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Consulta diaria. Qu hara usted ante...

un paciente con dolor de cadera

S. Garca Ramiro, A. Domingo Trepat, J.M. Segur Vilalta, P. Torner Pifarr y X. Gallart Castany
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Instituto Clnico del Aparato Locomotor. Hospital Clnic. Barcelona. Espaa.

Lectura rpida

La artrosis de cadera es una entidad

muy frecuente, de la que el dolor y la
cojera son el motivo de consulta ms
frecuente en la prctica clnica diaria.
Se caracteriza por una degeneracin
del cartlago articular de la cabeza femoral y de la cavidad cotiloidea, producida generalmente por un trastorno
biomecnico.

Motivo de consulta
El dolor y la cojera constituyen el motivo ms frecuente de consulta. El dolor es el sntoma que aparece en primer lugar, obligndonos a registrar su
localizacin, evolucin y ritmo.

Anamnesis
Para el diagnstico de un paciente
con enfermedad de la cadera, los antecedentes personales son de gran
importancia. Haremos hincapi en la
bsqueda de los antecedentes ms
frecuentes, especialmente en la infancia: tipo de parto, inicio de la deambulacin, antecedentes de enfermedad luxante. Entre los 4 y los 10
aos pensaremos en la enfermedad
de Perthes, y entre los 12 y los 16
aos descartaremos la epifisilisis de
la cabeza femoral. Tambin buscaremos los antecedentes traumticos,
como fractura del cuello femoral o luxacin de cadera, cuyas secuelas
pueden abocar a una necrosis de la
cabeza femoral o a una coxartrosis.

Exploracin

Diagnstico radiolgico

La anamnesis correcta no slo contribuye a la preparacin de un diagnstico preliminar, sino que orienta al
mdico hacia el tipo de examen semiolgico que deber realizar. Es importante que el mdico adquiera una
rutina propia en cuanto a la secuencia del examen. La exploracin de un
paciente con enfermedad de la cadera no difiere, en general, de la de otro
tipo de afeccin del aparato locomotor. El examen clnico de la articulacin de la cadera est basado en la
inspeccin (actitudes viciosas, cojera,
claudicacin a la marcha, deambulacin con uno o dos bastones, dismetras de los miembros inferiores), la
palpacin de los relieves anatmicos
en busca de puntos dolorosos y la
movilidad, buscando las posibles limitaciones o incluso anquilosis.
Finalmente, efectuaremos el examen
funcional de la cadera teniendo en
cuenta el dolor, la movilidad y la posibilidad de marcha, y lo clasificamos
mediante una escala que nos ser de
gran utilidad para apreciar el resultado de los diferentes tratamientos empleados.

La exploracin radiolgica es obligatoria, y casi siempre suficiente, para

conocer la dimensin y el estado de
la artrosis. Es aconsejable efectuar la
radiografa de ambas caderas en proyeccin anteroposterior y axial; de
esta forma, podemos comparar entre
s ambas interlneas articulares y la
estructura sea de ambos lados. No
hemos de olvidar que, en ocasiones,
tanto la coxartrosis como la necrosis
pueden ser bilaterales. En una cadera afectada de artrosis hallaremos los
signos tpicos de pinzamiento de la
interlnea articular, osteofitosis, osteoesclerosis, geodas, etc.

Tratamiento
Es eminentemente quirrgico, aunque puede individualizarse en cada
caso, y un cierto nmero de medidas
simples pueden aportar una atenuacin o limitacin de los sntomas hasta el momento de la ciruga.
Si bien existen diversas tcnicas quirrgicas en el tratamiento de la coxartrosis, la ciruga protsica de la cadera se ha convertido en los ltimos
aos en una tcnica de rutina en el
tratamiento de esta entidad y otras
coxopatas graves e incapacitantes y,
como toda ciruga, est expuesta a
una serie de complicaciones, comunes y potencialmente serias, que podran modificar la tcnica operatoria,
requerir tratamientos complementarios o presentar un mnimo porcentaje
de mortalidad.

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l dolor y la cojera son el motivo ms frecuente de

consulta de las personas con problemas de cadera,
siendo la artrosis la afeccin ms habitual.
La artrosis de cadera se caracteriza por una degeneracin del cartlago articular de la cabeza femoral y del
ctilo, producida generalmente por un trastorno biomecnico, o bien por otros procesos primarios, como los
siguientes: a) la existencia de una displasia de la cadera
con ctilo insuficiente; b) las incongruencias articulares, en especial secundarias a fracturas del acetbulo o
por deformaciones de la cabeza femoral secundarias a
enfermedad de Perthes o a la epifisilisis; c) las sobrecargas ponderales desempean tambin un papel importante en la etiologa de la artrosis; d) la necrosis isqumica de la cabeza femoral (NICF) que da lugar a la
artrosis posnecrtica, y e) secundaria a una enfermedad
sinovial (enfermedades reumticas, artritis aguda, sinovitis, enfermedad de Paget). Finalmente, la artrosis puede ser primaria, de etiologa idioptica.
Para llegar a un diagnstico preciso en un paciente
afectado de una cadera dolorosa, es fundamental la obtencin de una anamnesis adecuada y la realizacin de
una exploracin clnica completa y sistemtica.

deber ser diferenciado de la ciatalgia; c) el dolor lateral, en la cara externa del muslo, en la regin trocantrea, en la cresta e incluso en el costado.

Diagnstico

Antecedentes
Para intentar el diagnstico de un paciente con enfermedad de la articulacin de la cadera los antecedentes
son de capital importancia. Adems de los antecedentes
y de los hbitos alimentarios, son numerosos los puntos
sobre los que debemos fijar las preguntas. Empezaremos por preguntar la edad del inicio de la deambulacin; la existencia de enfermedad luxante y los tratamientos recibidos, y el tipo de presentacin en el parto.
Los episodios de claudicacin antes de los 4 aos pueden orientarnos hacia una luxacin congnita de cadera
o una coxa vara congnita; entre los 4 y los 10 aos hacia la enfermedad de Perthes (en especial en el sexo
masculino), y entre los 12 y los 16 aos nos harn pensar en la epifisilisis de la cabeza femoral.
Una luxacin previa de cadera o una fractura del cuello
femoral sugiere la posibilidad de una NICF o una coxartrosis secundaria.
El antecedente de alcoholismo, gota, lupus eritematoso
o tratamiento prolongado con corticoides suscita la sospecha de NICF como causa de incapacitacin.
Tambin puede influir el hecho de padecer alguna deformidad en la columna vertebral o de los miembros inferiores.

Anamnesis
La anamnesis de un paciente con una enfermedad del
aparato locomotor no difiere, en general, de la de cualquier paciente de otra especialidad. Su rasgo ms caracterstico es que casi siempre gira alrededor del dolor.
Dolor
Es el sntoma fundamental y primero en aparecer y, generalmente, el motivo de consulta. Su presencia nos obligar a registrar su evolucin, localizacin y ritmo:
Evolucin. Se deber precisar la forma de inicio (brusco o superpuesto) y la existencia de una causa desencadenante (traumatismo, esfuerzo prolongado, deambulacin). La aparicin de un dolor en forma de brote ir a
favor de una infeccin (artritis, coxitis).
Localizacin. El dolor de la cadera estar condicionado
por las tres inervaciones de esta articulacin: nervio obturador, nervio citico y nervio crural. Por tanto, el dolor ser apreciable por dentro, por detrs o por fuera de
la articulacin. Las topografas tpicas son: a) el dolor
inguinal, que se irradia hacia la cara externa del muslo
y a la rodilla, incluso a veces slo duele la rodilla; debemos diferenciarlo bien de una neuralgia del crural; b)
el dolor posterior, en la regin gltea y el muslo, que

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Ritmo. Existen esquemticamente dos ritmos opuestos de

dolor en la cadera. Su determinacin nos aclarar la naturaleza mecnica, inflamatoria o de estasis. El dolor de
origen mecnico es de mxima intensidad despus de la
deambulacin, disminuye con el descanso y despierta
ocasionalmente al paciente durante la noche siempre tras
un movimiento: es el ritmo habitual de la coxartrosis.
El dolor de estasis o inflamatorio es continuo o tiene un
recrudecimiento lgido duradero (de media hora a 2 h)
en la segunda mitad de la noche, seguido de un prolongado desentumecimiento matinal (de 1-2 h); este ritmo
nos har pensar en una coxitis o en una necrosis.
Invalidez
Deber valorarse la reduccin de la actividad habitual y
en qu medida (laboral, deportiva, domstica); la disminucin de la capacidad de deambulacin y el radio
de accin; la necesidad de utilizar bastones y desde
cundo, y la posibilidad de no ponerse los calcetines o
calzarse.

Exploracin fsica
La anamnesis correcta no slo contribuye a la preparacin de un diagnstico preliminar exacto, sino que tam-

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bin orienta al mdico hacia el tipo de examen semiolgico que deber realizar. Es importante que el mdico
adquiera una rutina propia en cuanto a la secuencia del
examen. Mejorar el rendimiento y reducir las posibilidades de pasar por alto parte de la exploracin.
Inspeccin
Comporta el estudio del hbito, la actitud y la marcha.
Con el paciente de pie, compararemos el nivel de las
crestas y de las espinas ilacas anteriores y posteriores.
Su elevacin unilateral nos indicar una posible deformidad de la cadera en varo o en valgo, o una dismetra
de las extremidades inferiores. Apreciaremos con especial atencin las actitudes viciosas que pueden corresponder a una posicin de relajacin, de rigidez o de anquilosis. Las ms corrientes son:
1. Rotacin externa, flexin y abduccin. Es la posicin
de reposo y de capacidad mxima de la articulacin. Se
observa en la artrosis y en los estados infecciosos agudos y crnicos, como la coxitis tuberculosa o coxalgia.
2. Rotacin interna, flexin y abduccin. En esta actitud la cabeza femoral est luxada posteriormente; por
tanto, se observar en luxaciones patolgicas y en luxaciones congnitas no reducidas.
A continuacin, pasaremos al estudio de la marcha, que
inicialmente debe valorar la longitud de los pasos al
frente y hacia atrs, reflejando tambin una posible
claudicacin. Se verificar la cojera, apreciando si el
dolor se produce al cargar el peso (marcha antilgica):
el paciente tiende a mantener la articulacin protegida
de la irritacin colocando la cadera en flexin moderada, abduccin y rotacin externa, al mismo tiempo que
se apoya en el lado afectado el menor tiempo posible.
Palpacin
Exige la bsqueda de los relieves anatmicos normales
y de los puntos de referencia seos, pues la articulacin
es muy profunda. Los puntos dolorosos se sitan con
frecuencia en las inserciones musculares. Tambin valoraremos la existencia de adenopatas.
Un signo a tener en cuenta es la elevacin del trocnter
mayor, que avala la existencia de diferentes lesiones:
en la cavidad cotiloidea, el cuello o la cabeza femoral;
de la cavidad cotiloidea en las protrusiones y luxaciones congnitas; de la cabeza del fmur por destruccin
en los procesos infecciosos (TBC, artritis) o trficos
(necrosis asptica); del cuello del fmur en las fracturas
o en la coxa vara de la infancia o postraumticas.
Movilidad
Antes de iniciar el examen de los movimientos de la cadera es importante valorar el signo de Trendelenburg.
El paciente de pie, y de espaldas al examinador, levan-

tar el miembro sano apoyndose sobre el pie de la extremidad a explorar. El pliegue glteo del lado sano caer en vez de elevarse. Esto indica un defecto en el mecanismo osteomuscular de la pelvis y del fmur.
La movilidad de la articulacin coxofemoral se valorar partiendo desde la posicin mxima del arco explorado hasta la posicin neutra valorada a 0 en ambas caderas. Los grados de normalidad oscilan entre
los valores siguientes, calculndose en decbito supino excepto la hiperextensin: flexin 130, extensin
0, rotacin externa 45, rotacin interna 30, abduccin 60 y aduccin 30-40, e hiperextensin 10
(figs. 1-8).

Fig. 1. La flexin se registra en grados, empezando por 0 como

flexin y extensin neutra, y avanzando hasta 120 o 130 de flexin mxima.

Fig. 2. Extensin de cadera a 0.

Fig. 3. Maniobra de Thomas. As se pone de manifiesto la deformidad flexora de la cadera que se examina.

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Fig. 4. Maniobra para estudiar la abduccin de la cadera. Es preciso vigilar y palpar el movimiento de la pelvis para reconocer
pequeas deformidades en abducin o aduccin.

Fig. 7. Rotacin interna con la cadera en flexin.

Fig. 5. Maniobra para estudiar la aduccin de la cadera.

Fig. 8. Maniobra para el estudio de la hiperextensin.

Las limitaciones iniciales se manifiestan en las rotaciones.

Examen funcional de la cadera

Las tres funciones esenciales de la cadera se cifran en
el dolor, la movilidad y la posibilidad de marcha.
En lo que concierne a la movilidad, tan slo se evalan
la flexin y la abduccin, ya que son los movimientos
ms tiles, si bien se han de realizar dentro del ngulo
Fig. 6. La rotacin externa e interna se puede obtener con el patil. La flexin de 0 a 45 permite la marcha normal y
ciente en decbito ventral o dorsal. Rotacin externa con la cadera en flexin.
las ocupaciones habituales. Si alcanza los 45, permite
la posicin sedente, la marcha rpiTABLA 1
La limitacin de la movilidad es el
da o grandes pasos y ciertos moviSignos radiolgicos ms frecuentes
signo fsico ms importante que
mientos elementales. Para subir esen una cadera con artrosis
permite afirmar la existencia de
caleras es necesaria una flexin de
una coxopata. Quedan fuera de
70; para descender, una flexin de
Pinzamiento de la interlnea
esta apreciacin, no obstante, la
80. La abduccin de 0 a 15 es nearticular
ausencia de limitacin en los estacesaria para las ocupaciones habiOsteofitosis
dios tempranos de la NICF o de la
tuales; ms all de 30 no se usa
Osteocondensacin o esclerosis
subcondral
condromatosis sinovial, o su preprcticamente en la vida corriente.
Geodas
sencia en las contracturas muscuRespecto a los otros movimientos,
Signos de displasia
lares reflejas por afeccin de las
conviene saber que la rotacin exinmediaciones de la articulacin.
terna es ms til que la interna y la

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hiperextensin es necesaria para la marcha normal en el

segundo tiempo del paso.
Para clasificar a los pacientes segn el dolor, la movilidad y la posibilidad de marcha, empleamos la escala de
Merle DAubign (tabla 1). Esta escala debe utilizarse
para fijar el estado funcional de la cadera en el curso de
una afeccin cualquiera o para apreciar el resultado de
una terapia.
Los coeficientes obtenidos antes de la operacin y despus de la misma pueden compararse con facilidad. Los
resultados se clasifican segn la diferencia entre las cifras preoperatorias y postoperatorias.
Finalmente, la medida del ndice algofuncional, o del
WOMAC (Western Ontario and McMaster universities
osteoarthritis index) permite evaluar el grado de molestia cotidiana, que es uno de los indicadores de calidad
de vida.

Diagnstico radiolgico
La exploracin radiolgica es de gran importancia para
conocer la dimensin y el estadio de la artrosis. La radiografa de toda la pelvis permite observar el estado de
ambas caderas en las mismas condiciones radiolgicas
(fig. 9). De esta forma, pueden compararse entre s ambas interlneas articulares, la situacin de las partes

Fig. 9. Radiografa anteropesterior de ambas caderas con artrosis; ms evolucionada la derecha.

blandas y la estructura sea de ambos lados. Esta radiografa suele hacerse en decbito dorsal, procurando colocar las piernas en una rotacin interna de 20. Los hallazgos radiolgicos en la coxartrosis (tabla 2) son los
signos clsicos de: a) pinzamiento de la interlnea articular coxofemoral; b) osteofitosis articular que aparecen en las zonas no sometidas a presin (bordes acetabulares y de la cabeza femoral); c) osteocondensacin
o esclerosis del hueso subcondral que aparece en las
zonas sometidas a presin; d) geodas o imgenes lticas
situadas entre las zonas de esclerosis, radiotransparentes, redondeadas y bien limitadas, y e) signos de
displasia o subluxacin que indica mayor gravedad
(figs. 10-14).

TABLA 2
Valoracin funcional de la cadera segn Merle dAubigne
Dolor

Movilidad

Marcha

Sin postura viciada

Estabilidad
Slo tener en cuenta la amplitud en flexin

6
5

3
2
1
0

Con postura viciada

Restar un punto por 20 o ms de flexin
o rotacin externa irreductibles; restar
dos puntos por 10 o ms de abduccin,
aduccin, rotacin interna irreductibles
Sin dolor
Amplitud en flexin 90
Estabilidad perfecta
Marcha normal o limitada
Poco frecuente o dbil, no impide
Amplitud en flexin de 75-85
Estabilidad imperfecta
la actividad normal
Ligera cojera con la fatiga. Uso
de bastn para recorrer
distancias largas
Compatible con una actividad fsica
Amplitud en flexin de 55-70
Discreta inestabilidad. Cojera
reducida, permitiendo la marcha
clara. Necesidad frecuente
durante media hora o ms
del uso de un bastn
La marcha se ha de interrumpir
Amplitud en flexin de 35-50
Inestabilidad notable. Uso
despus de unos 20 min
permanente de un bastn
La marcha se ha de interrumpir
Amplitud en flexin 30
Inestabilidad notable. Uso de
despus de unos 10 min
dos bastones
Muy agudo a la movilizacin y a la carga. Flexin reducida y notable postura viciada
Carga imposible sobre un pie
Permite hacer unos pocos pasos
Uso de dos muletas
Muy agudo y permanente, sin permitir
Flexin reducida y notable postura viciada
Imposibilidad de la bipedestacin.
la marcha. Confina al enfermo
Carga imposible.
en la cama y produce insomnio
Confinamiento en la cama

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Fig. 10. Radiografa axial de la cadera derecha. Obsrvese la esclerosis, el pinzamiento articular y la osteofitosis.

Fig. 13. Radiografa anteroposterior de la cadera izquierda: pinzamiento articular, esclerosis y ostefitos en el ctilo y la cabeza
femoral.

Fig. 11. Radiografa axial de la cadera izquierda. Se pueden apreciar los ostefitos de la cabeza femoral. Tambin puede observarse la prdida de la esfericidad de la cabeza femoral y la condensacin cotiloidea.

Fig. 14. Radiografa anteroposterior de una displasia de cadera

derecha.

Fig. 12. Radiografa anteroposterior de la cadera derecha. Se observan las geodas del ctilo y la cabeza femoral, el pinzamiento
articular y la esclerosis.

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La radiografa de pelvis en posicin erguida revela con

frecuencia una leve basculacin secundaria debida a
una desigualdad en la longitud de los miembros inferiores.
La gammagrafia sea es una exploracin muy sensible,
aunque inespecfica, que permite valorar algunas entidades, como la osteonecrosis, la fractura por fatiga o
las algodistrofias. La resonancia magntica (RM) es til
en el diagnstico de osteonecrosis y lesiones asociadas
de las partes blandas.

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Tratamiento
Aunque debe individualizarse el tratamiento segn la
etiologa y la evolucin de la coxartrosis, existen unas
medidas generales tiles para todos los casos.
Se sabe que las condropatas crnicas no tienen un
tratamiento conservador curativo especfico pero, independientemente de los gestos quirrgicos precoces (antilgicos
o de contencin), un cierto nmero de prescripciones o de
medidas simples pueden aportar una atenuacin interesante de los sntomas funcionales, incluso una lentitud de
la evolucin anatmica de las lesiones. En primer lugar,
es imprescindible, en los casos que exista una sobrecarga
ponderal, la correccin de la misma; otras medidas higinicas son evitar la bipedestacin prolongada, las largas
caminatas y los terrenos irregulares. Tambin es til la
reeducacin muscular para fortalecer, especialmente, la
musculatura gltea, utilizar un bastn en el lado sano y
marchar sobre lneas paralelas para luchar contra la rotacin externa.
ltimamente, la utilizacin de condroprotectores intraarticulares parece que puede enlentecer el proceso evolutivo de la coxartrosis, aunque deben realizarse ms
estudios al respecto. La fisioterapia antiinflamatoria
puede utilizarse como coadyuvante en los perodos ms
dolorosos.

Tratamiento quirrgico de la coxartrosis

La ciruga puede actuar sobre los factores vasculares y
mecnicos que intervienen en la evolucin de la artrsica.
Segn el objetivo buscado, se pueden distinguir tres
grandes tipos de ciruga:
Las operaciones conservadoras que buscan la estabilizacin o incluso la remisin del proceso degenerativo; para
lograr esto modifican el entorno mecnico y vascular de la
cadera, modificando la morfologa del hueso.
Las artroplastias, que sustituyen total o parcialmente
la cadera por implantes ortopdicos articulares.
La artrodesis, que elimina la coxartrosis suprimiendo
la articulacin y anquilosndola.
Existe slo una causa de coxartrosis corregible: la displasia o subluxacin congnita; la correccin es posible
pero debe realizarse una ciruga mayor que slo es
aconsejable antes de los 45 aos de edad. En las otras
formas secundarias o en las formas avanzadas y en la
coxartrosis primaria, la estrategia es: tratamiento conservador mdico y fsico (como hemos sealado anteriormente) mientras que el resultado sea aceptable, y
despus la prtesis total de cadera (PTC) cuando el dolor provoca una discapacidad importante, valorada segn el ndice algofuncional (WOMAC) y con la autovaloracin del paciente.

El tratamiento quirrgico de la coxartrosis ha evolucionado mucho en estos ltimos aos debido a la introduccin de la PTC. Sus efectos inmediatos espectaculares
han hecho retroceder las indicaciones de las tcnicas
empleadas anteriormente, cuyos resultados menos brillantes y con perodos postoperatorios ms largos son
cada vez menos aceptados por el paciente y, en ocasiones, por el mismo cirujano.
En estos momentos, no cabe duda de que donde antes
se poda proponer una ciruga antilgica de duracin
limitada ahora se tiene mayor tendencia a utilizar al
mximo los recursos del tratamiento mdico y a considerar de entrada una PTC, cuando la molestia ya no es
tolerada por el paciente.
Pero la longevidad incierta de las PTC, sobre todo en
los individuos jvenes, los problemas tcnicos difciles
de una nueva ciruga y sus resultados menos buenos deben moderar el entusiasmo e incitar a conservar un lugar para la ciruga no protsica de la coxartrosis.

Intervenciones conservadoras (no protsicas)

El principio general comn a todas estas intervenciones
consiste en la mejora de las condiciones mecnicas de
funcionamiento de la articulacin. Tienden a reducir las
presiones soportadas por las superficies articulares corrigiendo las anomalas morfolgicas.
Junto a los factores mecnicos, estn los factores vasculares que contribuyen a la eficacia de los tratamientos
conservadores. Estas modificaciones vasculares pueden
participar en la disminucin rpida de algunos dolores
y crean las condiciones favorables para la mejora, al
menos temporal, de las lesiones existentes.
Intervenciones conservadoras ms frecuentes
Nos referiremos a las coxartrosis secundarias a un defecto estructural. Las malformaciones congnitas de la
cadera se asocian de manera variable con una insuficiencia cotiloidea, una coxa valga y un exceso de anteversin del cuello femoral.
Intervenciones cotiloideas. Intervencin de contencin cotiloidea, cuyo objetivo consiste en mejorar la
cobertura de la cabeza femoral mediante un injerto
seo cotiloideo; la cpsula articular interpuesta entre
ambos se transforma con el tiempo en fibrocartlago.
El perodo postoperatorio es largo, permitindose el
apoyo hacia el tercer mes. Con el tiempo se asiste a
una incorporacin progresiva con remodelado de la
cadera (fig. 15), mejorando los sntomas lgicos. Los
resultados son buenos en individuos menores de 40
aos y sin signos de artrosis. Pero son malos cuando
la articulacin presenta evidentes signos de degeneracin del cartlago articular.

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Fig. 15. a) Radiografa anteroposterior de una cadera displsica.

Obsrvese la falta de cobertura de la cabeza femoral. b) Radiografa de la cadera despus de la colocacin de un injerto cotiloideo.

Fig. 18. Radiografa anteroposterior de la osteotoma cotiloidea

de Chiari consolidada.

Fig. 16. Coxartrosis de la cadera derecha en la que se puede apreciar las geodas, los ostefitos, la esclerosis, el pinzamiento articular y la falta de cobertura de la cabeza femoral.

Fig. 19. Radiografa anteroposterior de la cadera derecha displsica con artrosis moderada.

Esta osteotoma da buenos resultados si se aplica en los

individuos menores de 50 aos, con artrosis moderada,
que han conservado una buena movilidad. Tcnicamente, es ms dificultosa que la anterior y presenta un mayor nmero de complicaciones.

Fig. 17. Radiografa anteroposterior postoperatoria, inmediatamente despus de practicar la correccin con una osteotoma cotiloidea de Chiari.

Osteotoma de pelvis. Existen diferentes tcnicas, pero

la ms utilizada en el tratamiento de la displasia cotiloidea del adulto (fig. 16), incluso con signos artrsicos,
es la de Chiari, descrita en 1953 e introducida en 1970.
Se trata de una osteotoma transversal del hueso ilaco
(figs. 17 y 18), con el fin de conseguir una mayor superficie de carga. El apoyo se aplaza hasta los 3 meses.

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Osteotomas femorales. Introducidas por Pauwels en

1950, tienen como objetivo la disminucin de la hiperpresin coxofemoral localizada. Estn indicadas en las
artrosis poco evolucionadas (fig. 19), sintomticas, con
cabeza femoral esfrica y conservando un mnimo arco
de movilidad en el plano frontal (abduccin/aduccin).
Existen 3 tipos: osteotomas de varizacin, osteotomas
desrotativas y osteotomas de valguizacin.
En las coxartrosis muy evolucionadas, las osteotomas
femorales tienen el objetivo de disminuir las tensiones
sobre la cadera y mejorar la congruencia articular (fig.
20). Pero sus indicaciones han disminuido mucho en
los ltimos aos, en beneficio de las PTC.

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cuencias, puesto que no se trata de conservar el futuro

de la cadera, sino de mejorar la funcin de una cadera
ya destruida y eliminar el dolor.
La artroplastia, o reconstruccin quirrgica de las articulaciones, ha revolucionado el tratamiento de las enfermedades invalidantes como la artrosis y la artritis reumatoide, que destruyen las superficies del cartlago articular y
dan lugar a movimientos limitados y dolorosos.
El uso de una PTC es el tratamiento ms comn de la coxartrosis. Su objetivo es reemplazar la cabeza, el cuello y
la cavidad cotiloidea por un implante que permita la movilidad articular, y cuya fijacin en el hueso (fig. 21) perdure el mximo de tiempo posible y elimine el dolor.
Dentro del amplio surtido de prtesis que existen en el
mercado, el cirujano deber siempre pararse a pensar
de entrada en los siguientes aspectos:
Tipo de anclaje de la prtesis
Este punto es el ms controvertido. Existen dos tipos
de anclaje al hueso fundamentales: PTC cementadas,
con cemento acrlico (fig. 21) y PTC no cementadas
(figs. 22-24).

Fig. 20. Radiografa anteroposterior con la osteotoma femoral

consolidada. Obsrvese la mejora de la congruencia articular.

Fig. 22. a) Radiografa anreoposterior de una artrosis evolucionada de la cadera derecha. b) Radiografa anteroposterior de la cadera con la prtesis total no cementada. Obsrvese los tornillos
para el anclaje de cpula cotiloidea.

Fig. 21. a) Radiografa anteroposterior de una coxartrosis izquierda. b) Radiografa anteroposterior de una prtesis cementada

El perodo postoperatorio comprende un primer tiempo

de consolidacin, con marcha en descarga (2-3 meses),
y luego un apoyo progresivo. La cojera en la marcha
persiste durante varios meses. La marcha normal se alcanza hacia los 12 meses.
Ciruga protsica de la cadera
Las indicaciones quirrgicas en las coxartrosis evolucionadas, primarias o secundarias tienen menos conse-

Fig. 23. Radiografa anteroposterior de ambas caderas con artrosis bilateral.

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Fig. 24. Resultado despus de colocar dos prtesis totales sin cementar.

Al cemento acrlico se le ha atribuido la causa del aflojamiento a largo plazo. Cumple la funcin de adaptar el
diseo de la prtesis a la variabilidad de la anatoma,
repartiendo cargas hacia el hueso y siendo el responsable final de la fijacin del implante.
La mayora de los autores que trabajan con componentes acetabulares sin cementar, de superficie porosa, han
publicado buenos resultados a corto plazo (3-7 aos);
sin embargo, otros investigadores que utilizan la misma
prtesis no han confirmado siempre estos buenos resultados.
La mayora de las prtesis sin cementar utilizadas tienen una superficie microporosa. El diseo de los componentes parece ser un factor de extraordinaria importancia. Muchos tipos de componentes acetabulares
hemisfricos sin cementar, de superficie porosa, han logrado resultados satisfactorios a corto plazo. Estos acetbulos son fijados a la pelvis metidos a presin, reforzndose el anclaje, a veces, con tornillos internos y/o
tetones.
Diseo de la prtesis y superficies de rozamiento
A principios de los aos sesenta se fijaron los ms importantes requisitos para los componentes articulados:
friccin mnima, abrasin mnima y mnimo aporte al
organismo de elementos de corrosin. Desde el punto
de vista de la tolerancia corporal del ctilo de polietileno y de su abrasin, la situacin a largo plazo es insatisfactoria para el paciente. Las prtesis fracasan hoy en
da, cada vez ms, a causa de las reacciones a cuerpo
extrao, consecuencia de la produccin de partculas de
abrasin del material plstico del ctilo (dbris).
Si se utiliza como par de deslizamiento dos materiales
distintos (uno duro y otro blando), el problema reside
en el desgaste del material blando, cuyas partculas producen una fuerte reaccin a cuerpo extrao en el organismo, que compromete el xito de todo el implante.

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Si se utilizan dos superficies del mismo material, la exigencia tcnica de fabricacin es mucho mayor. El material usado debe tener unas propiedades tribolgicas
apropiadas que satisfagan, al mismo tiempo, las necesidades tcnicas y fisiolgicas de la prtesis.
El material con el que se debe construir la superficie
del componente acetabular contina siendo una preocupacin importante. Hasta la fecha, el polietileno ha sido
el material utilizado con mayor frecuencia. Mittelmeier
impuso en una parte de Europa una prtesis fabricada
totalmente en cermica, pero a largo plazo sus resultados han sido malos. Pero este hecho se debe a que la
mayora no son hemisfricas, sino troncocnicas, y van
fijadas al hueso con grandes roscas externas. Por otro
lado, la rigidez del implante de cermica supera el mdulo de elasticidad del hueso, lo cual produce una prdida de la masa sea.
La cermica ha sido utilizada desde hace ms de 20
aos para la fabricacin de cabezas de prtesis. Respecto a las aleaciones metlicas tradicionales, presentan
una mejor biocompatibilidad y unas propiedades de
frotamiento superiores con el polietileno.
El par de friccin metal/metal produce menos partculas. Se han iniciado numerosos ensayos clnicos en todo
el mundo y, recientemente, dos estudios publican resultados a largo plazo con la utilizacin de superficies de
carga metal-metal.
El par cermica/cermica es una alternativa convincente, ya que elimina el polietileno y en consecuencia la
produccin de dbris. Este par ya ha sido estudiado a
largo plazo, y se ha demostrado que existe una cantidad
insignificante de restos, incapaces de producir ningn
tipo de reaccin celular patolgica.
La excelente compatibilidad de tejidos, la tolerancia a
cargas elevadas, el ndice de roturas extremadamente
bajo, la excelente capacidad de humedad y la perfecta
lubrificacin son las caractersticas a resaltar de este
par de rozamiento. Pero, por otro lado, si el conjunto de
ctilo-inserto es demasiado grueso y se supera el mdulo de elasticidad de Young del hueso, el fenmeno de la
proteccin del estrs es inevitable.
En general, podemos decir que existen dos tipos de diseos diferentes para vstagos no cementados: los vstagos curvos (o anatmicos o fisiolgicos) y los vstagos rectos. Los primeros se consideran anatmicos
puesto que se ajustan a la curvatura anatmica del fmur proximal, siendo su apoyo metafisario y con un extremo distal de morfologa muy variable. Esta zona distal tiene una funcin de transmisin de cargas al hueso
cortical. A su vez, su delgadez permite su adaptacin a
todo tipo de anatomas femorales, cualesquiera que sean
su curvatura diafisaria o su geometra endomedular.
Con los vstagos rectos el cirujano prepara (endereza)
artificialmente la curvatura fisiolgica del extremo proximal del fmur con el fin de ajustar la prtesis. Estn

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fabricados en titanio y el anclaje con el hueso se lleva a

cabo mediante press-fit, un recubrimiento de hidroxiapatita que favorece la osteointegracin. Sus defensores
indican que la fijacin al hueso ocurre a lo largo de
todo el implante, garantizando la distribucin fisiolgica de todo el esfuerzo sobre el hueso circundante. Ello
evita el stress shielding metafisario. Este fenmeno, conocido como estrs de proteccin, representa una constante prdida de masa sea alrededor del implante. Es
debido a la modificacin de la transmisin de cargas al
hueso por la especial geometra de la prtesis. Es una
constante en la ciruga protsica de la cadera y tambin
se acompaa de atrofia muscular.
La fijacin primaria (los primeros meses) del hueso, en
ambos tipos de vstago se logra en dos formas: mediante una fijacin proximal con ajuste en forma de cua en
la regin metafisaria y mediante una fijacin diafisaria,
que precisa una prtesis ms larga.
Va de acceso
El acceso quirrgico puede ser: anteroexterno, externo
directo, externo por trocanterotoma y posteroexterno.
Actualmente, estas cuatro incisiones son las ms utilizadas y, entre ellas, la externa directa y la posteroexterna copan la mayora de publicaciones al respecto. Es un
problema de hbito o de escuela. A veces, el tipo de ciruga previa condiciona la va de abordaje.
De todos modos, junto a la va de acceso, es muy importante una correcta planificacin preoperatoria. Antes
de implantar una PTC, el cirujano deber operar al
paciente sobre el papel, realizando un dibujo exacto de
sus deseos y analizando los problemas con los que puede encontrarse.
Complicaciones
Las complicaciones ms importantes de la colocacin
de una PTC son:

Fig. 25. Radiografa anteroposterior de la pelvis en un paciente

que present infeccin de ambas prtesis. Resultado despus de
retirar las prtesis.

Fig. 26. Radiografa anteroposterior de ambas caderas con sendas prtesis totales. En la cadera derecha podemos apreciar una
fractura periprotsica.

Fig. 27. Resultado despus de la osteosntesis con placa de la fractura periprotsica.

Hemorragia en el postoperatorio inmediato, con el

consiguiente hematoma en la regin de la cadera.
Trombosis venosa profunda (TVP). En raras ocasiones se complica con embolia pulmonar, y puede conducir a la muerte.
Infeccin de la prtesis. La infeccin de una PTC es
la complicacin ms grave, pues en muchos casos necesitar varias intervenciones. Sus consecuencias pueden ser desastrosas debido a que, en ocasiones, comporta la prdida de la prtesis, ya que es prcticamente
imposible la curacin del proceso sptico sin la extraccin de la totalidad del material protsico (fig. 25). Esta
complicacin puede ocurrir incluso aos despus de la
colocacin de la PTC.
Lesin de los nervios de la extremidad que puede
condicionar una disminucin de la sensibilidad o una
parlisis. Esta lesin puede ser temporal o definitiva.
Lesin de los vasos de la extremidad. Si la lesin es
irreversible, puede obligar a la amputacin de la extremidad.

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Bibliografa general

Fig. 28. a) Prtesis total de cadera izquierda con vstago largo y

cerclajes almbricos. b) Luxacin de la prtesis. Puede observarse la incongruencia de la articulacin protsica con el ascenso del
componente femoral de la prtesis. c) Radiografa anteroposterior despus del recambio de la prtesis anterior luxada.

Fractura peroperatoria al colocar la prtesis o tardamente (figs. 26 y 27).

Luxacin de la PTC. En la mayora de los casos puede colocarse en su sitio sin necesidad de operar. En
otras ocasiones hay que cambiar el implante (fig. 28).
Limitacin de la movilidad de la articulacin, en general, secundaria a la aparicin de calcificaciones o cicatrices adherentes alrededor de la prtesis.

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