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de Farmacologia e Fisiopatologia
13-19
Manuel Toms Farinha Caroo
Farmacologia
SIFF
Tema at 27 Novembro
Resumo at 11 Dezembro
Tempo mximo: 10 minutos
Discusso: 5 minutos
Exame final tem perguntas do SIFF
Diurticos
Tem sempre de se manter um balano hdrico
Ns s conseguimos regular a gua a partir do espao vascular (s 3.5%)
Induzem um balano negativo de gua extracelular
O sistema renina angiotensina aldosterona mantm o equilbrio
Se no h reabsoro no tubo proximal ou na nsia de henle, compensa a
seguir
PA diminui
As clulas renais hipertrofiam - para compensar a ao do nefrnio
Classificao dos diurticos
Inibidores da anidrase carbnica - atuam no tubo proximal
Os diurticos atuam dentro do lmen
Mas eles esto ligados albumina, por isso no passam para o tubo por
filtrao
So secretados para o tubo proximal
Os inibidores da anidrase carbnica provocam acidose
Usam se no glaucoma para reduzir o humor aquoso, como anticonvulsivante
tambm (raro)
A urina fica alcalina e precipita fosfato de clcio
Diuticos osmticos - a glicose nos diabticos, ureia (doentes com ins renal)
Manuel Toms Farinha Caroo
Fluidoterapia
Existe muito pouco evidncia na rea
A maioria dos fluidos so demasiados baratos, logo, no compensa realizar
estudos s farmacuticas
Doentes precisam de soro por:
Ressuscitao
Redistribuio
Manuteno
Substituio de perdas
Ressuscitao volmica
Lquido intersticial sai para o contedo vascular para compensar
Enchemos o doente porque sabemos, pela curva de starling, que se
aumentarmos a pr carga conseguimos aumentar o volume de ejeo sistlica
Para doentes cardacos, a mesma variao de pr carga corresponde a
variao de volumes de ejeo diferentes (cada doente um doente prprio)
Fluidos endovenosos
Colides
Criatalides
"soro fisiolgico" - cloreto de sdio 0,9% hipertnico
Se estamos a dar uma concentrao maior de sdio do que a do sangue
conseguimos um efeito intra-vascular um pouco maior
Desvantagens: acidose hiperclormica (para elevada quantidade de soro)
Lactato de Ringer
Props adio de lactato de sdio para funcionar como tampo (convertido a
bicarbonato no fgado)
A presena de lactato permite a baixa da concentrao o do cloro para valor
aproximado ao do sangue
O clcio liga-se ao anticoagulante de hemoderivados
Preocupaes relativamente administrao de lactato: nos doentes crticos
pode haver acumulao de lactato, embora no esteja provado
Polieletroltico
Manuel Toms Farinha Caroo
Percentagem
Peso molecular
Grau de substituio
Hipertenso Arterial
A presso arterial uma torneira e uma mangueira
Ao longo da idade, a presso arterial vai aumentando
A hipertenso sistlica isolada - idosos- as paredes dos vasos ficam rgidas
Morre se quer com presses arteriais baixas quer com altas (curva j)
A presso arterial objetivo depende de vrios fatores- ex: doente idoso no se
deve baixar muito a PA - pode cair, cama, pneumonia (exemplo)
No se pode dar indapamida em insuficincia renal
O amilorido no muito potente
As tiazidas so natriurticas aumentam a excreo de sdio. O clcio troca
com o sdio dentro das clulas. Baixa o clcio dentro das clulas vasodilatao (mas h doentes que comem com tanto sal que no possvel
baixar a resistncia)
Medindo o sdio na urina possvel ver se o doente est a comer com muito
ou pouco sal
Sndrome de gitelman - imita um doente a tomar tiazidas -tem baixa da presso
arterial
A indapamida tem mais efeito
Concluso do artigo: a teraputica diurtica deve apontar mais para a
clorotlidona e para a indapamida. A clorotalidona tem comprimidos de 25mg,
no h de 12.5mg, basta dar um de dois em dois dias.
A nvel perifrico a metildopa tem a mesma ao. No entanto, a ao central
sobre os recetores alfa 2
Pingos para o nariz com agonistas alfa 2 - hipotenso por ao central
Ganglioplgicos j no se usam
Os bloqueadores beta diminuem a renina e a contractilidade cardaca
Se bloquearmos alfa 2 tambm, acabamos por ter mais NA na fenda - da
taquicrdia
Os bloqueadores alfa baixam muito a PA - efeito de primeira dose- tomar antes
de deitar
Manuel Toms Farinha Caroo
Hipertenso Arterial II
Tigerstedt- injetada crtex renal de coelho e verificava se aumento da presso
arterial
Goldblatt - induziu estenose da arterola aferente no co. No havia
hipertenso
Em 1940, dois investigadores descobrem substncia angiotensina
A angiotensina II um potente vasoconstritor
A quantidade de angiotensina II que se forma bloqueia a formao de renina
Efeitos da angiotensina II:
Feocromocitoma
Arritmias
Sndrome coronrio
Anemia
Funo renal alterada
Ureia elevada
Sem alterao dos ies
Perfil dislipidmio
Presena de microalbuminria
Encefalopatia- microisqumia da substncia branca
Faz se ecodoppler das artrias renais porque o doente mudou o seu padro de
HTA (por aterosclerose)
Fundoscopia: hemorragia em chama, edema da papila (grau IV - forma mais
grave de HTA hipertensiva)
Nas urgncias, no se devem reduzir os valores de PA de forma rpida. S nas
emergentes
No se deve administrar nifedipina de ao rpida ou captopril - risco de AVC
ou enfarte agudo do miocrdio
Hipertenso refratria - com cinco ou mais frmacos
A espironolactona desce a PA nestes doentes
Um agonistas da aldosterona permite inibir possveis adenomas nas glndulas
adrenais
H doentes que tm baixa de renina que marca a reteno de sdio
Um estudo do lancet a espironolactona foi a que reduziu mais a PA (versus
placebo de IECA, ara e diurtico sem mais combinao e com combinao de
outros frmacos)
Desenervar a artria renal (impedir o efeito simptico) - o resultado igual ao
da simulao (placebo)
Devem se realizar mais estudos nesta matria
A combinao da clorotalidona... Diabetes sim
Hemodinmicos
Neuro-hormonais
Anticoagulantes
A variaria tem uma ao na sntese de todos os fatores de coagulao
A varfarina demora 3 ou 4 dias a atuar
Jay Mc Lean foi estudante de medicina do 2 ano e descobriu a heparina, em
colaborao com o professor William Howell
A heparina est no mastcitos e destruda pelos macrfagos
A heparina chegou a ser extrada do boi, mas com a doena das vacas loucas
deixou de ser
Uma unidade de heparina corresponde quantidade necessria para o sangue
no coagular durante uma hora
No se pode mudar uma heparina de baixo peso molecular para outra! H
diferenas entre elas
A fondaparilux sinttica
O risco da teraputica anticoagulante dar a mais: hemorragia
A trombocitopnia mais frequente com a heparina
Estes frmacos no atravessam a placenta
A ao da heparina destruir os fatores de coagulao
A de baixo peso s consegue abraar o fator Xa
O fondaparilux tambm s consegue abraar o X
Em altas doses da se tambm a inibio da agregao plaquetria
Nas heparina de baixo peso molecular no preciso monitorizado o aPPT
Monitorizao da heparina - a aPPT deve ser duas a trs vezes o normal
Resistncia heparina- baixo aPPT
A ausncia de antitrombina pode dever se a doena heptica ou a doena
congnita
Quando no h antitrombina a heparina no eficaz!
Ao fim de oito dias de heparina no fracionada - trombocitopnia
Efeitos adversos da heparina:
Hemorragia
Anticoagulantes II
A varfarina tem muitos problemas na administrao: interaes
medicamentosas, p.e.
Novos anticoagulantes:
Xarelto
...
A excreo depende da funo renal. Como a maior parte dos doentes que
toma tem funo renal diminuda, demora a excretar. Ento, antes de
cirurgia, convm mudar para varfarina para monitorizado a coagulao
No h monitorizao!!
A aspirina atua nas COX1, da inibio irreversvel- dura sete a dez dias! Tem
que para a teraputica uma semana antes da cirurgia
A aspirina tambm atua na produo de prostaciclinas no endotlio
(antiagregamtes), mas a clula tem ncleo, pelo que, para uma quantidade
certa, no h risco de trombose
Qual a dose certa?
Ver tabela
O ADP libertado no endotlio e atua nas plaquetas, aumentando o AMPc e
promovendo a agregao. O clopidogrel e a ticlopidina inibem a ligao do
ADP as plaquetas
O prasugrel, tigcagrelor so novos
85% dos meatabolitos do clopidogrel saem nas fezes. Tem interaes
O,prasugrel reduziu mais o nmero de eventos que o clopidogrel em sndrome
coronrio, mas aumentou o risco de hemorragia! ("Balana" difcil de gerir)
O ticagrelor no passa por enZima nenhuma
O ticagrelor tem mais risco de hemorragia que o clopidogrel, mas mais
benefcio na teraputica
O ticagrelor tem alguns efeitos adversos diferentes dos outros!
Os novos frmacos so mais caros! Cuidado com a suspenso da teraputica!
Grande risco de EAM!
Cangrelor- efetuo imediato. Via IV. Para situaes agudas
Dipiridamol inibe a fosfodiesterase e diminui o AMPc
Este frmaco no deve ser dado em coronria estenosada - efeito de roubo
Bloqueadores de G... Impedem a ligao do fator de von wilbrand e a
agregao plaquetria
No se pode dizer que o vorapaxar melhor. O p value de 0.07
Em sndrome coronrio agudo, o vorapaxar no eficaz e aumenta o risco de
hemorragia intracraniana
Apesar disso, o vorapaxar foi aprovado em co administrao com a aspirina em
pacientes com histria de Enfarte do miocrdio (diferente de sndrome
coronrio agudo!!). Mas contra indicado em doentes com risco de AVC!
Teraputica anti-dislipidmia
Xantelasmas - depsitos no olho
Xantomas
A hipercolestermia familiar homozigtica no frequente
H outras causas de dislipidmia
Via exgena e endgena
As estatinas bloqueiam a sntese heptica de colesterol
Mas tambm aumentam a funo dos recetores da LDL- maior captao
As resinas agarram os cidos biliares para as fezes
Os fibrosos estimulam a limpa-se lipoproteica e diminuam a sntese dos
triglicridos
O ezetimido ...
Comeando pelos mais importantes
Estatinas
A semivida muito importante porque a sntese de colesterol noturna
A atorvaestatina e a x podem ser tomadas noite - grande semivida
A prevastatina tem menos interaes medicamentosas (no metabolizada por
citocromo)
Por cada multiplicao da dose baixa seis %
As mais potentes so a atorvaestatina e a rosuvastatina
Qual o efeito que tem na doena CV?
Baixam a mortalidade em doentes com risco doena CV
A divergncia existe se h muito baixo risco. Toma se?
As estatinas tm alguma coisa mais que reduzir as LDL! Tm vantagem
relativamente a bypass, resinas, etc, para a mesma reduo das LDL!!!
De facto, apresentam mais eventos que ocorrem depois da inibio da enzima,
a HMG-CoA
O grupo das estatinas tem um endotlio que responde melhor relativamente ao
ezetimibe.
Mas as estatinas tm efeitos adversos! frequente queixarem-se de dores
musculares.
Manuel Toms Farinha Caroo
Muito recentes!!
Liga se no recetor das LDL
Leva a internalizacao do recetor
Reduz a LDL quase em 60%
No h sinergismo
Estes frmacos so anticorpos
No podem ser dados por via oral. So por via subcutnea
No sabemos qual o efeito a longo prazo!
Parece haver uma reduo da morbilidade
J esto aprovados na Europa e EUA
muito caro!!! O dobro do ordenado mnimo ahah
Nutracuticos - Fitoesteris e cidos Gordos omega 3
O de h Fitoesteris? Becel ahah
O colesterol liga se com as micelas da blis - a becel impede a ligao
O colesterol sai nas fezes
Basta apenas 2g de becel- o efeito s dose dependente at 2,5g - depois no
aumenta o efeito tem calorias!!!
Onde esto os cidos Gordos mega 3?
Tambm existem os 6.
O cido lisoneico vem nos leos- mas no somos capazes de o converter a
DHA
A ao dos omega 3 baixar os triglicridos - mas tem de ser em doses altas
DHA e EPA tem ao cardioprotetora
O exerccio fsico no baixa as LDL
Os triglicridos baixam com a atividade fsica e com reduo de peso
E as HDL, como subir? com alterao do estilo de vida!
Em insuficincia cardaca, no h eficcia das estatinas
Em dilise, as estatinas no tm eficcia! No o processo aterosclertico que
aumenta o risco CV
Anti-arrtmicos
Com o encerramento do porto interno do canal de sdio, o canal no
ativvel- perodo refratrio
No ndulo AV predominam sinais que dependem do Ca2+, e por isso a
transmisso mais lenta
H sstoles em que o corao nem teve tempo de encher e no d origem a
pulso
Grupo I- bloqueadores do canais de sdio
Grupo II- ...
...
A amiodarona o frmaco que tem mais interaes mais diversificadas
Os bloqueadores de canais de sdio diminuem a velocidade de despolarizao,
evitando o circuito de reentrada
Fizeram se estudos para avaliar o risco dos antiarritmicos
Estudo CAST- comisso de segurana mandou suspender o trabalhoverificaram se mais mortos no grupo dos antiarritmicos que o placebo
Os frmacos antiarritmicos so, hoje, apenas usados como auxiliares no
tratamento da maior parte das arritmias cardacas
Surgiram arritmias mais graves com o grupo I C- poder ser porque alteram
muito a velocidade de conduo
Beta bloqueantes podem dar problemas em doentes em asma ou com
Insuficincia cardaca
Bloqueadores dos canais de potssio - aumentam o perodo refratrio -exemplo
importante- amiodarona - provocam problemas a nvel ocular, fibrose pulmonar
mas, apesar de tudo, um antiarritmico de largo espectro. Medicamento
relativamente seguro e facil de dosear.
Bloqueadores beta
Digitlicos
Doena Coronria
H sobreposio de doentes entre doena coronria, cerebrovascular e a
Doena arterial perifrica
Abordagem teraputica da doena coronria
Aliviar os sintomas
Diminuem o remodeling
...
Mediadores inflamatrios
Aterosclerose subclnica
Bradicardia
EAM
Insuficincia cardaca
Para que se diga que uma prova de esforo conclusiva o doente tem de
atingir 85% da frequncia cardaca mxima prevista
Os anti proliferativos colocados nos stents evitam a proliferao de miocitos
com o metal
Quando no h endotlio, h trombose
Faz se dupla antiagregao - no HSM faz se aspirina + ticagrelor antes e
depois do PCI
prasugrel no foi testado na fase pr PCI
O prasugrel tem indicao para enfarte sem elevao de segmento ST
O ticagrelor prefervel, mas tem efeitos adversos diferentes
Durante um ano, a doente tem de fazer ticagrelor, prasugrel ou clopidogrel ps
SCA durante um ano, qualquer que seja a estratgia de revascularizacao
Devemos dar estatinas (ver mecanismo no slide)
O efeito das estatinas independente da reduo das LDL!!! Reduz a
mortalidade!
Picasso teve sete mulheres
Teve sete filhos
Pintava as mulheres
Mulheres mais novas
Homenagem s mulheres pelo pincel
Cirurgia major
Cianocobalamina
Cobamida
Hidroxicobalamina
cido flico
Folinato de clcio
Levofolinato de clcio
Em situaes de profilaxia tem de ser em doses baixas (exceto na grvida) risco de neoplasia, mas ainda no provado
Estimulao da eritropoiese
Epoetina - anlogo da eritropoietina endgena. Ativa recetores da eritropoietina
permitindo a proliferacao e diferenciao. Como efeitos adversos tem aplasia
pura de eritrocitos por formao de anticorpos contra esse anlogo e tambm a
nossa eritropoietina
Darbopoetina-alfa- o mesmo mas com semivida maior. A menor afinidade
para o recetor (in vitro) no tem significaria clnica
O estudo do nejm mostra que o risco de AVC e outras complicaes aumentou
nos doentes que tm alvos de hemoglobina mais altos
CERA
Hematide - anlogo tambm, mas no tem nenhuma semelhana estrutural
com a eritropoietina - til para quando h anticorpos contra eritropoietina.
seguro. No primeira linha porque mais caro
Estabilizadores do HIF-alfa- efeitos na angiognese e em neoplasias por
investigar
Precaues no uso de estimuladores do recetor da eritropoietina- usar em
dose mnima para evitar transfuses
Um doente que faa eritropoietina vai ter uma entrega maior de O2 aos tecidos
Aumenta a resistncia
Reduz o lactato durante esforo submximo
Fatores de crescimento endgenos
G-CSF
Manuel Toms Farinha Caroo
Obesidade
Relao provada entre a obesidade e o cancro
Quanto maior o imc, maior o risco. Mais evidente nas mulheres
Grande problema da obesidade o apetite
As imagens que passam na televiso, por exemplo, so importantes para
despertar o apetite. A importncia dos sentidos no apetite!
H hormonas que regulam o apetite! Tm, em regra, origem no sistema GI.
Orexigmicas
Grelina
Canabis
Anorexignica
GLP-1
...
Hiperexcitabilidade no sistema nervoso central - pode induzir convulses por aumento do AMPc nos neurnios - sobretudo, preocupante nas
crianas
Corticoesterides
Inibem, no s a via do AA, como tambm as citocinas inflamatrias
So efeitos que dependem da expresso de genes- tempo de latencia grande
(demoram a atuar) e longa durao - no so frmacos que se usam para
crise- usa se antes o broncodilatador - pode se usar para impedir a fase tardia
do ataque asmtico
Tm vrios efeitos adversos
A administrao inalatria mais segura - um dos efeitos adversos nesta
administrao a candidase oral (efeito imunossupressor dos corticosterides)
- um dispositivo chamado de spacer permite reduzir os efeitos dos
corticosterides na orofaringe - s a poro de frmaco que chega aos
brnquios interessa!
Farmacologia respiratrio II
Peak flow meters: medem FEV
Teraputica da asma
Quando o uso da bomba broncodilatadora (beta agonistas) passa a ser muito
frequente, usam se corticosterides inalados
Caso se agrave, pode se juntar long acting beta agonists
A corticoterapia oral a ultima opo
O esforo fsico pode potenciar crises asmticas, variando com o desporto em
questo. Podem ser prevenidos atravs de broncodilatadores e corticoterapia.
Para os casos graves de asma, temos hoje teraputicas que se dirigem a alvos
imunolgicos
O omalizumab um anticorpo contra um anticorpo (IgE) - para doentes que
no respondem teraputica clssica - diminui a incidncia de exacerbaes.
Comeam a surgir efeitos adversos! O aviso da FDA fala de aumento do risco
de acidentes CV, cardiomiopatias e fenmenos tromboemblicos. A FDA
lanou um avio mais recente que considera a possibilidade de aumentar a
probabilidade de cancro
As citocinas e resposta TH2 na asma importante nos casos mais graves.
Muitos laboratrios esto a mirar atacar est cadeia imunolgica que leva
exacerbao da resposta Th2. A IL-13 est envolvida nesta cadeia das Th2.
Tambm h elevado periostino no soro. O periostino decretado pelas clulas
epiteliais dos brnquios, por estimulao IL-13 e tem efeitos deletrios.
O Lebrikizumab um anticorpo monoclonal contra a IL-13.
O Dupilumab no s inibe a IL-13 como tambm a IL-4. No s provoca uma
reduo das exacerbaes como tambm um aumento de FEV1
O Mepolizumab uma substncia dirigida contra a IL-5. Produz uma melhoria
quer no reduo do nmero de agudizaes quer no consumo de corticides
inalados (doente melhora e no precisa tanto de corticosterides). No segundo
trabalho, do New England tambm se verifica reduo das agudizaes e
aumento do FEV. A FDA aprovou o produto. Como efeitos adversos temos a
Manuel Toms Farinha Caroo
Doenas osteoarticulares
Os AINEs no resolvem o problema. S atrasam a detiorao da cartilagem e
atenuar os sintomas.
Comea se a abordagem com a perda de peso, ....
Primeiro paracetamol. Depois, AINEs, opiides.
Os principais problemas dos AINEs so os efeitos GI
A alternativa para estas situaes hemorrgicas so os coxibes - no
administrar em doentes com problemas cardacos
O risco de ter EAM em doentes com alguns AINEs aumenta
Os AINEs no devem ser dados muito tempo
Diclofenac um coxib! No dar em doentes com risco CV
Um doente CV, se temos de dar AINEs, dar Naproxeno!
Um doente que tem indicacao para fazer anticoagulante. O risco CV pouco
aumenta com a administrao de AINEs em simultneo. Mas o risco
hemorrgico aumenta muito!!!
Os AINEs levam a que haja induo de insuficincia renal, sobretudo se
dermos com IECA!
Osteoporose
A fratura de Colles acontece mais cedo
Mais tarde, com a perda dos reflexos, da se a fratura do colo do fmur
Morrem com as complicaes
Efeito dos corticosterides - aumenta o risco de fraturas
H outros frmacos que aumentam o risco de fraturas
Os inibidores da bomba de protes diminuem a absoro do clcio- aumenta o
risco de fratura
Teraputica base
Clcio e vitamina D
Cessao tabgica
Insuficincia renal
Em doenas do esfago
Efeitos adversos
Esofagite
Hipocalcmia
Diabetes
No sculo XIX, Paul Langerhans foi para a Madeira com tuberculose. Morreu
com perto de fazer 41 anos. Sepultado na Madeira.
Mering e Minkowski, alemes, tiravam o pncreas aos ces e tinham sinais de
diabetes humana.
Paulesco comea a injectar pedaos de pncreas em diabticos.
Banting e Best foram falar com Macleod - laquearam os canais do pncreas. A
tripsina destri as clulas exocrinas e s ficam as endocrinas. Depois injetaram
essas clulas nos doentes
No resultou muito bem
Collip - quimico
Mecanismo da diabetes
O que estimula a insulina so os alimentos, o vago e recetores beta dois
Inibidores- stress, alfa dois adrenergicos
Insulina, peptido C e pr-insulina tem tempos de semivida muito diferentes
A pr-insulina mitognica - pode levar a aterosclerose e tem outros riscoaumentada em diabetes tipo 2.
Em baixa da glicose, o,pncreas responde. Ateno que o prof referiu que os
recetores predominantes no pncreas humana so os GLUT1!
Um doente que tem hipercalimia d se insulina, para o clcio entrar para
Dentro das clulas
Insulinas
Podemos usar anlogos ou insulina humana
As insulinas mais modernas so mais caras e no h evidncia de diminuio
da hemoglobina glicada
H sempre um valor basal de insulina- faz sentido dar sempre insulina basal.
Quando se come, toma se uma insulina de acao rpida.
Insulina endgena no igual h exgena- a insulina subcutnea no vai direta
circulao portal- s vai ao fgado depois!
Diabetes II
Biguanidas
Metformina o mais usado. O melhor farmaco que temos para tratar a diabetes
O mecanismos de ao pensa se que ser ao sobre a AMPK que tem
mltiplas aes
Aumenta o uptake da glicose, ... Aes inibitrias sobre a neoglicognese
heptica
Os lpidos intracelulares ativam a PKC-e e inibem os recetores de insulina
A emtformina e diminuir a acumulao de cidos gordos e diminuir a ao da
PKC
O exerccio da excelentes resultados no aumento da atividade do AMPK.
A metformina filtrada e decretada a nvel renal
Semivida de seis horas
Se houver insuficincia renal, acumula se
O lactato metabolizado a nvel heptico- substrato para a gliconeognese
Se h insuficincia renal, o lactato acumula se e o farmaco tambm - nica
soluo fazer dilise
Temos de ver se h risco ou no
...
Ver slide
Abordagem no farmacolgica
Exerccio- estimula a entrada de glicose nas clulas; no precisa da insulina,
mesmo com resistncia ou sem ela! Basta que o GLUT 4 se mobilize at
membrana. O exerccio aumenta os nveis de GLUT 4 na membrana- mantm
se l durante 40 horas.
A combinao de treino de resistncia e treino aerbio mais benfica para o
diabtico
Recomendao - pelo menos 150 minutos por semana;... Ver slide
HbA1C reduz em 0,66% em durao igual ou superior a oito semanas
Comprimido mgico?
Estilo de vida permite uma reduo de peso superior da metformina
Verifica se que os benefcios da mudana de estilo de vida so superiores da
metformina
Recomendaes
No reduz a mortalidade
Sitagliptina
No reduz eventos CV
No reduz muito Hbglicada
IC em inibidores da DPP-4
preciso mais estudos
Inibidores da SGLT 2
Reduz muito pouco HB glicada
Mas em relao aos efeitos CV- muito marcada! Muito surpreendente
Onde est a fundamentao para isto? Porque acontece?
Aumenta as LDL
Na IR, os glomrulos que esto bons ficam em hiperfuncionamento -destroem
se o outros
H vasodilatao da arterola aferente
Os inibidores diminuem a quantidade de sdio que chega macula densa e a
vasodilatao da arterola aferente reduz! Pode ser um mecanismo protetor
renal
Ver mecanismo de cetognese
Efeitos no osso: aumento das fraturas. Hiperfosfatmia leva a aumento da PTH
que diminui a formao da vitamina D
Efeitos a longo prazo da reduo da hemoglobina glicada de forma
intensa
No recomendado em doentes de risco
Trs estudos a dizer que baixar as glicemias para valores de quem no tem
diabetes perigoso!
Ter em ateno os fatores mostrados no slide.mse doente no tem as
complicaes, ento podemos baixar mais a glicmia
Se a esperana de vida mais baixa, no vale a pena baixar muito a glicmia
O que se deve dar a seguir metformina?
No h evidncia de qual o farmaco mais indicado!
Aquele que for adaptado ao doente
A rea postrema tem uma barreira hematoenceflica muito reduzida deixa passar frmacos- temos vmitos induzidos por muitos qumicos
(digitlicos, lcool,...)
Fisiopatologia
Diabetes Mellitus
(aula do Dr. Vlter)
Via dos PFGA - glicose liga se a vrias protenas, formando, por exemplo,
a HbA1C
Insuficincia Renal
Funo essencialmente depuradora
So eliminadas as substncias hidrossolveis
As que esto ligadas a protenas no so habitualmente filtradas (So
depuradas no fgado)
Quando h falncia da funo renal, estas substancias hidrossolveis so
retidas no sangue, e so txicas
A megalina e a tubilina (?) reabsorvem albumina no tbulo
Se h albumina na urina -- disfuno endotelial (marcador de leso renal)
Por dia - 180 litros de ultrafiltrado -reabsorvida a maior parte no tbulo
Determinantes do filtrado glomerular
As arterolas aferentes e eferentes tm msculo liso e podem contrair se
O que passa no glomrulo depende da vasoconstrio das arterolas
As hormonas do sistema RAA e as prostaglandinas interferem na
vasoconstrio das arterolas
Quando entra mais sangue no glomrulo, a presso hidrosttica aumenta
H medida que aumenta a filtrao, vai diminuindo a presso hidrosttica
Tambm a presso hidrosttica do lado da cpsula de bowman conta para o
volume de ultrafiltrado
Outra determinante do filtrado glomerular a presso onctica
H medida que o lquido vai saindo, a presso onctica vai aumentando
Tambm a permeabilidade da membrana interfere na filtrao ( semipermevel)
Um rim constitudo por 1 milho de nefronios
Quanto mais unidade de nefronios existirem, maior a filtrao glomerular
(Ver a frmula que relaciona estes conceitos nos slides)
Insuficincia renal ser qualquer reduo do filtrado glomerular
Fisiopatologia da Insuficincia Renal
Todas as situaes que levem a vasoconstrio da arterolas aferente, diminui
a presso hidrosttica no glomrulo, logo, diminuir a filtrao -- acontece em
hemorragias, pancreatites agudas, queimaduras, vmitos, diarreia,... (Perda de
Insuficincia respiratria
Quando no se consegue manter a concentrao de gases nos nveis
adequados
No tipo global, a insuficincia respiratria tambm afeta a ventilao, pelo que,
para alm de diminuirPO2, diminui tambm PCO2
Ventilao
Perfuso
Difuso
Superfcie
Barreira
Stress oxidativo
(aula do Dr. Vlter)
Aspetos qumicos e fisiopatolgicos
Existe stress oxidativo porque existe respirao celular. A desvantagem da
respirao aerbia a formao de radicais livres.
A retinopatia dos prematuros consequncia de doses elevadas de oxignio
administrado. Mais tarde, verificou-se a existncia das espcies reativas do
oxignio. Depois percebeu-se que as clulas desenvolveram mecanismos de
anti-oxidantes de proteo.
O stress oxidativo representa um desiquilbrio entre as reaes de reduo e
oxidao nos seres vivos. S h stress oxidativo se existirem consequncias.
A oxidaste doa oxignio ou recebe hidrognio
Espcie radicalar - tem instabilidade atmica
O radical hidroxilo o mais txico
Se uma espcie reativa estiver no vcuo no txica - temos de considerar o
compartimento biolgico em que se encontra. Exemplo: ferro na hemoglobina
no txico, embora seja uma espcie reativa; outro exemplo o perxido de
hidrognio nos lisossomas
Os metais de transio reagem com as espcies reativas de oxignio em
reaes especficas: preciso saber estas reaes qumicas!!! Estas reaes
so muito txicas porque originam a espcie qumica mais txica para o ser
humano, o radical hidroxilo.
As origens endgenas de ERO so as mais relevantes
Os agentes de quimioterapia induzem a formao destas espcies
Cadeia de fosforilao oxidativa a fonte endgena mais importante
O io superxido o agente mais comum no ser humano (formado na cadeia
d fosforilao oxidativa)
Consequncias celulares e moleculares
As principais molculas sujeitas: cidos nucleicos, protenas e lpidos
O principal produto que resulta das reaes com o cido ncleo o que est a
negrito
A lipoperoxidao - leso dos lpidos
Ao direta (scavenger)
Stress redutivo!
Vasoconstritoras- endotelina
Consumo
ditado por vrios fatores
Doena pulmonar
Anemia
Choque
Hemorragia
Diminuio da oxigenao
Cascata isqumia
1. Hipoperfuso
2. Alteraes metablicas
3. Disfuno diastlica
4. Disfuno sistlica
5. Alteraes do ECG
6. Angina
A medicina nuclear permite ver se h alteraes metablicas
O eco permite ver se h disfuno sistlica
Como podemos avaliar doente com isqumia?
Angina estvel ou tpica - h um grau de obstruo superior a 70% - o doent
sabe quando vai ter dor no peito
Angina instvel ou em crescendo - h uma fissura numa placa de aterosclerose
e a formao de trombo que provoca obstruo maior- fase pr-enfarte agudo
do miocrdio - dor em repouso
Angina variante ou de prinzmetal - vasoespasmo - h disfuno no endocrdio
- produo inadequada de endotelina
Isqumia silenciosa - no tem manifestaes - sem dor pre-cordial, mais
frequente nos velhos e diabticos
Manuel Toms Farinha Caroo
ECG
Prova de esforo
...
Toxicologia
As membranas mucosas e a pele impedem a entrada dos txicos para o
organismo
Se transportado por protenas, o fgado vai captar estas substncias
Se hidrosolvel, pode ser excretado pelos rins e causar toxicidade renal
H txicos que mimetizam hormonas do sistema endocrino
Outros antagonizam ou interferem com recetores hormonais
No h uma relao direta de causa efeito entre patologia e txico, mas
apenas associao
Efeito corrosivo
Normalmente as substncias alcalinas so mais agressivas que as cidasprovocam a saponizao dos lpidos
Se atingir os olhos, lavar os olhos pelo menos durante 30 minutos
Estenose esofgica por ingesto de custicos - disfagia
Esquentadores dentro das casa de banho- produo de monxido de carbono morte
O monxido de carbono tem mais afinidade para a hemoglobina que o
oxignio
Fumadores tm valores de Hb mais elevados, uma vez que 10 a 15% da Hb se
encontra ligada a CO
Os organofosfaratos tm efeitos muscarnicos - administra se atropina
O paraquat tem efeito tardio, mas letal
independente da nossa interveno - muitas vezes as pessoas arrependem
se do suicidio e morrem na mesma
O paraquat leva produo se radicais livres- leva a fibrose pulmonar
Uma das formas de interveno reduzir o oxignio para impedir a formao
de radicais livres
Cocana
Efeito vasoconstritor
Grande hipertenso
Manuel Toms Farinha Caroo
Doenas auto-imunes
Osteoartrose
Raio X do joelho
Verifica se diminuio da interlinha articular e diminuio da densidade ssea
Osteoclitos - deposies sseas ("bicos de papagaio")
Artroscopia
Osteoartrose - inicia com a alterao da produo da cartilagem
O condrcito produz no s as substncias da matriz, como tambm as
enzimas que degradam a matriz (metaloproteinases)
A cartilagem funciona como uma esponja - pressionamos e a gua sai - muito
hidroflica - se h uma alterao da matriz, a gua continua a sair mas no
entra adequadamente
A osteoartrose um problema inicialmente metablico (por dfice na produo
de matriz) mas depois torna-se mecnico (com a presso e a sada da gua) a matriz extravasa para a cavidade sinovial e da origem a inflamao
A funo do condrcito torna-se mais catanolico com a idade. O microtrauma
em excesso tambm prejudica os condrocitos- catabolismo.
O que faz a IL-1 na cartilagem? Aumenta as enzimas que destroem a
cartilagem
H outros problemas para alm do catabolismo. A formao da matriz est
alterada
A osteoartrose no tem uma teraputica verdadeiramente eficaz.
Osso
Osteoporose
M qualidade ssea
Colo do fmur
Fratura de Colles
Hemoglobina
Hematcrito
Nmero de eritrocitos
O ferro reutilizado
Se o rim no estiver a funcionar os nveis de eritropoietina vo estar
aumentados no sangue - logo medir a eritropoietina no serve de nada
Anemia:mecanismos de adaptao
A ligao ao oxignio hemoglobina tem o aspeto de uma curva sigmide
No pulmo onde o pH mais alto, o 2,3.-BPG mais baixo e a temperatura
mais ?
A adaptao depende do indivduo
Se a instalao da anemia for aguda as manifestaes so muito exuberantes
Tipos de anemia
Mielodisplasia
...
Anemia qualitativa
Anemia megaloblstica
H carncia de vitamina B12 ou de cido flico e no ocorre mitose.
Prolongamento da fase S do ciclo celular - ncleo expande se e citoplasma
continua em fase de maturao - clulas crescem muito e podem ser
destrudas
Deficincia de vitamina B12 - aporte inadequado de vitamina B12; liga se ao
fator intrnseco de Castle - na gastrectomia, pode ocorrer ausncia do fator
intrnseco de Castle. A ligao ao fator intrnseco de Castle ocorre em meio
alcalino - alcalino devido as secrees pancreticas e duodenais
A absoro ocorre no leon terminal. Assim sendo, doenas que afetem
pncreas, estmago ou leon terminal podem afetar este sistema. Existe um
parasita no peixe cru que compete pelo fator intrnseco de Castle com a
vitamina B12
H anestsicos que destroem a vitamina B12
No h reservas de cido flico no organismo. Todas as situaes de grande
proliferacao celular originam defice de cido flico, caso no haja aporte
suficiente. Tambm pode haver m absoro ou perturbao do metabolismo.
Anemia por carncia de ferro- a diviso celular est normal. Produzimos menos
hemoglobina - os glbulos vermelhos levam menos hemoglobina - anemia
microctica. Reticulcitos esto diminudos porque h dfice de produo (se
no temos tijolos no podemos construir tantas casas)
O ferro alimentar absorvido no duodeno transportado pela transferrina at
medula ssea. A ferritina armazena o ferro na medula ssea, no bao e no
fgado.
A absoro do ferro elementar baixa e a tolerncia GI baixa
A hepsidina regula o transporte do ferro a quantidade de ferro que entra no
sangue pela ferroportina
Perdemos ferro pelomtubo digestivo (hrnias do hiato, gastrite, lcera,...) e pelo
aparelho gnito-urinrio (perdas menstruais, tumores) ou pelo aparelho
reparadoras (relativamente raras) ou flebotomias
Temos ferro que se encontra armazenado sobre a forma de ferritina e ferro nos
eritrocitos
Quando h dfice no ferro armazenado (ainda no h anemia), temos
avaliao possvel atravs da ferritina srica ou TIBC. Quando isto se prolonga
Intra-corpusculares - hereditrias
Fgado
Hepatite aguda viral
As manifestaes clnicas e a progressao dependem da resposta imunolgica
do hospedeiro
Hepatite A
Fecal-oral
No h formas crnicas
Pode ser fulminante (apesar de ser raro)
Existe vacina
Perodo de incubao 15-50 dias
Hepatite B
Muito mais grave que A
Pode ser crnica!
Pensam se que existam 240 milhes de pessoas infectadas em Portugal
Existe vacina - extremament eficaz
Forte associao ao carcinoma hepato-celular
Reino Unido no h vacinao
Hepatite E
Duas formas
Boa sorte!!!