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1
EK Diseo
Formulario Libreta
Form.
PS.1.47
Responsable:
CUIL
Apellido y Nombre
Menor:
CUIL
Formal
Informal
Relacion de Dependencia
Cuenta Propia
Apellido y Nombre
Servicio Domestico
Desempleado
Complete Edad Menor: ___________
Si Trabaja en el mercado Informal, o en el servicio Domestico,
Domicilio del Titular:
Calle:
Indicar si el sueldo es menor que el salario
Mnimo,Vital y Movil:
Nmero:
SI
NO
Piso:
Fecha
Depto:
Cdigo Postal:
Localidad:
Provincia:
Telfono:
Es Celular?
Firma y Aclaracin del
Intervencion ANSES
Email:
NO RECORTAR Adulto Responsable
Vacunas y Controles de Salud
Educacin
CUIL del Menor
CUIL del Menor
Cumple con el/los Controles de Salud para su Edad
Cdigo Establecimiento
Apellido y Nombre del Profesional Certificante
Tipo de Matricula Nmero de Matrcula
Gestin:
Nivel Inicial
Estatal
Primario
Privada
Secundario
Otra
Fecha
Firma y Sello del Profesional
Esquema de Vacunacin para la Edad
Completo
En Curso
Otro
Es alumno Regular en el presente Ciclo 20
Grado/Ao
SI
NO
Fue Alumno Regular en el ciclo Anterior 20
SI
NO
?
?
Fecha
Cdigo Establecimiento
Fecha
Firma y Sello del Profesional
Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social
Intervencion ANSES
Intervencion ANSES