Co-morbilidad en Adolescentes

Infractores de Ley
Dra Gloria K. Toledo Casarino
Psiquiatra Infanto-Adolescente
rea Tcnica de Rehabilitacin y Tratamiento
SENDA

Introduccin
La adolescencia, es un periodo de transicin:
Incertidumbre
Diferenciacin de la familia
Sueos y temores sobre el futuro.

Periodo de especial vulnerabilidad en

relacin a conductas de riesgo.

Caractersticas evolutivas
Necesidad de reafirmacin
Etapa en la que se forma identidad propia y necesita se
reafirmada por los otros

Necesidad de trasgresin
Trasgresin de normas con conductas de riesgo
(Relacines sx o drogas)
Necesidad de provocar (2 periodo oposicionista)

Sensacin de invulnerabilidad
Aumento de egocentrismo, omnipotencia y bsqueda de
nuevas sensaciones

Caractersticas evolutivas
Necesidad de conformacin grupal
Pertenecer a un grupo es una necesidad educativa social
y psicolgica
Integracin a sociedad a travs de pares (amplifica
conductas)

Rechazo a la vida de adulto

Aumento de su autonoma rechaza proteccin y buscar
situaciones de riesgo

Susceptibilidad frente a presiones del entorno

Publicidad en relacin a xito y drogas
No es bueno sentir dolor

La edad juvenil como etapa del

desarrollo
Se produce una desintegracin de su
personalidad, la conducta se desorganiza, no
comprende que sucede en su interior
Se desorganiza la imagen y concepto de s
mismo frente a las nuevas exigencias
ambientales, que lo llevan a conductas
errticas y desadaptativas

La edad juvenil como etapa

del desarrollo
Biolgico
Convierte al nio fsica y psicolgicamente
en adulto.
Debe dominar y coordinar las nuevas
habilidades e integrarlas en una nueva
imagen corporal

La edad juvenil como etapa

del desarrollo
Psicolgico
Reorganizar su personalidad a partir de
nuevos impulsos y dinmicas
motivacionales
La tarea central es la bsqueda y
definicin de la identidad personal
Pensamiento hipottico -deductivo
Formulacin de un plan de vida y asumir
un rol sexual

La edad juvenil como etapa

del desarrollo
Social
Independencia de su familia
Definirse socialmente y lograr una
concepcin del mundo que integre el auto
conocimiento con las expectativas y
percepciones que los dems tienen de l

La edad juvenil como etapa

del desarrollo
Moral:
Lograr una autonoma moral
Reformulacin de valores y normas ticas,
que le confieren una autonoma crtica
Comprende y hacer suyo los valores de las
normas sociales.

Aspectos a considerar en esta

etapa
Edad cronolgica v/s tarea evolutiva
Tareas evolutivas no van a la par con edad
cronolgica
No tienen igual secuencia en todos los
adolescentes
Conductas de riesgo pueden detener la
resolucin de estas tareas

Aspectos a considerar en esta

etapa
Gnero
Dismorfismo sexual
Hombre conductas externalizante
Mujeres conductas internalizante

En algunas patologas tienden a la igualdad

entre gneros (drogas)

Comorbilidad

Importante asociacin con..!!

TDAH
Abuso de drogas
Ideacin y/o intentos de suicidio.
Autoagresiones.
Trastorno del Desarrollo de Personalidad:
Lnea Border-line, Desarrollos Psicopticos
Trastorno por estrs post traumtico.
Trastornos del nimo.
Psicosis.
Bloom, 2005; Dorothy Otnow-lewis 2002, 2004, 2005; Kaplan y Cornell, 2004;De la Pea, 2006; Vermeiren,
Jespers y Moffitt, 2006

Trastorno dficit atencional

TDAH
Presencia de desatencin, generalmente
asociados a hiperactividad e impulsividad,
lo que genera dificultades relacionales en el
hogar y colegio
Antes de los 7 aos

TDAH
Funciones ejecutivas
Es el conjunto de habilidades cognitivas que
comprende:

Conducta voluntaria dirigida a una meta

Inhibicin de respuestas no atingentes
Resistencia a la distraccin
Seleccin y monitoreo de estrategias de resolucin de
problemas
Flexibilidad en las acciones de acuerdo a las demandas
de la tarea
Persistencia hasta alcanzar la meta

TDAH
Prevalencia poblacin general :
6-9%

En adolescentes con infraccin su prevalencia es:

Hombres 1-18%
Mujeres 6-34%

Predominio de tipo combinado

Presentan dificultades de aprendizaje, dficit
cognitivo y disarmonas
Importante historia del desarrollo para detectar
patrones tempranos

Aspectos clnicos
Actividad inapropiada o excesiva
Sin motivo, perturban interaccin con el
medio al interrumpir frecuentemente
Escasa capacidad para mantener la atencin
Pueden concentrarse por horas en
actividades que les interesen (televisin,
videojuegos)

Aspectos clnicos
Dificultad para controlar impulsos
Esperar turnos, contestan sin escuchar las
preguntas, no consideran consecuencias
en actividades fsicas peligrosas
Dificultades en la relacin con otros
A veces impopulares y aislados,
vinculacin de padres es mas intrusiva y
negativa

Proceso evolutivo
Lactante
Irritabilidad, inquietud al dormir, alimentacin por
periodos breves
Difcil para padres
Preescolares
Muy activos, con periodos cortos de atencin.
Impulsividad, en situaciones estructuradas presentan
actividad inapropiada
Escolares
Actividad perturbadora sin propsito aparente
Dificultades acadmicas persistentes, repitencias,
ms expulsiones, desercin escolar.
Weiss & Hechtman as cited in Johnston, 2002; Ingersoll, 1988

En la adolescencia
Estudios muestran que el 75% de los
escolares que presentan un TDAH continua
en la adolescencia (Barkley y cols., 1990)

En esta etapa existira una menor severidad

de sntomas de hiperactividad/impulsividad
comparados con los nios
(Biedermany cols., 2000, Achenbach y cols, 1995, Hart y cols., 1995)

En la adolescencia
Los adolescentes con TDAH presentan
mayor compromiso psiquitrico, social,
acadmico, legal y familiar en relacin a sus
pares sin TDAH
(Faraone S, et al. Biol Psychiatry 2000; 48: 9-20, Weiss G, et al. 1993;473, Biederman J,
et al. J. Pediatr 1998;133-:544-551)

TDAH a largo plazo

TDAH presentan ms uso y abuso de
sustancias que la poblacin general.
Presencia de dficit cognitivo verbal
aumenta riego del desarrollo y mantencin
de trast de conducta.
Asociacin con TC es un factor de riesgo
para el abuso de sustancias.

Eyre et al, 1982; Alterman 1986; Comings 1993, 1994 Carroll y Rousanville 1993

TDAH a largo plazo

El riesgo de abuso de sustancias disminuye
en los individuos con TDAH que reciben
tratamiento v/s los no tratados
1/3 drogadictos presentan antecedentes de
TDAH
3/4 de los individuos con conductas
antisociales presentan antecedentes de
TDAH
Eyre et al, 1982; Alterman 1986; Comings 1993; Carroll y Rousanville 1993

Algunas consideraciones
Realizar historia del desarrollo detallada para
hacer el diagnostico
Evaluar otras comorbilidades (deficit cognitivo,
disarmonia, TEA)
Diagnostico diferencial (SPT, TC,.etc)
Para el tratamiento:
Comprobar que no est usando otros estimulantes no
prescritos u otras drogas
Las recomendaciones internacionales son tratar primero
el abuso de sustancias y posteriormente el TDAH
Si persiste el abuso activo de sustancias la primera
opcin es Atomoxetina.
(Child and Adolescent Psychiatryc Clinics of North America: : Juvenile Justice, Abril 2006)

Trastorno de conducta

Trastornos de conducta
TOD .
Patrn persistente de conductas desafiantes
desobediente, provocativa y hostil, en ausencia
de comportamientos antisociales o agresivos
graves que violen normas y/o derechos de los
dems.

Trastorno conductual
Trastorno disocial
Conductas similares al TOD pero existe
transgresin de normas y derechos de otros
Falla en internalizacin de normas y reglas
Escaso o nulo desarrollo de empatia

Trastorno conductual
Existen 2 etapas de oposicionismo normal
Preescolar
Adolescencia

Conducta lmite
nica
Desarrollo psicolgico normal
Familia funcional

Algunas diferencias familiares

T. oposicionista
Existe vinculacin intrafamiliar
significativa
Incongruencia de los padres en
la toma de decisiones y
resolucin de los problemas
Incongruencia en los estilos de
crianza, uno de los padres una
relacin sobreinvolucrada con
el miembro ndice.

T. disocial
Ruptura de la vinculacin
afectiva destructiva con
prdida de la cohesin
intrafamiliar.
Privilegia la agresin,
descalificacin o abandono
como estrategia para
enfrentar los problemas
Abandono afectivo y severa
hostilidad en las formas de
correccin.

Trastornos del nimo

Depresin en adolescentes con

infraccin de ley
Prevalencia en adolescente :4% (2:1 M/H)
Prevalencia en poblacin adolescente infractora
Hombres 2-13%
Mujeres 14-36%

Jvenes depresivos ms riego de consumo de

drogas y trastornos conductuales ms severos.
Correlacin positiva entre presencia de Trastorno
depresivo y severidad del abuso.

Depresin e adolescentes con

infraccin de ley
Aspectos paranoideos
Alta Irritabilidad
Agitacin psicomotora y agresividad
Importante dificultad para expresar
afectos en palabras.

Suicidio y autoagresiones
Ms riesgo de suicidio por mayor descontrol
de impulsos y existencia de abuso de drogas
Ms riesgo si estn privados de libertad
(estrs)
Intentos de suicidios de alta letalidad
Baja percepcin de riesgo y alta percepcin
de control
Mayor tasa de intentos suicidas en mujeres
adolescentes

Trastorno Bipolar

Trastorno Bipolar
Enfermedad mental grave cuyo diagnstico es un desafo
clnico en la infancia
Curso longitudinal
Presentan desregulacin severa del nimo con mltiples,
intensos y prolongados cambios de nimo dentro de un
mismo da.
Cicladores rapidos

Mayor presencia de episodios de irritabilidad que de mana

Interfiere significativamente en el funcionamiento

Trastorno Bipolar
Su prevalencia en la adolescencia es
aproximadamente un 1% (similar a los
adultos).
Estudios retrospectivos de adultos
20% comienzo en la adolescencia .
0,5% entre los 5 y 9 aos.
7,5% entre los 10 y los 14 aos.

Consideraciones en Trastorno
Bipolar
Diferencias de gnero:
Tipo I sin diferencia entre hombres y mujeres
Tipo II es ms comn en mujeres.
Hombres mayor comorbilidad con abuso de sustancias
Edad:
Aparicin ms frecuente entre 15 a los 19 aos
Aparicin ms temprana con mayor vulnerabilidad
familiar.

Caractersticas clnicas
Adolescentes manacos ms irritables que euforicos
Presentan ms conductas autodestructivas o
heterodestructivas (peleas, sexualidad inapropiada,etc).
Sntomas descritos como atpicos para cuadros en
poblacin adulta son ms frecuentes:
Sntomas mixtos.
Ciclado rpido.
Psicosis.
Disfuncionalidad significativa en todas las reas.

Diagnstico diferencial
Esquizofrenia:
Diagnstico diferencial con TAB especialmente en la
adolescencia.
La evolucin a largo plazo orienta al diagnstico.

Trastorno borderline:
Inestabilidad afectiva, el pobre control de impulsos y las
conductas errticas
Estos rasgos son penetrantes y persistentes y no marcan un
cambio como los trastornos afectivos.
Ausencia de perodos intercrticos de buen funcionamiento
orienta a TDP.

Diagnstico diferencial
TDAH:
Alta comorbilidad del trastorno bipolar en la
adolescencia.
Los sntomas cardinales pueden confundirse.
Distractibilidad v/s fuga de ideas
Hiperactividad/agitacin psicomotora.
Menos necesidad de dormir vs problemas del sueo.
nimo elevado 87% TB vs 5% TDAH
Grandiosidad 85% TB vs 7% TDAH.

Edad de inicio del TDAH antes de los 7 aos

Diagnstico diferencial
Trastorno disocial:
Semejanzas:
conductas de riesgo, agresividad, deterioro del
rendimiento acadmico y promiscuidad.
Diferencias:
Problemas de conducta de larga data, pobre
desarrollo moral y dificultad para mantener vnculos
estables.

Trastorno Bipolar en infractores

Prevalencia variable
20%!!
1.5 - 3%!!

Duda en metodologa usada (instrumentos

v/s clnica)

Trastornos Ansiosos

Trastorno ansiosos
Prevalencia en infractores :
20 % en hombres
31-59% en mujeres

Situacin judicial ?privacin de libertad?

No se ha encontrado relacin entre
trastornos ansioso y desarrollo de carrera
delictual.
Child and Adolescent Psychiatric clinics of North America:Juvenile Justice, Abril 2006

Trastornos de Ansiedad
Estrs Post-traumtico
La existencia de eventos vitales estresantes
en estos jvenes es ms alta que en la
poblacin general
El abuso sexual es uno de los ms
frecuentes.
La presencia de PTSD aumenta el riesgo de
abuso de drogas

Trastorno de Ansiedad
Estrs Post-traumatico
En infractores la prevalencia es:
Hombres: 16 32%
Mujeres: 33-55%

Los ms complicados son los varones, en trminos

del control impulsivo y del control de la agresin
(Steiner y col, 1998)
Altos niveles de Tr. disociativos (28,3%) dificultan
intervenciones .
Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America:Juvenile Justice, Abril 2006

Trastornos de Personalidad

Trastornos de personalidad

Los ms frecuentes son borderline y antisocial

Sugestionables al contexto
Alta expresividad emocional e impulsividad
Escisin de mundo
Alteraciones transitorias del sentido de realidad

Relacin tipo de delito (Ahlmeyer y col 2003)

Sexuales : esquizoideos, evitativos, depresivos,
dependiente esquizotpicos
Generales: narcisistas, antisociales y sdicos
Child and Adolescent Psychiatric clinics of North America:Juvenile Justice, Abril 2006

Abuso de sustancias

Abuso de sustancias
Caractersticas en el adolescente
consumidor:

Inmadurez
Inseguridad ,baja autoestima
Falta de motivacin e iniciativa
Disfuncin familiar (comunicacin)
Inestabilidad emocional
Baja resistencia a frustracin. Impulsivos
Ambivalencia entre obediencia y oposicionismo
Indiferencia frente a necesidades de otros
Mesa y Leon-Fuentes,1996

Abuso de sustancias en
infractores
Ms del 50% presenta abuso de cualquier tipo de droga
Subestimado por no auto reporte
Policonsumidores
Alcohol lo ms frecuente
THC ms del 70 % ;40% ms de una vez
25% cocaina
No se observa diferencia entre gneros
Estudios no diferencian entre uso y abuso de sustancias
Existe relacin entre abuso /dependencia y severidad de
conducta antisocial, violencia y psicopatolgica
Child and Adolescent Psychiatric clinics of North America:Juvenile Justice, Abril 2006

Abuso de sustancias en
infractores
No son causa efecto, sino que derivan de
factores comunes
En comn:
Mltiples problemas (Conduct,social)
Antecedentes sociales caticos
Poca motivacin o ambivalencia a tratamiento
Problemas de violencia

Perfil de consumo de jvenes

infractores
Estudio SENAME y Universidad Catlica de Chile 2005
Muestra 1468 casos (PL y libre)
Prevalencia mes infractores adolescentes
Marihuana
42,3%
Cocaina
9,3%
Pasta base
10,5%
Chicota (flunitrazepan) 8,9%
Inahalantes
2,4%
Cualquier droga mes
46 %
Prevalencia ao cualquier droga
Medio privativo de libertad : 85,6 %
Medio libre: 67 %

Perfil de jvenes infractores actualmente en

tratamiento y rehabilitacin de drogas
Edad de la poblacin atendida:
66% entre 16-17 aos
21% entre 14 y 15 aos
13% 18 aos o ms

Edad de inicio del consumo 12 aos.

Sexo masculino 91,6% y femenino 8,3%.
Droga ms consumida Marihuana
Alcohol ms prevalente en mujeres (22.8%)que en
hombres(17.2%)
CBPS severo.

Perfil de jvenes infractores actualmente

en tratamiento y rehabilitacin de drogas

Escolaridad hasta 6 bsico.

Generalmente 4 aos de desercin del sistema escolar.
Fracaso de tratamientos previos en drogas .
Sin motivacin para iniciar tratamiento.
Familia multiproblemtica.

Presencia de psicopatologas asociadas en contextos PL:

TDAH, trastorno del comportamiento, trastorno del nimo,
intento de suicidio, TOD, dao orgnico.

Trastornos Psicticos
En adolescente infractores son
excepcionales
Existen pocos estudios en psicosis y
delincuencia.
Algunos refieren prevalencia en poblacin
adolescente infractora de 1-2% (v/s 1%
general)
Child and adolescent psychiatric clinics of north america:Juvenile Justice, Abril 2006

Trastorno generalizados del

desarrollo
Pocos estudios sobre el riesgo de violencia y trastorno del
espectro autista
Estudio Sueco (Estocolmo) retrospectivo de individuos
remitidos para estudio forense en que se detecta 15% de
TGD.
15% no especificado
3% Asperger
Juvenile and young adult mentally disordered offenders: the role of child neuropsychiatric disorders J Am Acad Psychiatry
Law December 1, 2001 29:420

Los delitos violentos en TGD se relacionan con similares comorbilidades que en poblacin infractora (abuso de drogas)
The prevalence and treatment of people with Aspergers Syndrome in the criminal justice system Criminal
Justice April 1,201111:165-180

Algunas caractersticas de las

familias

Familia Multiproblemtica
Cancrini (1982)

Familias altamente conflictivas

Sin capacidad de contencin ni de proteccin
Entorpecen el desarrollo de los hijos.
Presentan una acumulacin de factores de riesgos
(VIF, maltrato, abuso sexual intrafamiliar, etc. )
Es decir familias incapaces de realizar un
acompaamiento y una contencin real y efectiva
del sujeto en tratamiento
Son familias que tienden a boicotear cualquier
posibilidad de ayuda

Por dnde comienzar?!!!

Modelo de intervencin
Empleo - Ingreso
Seguridad econmica
/Financiera

MEDIO AMBIENTE
Hogar-vecindad-escuela
Medios de Comunicacin
Participacin Social
Comunidad
Cultura
Polticas Integrales
Empoderamiento

FAMILIA
DESARROLLO DE ADOLESCENTES

Educacin,
habilidades y
aspectos ticos
Competencias

Derechos y
Ciudadana

Servicios de promocin
y de salud curativa.
Educacin en salud,
consejera, recreacin y
redes
Salud y Bienestar

Justicia

Modelo basado en el marco conceptual de salud y desarrollo para la promocin de la Salud de adolescentes y jvenes. (OPS,
2001).

Lesiones
Intrauterinas

Desarrollos
Disrmnicos

Temperamento
Apego
Procesos regulatorios

Oposicionismo
normal

Nacimiento

Embarazo

Tr. O.D.
Tr. Conducta
TDAH

Pre-escolar

Conductas
di-sociales

uso problemtico de drogas:

Abuso / Dependencia

Uso de drogas : Experimentacin

Conductas Lmites - Conductas de Riesgo

Escolar

Adolescencia

Estilos de crianza, maltrato, NSE bajo, estresores psicosociales, VIF, modelos parentales,
psicopatologa paterna.
Alejandro Maturana, 2006

VALORACIN CLNICA
I.

Dimensin Bio-Psico-Social

II.

Dimensin ligada Al consumo

III. Dimensin ligada a la Motivacin

I. Dimensin Bio-psico-social
Sujeto

Salud fsica y mental

Desarrollo psicoemocional y
tareas evolutivas
Familia
Socializacin y modulacin de
conductas transgresoras
Integracin social

Contexto

1. RIESGO VITAL

Compromiso
BPS Leve

2. COMORBILIDAD
EN SALUD
MENTAL

3. FAMILIA
MULTIPROBLEMTICA

4. CONTEXTO
ALTAMENTE
DISFUNCIONAL Y
DE NULA
PROTECCIN

Compromiso
BPS
Moderado

Compromiso
BPS Grave

II.

Dimensin ligada al consumo

- Edad de inicio
- Sustancia consumida
- Frecuencia actual
-Continuidad del consumo
-Socializacin del consumo
- Va de administracin
- Consecuencias
-Criterios de dependencia
- Motivacin al consumo

Motivacin al
consumo:

Realizar desempeos que

infringen la ley
Infringir la ley para acceder
al consumo

Consumo con
bajo riesgo

Consumo con
riesgo
moderado

Consecuencias:
Conducta infractora en el
contexto del consumo,
daos a terceros, daos al
propio sujeto

Consumo con
alto riesgo

III.

Dimensin ligada a lo motivacional

Importante para en la adherencia, prevencin

de recadas y en la finalizacin exitosa de
tratamiento

La existencia de mediadores que faciliten

este proceso es fundamental.
Entre ellos, la familia, la escuela, el equipo
clnico, el equipo psicosocial, la institucin que
lo contiene, etc.

Muchas gracias por su atencin!!