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Psicofarmacologia
Antipsicticos
Os
antipsicticos
so
as
drogas
utilizadas
no
tratamento
da
esquizofrenia
e
outros
transtornos
psicticos.
So
citados,
ainda
que
de
maneira
errnea
e
antiquada,
como
tranquilizantes
maiores,
graas
s
suas
propriedades
sedativas
e
ansiolticas;
entretanto,
com
o
advento
dos
Benzodiazepnicos,
o
uso
de
antipsicticos
no
tratamento
dos
transtornos
de
ansiedade
tornou-se
injustificvel.
Os
antipsicticos
atuais
englobam
dois
grandes
grupos:
1.
Esquizofrenia
O
elemento
essencial
da
chamada
loucura
a
perda
do
juzo
da
realidade
conjunto
de
regras
de
entendimento
cuja
partilha
permite
a
comunicao
entre
as
pessoas.
Esta
condio
denominada
psicose.
A
esquizofrenia
a
mais
importante
das
psicoses.
Trata-se
de
um
distrbio
psiquitrico
de
carter
crnico
e
incapacitante,
de
natureza
complexa,
com
manifestaes
mltiplas
e
quadros
variados.
Histrico
da
Esquizofrenia
A
humanidade
tem
encarado
a
loucura
com
misto
de
fascinao
e
temor.
Em
sua
obra,
A
Loucura
e
as
pocas,
Isaas
Pessoti
concluiu
que
trs
perspectivas
tm
sido
adotadas
para
explicar
a
perda
do
controle
da
mente:
(1)
a
mstico-religiosa,
que
atribui
a
loucura
possesso
por
espritos,
ou
influncia
dos
deuses
ou
demnios;
(2)
a
passional
v
nas
emoes
intensas
e
descontroladas
a
raiz
da
insanidade;
e
(3)
a
naturalstica,
que
busca
nos
desequilbrios
do
organismo
a
causa
das
psicoses.
Uma
abordagem
predomina
sobre
a
outra,
conforme
a
poca
e
o
local.
A
primeira
est
representada
nas
peas
de
squilo,
onde
a
loucura
vista
como
imposio
divina.
A
segunda
adotada
por
Hiplito
e
Media,
em
que
paixes
avassaladoras
determinam
os
destinos
dos
personagens.
A
terceira
adotada
por
Hipcrates,
que
propunha
ser
a
loucura
devida
a
desequilbrios
dos
humores
do
corpo.
A
histria
dos
psiquiatras
e
neurologistas
que
escreveram
e
teorizaram
acerca
da
esquizofrenia
encontra
paralelo
na
histria
da
prpria
psiquiatria.
Emil
Kraepelin
(1856-1926)
e
Eugen
Bleuler
(1857-1939)
so
as
duas
figuras
fundamentais
na
histria
da
esquizofrenia.
Emi
Kraepelin
latinizou
o
termo
criado
pelo
psiquiatra
francs
Benedict
A.
Morel
dmense
precoce,
utilizado
para
descrever
pacientes
deteriorados,
cujas
doenas
iniciavam
na
adolescncia,
para
aprofundar-se
na
observao
da
dementia
precox,
diferenciando-a
da
paranoia
e
da
psicose
manaco-depressiva.
A
demncia
precoce
era
caracterizada
como
uma
condio
de
curso
deteriorante
em
longo
prazo
e
sintomas
clnicos
comuns
de
alucinaes
e
delrios.
O
suo
Eugen
Bleuler
criou
o
termo
esquizofrenia
(schizo,
do
grego,
esprito
humano),
que
substituiu
o
termo
demncia
precoce
na
literatura.
Bleuler
conceitualizou
o
termo
para
indicar
a
presena
de
um
cisma
entre
pensamento,
emoo
e
comportamento
nos
pacientes
afetados,
alm
de
afirmar
que
o
curso
deteriorante
da
demncia
precoce
no
era
necessrio
ao
conceito
da
patologia.
Epidemiologia:
cerca
de
1%
da
populao
desenvolve
esquizofrenia
ao
longo
da
vida,
sendo
a
incidncia
semelhante
em
homens
e
mulheres.
Entretanto,
os
dois
sexos
mostram
diversas
diferenas
no
incio
e
curso
da
doena.
Os
homens
tm
um
incio
mais
precoce
da
esquizofrenia
do
que
as
mulheres.
Mais
de
50%
dos
pacientes
esquizofrnicos
do
sexo
masculino,
em
contrapartida
com
apenas
um
tero
das
mulheres
esquizofrnicas,
tm
sua
primeira
baixa
psiquitrica
antes
dos
25
anos.
As
idades
de
pico
para
o
incio
em
homens
so
A
dopamina
(DA)
uma
catecolamina
cuja
sntese
se
inicia
com
a
captao
ativa
do
aminocido
L-tirosina.
Esse
aminocido
transformado,
ela
ao
da
enzima
tirosina-
hidroxilase,
primeiro
em
L-DOPA
e
posteriormente,
pela
ao
da
L-DOPA-descarboxilase,
em
DA.
Esta
armazenada
em
vesculas
sinpticas.
Quando
chega
o
impulso
nervoso,
a
DA
liberada
por
exocitose.
Ps-sinpticamente,
ela
pode
atuar
em
receptores
da
famlia
D1
(D1
e
D5)
ou
D2
(D2,
D
3
ou
D
4).
Existem
ainda,
receptores
pr-sinpticos
inibitrios
do
tipo
D2,
que
esto
localizados
tanto
nos
terminais
como
nos
corpos
celulares.
Todos
esses
receptores
so
ligados
protena
G.
O
principal
mecanismo
de
retirada
de
DA
da
fenda
sinptica
a
receptao
pelo
terminal
nervoso.
Sua
degradao
intraneuronal
ocorre
pela
MAO
B
(Monoamina
Oxidase)
e
pela
COMT
(Catecol
O-Metiltransferase).
Sintomas Negativos
Embotamento afetivo.
Delrios
Pobreza de linguagem
Pensamento incoerente
absurdos
e
invariveis
sobre
a
perseguio
que
sofria
aos
seus
conhecidos,
aos
mdicos
do
hospital
e
s
autoridades.
Ela
no
se
ocupava
de
modo
algum,
no
interagia
com
os
outros
pacientes
e
evitava
qualquer
tentativa
para
ser
influenciada.
Subtipos
a) Tipo
Paranoide:
caracteriza-se
por
uma
preocupao
com
um
ou
mais
delrios
ou
alucinaes
auditivas
frequentes
e
ausncia
de
outros
comportamentos
especficos
sugestivos
do
tipo
desorganizado
ou
catatnico.
Classicamente,
o
tipo
paranoide
caracteriza-se,
principalmente,
pela
presena
de
delrios
de
perseguio
ou
grandeza.
Esses
pacientes
so,
em
geral,
mais
velhos
do
que
os
esquizofrnicos
catatnicos
ou
desorganizados
quando
tm
o
primeiro
episdio
da
doena.
Os
recursos
egicos
dos
pacientes
paranoicos
tendem
a
ser
maiores
do
que
os
de
pacientes
catatnicos
ou
desorganizados.
Os
esquizofrnicos
paranoicos
mostram
menos
regresso
das
suas
faculdades
mentais,
da
resposta
emocional
e
do
comportamento
que
os
outros
tipos
de
pacientes
esquizofrnicos.
So,
comumente,
tensos,
desconfiados
e
reservados
e,
frequentemente,
hostis
e
agressivos.
b) Tipo
Desorganizado:
apresenta
uma
regresso
acentuada
a
um
comportamento
primitivo,
desinibido
e
desorganizado
na
ausncia
de
sintomas
que
satisfaam
os
critrios
para
o
tipo
catatnico.
O
incio
d-se
antes
dos
25
anos,
Os
pacientes
desorganizados
geralmente
so
ativos,
mas
de
modo
desprovido
de
propsito,
no-
construtivo.
H
pronunciado
transtorno
do
pensamento
e
o
contato
com
a
realidade
pobre.
A
aparncia
pessoal
e
o
comportamento
social
so
dilapidados.
O
paciente
possui,
frequentemente,
afeto
incongruente.
c) Tipo
Catatnico:
a
caraterstica
essencial
deste
tipo
de
esquizofrenia
uma
acentuada
agitao
psicomotora,
que
pode
envolver
estupor,
negativismo,
rigidez,
excitao
ou
posturas.
O
mutismo
particularmente
comum.
d) Tipo
Indiferenciado:
so
os
pacientes
que
no
so
facilmente
encaixados
em
outros
tipos.
e) Tipo
Residual:
caracterizado
pela
presena
de
evidncias
contnuas
de
perturbao
esquizofrnica,
na
ausncia
de
um
conjunto
completo
de
sintomas
ativos
ou
de
sintomas
suficientes
para
a
classificao
como
outro
tipo
de
esquizofrenia.
O
embotamento
emocional,
retraimento
social,
comportamento
excntrico,
pensamento
ilgico
e
leve
afrouxamento
das
associaes
so
comuns.
Os
delrios
ou
alucinaes,
se
presentes,
no
so
proeminentes
nem
acompanhados
por
forte
afeto.
Tratamento
A
esquizofrenia
um
distrbio
complexo,
de
maneira
que
qualquer
enfoque
teraputico
isolado
raramente
suficiente
para
uma
abordagem
satisfatria
deste
transtorno
multifacetado.
Embora
os
medicamentos
antipsicticos
sejam
o
esteio
do
tratamento,
as
pesquisas
tm
mostrado
que
intervenes
psicossociais
podem
aumentara
melhora
clnica,
contanto
que
criteriosamente
integrados
teraputica
farmacolgica.
1) Antipsicticos
tpicos
Tambm
ditos
antipsicticos
tradicionais,
convencionais
ou
neurolpticos.
So
antagonistas
com
alta
afinidade
pelos
receptores
dopaminrgicos
do
tipo
2
(D2).
Apesar
do
grande
nmero
de
compostos
pertencentes
a
esta
categoria,
estudos
clnicos
controlados
no
indicam
maior
eficcia
antipsictica
de
um
em
relao
aos
demais.
Diferem,
contudo,
quanto
potncia,
farmacocintica
e
perfil
de
efeitos
adversos.
Embora
teis
para
aliviar
sintomas
positivos,
so
poucos
eficazes
no
alvio
dos
sintomas
negativos
da
esquizofrenia.
Tipos
Qumicos:
as
drogas
podem
ser
classificadas
em
vrios
grupos.
a) Derivados
Fenotiazdicos:
so
utilizadas
atualmente
3
subfamlias
de
fenotiazinas,
baseadas
principalmente
na
cadeia
lateral
da
molcula.
Os
derivados
Alifticos
(clorpromazina,
por
exemplo)
e
os
derivados
Piperidnicos
(tioridazina,
por
exemplo)
so
os
de
menor
potncia.
Os
derivados
Piperaznicos
(flufenazina
e
trifuoperazina)
so
mais
potentes
(mais
eficazes
em
doses
mais
baixas).
10
Farmacocintica:
Farmacodinmica:
tanto
os
efeitos
teraputicos
quanto
a
maior
parte
dos
colaterais
podem
ser
explicados
pelo
bloqueio
produzido
pelo
bloqueio
produzido
sobre
os
receptores
D2,
nas
vias
dopaminrgicas
do
crebro.
Desse
modo,
os
efeitos
antipsicticos
parecem
derivar
da
inibio
da
neurotransmisso
na
projeo
dopaminrgica
mesolmbica-cortical,
enquanto
os
efeitos
adversos
parksonianos
so
consequncias
do
bloqueio
do
trato
nigro-estriatal.
A
inibio
do
trato
tbero-infundibular
responsvel
pelos
efeitos
endcrinos
dos
frmacos.
Alm
disso,
vrios
antipsicticos
tambm
bloqueiam
receptores
noradrenrgicos
(alfa1),
colinrgicos
(muscarnicos)
e
histamnicos
(H1),
o
que
explica
a
variao
dos
efeitos
adversos
entre
os
frmacos.
Indicaes
a) Transtornos
Psicticos
Primrios:
os
antipsicticos
so
efetivos
no
tratamento
de
curto
e
longo
prazo
da
esquizofrenia,
do
transtorno
esquizofreniforme,
do
transtorno
esquizoafetivo,
do
transtorno
delirante,
do
transtorno
psictico
breve,
de
episdios
manacos
e
do
transtorno
depressivo
maior
com
aspectos
psicticos.
Eles
reduzem
os
sintomas
agudos
e
previnem
exacerbaes
futuras.
(tirando
a
esquizofrenia,
os
outros
transtornos
so
tratados
em
associao
com
outros
medicamentos).
11
14
Receptores
Bloqueados
DROGA
D1
D2
Efeitos Adversos
Anti-
Sedao
Distrbios
Hipotenso
- H1
Muscarnico
5-
HT2
emtico
extrapiramidais
adr
++
+
++
++
+
+
-
Antes
ou
depois
de
completar
o
procedimento
do
exame,
discretamente
observe
o
paciente
em
repouso
(por
exemplo,
na
sala
de
espera).
A
cadeira
a
ser
usada
nesse
exame
deve
ser
dura,
firme
e
sem
braos.
Aps
observar
o
paciente,
classifique
a
gravidade
dos
sintomas
em
uma
escala
de
O
(nenhum),
l
(mnimo),
2
(leve),
3
(moderado)
e
4
(severo).
Pergunte
ao
paciente
se
ele
tem
alguma
coisa
na
boca
(i.e.,
goma
de
mascar,
bala
etc.)
e,
em
caso
afirmativo,
pea
que
retire.
Pergunte
ao
paciente
sobre
a
condio
atual
de
seus
dentes.
Pergunte
se
usa
dentadura.
Os
dentes
ou
prteses
incomodam
o
paciente
agora?
Pergunte
ao
paciente
se
nota
algum
movimento
na
boca,
na
face,
nas
mos
ou
nos
ps.
Em
caso
firmativo,
pea
que
descreva
e
indique
em
que
grau
o
movimento
incomoda
ou
interfere
nas
atividades
do
paciente.
(0
1
2
3
4)
Solicite
ao
paciente
que
se
sente
na
cadeira
com
as
mos
sobre
os
joelhos,
as
pernas
ligeiramente
afastadas
e
os
ps
apoiados
no
cho.
(Observe
o
corpo
inteiro
com
relao
presena
de
movimentos
nessa
posio)
(0
1
2
3
4)
Solicite
ao
paciente
que
se
sente
com
as
mos
pendentes
sem
apoio:
se
homem,
entre
as
pernas,
se
mulher
e
estiver
usando
vestido,
pendendo
por
cima
dos
joelhos.
(Observe
as
mos
e
outras
partes
do
corpo)
(0
1
2
3
4)
Pea
ao
paciente
que
abra
a
boca.
(Observe
a
lngua
em
repouso)
Faa
isso
duas
vezes.
(0
1
2
3
4)
Pea
ao
paciente
que
mostre
a
lngua.
(Observe
anormalidades
de
movimentos
da
lngua)
Faa
isso
duas
vezes.
(0
1
2
3
4)
Pea
ao
paciente
que
toque
cada
um
dos
dedos
com
o
polegar
o
mais
rpido
possvel,
por
10-15
segundos,
separadamente
com
a
mo
direita,
depois
com
a
esquerda.
(Observe
movimentos
de
face
e
de
pernas)
(0
1
2
3
4)
Flexione
e
estenda
os
braos
do
paciente,
um
de
cada
vez.
(0
1
2
3
4)
*
Pea
ao
paciente
que
estenda
os
braos
frente
com
as
palmas
das
mos
voltadas
para
baixo.
(Observe
tronco,
pernas
e
boca).
(0
1
2
3
4)
*
Solicite
ao
paciente
que
d
alguns
passos,
vire-se
e
retorne
para
a
cadeira.
(Observe
as
mos
e
a
marcha)
faa
isso
duas
vezes.
*
Movimentos
ativados
17
Uma
vez
que
os
pacientes
comecem
a
tomar
medicamentos
para
tratar
um
transtorno
de
movimentos,
eles
devem
cumprir
4
a
6
semanas
de
tratamento.
Passado
esse
perodo,
deve-
se
tentar
reduzir
e
interromper
a
medicao
ao
longo
de
um
ms.
Interferncias
Laboratoriais.
H
relatos
de
que
os
antipsicticos
convencionais
interferem
em
alguns
exames
de
laboratrio.
Por
exemplo,
que
a
clorpromazina
e
a
perfenazina
causam
resultados
falso-positivos
e
falso-negativos
em
testes
imunolgicos
de
gravidez
e
valores
falsamente
elevados
de
bilirrubinas
(feitos
com
fitas
reagentes)
e
urobilinognio
(no
teste
com
reagente
Ehrlich).
Essas
drogas
tambm
foram
associadas
com
anormalidades
nos
resultados
de
teste
de
tolerncia
glicose,
embora
essas
possam
refletir
os
efeitos
dos
antipsicticos
sobre
o
sistema
regulador
da
glicose.
H
relatos
de
interferncia
dos
fenotiaznicos
nas
mediaes
de
17-cetosterides
e
17-hidroxicorticosterides.
19
Indicaes.
a)
Transtornos
Psicticos.
Os
antipsicticos
atpicos
so
to
bons
quanto
os
antagonistas
dos
receptores
dopaminrgicos
no
tratamento
dos
sintomas
positivos
da
esquizofrenia
e
claramente
superiores
em
relao
a
estes
no
tratamento
dos
sintomas
negativos.
Visto
que
a
clozapina
tem
efeitos
colaterais
potencialmente
fatais,
ela
22
agora
adequada
apenas
para
pacientes
com
esquizofrenia
refratria
a
todos
os
neurolpticos.
Outras
indicaes
da
clozapina
incluem
o
tratamento
de
pacientes
com
discinesia
tardia
e
pacientes
com
baixo
limiar
para
sintomas
extrapiramidais.
b)
Transtornos
do
Humor.
Os
antipsicticos
atpicos
so
teis
para
o
controle
inicial
da
agitao
durante
um
episdio
manaco,
porm
so
menos
eficazes
do
que
o
ltio,
o
valproato
e
a
carbamazepina
para
o
controle
de
longo
prazo
do
transtorno
bipolar.
Alm
disso,
os
antipsicticos
tpicos
e
os
benzodiazepnicos,
na
mania,
exercem
efeitos
mais
rapidamente
do
que
os
antipsicticos
atpicos.
c)
Outras
Indicaes.
Os
antagonistas
serotonrgicos-dopaminrgicos
so
eficazes
no
tratamento
da
demncia
decorrente
da
SIDA,
dos
transtornos
do
espectro
autista,
da
psicose
relacionada
demncia,
do
transtorno
de
Tourette,
da
doena
de
Huntington
e
da
sndrome
de
Lesch-Nylhan.
A
risperidona
e
a
olanzapina.
tm
sido
utilizadas
para
controlar
a
agressividade
e
o
comportamento
auto-destrutivo
em
crianas.
Esses
frmacos,
quando
associados
a
simpaticomimticos,
como
a
ritalina
ou
a
dextroanfetamina,
so
efetivos
no
tratamento
do
dficit
de
ateno/
hiperatividade
em
comorbidade
com
transtorno
desafiador
de
oposio
ou
transtorno
de
conduta.
O
emprego
de
antipsicticos
atpicos
diminui
o
risco
de
suicdio
e
intoxicao
hdrica
em
pacientes
com
esquizofrenia,
ao
se
comparar
com
os
resultados
obtidos
com
o
haloperidol.
Alguns
pacientes
com
transtorno
de
personalidade
borderline
podem
melhorar
com
o
uso
desses
frmacos.
Efeitos
Adversos
Efeitos
Neurolpticos
Clozapina
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Ziprasidona
Extrapiramidais
Discinesia
Tardia
Convulses
Sedao
Sndrome
Neurolptica
Maligna
Hipotenso
Ortosttica
QT
Prolongado
Aumento
das
Transaminases
Anticolinrgicos
Agranulocitose
Aumento
de
Prolactina
Reduo
do
Volume
Ejaculatrio
Ganho
de
peso
Congesto
Nasal
0
a
++
+++
0
0
0
+
0
a
+
?
0
?
0
?
0
a
+
+
a
+++
+
+++
+++
+
0
+
+
+
+
+
0
+
?
0
+
?
+ a +++
0 a +++
0
a
+++
0
a
++
0
0
a
+
0
a
+
0
a
+
0
0
a
+
0
a
+
0
a
+
0
0
a
+
0
a
+++
0
++
a
+++
0
a
+
+++
+++
0
0
0
+
a
++
+
0
0
0
0
0
0
0
0
0
a
++
0
a
+
+++
0
a
+
+
0
a
+
+++
0
a
+
+
0
a
+
0
0
23
geral,
recomenda-se
uma
tentativa
de
pelo
menos
6
a
9
meses
de
uso.
Se
o
resultado
for
positivo,
pode-se
continuar
indefinidamente.
A
possibilidade
de
ocorrncia
de
leucopenia
e
agranulocitose
demanda
que
se
realizem
hemograma
e
contagem
de
plaquetas
como
rotina,
j
que
tais
alteraes
podem
ser
fatais.
O
hemograma
deve
ser
solicitado
semanalmente
nas
18
semanas
iniciais
do
tratamento.
Aps,
pode-se
realiz-lo
mensalmente.
A
droga
jamais
deve
ser
iniciada
quando
a
leucometria
total
for
inferior
a
3500/mm3,
e
deve
ser
suspensa
quando
observar-se
uma
queda
acentuada
na
mesma,
ainda
que
se
mantenha
acima
de
3500/mm3.
Deve-se
tambm
ser
periodicamente
monitorada
a
funo
heptica.
Olanzapina
(Zyprexa).
A
olanzapina
bem
absorvida
aps
a
ingesto
por
via
oral,
atingindo
pico
de
concentrao
plasmtica
dentro
de
5
a
8
horas.
Os
alimentos
no
interferem
em
sua
absoro.
Possui
metabolismo
heptico
(primeiramente
pelo
citocromo
P450
isoenzima
1A2),
e
seus
metablitos
so
pouco
ativos.
Liga-se
fortemente
s
protenas
plasmticas
e
excretada
por
via
renal.
A
meia-vida
bastante
varivel.
Possui
ao
bloqueadora
dopaminrgica
no
seletiva,
bloqueando
receptores
D1
a
D4,
sendo
bem
menos
potente
do
que
o
haloperidol
em
termos
de
antagonismo
a
D2.
Parece
ter
uma
seletividade
para
bloqueio
de
receptores
localizados
na
regio
mesolmbica.
Alm
disso,
bloqueia
tambm
receptores
serotonrgicos,
muscarnicos,
alfa-adrenrgicos
e
histaminicos.
Pode
possuir
ainda
um
mecanismo
de
ao
sobre
receptores
para
glutamato.
O
bloqueio
serotonrgico
maior
do
que
o
bloqueio
dopaminrgico.
A
dose
mdia
usual
de
10
mg/dia,
VO,
administrada
em
dose
nica.
Em
geral,
no
preciso
ajuste
da
dose.
Entretanto,
pode-se
comear
com
5
mg/dia
e
aumentar
gradualmente
at
20
mg/dia.
Doses
maiores
no
so
recomendadas.
Quetiapina
(Seroquel).
A
quetiapina
possui
absoro
rpida
e
completa
aps
administrao
oral,
atingindo
o
pico
de
concentrao
srica
entre
1,2
e
1,8
hora.
A
biodisponibilidade
no
afetada
pela
ingesto
de
alimentos.
E
metabolizada
pelo
sistema
citocromo
P450,
ao
mesmo
tempo
em
que
apresenta
metablitos
que
o
inibe
fracamente.
A
meia-vida
de
eliminao
de
aproximadamente
7
horas.
Menos
de
5%
da
dose
administrada
VO
so
excretados
inalterados.
A
excreo
73%
via
renal
e
21%
via
fecal.
um
antipsictico
com
alta
afinidade
pelos
receptores
5HT2A
e
uma
afinidade
relativamente
menor
por
receptores
D1
e
D2.
Liga-se
com
afinidade
reduzida
a
receptores
muscarnicos.
O
bloqueio
de
receptores
D2,
alm
de
ser
menor
que
o
produzido
por
outros
antipsicticos,
tem
uma
meia-vida
de
ocupao
de
10
horas.
J
o
bloqueio
de
5HT2A,
verificado
em
nvel
de
crtex
frontal,
tem
uma
meia-vida
de
ocupao
de
27
horas.
A
quetiapina
apresenta
seletividade
pelo
sistema
lmbico.
A
droga
efetiva
e
bem
tolerada
quando
administrada
duas
vezes
ao
dia.
As
doses
mdias
dirias
so
de
200
a
400
mg/dia,
embora
se
possa
empregar
at
800
mg/dia.
Sulpirida
(Dogmatil,
Equilid,
Sulpan
-
este
=
sulpirida
25
mg
+
bromazepam
l
mg).
Sua
absoro
ocorre
em
4-5
horas.
A
biodisponibilidade
da
droga
25
a
35%,
com
variaes
individuais
importantes.
Suas
concentraes
plasmticas
so
proporcionais
s
doses
administradas,
ocorrendo
baixa
difuso
para
o
SNC.
A
taxa
de
ligao
proteica
de
40%
e
a
sua
meiavida
plasmtica
de
7
horas.
A
eliminao
da
droga
sobretudo
renal,
e
92%
da
mesma
pode
chegar
a
ser
excretada
inalterada
na
urina.
A
sulpirida
possui
baixa
afinidade
por
receptores
D2,
o
que
explica
o
seu
baixo
ndice
de
paraefeitos
extrapiramidais.
Demonstra
um
mecanismo
de
ao
dose-dependente,
pois
em
altas
doses
tem
uma
ao
neurolptica
e
em
baixas
doses
apresenta
atividade
desinibitria.
Este
ltimo
mecanismo
deve-se
provavelmente
ao
bloqueio
preferencial
de
receptores
D2
pr-
sinpticos,
resultando
em
uma
ao
dopaminrgica,
uma
vez
que
aumenta
o
turnover
dopaminrgico.
Com
doses
maiores,
bloqueia
os
receptores
ps-sinpticos.
Possui
baixa
25
Interaes
Medicamentosas
Depressores
do
SNC,
lcool
ou
antidepressivos
tricclicos
administrados
juntamente
com
antipsicticos
atpicos
podem
aumentar
o
risco
de
convulses,
sedao
e
efeitos
cardacos.
As
medicaes
anti-hipertensivas
podem
potencializar
a
hipotenso
ortosttica,
A
administrao
conjunta
de
benzodiazepnicos
e
antipsicticos
pode
estar
associada
com
uma
incidncia
aumentada
de
ortostase,
sncope
e
depresso
respiratria.
Risperidona,
olanzapina,
quetiapina
e
ziprasidona
podem
antagonizar
os
efeitos
os
efeitos
da
levodopa
e
dos
agonistas
dopaminrgicos.
O
uso
prolongado
desses
frmacos
junto
com
drogas
que
induzem
isoenzimas
CYP,
como
a
carbamazepina,
os
barbitricos,
o
omeprazol,
a
rifampicina
ou
os
glicocorticides
pode
aumentar
a
depurao
dos
antipsicticos
em
50%
ou
mais.
a)
Risperidona.
O
uso
simultneo
de
risperidona
e
fenitona
ou
SSRIs
pode
produzir
sintomas
extrapiramidais.
O
uso
de
risperidona
por
dependentes
de
opiides
pode
precipitar
sintomas
de
abstinncia
de
opiides.
O
acrscimo
de
risperidona
ao
tratamento
de
um
paciente
que
est
tomando
clozapina
pode
elevar
as
concentraes
plasmticas
desta
em
75%.
b)
Olanzapina.
A
fluvoxamina
aumenta
as
concentraes
sricas
da
olanzapina.
c)
Quetiapina.
A
fenitona
aumenta
a
depurao
da
quetiapina
em
cinco
vezes,
e
a
tioridazina,
em
65%.
A
cimetidina
reduz
a
depurao
de
quetiapina
em
20%.
A
quetiapina
reduz
ainda
a
depurao
do
lorazepam
em
20%.
d)
Clozapina.
A
clozapina
no
deve
ser
usada
junto
com
qualquer
droga
que
esteja
associada
com
o
desenvolvimento
de
agranulocitose
ou
supresso
da
medula
ssea.
Essas
drogas
incluem
a
carbamazepina,
a
fenitona,
a
dipirona,
o
propiltiouracil,
as
sulfonamidas
e
o
captopril.
O
acrscimo
de
paroxetina
pode
precipitar
neutropenia,
associada
com
clozapina.
A
combinao
de
ltio
com
clozapina
pode
aumentar
o
risco
de
convulses,
confuso
e
transtornos
de
movimento.
Risperidona,
fluoxetina,
paroxetina
e
fluvoxamina
aumentam
as
concentraes
sricas
da
clozapina.
e)
Ziprasidona.
Parece
no
possuir
interaes
importantes
com
outras
drogas
f)
Sulpirida.
A
sulpirida,
quando
associada
ao
uso
de
lcool,
pode
exacerbar
os
efeitos
depressores
do
SNC
deste.
A
absoro
da
sulpirida
pode
estar
reduzida
por
anticidos
que
contm
alumnio
ou
sucralfato.
26
27
Caso
ocorra
uma
intolerncia
ao
uso
de
clozapina
(por
efeitos
colaterais
ou
riscos
hematolgicos)
ou
uma
resposta
insatisfatria,
tem-se
ainda
a
opo
de
se
associar
os
antipsicticos
com
outros
frmacos,
tais
como
ltio,
carbamazepina,
valproato,
clonidina,
reserpina
ou
beta-bloqueador.
No
h
um
consenso
de
preferncia
por
algumas
destas
ou
outras
associaes
farmacolgicas.
A
clozapina,
contudo,
no
pode
ser
associada
ao
valproato
ou
carbamazepina,
em
funo
do
aumento
do
risco
para
o
desenvolvimento
de
agranulocitose.
A
eletroconvulsoterapia
(ECT)
o
ltimo
recurso
a
ser
considerado,
aps
a
falha
de
todas
as
demais
medidas
na
teraputica
da
esquizofrenia.
Pode,
todavia,
ser
a
primeira
escolha
em
casos
de
pacientes
catatnicos
e
com
componente
de
humor
importante
(geralmente
depresso).
5)
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Os
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28
BENZODIAZEPNICOS
Os
benzodiazepnicos
pertencem
classe
dos
medicamentos
ditos
ansiolticos,
ou
ainda,
hipnticos-sedativos.
A
descoberta
dessas
drogas,
ocorrida
nos
anos
60,
um
marco
importante
na
Psicofarmacologia.
Na
poca
de
sua
introduo
no
mercado,
celebrou-se
o
fim
da
era
dos
perigosos
barbitricos
no
tratamento
dos
transtornos
de
ansiedade.
Acreditava-e
que
os
novos
frmacos
apresentavam
grandes
vantagens
e
menores
riscos
de
vida
em
relao
aos
antigos,
e
por
essa
razo,
tornaram-se
logo
as
drogas
mais
prescritas
nos
EUA.
Nos
ltimos
20
anos,
no
entanto,
foram
descritos
alguns
efeitos
indesejveis
ocasionados
pelo
uso
dos
benzodiazepnicos,
o
que
acabou
por
gerar
o
declnio
na
utilizao
desses
medicamentos.
O
aumento
na
conscientizao
sobre
os
perigos
da
dependncia
fsica
e
as
maiores
exigncias
de
regulamentao
limitaram
a
prescrio.
Apesar
disso,
so
ainda
o
prottipo
dos
frmacos
ansiolticos,
sendo
empregados
em
altssima
escala,
em
todo
o
mundo.
1) ANSIEDADE
NORMAL
E
PATOLGICA.
A
sensao
de
ansiedade
uma
vivncia
comum
de
virtualmente
qualquer
ser
humano.
Caracteriza-se
por
um
sentimento
difuso,
desagradvel
e
vago
de
apreenso,
frequentemente
acompanhado
por
sintomas
autonmicos
(diarreia,
tonturas,
hiperidrose,
palpitaes,
midrase,
sncope,
taquicardia,
parestesia
de
extremidades,
desconforto
abdominal,
frequncia/reteno
/urgncia
urinria).
Distingue-se
do
medo
por
ser
uma
resposta
a
uma
ameaa
desconhecida,
interna,
vaga
ou
de
origem
conflituosa.
No
plano
cognitivo,
a
ansiedade
manifesta-se
por
pensamentos
de
que
alguma
coisa
ruim
vai
acontecer,
designados
como
preocupao.
Esta
pode
ser
to
intensa
que
interfere
na
capacidade
de
concentrao
e
no
desempenho
de
tarefas
intelectuais.
O
nvel
de
vigilncia
est
aumentado,
dificultando
a
conciliao
do
sono,
que
se
toma
agitado
e
entrecortado
por
perodos
de
despertar.
A
ansiedade
tem
valor
adaptativo,
na
medida
em
que
leva
o
indivduo
a
evitar
o
dano
fsico
ao
organismo
ou
prejuzos
psicolgicos.
Estudos
clssicos,
realizados
no
incio
do
sculo
passado,
mostraram
que
h
relao
direta
entre
o
nvel
de
ansiedade
e
eficincia
no
desempenho
de
tarefas
intelectuais.
Contudo,
a
partir
de
certa
intensidade,
o
aumento
da
ansiedade
passa
a
prejudicar
o
rendimento
do
indivduo.
Pode-se,
pois,
falar
de
ansiedade
normal
e
patolgica,
sendo
esta
considerada
uma
resposta
inadequada
a
determinado
estmulo.
29
Uma
obsesso
definida
como
um
pensamento,
sentimento,
ideia
ou
sensao
intrusiva
e
de
carter
recorrente.
percebida
como
irracional
pelo
indivduo
e
causadora
de
ansiedade,
que
pode
ser
francamente
incapacitante.
O
transtorno
obsessivo-compulsivo
(TOC)
o
terceiro
diagnstico
mais
comum
em
psiquiatria,
estimando-se
uma
incidncia
de
3
a
4%
na
populao
geral.
Dentre
os
escritores
que
se
debruaram
sobre
essa
temtica,
simultaneamente
rica
em
possibilidades
dramticas
e
repleta
de
angstia
implcita,
destaca-se
o
nome
de
Franz
Kafka
que,
em
1923,
comps
a
novela
"A
Construo",
na
qual
um
animal
enterra-se
em
uma
toca
para
viver
a
iluso
momentnea
de
um
abrigo
inviolvel,
mas
que
se
torna
presa,
entre
as
paredes
firmes
de
sua
construo,
da
sua
obsesso.
"Por
fora
visvel
apenas
um
buraco,
mas
na
realidade
ele
no
leva
a
parte
alguma,
depois
de
poucos
passos
j
se
bate
em
firme
rocha
natural.
(...)
A
uns
mil
passos
de
distncia
desta
cavidade,
localiza-se,
coberta
por
uma
camada
removvel
de
musgo,
a
verdadeira
entrada
da
construo,
ela
est
to
segura
quanto
algo
no
mundo
pode
ser
seguro,
certamente
algum
pode
pisar
no
musgo
ou
empurr-lo
para
dentro,
nesse
caso
a
construo
fica
aberta,
e
quem
tiver
vontade
(...)
pode
invadi-la
e
destruir
tudo
para
sempre.
Estou
bem
ciente
disso,
e
mesmo
agora,
no
auge
da
vida
no
tenho
uma
hora
de
tranquilidade,
pois
naquele
ponto
escuro
do
musgo
eu
sou
mortal
e
nos
meus
sonhos
muitas
vezes
ali
fareja,
sem
parar,
um
focinho
lbrico.
(...)
Vivo
empas
no
mais
recndito
da
minha
casa,
e
enquanto
isso,
o
adversrio,
vindo
de
algum
lugar,
perfura
lento
e
silencioso
seu
caminho
at
mim.
(...)
Estou
envelhecendo,
existem
muitos
(inimigos)
que
so
mais
fortes
do
que
eu
e
meus
adversrios
so
incontveis,
poderia
acontecer
que,fingindo
de
um
inimigo,
eu
casse
nas
garras
de
outro.
(...)
E
no
so
apenas
os
inimigos
externos
que
me
ameaam.
Existem
tambm
os
que
vivem
dentro
do
cho.
Nunca
os
vi
ainda,
mas
as
lendas
falam
a
seu
respeito
e
eu
creio
firmemente
nelas.
(...)
At
quem
foi
vitima
deles
mal
pde
enxerg-los;
eles
chegam,
ouve-se
o
arranhar
das
suas
garras
logo
embaixo
de
si
na
terra,
que
seu
elemento,
e
j
se
est
perdido".
QUADRO
1
-
"A
CONSTRUO",
DE
FRANZ
KAFKA
30
2)
TRATAMENTO
DA
ANSIEDADE
A
droga
ansioltica
mais
antiga
e
popular
o
lcool
etlico
ou
etanol,
componente
de
numerosas
bebidas
de
consumo
popular.
O
perfil
de
aes
farmacolgicas
do
etanol
muito
semelhante
ao
dos
benzodiazepnicos.
Porm,
o
uso
do
etanol
se
d
num
contexto
recreativo,
raramente
como
medicamento.
O
tratamento
medicamentoso
da
ansiedade
patolgica
iniciou-se
no
sculo
XIX,
com
a
introduo
dos
sais
de
bromo.
Os
brometos
tinham
efeito
sedativo
moderado,
alm
de
diversos
efeitos
colaterais
e
txicos,
que
caracterizam
uma
condio
conhecida
como
bromismo.
No
incio
do
sculo
XX,
foram
descobertos
os
derivados
da
maloniluria,
conhecidos
como
barbitricos.
Esses
compostos
so
muito
potentes
e,
conforme
o
aumento
da
dose,
causam
sedao,
hipnose,
anestesia
geral,
coma
e
morte.
Possuem
tambm
importante
atividade
anticonvulsivante.
O
fenobarbital
foi
largamente
usado
no
tratamento
das
neuroses,
como
ento
se
denominavam
os
transtornos
de
ansiedade,
por
ter
meia-vida
longa
e
relao
relativamente
alta
entre
dose
ansioltica
e
hipntica.
Em
termos
de
eficcia,
o
fenobarbital
nada
fica
a
dever
aos
benzodiazepnicos;
porm,
causa
mais
sonolncia,
tem
maior
potencial
de
determinar
dependncia
e
sobretudo
apresenta
maior
risco
de
suicdio
ou
de
acidentes
letais
por
superdoses.
Na
dcada
de
50,
houve
uma
tentativa
mal
sucedida
de
substituir
o
fenobarbital
por
um
derivado
do
propanodiol,
o
meprobamato.
Alm
de
menos
eficaz,
o
composto
apresentava
toxicidade
comparvel
aos
barbitricos
e
o
tratamento
era
mais
dispendioso.
Finalmente,
no
princpio
da
dcada
de
60,
o
qumico
farmacutico
Sternbach
sintetizou
o
primeiro
benzodiazepnico,
nos
laboratrios
da
Companhia
Roche,
em
Basileia(Sua)
-
o
clordiazepxido.
Este
frmaco
despertou
a
ateno
dos
cientistas
em
uma
experincia
utilizando
macacos
Cynomolgus,
que
se
tornavam
dceis
sob
o
efeito
da
droga.
Comprovadas
as
propriedades
ansiolticas
do
clordiazepxido
em
animais
de
laboratrio,
estes
medicamentos
foram
ensaiados
em
pacientes
ansiosos,
revelando-se
eficazes.
Os
benzodiazepnicos
eram
considerados
vantajosos
em
relao
aos
barbitricos,
em
trs
aspectos:
efeito
ansioltico
superior,
segurana
em
superdosagens
e
ausncia
de
potencial
para
induzir
dependncia.
Com
o
passar
dos
tempos
e
com
o
emprego
desses
frmacos
por
milhares
de
pacientes
ao
redor
do
mundo,
descobriu-se
que
no
se
tratavam
de
substncias
to
incuas,
conforme
se
pensara
no
princpio;
a
possibilidade,
inicialmente
descartada,
de
utilizao
de
benzodiazepnicos
como
drogas
de
abuso
mostrou-se
especialmente
equivocada.
3)
PROPRIEDADES
FARMACOLGICAS
Como
atuam
pelo
mesmo
mecanismo
de
ao,
os
diversos
derivados
benzodiazepnicos
tm
os
mesmos
efeitos
farmacolgicos.
Contudo,
diferenas
estruturais
e
farmacocinticas
influenciam
a
potncia,
o
incio
e
adurao
do
efeito
teraputico,
o
tipo
e
a
frequncia
dos
efeitos
colaterais,
bem
como
a
magnitude
dos
sinais
de
retirada.
Evidncias
experimentais
sugeriram
que
os
efeitos
dos
benzodiazepnicos
assemelham-
se
muito
aos
do
etanol.
Assim,
diminuiriam
a
aversividade
do
estmulo
punitivo
e
provocariam
a
desinibio
comportamental
generalizada.
Ainda,
poderiam
tornar
os
pacientes
mais
impulsivos,
com
o
estmulo
agresso
ofensiva(originalmente
inibida
pelo
medo),
embora
a
agresso
defensiva(motivada
pelo
medo)
seja
atenuada.
Esses
efeitos
devem-se
ao
aumento
da
atividade
da
neurotransmisso
pelo
GABA
no
sistema
lmbico,
incluindo
amgdala
e
tronco
cerebral.
Os
benzodiazepnicos
diminuem
a
atividade
motora
e,
em
doses
altas,
produzem
sonolncia
e
encorajam
o
incio
e
a
manuteno
de
um
estado
de
sono
muito
semelhante
ao
estado
de
sono
natural(efeito
hipntico).
Os
efeitos
hipnticos
envolvem
uma
depresso
mais
profunda
do
SNC
que
a
sedao(sedao
=
reduo
da
ansiedade
diurna
e
da
excitao
excessiva.
Drogas
sedativas
acalmam
o
paciente),
sendo,
pois,
necessrias
doses
elevadas
da
droga
para
obt-la.
Os
efeitos
dos
frmacos
sedativo-hipnticos
sobre
a
arquitetura
do
sono
ainda
so
objetos
de
exaustivos
estudos.
As
alteraes
do
padro
31
33
34
FIGURA
3:
SNTESE
DO
GABA
PROMOVIDA
PELA
ENZIMA
GAD
Os
benzodiazepnicos
ligam-se
molcula
do
canal
de
cloro,
que
funciona
como
o
receptor
GABAA,
mas
no
ao
local
de
ligao
do
GABA
propriamente
dito.
As
tcnicas
de
obteno
de
clones
moleculares
mostram
que
o
receptor
GABAA
uma
glicoprotena
heterooligomrica
que
consiste
em
pelo
menos
trs
subunidades
diferentes
(alfa,
beta
e
gama),
numa
estequiometria
ainda
no
conhecida.
J
foram
encontradas
diversas
subunidades
diferentes
de
cada
tipo,
isto
,
seis
alfa,
quatro
beta
e
trs
gama
diferentes.
O
GABA
pode
ligar-se
a
locais
receptores
nas
subunidades
alfa
ou
beta
e
esta
interao
d
incio
ao
mecanismo
de
comporta
das
correntes
dos
canais
de
cloro.
O
local
receptor
benzodiazepnico
encontra-se
em
uma
subunidade
gama-2.
35
residual.
Alguns
pacientes
tambm
experimentam
tonturas
(menos
de
1%)
e
ataxia
(menos
de
2%).
Esses
sintomas
podem
ocasionar
quedas
e
fraturas
de
quadril,
especialmente
em
idosos.
Os
efeitos
adversos
mais
srios
ocorrem
com
o
uso
concomitante
de
outras
A
substancias,
tais
como
o
lcool.
Dficits
cognitivos
leves
podem
prejudicar
o
desempenho
intelectual.
A
amnsia
antergrada,
conforme
j
foi
dito,
associa-se
ao
uso
de
benzodiazepnicos,
sobretudo
os
de
alta
potncia.
Reaes
alrgicas
so
raras,
mas
alguns
estudos
relatam
erupes
mculo-papulares
e
prurido
generalizado.
Os
sintomas
de
intoxicao
com
benzodiazepnicos
incluem
confuso,
fala
indistinta,
ataxia,
sonolncia,
dispneia
e
hiporreflexia.
FIGURA
5-
ESTRUTURA
QUMICA
DO
DIAZEPAM
Lorazepam
(Lorax,
Lorium,
Max-Pax
e
Mesrnerin).
bem
absorvido
por
via
oral,
atingindo
um
pjco
de
concentrao
plasmtica
em
2
horas.
O
lorazepam
bem
menos
lipossolvel
quando
comparado
aos
outros
benzodiazepnicos,
e
por
esse
motivo,
sua
absoro
no
trato
gastrointestinal
e
seu
incio
de
ao
so
um
pouco
mais
lentos.
metabolizado
no
fgado,
exclusivamente
por
glicuronidao,
no
produzindo
metablitos
ativos.
Sua
meia-vida
de
8
a
16
horas.
Esse
tipo
de
metabolizao
no
diminui
com
o
envelhecimento,
logo
pode
ser
o
benzodiazepnico
de
escolha
para
o
uso
em
idosos.
Pode
ser
usado
por
via
IM.
A
dose
inicial,
como
ansioltico,
pode
ser
de
2
a
3
mg/dia,
sendo
que
a
dose
mxima
de
10
mg/dia.
As
doses
usuais
so:
(a)
insnia:
l
a
4
mg/dia,
noite;
(b)
ansiedade:
2
a
3
mg/dia;
(c)
idosos
ou
debilitados:
l
a
2
mg/dia;
(d)
como
medicao
pr-anestsica:
2
a
4
mg
na
noite
anterior
ou
1
a
2
horas
antes
do
procedimento
cirrgico.
Alm
dessas
indicaes,
o
lorazepam
vem
sendo
empregado
no
tratamento
da
catatonia
e
da
mania
(2
mg
IM).
37
38
FIGURA
7
-
ESTRUTURA
QUMICA
DO
CLONAZEPAM
Flunitrazepam
(Rohypnol,
Fluserin).
um
benzodiazepnico
de
ao
prolongada.
completamente
absorvido
via
oral
e
sua
concentrao
plasmtica
mxima
atingida
em
1
a
4
horas,
ligando-se
s
protenas
plasmticas
(80%).
Seus
principais
metablitos
ativos
so
o
derivado
N-desmetilado
e
o
derivado
7-
amino,
cujas
concentraes
se
estabilizam
entre
4
e
24
horas
aps
administrao
oral
ou
E
V.
Tem
meia-vida
de
eliminao
de
aproximadamente
20
horas.
Produz
significativa
diminuio
do
tempo
de
induo
do
sono,
aumenta
o
tempo
total
de
sono
e
reduz
o
nmero
de
episdios
de
despertar
durante
a
noite.
As
doses
usuais
so
de
0,5
a
l
mg
antes
de
se
deitar.
Quando
a
insnia
severa,
pode
ser
usado
l
a
2
mg/dia.
Como
indutor
anestsico,
1
a
2
mg
IM
ou
EV.
KIGURA
8-
ESTRUTURA
QUMICA
HO
FLUNITRAZEPAM
Bomazepam
(Lexotan,
Bromopirin,
Brozepax,
Deptran,
Somalium,
Sulpan).
um
benzodiazepnico
de
meia-vida
intermediria,
de
8
a
19
horas.
Tem
boa
absoro
por
via
oral.
O
pico
plasmtico
ocorre
1-2
horas
aps
a
administrao
oral;
entretanto,
seus
efeitos
comeam
a
ser
percebidos
ao
redor
de
20
minutos
aps
a
ingesto.
metabolizado
no
fgado.
Tem
metablitos
ativos,
como
o
3-hidroxi-bromazepam
e
2-amino-5-bromo-3-
hidroxibenzoilpirida,
que
so
excretados
sob
a
forma
conjugada
pela
urina
(70%
em
120
horas).
Em
mdia,
70%
do
bromazepam
liga-se
a
proteinas
plasmticas.
usado
em
doses
de
1,5
at
15
mg/dia,
com
doses
mdias
de
1,5
a
3
mg,
at
3
vezes
ao
dia.
O
bromazepam
amplamente
utilizado
no
Brasil;
contudo,
o
seu
uso
nos
EUA
e
na
Europa
consideravelmente
menor,
o
que
explica
a
relativa
carncia
de
estudos
cientficos
disponveis,
sobre
esse
frmaco.
39
FIGURA
9
ESTRUTURA
QUMICA
DO
MIDAZOLAM
9)
TOLERNCIA;
DEPENDNCIA
FSICA
E
PSICOLGICA.
A
tolerncia
consiste
na
diminuio
da
capacidade
de
resposta
a
determinada
droga
aps
a
exposio
continua,
sendo
uma
caracterstica
comum
do
uso
dos
sedativo-hipnticos.
Em
alguns
casos,
ela
pode
levar
necessidade
de
aumentar-se
a
dose
para
manter
a
melhora
sintomtica
ou
promover
o
sono.
Os
mecanismos
do
desenvolvimento
de
tolerncia
ainda
no
foram
bem
estabelecidos.
Embora
a
eficcia
dos
benzodiazepnicos
como
agentes
indutores
do
sono
na
primeira
ou
segunda
semana
de
uso
seja
altamente
documentada,
pode-se
desenvolver
tolerncia
ao
efeito
sedativo-hipntico
no
uso
prolongado
desses
compostos.
Entretanto,
o
efeito
ansioltico
no
sofre
modificaes,
pelo
emprego
continuado.
observada
ainda
a
tolerncia
cruzada
entre
diferentes
sedativo-hipnticos,
incluindo
o
etanol,
o
que
pode
levar
a
uma
resposta
teraputica
insatisfatria
ao
serem
usadas
doses
padro
de
uma
droga
num
paciente
com
histria
recente
de
uso
excessivo
dessas
substncias.
A
dependncia
fsica
pode
ser
descrita
como
um
estado
fisiolgico
alterado
que
torna
necessria
a
administrao
contnua
da
droga
para
impedir
o
aparecimento
da
sndrome
de
abstinncia.
Um
estado
de
dependncia
fsica
pode
ocorrer
com
o
uso
crnico
dos
benzodiazepnicos,
especialmente
se
as
doses
forem
aumentadas.
Este
estado
pode
evoluir
em
um
grau
que
encontra
paralelos
em
poucos
grupos
de
drogas,
incluindo
os
opiceos
e
o
etanol.
40
Personalidade dependente
Meia-vida curta
Idade avanada
Alta potncia
Uso contnuo
primordial
importncia
nesses
casos;
caso
contrrio,
qualquer
tentativa
de
retirada
dos
benzodiazepnicos
estaria
fadada
ao
fracasso.
Para
muitos
usurios
crnicos
de
benzodiazepnicos,
a
supresso
da
medicao
uma
questo
delicada,
especialmente
se
tentativas
anteriores
falharam,
por
motivos
diversos.
Os
frmacos
provavelmente
ainda
surtem
algum
efeito
nesses
pacientes,
sobretudo
atuando
como
ansiolticos;
por
esse
motivo,
pacientes
que
apreciassem
essa
sensao,
poderiam
querer
continuar
a
tomar
as
drogas.
O
aconselhamento
para
a
reduo
do
emprego
de
benzodiazepnicos
precisa
ser
encarado
realisticamente
e
realizado
de
maneira
informativa
e
solidria.
Substituio
da
droga.
Deve
ser
feita
antes
da
reduo
gradual
das
doses.
O
diazepam
utilizado
na
substituio
de
qualquer
outro
frmaco
benzodiazepnico.
O
princpio
evitar
as
oscilaes
excessivas
dos
nveis
plasmticos
dos
benzodiazepnicos,
ao
longo
do
processo
de
retirada.
O
diazepam
apresenta
ainda
a
vantagem
de
possuir
longa
meia-vida,
a
que
se
associa
um
menor
potencial
de
produzir
sintomas
de
abstinncia.
Alguns
usurios
de
drogas
de
curta
meia-vida
podem
ser
resistentes
substituio
da
medicao,
queixando-se
dos
efeitos
sedativos
do
diazepam.
Se
a
sedao
for
realmente
o
maior
problema,
deve-se
informar
ao
paciente
de
que
esse
efeito
desaparece,
com
poucos
dias
de
uso.
A
substituio
pode
ser
feita
rapidamente
ou
de
modo
lento
e
gradual,
com
a
utilizao
de
algumas
doses
da
droga
original,
o
que
pode
ser
mais
complicado
de
se
administrar,
mas
certamente
apresenta
maior
aceitao
por
parte
dos
pacientes.
Caso
a
troca
da
medicao
pelo
diazepam
no
seja
aceita
de
forma
alguma
pelo
indivduo,
a
reduo
gradual
da
droga
original
pode,
em
algumas
situaes,
ser
utilizada.
Reduo
gradual
da
dose.
O
processo
de
diminuio
da
dose
do
benzodiazepnico
at
a
retirada
definitiva
da
droga
no
deve
durar
menos
de
seis
semanas.
Muitas
so
as
maneiras
para
se
conduzir
a
reduo
dos
benzodiazepinicos.
Alguns
do
preferncia
a
programas
escritos,
e
podem
beneficiar-se
com
a
manuteno
de
dirios
com
seus
sintomas
e
mudanas
de
humor.
As
alteraes
nas
dosagens
devem
ser
marcadas
ao
longo
da
escala
de
tempo,
por
meio
de
consenso
entre
mdico
e
paciente.
Caso
este
deseje,
pode-se
interromper
a
reduo
da
droga
por
um
perodo
limitado,
porm,
sob
hiptese
alguma,
devem
ser
efetuados
aumentos
nas
doses.
Psicoterapia.
Uma
grande
variedade
de
abordagens
podem
ser
adotadas.
Pacientes
com
os
sintomas
de
abstinncia
mais
severos
podem
encontrar-se
aflitos,
temendo
estarem
sofrendo
de
alguma
doena
mental.
Essas
pessoas
costumam
encontrar
grande
ajuda
na
terapia
em
grupo,
cujos
participantes
sofrem
com
as
mesmas
experincias.
O
principal
objetivo
o
aprendizado
de
tcnicas
psicolgicas
que
possam
ser
teis
para
a
superao
dos
sintomas
de
abstinncia
e
o
controle
da
ansiedade
aps
a
supresso
da
droga.
Farmacoterapia.
A
proposta
de
se
usar
um
outro
medicamento
durante
o
processo
de
retirada
dos
benzodiazepinicos
costuma
apresentar
uma
adeso
pequena
por
parte
dos
pacientes.
Alguns
indivduos
podem
ter
sido
tomados
pela
averso
a
medicamentos
aps
a
experincia
com
os
benzodiazepinicos;
outros,
por
sua
vez,
obtiveram
efeitos
satisfatrios
com
o
uso
dos
mesmos,
de
modo
que
preferem
continuar
a
toma-los
a
troclos
por,
digamos,
um
antidepressivo.
De
fato,
os
antidepressivos
precisam
ser
considerados
durante
a
retirada
de
benzodiazepinicos,
por
duas
razes:
(1)
sintomas
depressivos
so
observaes
comuns
na
abstinncia;
(2)
uma
determinada
proporo
dos
pacientes
apresenta
um
quadro
que
inicialmente
assemelha-se
com
ansiedade,
mas
posteriormente
mostra
tratar-se
de
depresso.
O
uso
concomitante
de
carbamazepina
(400-500
mg/dia)
durante
a
descontinuao
dos
benzodiazepinicos
permite,
conforme
relatos,
uma
abstinncia
mais
rpida
e
melhor
tolerada,
que
apenas
a
diminuio
gradual
da
dose.
A
buspirona
(Buspar)
uma
alternativa
que
pode
ser
considerada,
embora
demore
cerca
de
duas
semanas
para
se
obter
o
efeito
ansioltico.
42
43