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Areia AL, Malheiro ME,, Guerra N,, Moura P

Caso Clnico/Case Report

Tratamento in utero de hidrpsia fetal por infeco por


Parvovrus B 19
In utero treatment of fetal hydrops due to Parvovirus B19
infection
Ana Lusa Areia*, Maria Eugnia Malheiro**, Nuno Guerra**, Paulo Moura***
Maternidade Daniel de Matos, Hospitais da Universidade de Coimbra
Fetal infection by human parvovirus B19 is a possible cause of fetal anemia, nonimmune hydrops
fetalis, fetal death and spontaneous abortion. Recent improvements in diagnosing parvovirus
infection and the availability of intrauterine transfusion will probably contribute to a reduction in
overall fetal loss following maternal exposure. We report a case of intrauterine parvovirus B19
infection, diagnosed by detection of B19 DNA in the amniotic fluid at 24 weeks of gestation, as part
of the workup for hydrops fetalis diagnosed 2 weeks previously. After two intrauterine transfusions,
gradual disappearance of hydrops was documented, allowing maintenance of pregnancy until term,
and the delivery of a normal newborn.
Introduo

O tratamento e o prognstico da hidrpsia fetal

dependem da etiologia da condio fetal condicionante.


O Parvovrus B-19 um pequeno vrus de DNA de
cadeia nica, potente inibidor da eritropoiese devido
sua citotoxicidade para clulas percursoras eritrides1.
A destruio das clulas progenitoras eritrides leva a
hemlise, aplasia dos glbulos vermelhos e anomalias
nos reticulcitos. Aps a infeco, a fase aplsica dura
10 dias com recuperao total da medula ssea em 2
ou 3 semanas.
A infeco por Parvovrus B-19 durante a gravidez
pode causar vrias complicaes no feto como
* Interna Complementar de Ginecologia/Obstetrcia
** Assistente Hospitalar Graduado de Obstetrcia
*** Professor Associado de Obstetrcia Faculdade de Medicina de Coimbra;
Chefe de Servio de Obstetrcia dos Hospitais da Universidade de
Coimbra

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anemia fetal, anomalias neurolgicas, hidrpsia fetal


e morte fetal1. O diagnstico precoce e o tratamento
da infeco intra-uterina por Parvovrus B-19 so
essenciais para prevenir essas complicaes fetais.
As serologias maternas para deteco da Ig M anti
Parvovrus B-19 e a deteco do DNA viral pela
tcnica de polymerase chain reaction (PCR) podem
confirmar a infeco.
Existindo infeco materna por Parvovrus B-19,
a ecografia fetal e o estudo com Doppler do pico
sistlico da artria cerebral mdia (PS ACM) so
mtodos sensveis e no-invasivos que poderemos
utilizar para diagnosticar e monitorizar a existncia
de anemia fetal e hidrpsia1.
A transfuso intra-uterina , actualmente, o nico
tratamento eficaz para melhorar/corrigir a anemia fetal1.
Os autores descrevem um caso de tratamento
eficaz duma hidrpsia fetal induzida por Parvovrus
B-19, atravs de transfuso intra-uterina.

Acta Obstet Ginecol Port 2008;2(2):96-100

Caso Clnico

Grvida de 24 anos, G1P0, portadora de Sndrome de


Ehlers Danlos tipo IV, enviada para o nosso servio
s 22 semanas de gestao por apresentar na ecografia
de rotina ascite e derrame pleural.
Tratava-se duma jovem com o diagnstico de
Sndrome de Ehlers Danlos tipo IV efectuado
acidentalmente 4 anos antes, o qual ela no valorizava,
seguida desde o primeiro trimestre de gestao, sem
intercorrncias at ao momento.
Ao exame objectivo era possvel constatar a
hiperlaxidez ligamentar, hipermobilidade das articulaes e a presena de inmeras cicatrizes colides
caractersticas do referido sndrome.Aps interrogatrio
minucioso, a paciente referia hipertermia, mialgias e a
presena dum rash cutneo maculo-papular duas semanas antes, que tinha associado a um sndrome gripal.
A ecografia efectuada entrada revelou um feto
com uma biometria no percentil 50 para as 22 semanas,
mas com hidrpsia volumosa, com derrame pleural,
ascite, edema do couro cabeludo e placentomeglia
(Figura 1); a ecocardiografia fetal demonstrava uma
cardiomeglia, dilatao da veia cava inferior e
insuficincia tricspide (Figura 2).

Para investigar essa hidrpsia pesquisou-se no s


a presena de infeco materna por citomegalovrus
(CMV), sfilis, toxoplasmose, vrus de Epstein Barr
e de Parvovrus B-19, mas tambm se efectuou a
mesma pesquisa no lquido amnitico obtido atravs
de amniocentese e uma cordocentese para o estudo do
caritipo fetal.
A anlise cromossmica revelou-se normal (46,
XY); no entanto, foram detectados anticorpos para
Parvovrus B-19 da classe Ig M no soro materno e
a pesquisa de ADN viral no lquido amnitico foi
positiva. Assim, o diagnstico de hidrpsia fetal
por infeco intrauterina por Parvovrus B-19 foi
comprovado s 24 semanas de idade gestacional.
Nessa altura, mantendo-se os parmetros
ecogrficos descritos anteriormente numa gestao
de 24 semanas + 3 dias, o estudo Doppler demonstrou
um PS ACM elevado (44,48 cm/s), apontando para
uma anemia fetal grave, pelo que se ponderou
uma transfuso intra-uterina; preparou-se ento
concentrado de glbulos vermelhos zero negativo,
desleucocitado e irradiado.
Ao iniciar o procedimento, a cordocentese revelou
uma hemoglobina fetal de 2 g/dl, com um hematcrito
de 7%. Aps tentativa de transfuso intravascular

Figura 1 Volumosa hidrpsia s 22 semanas

Figura 2 Ecocardiograma fetal


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Figura 3 Transfuso intrauterina

no conseguida pela posio posterior da placenta e


pelo fcil colapso da veia umbilical, procedeu-se
transfuso intra-cardaca de 19cc de concentrado de

glbulos (com as caractersticas j referidas) durante


sete minutos; constatou-se uma ligeira bradicardia de
rpida recuperao (Figura 3).

Figura 4 Imagens ecogrficas subsequentes: dias 1 e 7 aps a transfuso


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Aps 72 horas, a ecografia mostrou uma franca


diminuio da ascite, mantendo-se no entanto o
derrame pericrdico e a cardiomegalia (Figura 4).
Foram mantidos controlos ecogrficos dirios;
seis dias aps a transfuso, agora com 25 semanas
+ 6 dias, o PS ACM voltou a ultrapassar os nveis
normais, havendo a necessidade de nova transfuso
intra-uterina, desta vez intravascular, de 25cc de
concentrado de glbulos vermelhos.
O estudo ecogrfico seriado demonstrou uma
melhoria contnua da placentomeglia, da ascite e do
derrame pleural, com a ausncia de qualquer derrame
20 dias aps a primeira transfuso. O PS ACM
normalizou aps a 2 transfuso, mantendo valores
normais at altura do parto.
Durante o internamento, alm da abordagem
da infeco fetal descrita at agora, procedeu-se
investigao do Sndrome de Ehlers Danlos tipo IV que
a me tinha referido. Para tal, a grvida foi submetida a
ecocardiograma e a eco-doppler torxico e abdominal,
que no demonstraram alteraes significativas.
Foi decidida cesariana electiva pelo elevado risco
de ruptura vascular durante o trabalho de parto,
associado ao Sndrome de Ehlers Danlos tipo IV, de
acordo com a literatura.
Efectuou-se uma cesariana s 38 semanas de
gestao, com o nascimento dum beb de 2810g,
cuja hemoglobina no 1 dia de vida era de 18 g/dl.
No houve complicaes maternas nem fetais aps
o parto. O ecocardiograma fetal no perodo ps-natal
(D3) revelou uma discreta hipertrofia ventricular
esquerda, sem importncia clnica.
A criana actualmente saudvel e apresenta
um desenvolvimento de acordo com a sua idade, 12
meses aps as transfuses in utero.
Discusso

A deteco duma hidrpsia fetal pode levar


explorao de vrias causas etiolgicas guiadas no s
pelo argumento da frequncia (alteraes cardiovasculares, anomalias cromossmicas, anomalias torcicas, sndrome de transfuso feto-fetal, anemia fetal e
infeces virais), mas tambm pelo tipo de derrames
e anomalias anatmicas presentes3.

O Parvovrus B-19 foi descoberto por Cossart em


1975 no soro de pacientes assintomticos em que se
pesquisava a infeco pelo vrus da hepatite B. Em
1983, Anderson atribui ao Parvovrus B-19 a causa
do eritema infeccioso, tambm conhecido como 5
doena.
A primeira associao entre infeco por Parvovrus
B-19 durante a gravidez e maus resultados peri-natais
foi reportado em 1984 quando se constatou que fetos
hidrpicos tinham Ig M anti-Parvovrus B-194.
Os fetos afectados por este vrus podem
demonstrar sinais ecogrficos de edema generalizado,
edema subcutneo, ascite, derrame pleural, derrame
pericrdico, edema placentar e hidrmnios. O
mecanismo proposto a anemia severa que leva
hipoxia e a falncia cardaca cardiognica4. Estes
desfechos adversos podem ocorrer aps infeco
materna, sintomtica ou no. O risco de transmisso
para o feto de 33% e o risco de morte fetal pode
variar dos zero aos 9%4.
A infeco por Parvovrus B-19 responsvel por
2,8 a 9% dos casos de hidrpsia fetal. Esta infeco
viral in utero responsvel por anemia fetal e
miocardite, com um aumento do risco de perda fetal
em 9% das gestaes com menos de 20 semanas3.
A deteco das sequncias genmicas do ADN
viral no lquido amnitico, atravs da tcnica da PCR,
o mtodo mais eficaz de revelar a infeco in utero
por Parvovrus B-193. Alm disso, a execuo duma
cordocentese permitir avaliar a anemia fetal3.
Apesar de haver casos descritos de resoluo espontnea da hidrpsia fetal, o tratamento duma hidrpsia fetal
causada por Parvovrus B-19 baseada na transfuso
de sangue in utero, o que reduz em cerca de sete vezes
o risco de morte fetal subjacente a esta infeco3.
Segundo a maioria dos autores, a transfuso
intrauterina o nico meio eficaz de corrigir a anemia
fetal, mas se o feto de termo ou prximo do termo,
a induo do parto deve ser considerada1.
H estudos que revelam a sobrevivncia de 83,5%
dos fetos hidrpicos que foram transfundidos (Rodis
et al); o tempo mdio da resoluo da hidrpsia era
de 4 semanas4.
As consequncias a longo prazo da exposio
in tero ao Parvovrus B-19 no so ainda muito
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claras4. Alguns estudos demonstram a associao


entre infeco fetal por Parvovrus B-19 e parto prtermo, hiperbilirrubinmia, hepatite neonatal, anemia
grave dependente de transfuso, malformaes do
sistema nervoso central e outras anomalias neurocomportamentais4.
Algumas publicaes recentes revelam a
ausncia de complicaes acrescidas e ainda um
desenvolvimento neurolgico dentro dos limites
normais em fetos submetidos a transfuso intrauterina
por anemia grave devido ao Parvovrus B-195. Assim
sendo, estes autores concluem que o tratamento
agressivo de fetos com hidrpsia fetal se justifica,
baseando-se nas altas taxas de sobrevida e no normal
desenvolvimento neurolgico a longo prazo5. O nosso
caso clnico o paradigma disso mesmo.
No entanto, Nagel HT et col., em 2007, publicaram
a avaliao de 16 sobreviventes de transfuses
intrauterinas efectuadas aps infeco por Parvovrus
B-19, constatando que 32% (5/16) dessas crianas
apresentavam um atraso no desenvolvimento psicomotor6. Perante estes resultados contraditrios, mais
estudos so necessrios para o esclarecimento do pro-

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gnstico efectivo dos fetos infectados in utero por


Parvovrus B-19.
Como a maioria das infeces por Parvovrus B-19
ocorrem atravs de contactos com crianas afectadas,
o aconselhamento adequado de grvidas susceptveis
(como este caso) poder reduzir o nmero de infeces
fetais devidas a este vrus.
Bibliografia
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parvovirus B19 infection. Obstet Gynecol. 2007 Jan;109(1):42-7.