CLINICA UNIVERSITARIA

UCEBOL

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

INTERNATO ROTATORIO

Interno : ALEXANDRE CARVALHO DIAS

Cadera : Obstetricia

Santa Cruz de La Sierra

ECLAMPSIA
La eclampsia se refiere a la aparicin de nueva aparicin, convulsiones
tnico-clnicas generalizadas o coma en una mujer con preeclampsia. Es la
manifestacin convulsiva de la preeclampsia y una de las varias
manifestaciones clnicas en el extremo grave del espectro preeclampsia . A
pesar de los avances en la deteccin y manejo, preeclampsia / eclampsia sigue
siendo una causa frecuente de morbilidad materna y la muerte.
Las manifestaciones clnicas, diagnstico y manejo de la eclampsia sern
revisados aqu. Los temas relacionados con la preeclampsia se discuten por
separado:
INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGA - La eclampsia ocurre en 2 a 3 % de
las mujeres con caractersticas graves de preeclampsia que no recibieron
profilaxis contra las convulsiones y hasta un 0,6 por ciento de las mujeres con
preeclampsia y sin rasgos severos (denominado anteriormente como la
preeclampsia "leve") . La incidencia de la preeclampsia se ha mantenido
estable en el 1,6 a 10 casos por cada 10.000 partos en los pases
desarrollados. En los pases en desarrollo, sin embargo, la incidencia es muy
variable: 6-157 casos por cada 10.000 partos.
Los factores de riesgo para la eclampsia son similares a los de la
preeclampsia. Las mujeres con mayor riesgo de preeclampsia en desarrollo son
no blancos, nulparas y de niveles socioeconmicos ms bajos. El pico de
incidencia es en la adolescencia y los primeros aos veinte, pero tambin se
incrementa en mujeres mayores de 35 aos de edad.
PATOGENIA DE ATAQUES - La causa exacta de las convulsiones en las
mujeres con preeclampsia no se conoce con claridad. Se han propuesto dos
modelos, basado en el papel central de la hipertensin. De acuerdo con el
primer modelo, la hipertensin provoca una ruptura del sistema de
autorregulacin de la circulacin cerebral, llevando a hiperperfusin, disfuncin
endotelial, y el edema cerebral. En el segundo modelo, la hipertensin provoca
la activacin del sistema de autorregulacin, lo que conduce a la
vasoconstriccin de los vasos cerebrales y resulta en hipoperfusin, isquemia
localizada, y la fuga de fluido posterior. Inflamacin cerebral tambin puede
jugar un papel.
PRESENTACIN Y RESULTADOS CLNICOS
tienen premonitorios

La mayora de las mujeres

En una revisin sistemtica que incluye 59 estudios con ms de 21.000

mujeres con eclampsia de 26 pases, los antecedentes ms comunes signos /
sntomas y por ciento de las mujeres con el signo / sntoma eran:

Hipertensin (75 %)
Dolor de cabeza (frontales persistente o dolores de cabeza o dolores
de cabeza occipital trueno) (66 %)
Alteraciones visuales (escotomas, prdida de la visin [ceguera
cortical], visin borrosa, diplopa, defectos del campo visual [por ejemplo,
hemianopsia homnima], fotofobia) (27 %)
cuadrante superior derecho o dolor epigstrico (25 %)
asintomtica (25 %)
Clonus del tobillo es tambin un hallazgo comn.
La eclampsia se manifiesta generalmente por una convulsin tnicoclnica generalizada o coma. Al inicio, hay una prdida brusca de conciencia, a
menudo asociada con un grito o alarido. Los msculos de los brazos, las
piernas, el pecho, y en ese entonces se vuelven rgidas. La mujer puede
comenzar a aparecer ciantica durante esta fase tnica. Despus de
aproximadamente un minuto, los msculos comienzan a sacudirse y temblar
para una adicional de dos minutos. Durante esta fase clnica, la lengua puede
ser mordido y esputo espumoso y sangriento puede salir de la boca. La fase
postictal comienza una vez que el extremo movimientos espasmdicos. La
mujer se encuentra inicialmente en un profundo sueo, respirando
profundamente, y luego se despierta poco a poco, a menudo se queja de un
dolor de cabeza. La mayora de los pacientes comienzan a recuperar la
capacidad de respuesta dentro de 10 a 20 minutos despus de la convulsin
generalizada. Dficits neurolgicos focales son generalmente ausentes.
Bradicardia fetal por lo menos durante tres a cinco minutos es un hallazgo
frecuente durante e inmediatamente despus de la toma. Resolucin de la
actividad convulsiva materna se asocia con taquicardia fetal y prdida de la
variabilidad del ritmo cardaco, a veces con deceleraciones transitorias. El
patrn de la frecuencia cardaca fetal generalmente mejora con intervenciones
teraputicas
maternas
y
fetales. Un
patrn
desalentadora,
con
desaceleraciones recurrentes frecuentes durante ms de 10 a 15 minutos a
pesar de las intervenciones de reanimacin materna y fetal sugiere la
posibilidad de un desprendimiento oculta.
En el examen fsico, los hallazgos neurolgicos pueden incluir los dficits
de memoria, aumento de los reflejos tendinosos profundos, dficit de
percepcin visual, dficit de procesamiento visual, alteracin del estado
mental, y los dficit de pares craneales.

Otros resultados
Neuroimagen - Neuroimagen hallazgos consistentes con el sndrome de
leucoencefalopata posterior reversible (LPR) son el sello distintivo de la
eclampsia, que se encuentra en ms del 90 % de los pacientes en pequeas
series. Los hallazgos ms comunes de SLPR en la resonancia magntica (RM)
son irregularesT2 / FLAIR hiperintensidad de la sustancia blanca subcortical y la
materia gris al lado de los lbulos parietal y occipital.
Histopatologa
neurolgica - Un
informe
clsico
describe
histopatologa neurolgica en las mujeres con eclampsia autopsia poco
despus de la muerte Ms del 50 % de las mujeres que murieron dentro de
los dos das de ataques tena hemorragias cerebrales. Hemorragias petequiales
corticales fueron ms comunes, especialmente la participacin del lbulo
occipital. Edema cerebral difuso y hemorragia grave fueron menos
frecuentes. La trombosis venosa cerebral era comn en las mujeres que
desarrollaron preeclampsia posparto.
DIAGNSTICO
La eclampsia es un diagnstico clnico normalmente basado en la
aparicin de nueva aparicin generalizadas tnico-clnicas en una mujer con
preeclampsia.
Sndrome de leucoencefalopata posterior reversible (LPR; tambin
llamado sndrome de encefalopata posterior reversible [PRES]) es un sndrome
neurolgico definido por las caractersticas clnicas y radiolgicas (dolor de
cabeza, confusin, sntomas visuales, convulsiones, edema vasognico
localizada predominantemente a la posterior hemisferios cerebrales). La
neuroimagen es esencial para el diagnstico. En una mujer embarazada de
convulsiones, los tpicos hallazgos clnicos y de neuroimagen de SLPR son
indicativos de la eclampsia, incluso cuando las caractersticas de la
preeclampsia (hipertensin con o sin proteinuria) estn ausentes
Diagnstico de evaluacin - Las mujeres con preeclampsia que
desarrollan una convulsin tnico-clnica generalizada sin dficit neurolgico
persistente no requieren evaluacin diagnstica ms all de eso para la
preeclampsia .
Casos atpicos, como las mujeres que no cumplen los criterios para el
diagnstico de preeclampsia o que tienen dficits persistentes neurolgicos,
prdida prolongada de la conciencia, aparicin de convulsiones> 48 horas
despus del parto, de aparicin de convulsiones antes de las 20 semanas de
gestacin, o convulsiones a pesar de una adecuada sulfato de
magnesio terapia deben ser evaluados para otras causas de las convulsiones.
El diagnstico diferencial - El diagnstico diferencial de las
convulsiones de nueva aparicin en una mujer embarazada implica la
determinacin de si el embargo era principalmente incidental al estado de

embarazo (por ejemplo, tumor cerebral, aneurisma roto), agravado por el

estado de embarazo (por ejemplo, la prpura trombocitopnica trombtica (PTT
) El sndrome urmico alfahemolticas (SUH), trombosis venosa cerebral), o
nico al estado embarazada (por ejemplo, eclampsia). Los siguientes temas
deben considerarse en el diagnstico diferencial:
La aparicin de la preeclampsia / eclampsia antes de las 20
semanas de gestacin es rara y debe plantear la posibilidad de un
embarazo molar subyacente o una causa de la convulsin no relacionados
con el embarazo. Embarazo molar completo puede ser detectado por
examen de ultrasonido.
dficits neurolgicos persistentes sugerir una anomala anatmica,
como un accidente cerebrovascular o una lesin ocupante de espacio, si la
mujer tiene eclampsia. El diagnstico diferencial de la evaluacin y una
primera crisis en adultos con dficit neurolgicos se describe por
separado.
Convulsiones sin dficits neurolgicos (ver "Evaluacin diagnstica
' arriba) pueden ser provocados por alteraciones metablicas (por ejemplo,
la hipocalcemia, hiponatremia, hipoglucemia), toxinas (abstinencia de
drogas o alcohol, intoxicacin por drogas), infecciones (meningitis,
encefalitis, sepsis), o traumatismo craneal reciente. Historia, examen fsico
y estudios de laboratorio pueden ayudar a distinguir estos trastornos de la
eclampsia. Las pruebas de laboratorio adecuadas para la evaluacin de
una primera crisis incluyen electrolitos, glucosa, calcio, magnesio, estudios
de hematologa, pruebas de funcin renal, pruebas de funcin heptica, y
las pantallas de toxicologa, aunque la probabilidad de encontrar una
anomala relevante en pacientes no seleccionados es baja. La ausencia de
dficits neurolgicos no excluye una anomala anatmica dentro del
cerebro. Neuroimagen cuando el paciente est clnicamente estable puede
ser valiosa en casos seleccionados.
El embarazo es un factor precipitante para algunos trastornos
asociados con la actividad convulsiva, como TTP-HUS. TTP-HUS puede ser
indistinguible de la eclampsia ocurre en una mujer con sndrome de HELLP
(hemlisis,
enzimas
hepticas
elevadas,
plaquetas
bajas)
y
aproximadamente un 10 a 20 por ciento de las mujeres con preeclampsia /
eclampsia tienen hallazgos de laboratorio del sndrome HELLP.

GESTIN
Los principios clave - Si es testigo de la convulsin, el mantenimiento
de la permeabilidad de la va area y la prevencin de la aspiracin son la
prioridad inicial. La mujer debe rod sobre su costado izquierdo. Los problemas
inmediatos incluyen:
Prevencin de la hipoxia materna y trauma
El tratamiento de la hipertensin grave, si est presente

Prevencin de convulsiones recurrentes

Evaluacin para entrega inmediata
Las mujeres que no mejoran con prontitud tras el control de la
hipertensin y convulsiones y los que desarrollan la localizacin de signos
neurolgicos deben ser evaluados por un neurlogo.
Oxigenacin materna y la proteccin de un trauma - El paciente se
coloca en una posicin lateral, si es posible. El oxgeno suplementario (8 a
10 L / min) se administra a travs de una mascarilla nonrebreather para tratar
la hipoxemia de hipoventilacin durante el ataque. Criado, barandillas
acolchados proporcionan proteccin contra el trauma.
Tratamiento de la hipertensin - la terapia antihipertensiva se
administra para prevenir accidentes cerebrovasculares, que representa el 15 a
20 por ciento de las muertes por eclampsia. Un umbral comn para iniciar el
tratamiento antihipertensivo se mantiene la presin diastlica superior a 105110 mmHg o presin arterial sistlica 160 mmHg, aunque la validez de estos
umbrales no se ha probado de forma prospectiva. El riesgo de accidente
cerebrovascular se correlaciona con el grado de elevacin de las presiones
sistlica y diastlica y la edad materna, pero no est claro si hay una presin
de umbral por encima del cual la terapia emergente se debe iniciar en mujeres
hipertensas embarazadas. La vasculatura cerebral de las mujeres con
hipertensin crnica subyacente probablemente puede tolerar presiones
sistlica superiores sin lesin, mientras que los adolescentes con presin
arterial normal bajas pueden beneficiarse de iniciar el tratamiento en los
niveles de presin arterial.
Las indicaciones para el tratamiento de la hipertensin, la eleccin del
frmaco y la dosis, y la presin arterial objetivo son los mismos que en la
preeclampsia y revisados en detalle por separado.
Prevencin
de
las
convulsiones
recurrentes - El
frmaco
anticonvulsivo de eleccin es el sulfato de magnesio . El tratamiento est
dirigido principalmente a la prevencin de las crisis recurrentes en lugar de
control de la convulsin inicial desde la incautacin inicial suele ser de corta
duracin y puede ocurrir en un entorno en el acceso intravenoso y las drogas
no estn fcilmente disponibles.
Aproximadamente el 10 por ciento de las mujeres con eclampsia se habr
repetido convulsiones si se gestiona expectante. Hay un acuerdo universal de
que las mujeres con eclampsia requieren tratamiento anticonvulsivo para
prevenir las convulsiones recurrentes y las posibles complicaciones de la
actividad convulsiva repetida:. La muerte neuronal, rabdomilisis, acidosis
metablica, neumonitis por aspiracin, edema pulmonar neurognico, e
insuficiencia respiratoria El sulfato de magnesio es el frmaco de eleccin
basado en los ensayos aleatorios que demuestran que reduce la tasa de
convulsiones recurrentes por la mitad a dos tercios (riesgo relativo [RR] 0,44;

IC del 95%: 0,32-0,51) y la tasa de mortalidad materna en un tercio (RR 0,62;

95% CI 0,39 hasta 0,99) .
Una serie de revisiones sistemticas inform sulfato de magnesio era ms
seguro y ms efectivo que la fenitona , diazepam o cctel ltico (por
ejemplo, clorpromazina ,prometazina y petidina) para la prevencin de las
crisis recurrentes en la eclampsia. Otras ventajas de la terapia de sulfato de
magnesio eran su bajo costo, facilidad de administracin (por ejemplo, no se
requiere monitoreo cardaco), y la falta de sedacin. En exposicin en el tero a
la terapia sulfato de magnesio reduce el riesgo de parlisis cerebral y
disfuncin motora severa en los hijos nacidos antes de tiempo.
El Trial Collaborative Group Eclampsia realiz el ensayo seminal establecer
la efectividad del sulfato de magnesio en la terapia de la eclampsia. En dos
ensayos multicntricos internacionales, 905 mujeres con eclampsia fueron
asignados al azar para recibir ya sea magnesio o diazepam y otras 775 mujeres
con eclampsia fueron asignados al azar para recibir ya sea magnesio
o fenitona . Las medidas de resultado primarias fueron las tasas de
convulsiones recurrentes y muerte materna. El sulfato de magnesio fue
significativamente ms eficaz que cualquiera de diazepam o fenitona:
Las mujeres asignadas a sulfato de magnesio terapia tenan la
mitad de la tasa de convulsiones recurrentes de los asignados
a diazepam (13 y 28 %, respectivamente). No hubo otras diferencias
significativas en la mortalidad materna o perinatal y / o morbilidad entre
los dos grupos.
Las mujeres asignadas a sulfato de magnesio terapia tenan un
tercio la tasa de convulsiones recurrentes de los asignados a la fenitona (6
frente a 17 %).En este brazo del estudio, las mujeres que recibieron sulfato
de magnesio fueron menos propensos a ser admitido en un centro de
cuidados intensivos (17 frente al 25 %), menos propensos a requerir
soporte ventilatorio (15 frente a 23%), y menos probabilidades de
desarrollar neumona ( 4 frente al 9 por ciento) en comparacin con las
mujeres que recibieron fenitona. No hubo otras diferencias significativas
en la mortalidad materna o el resultado perinatal entre los dos grupos.
La administracin de sulfato de magnesio
Dosis de carga - Administramos una dosis de carga de sulfato de
magnesio 6 g por va intravenosa durante 15 a 20 minutos. Esta dosis se
consigue de forma rpida y consistentemente un nivel teraputico. Las
dosis de carga de 4 a 6 g por va intravenosa se utilizan comnmente
[ 1 ]. Una alternativa dosis / ruta es sulfato de magnesio 5 g por va
intramuscular en cada nalga para un total de 10 g; sin embargo, la
aparicin de un efecto teraputico ser ms lento y la inyeccin

intramuscular es dolorosa. Estas dosis de carga se pueden administrar de

forma segura a pacientes con insuficiencia renal.
Dosis de mantenimiento - Administramos una dosis de
mantenimiento de sulfato de magnesio 2 g / hora como infusin
intravenosa continua a las mujeres con buena funcin renal. Las dosis de
mantenimiento de 1 a 3 g / hora se
Utilizan Comnmente. Alternativamente, sulfato de magnesio 5 g se
puede administrar por va intramuscular cada cuatro horas. La fase de
mantenimiento se da slo si un reflejo patelar est presente (prdida de
los reflejos tendinosos profundos es la primera manifestacin de
hipermagnesemia sintomtica), respiraciones son mayores que 12 por
minuto, y la produccin de orina es superior a 100 ml en cuatro horas. A
raz de los niveles de magnesio en suero no es necesaria en las mujeres
con buena funcin renal si el estado clnico de la mujer es monitoreada de
cerca y no muestra evidencia de toxicidad potencial de magnesio.
En los pacientes con insuficiencia renal, la dosis de mantenimiento
debe ser inferior y dosificado en consulta con un nefrlogo o niveles
farmaclogo y magnesio deben ser monitoreados. El autor generalmente
mantiene la infusin de mantenimiento si la creatinina srica es> 1,5 mg /
dL (133 micromol / L) o si la produccin de orina es <20 ml por hora y
vuelve a verificar el nivel de magnesio en seis horas. Si la creatinina en
suero es de 1,0 a 1,5 mg / dl (88 a 133 micromol / L) y la produccin de
orina es adecuada, la infusin de mantenimiento se reduce a la mitad a 1
g / hora y un nivel de magnesio se volvi a comprobar en seis horas.
Una concentracin de magnesio umbral claro para asegurar la prevencin
de las crisis no se ha establecido, pero un rango de 4.8 a 8.4 dl / mg (424743 micromol / L) se recomienda si los niveles sricos son comprobados por
convulsiones o inquietudes acerca de la toxicidad [recurrentes 38 ]. La dosis
debe ser ajustada de acuerdo a la respuesta clnica de los pacientes
individuales.
El gluconato de calcio (1 g por va intravenosa) se puede administrar para
contrarrestar la toxicidad de magnesio, si es necesario.
El uso simultneo de sulfato de magnesio con bloqueadores de los canales
de calcio puede provocar hipotensin, pero el riesgo parece ser mnima. El
sulfato de magnesio est contraindicado en mujeres con miastenia grave ya
que puede precipitar una crisis miastnica grave.
Gestin de convulsiones persistentes - convulsiones recurrentes en
pacientes en mantenimiento sulfato de magnesio terapia puede tratarse con
un bolo adicional de 2 g de sulfato de magnesio durante 5 a 10 minutos, con
un monitoreo frecuente para detectar signos de toxicidad de magnesio (por
ejemplo, prdida del reflejo rotuliano, respiraciones < 12 por minuto). Si dos de

estos bolos no controlan las convulsiones, a continuacin, otros frmacos

deben administrarse. diazepam olorazepam es una opcin comn.
Diazepam - de 5 a 10 mg por va intravenosa cada 5 a 10 minutos a
una velocidad 5 mg / minuto y la dosis mxima de 30 mg. Diazepam ser
controlar las convulsiones a 5 minutos en ms del 80 por ciento de los
pacientes]. Un gel diazepam 0,2 mg / kg est disponible para la
administracin rectal.
Algunos expertos recomiendan evitar las benzodiacepinas para la
gestin de las crisis eclmpticas debido potencialmente profundos efectos
depresores sobre el feto y la madre. Este efecto se hace clnicamente
significativo cuando la dosis materna total de diazepam supera los 30
mg. Debido a la posterior redistribucin del frmaco en el tejido adiposo, la
duracin del efecto anticonvulsivo del diazepam aguda es tpicamente
menos de 20 minutos.
Lorazepam - 4 mg por va intravenosa a la mxima tasa de 2 mg /
minuto . Lorazepam es tan eficaz como diazepam para las convulsiones de
terminacin, pero el tiempo de su inyeccin a su mximo efecto contra las
convulsiones es tan larga como dos minutos. La ventaja clnica de
lorazepam es que la duracin efectiva de la proteccin de convulsiones
adicionales es tan largo como cuatro a seis horas debido a su
redistribucin menos pronunciada en el tejido adiposo.
Midazolam - 1 a 2 mg de bolo por va intravenosa a una velocidad
de 2 mg / min . Bolos adicionales se pueden administrar cada cinco
minutos hasta convulsiones parada (hasta un mximo de 2 mg / kg) . Una
ventaja de midazolam es su corta duracin de accin, que puede
minimizar la confusin postictal materna y efectos fetales.
Respuesta a la terapia - Las mujeres que no mejoran dentro de 10 a
20 minutos siguientes el control de la hipertensin y convulsiones y aquellos
con dficits neurolgicos debe ser evaluado por un neurlogo ya que pueden
tener crisis no convulsivas en curso o patologa estructural subyacente, como
la hemorragia.
No hay papel para el manitol en el cuidado de rutina de las mujeres con
preeclampsia. Puede ser perjudicial ya que puede entrar en el cerebro a travs
de una barrera de sangre-cerebro daado y revertir el gradiente osmtico,
aumentando as la presin intracraneal. Un neurlogo debe ser consultado para
la gestin de las mujeres con signos / sntomas potencialmente relacionados
con el aumento de la presin intracraneal (por ejemplo, la conciencia
deprimido, edema de papila, depresin respiratoria).