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de Psicologa Clnica
y Psicopatologa
INTRODUCCIN
La preocupacin reciente por las terapias
efectivas no es ajena a los cambios sociales actuales. La contencin del gasto vigente en la
Sanidad Pblica y en las compaas de seguros
ha impulsado en los ltimos aos la investigaRecibido: 23-marzo-2010; Aceptado: 25-marzo-2010
Correspondencia: Enrique Echebura, Universidad del
Pas Vasco, Facultad de Psicologa, Avda. de Tolosa 70,
20018 San Sebastin
Correo-e: enrique.echeburua@ehu.es
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cin sobre la efectividad de las terapias psicolgicas. Al margen de los posibles excesos cometidos por un enfoque meramente economicista
de la salud, no cabe duda de que esta orientacin
ha supuesto un giro radical en la investigacin
sobre los tratamientos psicolgicos. Ya no se
trata slo de demostrar que una terapia es eficaz
para un determinado trastorno, sino que lo es
ms que otras alternativas y en unas mejores
condiciones (ms breve, en un rgimen ambulatorio, etctera). No es razonable mantener,
especialmente en los centros pblicos, terapias
que no han mostrado ser eficaces ms all de un
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y Karmele Salaberra
Significado
Especificidad
Qu sntomas mejoran?
Intensidad
Plazo
Costes
Interacciones
Balance
Cules son las ventajas e inconvenientes en relacin con otros tratamientos disponibles?
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Sin embargo, la difusin de estos tres avances no ha sido simtrica. En los dos primeros
casos la industria farmacutica se ha ocupado
de difundirlos ampliamente mediante diversas
publicaciones gratuitas (folletos, revistas, libros, etctera) y congresos financiados. Por el
contrario, en el tercer caso el desarrollo de
los tratamientos psicolgicos, al no contar
con un rgano de difusin tan poderoso como
la industria farmacutica (que, por motivos obvios, no est interesada en este tema), los avances habidos se han limitado a las revistas cientficas y no han llegado suficientemente a los
sectores profesionales implicados (Echebura,
1998). De hecho, los tratamientos psicofarmacolgicos (especialmente en el caso de los antidepresivos y de los neurolpticos) prescritos
en los centros clnicos han cambiado considerablemente en los ltimos aos al hilo de los nuevos descubrimientos, pero, sin embargo, los
avances en las terapias psicolgicas no se han
reflejado en la prctica clnica habitual ni siquiera a veces en los contenidos formativos de
los programas de psicologa clnica (Echebura,
Corral y Salaberra, 2005).
En este artculo se aborda el tema de las terapias empricamente validadas y de las nuevas
tendencias, pero tambin se sealan sus limitaciones. Y tambin se hace referencia a algunos
temas menos de moda (pero, sin embargo, extraordinariamente relevantes), como son los
aspectos deontolgicos implicados en la prcti-
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actualmente vigente (DSM-IV-TR, 2000) recoja ms de 300. No parece razonable pensar que
en menos de cincuenta aos los trastornos mentales se hayan multiplicado por cinco. Por ello,
hay que estar precavido ante los supuestos
nuevos diagnsticos clnicos: sndrome posvacacional, adiccin a las compras, sndrome de
Digenes, vigorexia, sndrome de alienacin
parental, sndrome de Ulises, etctera.
En resumen, muchas de las consultas a los
psiclogos clnicos hoy no se relacionan con
trastornos mentales, sino con situaciones de
infelicidad y sufrimiento psicolgico. Se trata
de personas que se sienten sobrepasadas en sus
estrategias de afrontamiento para las dificultades cotidianas y que, muy frecuentemente, carecen de una red de apoyo familiar y social
slida y estable que les proporcione la ayuda y
el apoyo necesario para seguir adelante. Los
psiclogos clnicos tienen que adaptarse a esta
nueva realidad, evitar la tendencia a establecer
diagnsticos psiquitricos y desarrollar unas
estrategias de intervencin (tcnicas de counseling o de intervencin en crisis) que no son
exactamente las mismas que han mostrado xito en el tratamiento de los trastornos mentales
propiamente dichos. Y probablemente el lugar
ms adecuado para detectar y tratar estos problemas no sean los centros de salud mental, sino
los centros de atencin primaria, en donde
resulta absurdo reducir el sufrimiento a categoras diagnsticas. ste es un reto de futuro
importante.
POR QU HAY QUE EVALUAR
LA EFICACIA DE LAS TERAPIAS?
La evaluacin de la eficacia de las intervenciones teraputicas es una necesidad perentoria.
En primer lugar, porque el progreso cientfico
de la psicologa clnica requiere la delimitacin de
las terapias eficaces, as como de los componentes activos de las mismas. En segundo lugar,
porque esta disciplina se enfrenta, como fruto
de su propio desarrollo, a retos de cada vez
mayor complejidad (por ejemplo, al tratamiento de los trastornos de personalidad, de los problemas de la conducta alimentaria o de las nuevas adicciones). Y en tercer lugar, porque las
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Figura 1. Relacin entre el nmero de sesiones y los efectos teraputicos (Howard et al., 1986).
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Tipo de estudio
Mnima
Mxima
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A iniciativa del Congreso de Estados Unidos, se cre en 1989 una agencia federal la
Agency for Health Care Policy and Research
que tiene como objetivo determinar la eficacia
de los tratamientos psicolgicos para los trastornos mentales y establecer un directorio de
las terapias de eficacia probada, con la finalidad
ltima de mejorar la calidad del sistema de
salud. Las guas elaboradas sirven, adems,
como criterio de financiacin para las compaas aseguradoras, en cuanto al tipo y duracin
de una terapia, y para resolver demandas judiciales en relacin con una prctica profesional
supuestamente inadecuada. Se trata asimismo
de orientar a los usuarios y de dotar de criterios
a los responsables de los Servicios de Salud
Mental para promover en los Centros Pblicos
slo aquellas terapias que estn validadas empricamente (Chambless, 1996).
En la elaboracin de este informe, auspiciado por la Divisin 12 (Psicologa Clnica) de la
Asociacin Psicolgica Americana y dirigido
por Chambless (Task Force on the Promotion
and Dissemination of Psychological Procedures, 1995) y revisado hasta la fecha en varias
ocasiones (Chambless et al., 1996; Chambless
et al., 1998), la determinacin de la eficacia de
un tratamiento viene avalada por la presencia
de tres criterios: a) estar respaldado por la existencia de dos o ms estudios rigurosos de investigadores distintos con diseos experimentales
intergrupales; b) contar con un manual de tratamiento claramente descrito; y c) haber sido
puesto a prueba en una muestra de pacientes
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Tabla 3. Requisitos convenientes en los ensayos clnicos sobre la eficacia de tratamientos (modificado de Seligman, 1995)
Asignacin aleatoria de los pacientes (no sujetos anlogos) a las condiciones experimentales y de control. Mnimo de 30 sujetos por cada modalidad teraputica.
Evaluacin detallada con arreglo a criterios diagnsticos operativos del DSM-IV. Medidas de evaluacin mltiples.
Entrevistadores ciegos respecto al grupo de tratamiento asignado al paciente evaluado.
Ensayo clnico concurrente (los tratamientos en las distintas condiciones se aplican al mismo tiempo) y prospectivo (proyectado de ahora en adelante, no con datos anteriores).
Exclusin de pacientes con trastornos mltiples.
Tratamientos claramente descritos y estandarizados.
Fijacin de un nmero determinado de sesiones.
Seguimiento de los pacientes a largo plazo (al menos, 12 meses).
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Validez Interna
to, hace referencia al logro de los objetivos teraputicos con el menor coste posible (en
trminos de dinero, tiempo del terapeuta o sufrimiento del paciente) (Turner et al., 1995)
(Figura 2). De hecho, la terapia psicolgica
puede implicar una reduccin considerable de
costes a largo plazo cuando se utiliza aislada o
en combinacin con un tratamiento farmacolgico en muchos trastornos mentales, como la
ansiedad y la depresin, e incluso en trastornos
graves, como la esquizofrenia, el trastorno bipolar o el trastorno lmite de personalidad (Gabbard, Lazar, Hornberger y Spiegel, 1997; Layard, 2006).
La relacin coste/beneficio no entraa un
criterio meramente economicista. Se trata de
determinar que los resultados justifican una
inversin a nivel teraputico (coste de la terapia), a nivel sanitario (ahorro de tratamientos
ulteriores) y a nivel social (menor absentismo
laboral, menor uso de los recursos sociales,
prevencin de problemas en otros miembros
de la familia, etctera). No hay que confundir,
sin embargo, la eficiencia con una mera reduccin del gasto. As como en la eficiencia se
trata de obtener el mximo beneficio de los
recursos disponibles, la reduccin del gasto
trata simplemente de abaratar los servicios
ofrecidos, con una preocupacin mxima en
el ahorro y mnima en la calidad. El economicismo vigente en la sanidad pblica actual
refleja probablemente ms la preocupacin por
la reduccin de costes y del gasto que un inters genuino por la eficiencia (Labrador, Echebura y Becoa, 2000).
Hay tambin otras limitaciones de las investigaciones clnicas. En la investigacin los pa-
Eficacia
Resultados favorables en un
contexto de investigacin
Efectividad
Resultados favorables en la
prctica clnica habitual
Eficiencia
Validez externa
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tra en el pretratamiento (Pascual, Fras y Monterde, 2004; Salaberra, Pez y Echebura, 1996).
Adems hoy da los resultados obtenidos por los
pacientes en una investigacin pueden ser comparados con baremos de la poblacin general y de
este modo se puede comprobar si los pacientes
pueden considerarse recuperados o no.
Por lo que se refiere al desarrollo de la investigacin, no hay una correspondencia directa
entre los logros de la psicopatologa experimental y los resultados del tratamiento. Hay hoy un
conocimiento ms detallado de los procesos
cognitivos implicados, por ejemplo, en los trastornos de ansiedad o en la depresin, pero no
por ello ha habido un avance teraputico claro
del que puedan beneficiarse los pacientes. Esta
ltima reflexin, sin llevar consigo una carga
pesimista, trata de salir al paso de un cierto
triunfalismo que se regodea en avances cientficos sin repercusin clnica.
Por ltimo, la organizacin de los centros de
salud mental, al nivel de la asistencia pblica,
puede constituir una rmora para la aplicacin
efectiva de las terapias empricamente validadas. Si bien la primera visita se hace en un tiempo corto para no engrosar la lista de espera (y
salvar de este modo las estadsticas oficiales),
las siguientes visitas pueden tener un carcter
mensual o bimestral por la presin asistencial
existente. De este modo, el tratamiento psicolgico se aplica en una infradosis teraputica y se
caracteriza ms por un seguimiento que por un
tratamiento propiamente dicho. No es por ello
infrecuente dar el alta una vez remitida la fase
INVESTIGACIN
PRCTICA CLNICA
Pacientes
Homogneos.
Sin comorbilidad.
Heterogneos.
Con diversos trastornos.
Terapeutas
Tratamiento
Contenido rgido.
Nmero prefijado de sesiones.
Menor nmero de sesiones.
Contenido flexible.
Sin limitaciones prefijadas en el nmero de sesiones.
Mayor nmero de sesiones.
Seguimiento
Cortos o inexistentes.
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aguda del trastorno y derivar al paciente al mdico de atencin primaria. De esta manera, se
facilita la cronificacin y el fenmeno de la
puerta giratoria (Echebura, 2008).
LAS NUEVAS TENDENCIAS Y LAS
NUEVAS TERAPIAS PSICOLGICAS
La terapia cognitivo-conductual (TCC) ha
mostrado ser el desarrollo terico ms slido
disponible hasta la fecha y es la psicoterapia de
referencia hoy por hoy (Roth y Fonagy, 2005).
No ha habido progresos tericos realmente significativos en las tres ltimas dcadas, pero se
han acumulado estudios y datos fiables sobre
su eficacia. Asimismo se han desarrollado las
terapias en formatos grupales y se han aplicado
a ellas tambin las nuevas tecnologas (programas de ordenador, realidad virtual, etctera).
Todo ello es positivo, siempre que no se desvirten los fundamentos mismos de la terapia
cognitivo-conductual ni se minusvalore el nfasis necesario en la relacin terapeuta-paciente o en el cumplimiento de las prescripciones
teraputicas. El lado negativo es el enfoque
economicista aplicado a la terapia cognitivoconductual, que puede llevar a frivolizar este
enfoque. As, por ejemplo, en Gran Bretaa se
estn formando especialistas en TCC, especialmente en universidades privadas, a un nivel de
formacin profesional (primary care mental
health workers) sin la cualificacin requerida,
que tratan de aplicar mecnicamente diversas
tcnicas teraputicas (relajacin, control de
contingencias o restructuracin cognitiva) y que
constituyen una alternativa para atender a los
pacientes con sintomatologa ansioso-depresiva
no grave que llegan a la Atencin Primaria y
que corren el peligro de colapsarla. Sin embargo, la mera formacin en la aplicacin de tcnicas sin el conocimiento de los mecanismos de
aprendizaje del comportamiento humano, tanto
normal como anormal, as como sin la realizacin de una evaluacin rigurosa que contemple
el anlisis funcional, parece una va peligrosa.
En el mbito de la terapia cognitivo-conductual, hay nuevos desarrollos que pueden resultar
de gran inters en ciertos contextos, como el
crecimiento personal postraumtico (Tedeschi
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CARACTERSTICAS PERSONALES DE
LOS PSICLOGOS CLNICOS
Por obvio que resulte decirlo, el psiclogo
clnico va a estar en contacto con pacientes, es
decir, con personas que sufren. Comprender al
ser humano sufriente es el requisito previo para
cualquier actuacin profesional. As, con independencia del mbito concreto en el que se
trabaje, los psiclogos clnicos deben aprender
a observar (no slo ver) y a escuchar (no slo
or), as como a empatizar, comprender y analizar. sta es la nica manera de comunicarse
adecuadamente con otras personas y de ayudar
a resolver los problemas planteados.
Realizar terapia psicolgica no es slo una
mera aplicacin de tcnicas, sino que requiere
previamente de habilidades para establecer una
relacin que sirva para aliviar el sufrimiento,
as como de habilidades para obtener informacin, ordenarla y devolverla al paciente, de
modo que le permita una comprensin de las
causas y el mantenimiento de sus problemas.
Slo posteriormente se puede pasar a la aplicacin de tcnicas que conduzcan a la modificacin
de pautas de comportamiento, cognitivas y
emocionales. Por lo tanto, lo teraputico no es
slo la tcnica, sino tambin la relacin, el modo
de evaluar, el modo de explicar los problemas y
el modo de realizar nuevos aprendizajes.
Ms all de unas destrezas profesionales, se
requieren en el psiclogo clnico unas caractersticas personales que faciliten el establecimiento
de una alianza teraputica con el paciente. Por
ello, no se puede desatender el peso especfico de
las caractersticas personales del psiclogo clnico en el resultado final de la terapia. Ante la constatacin emprica de que hay una gran variabilidad
en los logros obtenidos de unos terapeutas a otros,
al margen de las tcnicas teraputicas utilizadas,
el perfil personal idneo del psiclogo clnico
requiere estudios ms precisos. Hay, sin embargo,
algunas caractersticas bsicas, ya conocidas, que
facilitan la alianza teraputica: equilibrio y control
emocional, sentido comn, capacidad de empata,
ausencia de rigidez y ganas genuinas de prestar
ayuda. Todo ello facilita que tengan una actitud
positiva ante la formacin continuada y estn
receptivos ante el progreso del conocimiento
(Echebura, 2008; Echebura y Corral, 2001).
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gal, que la evaluacin de las terapias psicolgicas permite establecer operativamente la prctica profesional inadecuada, que da lugar a
hipotticas responsabilidades civiles o penales.
En concreto, la mala praxis se configura
cuando un profesional se separa de la lex artis
(normas o guas de actuacin profesional consensuadas) y acta de forma tcnicamente inadecuada. Esto es ms claro cuando, como ocurre en la
actualidad, comienzan a existir guas de actuacin profesional en los distintos trastornos (por
ejemplo, en nuestro contexto, Prez et al., 2003).
Los psiquiatras han sido acusados por prctica inadecuada principalmente por causa de diagnsticos errneos, certificacin de hospitalizacin impropia, suicidio del paciente, efectos
dainos de la terapia electroconvulsiva y de los
psicofrmacos (desarrollo de discinesia tarda
con los neurolpticos), divulgacin impropia de
informacin y relaciones sexuales con los pacientes. Pero tambin se puede demandar a un psiclogo clnico por algunos de estos puntos o por
tratar slo con psicoterapia a un paciente con un
trastorno bipolar, sin que se le derive tambin al
psiquiatra.
Cuando los pacientes van a formar parte de
una investigacin clnica, es preciso contar con la
aprobacin del Comit de tica del Hospital o de
la universidad y, a nivel individual, con el consentimiento informado de cada uno de los pacientes. En cualquier caso, hay que garantizar la confidencialidad y el archivo de las historias, as
como el acceso que pueden tener los pacientes a
sus historias clnicas y a los resultados del estudio.
CONCLUSIONES
La integracin de las terapias psicolgicas
en el Sistema Nacional de Salud exige la evaluacin rigurosa de las mismas (Barlow y Hoffman, 1997). Por lo que a los instrumentos de
evaluacin se refiere, las entrevistas estructuradas, las escalas de evaluacin heteroaplicadas
y los autoinformes cada vez ms breves, especficos y sensibles al cambio teraputico
van a constituir los pilares del diagnstico clnico al servicio de esta tarea evaluadora.
Las investigaciones deben llevarse a cabo,
fundamentalmente, en los centros de salud men-
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humanista y terapia eclctica) en una gran variedad de trastornos (Seligman, 1998). El grado de
conocimiento sobre la efectividad de las terapias
dinmicas, sistmicas y existenciales-humanistas
en diferentes trastornos es desconocido en muchos casos. Sera conveniente que los terapeutas
e investigadores que trabajan desde estos modelos
pudieran aportar datos que podran resultar de
inters. Algunas de estas orientaciones clnicas
(sistmicas, interpersonales, etctera) pueden ser
tiles en la medida en que incorporan tcnicas
procedentes del enfoque cognitivo-conductual.
Ello no obsta para que haya cuadros clnicos,
como las psicosis, los problemas somatomorfos
y los trastornos de personalidad, en que los resultados obtenidos sean an escasos. En este sentido
los fracasos y abandonos teraputicos, derivados
de fuentes diversas (errores del terapeuta, variables del paciente, complejidad del cuadro clnico,
etctera), deben ser una va de estudio, no suficientemente explorada en la actualidad.
La tendencia actual es a la bsqueda de programas de tratamiento estandarizados, centrados en la solucin de problemas concretos del
aqu y ahora, ms all de las nebulosas psicoterapias basadas en la escucha, el apoyo y el
intil buceo en la desgraciada infancia del paciente. De este modo, lo que puede explicar la
eficacia similar de la terapia cognitiva y la terapia
interpersonal en el tratamiento de la depresin es
el acento puesto por una y otra en la estrategia de
solucin de problemas (Marks, 1992).
Asimismo es sugerente la investigacin reciente sobre el efecto potenciador de los tratamientos combinados (terapia cognitivo-conductual + psicofrmacos) en diferentes cuadros
clnicos (Echebura et al., 1998; Labrador et al.,
2000). Los frmacos pueden actuar sobre la
reduccin de sntomas; los tratamientos psicolgicos, sobre el aumento de competencias. Se
trata, en ltimo trmino, de aprovechar, por un
lado, la potencialidad teraputica de los psicofrmacos a corto plazo para conseguir cambios
de conducta rpidos, motivar al paciente al tratamiento y ponerle en disposicin conductual y
cognitiva de asumir las tareas propuestas por la
terapia psicolgica; por otro, de hacer desaparecer paulatinamente los frmacos y de integrar
el tratamiento psicolgico. De este modo, el
paciente puede atribuir los logros teraputicos a
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