ACREDITACIÓN

SUBSECRETARA DE INTEGRACIN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD
DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIN EN SALUD

DIRECCIN DE EVALUACIN DE LA CALIDAD
SUBDIRECCIN DE ACREDITACIN DE LA CALIDAD
SISTEMA DE ACREDITACIN Y GARANTA DE LA CALIDAD
ESTABLECIMIENTOS DE SEGUNDO NIVEL. HOSPITALES
FORMATO DE CAPTURA ELECTRNICA PARA LA AUDITORA DE PROCESOS. GUA DE AUDITORA.
F/C/A/CAUSES/2NIV_10
DATOS
ESTABLECIMIENTO
Entidad Federativa.
DISTRITO FEDERAL
Jurisdiccin Sanitaria.
VENUSTIANO CARRANZA
Nombre del establecimiento.
UNIDAD DE ATENCIN TOXICOLGICA VENUSTIANO CARRANZA
Clave CLUES.
916017
ERNESTO P. URRUCHURTU ESQ. CON PROLONGACIN RIO CHURUBUSCO S/N
COL. ADOLFO LPEZ MATEOS, DEL. VENUSTIANO CARRANZA
Domicilio del Establecimiento.
RAL JESS GERARDO FERNNDEZ JOFFRE
Nombre del Director del hospital.

Nmero y fecha de expedicin de Licencia
Sanitaria.
1
primera
subsecuente
auditoria.
2.
Auditoria
Fecha de la Visita.
Nombre del
auditora.
responsable
de
la
Sello del establecimiento

SISTEMA DE ACREDITACIN Y GARANTA DE CALIDAD
FORMATO DE CAPTURA ELECTRNICA PARA LA AUDITORA DE PROCESOS. GUA DE AUDITORA
Slo cambie el valor asignado por 0 si alcanza el 99% o menos del criterio establecido o NA (No Aplica)
NOTA cada NA requiere un POR QUE? Con amplia justificacin.
CONCEPTO
REA DE VERIFICACIN
F/C/A/G/C/2NIV_09
CRITERIO
Calif. / Establ.
Sealizacin en el rea.
Verificar: 1. Ubicacin del rea.

identificacin del rea de vacunacin.
Condiciones generales del rea.
Verificar: 1. Infraestructura en buen estado. 2.

Iluminacin apropiada y completa. 3. Instalaciones
hidrosanitarias y elctricas en buen estado. 4. Limpieza
Verificar: 1. Existencia de contenedores (bolsas roja,

negra y de punzocortantes hermtico). 2. Uso y
separacin de contenedores. 3. Sealizacin y
Control de los Residuos Peligrosos Biolgico- circulacin de contenedores. 4. Existencia de almacn
Infecciosos. (R.P.B.I.). NOM-087-SEMARNAT- temporal o destino final. 5. Separado y envasado, sin
SSA1-2002.
mezclar con residuos municipales. 6. Documentacin
del registro de movimiento y control de R.P.B.I. (bitcora
actualizada, convenio con el prestador de servicio
legalmente autorizado, calendario de recoleccin).
10
Verificar: 1. Existencia y funcionamiento de glucmetro.

2. Existencia, suficiencia
y vigencia (fecha de
caducidad) de las tiras reactivas. 3. Sistema de abasto
buenas de tiras, lancetas, torundas de algodn y alcohol. 4. El
0% de diferimiento en la realizacin a pacientes
diabticos en control y en detecciones por factores de
riesgo, verificacin documental. 5. Sistema de abasto de
las bateras o glucmetro de repuesto.
Qumica
seca.
condiciones.
Tira diagnstica
neonatal.
Glucmetro
en
rpida y lancetas para tamiz
2.
Rtulo
de
Verificar existencia y suficiencia.
Verificar: 1. Existencia y funcionamiento. 2. Existencia

Lavabo, jabn (lquido o gel), toallas desechables. del cartel con los 5 momentos del lavado de manos. 3.
Suficiencia de insumos.
10
Red de fro. Manual de procedimientos Verificar que existe soporte elctrico o programa de
tcnicos de vacunacin universal (MV).
emergencia y registro de contingencias.
MEDICINA PREVENTIVA.
Requisitos
generales.
*(1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10,
13,
15,
53)
*(
)
Corresponde a referencias
bibliogrficas.
Verificar: 1. Que exista al menos uno funcional por

unidad. 2. Que no se guarden sustancias ajenas a su
funcin. 3. Que el biolgico se encuentre dentro del
refrigerador en el lugar correspondiente de acuerdo
con la norma, primer estante: Sabin, triple viral
(SRP), doble viral (SR), adems la vacuna bacteriana
BCG y la vacuna contra varicela; segundo estante:
DPT, Pentavalente acelular (DPaT+VIP+Hib), toxoide
tetnico diftrico (Td para el adulto y DT infantil),
Refrigerador de 10 a 18 pies cbicos (una sola antineumocccica
conjugada
heptavalente,
puerta, no frigobar).
antineumocccica 23 serotipos, anti-influenza,
antihepatitis A, antihepatitis B, Antirotavirus y contra
el VPH, as como la antirrbica humana,
inmunoglobulina humana hiperinmune antitetnica,
con membretes que contengan el tipo de vacuna,
lote y caducidad. 4. Que el registro de control de
temperatura se encuentre actualizado (al da). 5. Que
exista bitcora de mantenimiento preventivo y
correctivo. 6. Que no se encuentren objetos sobre el
mismo.
Verificar registros de la curva trmica en las

Termmetro que mide la temperatura interior grficas, el reporte de incidencias y de acciones
con lectura externa y graficado de sta.
realizadas en caso de riesgo. 2. Registros en fin de
semana.
Termos 9 L.
Verificar: 1. Que estn en buen estado. 2. Mnimo dos:

uno para el rea de vacunacin y otro para visita a
hospitalizacin.
Slo modifique el valor cuando el criterio se cumple en 99% o menos, o escriba "NA" en caso de No Aplica . 2 de 82
F/C/A/G/C/2NIV_09
10
Verificar: 1. Existencia, suficiencia y funcionamiento, uno

Termmetro de vstago con sensor de 14 cm de
por termo. 2. Que la temperatura en el termo no sea
largo con su llave calibradora integrada (MV).
mayor de 8 C. 3. Registros de la calibracin semanal.
11
Termmetro lineal de mercurio.
Verificar existencia y funcionamiento.
12
Vaso contenedor (MV).
Verificar existencia de dos vasos por cada termo.
Verificar: 1. Existencia del documento en el rea de la

ltima edicin. 2. Confirmar conocimiento de su
existencia por el personal del rea.
13
Manual de Vacunacin 2008-2009.
14
Personal mdico, paramdico y tcnico con

uniforme y gafete de identificacin de la Verificar en personal.
institucin.
15
10
Diagnstico y consejera
de
tabaquismo,
alcoholismo.
Atencin
Verificar: 1. Registros documentales de la capacitacin a
Programa de capacitacin y deteccin en la
mdico psicolgica de la
la poblacin. 2.
Existencia en el directorio de
poblacin usuaria.
violencia
familiar
y
establecimiento de referencia.
sexual. *(14, 16, 20, 23,
67)
16
Equipo de ciruga menor.
Verificar: 1. Existencia mnimo dos equipos esterilizados

en el rea 2. Rtulo de fecha de esterilizacin del
paquete (no mayor de 7 das).
17
Verificar: 1. Existencia de mnimo cinco paquetes de

Suturas (catgut, seda y nylon de tres ceros a un
cada sutura. 2. Fecha de caducidad. 3. Sistema de
cero).
abasto. 4. Empaques ntegros.
10
Verificar: 1. Existencia de jabn, agua estril, sol.

fisiolgica, yodopovidona y alcohol. 2. Confirmar sistema
de abasto con ltimo pedido mensual surtido. 3. Gasas y
apsitos con fecha de esterilizacin. 4. Verificar en el
membrete de los frascos y pescaderas fecha de llenado
(no mayor de 24 horas) y caducidad de antispticos.
10
18
REA DE Inyecciones, Material de curacin y Antispticos locales.

curaciones y suturas.
*(9, 10, 11, 53, 65)
19
Lidocana al 2 %.
Verificar: 1. Existencia de mnimo dos frascos en el rea.

2. Confirmar sistema de abasto con ltimo pedido
mensual surtido. 3. Verificar fecha de caducidad. 4.
Rtulo de fecha de la apertura del medicamento (no
mayor de siete das).
20
Jeringas de 3, 5 y 10 ml. con aguja.
Verificar: 1. Existencia. 2. Suficiencia. 3. Confirmar

sistema de abasto con ltimo pedido mensual surtido. 4.
Fecha de caducidad. 5. Empaques ntegros.
10
Verificar: 1. Existencia, buenas condiciones,

limpieza e higiene. 2. Existencia de promocionales
REA DE HIDRATACIN Sobres de Vida Suero Oral (VSO), agua
al respecto en sitio visible o en el rea y formatos de
ORAL: *(6, 11, 13, 16, 53, potable, mesa, jarra, taza y cucharas (excepto
reporte de madres capacitadas. 3. Registro de
65)
aluminio).
pacientes que requieran plan A o B y de aquellos
que requieran plan C enviados a urgencias.
Sealizacin en el rea.
Verificar: 1. Directorio. 2. Identificacin de las reas de

acceso restringido, rutas de evacuacin, reas de no
fumar, de recoleccin de R.P.B.I.
Condiciones adecuadas del rea de consultorio.
Verificar: 1. Limpieza de las instalaciones, que no

existan humedad, cuarteaduras, orificios en plafones y
paredes ni fugas de agua. 2. Iluminacin y ventilacin
adecuadas. 3. Mobiliario en buenas condiciones y
funcionalidad.
Verificar existencia y buen estado: estructura, pintura,

Mobiliario confortable y en buen estado en salas tapiz y aire acondicionado en su caso, extintores (fecha
de espera.
de vigencia de la carga y que exista al menos uno por
rea) y su funcionalidad.
21
22
23
24
F/C/A/G/C/2NIV_09
25
Verificar: 1. Existencia de bote de campana o de pedal

para basura, insumos: jabn (lquido o gel), toallas
desechables y papel sanitario. 2. Sin fugas de agua o
Baos diferenciados por gnero. Contar con
drenaje. 3. Limpieza e higiene. 4. Bitcora de
baos con espacios fsicos para su acceso y uso
mantenimiento y limpieza firmada por turno y por
por personas con discapacidad.
supervisor o jefe del servicio. 5. En obra nueva baos
para discapacitados con barras fijas. 6. Existencia del
cartel con los 5 momentos del lavado de manos.
26
Equipo y mobiliario (silla sin descansa brazos Verificar: 1. Buenas condiciones, pintura, sin zonas de
para pacientes) en cada consultorio.
oxidacin o deterioro. 2. Funcionalidad.
27
Verificar: 1. Existencia y funcionamiento en el

Lavabo en cada consultorio con jabn (lquido o
consultorio. 2. Existencia del cartel con los 5 momentos
EXTERNA. gel), toallas desechables.
del lavado de manos. 3. Suficiencia de insumos.
10
Verificar: 1. Existencia de termmetros en cada uno

de los consultorios o rea de somatometra, con
bateras de repuesto. 2. Buenas condiciones del
equipo
y
funcionalidad.
3.
Bitcora
de
mantenimiento preventivo y correctivo con registro
de calibracin de las bsculas por jornada laboral.
CONSULTA
*(9, 53)
Bscula con estadmetro, bscula pesa-bebs,

termmetros
digitales,
estetoscopio
biauricular y esfigmomanmetro por control
de consultorios o rea de somatometra.
28
10
29
Estuche de diagnstico con oftalmoscopio y Verificar: 1. Existencia, suficiencia y condiciones. 2.

otoscopio en cada consultorio de las Funcionalidad. 3. Sistema de abasto de pilas y focos. 4.
especialidades bsicas.
Registro de su uso en los expedientes clnicos.
30
Cinta mtrica
consultorio.
Verificar existencia y buen estado.
31
Mesa de exploracin con pierneras en cada

consultorio de medicina general, ciruga y gineco- Verificar existencia y buen estado.
obstetricia.
32
Fonodetector porttil de latidos fetales

consultorios de gineco-obstetricia.
en Verificar: 1. Existencia y buen estado. 2. Bateras de

repuesto.
33
Espejos vaginales en consultorios de medicina Verificar existencia y buen estado. 2. Rtulo de fecha de
general y gineco-obstetricia.
esterilizacin del paquete (no mayor de 7 das).
10
Verificar en una muestra de expedientes clnicos que

Glosa y consulta en el expediente clnico del
el resultado del tamiz neonatal estn integrados,
resultado del Tamiz neonatal con apego a
interpretados y comentados en el expediente clnico
normatividad.
de los recin nacidos.
Personal mdico, paramdico y tcnico con

uniforme y gafete de identificacin de la Verificar en personal.
institucin.
35
CONSULTA EXTERNA.
*(15, 17, 19, 20, 35, 69)
abatelenguas
36
44
45
48
Hipertrofia congnita de ploro.
49
Examen fsico de nias y Pie equino.

nios para establecer el
diagnstico e indicar
tratamiento
quirrgico
para: *(19, 20, 35, 50, 64,
65, 69)
Luxacin congnita de cadera.
50
51
en
cada
CONSULTA
EXTERNA. Registros de deteccin de cncer de mama y
CAUSES. Examen fsico cncer crvico uterino.
para mujeres y hombres
Verificar en expedientes clnicos.
mayores de 40 aos de
edad (cada 3 aos). *(19, Registros de deteccin de cncer de prstata.
20, 27, 32, 65)
Verificar registros de atencin en expedientes clnicos y

buscar las notas mdicas con el diagnstico, comentario
de resultados de estudios paraclnicos y tratamiento.

existencia de gua clnica en el rea. Contar con
ortopedista o demostrar establecimiento de SRC.

existencia de Gua de Prctica Clnica: Diagnstico y
tratamiento oportuno de la displasia en el desarrollo de
la cadera. Contar con ortopedista o demostrar
establecimiento de SRC.

Fisura de paladar (palatoplasta), labio y paladar
contar con servicio de ciruga mxilofacial o
hendido.
reconstructiva o demostrar establecimiento de SRC.
52
Diagnstico
y
1. Servicio de Laboratorio propio o de referencia
tratamiento
de
para BAAR. 2. Servicio de imagenologa para
tuberculosis (TAES) y
radiologa simple de trax. 3. Registros de la
farmacorresistentes
utilizacin de los programas de tuberculosis a
(TAES-PLUS). *(4, 7, 18,
poblacin adscrita al seguro popular (PASP).
19, 20, 65)
F/C/A/G/C/2NIV_09
Verificar: 1. Expedientes clnicos. 2. Buscar en su caso,

la referencia integrada al expediente. 3. Registros de
baciloscopia por fecha y resultado durante los seis
meses de administracin del Tratamiento Ambulatorio
Estrictamente Supervisado (TAES) apegado a
normatividad.
1
Diagnstico
tratamiento
meningitis. *(19, 65)
Verificar. 1. Expedientes clnicos. 2. Reporte

epidemiolgico. 3.
Existencia, buen estado y
funcionalidad del equipo.
Diagnstico
y
tratamiento
de
complicaciones
de
enfermedades
Registros de deteccin y tratamiento.
exantemticas
de
la
madre y su producto. *(7,
19, 20, 50, 64, 65)
Verificar: 1. Expedientes clnicos. 2. Reporte

epidemiolgico. 3. Las acciones de deteccin, vigilancia,
seguimiento epidemiolgico y sus complicaciones. 4.
Existencia de Gua de Prctica Clnica de Prevencin,
Diagnstico y Tratamiento del paciente peditrico con
sarampin.
54
55
Diagnstico
y
tratamiento
de
Osteoporosis. *(19, 20,
50, 64, 65)
Verificar: 1. Registros de atencin en expedientes

clnicos. 2. Existencia de Gua de Prctica Clnica:
Diagnstico y tratamiento de osteoporosis en el adulto.
Diagnstico
y
tratamiento de esofagitis
por reflujo, gastritis,
lcera pptica, colitis no Registros de deteccin y tratamiento.
infecciosa, sndrome de
colon irritable. *(19, 20,
65)

Diagnstico y tratamiento quirrgico de la enfermedad
por reflujo gastroesofgico en el adulto.
57
Diagnstico
y
tratamiento de psoriasis. Registros de deteccin y tratamiento.
*(19, 20, 65)
Verificar registros de atencin en expedientes clnicos.
58
Diagnstico
y
tratamiento de diarrea
aguda, fiebre tifoidea,
fiebre
paratifoidea
y Registros de deteccin y tratamiento.
gastroenteritis
infecciosa. *(6, 7, 19, 20,
22, 50, 64, 65)
Verificar registros de diagnstico, tratamiento y

resultados
de
estudios
paraclnicos,
reporte
epidemiolgico (en caso necesario).
Diagnstico
y
tratamiento
de
la
desnutricin y obesidad
en nios y adolescentes, Registros de deteccin y tratamiento.
de
secuelas
de
desnutricin. *(6, 7, 13,
19, 20, 36, 65)
Diagnstico
y
tratamiento
de
complicaciones
de Registros de deteccin y tratamiento.
conjuntivitis. *(7, 19, 20,
65)

clnicos tratamiento. 2. Reporte epidemiolgico.
61
Diagnstico
y
tratamiento
de
otitis
media supurativa y no Registros de deteccin y tratamiento.
supurativa. *(6, 19, 20,
65)
62
Diagnstico
y
tratamiento de sinusitis
aguda. *(19, 20, 50, 64,
65)

Diagnstico y tratamiento de sinusitis aguda.
Diagnstico
y
tratamiento
de
faringoamigdalitis
aguda,
rinofaringitis Registros de deteccin y tratamiento.
aguda
y
rinitis
alrgica*(6, 7, 19, 20, 50,
64, 65)

Diagnstico y manejo de la infeccin aguda de vas
areas superiores en pacientes mayores de 3 meses
hasta los 18 aos de edad.
64
Diagnstico
y
tratamiento de tos ferina Registros de deteccin y tratamiento.
*( 7, 19, 20, 65)

clnicos. 2. Reporte epidemiolgico.
65
Diagnstico
y
tratamiento de infeccin
de vas urinarias. *(7, 19,
20, 65)
53
56
59
60
63
y
de Equipo de puncin lumbar.
F/C/A/G/C/2NIV_09
F/C/A/G/C/2NIV_09
66
Diagnstico
y
tratamiento de vulvitis,
vaginitis
aguda, Registros de deteccin y tratamiento.
subaguda y crnica. *(7,
19, 20, 21, 65)
67
Diagnstico
y
tratamiento
de
infecciones
de
transmisin
sexual:
sfilis,
gonorrea, Registros de deteccin y tratamiento.
candidiasis,
chlamydiasis
(incluye
tracoma),
trichomona.
*(7, 19, 20, 21, 65)

68
Diagnstico
y
tratamiento de VIH. *( 7, Registros de deteccin y tratamiento.
19, 20, 65, 68)

69
Diagnstico
y
tratamiento
farmacolgico
Registros de deteccin, tratamiento y control.
(ambulatorio)
de
diabetes mellitus tipo 2.
*(1, 7, 19, 20, 65)

clnicos. 2. Determinacin de glucosa central. 3.
Exploracin de extremidades inferiores y fondo de ojo
cada tres meses.
70
Diagnstico
y
tratamiento
farmacolgico
(ambulatorio)
de
diabetes mellitus tipo 1.
*(1, 19, 20, 65)
dem.
71
Diagnstico
y
tratamiento
de
hipertiroidismo. *(19, 20,
24, 65)
Verificar registros de atencin en expediente clnico.
72
Diagnstico
y
tratamiento
de
hipotiroidismo congnito
y del hipotiroidismo en
adultos. *(7, 17, 19, 20,
24, 35, 65, 69)
73
Diagnstico
y
tratamiento
farmacolgico
(ambulatorio)
de
hipertensin arterial. *(7,
19, 20, 25, 65)
74
Diagnstico
y
tratamiento de gota. *(19, Registros de deteccin, tratamiento y control.
20, 65)
75
Diagnstico
y
tratamiento de anemia
ferropriva
y
por Registros de deteccin y tratamiento.
deficiencia de vitamina
B12. *(6, 19, 20, 65)
76
Diagnstico
y
tratamiento
de
enfermedad
articular
degenerativa.
(Osteoatritis, Lumbalgia
y Artritis Reumatoide)
*(19, 20, 28, 65)

clnicos. 2. Laboratorio de anlisis clnicos propio o de
referencias para determinacin de protena C reactiva,
antiestreptolisinas, factor reumatoide, anticuerpos
antinucleares.
77
Diagnstico
y
tratamiento de asma en
nios y adultos. *(19, 20,
65)
F/C/A/G/C/2NIV_09
78
Diagnstico
y
tratamiento
farmacolgico
de Registros de deteccin, tratamiento y control.
epilepsia. *(19, 20, 50, 64,
65)
Verificar: 1. Registros de atencin en expediente clnico.

2. Servicio de electroencefalografa propio o de
referencia. 3. Existencia de Gua de Prctica Clnica:
Diagnstico y tratamiento oportuno del estado epilptico
en el primero y segundo niveles de atencin.
79
Diagnstico
y
tratamiento
de
dislipidemia. *(19, 20, 26,
36, 65)
80
Diagnstico
y
tratamiento
de Registros de deteccin, tratamiento y control.
Parkinson. *(19, 20, 65)
81
Diagnstico
y
tratamiento
farmacolgico
de
parasitosis
y
sus
complicaciones. *(7, 19,
20, 22, 65)
82
Diagnstico
y
tratamiento
de
Insuficiencia
cardiaca
crnica. *(19, 20, 65)
83
Diagnstico
y
tratamiento de depresin
y de psicosis (incluye Registros de deteccin, tratamiento y control.
esquizofrenia). *(19, 20,
37, 65)

2. Servicio de psiquiatra propio o de referencia.
84
Diagnstico
y
tratamiento
de
mastopata fibroqustica.
*(19, 20, 27, 65)
85
Diagnstico
y
tratamiento
de
complicaciones
de
amigdalitis. *(6, 19, 20,
65)
86
Diagnstico
y
tratamiento
de
laringotraquetis. *(6, 19,
20, 65)
Idem.
87
Diagnstico
y
tratamiento
de Registros de deteccin y tratamiento.
pielonefritis. *(19, 20, 65)
idem.
88
Diagnstico
y
tratamiento de celulitis
infecciosa y micosis.
*(19, 20, 65)
89
Diagnstico
y
tratamiento
de
trastornos por dficit de
atencin
e
hiperactividad.*(6, 13, 19,
20, 65)

2. Servicio de psicologa propio o de referencia.
90
Diagnstico
y
tratamiento
de
dermatitis
alrgica,
atpica, seborreica, de
contacto, del paal y
exfoliativa. *(19, 20, 65)
91
Deteccin, hallazgo y
referencia de nios y
adolescentes con cncer Registros de deteccin, tratamiento y control.
y leucemia. *(13, 19, 20,
65)

2. Servicios propios o de referencias para auxiliares de
diagnstico y tratamiento para nios y adolescentes con
cncer o leucemia linfoblstica aguda.
F/C/A/G/C/2NIV_09
92
Diagnstico
y
tratamiento
de
bronquiolitis, bronquitis Registros de deteccin, tratamiento y control.
y neumona. *(6, 7, 19,
20, 65)
93
Diagnstico
y
tratamiento de absceso
heptico amibiano. *(7,
19, 20, 65)
94
Diagnstico
y
tratamiento de aborto
incompleto
(no Registros de deteccin y tratamiento.
complicado).
*(17, 19,
20, 50, 64, 65, 66)

clnicos. 2. Existencia de la Gua de Prctica Clnica:
Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo y
manejo inicial del aborto recurrente.
95
Diagnstico
y
tratamiento de litiasis
renal, ureteral y de vas Registros de deteccin, tratamiento y control.
urinarias inferiores. *(19,
20, 65)
96
Diagnstico
y
tratamiento
de
enfermedad
plvica Registros de deteccin, tratamiento y control.
inflamatoria. *(19, 20, 50,
64, 65, 66)

Diagnstico y tratamiento de la enfermedad inflamatoria
plvica en mujeres mayores de 14 aos con vida sexual
activa.
97
Diagnstico
y
tratamiento
de
hiperplasia endometrial Registros de deteccin, tratamiento y control.
y endometriosis. *(19, 20,
65, 66)
98
Diagnstico
y
tratamiento
de
dismenorrea. *(19, 20, 65,
66)
99
Atencin de climaterio y
menopausia. *(19, 20, 28, Registros de deteccin, tratamiento y control.
65, 66)

Atencin del climaterio y menopausia.
100
Diagnstico
y
tratamiento
de
Registros del diagnstico y tratamiento.
deficiencias de vitamina
A *(6, 19, 20, 65)
101
102
103
104
105
106
Servicio de laboratorio para: biometra

hemtica, qumica sangunea, examen general
Atencin del embarazo de orina y VDRL.
normal (control prenatal)
Verificar registros de atencin en expedientes
y puerperio. *(17, 19, 20,
clnicos.
Servicio de Imagenologa para ultrasonografa
65, 66)
obsttrica, laboratorio de anlisis clnicos.
Tocociruga.
Identificacin de factores de riesgo durante el Verificar en el expediente clnico su identificacin,
registro e interpretacin en la nota mdica.
Atencin del embarazo embarazo.
normal y de riesgo
Verificar: 1. Que los resultados estn glosados a los
(control
prenatal)
y
expedientes clnicos de egresos y de las pacientes
puerperio. *(17, 19, 20,
Tococardigrafo doppler.
hospitalizadas. 2. Funcionamiento en el rea de
65, 66)
atencin.
Verificar: 1. Mesa ginecolgica en buen estado con

pierneras funcionales. 2. Lmpara de chicote o
equivalente funcional. 3. Espejos vaginales tres de cada
rea
especfica
que
tiene:
dispositivos
tamao y cinco del tamao ms usado. 4. Biombo o
intrauterinos (DIU), mesa ginecolgica, espejos
cortina para privacidad. 5. Antispticos, jalea lubricante y
PLANIFICACIN
vaginales, lmpara de chicote o equivalente, para
guantes desechables. 6. Dispositivos intrauterinos:
FAMILIAR.
Mtodos la aplicacin de dispositivos intrauterinos.
verificar existencia, sistema de abasto y fechas de
temporales. *(9, 10, 11,
caducidad 7. Pinza de anillos. 8. Histermetro para la
19, 20, 31, 53, 65, 66)
aplicacin de dispositivos intrauterinos.
Demostrar con los documentos correspondientes, la

indicacin oportuna y la entrega del medicamento.
Mtodos hormonales (orales e inyectables).
PLANIFICACIN
FAMILIAR.
Mtodos rea, material y equipo para vasectoma y Demostrar con los
permanentes. *(9, 10, 19, salpingoclasia.
indicacin.
20, 31, 53, 65, 66)
F/C/A/G/C/2NIV_09
documentos correspondientes, la
107
108
Verificar: 1. Existencia y funcionamiento. 2. Demostrar

Clnica de displasias, con colposcopio y unidad documentalmente establecimiento de referencia y
de electrociruga (propia o de referencia).
Sistema RC. 3. Bitcora de mantenimiento preventivo y
correctivo.
109
Diagnstico
y
tratamiento de displasias Servicio de Laboratorio de Patologa propio o de Verificar: 1. Existencia y funcionamiento. 2. Demostrar
documentalmente establecimiento de referencia y
y conizacin. *(19, 20, 32, referencia.
Sistema RC.
65, 66)
110
Servicio de Ginecologa propio o de referencia.
111
Formatos de reporte epidemiolgico y referencia. Verificar existencia, suficiencia y requisicin adecuada.
112
113
Atencin
integral
al Se cuenta con lineamientos centrales o
paciente entre niveles de estatales para la referencia y contrarreferencia
atencin, relacionados de pacientes.
con
la
capacidad
instalada
y
las
necesidades de cada
paciente. REFERENCIA
Se cumple el 85% de la contrarreferencia de
CONTRARREFERENCIA.
pacientes al primer nivel de atencin .
*(19, 33)
Sealizacin y Condiciones Generales.
114
dem.
1
1
Verificar: 1. Existencia del documento. 2. Sistema de

registro y control. 3. Uso de documento de reporte
oficial. 4. Directorio actualizado y su control.
Revisin documental para analizar su cumplimiento.
Verificar: 1. Ubicacin. 2. Rtulo de identificacin. 3.

Infraestructura en buen estado. 4. Iluminacin apropiada
y completa. 4. Instalaciones hidrosanitarias y elctricas
en buen estado.
115
10
Lavabo con
desechables.

consultorio. 2. Existencia del cartel con los 5 momentos
del lavado de manos.
10
116
Verificar: 1. Plantilla de personal. 2. Que el personal

Personal profesional odontlogo y paramdico
porte uniforme, gafete de identificacin y que
capacitado.
corresponda a la institucin.
NOM-013-SSA2-2006, Para la prevencin y

Verificar existencia, conocimiento y aplicacin de sta.
control de enfermedades bucales.
11
Verificar: 1. Existencia de contenedores de acuerdo con

Control de los Residuos Peligrosos Biolgico la normatividad. 2. Uso y separacin de RPBI de
Infecciosos.
acuerdo con la normatividad. 3. Sealizacin y
circulacin de contenedores.
10
Limpieza del rea, mobiliario y equipo.
Verificar: 1. Limpieza entre pacientes de: piezas de alta

y baja, eyector, escupidera, silln. 2. Condiciones de
aseo. 3. Bitcora de mantenimiento preventivo . 4.
Bitcora de limpieza firmada por el jefe de servicio o
supervisor.
Unidad dental y compresora.
Verificar: 1. Buen estado y funcionamiento. 2. Bitcora

de mantenimiento del equipo. 3. Ubicacin externa con
cubierta y purga de la compresora.
Verificar: 1. Estado, funcionamiento y bitcora de

mantenimiento preventivo y correctivo. 2. Sistema de
referencia.
Placas radiogrficas periapicales para adulto e

Verificar: existencia, suficiencia, sistema de abasto y
infantiles, ganchos, caja y lquidos para revelar y
caducidad.
fijador.
Lidocana ms epinefrina sol. inyectable al 2%.

Verificar: existencia, vigencia, suficiencia, sistema de
Lidocana 36 mg y epinefrina 0.018 mg,
abasto y estado de conservacin.
cartuchos dentales 1.8 ml. (clave 267)
Actividades preventivas a embarazadas.
Sellador de fosetas y fisuras. Aplicacin tpica de

flor en entidades y reas geogrficas sin Verificar registros de atencin en expedientes clnicos.
fluorosis.
Eliminacin de focos de infeccin, abscesos y

restos radiculares, extraccin de piezas Verificar registros de atencin en expedientes clnicos.
dentarias.
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
SERVICIO
DE
ODONTOLOGA.
Requisitos
generales,
diagnstico
y
tratamiento de caries
dental. *(8, 9, 10, 11, 15,
19, 20, 34, 53, 65)
Equipo de
condiciones.
jabn
Rayos
(lquido
dental
gel),
en
toallas
buenas
Slo modifique el valor cuando el criterio se cumple en 99% o menos, o escriba "NA" en caso de No Aplica10
. de 82
F/C/A/G/C/2NIV_09
127
Verificar: 1. Existencia, suficiencia, sistema de abasto y

caducidad de material. 2. Registros de atencin en
Obturacin de cavidades con amalgama o resina.
expedientes clnicos para comparar el diagnstico y el
plan de tratamiento.
128

Diagnstico y tratamiento de pulpitis y necrosis
clnicos para comparar el diagnstico y el plan de
pulpar, absceso maxilar (drenaje); extraccin de
tratamiento. 3. Existencia del establecimiento de
tercer molar erupcionado
referencia.
Realizacin de curetaje, odontoxesis.
130
Instrumental, careta o gogles y material dental.
Verificar: 1. Existencia, suficiencia y caducidad. 2. Buen

estado del material dental. 3. Funcionamiento. 4. Fecha
de esterilizacin.
131
Autoclave.
Verificar: 1. Condiciones y funcionamiento. 2. Bitcora

de mantenimiento preventivo (mnimo una vez al ao) y
correctivo.
132
ESTIMULACIN
TEMPRANA del recin
Registros de la capacitacin del
nacido normal y el
Programa de capacitacin a la madre.
prematuro. *(19, 20, 38,
65, 69)
Verificar: 1. Existencia del manual y material para

personal. otorgar capacitacin. 2. Constancia de capacitacin del
personal. 3. Registros de madres capacitadas. 4.
Sistema de referencia.
133
Verificar existencia y funcionamiento o demostrar

Servicio de rehabilitacin equipado, propio o de
documentalmente establecimiento de referencia y el
referencia.
sistema de referencia y contrarreferencia.
134
135
136
Sealizacin.
Verificar: 1. Existencia y ubicacin en el rea. 2. Rtulo

de identificacin. 3. Ruta de evacuacin y punto de
reunin.
137
Verificar limpieza de las instalaciones, que no existan

humedad, cuarteaduras, orificios en plafones y paredes
ni fugas de agua, aire o gas.
Rampas para el acceso de pacientes.
Verificar: 1. Que tengan proteccin lateral con bordes y

pasamanos en ambos lados. 2. Con longitud mxima
entre descansos de 6 m y pendiente no mayor del 6.0%.
10
Acceso para ambulancias.
Verificar existencia.
10
129
Verificar: 1. Plantilla de personal. 2. Que el personal

Personal tcnico capacitado para rehabilitacin
FISIOTERAPIA.
porte uniforme, gafete de identificacin y que
Rehabilitacin
de en el servicio (propio).
correspondan a la institucin.
fracturas y de parlisis
facial. *(15, 39, 65)
Verificar: 1. Existencia y funcionamiento o demostrar
documentalmente establecimiento de referencia y el
Electroestimulador propio o de referencia y
sistema de referencia y contrarreferencia. 2. Plantilla de
personal tcnico capacitado para su uso.
personal, que el personal porte uniforme, gafete de
identificacin y que correspondan a la institucin.
138 12
139
140
13
Baos para usuarios.
Verificar: 1 Existencia de insumos: bote campana o

pedal para basura, jabn (lquido o gel), toallas
desechables y papel sanitario. 2. Sin fugas de agua o
drenaje. 3. Separacin de sanitarios por gnero. 4.
Limpieza e higiene. 5 Cartel con los 5 momentos del
lavado de manos. 6. Bitcora de limpieza firmada por
turno el jefe de servicio o el supervisor. 7. En obra nueva
baos para discapacitados con barras fijas.
141
Extintores y/o equipo contra incendios.
Verificar existencia, vigencia y ubicacin fsica
142
Circuito elctrico conectado a planta de Revisar en el rea su funcionamiento con contactos

emergencia.
diferenciados en color naranja.
143
Revisar: 1. Que tengan biombos o cortinas para

Espacios para observacin de pacientes con
privacidad. 2. Tomas de succin tengan buen
privacidad y Tomas para succin.
funcionamiento.
144
Mobiliario y equipo en buenas condiciones.
Camas y camillas con barandales.
Verificar que todas las camas y camillas cuenten con

barandales de seguridad en buen estado y funcional.
10
146
Toma de oxgeno.
147
Aspirador porttil o tomas de succin.
145
14
dem.
Slo modifique el valor cuando el criterio se cumple en 99% o menos, o escriba "NA" en caso de No Aplica 1. 1 de 82
148
15
Verificar: 1. Existencia, condiciones y suficiencia. 2.

Exista identificacin en brazaletes y cabecera por lo
Ropa para pacientes, camas y camillas ntegra y menos nombre del paciente, fecha y hora de ingreso. 3.
limpia. Identificacin de pacientes.
Membrete en soluciones con nombre, fecha y hora de
inicio y trmino. 4. Sondas y catteres con membrete
que contenga nombre, fecha y hora.
149
16
Lavabo, jabn
desechables.
F/C/A/G/C/2NIV_09
10

consultorio. 2. Suficiencia de insumos. 3. Existencia del
cartel con los 5 momentos del lavado de manos.
10
Resucitador para adultos y peditricos.
Verificar: 1. Equipo completo (bolsa de reanimacin,

vlvula, reservorio y juego de mascarillas). 2.
Condiciones
y
funcionalidad.
3.
Proceso
documentado de su aseo y limpieza previo a su uso.
4. Bitcora de simulacro.
10
151
Electrocardigrafo peditrico y adulto.
Verificar: 1. Existencia para uso exclusivo del

servicio. 2. Accesorios adecuado a la edad (perillas o
electrodos). 3. Funcionamiento. 4. Inclusin en el
programa de mantenimiento preventivo.
152
Monitores de tres canales: frecuencia

cardiaca con trazo ECG, frecuencia
respiratoria y tensin arterial (TA) no invasiva,
con brazalete adulto y peditrico para TA y
oximetra de pulso.
dem.
153
Nebulizador.
dem.
154
Humidificador.
dem.
155
Estuche de diagnstico con oftalmoscopio.
Verificar: 1. Existencia, suficiencia, buenas

condiciones y funcionalidad. 2. Existencia de pilas y
foco de repuesto.
156
Glucmetro y tiras reactivas.
Verificar existencia, funcionamiento y sistema de abasto

de insumos y bateras.
157
Esfigmomanmetro.
158
Estetoscopio biauricular.
159
Analgsicos: 1. Ac. Acetilsaliclico efervescentes

300 mg., y tab. de 500 mg. 2. Metamizol Sdico Verificar existencia, suficiencia, sistema de abasto,
comp. y sol. Iny. 3. Paracetamol tab., supositorios fecha de caducidad y estado de conservacin.
y sol. Oral. 4. Ketorolaco iny. 30 mg.
160
Solucin glucosada al 5%.
Verificar existencia, suficiencia, sistema de abasto y

fecha de caducidad.
161
Verificar: 1. Existencia de contenedores (bolsas roja,

negra y contenedor hermtico para punzocortantes). 2.
Uso y separacin de contenedores. 3. Sealizacin y
circulacin de contenedores. 4. Existencia de almacn
Control de los Residuos Peligrosos Biolgicotemporal o destino final. 5. Separado y envasado, sin
Infecciosos.
legalmente autorizado y calendario de recoleccin).
162
Personal mdico, paramdico y tcnico con Verificar que los integrantes del personal portan
uniforme y gafete de identificacin.
uniforme y gafete de identificacin de la institucin.
163
Se cuenta con un sistema de clasificacin de Verificar en las reas su aplicacin, organizacin,

urgencias mdicas (TRIAGE ).
medicin y evaluacin.
164
Existencia de las Guas de Prctica Clnica:

Diagnstico y tratamiento oportuno del estado
Se cuenta con diagnstico situacional del
epilptico en el primero y segundo niveles de
servicio que incluya un programa de mejoras
atencin. Diagnstico y tratamiento de sepsis grave
planteadas y las guas de prctica clnica
y choque sptico en el adulto. Diagnstico y manejo
URGENCIAS. Calidad de correspondientes.
integral de las lesiones traumticas de mano en el
la atencin mdica. *(50,
adulto.
55, 64)
150
165
17
URGENCIAS. Requisitos
generales. *(1, 8, 9, 10,
11, 12, 15, 53, 55, 56, 65)
(lquido
gel)
toallas
dem.
Permanencia del paciente no ms de doce

Verificar en las reas y en registros.
horas en el servicio.
. de 82
la atencin mdica. *(50,

55, 64)
166
F/C/A/G/C/2NIV_09
Apoyo de laboratorio y radiologa las 24 horas.
Verificar: 1. Existencia y funcionamiento en las reas

o demostrar establecimientos y sistema de
referencia y contrarreferencia. 2. Glosa de
resultados en expedientes clnicos.
rea de inyecciones, curaciones y sutura
Verificar
ubicacin,
funcionalidad.
condiciones
generales
167
168
Equipo de ciruga menor.
Verificar: 1. Existencia mnimo dos equipos esterilizados

en el rea 2. Rtulo de fecha de esterilizacin del
paquete (no mayor de 7 das). 3. Integridad y
funcionamiento.
169
Verificar: 1. Existencia de mnimo cinco paquetes de

Suturas: catgut, nylon y seda de tres ceros a un
cada sutura. 2. Fecha de caducidad. 3. Sistema de
cero.
abasto. 4. Empaques ntegros.
Material de Curacin y Antispticos locales.
Verificar: 1. Existencia de jabn, agua estril, sol.

fisiolgica, yodopovidona y alcohol. 2. Confirmar sistema
de abasto con ltimo pedido mensual surtido. 3. Gasas y
apsitos con fecha de esterilizacin. 4. Membrete de los
frascos y pescaderas fecha de llenado (no mayor de 24
horas) y caducidad de antispticos.
Lidocana con epinefrina al 2%
Verificar: 1. Existencia de mnimo dos frascos en el rea.

2. Confirmar sistema de abasto con ltimo pedido
mensual surtido. 3. Fecha de caducidad. 4. Rtulo de
fecha de la apertura del medicamento (no mayor de
siete das).
170
171
URGENCIAS. *(9, 10, 11,

53, 55, 65)
172
Jeringa de 1, 3, 5 y 10 ml. con agujas.
Verificar: 1. Existencia. 2. Suficiencia. 3. Confirmar

sistema de abasto con ltimo pedido mensual surtido. 4.
Fecha de caducidad. 5. Empaques ntegros.
173
Toxoide tetnico e inmunoglobulina humana Verificar: 1. Existencia. 2. Suficiencia. 3. Sistema de

antitetnica.
abasto. 4. Fecha de caducidad.
174
Vacuna antirrbica humana de cultivos celulares

(VERO o PCEC).
dem.
175
Inmunoglobulina humana antirrbica.
dem.
Suero antiviperino.
Verificar: 1. Existencia. 2. Condiciones de

almacenamiento. 3. Suficiencia. 4. Sistema de
abasto. 5. Fecha de caducidad.
Suero antialacrn.
dem.
Suero antiaraa.
dem.
176
177
178
179
Vendas: de guata, de yeso y elsticas.
Verificar existencia, suficiencia, sistema de abasto y

vigencia.
180
Tarja con trampa de yeso.
Verificar: 1. Existencia, condiciones y accesibilidad. 2.

Fecha de esterilizacin.
181
Equipo de puncin lumbar.
182
Intoxicaciones
por:
benzodiacepinas,
fenotiazinas, alcaloides, alimentarias, salicilatos, Verificar registros de atencin en expedientes clnicos
alcohol metlico, organofosforados y monxido de con estas patologas.
carbono.
183
Estabilizacin de crisis hipertensiva, de paciente

diabtico, de sndrome hiperglucmico no
cetsico y de angor pectoris.
184
Mordedura de serpiente, alacranismo, picaduras

de abeja, araa y otros artropodos; manejo de
clnicos con estas
patologas. 2. Reporte
mordedura y prevencin de rabia en humanos,
epidemiolgico en su caso.
extraccin de cuerpos extraos.
185
186
187
188
dem.
URGENCIAS.
Diagnstico
y Manejo de lesiones traumticas de tejidos
tratamiento. *(1, 19, 25, blandos (curaciones y suturas); de traumatismo Verificar registros de atencin en expedientes clnicos
29, 30, 50, 55, 64, 65)
crneo enceflico leve (GLASGOW 14 y 15) y con estas patologas.
manejo de quemaduras de primer grado.
Diagnstico y tratamiento de esguince cervical, Verificar: 1. Existencia de manual de procedimientos en

rodilla, mueca y mano, codo, hombro, tobillo y el rea o traumatlogo. 2. Demostrar establecimiento de
pie.
referencia y SRC.

Fractura de clavcula, hmero, cbito y radio,
clnicos. 2. Existencia de las Guas de prctica clnica:
mano, cadera, tibia y peron, diafisiaria de fmur,
Diagnstico y tratamiento de fracturas intracapsulares
tobillo y pie.
del extremo proximal de fmur.
Sala de operaciones disponible.
. de 82
189
URGENCIAS. (Se captura en la

columna de la hoja CARRO ROJO).
190
HOSPITALIZACIN. (Se captura en la segunda

dem.
20
191
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (adultos).

(Se captura en la tercera columna de la hoja
CARRO ROJO).
dem.
20
192
UNIDAD
DE
CUIDADOS
INTENSIVOS
NEONATALES (UCIN). (Se captura en la cuarta
dem.
#REF!
193
SALA DE OPERACIONES. (Se captura en la

quinta columna de la hoja CARRO ROJO)
dem.
#REF!
194
TOCOCIRUGA. (Se captura en

dem.
#REF!
RECUPERACIN. (Se captura en la sptima

dem.
#REF!
dem.
#REF!
195
CARRO
ROJO.
EXISTENCIA
O
ACCESIBILIDAD
POR
SERVICIO.
Requerimientos
en
seguridad
para
los
pacientes. *(9, 10, 11, 50)
primera Verificar existencia o accesibilidad

contenido est completo y vigente.
F/C/A/G/C/2NIV_09
la
sexta
que
su
20
196
RAYOS X (Se captura en la octava columna de

la hoja CARRO ROJO). Solo en caso de
estudios con medio de contraste.
197
Sealizacin.
Verificar ubicacin y rtulos para identificar las

diferentes reas.
198
18
Rampas para el acceso de pacientes.
Verificar: 1. Que tengan proteccin lateral con bordes y

pasamanos en ambos lados. 2. Con longitud mxima
entre descansos de 6 m y pendiente no mayor del 6.0%.
10
199

humedad, cuarteaduras, orificios en plafones y paredes,
ni fugas de agua, aire o gas.
200
Control de los Residuos Peligrosos Biolgico Verificar sealizacin,

Infecciosos.
contenedores.
201
19
uso
circulacin
de
los
UNIDAD
DE
Verificar: 1. Funcionamiento. 2. Existencia de jabn
TOCOLOGA. Requisitos
generales. *(8, 50, 53, 64) Baos para usuarias limpios, con agua y drenaje (lquido o gel), toallas desechables y bote campana o
fluyendo. (Slo en admisin y labor).
pedal para basura. 3. Suficiencia de insumos. 4. Cartel
de los 5 momentos para la higiene de manos.
10
202

Verificar existencia de los documentos y fecha de
planteadas
y
las
guas
diagnsticoactualizacin no mayor de dos aos.
teraputicas de los cinco padecimientos ms
trascendentes.
203
Verificar en las reas o demostrar establecimiento y

Apoyo de laboratorio y radiologa las 24 horas,
sistema de referencia y contrarreferencia. Oportunidad
propio o de referencia.
en la entrega de resultados.
Caja Roja Obsttrica.
204
Verificar existencia, contenido y suficiencia.
205
Sulfato de magnesio. sol. iny. de 1g/10 ml (20 Verificar: 1. Existencia. 2. Suficiencia. 3. Fecha de
frascos mpula).
caducidad. 4. Sistema de abasto.
206
Furosemida. sol. iny. de 20 mg/2ml (5 frascos

mpula).
dem.
207
Bicarbonato de sodio. sol. iny. de 10 ml 7.5% (10

frascos mpula).
dem.
dem.
dem.
TOCOLOGA. Caja roja

Gluconato de calcio. sol. iny. 10% (10 frascos
2 para el manejo de la
Preeclampsia/Eclampsia. mpula).
*(11, 17, 70)
Nifedipina. caps. de gelatina blanda de 10 mg (1
209 2
caja 20 cpsulas).
208
210
Dexametasona. sol. iny. de 8 mg/2 ml (2 frascos

mpula).
dem.
211
Hidralazina. sol. iny. de 20 mg/ml (5 frascos

mpula).
dem.
Fenitoina. sol. iny. de 250 mg/5 ml (4 frascos

mpula).
dem.
212
. de 82
213
214
1 ADMISIN. Requisitos
generales. *(53)
215
216
217
218
219
20
220
21
Aseo de reas y mobiliario conforme a la Revisin en el rea para verificar la existencia de

normatividad.
proceso de sanitizacin y condiciones.
rea de valoracin con privacidad.
5
1
1

ni fugas de agua o aire. Aristas redondeadas en muros y
techos con material liso y lavable, zoclo sanitario.

normatividad.
Circuito elctrico conectado a planta de Verificar existencia y funcionamiento con contactos

emergencia.
diferenciados en color naranja.
10
Verificar existencia de camas camillas con

barandales
de
seguridad,
condiciones
y
funcionamiento.
10
SALA(S) DE LABOR.
Requisitos
generales. Cama-camilla con barandal y ruedas.
*(15, 53, 66)
Toma de oxgeno con humidificador.
221
Verificar existencia de biombos o cortinas.
Verificar en las reas su aplicacin, organizacin,

Triage obsttrico.
medicin y evaluacin.
Equipo biomdico de apoyo: tococardigrafo, Verificar existencia, funcionamiento y bitcora de
fonodetector y ultrasonido.
mantenimiento preventivo y correctivo.
Buenas condiciones generales del rea.
F/C/A/G/C/2NIV_09
Personal mdico, paramdico y tcnico del

servicio con uniforme quirrgico, slo en rea Verificar que el personal portan uniforme.
quirrgica
223
Partograma e identificacin de factores de

Verificar en el expediente clnico
riesgo en la atencin del parto y sus
llenado completo del registro.
complicaciones.
224
Solucin glucosada 5%, lidocana sol. Inyectable

Verificar existencia, suficiencia y fecha de caducidad.
al 1%.
222
la existencia y

226

normatividad.
227
Pasillos de circulacin gris y negra.
Verificar existencia, condiciones de infraestructura y

funcionalidad.
10
228
Salas de expulsin de 20 m2
Aristas redondeadas en muros y techos con material

liso y lavable, zoclo sanitario.
10
229
Ropa quirrgica estril para el personal,

Verificar existencia, suficiencia y condiciones.
botas, gorro y cubrebocas.
230
Ropa limpia de cama para las pacientes.
225
231
232
Equipo de parto: tijeras rectas, tijeras curvas,

Verificar: 1. Existencia, condiciones y funcionalidad.
pinza de anillos, pinzas de Rochester (2),
2. Fecha de esterilizacin.
portaagujas y onfalotomo o equivalente.
Equipo bsico de anestesia.
Verificar: 1. Equipo en buen estado, funcional y con

soporte documental de su mantenimiento preventivo
y soporte documental del mantenimiento correctivo.
2.
Calibracin
peridica
documentada
de
vaporizadores de acuerdo a normatividad.
4.
Disponibilidad de tomas fijas de oxgeno y aire
comprimido grado mdico para el equipo de
anestesia. 5. Disponibilidad de tomas para
aspiracin controlada 100 mm de mercurio con
manmetro graduado y accesorios completos.
Lmpara para emergencia fija o porttil.
Verificar condiciones, funcionamiento y soporte

documental de su mantenimiento preventivo.
Soporte documental del mantenimiento correctivo.
SALA DE EXPULSIN.
Requisitos
generales.
*(10. 11, 53, 65)
233
Verificar existencia y condiciones.
234
Jeringas de 5 y 10 ml.
Verificar existencia, sistema de abasto, fecha de

caducidad e integridad del empaque.
235
Oxitocina, solucin inyectable 5 UI / ml.
. de 82
F/C/A/G/C/2NIV_09
231
Lidocana solucin inyectable.
Verificar existencia, sistema de abasto

caducidad.
232
Solucin glucosada 5%.
Gasas y apsitos.
Verificar existencia, suficiencia y fecha de esterilizacin.
233
y fecha de
234
Verificar:
1.
Existencia,
condiciones
y
Extractores de aire funcionando con ductos y mantenimiento. 2. Documentacin del programa de
filtros. Aire filtrado al 99.9%
mantenimiento preventivo. 3. Soporte documental
del mantenimiento correctivo.
235
Incubadora de traslado.
Verificar: 1. Existencia, suficiencia y funcionalidad.

2. Equipamiento (tanque de oxgeno, bolsa de
reanimacin y juego de mascarillas, monitor de
oximetra de pulso y frecuencia cardiaca).
3.
Inclusin en el programa de mantenimiento
preventivo. 4. Ventilador neonatal de traslado
integrado o disponible.
236
rea de recuperacin posparto.
Verificar: 1. Existencia y condiciones de camas

camillas con ruedas y barandales de seguridad,
tomas de oxgeno, de succin y oxmetro de pulso.
2. Monitor de tres canales uno por cada espacio
funcional.
237
Equipo para identificacin del beb.
238
Perilla neonatal para aspirar.
Verificar existencia, suficiencia y buen estado.
239
240
241
242
243
Cinta umbilical, ligadura o equivalente.

SALA DE EXPULSIN.
Requisitos mnimos para
la atencin del Recin Vitamina K y antibitico oftlmico.
Nacido.
Verificar existencia,
caducidad.
suficiencia
fecha
de
Sonda orogstrica.
Verificar: 1. Existencia, suficiencia, fecha de caducidad e

integridad del empaque. 2. Disponibilidad de cuando
menos 4 dimetros: 5, 6, 8 y 10 Fr.


normatividad.
244
Control de los Residuos Peligrosos Biolgico- Verificar sealizacin,

Infecciosos.
contenedores.
245
Transfer o transicin de pacientes.
246
Vestidor de personal con cambio de botas y 1. Vestidores diferenciados por gnero. 2.Limpieza e
transferencia hacia la circulacin blanca.
iluminacin adecuada. 3. Rtulo de mantener cerrado.
247
Ropa quirrgica estril para el personal,

botas, gorro y cubrebocas.
248
Verificar: 1. Existencia de ventanilla con exclusa de

Pasillos de circulacin blanca con lavabo,
CEyE al pasillo de circulacin blanca. 2. Existencia
jaboneras de pie con jabn y ventana a CEyE
de rtulo de entrega de material estril. 3. Lavabo
y acceso por circulacin blanca a las salas de
funcional. 4. Existencia de insumos para el lavado
ciruga.
quirrgico.
Constatar flujos adecuados del personal, pacientes e

instrumental dentro de la unidad quirrgica de acuerdo a
la normatividad vigente.
Salas de operaciones con puerta abatible por

TOCOCIRUGA.
Requisitos
generales. circulacin blanca para el personal de salud y
puerta abatible para entrada y salida del Verificar: 1. Existencia y condiciones o funcionalidad
*(9, 10, 11, 53)
paciente por circulacin gris, mesa quirrgica, en cada sala de quirfano. 2. Que sean abatibles,
lmpara cenital con luz fra, mesas de rin y abran en una direccin y tengan mirilla.
mesas de Pasteur y gases medicinales. (25
m2).
249
250
Circulacin gris y blanca bien delimitadas.
uso
circulacin
de
los
Verificar existencia, localizacin y funcionamiento.
. de 82
*(9, 10, 11, 53)

F/C/A/G/C/2NIV_09
251
Equipo bsico de anestesia.
Verificar: 1. Equipo en buen estado, funcional y con

soporte documental de su mantenimiento preventivo
y soporte documental del mantenimiento correctivo.
2.
Calibracin
peridica
documentada
de
vaporizadores de acuerdo a normatividad.
4.
Disponibilidad de tomas fijas de oxgeno y aire
comprimido grado mdico para el equipo de
anestesia. 5. Disponibilidad de tomas para
aspiracin controlada 100 mm de mercurio con
manmetro graduado y accesorios completos.
252
Verificar:
1.
Existencia,
condiciones
y
Extractores de aire funcionando con ductos y mantenimiento. 2. Documentacin del programa de
filtros. Aire filtrado al 99.9%
mantenimiento preventivo. 3. Soporte documental
del mantenimiento correctivo.
253
Incubadora de traslado.
Verificar: 1. Existencia, suficiencia y funcionalidad.

2. Equipamiento (tanque de oxgeno, bolsa de
reanimacin y juego de mascarillas, monitor de
oximetra de pulso y frecuencia cardiaca).
3.
Inclusin en el programa de mantenimiento
preventivo. 4. Ventilador neonatal de traslado
integrado o disponible.
254
rea de recuperacin postquirrgica.
Verificar: 1. Existencia y condiciones de camas

camillas con ruedas y barandales de seguridad,
tomas de oxgeno, de succin y oxmetro de pulso.
2. Monitor de tres canales uno por cada espacio
funcional.
255
Equipo para identificacin del beb.
256
Verificar existencia, suficiencia y buen estado.
257
258
259

TOCOCIRUGA.
Requisitos mnimos para
la atencin del Recin Vitamina K y antibitico oftlmico.
Nacido.
Verificar existencia,
caducidad.
suficiencia
fecha
de
Verificar: 1. Existencia, suficiencia, fecha de caducidad e

integridad del empaque. 2. Disponibilidad de cuando
menos 4 dimetros: 5, 6, 8 y 10 Fr.
260
Pediatra, neonatlogo o mdico capacitado en Verificar asignacin por turno en plantilla y rol,
reanimacin neonatal.
constancias de capacitacin.
261
Enfermera
neonatal.
Idem.
262
Mdico o enfermera ayudante capacitados en

reanimacin neonatal.
Idem.
263
Verificar en el rea: 1. Accesibilidad al documento.

2. Existencia de la Guas de Prctica Clnica:
Prevencin y manejo de la hemorragia postparto en
Protocolos y Guas de Prctica Clnica de el primer y segundo niveles de atencin. Deteccin y
atencin en tocociruga.
diagnstico de enfermedad hipertensiva en el
embarazo. Atencin integral de preeclampsia en
segundo y tercer nivel de atencin. Diagnstico y
tratamiento de eclampsia.
264
Lista o cartel visible de factores de riesgo

Verificar existencia y disponibilidad.
para iniciar reanimacin neonatal.
265
266
267
268
Sonda orogstrica.
capacitada
en
reanimacin
REA DE REANIMACIN
NEONATAL
EN
EXPULSIN
Y Cuna de calor radiante.
TOCOCIRUGA.
Requisitos genrales.
*(45, 50, 64, 66)
Verificar: 1. Funcionamiento de la fuente de calor,

sonda
de
temperatura
y
servocontrol.
2.
Funcionamiento de la fuente luminosa para
exploracin fsica.
Aspirador fijo o porttil para succin regulable.
Verificar existencia, condiciones y funcionamiento.
Toma de oxgeno con humidificador.
Verificar: 1. Existencia de dos tomas de oxgeno

( una para bolsa de reanimacin y otra para
proporcionar oxgeno a flujo libre) o su equivalente
en Y
con humidificador. 2. Funcionamiento y
limpieza.
Reloj con segundero o cronmetro.
Verificar existencia y funcionalidad.
. de 82
F/C/A/G/C/2NIV_09
Compresas o paos para secar al RN.
Batas y cubrebocas.
271
Tijeras.
272
Cinta adhesiva y guantes.
Verificar existencia, suficiencia y fecha de caducidad de

guantes.
273
274
Verificar existencia y en buen estado.
269
270
275
276
277
278
279
280
281
Verificar existencia, limpieza y funcionamiento.

REA DE REANIMACIN Sistema de aspiracin fijo o porttil.
NEONATAL EN
EXPULSIN Y
Verificar existencia, sistema de abasto, suficiencia y
TOCOCIRUGA. Equipo Catteres de aspiracin 5F, 6F, 8F, 10F y 12F.
fecha de caducidad.
para aspiracin. *(10.
66)
Sonda de alimentacin 8F y jeringas de 10 y
dem.
20 ml.
Aspirador de meconio o cnula endotraqueal
toma
doble
Verificar: 1. Equipo completo, en buen estado y

funcional. 2. Proceso documentado de su aseo y
limpieza previo a su uso. 3. Baln, vlvula,
reservorio y juego de mascarillas.
Verificar existencia, sistema de abasto y suficiencia.
y Verificar
buen
estado,
existencia,
limpieza,
funcionamiento y mantenimiento preventivo.
Bolsa de anestesia o bolsa autoinflable para

reanimacin neonatal con vlvula de
liberacin de presin y/o manmetro de
REA DE REANIMACIN presin.
NEONATAL EN
EXPULSIN Y
TOCOCIRUGA. Equipo Mascarillas para prematuro y recin nacido de
de ventilacin. *(66)
trmino.
Fuente de oxgeno con
existencia de flujmetro.
. de 82
F/C/A/G/C/2NIV_09
Verificar: 1. Que est completo con foco, pilas y su

Laringoscopio completo, con hojas rectas del
funcionamiento. 2. Repuesto de foco y bateras. 3.
0 y 1.
Procedimiento de limpieza de las hojas.
282
REA DE REANIMACIN
NEONATAL
EN
Cnulas endotraqueales de 2.5, 3, 3.5 y 4 mm Verificar existencia, suficiencia, fecha de caducidad
EXPULSIN
Y
rectas, sin globo.
e integridad del empaque.
TOCOCIRUGA. Equipo
de intubacin. *(66)
Estetoscopio biauricular con cpsula neonatal.
283
284
285
Gua metlica para intubacin.
286
Mango y hojas de bistur.
287
Solucin de povidona iodada.
Verificar existencia, vigencia y suficiencia.
288
Estilete
Verificar existencia, sistema de abasto, suficiencia,

fecha de caducidad e integridad del empaque.
dem.
dem.
REA DE REANIMACIN
Capa hidrocoloidea
NEONATAL EN
EXPULSIN Y
TOCOCIRUGA. Material
Catter umbilical de 3.5 F y 5 F.
para cateterizacin de
vasos umbilicales. *(66)
Llave de tres vas.
289
290
291
292
Jeringas de 1, 3, 5, 10 y 20 ml y agujas Verificar existencia, sistema de abasto, suficiencia,

hipodrmicas de 21 y 25 mm.
fecha de caducidad e integridad de los empaques.
293
Adrenalina (epinefrina) mpula de 3 10 ml.

Verificar existencia, caducidad y suficiencia.
para diluir.
Agua inyectable mpulas de 10 ml para

diluciones.
dem.
Solucin salina isotnica o solucin de Ringer

lactato de 250 ml.
dem.
Bicarbonato de sodio mpulas de 10 ml. al

7.5% para diluir.
dem.
297
Solucin glucosada al 10%.
dem.
298
Cuna de calor radiante.
Verificar: 1. Existencia. 2. Funcionamiento e inclusin

en el programa de mantenimiento preventivo.
Incubadra fija y cuna normal para recin nacido.
dem.
dem.
294
REA DE REANIMACIN
NEONATAL EN
EXPULSIN Y
TOCOCIRUGA.
Medicamentos. *(11, 66)
295
296
REA DE TRANSICIN
NEONATAL.
299
300
Ventiladores neonatales.
301
Sealizacin.
Verificar: 1. Existencia y ubicacin en el rea. 2. Rtulo

de identificacin.
302

ni fugas de agua o aire.
303
Existencia, ubicacin y sealizacin de almacn

temporal, rutas de evacuacin y circulacin de
Control de los Residuos Peligrosos Biolgico- contenedores. Existencia, suficiencia y rotulacin de los
Infecciosos.
recipientes en cada rea de la unidad de Neonatologa.
Bitcora de salidas. Cumplimiento de NOM-087SEMARNAT-SSA1-2002.
304
. de 82
Verificar: 1. Existencia, ubicacin, sealizacin,

rtulo de acceso restringido, rutas de flujo, espacio
adecuado y funcionamiento. 2. Lavabo o tarja para
Filtro de aislamiento o acceso controlado para
aseo de manos con toma de agua corriente y
personal y visitantes, con doble puerta,
despachador automatizado de agua de "manos
mdulo de aseo de manos completo y
libres", despachador automatizado de jabn lquido
funcional sin fugas de agua o drenaje.
desinfectante, dispensador de toallas de papel para
Percheros.
secado de manos y bote campana o de pedal para
basura. 3. Cartel con los 5 momentos del lavado de
manos. 4. Suficiencia de insumos.
22
Espacios tributarios suficientes entre una Verificar: 1. Existencia y funcionamiento. 2. Un

cuna y otra.
lavabo por cubculo y uno por aislado.
10
Cunas de calor radiante (una por cada

cubculo de Terapia Intensiva, Intermedia y
Aislados) e incubadoras fijas (una por cada
cubculo de Terapia
Intermedia y/o
Crecimiento y Desarrollo).
Verificar: 1. Existencia, suficiencia, funcionamiento e

inclusin en el programa de mantenimiento
preventivo. 2. Funcionamiento de las alarmas, reloj
digital, monitor de temperatura y servocontrol.
Lmparas de fototerapia (una por cada dos Verificar:

1.
Existencia,
suficiencia.
2.
espacios funcionales o cubculos de la Funcionamiento e inclusin en el programa de
Unidad).
mantenimiento preventivo.
305
306
307
F/C/A/G/C/2NIV_09
UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS
NEONATALES (UCIN).
Requisitos generales.
*(8, 53)
308
309
Antifaces desechables para fototerapia.
Verificar existencia, suficiencia y sistema de abasto.
310
Equipos de venoclisis con sujetadores.
Verificar existencia, abasto , suficiencia, vigencia e

integridad del empaque.
311
Ventiladores neonatales.
Verificar: 1. Existencia.
2. Funcionamiento: un
ventilador por cada espacio funcional de la terapia
intensiva. 3. Inclusin en el programa de
mantenimiento preventivo y soporte documental. 4.
Protocolo de limpieza en tubos y aditamentos de
ventilacin.
312
Electrocardigrafo infantil.
1. Existencia para uso exclusivo del servicio. 2.

Accesorios adecuado a la edad neonatal (perillas o
electrodos). 3. Funcionamiento. 4. Inclusin en el

Verificar: 1. Existencia de un monitor por espacio
respiratoria y tensin arterial (TA) no invasiva, funcional. 2. Funcionamiento e inclusin en el
con brazalete neonatal para TA y oximetra de programa de mantenimiento preventivo.
pulso.
Verificar: 1. Existencia, ubicacin (distante de reas

Campana de flujo laminar para preparacin de
de riesgo). 2. Funcionamiento e inclusin en el
medicamentos y solucin parenteral.
Identificacin de pacientes en mueca, tobillo,

con nombre de la madre, expediente y cuna, con Verificar existencia, sitio de colocacin y condiciones.
fecha y hora de nacimiento.
10
Circuito elctrico conectado a planta de Verificar existencia y funcionamiento con contactos

emergencia.
diferenciados de color naranja.
10
313
314
315
23
316

UCIN. Calidad de la servicio que incluya un programa de mejoras
Verificar existencia documental y
atencin mdica. *(50, planteadas
y
las
guas
diagnsticoactualizacin no mayor de dos aos.
64)
teraputicas de los cinco padecimientos ms
trascendentes.
317
318
319
Control de los Residuos Peligrosos Biolgico- Verificar sealizacin,

Infecciosos.
contenedores.
320
fecha
de

uso
circulacin
de
los
Verificar existencia, localizacin y funcionamiento.
. de 82
321
322
F/C/A/G/C/2NIV_09
Vestidor de personal con cambio de botas y 1. Vestidores diferenciados por gnero. 2.Limpieza e
transferencia hacia la circulacin blanca.
iluminacin adecuada. 3. Rtulo de mantener cerrado.
Verificar: 1. Existencia de ventanilla con exclusa de

Pasillos de circulacin blanca con lavabo,
CEyE al pasillo de circulacin blanca. 2. Existencia
jaboneras de pie con jabn y ventana a CEyE
de rtulo de entrega de material estril. 3. Lavabo
y acceso por circulacin blanca a las salas de
funcional. 4. Existencia de insumos para el lavado
ciruga.
quirrgico.
Circulacin gris y blanca bien delimitadas.
Constatar flujos adecuados del personal, pacientes e

instrumental dentro de la unidad quirrgica de acuerdo a
la normatividad vigente.
324
Verificar: 1. Limpieza de celdillas de sistema de

Inyectores de aire y/ o aire acondicionado extraccin y ventilacin en cada una de las reas y
funcionando y con filtros. Aire filtrado al espacios. 2. Registro y soporte documental del
99.9%
ltimo servicio de mantenimiento, limpieza y cambio
de filtro del del sistema de ventilacin.
325
UNIDAD QUIRRGICA.
Requisitos generales. Circuito elctrico conectado a planta de Verificar: 1. Existencia y funcionamiento. 2. Registro
emergencia con arranque mximo de 30 de contingencias y acciones realizadas. 3. Contactos
*(8, 53)
segundos.
Salas de operaciones con puerta abatible por

circulacin blanca para el personal de salud y
puerta abatible para entrada y salida del Verificar: 1. Existencia y condiciones o funcionalidad
paciente por circulacin gris, mesa quirrgica, en cada sala de quirfano. 2. Que sean abatibles,
lmpara cenital con luz fra, mesas de rin y abran en una direccin y tengan mirilla.
mesas de Pasteur y gases medicinales. (25
m2).
327
Verificar: 1. Existencia y condiciones.

2.
Funcionamiento adecuado de los sistemas de:
Mquinas de anestesia con vaporizadores y ventilacin y control de gas, circuito de ventilacin y
sistema de ventilacin completo y funcional. respiracin,
sistema de purificacin de gas y
sistema de monitoreo. 3. Calibracin vigente de los
vaporizadores.
328
Capngrafo.
329
Oxmetro.

Verificar:
1.
Existencia,
suficiencia.
2.
respiratoria y tensin arterial (TA) no invasiva, Funcionamiento e inclusin en el programa de
con brazalete de adulto y peditrico para TA y mantenimiento preventivo.
oximetra de pulso.
Verificar: 1. Existencia y condiciones de camillas. 2.

Tomas de oxgeno. Toma de succin. 3. Oxmetro de
pulso. 4. Existencia de un monitor de tres canales
por espacio funcional.
5. Camas camillas con
barandales de seguridad.
323
326
330
331
rea de recuperacin en rea gris.
CIRUGA GENERAL
332
24
DIAGNSTICO
Y
TRATAMIENTO
DE:
apendicectoma,
enfermedad
diverticular,
esplenectoma, isquemia e infarto intestinal,
obstruccin intestinal, perforacin gstrica e
intestinal,
lcera pptica perforada, vlvulo
colnico, colecistectoma abierta, colecistectoma
laparoscpica, hernia hiatal, hernioplastas:
crural, inguinal, umbilical y ventral, colocacin y
retiro de diversos catteres, de tumores benignos
de tejidos blandos, hemorroidectoma, de fstula y
fisura anal, de absceso rectal, vasectoma,
circuncisin, diseccin radical de cuello,
toracotoma, pleurotoma y drenaje de trax,
laparatoma exploradora, safenectoma.
Verificar: LISTA DE VERIFICACIN DE LA SEGURIDAD

EN LA CIRUGA EN LOS EXPEDIENTES MDICOS 1.
Registros quirrgicos. 2. Expedientes clnicos.
3.Existencia de las Guas de Prctica Clnica:
Diagnstico y reparacin de la hernia umbilical.
Tratamiento de apendicitis aguda. Diagnstico y
tratamiento de la orquiepididimitis, epididimitis y orquitis
en nios y adultos. Diagnstico y tratamiento de hernias
inguinales y femorales.
10
CIRUGA PEDITRICA
UNIDAD QUIRRGICA:
DIAGNSTICO
Y
PROCEDIMIENTOS
Y hidrocefalia, hipertrofia
333 25 DIAGNSTICOS
orquidopexia, escisin
TERAPUTICOS
QUIRRGICOS: *(19, 40, juvenil.
64, 65).
Slo modifique el valor cuando el criterio se
TRATAMIENTO
DE: Verificar:
LISTA DE VERIFICACIN DE LA
congnita de ploro, SEGURIDAD EN LA CIRUGA EN LOS EXPEDIENTES
de papiloma farngeo MDICOS 1. Registros quirrgicos. 2. Expedientes
clnicos.
cumple en 99% o menos, o escriba "NA" en caso de No Aplica21
. de 82
10
UNIDAD QUIRRGICA:
PROCEDIMIENTOS
DIAGNSTICOS
YFORMATO DE CAPTURA ELECTRNICA PARA LA AUDITORA DE PROCESOS. GUA DE AUDITORA
TERAPUTICOS
QUIRRGICOS:
NOTA cada
*(19,
NA requiere
40,
un POR QUE? Con amplia justificacin.
64, 65).
GINECO-OBSTETRICIA
334
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE: cesrea,

condilomas, fibroadenoma mamario, hiperplasia
endometrial, quistes de ovario, mioma uterino,
histerectoma abdominal, histerectoma vaginal,
torsin de anexos, salpingoclasia, enfermedad
trofoblstica,
embarazo
ectpico,
aborto
incompleto, legrado uterino, puerperio quirrgico,
reparacin
uterina,
ablacin
endometrial,
laparoscopia
endometriosis,
miomectoma,
colpoperineoplasta, .
26
F/C/A/G/C/2NIV_09
Verificar:
LISTA DE VERIFICACIN DE LA
SEGURIDAD EN LA CIRUGA EN LOS EXPEDIENTES
MDICOS 1. Registros quirrgicos. 2. Expedientes
Realizacin de operacin cesrea.
10
CIRUGA MAXILOFACIAL
335
Ciruga reconstructiva para labio y paladar Verificar: 1. Registros quirrgicos. 2. Expedientes

hendido, palatoplasta, reparacin de labio clnicos. LISTA DE VERIFICACIN DE LA SEGURIDAD
hendido.
EN LA CIRUGA EN LOS EXPEDIENTES MDICOS
27
10
UROLOGA
336
Verificar: 1. Registros quirrgicos. 2. Expedientes

Prostatectomia abierta, reseccin transuretral de
clnicos. LISTA DE VERIFICACIN DE LA SEGURIDAD
prstata.
28
10
DERMATOLOGA.
337

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE: cncer de
piel (no incluye melanoma),
29
10
OFTALMOLOGA.
338
30
UNIDAD QUIRRGICA:
PROCEDIMIENTOS
DIAGNSTICOS
Y
TERAPUTICOS
QUIRRGICOS:
*(19,
65).
339
31
340
341
342
343
UNIDAD QUIRRGICA.
Calidad de la atencin
mdica. *(50, 64)
UNIDAD QUIRRGICA.
Requisitos mnimos.
*(53)
Ciruga de acortamiento y alargamiento muscular Verificar: 1. Registros quirrgicos. 2. Expedientes

para estrabismo, tratamiento de glaucoma, clnicos. LISTA DE VERIFICACIN DE LA SEGURIDAD
reseccin de pterigin.
10
TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA. ANGIOLOGA.
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE: luxacin

congnita de cadera, pie equino en nios,
fractura de cadera (incluye hemiprtesis con
acetbulo), de clavcula, de cbito y radio (incluye
material de ostesntesis) de hmero (incluye
material de osteosntesis), de mano, de tibia y
peron (incluye material de osteosntesis), de
tobillo y pie, y fractura diafisiarias de fmur
(incluye material de osteosntesis), artroplasta de
rodilla (incluye ciruga artroscpica), de esguince
cervical, de codo, de hombro, de rodilla, de
mueca y mano, de tobillo y pie. Tratamiento de
pie diabtico (incluye desde lavados quirrgicos
hasta amputacin supracondlea) y de quiste
sinovial, tratamiento de insuficiencia venosa
perifrica, reduccin quirrgica de luxaciones.
10

Verificar existencial documental y
planteadas y guas diagnstico-teraputicas
actualizacin no mayor de dos aos.
de
los
cinco
padecimientos
ms
trascendentes.
fecha
de
Apoyo de Laboratorio de anlisis clnicos para Verificar: 1. Existencia y funcionamiento. 2. Glosa de

estudios preoperatorios.
Apoyo de Imagenologa con estudios simples y

contrastados y ultrasonografa.
Microscopio quirrgico
especialidades
de
otorrinolaringologa.
en unidades
oftalmologa
con
y Verificar existencia y funcionamiento.
. de 82
345
rea y condiciones generales.
CENTRAL DE EQUIPOS
Y
ESTERILIZACIN.
(CEyE). rea. *(9, 10, 53)
F/C/A/G/C/2NIV_09
Verificar: 1. Ubicacin estratgica del rea. 2.

Sealizacin de acceso restringido. 3. Separacin de
espacios funcionales de acuerdo a normatividad: reas
de vestidor filtro para el personal, prelavado,
empaquetamiento, esterilizacin y almacenamiento. 4.
Existencia de ventanillas diferenciadas a circulaciones
blanca y negra para entrega de material e instrumental
estril y recepcin de instrumental sucio. 5. Estado de
infraestructura: limpieza, iluminacin, sin humedad ni
cuarteaduras en paredes y techos, sin cables sueltos,
sin fugas hidrosanitarias. 6. Sistema de ventilacin y
extracin en buen estado y bitcora de mantenimiento
preventivo y correctivo.
346
Equipo de esterilizacin en buen estado y de

Verificar: 1. Condiciones y funcionamiento.
2.
acuerdo
con
las
necesidades
del
Registro de productividad de cada aparato de
establecimiento (vapor, calor seco, gas,
esterilizacin.
plasma).
346
Mantenimiento de equipo y estructura.
Verificar las bitcoras de mantenimiento preventivo

y correctivo.
Control de Calidad Interno.
Verificar: 1. Proceso documentado de control de calidad.

2. Registro de resultados del control de calidad y
acciones realizadas.
Verificar: 1. Existencia. 2. Estado y condiciones del

instrumental quirrgico:
limpieza, oxidacin y
funcionamiento. 3. Identificacin del contenido del
bulto. 4. Fecha de esterilizacin. 5. Proceso
documentado de mantenimiento y sistema de baja.
347
348
Instrumental en buenas condiciones.
349
Ciruga general.
Idem.
350
Ciruga menor y ciruga anorectal.
dem.
351
Cistoresectoscopio elctrico o lser.
dem.
352
Ciruga oftalmolgica mayor.
dem.
353
dem.
354
dem.
355
dem.
356
Ciruga gastrointestinal.
dem.
357
Laparoscopio.
dem.
358
Salpingoclasia abdominal.
dem.
359
Cesrea.
dem.
360
Ciruga ginecolgica vaginal.
dem.
361
Atencin del parto.
dem.
362
Ciruga prosttica suprapbica.
dem.
363
Ciruga urolgica.
dem.
364
Ciruga ocular menor.
dem.
365
Pinza de diseccin sin dientes 18 cm.
Verificar: 1. Existencia. 2. Buenas condiciones fsicas y

de funcionalidad del instrumental. 3 Identificacin. 4.
Fecha de esterilizacin.
dem.
Ciruga maxilofacial.
CENTRAL DE EQUIPOS
Y
ESTERILIZACIN. Ciruga de traumatologa y ortopedia.
(CEyE). Instrumental.
Colecistectoma.
*(9, 10, 53)
CENTRAL DE EQUIPOS
Y
ESTERILIZACIN.
(CEyE).
EQUIPO
DE Pinza de Kocher de 1 X 2 dientes 13 cm. Porta
CURACIN: *(9, 10, 53) agujas Mayo.
366
367
Pinza hemosttica curva de Crille de 16 cm.
dem.
368
Tijera de Mayo recta 14.5 cm.
dem.
. de 82
369
F/C/A/G/C/2NIV_09

Verificar 1. Existencia de contenedores (bolsas roja,

negra y contenedor hermtico de punzocortantes). 2.
temporal o destino final. 5. Separado y envasado, sin
370
Control de los Residuos Peligrosos BiolgicoInfecciosos.
371
Revisiones programadas de seguridad del equipo Verificar: 1. Existencia y funcionamiento del equipo. 2.
y estructura de hospitalizacin.
Bitcora de mantenimiento preventivo y correctivo.
372
Personal mdico, paramdico y tcnico con Verificar uniforme y gafete de

uniforme y gafete de identificacin.
correspondiente de la institucin.
373
32
Verificar: 1. Identificacin en brazaletes y cabecera

Identificacin de pacientes en su persona y por lo menos con nombre del paciente. 2. Sondas y
expediente.
catteres con fecha y hora de colocacin y
soluciones con hora de inicio y trmino.
10
358
33
Camas de hospital con barandal.
Verificar: 1. Existencia y condiciones. 2. Tomas de

Oxgeno y succin por cada tres camas. 3. Camas
con barandales de seguridad.
10
359
Ropa para pacientes y camas, ntegra y limpia.
Verificar existencia, condiciones y suficiencia.
360
Disponibilidad de bacinetes para bebs en reas

Verificar existencia y buenas condiciones.
de alojamiento conjunto.
361
Contactos y apagadores sin cables sueltos.
Verificar
existencia,
funcionamiento.
362
Extintores y/o equipo contra incendios.
Verificar existencia, vigencia de carga (no mayor de un

ao) y ubicacin fsica.
363
Elevadores funcionando.
364
Sistema de intercomunicacin entre las

camas y la central de enfermeras (Unidad >30 Verificar existencia y funcionamiento.
camas).
365
34
Lavabo, jabn
desechables.
HOSPITALIZACIN.
*(8, 15, 45, 53)
368
gel)
condiciones
Verificar: 1. Personal mdico y paramdico se lava las

toallas manos antes y despus de revisar a un paciente. 2.
Existencia del cartel con los 5 momentos del lavado de
10
Central de enfermeras con mesa de acero

inoxidable
para
la
preparacin
de Verificar existencia y condiciones.
medicamentos.
Fecha de llenado y caducidad en los frascos y Verificar existencia y vigencia (no mayor de 24
pescaderas con soluciones.
horas).
Verificar: 1 Registros de egresos hospitalarios. 2

Expedientes clnicos de pacientes hospitalizados. 3.
Existencia de las Guas de Prctica Clnica: Prevencin
secundaria, diagnstico, tratamiento y vigilancia de la
enfermedad vascular cerebral isqumica. Diagnstico y
tratamiento de la insuficiencia heptica crnica.
Diagnstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica. Diagnstico y tratamiento del cor
pulmonale en el 1, 2 y 3 nivel de atencin.
Diagnstico y tratamiento de la fibrilacin auricular.
Diagnstico y tratamiento quirrgico de la enfermedad
por reflujo gastroesofgico en el adulto. Diagnstico y
tratamiento del asma en menores de 18 aos en el
primero y segundo nivel de atencin. Diagnstico y
tratamiento de la enfermedad arterial perifrica.
Prevencin y tratamiento de lceras por presin a nivel
intrahospitalario.
366
367
(lquido
buenas
identificacin
Pielonefritis, neumona en adulto y adulto mayor,

absceso heptico amebiano, litiasis renal y
ureteral, litiasis de vas urinarias inferiores,
dengue hemorrgico, traumatismo crneo
enceflico moderado (GLASGOW 9 a 13),
tratamiento conservador de pancreatitis aguda,
manejo hospitalario de crisis convulsivas, manejo
hospitalario de hipertensin arterial, insuficiencia
cardaca aguda (Edema Pulmonar), enfermedad
pulmonar
obstructiva
crnica,
neuropata
perifrica secundaria a diabetes, manejo
hospitalario de quemaduras de segundo grado,
hemorragia digestiva, mastoiditis y osteomielitis.
HOSPITALIZACIN.
Diagnstico
y
Tratamiento. Requisitos
de Seguridad. *(19, 65)
. de 82
HOSPITALIZACIN.
Diagnstico
y
Tratamiento. Requisitos Bronquiolitis, bronquitis aguda, meningitis,
de Seguridad. *(19, 65)
neumona en nios, ictericia neonatal, prematuro Verificar: 1 Registros de egresos hospitalarios. 2
sin complicaciones, prematuro con hipotermia, Expedientes clnicos de pacientes hospitalizados.
recin nacido con bajo peso al nacer.
369
370
Atencin del parto y puerperio fisiolgico,

enfermedad plvica inflamatoria, amenaza de
aborto y de parto pre trmino, pelviperitonitis,
endometritis puerperal, choque sptico puerperal,
atencin del recin nacido, preeclampsia,
preeclampsia severa, eclampsia, hemorragia
obsttrica puerperal, hemorragia por placenta
previa o desprendimiento prematuro de placenta
normo inserta, infeccin de episiorrafa o herida
quirrgica obsttrica.
371
Cartas de consentimiento bajo informacin

Verificar en expedientes clnicos.
integradas en todos los expedientes clnicos.
F/C/A/G/C/2NIV_09
dem.

servicio que incluya un programa de mejoras Verificar la existencia documental y fecha de
HOSPITALIZACIN.
Calidad de la atencin planteadas y guas diagnstico-teraputicas actualizacin no mayor de dos aos en los servicios
de
los
cinco
padecimientos
ms de Medicina Interna, Ciruga, Pediatra y Ginecologa.
mdica. *(50, 64)
trascendentes.
372
373

374
Verificar: 1. Existencia, ubicacin, sealizacin,

rtulo de acceso restringido, rutas de flujo, espacio
adecuado y funcionamiento. 2. Lavabo o tarja para
Filtro de aislamiento o acceso controlado para
aseo de manos con toma de agua corriente y
personal y visitantes, con doble puerta,
despachador automatizado de agua de "manos
mdulo de aseo de manos completo y
libres", despachador automatizado de jabn lquido
funcional sin fugas de agua o drenaje.
desinfectante, dispensador de toallas de papel para
Percheros.
secado de manos y bote campana o de pedal para
basura. 3. Cartel con los 5 momentos del lavado de
375
Contactos elctricos y enchufes, sin cables Verificar existencia y funcionamiento con contactos
sueltos.
376
Tomas de oxgeno y succin por cama.
377
Control de los Residuos Peligrosos Biolgico- Verificar sealizacin, el uso y la circulacin de los
Infecciosos.
contenedores.
378
Espacios tributarios suficientes entre una

Verificar espacios, existencia y funcionamiento.
cama-camilla y otra.
379
Ventiladores.
2. Funcionamiento: un
ventilador por cada espacio funcional de la terapia
intensiva. 3. Inclusin en el programa de
380
Humidificador.
381
Nebulizador.
382
Electrocardigrafo.
383
384
385
35
dem.
dem.
Verificar: 1. Existencia para uso exclusivo del

servicio. 2. Accesorios (perillas o electrodos). 3.
Funcionamiento. 4. Inclusin en el programa de
Verificar existencia.
Verificar: 1. Existencia documental y fecha de

actualizacin no mayor de dos aos. 2. Existencia de la
Gua de Prctica Clnica: Prevencin y tratamiento de
lceras por presin a nivel intrahospitalario.
Verificar: 1. Personal mdico y paramdico se lava las

Lavamanos para que el personal mdico y
manos antes y despus de revisar a un paciente. 2.
paramdico se lave las manos cada que revisan
Existencia del cartel con los 5 momentos del lavado de
a un paciente.
10
UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS.
(UCI).
Requisitos
generales, Criterios de Inclusin, exclusin y baja del
calidad de la atencin servicio.
mdica. *(8, 9, 15, 45, 50,
53, 64)
Se cuenta con diagnstico situacional del servicio
que incluya un programa de mejoras planteadas y
guas diagnstico-teraputicas de los cinco
padecimientos ms trascendentes.
. de 82
F/C/A/G/C/2NIV_09
386
36
Verificar que exista identificacin en brazaletes y

cabecera por lo menos nombre del paciente y fecha de
Identificacin de pacientes en su persona, cama y
nacimiento y soluciones con nombre, fecha y hora de
expediente.
inicio y termino y en el punzo con fecha y hora de
instalacin.
387
Verificar por muestreo que los integrantes del personal

El personal mdico, paramdico y tcnico del
portan
uniforme
y
gafete
de
identificacin
servicio cuenta con uniforme.
correspondiente a la institucin.
388
Apoyo del laboratorio y rayos X las 24 horas.
Verificar: 1. Existencia y funcionamiento. 2. Glosa de

389
Verificar: 1. Existencia y funcionamiento. 2. Registro

Circuito elctrico conectado a planta de
de contingencias y acciones realizadas. 3. Contactos
emergencia.
10
390

Verificar:
1.
Existencia,
suficiencia.
2.
respiratoria y tensin arterial (TA) no invasiva, Funcionamiento e inclusin en el programa de
con brazalete de adulto y peditrico para TA y mantenimiento preventivo.
oximetra de pulso.
391
Cuidados de catter venoso central.
Presencia de gasa o apsito estril transparente en

el punto de insercin del catter. Para las luces que
no estn en uso, presencia de tapn o pinzas de
clampado.
392
Revisiones programadas de seguridad del equipo Verificar: 1. Existencia y funcionamiento del equipo. 2.
y estructura del rea.
Bitcora de mantenimiento preventivo y correctivo.
Buenas condiciones generales del rea y baos.
Verificar: 1. Limpieza e higiene de las instalaciones. 2.

Que no existan humedad, cuarteaduras, orificios en
plafones y paredes ni fugas de agua, gas o aire. 3.
Contactos y apagadores sin cables sueltos. 4. En
donde exista lavabo, deber encontrarse el cartel de los
5 momentos del lavado de manos y evidenciar que el
personal se lave las manos. 5. Existencia de insumos:
jabn (lquido o gel), toallas desechables, papel
sanitario y bote campana o pedal para basura. 6.
Sanitarios por gnero. 7. Bitcora de limpieza
actualizada y firmada por turno por supervisor o jefe del
servicio.
394
Verificar: 1. Existencia de contenedores (bolsas rojas,

negras y contenedor hermtico de punzocortantes). 2.
Control de los Residuos Peligrosos Biolgicotemporal o destino final. 5. Separado y envasado, sin
Infecciosos.
395
Abasto de insumos para los equipos.
396
Abasto de reactivos oportuno y completo.
Verificar: 1. Existencia, suficiencia y control del abasto.

2. Vigencia de reactivos.
Realizacin de los siguientes estudios: biometra

hemtica, qumica sangunea, colesterol y
triglicridos,
cido
rico,
calcio
srico,
hemoglobina glucosilada (HbA1c), pruebas de
funcionamiento heptico, examen general de
orina, amiba en fresco, coproparasitoscpico,
estudios tiroideos T-3, T-4, TSH, protena C
reactiva, antiestreptolisinas, factor reumatoide,
anticuerpos antinucleares, antgeno prosttico;
citoqumico de LCR y coaglutinacin, cultivos
microbiolgicos:
urocultivo,
lquido
cefalorraqudeo, vaginales, micticos, punta de
catter; tren de tinciones; velocidad de
sedimentacin globular; electrolitos sricos;
antgeno de superficie para hepatitis B; cuerpos
de inclusin en orina; elisa para VIH; toxoplasma
y rubola.
Verificar: 1. Realizacin de los estudios o demostrar

establecimiento de referencia y sistema de referencia y
contrarreferencia. 2. Registro de recepcin de muestras.
3. Registro de entrega de resultados programada. 4.
Demostrar 0% de diferimiento en la realizacin de los
estudios.
393
LABORATORIO DE
ANLISIS CLNICOS.
397
. de 82
10
F/C/A/G/C/2NIV_09
CONTROL DE CALIDAD. Interno.
Verificar registros de las evaluaciones,

resultados y acciones emprendidas.
399
CONTROL DE CALIDAD. Externo.
Verificar: 1. Registros de las evaluaciones, resultados,

anlisis y acciones emprendidas. 2. Registro de la
congruencia de resultados con los controles de calidad
externos.
400
Verificar: 1. Existencia y funcionamiento del equipo. 2.

Revisiones de seguridad del equipo y estructura
Bitcora de mantenimiento preventivo y correctivo. 2.
del laboratorio de manera programada.
Constancias.
401
El personal del servicio cuenta con uniforme y Verificar que el personal porta uniforme y gafete de
gafete de identificacin.
identificacin correspondiente a la institucin.
402
Verificar: 1. Limpieza e higiene de las instalaciones. 2.

Que no existan humedad, cuarteaduras, orificios en
plafones y paredes ni fugas de agua, gas o aire. 3.
Contactos y apagadores sin cables sueltos. 4. Toma de
oxgeno y aire empotrada en pared solo en caso de
realizar estudios de contraste.
403
Control de los Residuos Peligrosos BiolgicoInfecciosos.
Verificar: 1. Existencia de contenedores de acuerdo con

la norma. 2. Uso y separacin de contenedores. 3.
Sealizacin y circulacin de contenedores. 4. Almacn
temporal y destino final. Manual de
Lquidos cansados y placas radiogrficas
Manual de procedimiento para desecho de residuos
398
404
anlisis,
405
Equipo de rayos X propio o de referencia.

establecimiento de referencia y soporte del sistema de
referencia y contrarreferencia.
406

Equipo de ultrasonografa propio o de referencia. establecimiento de referencia y soporte del sistema de
referencia y contrarreferencia.
407
Abasto de insumos para los equipos.
408
Medio de contraste endovenoso, por vas oral y

rectal.
409
Verificar: 1. Existencia, suficiencia y sistema de abasto.

Placas radiolgicas y chasises de varios tamaos
2. Registro de consumo diario y existencia de placas de
(de acuerdo con el estudio requerido).
acuerdo con la demanda. 3. fecha de caducidad.
IMAGENOLOGA.
*(8, 9, 12, 15, 41, 42, 43,
44, 53, 54, 62)
410
Verificar: 1. Existencia y condiciones. 2.Lavabo, deber

encontrarse el cartel de los 5 momentos del lavado de
manos. 3. Existencia de insumos: jabn (lquido o gel),
Sanitario y vestidor para pacientes limpios, con
toallas desechables, papel sanitario y bote campana o
agua y drenaje fluyendo.
pedal para basura. 4. Bitcora de limpieza firmada por
supervisor o jefe de servicio. 2. Dotacin suficiente de
batas limpias para cada paciente.
411
Se cuenta con mandil plomado.
Verificar existencia, suficiencia, buen estado y uso

por el personal.
412
Comprobar la realizacin de estudios simples y

contrastados: serie esofagogastro duodenal,
urografa excretora, colon por enema y estudios
de densitometra.
Verificar registro de: 1. Estudios simples realizados

diariamente. 2. Programacin de estudios contrastados.
3. Realizacin de los estudios programados (sin
diferimiento y en caso de haberlo que se registre
justificacin). 4. Demostrar establecimiento de
referencia y SRC.
413
CONTROL DE CALIDAD. Interno.
Verificar registros de las evaluaciones, anlisis y

acciones emprendidas.
414
CONTROL DE CALIDAD. Externo.
Verificar registros de las evaluaciones, resultado,

anlisis de los resultados y acciones emprendidas.
415
Revisiones de seguridad del equipo y estructura

de manera programada.
Verificar: 1. Existencia de programa de seguridad. 2.

Bitcora y constancias de acciones.
416
El personal del servicio cuenta con uniforme y

gafete de identificacin.
Verificar que los integrantes del personal portan

uniforme y gafete de identificacin corresponden a la
institucin.
. de 82
F/C/A/G/C/2NIV_09
417
Verificar: 1. Que los integrantes del personal portan

El personal del servicio cuenta con dosmetro
su dosmetro y que ste corresponde al servidor. 2.
personal.
Registros de entrega y lectura.
418
1. Demostrar existencia, buen estado y funcionalidad, o

Servicio de medicina nuclear para gamagrama establecimiento de referencia y el sistema de referencia
tiroideo e yodo radioactivo propio o de referencia. y contrarreferencia (SRC). 2. Verificar registros en
expedientes clnicos y control del SRC.
OTROS
ESTUDIOS Servicio de electroencefalografa propio o de
AUXILIARES
AL referencia.
DIAGNSTICO. *(41, 42,
Equipo para endoscopa gastroenterolgica
43, 44, 53, 54)
419
420
421
422
dem.
dem.
Equipo de mastografa propio o de referencia.
dem.
Equipo de densitometra calcnea o de mueca

dem.
LISTADO DE CLAVES DE MEDICAMENTOS DEL CAUSES. Evaluar en: BOTIQUN Y FARMACIA *(11, 67)
Refrigerador para guarda de medicamentos.
4264
Aciclovir, solucin inyectable 250 mg.
Verificar: 1. Existencia. 2. Suficiencia. 3. Fecha de

caducidad. 4. Sistema de abasto.
4263
Aciclovir, comprimidos o tabletas 200 mg.
dem.
426
2126
Aciclovir, comprimidos o tabletas 400 mg.
dem.
427
2830
Aciclovir, ungento oftlmico 3 g / 100 gr., envase

con 4.5 gr.
dem.
428
2707
Acido ascrbico, tabletas, 100mg.
dem.
429
611
Adrenalina, solucin inyectable 1mg/ml.
dem.
423
424
425
430
4161
Alendronato, tabletas 10 mg.
dem.
431
1957
Amikacina, solucin inyectable 100 mg / 2 ml.
dem.
432
1956
Amikacina, solucin inyectable 500 mg / 2ml.
dem.
433
3305
Amitriptilina, tabletas 25 mg.
dem.
434
1931
Ampicilina, solucin inyectable 500 mg / 2 ml.
dem.
435
2872
Atropina, solucin oftlmica 10 mg / ml.
dem.
436
204
Atropina, solucin inyectable 1 mg / ml.
dem.
437
2508
Beclometasona dipropionato de, aerosol de

0.294gr/100gr
con
200
dosis
de
250
microgramos.
dem.
438
1921
Bencilpenicilina sdica
inyectable 1000000 UI.
cristalina,
solucin
dem.
439
1933
Bencilpenicilina sdica
inyectable 5000000 UI.
cristalina,
solucin
dem.
440
4061
Besilato de cisatracurio, amp. 10 mg / 5ml.
dem.
441
2141
Betametasona, solucin inyectable 4 mg / 1ml.
dem.
442
3618
Bicarbonato de sodio, solucin inyectable,

7.5%, 3.75g/50ml.
dem.
443
3619
Bicarbonato de sodio, solucin inyectable, 7.5%,

0.75g/50ml.
dem.
444
1096
Bromocriptina, tabletas 2.5 mg.
dem.
445
4055
Bupivacana hiperbrica, solucin inyectable 15

mg / 3 ml.
dem.
446
271
Bupivacana, solucin inyectable 5 mg/ ml.
dem.
447
1006
Calcio, comprimidos efervescentes 500 mg.
dem.
448
1095
Calcitriol (dihidroxicolecalciferol), capsulas de

gelatina blanda 0.25 g.
dem.
449
2609
Carbamazepina, suspensin oral 100 mg / 5 ml.
dem.
. de 82
F/C/A/G/C/2NIV_09
2608
Carbamazepina, tabletas 200 mg.
dem.
451
1939
Cefalexina, capsulas o tabletas, 500mg.
dem.
452
1935
Cefotaxima, solucin inyectable 1g/4ml.
dem.
1937
Ceftriaxona, solucin inyectable 1 g / 10 ml.
dem.
2132
Claritromicina, tabletas de 250mg.
dem.
1973
Clindamicina solucin inyectable 300 mg / 2

ml.
dem.
2612
Clonazepam, solucin inyectable, 5 mg/ml.
dem.
2613
Clonazepam, solucin oral 2.5 mg.
dem.
2614
Clonazepam, solucin inyectable, 1mg/ml.
dem.
dem.
dem. Identificarlo como medicamento de alto riesgo
10
450
453
454
455
456
457
458
459
4246
Clopidogrel, grageas 75 mg.
460
37
524
Cloruro de
1.49g/10ml.
461
3259
Clozapina, comprimidos 100 mg.
dem.
3409
Colchicina, tabletas ,1mg.
dem.
462
potasio,
solucin
inyectable,
463
1093
Danazol, cpsulas o comprimidos 100 mg.
dem.
464
4241
Dexametasona, solucin inyectable 8 mg / 2

ml.
dem.
465
202
Diazepam, solucin inyectable 10 mg/ 2 ml.
dem.
466
3215
Diazepam, tabletas 10 mg.
dem.
467
1928
Dicloxacilina solucin inyectable 250 mg / 5

ml.
dem.
468
5501
Diclofenaco, solucin inyectable 75 mg / 3 ml.
dem.
615
Dobutamina, solucin inyectable 250 mg / 5 ml.
dem.
614
Dopamina, solucin inyectable 200 mg / 5 ml.
dem.
dem.
469
470
471
611
Epinefrina (adrenalina), solucin inyectable 1

mg / 1 ml.
472
1544
Ergometrina (ergonovina), solucin inyectable 0.2

mg / ml.
dem.
473
5186
Omeprazol 20 mg 7, 14 o 28 tabletas.
dem.
474
3510
Etonogestrel, implante, 68.0mg.
dem.
475
2624
Fenitona sdica, solucin inyectable 250 mg / 5

ml.
dem.
476
242
Fentanilo, solucin inyectable 0.5 mg / 10 ml.
dem.
477
4302
Finasterida, grageas o tableta recubierta 5 mg.
dem.
478
1042
Glibenclamida, tabletas, 5mg.
dem.
479
3631
Glucosa, solucin inyectable, 5g/100ml.
dem.
480
3620
Gluconato de calcio, sol. iny. 10% 1g/10ml..
dem.
481
3253
Haloperidol, solucin inyectable 5 mg / ml.
dem.
482
3251
Haloperidol, tabletas 5 mg.
dem.
483
621
Heparina, solucin inyectable 10,000 UI / 10 ml.
dem.
484
813
Hidrocortisona, crema 1 mg / 15 g.
dem.
485
474
Hidrocortisona, solucin inyectable 100 mg / 2ml.
dem.
. de 82
F/C/A/G/C/2NIV_09
486
5287
Imipenem-cilastatina, solucin inyectable 250 mg.
dem.
487
5265
Imipenem-cilastatina, solucin inyectable 500 mg.
dem.
488
3412
Indometacina, supositorios 100 mg.
dem.
489
1591
Inmunoglobulina anti D, solucin inyectable 0.300

mg.
dem.
4158
Insulina Glargina, solucin inyectable 100 UI/ml.
dem.
490
491
1050
Insulina humana accin intermedia NPH, solucin

inyectable 100 UI / ml de 5 10 ml.
dem.
492
1051
Insulina humana de accin rpida regular,

solucin inyectable 100 UI / ml de 5 10 ml.
dem.
493
2162
Ipratropio, suspensin aerosol 0.286 mg/ g.
dem.
494
1951
Kanamicina, solucin inyectable 1 g.
dem.
495
226
Ketamina, solucin inyectable 500 mg/10ml.
dem.
496
3422
Ketorolaco, solucin inyectable 30mg.
dem.
497
2654
Levodopa y carbidopa, tabletas 250 mg / 25 mg.
dem.
498
4299
Levofloxacino, tabletas 500 mg.
dem.
2208
Levonorgestrel, polvo
Envase con dispositivo.
dem.
500
micronizado,
52mg.
501
1007
Levotiroxina sdica, tabletas 100 g.
dem.
502
265
Lidocana-epinefrina, solucin inyectable al 2% 1

g / 0.25 mg / 50 ml.
dem.
503
522
Lidocana, solucin inyectable 100 mg / 5 ml.
dem.
504
3255
Litio, tabletas 300 mg.
dem.
505
2145
Loratadina, jarabe 5 mg / 5 ml.
dem.
506
2144
Loratadina, tabletas o grageas 10 mg.
dem.
507
2306
Manitol, solucin inyectable 20% 250 ml
dem.
3044
Medroxiprogesterona, tabletas, 10mg.
dem.
508
109
Metamizol sdico, solucin inyectable 1 gr / 2ml.
dem.
510
5165
Metformina, tabletas 850 mg.
dem.
511
566
Metildopa, tabletas 250 mg.
dem.
512
5351
Metilfenidato, comprimidos 10 mg.
dem.
513
1241
Metoclorpramida, solucin inyectable 10 mg / 2 ml
dem.
514
1309
Metronidazol, solucin inyectable 200 mg / 10 ml.
dem.
509
515
1311
Metronidazol, solucin inyectable 500 mg / 100

ml.
dem.
516
1759
Metrotexato, tabletas 2.5 mg.
dem.
1776
2103
Metrotexato, solucin inyectable 500mg.

Morfina, solucin inyectable 10 mg.
dem.
dem.
518
519
4029
Morfina, tabletas 30 mg.
dem.
2823
Neomicina, polimixina B y gramicidina, solucin

oftlmica 15 ml.
dem.
291
Neostigmina, solucin inyectable, 0.5mg/ml.
dem.
517
520
521
522
597
Nifedipino, cpsulas de gelatina blanda 10 mg.
dem.
523
569
Nitroprusiato de Sodio, solucin inyectable 50

mg.
dem.
524
3506
Noretisterona y etinilestradiol, tabletas o grageas

0.400 mg / 0.035 mg.
dem.
525
3503
Noretisterona, solucin inyectable 200 mg / ml.
dem.
526
3515
Noretisterona y estradiol, solucin inyectable 50

mg / 5 mg / ml.
dem.
527
4261
Ofloxacino, tabletas 400 mg.
dem.
5186
Omeprazol, tabletas 20mg.
dem.
528
. de 82
F/C/A/G/C/2NIV_09
529
1551
Orciprenalina, solucin inyectable, 5mg/ml.
dem.
530
1552
Orciprenalina, tabletas 20mg.
dem.
531
1542
Oxitocina, solucin inyectable 5 UI / ml.
dem.
532
2851
Pilocarpina, solucin oftlmica al 2% 20 mg / ml.
dem.
533
2852
Pilocarpina, solucin oftlmica al 4% 40 mg / ml.
dem.
534
657
Pravastatina, tabletas 40 mg.
dem.
535
2841
Prednisolona, solucin oftlmica 5 mg / ml.
dem.
530
Propranolol, tabletas , 40mg.
dem.
4163
Raloxifeno, tabletas 60 mg.
dem.
1234
Ranitidina, solucin inyectable 50 mg.
dem.
536
537
538
539
3258
Risperidona, tabletas 2 mg.
dem.
540
431
Salbutamol, jarabe 2 mg /5 ml.
dem.
541
439
Salbutamol, solucin para nebulizador

100 ml.
dem.
4484
Sertralina, capsulas 50mg.
dem.
542
0.5 g /
543
5176
Sucralfato, tabletas 1 g.
dem.
544
4504
Sulfasalazina, tabletas con capa entrica 500 mg.
dem.
545
3629
Sulfato de Magnesio, solucin inyectable 1 g / 10

ml.
dem.
546
4504
Sulfasalazina, tabletas, 500mg.
dem.
547
252
Suxametonio cloruro de, solucin inyectable 40

mg / 2 ml.
dem.
Telmisartn 40mg.
o Irbesartn 150mg.
Losartn 50mg. tabletas.
dem.
548
2540, 4095, 2520
549
5075
Teofilina, elxir 533 mg / 100ml.
dem.
550
432
Terbutalina, solucin inyectable, 0.25mg.
dem.
551
433
Terbutalina, tabletas, 5mg.
dem.
4407
Tetracana, solucin oftlmica 5 mg / ml.
dem.
1981
Tetraciclina, tabletas o capsulas, 250mg.
dem.
552
553
554
1022
Tiamazol (metimazol), tabletas 5 mg.
dem.
555
2858
Timolol, solucin oftlmica 5 mg / ml.
dem.
556
221
Tiopental, solucin inyectable 0.5 g / 20 ml.
dem.
557
5479
Tioridazina, grageas 25 mg.
dem.
2262
Tiotropio bromuro de con 30 cpsulas de 18g.
dem.
2263
Tiotropio bromuro de, cpsulas 18g (repuesto).
dem.
558
559
560
3241
Trifluoperazina, grageas o tabletas 5 mg.
dem.
561
2651
Trihexifenidilo, tabletas 5 mg.
dem.
562
5255
Trimetoprima-sulfametoxazol, solucin inyectable

160 mg / 800 mg / 3 ml.
dem.
563
591
Trinitrato de glicerilo,
masticables 0.8 mg.
dem.
564
2623
Valproato de magnesio, solucin oral 186 mg / ml.
dem.
565
254
Vecuronio, solucin inyectable 4 mg / ml.
dem.
566
598
Verapamilo, solucin inyectable 5 mg / 2 ml.
dem.
567
596
Verapamilo, grag. o tabs. de 80 mg.
dem.
568
2191
Vitamina A, cpsulas 50,000 UI.
dem.
5483
Zuclopentixol, solucin inyectable 200 mg / ml
dem.
569
cpsulas
tabletas
. de 82
5484
570
Zuclopentixol, tabletas 25 mg.
F/C/A/G/C/2NIV_09
dem.
571
38
Verificar:
1. Acta constitutiva. 2. Minutas de las
Actividades y funciones del Comit de Mortalidad
reuniones programadas. 3. Acuerdos y seguimiento de
Hospitalaria, Materna y Perinatal.
estos.
10
572
39
Verificar evidencias documentales de acciones y

Actividades y funciones del Comit de Mortalidad
estrategias del comit hospitalario para disminuir la tasa
de mortalidad materna y perinatal.
10
573
40
Verificar evidencias documentales de acciones

Actividades y funciones del Comit de Mortalidad acordadas con establecimientos de primer nivel de
atencin que refieren pacientes embarazadas para
disminuir la tasa de mortalidad materna y perinatal.
10
574
41
Actividades y funciones del Comit de Deteccin

Verificar: 1. Acta constitutiva. 2. Actas de las reuniones
y Control
de
Infecciones Nosocomiales
mensuales. 3. Acuerdos y seguimiento de estos.
TCNICO (CODECIN).
10
COMITS
MDICO
HOSPITALARIOS.
63, 66, 71).
* (50, Actividades y funciones del Comit

Infecciones Nosocomiales (CODECIN).
de Verificar propuestas de acciones

seguimiento
de mejora y su
575
42
576
43
Actividades y funciones del Comit

Infecciones Nosocomiales (CODECIN).
Verificar evidencias documentales del seguimiento de

las acciones implementadas para disminuir la tasa de
infecciones nosocomiales en el establecimiento.
10
577
44
Actividades y funciones del Comit de Calidad y Verificar acta constitutiva, las actas de las reuniones
Seguridad del Paciente (COCASEP).
mensuales y actas de seguimiento de acuerdos
10
578
45
Verificar evidencias documentales de aplicacin de

Actividades y funciones del Comit de Calidad y
indicadores para confirmar mejoras enla calidad y
Seguridad del Paciente (COCASEP).
seguridad de los pacientes.
10
de
. de 82
10
F/C/A/G/C/2NIV_09
Se cuenta con personal mdico capacitado

para garantizar la oferta de servicios las 24
horas, los 365 das del ao en el servicio de
anestesiologa y satisfacer la demanda de la
comunidad.
Verificar: 1. En los expedientes del personal de

todos los turnos buscar registros profesionales. 2.
Programa de cobertura (de perodos vacacionales y
de incidencias no programadas).
10
580
Se cuenta con personal mdico y de

enfermera capacitado para
garantizar la
de
oferta de servicios las 24 horas, los 365 das
del ao en el servicio de urgencias y
satisfacer la demanda de la comunidad.

todos los turnos buscar registros profesionales y
constancias de participacin en el Curso Avanzado
de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). 2. Programa de
cobertura (de perodos vacacionales y de
incidencias no programadas).
10
581

Personal
mdico enfermera en terapia intensiva capacitado
1 Medicina Interna (Terapia para garantizar la oferta de servicios las 24
intensiva). *(45)
horas y satisfacer la demanda de la
comunidad.

todos los turnos buscar registros profesionales y
constancias de participacin en el Curso Avanzado
de Apoyo Vital (RCP). 2. Programa de cobertura (de
perodos vacacionales y de incidencias no
programadas).
10
582

Personal
mdico
de
garantizar la
Pediatra
(Terapia
1
oferta de servicios las 24 horas en cuidados
Intensiva Peditrica).
intensivos de pediatra para satisfacer la
*(45)
demanda de la comunidad.

todos los turnos buscar registros profesionales . 2.
Constancias de participacin en el Curso Avanzado
de Apoyo Vital Peditrico de (RCP) para el personal
mdico de terapia intensiva peditrica. 3.
Constancias de participacin en el Curso de
Reanimacin Neonatal para los neonatlogos. 4.
Programa de cobertura (de perodos vacacionales y
de incidencias no programadas).
10
583
Personal
mdico
1
Ciruga. *(45)

garantizar la
oferta de servicios quirrgicos y de anestesia
las 24 horas y satisfacer la demanda de la
comunidad.
Verificar: 1. En expedientes del personal de todos

los turnos buscar registros profesionales. 2.
Programa de cobertura (de perodos vacacionales e
10
584

Personal
mdico
y enfermera capacitado para
garantizar la
1 paramdico de Gineco- oferta de servicios de ginecologia y
obstetricia. *(45)
obstetricia las 24 horas y satisfacer la
10
585
Se cuenta con personal profesional y/ o

Personal
para
el
tcnico capacitado para garantizar la oferta
1 Laboratorio de anlisis
de servicios las 24 horas para satisfacer la
clnico. *(45)

10
586
Se cuenta con personal profesional y/ o

tcnico capacitado para garantizar la oferta
de servicios radiolgicos las 24 horas y
satisfacer la demanda de la comunidad.

los turnos buscar registros profesionales.
2.
10
587
Cocina propia o de referencia.
Verificar: 1. Existencia y condiciones o demostrar

referencia. 2. Preparacin de raciones.
Personal mdico de
Anestesiologa. *(45)
579
Personal
mdico
Urgencias. *(45)
de
Personal para Rayos X.

*(45)
INFRAESTRUCTURA:
Cocina. *(53)
588
Condiciones generales.
Verificar: 1. Sealizacin. 2. Buen estado, ventilacin e

iluminacin adecuadas. 3. Lneas hidroelctricas. 4.
Drenaje funcional sin escurrimientos ni fugas. 5. Lnea
de gas con tanques de suministro.
589
Existencia.
Verificar: 1. Ubicacin. 2. Sealizacin, rtulo de acceso

restringido a personal ajeno y de peligro. 3 Extintores.
590
Mantenimiento de equipo y estructura.
1. Programa de mantenimiento preventivo. 2. Bitcora

con registro de incidencias, pruebas o simulacros,
servicios realizados, fallas temporales. 3. Convenios con
empresas para mantenimiento.
Planta de energa elctrica de emergencia.
Verificar: 1. Programa de mantenimiento preventivo.

2. Bitcora con registro de incidencias, pruebas o
simulacros, servicios realizados, fallas temporales y
acciones. 3. Que funcione antes de 15 segundos
posteriores a la interrupcin del suministro de
energa elctrica.
10
INFRAESTRUCTURA:
Casa de mquinas. *(53)
591
. de 82
Casa de mquinas. *(53)

592
Equipo en buenas condiciones.
F/C/A/G/C/2NIV_09
Verificar: 1. Existencia. 2. Condiciones de funcionalidad

de: calderas, sistema hidroneumtico y suavizador de
aguas. 3. Bitcora de mantenimiento preventivo que
incluya al equipo.
. de 82
F/C/A/G/C/2NIV_09
593
Verificar evidencias documentales del diagnstico

INFORMACIN BSICA
Se cuenta con diagnstico situacional que incluya situacional y de las mejoras planteadas por el personal
PARA LA CALIDAD. *(47,
un programa de mejora de la calidad.
del establecimiento con un sistema de medicin y
50)
evaluacin.
594
Verificar que el resultado del tiempo de espera en

Evidencias del desarrollo de mejora en tiempos urgencias en cualquier sistema de informacin se
de espera, trato digno y atencin mdica efectiva. reporta igual o menor de 15 minutos y se difunde a los
usuarios.
595
Verificar que el resultado de la satisfaccin de los

Evidencias del desarrollo de mejora en tiempos usuarios por el tiempo de espera en urgencias se
de espera, trato digno y atencin mdica efectiva. reporta en cualquier sistema de informacin igual o
mayor de 90% y se difunde a los usuarios.
Resultados
de
Trato
Verificar el resultado de la satisfaccin de los usuarios
digno y atencin mdica
por la informacin dada por el mdico sobre el
efectiva. *(48, 50)
Evidencias del desarrollo de mejora en tiempos
diagnstico y el tratamiento en urgencias se reporta en
de espera, trato digno y atencin mdica efectiva.
cualquier sistema de informacin como igual o mayor de
95% y se difunde a los usuarios.
596
597
Verificar que existe un programa de mejora que incluya

Evidencias del desarrollo de mejora en tiempos estndares a lograr, sobre el diferimiento quirrgico en
de espera, trato digno y atencin mdica efectiva. ciruga general, ndice de cesreas y de infecciones
nosocomiales.
598
Verificar la evidencia de la existencia del Aval

Ciudadano mediante la copia del Acta de Instalacin.
599
Verificar evidencias de su participacin mediante copias

de la aplicacin del formato "Gua de Cotejo para el
Monitoreo Ciudadano" (F2AC/03).
600
Verificar que las sugerencias de mejora propuestas por

el Aval Ciudadano al personal de salud, sean tomadas
en cuenta para la elaboracin de la Carta Compromiso.
601
Verificar evidencias fsicas o documentadas del

seguimiento de los compromisos establecidos en la
Carta Compromiso.
602
Verificar: 1. Evidencias y localizacin del buzn de

SISTEMA DE ATENCIN El establecimiento cuenta con un buzn para quejas con formatos o papel y lpiz o pluma para
DE QUEJAS. *(50)
quejas felicitaciones y sugerencias.
escribirlas. 2. Control de quejas (bitcora o registros de
seguimiento).
El establecimiento difunde y hace del

conocimiento de los usuarios y prestadores de
servicio la Carta de Derechos Generales de los
DIFUSIN DE CDIGOS Pacientes, la Carta de Derechos de los
Verificar existencia de carteles en el establecimiento y
TICO-CONDUCTUALES. Beneficiarios del Sistema de Proteccin Social en
evidencia de la difusin entre el personal y usuarios.
*(50, 51, 52)
Salud, la Carta de los Derechos de los Mdicos,
el Cdigo de tica para el personal del
Enfermera y el Cdigo de Biotica para el
personal de salud.
603
Participacin
de
organizaciones
no
gubernamentales (ONG), organizaciones de la
INDICADORES DEL AVAL sociedad civil, asociaciones civiles, instituciones
CIUDADANO
EN de asistencia privada, universidades, otras
URGENCIAS
Y instituciones educativas, grupos y asociaciados
HOSPITALIZACIN.
jurdicamente
no
constituidos,
empresas
*(49, 50)
privadas, ciudadanos a ttulo individual, para
avalar los resultados del monitoreo de
indicadores de trato digno en consulta externa.
. de 82
N Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD

CALIDAD Y EDUCACIN EN SALUD
VALUACIN DE LA CALIDAD
CREDITACIN DE LA CALIDAD
ACIN Y GARANTA DE CALIDAD
E SEGUNDO NIVEL. HOSPITALES
RA LA AUDITORA DE PROCESOS. GUA DE AUDITORA
el 99% o menos del criterio establecido o NA (No Aplica)

F/C/A/G/C/2NIV_09
Calif. / Establ.
1
10
###
###
10
###
. de 82

F/C/A/G/C/2NIV_09
1
1
###
10
###
10
10
10
###
###
###
. de 82

F/C/A/G/C/2NIV_09
10
###
10
10
. de 82

F/C/A/G/C/2NIV_09
. de 82

F/C/A/G/C/2NIV_09
1
. de 82

F/C/A/G/C/2NIV_09
. de 82

F/C/A/G/C/2NIV_09
. de 82

F/C/A/G/C/2NIV_09
. de 82

F/C/A/G/C/2NIV_09
###
1
1
###
###
###
10
###
10
###
. de 82

F/C/A/G/C/2NIV_09
###
10
10
###
10
5
5
. de 82

F/C/A/G/C/2NIV_09
10
10
10
1
1
1
1
1
. de 82

F/C/A/G/C/2NIV_09
###
###
###
1
1
5
1
1
1
1
. de 82

F/C/A/G/C/2NIV_09
20
###
20
###
20
###
#REF!
###
#REF!
###
#REF!
###
#REF!
#REF!
###
10
###
###
10
###
###
. de 82

F/C/A/G/C/2NIV_09
1
5
1
1
10
10
###
10
10
###
1
1
. de 82

F/C/A/G/C/2NIV_09
1
1
1
5
1
5
###
. de 82

F/C/A/G/C/2NIV_09
1
5
1
5
. de 82

F/C/A/G/C/2NIV_09
5
1
1
1
1
. de 82

F/C/A/G/C/2NIV_09
1
1
5
5
1
5
5
###
. de 82

F/C/A/G/C/2NIV_09
10
1
1
###
10
###
10
###
###
. de 82

F/C/A/G/C/2NIV_09
###
1
5
10
10
. de 82

F/C/A/G/C/2NIV_09
10
10
10
10
10
10
###
###
###
. de 82

F/C/A/G/C/2NIV_09
###
###
###
1
1
1
1
1
5
5
1
5
5
1
5
1
1
1
1
1
1
###
. de 82

F/C/A/G/C/2NIV_09
1
10
###
10
###
###
10
###
. de 82

F/C/A/G/C/2NIV_09
###
###
###
###
###
###
1
1
###
###
###
10
###
. de 82

F/C/A/G/C/2NIV_09
10
###
###
10
###
###
###
###
. de 82

F/C/A/G/C/2NIV_09
###
###
1
1
###
. de 82

F/C/A/G/C/2NIV_09
###
1
1
1
1
1
1
5
1
1
1
5
1
1
5
1
1
1
5
1
1
1
1
1
1
. de 82

F/C/A/G/C/2NIV_09
5
1
1
1
1
5
5
5
1
10
1
1
1
5
5
5
5
5
5
5
5
1
1
5
5
5
5
1
5
1
5
. de 82

F/C/A/G/C/2NIV_09
1
1
1
1
5
5
5
1
1
1
5
1
1
5
1
1
5
1
1
1
5
1
5
1
5
1
1
1
1
1
5
5
5
1
1
5
5
1
1
1
1
1
. de 82

F/C/A/G/C/2NIV_09
1
1
5
1
1
1
1
1
1
5
1
1
5
1
1
1
5
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
5
5
1
1
1
5
1
1
5
5
1
1
. de 82

F/C/A/G/C/2NIV_09
1
###
10
10
10
10
10
10
10
10
. de 82

F/C/A/G/C/2NIV_09
10
10
10
10
10
10
10
10
###
###
###
###
10
###
. de 82

F/C/A/G/C/2NIV_09
###
. de 82

F/C/A/G/C/2NIV_09
. de 82
FORMATO DE CAPTURA ELECTRNICA PARA LA AUDITORA DE HOSPITALES. GUA DE AUDITORA.
Slo cambie el valor asignado por 0 si slo se alcanza el 99% o menos del criterio establecido.
F/C/A/2/09/E
URG HOS HOS
Verificar existencia, control de caducidad de los

medicamentos y su ubicacin.
Adrenalina (epinefrina)
solucin inyectable 1
mg / 1 ml.
dem
Amiodarona
solucin
inyectable 150 mg / 3
ml.
dem
Aminofilina
solucin
ml.
dem
Atropina
solucin
inyectable 1 mg /1 ml.
dem
Beclometasona
suspesin en aerosol.
dem
Bicarbonato de sodio
solucin inyectable al
7.5% (0.75 g).
dem
Carbn activado, polvo.
dem
Diazepam
solucin
ml.
dem
10
Difenilhidantona
(fenitona)
solucin
ml.
dem
11
Dobutamina solucin
inyectable 250 mg.
dem
Dopamina
solucin
ml.
dem
Etomidato
solucin
ml.
dem
14
Furosemide solucin
ml.
dem
15
Gluconato de Calcio
solucin inyectable al
10%.
dem
16
Glucosa
solucin
inyectable al 50%.
dem
17
Heparina
solucin
inyectable 1000 y 5000
UI / ml.
dem
18
Hidrocortisona
solucin
inyectable
100 mg.
dem
19
Isosorbide
tabletas
sublinguales 5 mg.
dem
20
Metilprednisolona
solucin inyectable 40
mg.
dem
Agua inyectable.
12
13
CARRO ROJO:
Contenido
por
cajn.
PRIMER CAJN.
F/C/A/2/09/E
21
URG HOS HOS
Nitroglicerina parche
18.7 mg y perlas 0.8
mg.
dem
F/C/A/2/09/E
URG HOS HOS
22
Salbutamol
suspensin
aerosol.
en
dem
23
Sulfato de Magnesio
solucin
inyectable
1g / 10 ml.
dem
24
Verapamilo tabletas de
liberacin prolongada
180 mg.
dem
25
Lidocana
solucin
inyectable al 2%.
dem
26
Parches
electrodo.
dem
dem
dem
dem
dem
dem
dem
dem
dem
dem
dem
1
1
1
1
1
1
dem
dem
dem
1
1
1
1
1
1
27
28
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
para Verificar existencia, control de caducidad, su

ubicacin y empaques integros.
Catter
para
subclavia.
Catter largo 18.
Catter para vena
perifrica 17.
CARRO ROJO: Catter para vena
Contenido
por perifrica 18.
Llave de tres vas.
cajn.
SEGUNDO
Sonda de aspiracin.
CAJN.
Jeringas de 5, 10, 20
ml.
Agujas hipodrmicas.
Equipo de venoclisis
con microgotero.
Equipo de venoclisis
con normogotero.
Equipo para PVC.
Sondas
endotraqueales: N
3.5, 4.0, 4.5, 5.0, 6.5,
Vigencia. 4. Ubicacin.
7.0, 7.5, 8.0, 8.5, 9.0,
9.5 mm.
Regla
PVC. para
Gua para
metlica
sondas
Lidocana
con
endotraqueales.
atomizador manual al
CARRO ROJO: 10%.
Contenido
por Cnulas de Guedel: 3,
4, 5.
cajn.
TERCER CAJN.
Mango
de
laringoscopio.
Hojas rectas: 0, 1, 3,
4, 5.
Hojas curvas: 0, 1, 3,
4, 5.
Guantes.
Tela adhesiva.
2.
Suficiencia.
3.
Verificar: 1. Existencia. 2. Ubicacin.

dem
Verificar: 1. Existencia. 2. Vigencia. 3. Ubicacin.
Verificar: 1.
Ubicacin.
Existencia.
2.
Suficiencia.
3.
Verificar: 1. Existencia. 2. Suficiencia. 3.

Funcionamiento del equipo. 4. Ubicacin. 5. Pilas
de repuesto.
Verificar: 1. Existencia. 2. Suficiencia. 3.
Ubicacin.
F/C/A/2/09/E
49
50
51
52
URG HOS HOS
Bolsa
autoinflable
Verificar: 1.
para
reanimacin
Ubicacin.
peditrica y adulto.
Mascarillas: 2, 3.
Extensin
para
oxgeno.
Puntas nasales.
Existencia.
dem
dem
dem
54
Tanque de oxgeno.
57
3.
Monitor-Desfibrilador
Verificar: 1. Existencia. 2.
con paletas para
equipo. 3. Ubicacin.
adulto y peditricas.
56
Suficiencia.
53
55
2.
Funcionamiento del
dem
Solucin Hartmann Verificar existencia, control de caducidad de los

CARRO ROJO: inyectable 1,000 ml. medicamentos y su ubicacin.
mixta
Contenido
por Solucin
dem
inyectable 1,000 ml.
cajn.
CUARTO CAJN
Solucin de cloruro
Y ANEXOS.
de sodio inyectable
dem
al 0.9% 250 ml.
58
Solucin glucosada
inyectable al 5% 250
ml.
dem
59
Manitol
inyectable
250 ml.
dem
60
Gelatina (poligelina
al 3.5%)
solucin
inyectable 500 ml.
dem
61
Responsable de la
Verificar: 1. Bitcora de control de carro rojo
revisin de Carro
firmada por el responsable de turno.
Rojo.
188
20
188
20
188
20
solucin
al 20%

Evaluacin
85%
< 85%
Acredita
No Acredita
PUNTAJE ESPERADO
#REF!
CALIFICACIN
PUNTAJE ALCANZADO
#REF!
CRITERIOS MAYORES:
Personal mdico de Anestesiologa. *(45)
CUMPLE
Personal mdico de Urgencias. *(45)
CUMPLE
Personal mdico Medicina Interna (Terapia

CUMPLE
intensiva). *(45)
Personal mdico de Pediatra
Intensiva Peditrica). *(45)
(Terapia
Personal mdico de Ciruga. *(45)
CUMPLE
CUMPLE
Personal mdico y paramdico de GinecoCUMPLE

obstetricia. *(45)
Personal para el Laboratorio de anlisis
CUMPLE
clnico. *(45)
Personal para Rayos X. *(45)
CUMPLE
Planta de energa elctrica de emergencia.
CUMPLE
Unidad quirrgica
CUMPLE
#REF!
E INTEGRACIN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD

GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIN EN SALUD
CCIN DE EVALUACIN DE LA CALIDAD
ECCIN DE ACREDITACIN DE LA CALIDAD
IMIENTOS DE SEGUNDO NIVEL. HOSPITALES
Evaluacin
85%
< 85%
#REF!
CRITERIOS MAYORES:
CUMPLE
CUMPLE
CUMPLE
CUMPLE
CUMPLE
CUMPLE
CUMPLE
CUMPLE
CUMPLE
CUMPLE

Resultados de la auditora
SERVICIO
OBSERVACIONES
CONSULTA EXTERNA Y
MEDICINA PREVENTIVA
URGENCIAS
REA QUIRRGICA
HOSPITALIZACIN
UCI
LABORATORIO
BANCO DE SANGRE
IMAGENOLOGA
HISTOPATOLOGA
RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
MEDICINA NUCLEAR
PROCEDIMIENTOS
MDICOS
TRATAMIENTO
DIAGNSTICO
FARMACIA
CALIDAD
DE
Y
RECOMENDACION
ALUD
RECOMENDACIONES

Existencia de sistema de referencia mediante convenio formal y establecido con el

establecimiento prestador del servicio para los procesos sujetos de subrogacin.
SERVICIO
OBSERVACIONES
5
LABORATORIO
5
BANCO DE SANGRE
5
IMAGENOLOGA
5
HISTOPATOLOGA
5
RADIOTERAPIA
5
QUIMIOTERAPIA
5
MEDICINA NUCLEAR
PROCEDIMIENTOS MDICOS DE
TRATAMIENTO Y DIAGNSTICO
FARMACIA
LUD
D
A CALIDAD
io formal y establecido con el

jetos de subrogacin.
ERVACIONES
(1) Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevencin, tratamiento y control de la diabetes.
(2) Reglamento Interior de la Secretara de Salud, artculo 19, fracc. XIV
(3) Manual de Vacunacin Universal 2008-2009.
(4) Norma Oficial Mexicana NOM-036-SSA2-2002, Prevencin y control de enfermedades. Aplicacin de vacunas, toxoides,
sueros, antitoxinas e inmunoglobulinas en el humano.
(5) Consejo Nacional de Vacunacin (CONAVA).
(6) Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atencin a la salud del nio.
(7) Norma Oficial Mexicana, NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiolgica.
(8) Norma Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-SSA1-2003, Proteccin ambiental - Salud ambiental - Residuos Peligrosos
Biolgico Infecciosos - Clasificacin y especificaciones de manejo.
(9) Cuadro Bsico y Catlogo de Instrumental y Equipo Mdico, 2006. Consejo de Salubridad General.
(10) Cuadro Bsico y Catlogo de Material de Curacin, 2006. Consejo de Salubridad General.
(11) Cuadro Bsico y Catlogo de Medicamentos, 2006. Consejo de Salubridad General.
(12) Cuadro Bsico y Catlogo de Auxiliares de Diagnstico, 2006. Consejo de Salubridad General.
(13) Centro Nacional para la Infancia y la Adolescencia (CENSIA).
(14) Consejo Nacional contra las Adicciones (CONADIC).
(15) Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica, Art. 25.
(16) Direccin General de Promocin a la Salud. Coordinacin Operativa. SSA.
(17) Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin
nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio.
(18) Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993 para la Prevencin y Control de la Tuberculosis en la Atencin Primaria a la
Salud.
(19) Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del Expediente Clnico.
(20) Manual para la prevencin y promocin de la salud durante la lnea de vida.
(21) Norma Oficial Mexicana NOM-039-SSA2-2002, Para la prevencin y control de las infecciones de transmisin sexual.
(22) Norma Oficial Mexicana, NOM-021-SSA2-1994, Para la vigilancia, prevencin y control del complejo taeniosis/cisticercosis
en el primer nivel de atencin mdica.
(23) Norma Oficial Mexicana NOM-190-SSA1-1999, Prestacin de servicios de salud. Criterios para la atencin mdica de la
violencia familiar.
(24) Norma Oficial Mexicana NOM-038-SSA2-2002, Para la prevencin, tratamiento y control de las enfermedades por
deficiencia de yodo.
(25) Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-1999, Para la prevencin, tratamiento y control de la hipertensin arterial.
(26) Norma Oficial Mexicana NOM-037-SSA2-2002, Para la prevencin, tratamiento y control de las dislipidemias.
(27) Norma Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2002, Para la prevencin, diagnstico, tratamiento, control y vigilancia
epidemiolgica del cncer de mama.
(28) Norma Oficial Mexicana NOM-035-SSA2-2002, Prevencin y control de enfermedades en la perimenopausia y
postmenopausia de la mujer. Criterios para brindar la atencin mdica.
(29) Norma Oficial Mexicana NOM-033-SSA2-2002, Para la vigilancia, prevencin y control de la intoxicacin por picadura de
alacrn.
(30) Norma Oficial Mexicana, NOM-011-SSA2-1993, "Para la Prevencin y Control de la Rabia" "For the Prevention and
Rabies Control".
(31) Norma Oficial Mexicana, NOM 005-SSA2-1993, De los Servicios de Planificacin Familiar.
(32) NOM-014-SSA2-1994, Para la prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica del
cncer crvico uterino.
(33) Manual de procedimientos para la referencia y contrarreferencia de pacientes 2000. Direccin General de Regulacin de
los Servicios de Salud.
(34) Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006, Para la prevencin y control de enfermedades bucales,
publicada el 8 de octubre de 2008.
(35) Lineamiento Tcnico. Prevencin, deteccin, manejo y seguimiento de los defectos del nacimiento y otra patologas del
perodo perinatal. 2002. Secretara de Salud.
(36) Norma Oficial Mexicana NOM-174-SSA1-1998, Para el manejo integral de la obesidad.
(37) Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994, Para la prestacin de servicios de salud en unidades de atencin integral
hospitalaria mdico-psiquiatrica.
(38) Estimulacin Temprana. Lineamiento Tcnico 2002. Secretra de Salud. Centro Nacional de equidad de Gnero y Salud
Reproductiva.
(39) Ley General de Salud. Capitulo II. Atencin Mdica, Art. 33 , fraccin III. Acciones tendientes a corregir las invalideces
fsicas o mentales.
(40) Norma Oficial Mexicana NOM-166-SSA1-1997, Para la organizacin y funcionamiento de los laboratorios clnicos.
(41) Norma Oficial Mexicana NOM-146-SSA1-1996, Salud ambiental. Responsabilidades sanitarias en establecimientos de
diagnstico mdico con rayos X.
(42) Norma Oficial Mexicana NOM-156-SSA1-1996, SALUD AMBIENTAL. Requisitos tcnicos para las instalaciones en
establecimientos de diagnstico mdico con rayos X.
(43) Norma Oficial Mexicana NOM-157-SSA1-1996, SALUD AMBIENTAL. Proteccin y seguridad radiolgica en el diagnstico
mdico con rayos X.
(44) Norma Oficial Mexicana NOM-158-SSA1-1996, Salud ambiental. Especificaciones tcnicas para equipos de diagnstico
mdico con rayos X.
(45) Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica, Art. 24.
Las Normas Oficiales Mexicanas NOM-146-SSA1-1996, NOM-156-SSA1-1996, NOM-157-SSA1-1996 y NOM-158-SSA1-1996
son sustituidas por la NOM-229-SSA1-2002, Salud ambiental. Responsabilidades sanitarias y proteccin radiolgica en
establecimientos de diagnstico mdico con rayos X.
(46) Ley General de Salud. Ttulo IV. Recursos Humanos para los servicios de Salud. Captulo I. Profesionales tcnicos y
auxiliares.
(47) Gua Metodolgica bsica para la atencin mdica familiar. 2000. SSA.
(48) Lineamientos Operativos del Sistema de Monitoreo para la Gestin de Calidad primer nivel. 2002. SSA.
(49) Monitoreo ciudadano como mtodo de fomentar la participacin social en la transparencia y mejora de la calidad del trato
digno. Aval ciudadano. 2004. SSA.
(50) Direccin General de Calidad y Educacin en Salud.
(51) CONAMED 2004.
(52) Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Proteccin Social en Salud, Art. 77 Bis 36
(53) Norma Oficial Mexicana NOM-197-SSA1-2000, Que establece los requisitos mnimos de infraestructura y equipamiento de
hospitales y consultorios de atencin mdica especializada.
(54) NOMS-146,156,157,158-SSA1-1996. Para establecimientos y seguridad radiolgica. Comisin Nacional de Energa
Nuclear y Salvaguardas.
(55) Norma Oficial Mexicana NOM-206-SSA1-2002. Regulacin de los servicios de salud. Criterios de funcionamiento y
atencin en los servicios de urgencias de los establecimientos de atencin mdica.
(56) Norma Oficial Mexicana NOM-233-SSA1-2003, Que establece los requisitos arquitectnicos para facilitar el acceso,
trnsito, uso y permanencia de las personas con discapacidad en establecimientos de atencin mdica ambulatoria y
hospitalaria del Sistema Nacional de Salud.
(57) Norma Oficial Mexicana NOM-064-SSA1-1993. Especificaciones sanitarias de los equipos de reactivos utilizados para el
diagnstico; NOM-166-SSA1-1997. Para la organizacin y funcionamiento del laboratorio;
(58) Norma Oficial Mexicana NOM-065-SSA1-1993. Especificaciones sanitarias de los medios de cultivo;
(59) Norma Oficial Mexicana NOM-077-SSA1-1994. Especificaciones sanitarias de los materiales de control (en general) para
laboratorios de anlisis clnicos;
(60) Norma Oficial Mexicana NOM-078-SSA1-1994. Para los estndares de calibracin en las mediciones en laboratorios de
patologa clnica;
(61) Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993. Para la disposicin de sangre humana y sus componentes con fines
teraputicos.
(62) Norma Oficial Mexicana NOM-208-SSA1-2002 .Para la prctica de la ultrasonografa diagnstica.
(63) Comits Tcnico Mdicos Hospitalarios Lineamientos para la Organizacin y Funcionamiento. Direccin General de
Regulacin de Servicios de Salud 1999. Comit de mortalidad materna y perinatal.
(64) Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. (CENETEC)

(65) Catalogo Universal de Servicios Esenciales en Salud 2009. (CAUSES)
(66) Direccin General de Equidad y Genero y Salud Reproductiva.

ACREDITACIÓN

Caricato da

Informazioni sul documento

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

ACREDITACIÓN

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

SUBSECRETARA DE INTEGRACIN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD

DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIN EN SALUD

Domicilio del Establecimiento.

RAL JESS GERARDO FERNNDEZ JOFFRE

Nombre del Director del hospital.

Sello del establecimiento

SUBSECRETARA DE INTEGRACIN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD

Verificar: 1. Ubicacin del rea.

Condiciones generales del rea.

Verificar: 1. Infraestructura en buen estado. 2.

Verificar: 1. Existencia de contenedores (bolsas roja,

Verificar: 1. Existencia y funcionamiento de glucmetro.

rpida y lancetas para tamiz

Verificar existencia y suficiencia.

Verificar: 1. Existencia y funcionamiento. 2. Existencia

Verificar: 1. Que exista al menos uno funcional por

Verificar registros de la curva trmica en las

Verificar: 1. Que estn en buen estado. 2. Mnimo dos:

FORMATO DE CAPTURA ELECTRNICA PARA LA AUDITORA DE PROCESOS. GUA DE AUDITORA

Verificar: 1. Existencia, suficiencia y funcionamiento, uno

Termmetro lineal de mercurio.

Verificar existencia y funcionamiento.

Vaso contenedor (MV).

Verificar existencia de dos vasos por cada termo.

Verificar: 1. Existencia del documento en el rea de la

Manual de Vacunacin 2008-2009.

Personal mdico, paramdico y tcnico con

Equipo de ciruga menor.

Verificar: 1. Existencia mnimo dos equipos esterilizados

Verificar: 1. Existencia de mnimo cinco paquetes de

Verificar: 1. Existencia de jabn, agua estril, sol.

REA DE Inyecciones, Material de curacin y Antispticos locales.

Verificar: 1. Existencia de mnimo dos frascos en el rea.

Jeringas de 3, 5 y 10 ml. con aguja.

Verificar: 1. Existencia. 2. Suficiencia. 3. Confirmar

Verificar: 1. Existencia, buenas condiciones,

Verificar: 1. Directorio. 2. Identificacin de las reas de

Condiciones adecuadas del rea de consultorio.

Verificar: 1. Limpieza de las instalaciones, que no

Verificar existencia y buen estado: estructura, pintura,

FORMATO DE CAPTURA ELECTRNICA PARA LA AUDITORA DE PROCESOS. GUA DE AUDITORA

Verificar: 1. Existencia de bote de campana o de pedal

Verificar: 1. Existencia y funcionamiento en el

Verificar: 1. Existencia de termmetros en cada uno

Bscula con estadmetro, bscula pesa-bebs,

Estuche de diagnstico con oftalmoscopio y Verificar: 1. Existencia, suficiencia y condiciones. 2.

Verificar existencia y buen estado.

Mesa de exploracin con pierneras en cada

Fonodetector porttil de latidos fetales

en Verificar: 1. Existencia y buen estado. 2. Bateras de

Verificar en una muestra de expedientes clnicos que

Personal mdico, paramdico y tcnico con

Hipertrofia congnita de ploro.

Examen fsico de nias y Pie equino.

Verificar registros de atencin en expedientes clnicos y

Verificar registros de atencin en expedientes clnicos y

Verificar registros de atencin en expedientes clnicos y

Verificar registros de atencin en expedientes clnicos y

FORMATO DE CAPTURA ELECTRNICA PARA LA AUDITORA DE PROCESOS. GUA DE AUDITORA

Verificar: 1. Expedientes clnicos. 2. Buscar en su caso,

FORMATO DE CAPTURA ELECTRNICA PARA LA AUDITORA DE PROCESOS. GUA DE AUDITORA

Verificar. 1. Expedientes clnicos. 2. Reporte

Verificar: 1. Expedientes clnicos. 2. Reporte

Verificar: 1. Registros de atencin en expedientes