Guia prtico

para diagnstico
e tratamento das
alergias alimentares
em pediatria

grupo de apoio aos portadores de

necessidades nutricionais especiais
2006

Instituto Girassol
So Paulo

Instituto Girassol. Grupo de Apoio a Portadores de Necessidades

Nutricionais Especiais.
Guia Prtico para o Diagnstico e Tratamento das Alergias
Alimentares / Instituto Girassol. Grupo de Apoio aos Portadores de
Necessidades Nutricionais Especiais. - So Paulo: Instituto Girassol.
Grupo de Apoio aos Portadores de Necessidades Nutricionais
Especiais, 2006.
96 p.
Colaboradores dos textos: Cristina Miuki Abe Jacob, Fabola Isabel
Suano de Souza, Glauce Hiromi Yonamine, Joice de Martino
Benedini, Mrcia Carvalho Mallozi, Mrio Csar Vieira, Marisa da
Silva Laranjeira Renata Rodrigues Cocco, Roseli Oselka Saccardo
Sarni, Tnia Regina Beraldo Battistini.
ISBN 978-85-60310-00-5 ( a partir de 01/01/2007)
85-60310-00-2
1. Alergia alimentar 2. Nutrio Peditrica 3. Pediatria I. Instituto
Girassol. II. Ttulo

NLM

WD 310

Projeto grfico e diagramao:

Formo Arquitetura e Design
Reviso: Neuza Tera Akamine
Impresso: Murc Editora Grfica Ltda.

ndice

Apresentao.................................. 5
Prefcio......................................... 7
Diagnstico das reaes IgE mediadas...... 15
Diagnstico das reaes no mediadas
por IgE.......................................... 25
Testes de Desencadeamento................. 37
Refluxo gastroesofgico e alergia ao
alimentar: como identificar?................ 47
Tratamento medicamentoso................. 55
Terapia Nutricional e Preveno............. 59
Anexos.......................................... 77

Apresentao

O Instituto Girassol - Grupo de Apoio a

Portadores de Necessidades Nutricionais
Especiais, criado em janeiro de 2005, uma
pessoa jurdica, sem fins lucrativos, de carter
filantrpico e sem vinculao econmica, poltica,
religiosa, de raa, de cor ou de categoria social.
A misso do Instituto lutar e promover
acesso terapia nutricional de qualidade aos
portadores de necessidades nutricionais especiais
no Brasil, por meio da pesquisa, da capacitao
tcnica e da disseminao de conhecimentos.
Assim, alm do apoio aos pacientes, conta
tambm com Centro de Estudos que pretende
desenvolver e ampliar o conhecimento da nutrio
como forma de preveno e tratamento de
doenas a curto e longo prazo, por meio de:
pesquisas cientficas; capacitao e treinamento de
profissionais de sade e desenvolvimento de
material tcnico-cientfico.
Roseli Oselka Saccardo Sarni
Presidente do Instituto Girassol
5

Prefcio

Desde o incio de suas atividades o Instituto

Girassol estabeleceu a educao em sade como
uma de suas prioridades. A edio deste guia
representa um marco importante no cumprimento
desse objetivo.
Este guia desenvolvido com a colaborao de
destacados especialistas nas reas de alergia,
gastroenterologia, nutrologia e nutrio pretende
levar aos profissionais de sade conhecimentos
atualizados e prticos no mbito da preveno,
diagnstico e tratamento das alergias alimentares.
O expressivo aumento na prevalncia dessa
condio representa um desafio crescente e temos
a certeza que este guia contribuir para o
aprimoramento da qualidade da ateno prestada
s crianas e adolescentes portadores de alergia
alimentar.
Gabriel Wolf Oselka
Conselho Consultivo do Instituto Girassol
7

A edio deste guia contou com

a colaborao de:
Mead Johnson
Nestl Nutrition
Support - Produtos Nutricionais

Colaboradores

Prof. Dra. Cristina Miuki Abe Jacob

Doutora em Medicina pela Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo (FMUSP)
Chefe da Unidade de Alergia e Imunologia do
Instituto da Criana do HC-FMUSP
Dra. Fabola Isabel Suano de Souza
Mestre em Cincias pela Universidade Federal de
So Paulo (UNIFESP)
Mdica Colaboradora da Faculdade de Medicina
do ABC (FMABC)
Especialista em Pediatria com rea de atuao em
Nutrologia e Nutrio Enteral e Parenteral
Peditrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria
Diretora Cientfica do Instituto Girassol
Prof. Dr. Gabriel Wolf Oselka
Livre Docente pela FMUSP
Professor Associado do Departamento de Pediatria
da FMUSP
Membro do Conselho Consultivo do Instituto
Girassol
9

Nutricionista Glauce Hiromi Yonamine

Especializao em Sade, Nutrio e Alimentao
Infantil - enfoque Multiprofissional pela
Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP)
Nutricionista das Unidades de Alergia e
Imunologia e Gastroenterologia do ICr
HCFMUSP
Assessora tcnica do website do Instituto Girassol
Nutricionista Joice de Martino Benedini
Nutricionista Clnica do ICr-HCFMUSP
Especialista em nutrio materno infantil pela
UNIFESP
Especialista em nutrio humana pelo GANEP
Grupo de Nutrio Humana
Prof. Dra. Mrcia Carvalho Mallozi
Doutora em Medicina pela UNIFESP
Professora Assistente da Disciplina de Pediatria
da FMABC
Coordenadora do Ambulatrio de Alergia do
Departamento de Pediatria da UNIFESP
Membro do Conselho Consultivo do Instituto
Girassol
Prof. Dr. Mrio Csar Vieira
Mestre em Medicina Interna pela Universidade
Federal do Paran
Especialista em Gastroenterologia Peditrica pelo
10

St. Bartholomew's Hospital Medical College Universidade de Londres

Chefe do Servio e Coordenador da Residncia
Mdica em Gastroenterologia Peditrica Hospital Pequeno Prncipe / Curitiba - PR
Membro do Conselho Cientfico de
Gastroenterologia da Sociedade Brasileira de
Pediatria
Dra. Marisa da Silva Laranjeira
Mestre em Gastroenterologia Peditrica pela
UNIFESP - EPM
Professora Assistente da Disciplina de Pediatria da
Faculdade de Medicina da Fundao do ABC
Mdica responsvel pela Enfermaria de Pediatria
do CHSA-Hospital de Ensino da FMABC
Membro do Conselho Consultivo do Instituto
Girassol
Dra. Renata Rodrigues Cocco
Ps-graduanda da Disciplina de Alergia,
Imunologia e Reumatologia da UNIFESP, com
especializao em Alergia Alimentar pelo Mount
Sinai Medical Center de NY-EUA
Prof. Dra. Roseli Oselka Saccardo Sarni
Mestre e Doutora em Medicina pela UNIFESP
Professor Assistente do Departamento de Sade
Materno-Infantil da FMABC
11

Especialista em Pediatria com rea de atuao em

Nutrologia e Nutrio Enteral e Parenteral
Peditrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria
Presidente do Instituto Girassol
Nutricionista Tnia Regina Beraldo Battistini
Ps-graduanda do Departamento de Pediatria da
UNIFESP
Especialista em atendimento nutricional pela
Universidade So Judas Tadeu
Nutricionista responsvel pelo Servio de
Crescimento, Desenvolvimento e Terapia
Nutricional da FMABC
Coordenadora Geral do Instituto Girassol

12

Guia prtico
para diagnstico
e tratamento das
alergias alimentares
em pediatria

Editor

Instituto Girassol
Grupo de apoio aos
portadores de
necessidades
nutricionais especiais
13

Diagnstico das
reaes IgE mediadas
Cristina Miuki Abe Jacob

Reaes Adversas aos Alimentos (RAA) a

denominao empregada para qualquer reao
anormal ingesto de alimentos ou aditivos
alimentares, independente de sua causa.
Hipersensibilidade Alimentar ou Alergia
Alimentar (AA) a denominao utilizada para as
RAA que envolvem mecanismos imunolgicos,
resultando em grande variabilidade de
manifestaes clnicas. O mecanismo imunolgico
mediado pela Imunoglobulina E (IgE) o mais
comumente encontrado e caracteriza-se por rpida
instalao e manifestaes clnicas caractersticas,
tais como: urticria, broncoespasmo,
manifestaes gastrintestinais agudas e,
eventualmente, anafilaxia.
15

Diagnstico
A avaliao da histria clnica deve ser o
ponto inicial para avaliao da AA relacionada ao
mecanismo IgE mediado. A pesquisa de
antecedentes familiares ou individuais de atopia
fundamental, pois so pacientes de risco para o
desenvolvimento de AA. Pelos dados clnicos
podemos caracterizar se os sintomas so de
reaes imediatas (IgE) ou reaes tardias
(mecanismos no IgE mediados). Na reao IgE
mediada, os sintomas clnicos aparecem at 2
horas aps a ingesto do alimento desencadeante e
caracteriza-se por reaes imediatas, tais como:
angioedema, urticria, broncoespasmo, dor
abdominal e vmitos agudos ou mesmo choque
anafiltico. Aps esta avaliao inicial, ateno
deve ser dada ao exame fsico e, posteriormente,
devem ser solicitados os exames laboratoriais
mais adequados para este tipo de reao.

Histria Clnica
! descrio dos sintomas.
! tempo de aparecimento dos sintomas aps a
ingesto do alimento.
! quantidade de alimento que desencadeou os
sintomas.
! processamento do alimento.
! descrio de fatores associados, como:
16

exerccios fsicos ou ingesto de bebidas

alcolicas.
! uso de medicaes, no perodo da ocorrncia
dos sintomas, tambm deve ser pesquisado.

Exame Fsico
O exame fsico deve ser o mais minucioso
possvel, embora as manifestaes clnicas da AA
no sejam patognomnicas da doena. nfase
especial deve ser dada avaliao de estado
nutricional, presena de leses dermatolgicas,
broncoespasmo; e nos pacientes com anafilaxia, o
sistema cardio-vascular. A deteco de
manifestaes clnicas restritas orofaringe, como
na Sndrome da Alergia Oral, pode ser de grande
valia para o diagnstico.

Registro Alimentar
Em situaes nas quais o alrgeno alimentar
no foi identificado interessante a aplicao do
registro alimentar, por um perodo mnimo de
uma semana. O responsvel ou o paciente registra,
diariamente, o horrio, o tipo, e a quantidade de
alimento consumido, alm das doses
administradas de medicamentos e os sintomas
apresentados (prurido, vmito, diarria, etc.). Este
instrumento possibilita o conhecimento detalhado
17

da alimentao, permitindo identificar os

alimentos e ingredientes consumidos e avaliar a
possibilidade de reatividade cruzada entre os
prprios alimentos, alm de permitir a
caracterizao de manifestaes imediatas e/ou
tardias.

Dietas de Eliminao
A instituio de dietas de eliminao com o
objetivo de diagnstico de AA pode ser
empregada, porm s pode ser realizada quando a
suspeita recai apenas em um nmero reduzido de
alimentos. Vrias dietas de eliminao, at
bastante restritas, j foram utilizadas e sofreram
modificaes com o passar do tempo.
importante empregar alimentos de baixa
alergenicidade e manter a dieta de eliminao por
2 ou 3 semanas, com reintroduo dos alimentos
suspeitos em intervalos de trs a cinco dias, para
identificao do alimento desencadeante. Esta fase
deve ser excluda em pacientes com reaes
anafilticas.

Imunoglobulina E total e Eosinofilia perifrica

So dados inespecficos e no sustentam um
diagnstico de AA.
18

Testes Cutneos
Prick teste - Teste de puno com lanceta
padronizada, realizado na regio do antebrao,
atravs da aplicao de extratos comerciais ou
alimento in natura, com leitura aps 20 minutos.
Estes testes somente tero validade se forem
utilizados bons extratos comerciais, escolhidos de
acordo com a histria clnica e realizados por
pessoa treinada. Controles positivo e negativo
devem estar presentes em todos os testes, e a
leitura realizada em relao ao tamanho da ppula
e no ao do eritema. So considerados testes
positivos, aqueles cuja ppula for > 3mm superior
ao controle negativo. Positividade do teste indica
presena de anticorpos aos alimentos e no
necessariamente AA, apresentando um valor
preditivo positivo de apenas 50%. Assim,
alteraes de dieta baseadas somente no resultado
positivo destes testes no constituem conduta
adequada para diagnstico de AA. O valor
preditivo negativo deste teste de 95%, sendo
adequado para excluso de AA mediada por IgE.
Contra-indicaes para a realizao do prick teste
so: histria de anafilaxia anterior, dermatites
extensas e crianas menores de 2 anos de idade.
Pacientes nesta faixa etria podem apresentar
baixa reatividade cutnea, devendo os resultados
negativos serem avaliados de maneira bastante
cuidadosa. O uso de anti-histamnicos pode
19

influenciar a resposta ao prick teste. Testes

cutneos realizados com extratos comerciais
podem apresentar resultados falsamente negativos
em indivduos com AA, causados por frutas e
vegetais in natura. Nestes casos recomenda-se a
realizao do prick teste com os alimentos crus,
pela tcnica do prick to prick.
Outras formas de testes cutneos compreendem:
o teste intradrmico e o patch teste.
O teste intradrmico tem sido abandonado na
prtica clnica, pois apresenta maior incidncia de
reaes sistmicas.
Recentemente, pesquisadores finlandeses tm
mostrado que o patch teste com extratos
comerciais de alimentos ou com o alimento in
natura podem ser de auxlio para o diagnstico
de AA com reaes tardias (no mediadas por
IgE). Este teste permanece ainda sob avaliao,
devendo ser padronizado para uso na prtica
clnica.

RAST
O Radioallergosorbent Test (RAST) tem sido
bastante utilizado em pediatria e avalia a presena
de IgE especfica para determinado alrgeno. Seus
20

resultados so classificados em classes (1,2,3 e 4),

sendo considerados como positivos, os resultados
de classes 3 e 4. importante ressaltar que
nenhum dos testes anteriormente comentados,
incluindo o RAST, faz o diagnstico de AA.
Resultados positivos indicam apenas a
sensibilizao do indivduo a determinado
alimento e no necessariamente a presena de
doena clnica. O diagnstico de AA deve ser
sempre confirmado atravs da histria clnica e do
teste "Duplo Cego Placebo controlado - DCPC"
quando possvel. Tanto o RAST como o prick
teste servem para a escolha do alimento a ser
testado no DCPC. Indicaes precisas para a
realizao do RAST so: histria de anafilaxia
anterior, dermografismo, leses cutneas extensas
e crianas de pouca idade. Deve ser sempre
considerado que este teste bastante dispendioso,
mesmo quando realizado para pools de
alrgeno. O RAST no apresenta vantagens em
relao ao prick teste para o diagnstico de AA,
devendo ser reservado para testar os alimentos
indicados pela histria clnica, quando da
impossibilidade do prick teste.
Recentemente, Sampson relata que a utilizao do
CAP-RAST FEIA em crianas com Dermatite
Atpica, com quantificao da IgE especfica para
leite, ovo, peixe e amendoim , apresenta bom
valor preditivo positivo, quando comparado ao
21

prick teste. De acordo com os autores, o paciente

que apresentar neste teste, um valor preditivo
positivo acima de 95%, pode ser dispensado da
realizao do teste de provocao duplo cego
placebo controlado para o diagnstico de AA.
Outra utilizao deste teste pode ser na evoluo
ps-tratamento de pacientes com AA.

Teste de Provocao Oral

O teste de provocao oral duplo cego placebo
controlado (DCPC) permanece como padro-ouro
para o diagnstico de AA, devendo ser realizado
sempre que possvel. A tcnica consiste em
administrar o alimento suspeito em doses
crescentes e observar o aparecimento de reaes
consideradas como decorrentes de AA. Os
alimentos a serem testados devem ser escolhidos
atravs da histria clnica, prick teste ou
positividade do RAST. O paciente deve estar em
dieta de excluso do alimento suspeito, por duas
semanas e sem receber anti-histamnicos no
perodo de uma semana. Em manifestaes
clnicas tardias, como nas enteropatias, o tempo de
excluso do alimento pode ser de at 12 semanas
antes do teste de provocao. Utiliza-se o
alimento liofilizado, que deve ser iniciado com 0,5
gramas e aumentado progressivamente at 10
gramas.
22

Caso o paciente tolere esta dose, o alimento

liberado em pequenas quantidades, sob
observao contnua, para descartar a
possibilidade de falso negativo do teste de
provocao. Deve ser ressaltado que este
procedimento exige ambiente hospitalar para
atendimento de anafilaxia, que pode ocorrer
durante sua realizao. O teste de provocao
DCPC pode ser associado a outros procedimentos
mais especficos, como endoscopia digestiva,
dosagens de histamina e triptase, etc. Falsos
negativos deste teste incluem alimentos que
perdem sua alergenicidade com a liofilizao
(peixe), no associao de fatores amplificadores
da resposta de hipersensibilidade (exerccios
desencadeando alergia alimentar) ou reaes
tardias de difcil deteco.

23

Bibliografia
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allergy: a practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;
96:S1-S68.
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24

Diagnstico das
reaes no mediadas por IgE
Mrio C. Vieira

A alergia alimentar uma reao adversa ao

componente protico do alimento, que envolve
mecanismo imunolgico. As substncias que
causam esta reao anormal no sistema
imunolgico so denominadas alrgenos.
Os mecanismos envolvidos nas alergias
alimentares so distintos: mediados por IgE;
parcialmente mediados por IgE e; mediados por
clulas. As reaes mediadas por IgE produzem
manifestaes clnicas mais precoces, minutos ou
horas aps a ingesto do suposto alrgeno, que
resultam da liberao de histamina,
prostaglandinas, leucotrienos e citocinas pelos
mastcitos e basfilos ativados. As manifestaes,
que ocorrem de forma sub-aguda ou crnica, so
25

mediadas principalmente por mecanismos de

imunidade celular (linfcitos T). Um terceiro
grupo de manifestaes clnicas pode ocorrer com
a participao de ambos os mecanismos.
H muitos fatores que dificultam o diagnstico
da alergia alimentar. Os antgenos alimentares
podem ser alterados com o cozimento ou fervura
e podem estar presentes apenas em uma parte do
alimento (p.ex. casca da ma). Pode, ainda,
ocorrer reao clnica contaminao acidental
durante a preparao do alimento ou reao no
imunolgica aos aditivos alimentares que podem
confundir o diagnstico.
As manifestaes clnicas podem ser muito
variadas, uma vez que um determinado alimento
nem sempre desencadeia os mesmos sintomas,
dependendo do rgo-alvo, dos mecanismos
imunolgicos envolvidos e da idade do paciente.
Podem ocorrer manifestaes no tubo digestivo,
no aparelho respiratrio, na pele ou em outros
rgos (Quadro 1).

26

Quadro 1
Manifestaes clnicas especficas que podem
motivar a investigao de alergia alimentar
no mediada por IgE
Sintomas gastrointestinais em pacientes com
atopia (p.ex. dermatite atpica).
Evacuaes mucosas/sanginolentas em lactentes.
Sndrome de m-absoro /enteropatia perdedora
de protenas.
Vmitos, diarria ou disfagia de evoluo
subaguda/crnica.
Dficit de crescimento.
Doena do refluxo gastroesofgico refratria ao
tratamento habitual.
Clica do lactente que responde pouco a
tratamento conservador.
Constipao crnica refratria ao tratamento
habitual.

Quando se suspeita que os sintomas sejam

causados por alergia alimentar, procede-se com a
tentativa de confirmao diagnstica e de
identificao do alimento causador. O passo
inicial o de identificar o mecanismo mais
provavelmente envolvido: mediado por IgE ou
no mediado por IgE e os alimentos suspeitos.
27

Na investigao importante ter-se em mente

que muitos sintomas so manifestaes comuns a
outras doenas. Assim, um nmero considervel
de enfermidades deve ser considerado no
diagnstico diferencial.
Apesar de todos os esforos empreendidos nas
ltimas dcadas, no existe nenhum exame que
permita estabelecer o diagnstico de certeza da
alergia alimentar. Portanto, o diagnstico
fundamenta-se nas manifestaes clnicas obtidas
na anamnese e no exame fsico detalhados, na
melhora clnica, na vigncia da dieta de excluso
dos alrgenos e no teste de desencadeamento
positivo, quando indicado.
A histria clnica deve abordar os antecedentes
familiares de atopia, o tempo de aleitamento
materno, a idade de incio das manifestaes e da
introduo de novos alimentos na dieta. O
intervalo entre a ingesto do alimento e os
primeiros sintomas, sua recorrncia, a quantidade
de alimento ingerido, quando de sua ocorrncia e
suas caractersticas precisas, devem ser
investigados.
Quando houver dvida, alguns exames
complementares, junto com o quadro clnico,
podem ajudar no diagnstico.
28

Exames Complementares
Os testes cutneos (prick test) e a pesquisa de
anticorpos IgE especficos, pela utilizao de
tcnicas radioalergoabsorventes (RAST, CAP
System FEIA), so teis nas reaes de incio
imediato (mediadas por IgE).
Alguns exames podem auxiliar no diagnstico
de alergia alimentar no mediada por IgE
conforme ser discutido a seguir (Quadro 2).
!

Biopsias de esfago, estmago, intestino

delgado e clon

As biopsias do aparelho digestivo podem auxiliar

na avaliao dos pacientes com manifestaes
gastrintestinais secundrias alergia alimentar.
Estes procedimentos podem ser realizados por
endoscopia digestiva alta e/ou colonoscopia, que
poder mostrar processos inflamatrios,
especialmente nos casos de esofagite e
gastroenteropatia eosinoflica e na colite alrgica.
A presena de infiltrado eosinoflico (mais de 15 20 eosinfilos em campo microscpico com 400
vezes de aumento) considerada um dos achados
mais caractersticos destas afeces. As biopsias
duodenais e jejunais podem demonstrar atrofia
vilositria de intensidade variada com distribuio
focal, especialmente na enteropatia induzida por
29

alergia protena do leite de vaca e soja.

!

Outros exames

Considerando-se a amplitude das manifestaes

clnicas da alergia alimentar, outros exames
podem contribuir para a avaliao do paciente.
Neste grupo de exames incluem-se o hemograma,
a dosagem de ferritina srica, a pesquisa de
sangue oculto nas fezes e a determinao de alfa1-antitripsina fecal, que sero indicados na
dependncia das caractersticas de cada caso.
Mais recentemente tem-se investigado o papel
do teste cutneo (Atopy Patch Test) no
diagnstico da alergia alimentar no mediada por
IgE, especialmente em pacientes com dermatite
atpica. Apesar de ser um teste promissor na
identificao dos alimentos causadores da alergia,
no momento, no h padronizao nos reagentes,
na metodologia e na interpretao dos resultados.

30

Quadro 2
Exames de laboratrio utilizados na avaliao
da alergia alimentar no mediada por IgE (*)
com sintomas gastrintestinais
Hemograma, ferritina, dosagem de protenas
sricas
Endoscopia e bipsia
Exames proctolgicos (sangue, leuccitos,
alfa 1-antitripsina, eosinfilos)
pHmetria esofagiana
Testes cutneos (atopy patch test)
(*) Os exames so indicados com base nos
sintomas individuais.

Dieta de Eliminao
Aps a avaliao clnica do paciente, deve ser
prescrita dieta com eliminao das protenas
suspeitas. As dietas de eliminao consistem na
retirada dos alimentos suspeitos de desencadear
os sintomas, mantendo os alimentos que,
raramente, causam alergia (oligoantignica),
administrando uma dieta base de hidrolisados
proticos (hipoalergnica) ou base de
aminocidos (no-alergnica). A dieta base de
aminocidos mais adequada e eficiente, porm
31

pode ser difcil de ser utilizada principalmente em

crianas maiores. O tipo e durao da dieta
dependem do quadro clnico nutricional e da
disponibilidade das opes a serem empregadas.
Em geral, a dieta de excluso realizada por um
perodo de 1 a 4 semanas, dependendo da
gravidade das manifestaes clnicas. Esta a
forma mais apropriada de se estabelecer o
diagnstico em lactentes. Nesta faixa etria, a
dieta de eliminao consiste na troca da frmula
alimentar utilizada, no entanto a conduta mais
complicada em lactentes amamentados com leite
materno, aos quais se deve restringir a dieta
materna.
A dieta de excluso deve ser adequada, do
ponto de vista nutricional, preenchendo todas as
necessidades do paciente.
O propsito desta etapa o de proporcionar e
confirmar o desaparecimento das manifestaes
clnicas da alergia alimentar. Se os sintomas
persistem, na vigncia da dieta de excluso, o
diagnstico de alergia alimentar pouco provvel.
Entretanto, deve ser considerada a possibilidade
de que outras protenas, presentes na dieta de
excluso, sejam responsveis pelas manifestaes
clnicas.
32

Aps o desaparecimento das manifestaes

clnicas, durante a dieta de eliminao, o
diagnstico deve ser confirmado pelo teste oral de
desencadeamento ou desafio com a protena
suspeita.

Testes de desencadeamento
Estes testes consistem na reintroduo do
alrgeno alimentar na dieta sob superviso mdica
e devem ser conduzidos por especialistas
treinados e em local apropriado (clnica ou
hospital), com condies adequadas para
atendimento de reaes clnicas sistmicas graves
(choque anafiltico).
Durante o teste deve ser preenchido um
relatrio de sintomas, por um observador, que faz
parte do processo de investigao. Os pacientes
devem ser monitorados durante 1 a 2 horas, pois a
maioria das reaes graves ocorre durante esse
perodo.
Os tipos de testes de desencadeamento sero
descritos no captulo seguinte.
Para fins prticos e assistenciais,
especialmente para lactentes, o desencadeamento
aberto pode ser realizado, insistindo-se, no
33

entanto, que a avaliao do paciente dever ser

extremamente criteriosa, cuidadosa e precisa na
caracterizao das manifestaes clnicas.
importante observar que as reaes imunolgicas,
no mediadas por IgE, manifestam-se
tardiamente, o que obriga a estender o teste de
desencadeamento por vrios dias ou semanas.
fundamental que os familiares sejam inseridos
neste processo, sendo conscientizados de que o
desencadeamento o mtodo mais adequado para
o diagnstico de alergia alimentar.
Deve-se ter em mente que os testes de
desencadeamento podem ser opcionais ou contraindicados em algumas circunstncias e, para cada
paciente, preciso analisar o risco e o benefcio
que o mesmo pode representar.
Consideraes Finais
Do ponto de vista prtico, o diagnstico de
alergia alimentar no mediada por IgE
fundamentalmente clnico. Baseia-se na histria
clnica compatvel, em achados sugestivos ao
exame fsico, na resposta positiva dieta de
e x c l u s o d o a l rg e n o e n a p r o v a d e
desencadeamento ou desafio aberto. Os exames
laboratoriais auxiliam no diagnstico e devem ser
utilizados com critrio na dependncia das
manifestaes clnicas.
34

Bibliografia
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unproven procedures. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005;
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immunology. Ann Allergy Asthma Immunol 2003; 90:81-3.
Walker-Smith JA. Diagnostic criteria for gastrointestinal food
allergy in childhood. Clin Exp Allergy 1995; 25:20-2.
35

Testes de
Desencadeamento
Renata Rodrigues Cocco

Introduo
O diagnstico e o monitoramento das alergias
alimentares so fundamentados na minuciosa
histria clnica, exame fsico e alguns parmetros
laboratoriais, em especial nos casos de alergia
mediada por imunoglobulinas E (IgE). Os testes
de provocao ou desencadeamento oral, no
entanto, so os nicos mtodos fidedignos para se
estabelecer uma relao causa-efeito entre o
alimento e as reaes clnicas apresentadas. O
teste consiste na oferta de alimentos e/ou placebo
em doses crescentes e intervalos regulares, sob
superviso mdica, com monitoramento
concomitante de possveis reaes clnicas.
De acordo com o conhecimento do paciente
37

(ou de sua famlia) e do mdico quanto natureza

da substncia ingerida (alimento ou placebo), o
desencadeamento pode ser classificado em aberto,
simples-cego ou duplo-cego controlado por
placebo. Esta ltima condio, apesar de
estabelecida como padro-ouro para o diagnstico
das AA, tem sua utilizao limitada, na prtica
clnica diria pelos custos envolvidos, tempo
necessrio para sua realizao e possibilidade de
reaes graves.
Este captulo tem por objetivo discorrer sobre
as principais diferenas entre os testes de
provocao oral, indicaes particulares e
sugesto de protocolo para se conduzir
corretamente cada procedimento.

Quando indicar um teste de

desencadeamento oral?
1. Na necessidade de se estabelecer uma
relao causa-efeito entre o alimento e os
sintomas, mesmo que tenha havido melhora do
quadro clnico durante a fase de eliminao do
alimento da dieta.
2. Nos casos em que diversos alimentos so
considerados suspeitos e a restrio diettica a
todos esses alimentos imposta (exemplo:
38

paciente que apresentou reao pela primeira vez,

aps refeio em restaurante chins). O teste oral
estaria indicado para a avaliao do real
desencadeante e para a reintroduo dos demais
alimentos dieta.
3. Nas reaes do tipo anafilticas, com
testes para IgE especfica negativos (teste cutneo
de hipersensibilidade imediata ou mensurao
srica de IgE especfica) para o alimento suspeito.
Nestes casos, o teste dever ser realizado em
ambiente hospitalar, com material de emergncia
disponvel.
4. Nas alergias parcialmente ou no
mediadas por IgE, quando os testes laboratoriais
so de modesto auxlio diagnstico.
5. Na avaliao da evoluo da doena,
remisso ou permanncia da sensibilidade.
Contra-indicao
Anafilaxia grave com alimento isolado e
presena de anticorpo IgE especfico para o
alimento causal.
Onde deve ser realizado o procedimento?
Uma vez avaliada a necessidade do teste,
deve-se ponderar os riscos e benefcios com o
39

paciente e/ou sua famlia. Se houver a mais

remota possibilidade de reao aguda e/ou grave,
o teste dever ser realizado em ambiente
hospitalar, sob condies que possibilitem socorro
imediato (adrenalina, anti-histamnicos,
corticosterides, broncodilatadores inalatrios,
carvo ativado, expansores de volume e material
para intubao orotraqueal). Situaes
consideradas de alto risco (reao grave anterior
com IgE positiva para o alimento suspeito,
asmticos) demandam acesso intravenoso prvio.
Pacientes que venham transgredindo a dieta
sem manifestaes clnicas e que apresentem
nveis sricos decrescentes de IgE especfica
podem ser desencadeados em consultrios ou
clnicas. Entretanto, imprescindvel que se tenha
medicaes de emergncia disponveis
(adrenalina intramuscular, oxignio, antihistamnicos), para o caso de eventuais reaes
graves. Os testes devem ser sempre realizados na
presena de um mdico.
Os pacientes devem estar com restrio do
alimento suspeito por pelo menos duas semanas,
os anti-histamnicos devem ser suspensos de
acordo com sua meia-vida e as medicaes para
asma, reduzidas ao limite mnimo suficiente para
evitar sintomas.
40

Quadro 1
Principais aspectos a serem investigados,
antes do teste de provocao oral
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

alimento(s) suspeito(s);
tempo entre a ingesto do alimento e o
aparecimento dos sintomas;
a menor quantidade do alimento suspeito
ingerido, capaz de deflagrar reaes;
freqncia e reprodutibilidade das
reaes;
fatores associados reao adversa
(lcool, exerccios);
poca da ltima reao;
descrio de sinais (rinite, urticria,
eczema, rinorria, tosse, crise de asma,
hiper-secreo, vmitos, diarria e
clica).

Que tipo de teste devo utilizar?

Como j foi mencionado, os testes so
classificados de acordo com o conhecimento da
substncia a ser ingerida pelas partes envolvidas:
paciente (e/ou sua famlia) e o mdico observador.
Existem diversos protocolos sugerindo doses e
intervalos de tempo. Um exemplo prtico, para
reaes mediadas por IgE, baseia-se na oferta de 8
41

a 10g do alimento desidratado ou 100ml na forma

lquida, a cada 10 a 15 min, por cerca de 90 min.
Outros iniciam o teste com doses mais baixas, que
so dobradas sucessivamente.
Alguns autores preconizam o teste labial no
incio do procedimento, aplicando o alimento (ou
placebo) no lbio inferior do paciente e
prosseguindo com a realizao do teste, se no
houver qualquer reao local ou sistmica aps
alguns minutos.
Aberto: todas as partes envolvidas no teste
(mdico, paciente e/ou sua famlia) esto cientes
sobre o alimento que ser ingerido. Este mtodo
utilizado, principalmente, para eliminar conceitos
subjetivos do paciente, quando a histria clnica e
os exames laboratoriais descartam a possibilidade
de alergia. O procedimento no requer maiores
preparos do alimento, que pode ser trazido pelo
paciente ao consultrio. Quando h suspeitas no
resultado, deve-se programar o teste duplo-cego,
controlado por placebo.
O teste aberto tambm proposto como
finalizao do duplo-cego (negativo), como forma
de eliminao de qualquer suspeita quele
alimento.
42

Em crianas menores de um ano de idade, o

teste aberto tem fidedignidade semelhante do
duplo-cego.
Pela facilidade do procedimento, em relao
s formas que sero abordadas a seguir, o teste
aberto acaba sendo o mais utilizado na prtica
clnica diria dos especialistas. importante
ressaltar, no entanto, que seu valor diagnstico
no igual aos demais.
Simples ou Uni-cego: apenas o mdico
observador tem conhecimento da substncia a ser
ingerida. O mtodo utilizado, bem como os
preparados a serem ingeridos, semelhante aos
descritos a seguir.
Duplo-cego controlado por placebo:
nenhuma das partes envolvidas deve ter
conhecimento da substncia ingerida, que dever
estar devidamente rotulada como substncia A
ou B, conhecida apenas por um terceiro
profissional (nutricionista ou enfermeira, por
exemplo), responsvel pela randomizao.
O teste deve ser realizado em dias separados,
um para o alimento, outro para o placebo. Em
casos de reaes mediadas por IgE, os dois testes
podem ser ministrados no mesmo dia, desde que
haja um intervalo de 4 horas entre eles.
43

O preparo envolve um mascaramento do

alimento, sua cor, sabor e odor. Esse resultado
pode decorrer da mistura com outro alimento ou
atravs de sua liofilizao, oferecido atravs de
cpsulas de gelatina.
Alguns veculos utilizados para mascarar as
caractersticas do alimento so descritos na tabela 1.
Tabela 1
Sugestes dos alimentos mais
alergnicos para teste de provocao oral

44

Alimento

Opo
para teste

Opo
de placebo

Veculos

Leite

Leite
em p

Farinha de
trigo, aveia;
frmula de
aminocidos

Frmulas de
arroz ou soja,
pudins
(sem leite)

Ovo

Clara
desidratada

Farinha de
milho ou
trigo, aveia

Pur de
batatas,
pudins

Trigo

Farinha
de trigo

Farinha de
arroz, aveia
ou cevada

Pudins, sucos
de frutas,
milk shakes

Soja

Frmula
de soja
em p

Farinha de
arroz, milho;
frmula
hidrolisada

Pudins,
hidrolisados

Amendoim

Farelo de
amendoim
(liquidificador)

Farinha
de gros

Chocolate,
sorvete

Reaes no mediadas por IgE

A identificao do alimento responsvel, em
casos de reaes tardias, mais difcil. Dietas de
restrio com reintroduo gradual de cada
alimento so necessrias para se estabelecer o
provvel antgeno. Se no houver evidncias de
anticorpos IgE especficos, nem histria de
reaes imediatas e graves (Enterocolite induzida
por protenas), pode-se introduzir os alimentos em
casa, com intervalo de 5 a 7 dias entre cada um.
Nos casos de reaes alguns dias aps a
ingesto, o procedimento torna-se limitado.
Devido s dificuldades em se manter o
paciente internado durante dias, perdem-se
parmetros de sintomas como dermatite atpica
ou asma. Visitas dirias seriam uma opo, talvez
mais vivel, para o acompanhamento destes
pacientes.

45

Bibliografia
Huijbers GB, Colen AA, Jansen JJ, Kardinaal AF, Vlieg-Boerstra
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aspects of masking foods for a double-blind, placebo-controlled
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Sicherer SH. Food allergy: when and how to perform oral food
challenges. Pediatr Allergy Immunol 1999; 10:226-34.

46

Refluxo gastroesofgico
e alergia alimentar:
como identificar?
Marisa da Silva Laranjeira
O refluxo gastroesofgico (RGE) e a alergia
protena do leite de vaca (APLV) esto entre os
distrbios gastroenterolgicos mais freqentes
durante o primeiro ano de vida, e podem ocorrer,
simultaneamente, em 16 a 42% dos lactentes.
Possuem aspectos comuns relacionados
sintomatologia, epidemiologia e histria
natural. Os sintomas podem estar associados,
serem interdependentes ou, ainda, se sobreporem.
A alergia protena do leite de vaca ocorre em
0,3 a 7,5% dos lactentes, e o refluxo
gastroesofgico em 1 a 10 % das crianas na
mesma faixa etria. Quanto histria natural,
existe recuperao, na maioria dos casos, no
segundo ano de vida, embora a associao de
47

doena do refluxo gastroesofgico (DRGE) grave

e alergia ao leite de vaca tenha sido verificada em
crianas maiores.
Em lactentes, com vmitos recorrentes, uma
histria clnica detalhada e exame fsico
minucioso permitem o diagnstico de refluxo
gastroesofgico fisiolgico, na ausncia de sinais
de alerta como, dificuldade de ganho ponderal,
irritabilidade, choro excessivo, recusa alimentar,
anemia, distrbios do sono e sintomas
respiratrios (Tabela 1). A dificuldade, para
diferenciar o refluxo gastroesofgico patolgico
primrio daquele, secundrio alergia protena
do leite de vaca, ocorre na presena de tais
sintomas.
Tabela 1
Sinais de alerta para o diagnstico da doena do
refluxo gastroesofgico e/ou alergia ao leite de vaca
Sinais de alerta
Dificuldade de ganho pondero-estatural
Irritabilidade
Choro excessivo
Recusa alimentar
Anemia
Distrbios do sono
Sintomas respiratrios
48

Entre os exames complementares, utilizados

para o diagnstico de refluxo gastroesofgico
(Tabela 2) associado alergia protena do leite
de vaca determinada por reao imune no
mediada por IgE, no existe nenhum que possa
ser considerado um mtodo padro-ouro.
Tabela 2
Exames complementares para o
diagnstico de refluxo gastroesofgico
Exames complementares

Indicaes

EED*

Alteraes
anatmicas

Cintilografia esofgica

RGE fisiolgico
e patolgico

Phmetria esofgica

DRGE cido

Endoscopia digestiva
alta com bipsia

Esofagite
de refluxo

Impedncio-phmetria esofgica
Registrador espectrofotomtrico
de 24 horas para avaliar refluxo
duodeno-gastro-esofgico

RGE cido e
no cido

RGE no cido

Ultrassonografia

RGE fisiolgico
e patolgico

* EED=RX contrastado de esfago-estmago-duodeno

49

A cintilografia esofgica avalia o tempo de

esvaziamento gstrico, que pode estar aumentado
na alergia ao leite de vaca, decorrente do processo
inflamatrio da mucosa gstrica promovendo uma
gastroparesia. No entanto, esta alterao no
possibilita o diagnstico diferencial com a DRGE,
j que nesta, alm de ocorrer um nmero
aumentado de relaxamentos transitrios do
esfncter esofageano inferior, o esvaziamento
gstrico tambm pode estar lentificado.
Alguns estudos demonstraram a presena de
um padro caracterstico na phmetria esofgica,
nos lactentes portadores de refluxo
gastroesofgico secundrio alergia ao leite de
vaca, denominado padro fsico, que
corresponderia diminuio gradativa do pH
esofgico aps a alimentao, decorrente da
lentido do esvaziamento gstrico. Esta
caracterstica no foi confirmada por estudo
posterior.
A presena de eosinofilia no fragmento de
bipsia do trato gastrintestinal superior de
crianas com refluxo gastroesofgico, secundrio
alergia protena do leite de vaca, no tem
comprovao na literatura.
Portanto, o diagnstico da presena da doena
50

do refluxo gastroesofgico e alergia ao leite de

vaca feito por meio de teste teraputico.

Fluxograma para seguimento de lactentes com suspeita

de refluxo gastroesofgico e alergia ao leite de vaca
Lactentes com vmitos recorrentes

ETAPA I: 1- 2 Semanas
Medidas dietticas e posturais
Sem melhora
ETAPA II: 1-2 Semanas
Droga procintica (eficcia discutida)
Sem melhora
ETAPA III: 1-2 semanas
Inibidor de secreo cida
(inibidor de bomba de prton ou antagonista dos receptores H2)
Sem melhora +
sinais de alerta (Tabela 1)
ETAPA IV: 1-2 semanas
Frmula hipoalergnica (hidrolisado protico)
Com melhora
Sugere a presena
de intolerncia
protena do
leite de vaca

Sem melhora
Endoscopia digestiva
com bipsia
Phmetria esofgica

51

Etapas para o tratamento de refluxo

gastroesofgico
a. medidas dietticas: frmulas lcteas prespessadas industrialmente ou espessadas
domiciliarmente em volumes fracionados
espessantes
domiciliares

industrializados

(amido de arroz,
milho, aveia)
a partir de 3 meses
2,5%

(amido de milho,
arroz)
a partir de 3 meses

b. medidas posturais: decbito semi-elevado a

30-45, alternando o dorsal com o lateral esquerdo
c. drogas procinticas
- domperidona: dose: 0,25 mg/kg/dose 3-4 vezes
ao dia
- bromoprida: dose: 0,5 - 1 mg/kg/dia 3-4 vezes
ao dia
d. inibio da secreo cida
- antagonistas dos receptores H2
- Ranitidina 6-8 mg/kg/dia 1-2 vezes ao dia
mximo 300 mg
52

- inibidores da bomba de prton

- Omeprazol 0,7-3,3 mg/kg/dia
1-2 vezes ao dia - mximo 20-40 mg
- Lanzoprazol < 10 kg :7,5 mg
dose nica; 10-30 kg: 15 mg/dose
1-2 vezes ao dia
- Pantoprazol > 6 anos: 0,5-1 mg/kg/dia
- outros
- Sucralfato
125-250 mg 4vezes ao dia < 7 anos
500 mg 4vezes ao dia > 7 anos

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Salvatore S, Hauser B, Vandenplas Y. The natural course of
gastro-esophageal reflux. Acta Paediatr 2004; 93:1063-69.

54

Tratamento
medicamentoso
Mrcia Carvalho Mallozi

Na urgncia
Quando a alergia alimentar (AA) apresentar-se
de forma aguda, caracterizando uma anafilaxia,
que pode variar de placas vermelhas pruriginosas
e confluentes (Urticria Aguda) at ao choque
anafiltico, o tratamento medicamentoso dever
ser institudo imediatamente.
Ingestes acidentais do alimento, previamente
conhecido como responsvel pelo quadro alrgico,
podem ocorrer em casa, no trabalho, na escola ou
em um restaurante. Nessa situao, o paciente,
seus familiares, professores e amigos devem estar
familiarizados com o uso de epinefrina autoinjetvel. No Pronto Socorro a aplicao de
55

epinefrina (1:1000) na dose de 0,01 ml/kg de

peso, mximo de 0,3 ml por dose, deve ser a
conduta inicial. Alm disso, medidas de suporte
como hidratao, oxigenoterapia e at entubao
oro-traqueal para ventilao mecnica so
indicadas, sempre que se fizer necessrio.
Em pacientes que no tm histria de asma ou
de sintomas anafilticos, e, nos quais as reaes
so estritamente confinadas aos sintomas de pele,
pode-se administrar antihistamnicos como a
Difenidramina, na dose de 1 a 2 mg/kg de peso,
no mximo de 75 mg.

Tratamento Profiltico
O tratamento da AA baseia-se em excluso do
alimento da dieta do paciente. Vrios autores
estudaram drogas que poderiam ser utilizadas no
manejo do paciente com AA; dentre elas
poderamos citar o cetotifeno, o cromoglicato
dissdico, os antihistamnicos e os
glicocorticides. De modo geral, a resposta
teraputica a estas drogas insatisfatria. Os
pacientes com sndrome da alergia oral parecem
responder de modo satisfatrio aos
antihistamnicos, desde que os sintomas no
incluam edema de laringe e asthma.
56

Os antiinflamatrios, como os
glicocorticides, podem ser teis no tratamento da
esofagite eosinoflica e da gastroenterite
eosinoflica.
Novas terapias para a AA mediada por IgE tm
sido estudadas. A injeo de Anti-IgE mostrou
algum benefcio num grupo reduzido de
pacientes.
Estratgias imunoterpicas tm sido propostas
para o controle desses pacientes, mas ainda so
necessrios estudos para sua confirmao.

57

Bibliografia
Hoffman KM, Sampson HA. Evaluation and management of
patients with adverse food reactions. In: Bierman CW, Pearlman
DS, Shapiro GG, Busse WW. Allergy, Asthma, and Immunology
From Infancy to Adulthood 3rd ed. Philadelphia, 1996. p 665-86.
Sicherer SH, Sampson HA. Food Allergy. J Allergy Clin Immunol
2006; 117:S470-75.

58

Terapia Nutricional
e Preveno
Roseli Oselka Saccardo Sarni
Fabola Isabel Suano de Souza
Tnia Regina Beraldo Battistini

O princpio bsico do tratamento das alergias

alimentares a terapia nutricional, que envolve a
excluso do(s) alrgeno(s) alimentares, e a
substituio por alimentos que no ocasionem
manifestaes alrgicas e que supram, na
composio da dieta, todas as necessidades
nutricionais do paciente.
O planejamento da terapia nutricional deve
contemplar uma avaliao criteriosa da condio
nutricional incluindo levantamento da ingesto
alimentar e observao de eventuais transgresses
orientao referente excluso da protena
59

desencadeadora da alergia. Outro aspecto

importante para o sucesso da terapia nutricional
diz respeito orientao da famlia quanto
interpretao da rotulagem dos alimentos assim,
podemos exemplificar, em relao alergia a
protena do leite de vaca que, no rtulo de
determinado alimento, podem aparecer termos
como: casena, caseinato, protenas do soro, entre
outros que em outras palavras significam presena
de componentes do leite de vaca.
H diversidade de conduta, a respeito da
terapia nutricional, proposta pela Academia
Americana de Pediatria e a Sociedade Europia de
Alergia e Imunologia (ESPACI) e a Sociedade
Europia de Gastroenterologia e Nutrio
(ESPGHAN). (Quadro 1)

60

Quadro 1
Terapia nutricional das
alergias alimentares em crianas
ESPACI/
ESPGHAN, 1999

Parmetro

AAP, 2000

Crianas
com histria
confirmada
de AA

Completa excluso
do alimento responsvel

Completa
excluso
do alimento
responsvel

Crianas
com AA em
aleitamento
materno
exclusivo

1) Estudos propondo manuteno

do aleitamento e restrio me
de LV, ovo, peixe, castanhas e
amendoins
2) Uso de frmula hipoalergnica
e se os sintomas persistirem
frmula L-aminocidos ou frmula
de soja (se IgE mediada), ou como
tratamento inicial ou aps
6 meses de idade

Evitar o
alimento
causador
durante
a lactao

Crianas
com AA
no
amamentadas

IgE mediadas (crianas acima de

6 meses) - frmulas de soja;
no IgE mediadas, ou
IgE mediadas em crianas
menores de 6 meses - uso de
frmula extensamente hidrolisada
e se os sintomas persistirem
frmula de L-aminocidos.
Benefcios seriam observados
aps 2-4 semanas e as frmulas
mantidas at 1 ano de idade

Uso de
frmula
hipoalergnica
baseada
em protena
extensamente
hidrolisada ou,
em algumas
situaes,
frmulas
L-aminocidos

Evitar leite de
cabra e ovelha
em AA a leite
de vaca

Sim

Sim

Uso de frmula extensamente

hidrolisada (peptdeos), se os
sintomas persistirem frmula
L-aminocidos

Uso de frmula
extensamente
hidrolisada
(peptdeos) ou
de Laminocidos
sem lactose e
com TCM at
recuperao da
funo intestinal

Crianas
com AA
apresentando
enteropatia
com
m-absoro

AA = alergia alimentar; LV = leite de vaca;TCM = triglicrides de cadeia mdia

Fonte: modificado de Zeiger RS. Pediatrics 2003;111:1662-71.

61

O tempo da dieta de excluso depende da

condio clnica e nutricional da criana, do
alimento envolvido, da idade do diagnstico e da
histria familiar de atopia. Os testes de
provocao ou de desencadeamento oral
anteriormente abordados, so os nicos mtodos
fidedignos para se estabelecer uma relao causaefeito entre o alimento e as reaes clnicas
apresentadas.
A maioria das crianas com alergia protena
do leite de vaca torna-se tolerante ao alimento,
que lhes causava alergia, aps os trs anos de
idade; para outros alimentos como amendoim,
nozes, peixes e frutos do mar h maior
probabilidade de persistncia para o resto da vida.
A excluso completa dos alrgenos da dieta da
criana, por um determinado perodo de tempo,
tarefa extremamente complexa, sendo
fundamental no seu planejamento, a atuao em
equipe interdisciplinar. So metas importantes a
serem obtidas:
1. Conhecimento detalhado da alimentao
da criana a fim de identificar e corrigir,
precocemente, inadequaes; tanto em relao a
transgresses quanto a dietas muito restritivas,
que podem levar ao desenvolvimento de carncias
62

nutricionais;
2. Orientao e educao dos pais e
cuidadores quanto importncia da excluso
completa do alimento, que contm o alrgeno e de
seus derivados, fornecimento de uma lista de
alimentos adequados e proibidos (com possveis
substituies), orientao quanto leitura
cuidadosa dos rtulos, no apenas de alimentos
industrializados como de outros produtos, por
exemplo, cosmticos (xampus e cremes contendo
leite em situaes de alergia a esse alimento),
informao a respeito de termos sinnimos
presentes no rtulo e a orientao quanto s
preparaes caseiras (risco de contaminao dos
alimentos, por uso de instrumentos culinrios
compartilhados);
3. Avaliao clnica e seguimento da
condio nutricional: o desaparecimento dos
sintomas e o crescimento e desenvolvimento
adequados so parmetros fundamentais para o
sucesso da terapia nutricional. Vale lembrar que
os lactentes, faixa etria de maior prevalncia da
APLV, apresentam acentuado crescimento
pondero-estatural, sendo, portanto, mais
vulnerveis a agravos da condio nutricional em
situaes de orientao nutricional inadequada.
63

As frmulas disponveis e que podem ser

indicadas na terapia nutricional de crianas
portadoras de APLV so:

a. Frmulas base de protena isolada de

soja (Anexo 1):
So indicadas nas formas IgE mediadas. Face a
riscos atribudos soja, recentemente, o Comit
de Nutrio da ESPGHAN publicou um artigo
cientfico salientando a utilizao criteriosa das
frmulas infantis contendo esta protena, tendo
em vista: maior contedo de protena
comparativamente s frmulas base de leite de
vaca; baixo contedo de carnitina; presena de
fitatos (1 a 2%) reduzindo a biodisponibilidade de
minerais; interferncia do glicopeptdeo da soja
no metabolismo do iodo; maior contedo de
alumnio, tendo em vista o maior processamento e
a presena de fitoestrgenos (isoflavonas
genistena e daidzena) relacionados a
comprometimento da funo neuroendcrina em
estudos realizados em animais de experimentao,
no havendo disponibilidade, na literatura, de
publicaes avaliando a segurana do uso crnico
em humanos. Entretanto, devido aos bons
resultados nas formas de APLV IgE mediadas e
seu baixo custo, comparativamente s frmulas
extensamente hidrolisadas e de L-aminocidos,
64

so as mais amplamente utilizadas nessas formas

de alergia alimentar.

b. F r m u l a s b a s e d e p r o t e n a
extensamente hidrolisada (Anexos 2 e 3):
Composta por peptdeos e aminocidos livres
obtidos por meio de processos enzimticos e de
ultrafiltrao. So frmulas hipoalergnicas
conceituadas pela AAP como aquelas incapazes
de causar reaes alrgicas em at 90% das
crianas com APLV, comprovao esta realizada
em testes de provocao duplo-cego controlados
com placebo, em estudos prospectivos e
randomizados. Assim, no so recomendadas as
frmulas parcialmente hidrolisadas com
finalidade teraputica. De acordo com o
posicionamento das sociedades europias
(ESPACI e ESPGHAN) estas frmulas so
indicadas como primeira escolha em todas as
formas de alergia. Aps avaliao criteriosa e
transcorridas 6 a 8 semanas (formas no mediadas
por IgE) de sua utilizao h possibilidade de
desencadeamento, dependendo da avaliao
clnica e da condio nutricional, para frmulas
base de protena isolada da soja. baixa a
prevalncia (em torno de 5%) de crianas que
demonstram reaes alrgicas s frmulas
extensamente hidrolisadas.
65

c. Frmulas base de L-aminocidos

(Anexos 2 e 3):
So as nicas consideradas no alergnicas e
devem ser utilizadas em situaes em que no
houve melhora dos sintomas aps 6 a 8 semanas
da excluso da protena do leite de vaca com uso
de frmula extensamente hidrolisada, em
pacientes com atrofia vilositria grave associada a
dficit de crescimento ou em casos de alergia
alimentar mltipla. Com a melhora dos sinais
clnicos e evoluo pondero-estatural favorvel
pode ser tentada a re-exposio a formula
extensamente hidrolisada, aps 6 a 8 semanas do
uso da frmula de L- aminocidos.
Importante lembrar que, durante a fase de
adaptao ao sabor da frmula introduzida, pode
haver baixa ingesto sendo fundamental o
monitoramento da condio nutricional, em
perodos mais curtos. Se necessrio podem ser
introduzidos mdulos (triglicrides de cadeia
mdia, polmeros de glicose entre outros
principalmente em crianas com
comprometimento da funo digestivo-absortiva).
A introduo da alimentao complementar
deve ser criteriosa nas crianas portadoras de
alergias alimentares, sempre respeitando a histria
familiar positiva para atopias e evitando-se, a
66

princpio, alimentos com maior potencial

alergnico. Outro aspecto importante a
introduo gradativa (um de cada vez),
observando-se, com rigor, os possveis sinais e
sintomas e a evoluo pondero-estatural.
Alimentos como ovo, nozes, amendoim, peixes e
frutos do mar s devem ser introduzidos, em
crianas com risco familiar, aps os dois anos de
vida.
Em crianas com APLV apresentando m
evoluo com a terapia nutricional adequada,
investigar possveis transgresses e considerar a
possibilidade de reaes alrgicas a outros
alimentos. Em estudo avaliando crianas com
APLV e m evoluo observou-se em 73% dos
casos, pelo mtodo do desencadeamento aberto, a
associao com alergia a cereais base de trigo.
Outra observao interessante refere-se a frutas,
que apresentam antgenos semelhantes ao ltex
(sndrome ltex-fruta), como banana, abacate,
castanha, papaia e kiwi e que podem desencadear
reaes alrgicas. Vale ressaltar que estudos
epidemiolgicos, em estados membros da
Comunidade Europia e EUA, revelaram que 2 a
5 % dos profissionais de sade so portadores de
alergia ao ltex e, destes, 50% apresentam,
tambm, alergia alimentar.
67

O tratamento adequado das alergias

alimentares determinante no desaparecimento
dos sintomas a curto e longo prazo, alm de
influenciar os mecanismos de tolerncia que vo
garantir, na maioria das vezes, a cura da doena.
Por sua vez, a utilizao de dietas inadequadas e
as transgresses podem levar ao prolongamento
dos sintomas, desnutrio, comprometimento do
desenvolvimento e aumento do risco de morbimortalidade. Frente a isso fundamental a
conscientizao da famlia e dos cuidadores, com
respeito adeso ao tratamento, e a conduta
correta dos profissionais de sade visando o
adequado estabelecimento das orientaes
nutricionais preconizadas com benefcios
indiscutveis sade e qualidade de vida das
crianas acometidas por alergia alimentar. No
anexo 5 ilustramos com algumas situaes
clnicas frequentes em alergia alimentar.

Preveno
A preveno primria das alergias alimentares
de fundamental importncia e deve ser
considerada em crianas com pais ou irmos
apresentando histria, devidamente comprovada,
de atopia (rinite alrgica, dermatite atpica, asma
e/ou alergia alimentar). O aleitamento materno
exclusivo at os seis meses deve ser
68

exaustivamente incentivado como medida eficaz

de preveno primria de alergia. A interrupo
precoce do aleitamento materno com introduo
de alimentos slidos, antes dos 4 meses, tem sido
apontada como fator de risco relevante no
desenvolvimento de doenas alrgicas,
especialmente, em crianas com alto risco
familiar.
O Quadro 2 compara as recomendaes
(relativas aos aspectos nutricionais) da Academia
Americana de Pediatria (AAP) e das sociedades
europias de alergia e imunologia (ESPACI) e de
gastroenterologia, hepatologia e nutrio
(ESPGHAN) visando a preveno de alergias
alimentares em crianas.

69

Quadro 2
Preveno das alergias alimentares em crianas
Parmetro

AAP, 2000

ESPACI/
ESPGHAN, 1999

Crianas de risco elevado

para o desenvolvimento
de alergia

Sim: ambos os pais; ou

pai ou me e um irmo

Sim: pai ou me
ou irmo

Dieta de excluso
na gestante

No recomendada,
considerar excluso
do amendoim

No recomendada

Aleitamento materno
exclusivo

6 meses

4 a 6 meses

Dieta de excluso
durante a lactao

Eliminar amendoins
e castanhas (considerar
LV, ovo e peixe)

No recomendada
a excluso

Suplementao de clcio
e vitaminas durante dieta
materna de excluso

Sim para prevenir

deficincias nutricionais

No discutida

Utilizar frmulas de soja

No

No

Frmulas hipoalergnicas
para suplementao em
crianas de alto risco que
no esto em aleitamento
materno exclusivo

Sim.
Uso de frmulas
parcialmente (Anexo 2)
ou extensamente
hidrolisadas

Sim.
Uso de frmulas
com
hipoalergenicidade
comprovada

Atraso na introduo de
alimentos slidos

Iniciar os menos
alergnicos a partir dos 6
meses, leite de vaca aos
12 meses, ovos 24 meses
e peixe aos 36 meses

Iniciar no quinto
ms de vida

Fonte: modificado de Zeiger RS. Pediatrics. 2003; 111:1662-71.

70

Terapia nutricional para pacientes maiores de

dois anos, com alergia protena do leite de
vaca
Glauce Hiromi Yonamine
Em crianas maiores de 2 anos, o leite de vaca
pode ser substitudo por frmulas infantis/bebidas
base de soja (Anexo 4) ou frmulas hidrolisadas
(semi-elementar ou elementar) de acordo com o
estado nutricional e as manifestaes clnicas.
Como as bebidas base de soja no atendem s
recomendaes do Codex Alimentarius
(FAO/OMS), apropriado escolher aquelas com
composio nutricional equivalente ao leite de
vaca, para prevenir deficincias nutricionais. Se a
criana no receber um substituto adequado,
deve-se suplementar com clcio e avaliar se os
demais nutrientes so obtidos pela alimentao.
Devem ser excludos todos os produtos
industrializados que contenham leite e derivados,
inclusive cosmticos e medicamentos. Para isso,
fundamental a leitura cuidadosa de todos os
rtulos e o conhecimento de termos que
signifiquem leite, como casena, caseinato, lactose
e protena do soro. Em caso de dvidas, os pais
devem ser instrudos a entrar em contato com o
fabricante.
71

Alm disso, importante a orientao quanto

preveno de contaminao cruzada durante o
armazenamento dos alimentos, o preparo das
refeies e o compartilhamento de utenslios.
O paciente deve ser acompanhado quanto ao
seguimento da dieta, consumo alimentar e estado
nutricional. O auxlio no planejamento das
refeies, pelo fornecimento de listas de
substitutos adequados, receitas ou adaptao de
preparaes da famlia, previne a monotonia
alimentar e aumenta a adeso ao tratamento.
Na maioria dos casos, a criana no deve ser
privada do contato social, entretanto, deve haver
orientao quanto aos cuidados na escola, em
restaurantes, viagens, festas ou visitas em casas de
parentes e amigos.

72

Terapia nutricional em crianas com alergias

mltiplas
Glauce Hiromi Yonamine
Geralmente h grande dificuldade em se
determinar os alrgenos responsveis em
situaes de alergias mltiplas. Os instrumentos
que auxiliam na confirmao do diagnstico so:
histria alimentar cuidadosa e detalhada, dirio
alimentar com anotao das reaes observadas,
dietas de eliminao e provocao oral.
Os pacientes com alergias mltiplas esto em
risco nutricional, sendo essencial o
monitoramento do consumo alimentar e do estado
nutricional. Para cada alimento ou grupo de
alimentos excludos, deve-se avaliar os riscos de
deficincia de macro e micronutrientes, tanto para
a criana quanto para a lactante, que tambm
dever ser submetida dieta de excluso em
situaes de manuteno do aleitamento materno.
Vale ressaltar que a restrio sem orientao
adequada pode comprometer seriamente o estado
nutricional (Anexo 5).
O tratamento envolve educao nutricional
dos responsveis e orientaes sobre alternativas
alimentares para garantir uma alimentao
variada, desencorajando a me a restringir
73

alimentos, sem necessidade. Sempre que

necessrio, deve-se realizar suplementao de
micronutrientes para atender s necessidades
nutricionais.
Quando a dieta for muito restrita, houver baixa
adeso ou grave comprometimento nutricional
recomendado o uso de frmula hidrolisada semielementar ou elementar por via oral ou se
necessrio, administrada por sondas.

Bibliografia
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74

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75

Anexos

Fabola Isabel Suano de Souza

Glauce Hiromi Yonamine
Joice de Martino Benedini
Tnia Regina Beraldo Battistini

77

Anexo 1
Frmulas infantis
contendo
protena isoladade soja
para crianas menores
de um ano

78

79

Anexo 2
Frmulas parcialmente,
extensamente hidrolisadas
(semi elementares)
e a base de aminocidos
(elementares)
para crianas
menores de um ano

80

81

* Frmula parcialmente hidrolisada que pode ser utilizada na preveno em crianas de alto risco para alergia segundo a Academia Americana de Pediatria (Quadro 2 da pgina 70)

Anexo 3
Frmulas
extensamente hidrolisadas
(semi-elementares)
e base de aminocidos
(elementares)
para crianas
maiores de um ano

82

83

Anexo 4
Bebidas e alimentos
a base de
protena de soja

84

85

39
3,4
2,5
1,7
10,4
0,4
60,5
45
0,375
3,4
0,18
30

Energia, kcal
Carboidratos, g
Protenas, g
Gorduras totais, g
Clcio, mg
Ferro, mg
Sdio, mg
Vitamina A, mcg
Vitamina D, mcg
Vitamina C, mg
Vitamina B12, mcg
cido flico, mcg

* CS = colher de sopa

Preparo (p/ 100ml gua)

Energia, kcal
Carboidratos, g
Protenas, g
Gorduras totais, g
Clcio, mg
Ferro, mg
Sdio, mg

Nome Comercial

Ades Original

Nome Comercial

40
2,5
2,5
1,75
11
0,4
35

Batavo
Original
40
2,5
2,5
1,75
12,5
0,4
42,5
60
0,75

Purity Original

1 CS rasa (10g)
45,5
2,55
4,1
2,1
1,21
0,5
1,7

Extrato de soja Natus

40
4,5
2,5
1,5
9
0,25
22,5

45
6
2,5
1,25
7,5
0,4
40

Soy Original

21

Extrato de soja
Mais Vita
1 CS (10g)
41,3
2,8
4,3
1,5

Splitz Original

Extrato de soja Me Terra

1 CS (10g)
46,6
2,6
4
2
12
0,5
0

COMPOSIO CENTENSIMAL DE EXTRATOS DE SOJA

28
0,7
2,5
1,7
10,4
0,4
60,5
45
0,375
3,4
0,18
30

Ades Light

COMPOSIO CENTESIMAL DAS BEBIDAS BASE DE SOJA

86

Energia, kcal
Carboidratos, g
Protenas, g
Gorduras totais, g
Clcio, mg
Ferro, mg
Sdio, mg
Vitamina A, mcg RE
Vitamina D, mcg

Nome Comercial

Energia, kcal
Carboidratos, g
Protenas, g
Gorduras totais, g
Fibra alimentar, g
Clcio, mg
Ferro, mg
Sdio, mg
Vitamina C, mg
Vitamina A, mcg RE
Vitamina D, mcg

Nome Comercial

Leite de soja
Lder
45
6
2,5
1,25
<0,5
60
0,4
40

17,5
60
0,75

Suco Cyclus
(Pra)
52,5
12,5
0,5
0
60

75

48,5
12

Suco Vig Turma

COMPOSIO CENTESIMAL DE SUCOS ENRIQUECIDOS COM CLCIO

Ades Yofresh
(Batido)
65
10,5
2,5
1,75
1,5
120
0,7
50
4,5
60
0,38

Batavo Suco + soja

(ma)
46,5
11
0,6
0
75

60
0,375

41,5
4,15
2,75
1,55
0
104
0,65
59,5

Leco Soja Original

COMPOSIO CENTESIMAL DE BEBIDAS BASE DE SOJA ENRIQUECIDAS COM CLCIO

87

1,5 CS
cheia (15g)
p/ 100ml
75
6,5
3,5
3,5
138,5
1,9
15
4
49,85
1,75
87
37,5
0,2
1,5
0,2
26,5
0,15

Preparo

&

* CS = colher de sopa
Protena isolada de soja

Energia, kcal
Carboidratos, g
Protenas, g
Gorduras totais, g
Clcio, mg
Ferro, mg
Sdio, mg
Vitamina C, mg
Vitamina A, mcg RE
Vitamina D, mcg
Fsforo, mg
Magnsio, mg
Potssio, mg
Zinco, mg
Tiamina, mg
cido flico, mcg
Vitamina B12, mcg

Soymilke

1,5 CS cheia
(17,5g) p/
100ml
80
10
3
3
124
2,5
0
7
81,5
1,5
47
36
0,3
2
0,15
10
0,15

Soymilke
saborizados

0,25

60
5,5
4
2
120
0
15
9
120

1,5 CS (13g)
p/ 100ml

Soymilke
mega
1CS(13g)
gua p/
100ml
63,5
5,16
3,3
3,3
109,4
1,04
60,78
1,07
116,7
1,79
109,4
9,97
170,3
1,05
0,015
6,44
0,435

&

SupraSoy
sem lactose

0,12
30
0,15

128,1

100
9,5
2,5
1,5
120
0,75
18
4,5
90
0,38

1 CS (15g)
p/100ml

SoyNatus

COMPOSIO CENTESIMAL DE ALIMENTOS A BASE DE SOJA ENRIQUECOS COM CLCIO

Nome Comercial

0,05
12
0,06

55
9,5
1,5
0,75
126,5
0,385
0
1,8
36
0,15

15g

Soymix

Anexo 5
Exemplos de
prticas inapropriadas
freqentes na orientao
crianas portadoras
de alergia alimentar

88

Exemplo 1
Criana com 10 meses, beb chiador, sexo
masculino, portador de alergia a protena do leite
de vaca IgE mediada, com desnutrio moderada,
em uso de bebida a base de soja em substituio
ao leite de vaca.
Ingesto Alimentar (dia habitual):
Refeio
Caf da manh
Lanche da manh
Almoo

Alimento
Bebida a base de soja original
Banana
Arroz
Caldo de feijo
Batata cozida
Carne moda
Bebida a base de soja original
Bolacha salgada (cream cracker )
Sopa de legumes com carne
industrializada
Bebida a base de soja original
Bebida a base de soja original

Lanche da tarde
Jantar
Lanche da noite 1
Lanche da noite 2

Quantidade
240 mL
1 unidade mdia
1 colher das de sopa
1 colher das de sopa
1 unidade pequena
1 colher das de sopa
240 mL
2 unidades
1 prato fundo
240 mL
240 mL

Clculo da ingesto e adequao em

relao s recomendaes nutricionais
Nutrientes
Energia, Kcal
Protena, g (%VCT*)
Lipdio, g (%VCT)
Carboidrato, g (%VCT)
Clcio, mg
Ferro, mg
Zinco, mg
Vit A, mcg RE
Vit C, mg
Vit E, -TE

Consumo
690,2
29,7 (13,5)
20,5 (20,5)
145,0 (65,6)
43,8
2,6
1,5
354,2
68,6
6,2

%Adequao **
106,2
228,8
10,9
43,7
30,0
94,4
228,7
207,3

*VCT= Valor calrico total

** Percentual de adequao segundo a RDA (Recommended Dietary Allowance)

Comentrios:
O uso de bebidas a base de soja inapropriado
para a criana em questo devido s suas
inadequaes nutricionais, destacando-se seu
baixo valor calrico, que deve ter contribudo
para a condio de desnutrio da criana. Apesar
89

do consumo de protenas ser superior ao

recomendado, a fonte protica da bebida (extrato
de soja) inadequada em relao ao perfil de
aminocidos, o que pode levar a prejuzo do
crescimento. Alm disso, importante ressaltar o
baixo contedo de clcio desse tipo de bebida,
que fica muito aqum das recomendaes para a
idade.
Neste caso, ento, estaria indicado o uso de
frmula infantil base de soja devido melhor
adequao de calorias, macro e micronutrientes,
alm de tratar-se de uma frmula com protena
isolada, portanto com menor potencial alergnico.
Tambm importante orientar a me quanto ao
restante da alimentao, especialmente em relao
ao maior consumo de carnes e vsceras, que
contm ferro de boa biodisponibilidade e so
fonte de outros nutrientes importantes, como o
zinco. Deve ser estimulado, tambm, o consumo
de verduras, legumes e frutas visando aumentar a
ingesto de vitaminas e minerais. Deve-se dar
preferncia refeio salgada no almoo e jantar
(em substituio sopa) e pode-se utilizar
mdulos de carboidratos (polmeros de glicose)
ou de gordura (leo de girassol ou de milho)
acrescidos dieta da criana; para melhorar a
oferta de calorias, tendo em vista a recuperao
nutricional.
90

Exemplo 2
Criana com 1 ano e 10 meses, sexo feminino,
portadora de gastroenteropatia eosinoflica por
alergia a protena do leite de vaca, recebendo
dieta isenta de leite e derivados desde os 8 meses,
ainda eutrfica, mas com desacelerao
importante da curva de peso/idade e estatura para
idade.
Ingesto Alimentar (dia habitual):
Refeio
Caf da manh

Lanche da manh

Almoo

Lanche da tarde
Jantar
Lanche da noite

Alimento
Bebida a base de soja original
Achocolatado
Po francs
Gelia de morango
Bebida a base de soja original
Bolacha salgada (cream
cracker)
Arroz
Feijo
Salsicha de frango cozida
Tomate
Alface
Bebida a base de soja original
Maa
Macarro instantneo
Croquete de frango frito
Ch erva doce com acar

Quantidade
240 mL
1 colher de sobremesa
1 unidade
3 pontas de faca
240 mL
3 unidades
1 colher das de sopa
1 coher das de sobremesa
1 unidade
2 rodelas
1 folha
240 mL
1 unidade mdia
pacote
3 unidades
1 xcara de ch

Clculo da ingesto e adequao em

relao s recomendaes nutricionais
Nutrientes
Consumo
%Adequao**
Energia, Kcal
1357,9
104,5
Protena, g (%VCT*)
36,7 (10,3)
229,7
Lipdio, g (%VCT)
51,4 (32,3)
23,4
Carboidrato, g (%VCT)
205,8 (57,5)
58,4
Clcio, mg
130,7
16,3
Ferro, mg
5,3
52,7
Zinco, mg
1,4
13,9
Vit A, mcg RE
221,1
52,8
Vit C, mg
94,7
236,7
Vit E, -TE
7,2
120,0
*VCT= Valor calrico total
** Percentual de adequao segundo a RDA (Recommended Dietary Allowance)

Comentrios:
Alm dos aspectos observados no exemplo
91

anterior, importante salientar que a inadequao

diettica em crianas com alergia alimentar pode
levar a quadros de desacelerao do ganho de
peso e do crescimento estatural, mesmo em
crianas pequenas, especialmente quando h
manifestaes gastrintestinais, como a sndrome
de m-absoro. Na criana em questo est
indicado o uso de frmula extensamente
hidrolisada (semi-elementar) uma vez que h
leso do trato gastrintestinal e evoluo pnderoestatural desfavorvel (ao menos na fase inicial).
importante, tambm a orientao quanto a
oferta adequada de carnes (2 pores/dia),
verduras e legumes (3 pores/dia) e frutas (3 a 4
pores/dia), que contm micronutrientes
fundamentais para o adequado crescimento. A
orientao da famlia quanto leitura dos rtulos
passo primordial do tratamento. No caso
relatado, por exemplo havia ingesto de
achocolatado, que dependendo do tipo e marca
pode conter leite.

92

Exemplo 3
Menino de 2 anos e 10 meses, com baixa
estatura, com alergia mltipla (leite de vaca, soja
e leguminosas, ovo e ltex) e com dermatite
atpica grave. Em uso de terapia
imunossupressora h 2 meses (ciclosporina).
Ingesto Alimentar (dia habitual):
Refeio
Caf da manh

Lanche de escola
Almoo (macarronada)

Lanche da tarde

Jantar

Lanche da noite

Alimento
Ch mate
Bolacha salgada
Gelia de uva
Suco de laranja artificial
Salgadinho de milho
Macarro
Molho de tomate
Salsicha cozida e picada
Suco de maracuj
Po francs
Presunto
Arroz
Empanado de frango frito
Alface
Ch de erva-doce
Acar

Quantidade
1 copo americano
3 unidades
3 pontas de faca
200 mL
1 pacote pequeno
1 escumadeira
2 colheres das de sopa
1 unidade
1 copo americano
unidade
1 fatia
1 colher das de sopa
3 unidades
2 folhas
1 xcara das de ch
1 colher das de ch

Clculo da ingesto e adequao em

relao s recomendaes nutricionais
Nutrientes
Consumo
%Adequao**
Energia, Kcal
1293,5
99,5
Protena, g (%VCT*)
33,9 (10,4)
211,9
Lipdio, g (%VCT)
54,5 (41,1)
31,6
Carboidrato, g (%VCT)
157,7 (48,5)
47,5
Clcio, mg
163,1
20,4
Ferro, mg
3,7
33,2
Zinco, mg
1,5
15,4
Vit A, mcg RE
5,9
1,5
Vit C, mg
32,6
81,5
Vit E, -TE
5,5
92,3
*VCT= Valor calrico total
** Percentual de adequao segundo a RDA (Recommended Dietary Allowance)

Comentrios:
A dieta apresenta uma srie de transgresses:
macarro (ovo), a salsicha (soja), presunto (soja) e
93

empanado de frango frito (leite, ovo, soja); alm

do uso de uma srie de alimentos industrializados
com corantes e conservantes. O primeiro passo
seria garantir realmente a excluso dos alimentos
no permitidos. Para isso, fundamental orientar
a me quanto leitura dos rtulos e identificao
de todos os ingredientes contidos no produto. Em
dietas muito restritas, como as de crianas com
alergias alimentares mltiplas, interessante que
a me aprenda receitas de preparaes e opes
de substituio que ela possa utilizar em casa,
garantindo, com certeza, a excluso dos alimentos
envolvidos no quadro alrgico, sem prejuzo
nutricional. A criana em questo tem baixa
estatura, que pode ser resultado do quadro de
alergia alimentar associado s inadequaes
nutricionais em longo prazo. Neste caso est
indicado o uso de frmula extensamente
hidrolisada ou elementar no intuito de melhorar o
fornecimento de nutrientes necessrios ao seu
adequado crescimento e desenvolvimento.
Importante lembrar que muitas vezes o volume
ingerido dessas frmulas pode ser pequeno
durante a adaptao ao sabor e por isso essas
crianas precisam ser acompanhadas com
freqncia quanto sua condio nutricional e
ingesto diettica, para correo precoce de
possveis inadequaes.
94

Bibliografia
Recommended Dietary Allowances. Subcommittee on the Tenth
Edition of the RDAs
Food and Nutrition Board Commission on Life Sciences National
Research Council
National Academy Press, 10th Edition. Washington, D.C. 1989.

95

esta pgina ser

confirmada aps a
definio do papel

Esta edio foi produzida na primavera de 2006,

em So Paulo SP Brasil.
Para composio foram utilizandas as fontes
Times New Roman 10,5 e Trebuchet MS 14,0,
sobre papel Polen Rustic Areia 90 g/m2