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8. ALTRE POLMONITI
Polmonite da Pneumocystis carinii o Jiroveci

Per approfondire Thomas, NEJM 350, 2487; 2004

La specie Jiroveci quella che colpisce luomo e in particolare bambini

piccoli con deficit immunitari, bambini leucemici da 1 a 4 anni e pazienti affetti da AIDS, e rappresenta una delle maggiori cause di morte
(Hamill, Current Med. Diag. Treat. 2005). la forma di polmonite pi
frequente in corso di AIDS (Thomas, NEJM 350, 2487; 2004) (vedi cap
64 par 13). Una terapia medica precoce riduce la mortalit infantile dal
20-50% al 3% e quella degli immunodeficienti dal 100% al 25% (Hamill, Current Med. Diag. Treat. 2005).
Ossigeno.
Alimentazione con sonda.
Evitare inutili stimolazioni (peso, bagno, ecc).
Cortisonici possono risultare utili nei casi pi impegnati: se la PaO2
< 70 mmHg o il gradiente alveolo-arterioso > 35 (Westergaard,
Current Therapy 2012).
Antibiotici:
Il Cotrimoxazolo Bactrim (vedi cap 19 par 12) 15-20 mg + 75-100
mg/Kg/die per 21 gg di prima scelta (Westergaard, Current Therapy
2012), si pu iniziare per ev lentamente in 6090 min, determina un
rapido (48 gg) miglioramento, efficace nel 90% dei casi ed tossico
nel 60-80%. Il Cotrimoxazolo pu essere impiegato profilatticamente
nei pazienti AIDS a rischio fino a 3 mesi dopo che i CD4 sono risaliti >
200/mm3 (Westergaard, Current Therapy 2012).
Pentamidina Pentacarinat f u osp im ev aerosol. 300 mg.
Provoca forte dolore locale e ascessi sterili, per cui spesso si preferisce la
somministrazione ev lenta (1h). Per aerosol poco efficace e viene impiegata solo in profilassi. Dosaggio ev 4 mg/Kg/die per 14-21 gg, per aerosol
600 mg /die per 21 gg, efficace nel 63% dei casi e tossica nel 20-60%
(Thomas, NEJM 350, 2487; 2004). Effetti collaterali: rash, neutropenia,
alterazioni epatiche, deficit di folati, ipocalcemie, ipopotassiemie, pancreatiti, ipo o iperglicemie, trombocitopenie e, se ev, anche gravi ipotensioni
(Hamill, Current Med. Diag. Treat. 2005). Va impiegata in associazione o
in sostituzione al Cotrimoxazolo se questultimo dopo 5 gg di trattamento
non ha mostrato efficacia. Associare Ac. folico per la mielodepressione.
Clindamicina Dalacin C 600-900 mg/8h valida alternativa, quando
associata alla Primachina 15-30 mg/die.
Nei casi lievi o moderati si potr impiegare, se le precedenti terapie
non sono tollerate, lAtovaquone Wellvone (scir 750 mg / 5ml), che
meno efficace ma pi tollerato, alle dosi di 750 mg/12h per 21 gg da
associare a un pasto grasso (Sharma, Current Therapy 2009). Effetti
collaterali lievi (rash e bruciori gastrici) ma 15-30% di fallimenti.

Nei pazienti con AIDS, in alternativa o nei casi refrattari, si potr

ricorrere al Trimetrexate Neutrexin (non in commercio in Italia) potente inibitore della diidrofolato reduttasi con successo nel 20% dei
casi (Katz, Current Med. Diag. Treat. 2005). Dosaggio 45 mg /m2/ die
per 21 gg associato al calcio folinato per os o ev (in 15-20 min) 20 mg/
m2/die (Salama, Current Therapy 2005). Effetti collaterali: alterazioni
ematologiche, vomito, diarrea, ulcerazioni delle mucose intestinali,
febbre, alterazione degli enzimi epatici e convulsioni. Altre alternative:
Dapsone 50 mg/12h, Fansidar.

Profilassi
Se i CD4+ sono < 200/L o se c candidiasi orofaringea e per la profilassi delle recidive: Cotrimoxazolo Bactrim 960 mg/12h per 3 gg
consecutivi/sett di scelta perch lefficacia maggiore di quella della
Pentamidina ed meno costoso (Westergaard, Current Therapy 2012)
o Pentamidina Pentacarinat 300 mg/mese per aerosol. In alternativa,
Dapsone 100 mg (2 mg/Kg)/die (Westergaard, Current Therapy 2012).
Inalazioni con balsamici (vedi cap 16).