Sei sulla pagina 1di 5

Estratto da Pocket Manual Terapia 2016 - www.pocketmanualterapia.

com
Seguici su www.facebook.com/PMTerapiabartoccioni o Twitter: Terapia Bartoccioni

9. MALATTIA EMOLITICA DEL NEONATO


Per approfondire Rennie,

Tab. 21.9.1 Iperbilirubinemia fisiologica


BMJ 340, 2409; 2010
Il 65% dei neonati a termine (Thilo, Current Pediatric Diag. & Treat. 2005)
e l80% di quelli pretermine
sviluppa, nella prima settimana 1) littero compare dopo 24h
di vita, un ittero con Bilirubi- 2) la Bilirubinemia totale cresce meno di 5 mg/
dL/die
nemia > 5 mg/dL fino a 10-12
mg/dL nel neonato a termine 3) il picco si verifica al 3-5 giorno
e 12-15 mg/dL nel prematuro 4) i valori non superano i 15 mg/dl
(Rennie, BMJ 340, 2409; 2010). 5) si risolve, nel nato a termine, in una settimana
altrimenti due
Luso precoce della Fototerapia
quando i valori superano quelli
fisiologici ha ridotto limpiego delle exanguinotrasfusioni. Littero pu dipendere
da un difetto di coniugazione o da un eccesso di produzione conseguente a uno
stato emolitico.

Aspetti Clinici 21.9.1


JAMA http://com4pub.com/qr/?id=280
CDC http://com4pub.com/qr/?id=281

Ogni grammo di Emoglobina degradato produce 34 mg di Bilirubina che deve


essere coniugata nel fegato e quindi escreta (Thilo, Current Pediatric Diag. &
Treat. 2005). Valori di Bilirubinemia > 12 mg/dL sono il doppio pi frequenti
ad altitudini > 3.100 m o negli asiatici. I prematuri o quelli allattati con latte
materno hanno statisticamente valori superiori di Bilirubinemia (Thilo, Current
Pediatric Diag. & Treat. 2005).
Varie possono essere le cause endogene o esogene che andranno individuate:
isoimmunizzazione materna, malattie emolitiche congenite, farmaci e tossici,
infezioni, CID, galattosemia, microangiopatia ecc.
Una delle cause pi frequenti lEritroblastosi fetale dovuta alla sensibilizzazione, per lo pi durante il parto, di una madre Rh negativa verso dei figli Rh
positivi. Il 15% dei bianchi, l8% dei neri e il 2% degli asiatici sono Rh negativi
(Baschat, Current Therapy 2004). Lantigene Rh complesso ed costituito da
un gruppo di 6 antigeni (C, c, D, d, E, e) anche se nel 90% dei casi lantigene in
gioco il D (Kendig, Current Therapy 2008). Un uomo Rh+ determina un feto
Rh+ nel 70% dei casi. Il rischio di isoimmunizzazione dell8% dopo la prima
gravidanza, del 16% dopo la seconda e aumenta con le successive fino oltre
il 50%. Nel caso un fratello ne abbia gi sofferto il rischio pu salire al 90%.
Prevenzione delleritroblastosi fetale: 300 di Immunorho f im 200-300
(anticorpi anti Rh) da somministrare im alle madri Rh entro 72h dal parto di un
bimbo Rh+ o da una emorragia fetoplacentare (Thilo, Current Pediatric Diag.
& Treat. 2005). Disponibile allestero anche ev (forse meglio tollerato). Questi
anticorpi distruggono le cellule Rh-positive fetali nella circolazione materna,
prevenendo con ununica dose nel 90% la sensibilizzazione (Cohen, Current
Therapy 2005). un esempio di immunizzazione passiva che previene unimmunizzazione attiva.

Viene somministrato nel caso di bimbi Rh+ con riduzione dellincidenza dellisoimmunizzazione dal 16% all1,5% (Cohen, Current Therapy 2005). Somministrazioni pi precoci durante la 28a- 29a settimana di gestazione ed entro
72h dal parto riducono ulteriormente lincidenza dall1,5% allo 0,1% (Cohen,
Current Therapy 2005). Lemivita 12 settimane (Kendig, Current Therapy
2008). La dose di 300 efficace per esposizione a 30 mL di sangue Rh+ o
15 mL di globuli rossi fetali; per volumi maggiori sono richieste dosi superiori
(Kendig, Current Therapy 2008). Se dimenticato va fatto entro 4 settimane.
Una madre gi sensibilizzata non pu beneficiare di tale trattamento (Kendig,
Current Therapy 2008).
Tab. 21.9.2
Indicazioni agli anticorpi anti Rh
1) induzione di aborto
7) parto
2) aborto spontaneo
8) mola idatiforme
3) sanguinamenti vaginali in gravidanza
9) cordocentesi
4) gravidanza ectopica
10) trasfusioni errate RH+
5) trauma addominale in gravidanza
11) minaccia daborto
6) biopsia dei villi corionici
12) amniocentesi

A) Trattamento ante-partum
Il trattamento sar individualizzato in base allepoca gestazionale e agli esami
del liquido amniotico in particolare al rapporto lecitine/sfingomieline.
Nelle forme lievi il parto verr indotto dopo la 38a settimana
Nelle forme medie il parto verr indotto tra la 35a e 38a settimana
Nelle forme gravi, se dopo la 34a settimana con un rapporto L/S > 1,5 verr
subito indotto il parto fetale con cesareo, se prima della 34a settimana verranno
praticate delle trasfusioni fetali intrauterine.
400 mg/Kg ev di gammaglobuline per 5 gg/3 sett iniziando dalla 10a settimana ritarderebbero il fabbisogno di trasfusioni fetali (Cohen, Current Therapy
2005). Questa tecnica proposta da Liley nel 1963 ha lo scopo di consentire
ad alcuni feti, destinati a morte intrauterina per idrope, di raggiungere unet
gestazionale sufficiente per linduzione del parto pretermine con discrete
probabilit di sopravvivenza. La trasfusione fetale intrauterina consiste
nellinfusione di globuli rossi Rh nella cavit peritoneale del feto; pu
essere fatta a partire dalla 23a settimana, i globuli rossi, assorbiti al 50% dal
sistema linfatico, entrano nel circolo sanguigno; il volume della trasfusione
in rapporto al periodo gestazionale (da 20 a 120 mL) e viene ripetuta ogni 2-4
settimane fino alla 35a.
Formula per la quantit di sangue da somministrare
mL da trasfondere = (sett di gestazione 20) 10.

Indicato se Ht < 30 e feto < 35 settimane (Kendig, Current Therapy 2008). Abitualmente vengono trasfusi 50 mL/Kg al fine di portare lHt > 50, di ridurre le
trasfusioni e leritropoiesi fetale (Baschat, Current Therapy 2004).
Dal 1981 si preferisce trasfondere direttamente nel sistema vascolare del feto
attraverso la vena ombelicale. Questa via di accesso di scelta per la sua efficacia, la peritoneale si riserva ai casi in cui questa non utilizzabile. Pu essere
fatta a partire dalla 18a settimana (Cohen, Current Therapy 2005). Abitualmente
dopo la prima trasfusione lHt scende per emolisi delle cellule Rh+ o per ridotta
ematopoiesi fetale. La seconda trasfusione di globuli rossi, con ematocrito pari
al 75%, si fa abitualmente dopo 10 gg e le successive dopo 2-4 settimane quando lHt, che scende dell1% / die, risulta < 30 (Cohen, Current Therapy 2005).

Lultima trasfusione viene praticata alla 34a-35a settimana ed il parto avviene


alla 37a-38a (Cohen, Current Therapy 2005). In mani esperte si possono avere
risultati positivi con sopravvivenze > 90% dei feti non idropici e > 80% degli
idropici (Cohen, Current Therapy 2005). Linduzione del parto pu essere fatta
dalla 28a settimana, ma preferibile dopo la 32a-34a.
B) Trattamento alla nascita nei casi pi compromessi, con anemia (ematocrito
< 30), insufficienza respiratoria, epatosplenomegalia, edema, ascite, ipertensione
venosa ombelicale, verr praticata assistenza respiratoria, toracentesi, paracentesi, exanguinotrasfusioni di 200-250 mL fino a portare lHb a valori superiori a
10 g/100 mL. Valori di Bilirubinemia > 20 mg/dL aumentano, in questi pazienti,
il rischio di chernittero mentre il rischio di danno cerebrale molto basso, anche
per valori di 25 mg/dl, in bambini a termine e senza emolisi (Thilo, Current
Pediatric Diag. & Treat. 2005). Con le moderne tecniche la mortalit scesa
dal 13% degli anni sessanta al 3%.
C) Trattamento dopo la nascita
Il 50% dei neonati con malattia emolitica hanno forme lievi che non richiedono
terapia, i valori dellHb sono > 12-13 g/dL e la Bilirubina < 16-20 mg/dL.
Nel 25% dei casi si hanno forme intermedie con rischio di danni da ittero e nel
25% il neonato presenta idrope (con anasarca e ascite) secondario a disfunzione
epatica causata da una maggiore attivit ematopoietica e una ridotta produzione
di emoglobina. La mortalit scende, in questi casi, dal 33% con le trasfusioni al
13% con le exanguinotrasfusioni (Osterholt, Current Therapy 2002).
1. Fototerapia sicura e scinde la bilirubina cutanea in componenti pi facilmente eliminabili. Riduce o elimina il fabbisogno di exanguinotrasfusioni.
Intensit 200-400 fino a 600 Candele.
Indicazioni nelle prime 2-4h: bilirubinemia compresa tra 5 e 15 mg (per valori
superiori si ricorre allexanguinotrasfusione) o > 18 mg in caso di associata
emolisi o incremento > 5 mg/die (Aucott, Current Therapy 2002).
Dopo la 24a ora si pu impiegare anche per valori bilirubinemici superiori a 10
mg. In caso di iperbilirubinemia senza emolisi indicata se la Bilirubinemia
> 15 mg/mL nelle prime 24h o > 18 mg/mL nelle prime 72h (Thilo, Current
Pediatric Diag. & Treat. 2005).
Controllare la temperatura rettale ogni 2 ore e la bilirubinemia ogni 12 ore (il
colore della cute non attendibile), compensare le aumentate perdite idriche,
proteggere gli occhi (Thilo, Current Pediatric Diag. & Treat. 2005).
Controindicazioni: ittero ostruttivo ed epatopatie. Abitualmente vengono fatti tre
cicli di 6 ore, distanziati di 2 ore, e ripetuti per 5-6 gg. Effetti collaterali: febbre
(50%), diarrea, rash, irritabilit e disidratazione.
Alcuni Autori ritengono che nei nati a termine la fototerapia accorcia la durata
dellittero e riduce le richieste di exanguinotrasfusioni anche se i benefici a
distanza non sono certi (Thilo, Current Pediatric Diag. & Treat. 2005).
Tab. 21.9.3
uAsfissia

Indicazioni alla fototerapia dopo trasfusione


(Thilo, Current Pediatric Diag. & Treat. 2005)

perinatale
respiratoria
uAcidosi metabolica (pH 7,25 o meno)
uIpotermia (temperatura meno di 35)
uDifficolt

u Proteinemia

bassa (5 g/100 mL o meno)


alla nascita inferiore ai 1.500 g
u Segni di deterioramento del SNC
u Peso

2. Exanguinotrasfusione
Lo scopo della terapia diminuire il tasso di Bilirubinemia al fine di prevenire
littero nucleare.
Tab. 21.9.4

Indicazioni allexanguinotrasfusione in base


alla Bilirubinemia
(Aucott, Current Therapy 2002)

1) Neonato a termine
2) Neonato pretermine

u>

20 mg/dL con emolisi associata


25 mg/dL senza emolisi associata
u12-15 mg/dL per 0,5-1 Kg di peso
u 15-18 mg/dL per 1-1,5 Kg di peso
u >18 mg/dL > 1,5 Kg di peso
u>

Se lemolisi dovuta a incompatibilit ABO o Rh o sferocitosi riduce la Bilirubinemia del 50% e rimuove l80% dei globuli rossi sensibilizzati o alterati (Thilo,
Current Pediatric Diag. & Treat. 2005).
Se il feto ha ricevuto almeno due trasfusioni intrauterine raramente necessaria
(Baschat, Current Therapy 2004). Liperbilirubinemia si manifesta solo dopo
la nascita perch prima, passando la placenta, viene metabolizzata dal fegato
materno (Kendig, Current Therapy 2008).
In caso di emolisi lindicazione al suo impiego pi precoce se la bilirubinemia
> 10 mg/dL nelle prime 24h (es Eritroblastosi fetale), > 15 mg/dL il 2 giorno e
> 20 mg/dL successivamente.
Mantenere lomeotermia e monitorizzare il neonato.
Complicanze (12% dei casi): embolie, aritmie, ipervolemia, ipovolemia, enterocolite necrotizzante, alterazioni elettrolitiche, ipocalcemia, infezioni, trombocitopenie, ipoglicemia (specialmente se il sangue eparinato) ecc. Mortalit:
1-5% (Thilo, Current Pediatric Diag. & Treat. 2005).
Viene abitualmente fatta attraverso la vena ombelicale.
Si prelevano inizialmente 20-30 mL e successivamente si scambiano 10 mL per
volta con sangue con 50 di ematocrito (Thilo, Current Pediatric Diag. & Treat.
2005). Per sostituire l85% della massa sanguigna occorre trasfonderne il doppio, es: un neonato di 3 Kg ha una massa sanguigna di 300 mL (la massa infatti
circa 1/10 del peso corporeo) e occorrer scambiare 600 mL. La riduzione della
Bilirubina abitualmente del 60%.
Nei bambini di peso inferiore a 1,5 Kg il prelievo e la reinfusione devono avvenire contemporaneamente (trasfusione isovolumetrica).
Il sangue deve essere fresco (prelevato da meno di 24 ore) e a 37.
Se il sangue somministrato citrato, somministrare 2 mL di Calcio gluconato
ogni 100 mL di sangue sostituito; se il sangue invece eparinato (preferibile)
somministrare Protamina in rapporto 1:1 con leparina (vedi cap 10).
3. Albumina Lega la Bilirubina indiretta e viene somministrata 60-90 min prima
dellexanguinotrasfusione, alle dosi di 1 g/Kg di peso e ne riduce il fabbisogno.
4. Glucosate Al fine sia di idratare, diluendo la massa e lematocrito, e di
somministrare glucosio, che servir come substrato nel processo di glicuroconiugazione essendo precursore dellacido Uridindifosfoglicuronico (disponibile
anche questo in commercio).
5. Barbiturici Sono degli Induttori enzimatici, possono quindi aumentare la
glicuroconiugazione, ma hanno una latenza di giorni.

Tab. 21.9.5

Trattamento in neonati > 38 sett di gestazione


(Rennie, BMJ 340, 2409; 2010)

Et
(ore)
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
66
72
78
84
90
96

Livelli di bilirubina (mol/L)

> 100
> 100
> 100
> 100
> 112
> 125
> 137
> 150
> 162
> 175
> 187
> 200

> 112
> 125
> 137
> 150
> 162
> 175
> 187
> 200
> 212
> 225
> 237
> 250
> 262
> 275
> 287
> 300

Ripetere
dosaggio
a 6-12h

Considerare
fototerapia +
dosaggio a 6h

> 100
> 125
> 150
> 175
> 200
> 212
> 225
> 237
> 250
> 262
> 275
> 287
> 300
> 312
> 325
> 337
> 350

> 100
> 150
> 200
> 250
> 300
> 350
> 400
> 450
> 450
> 450
> 450
> 450
> 450
> 450
> 450
> 450
> 450

Inizio
fototerapia

Exanguinotrasfusione con controllo


bilirubinemia prima
di iniziare

Non sono indicati nella malattia emolitica. Vengono riservati ai casi pi lievi.
Fenobarbital 5 mg/Kg/die.
6. Immunoglobuline Alle dosi di 500-750 mg subito dopo il parto possono
ridurre il fabbisogno di exanguinotrasfusioni (Thilo, Current Pediatric Diag.
& Treat. 2005).
7. Farmaci Alcuni, tipo il Ceftriaxone, spiazzano la Bilirubina dallAlbumina
e aumentano il rischio di encefalopatia.
8. Protoporfirine (Stagno o Zinco) inibitori dellEme-ossigenasi, somministrati
una tantum alla nascita ridurrebbero la produzione di Bilirubina. Sono sperimentali (Thilo, Current Pediatric Diag. & Treat. 2005).
D) Follow up
Necessari controlli ogni 1-2 settimane per 6-8 mesi dopo la nascita per il rischio
di anemia severa a distanza (Kendig, Current Therapy 2008).