VIGILANCIA DEL RIESGO PSICOSOCIAL EN LA EMPRESA SERVICIOS Y SUMINISTROS DE

INGENIERIA LTDA.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo __________________________________ identificado con cdula de ciudadana numero
______________________________ de __________________, trabajador de la empresa
SERVICIOS Y SUMINISTROS DE INGENIERIA LTDA, certifico que conozco el programa de
vigilancia para el riesgo psicosocial de la empresa SYS INGENIERIA LTDA, acordes con los
planteamientos de la resolucin 2646 de 2008 emanada por el ministerio de la proteccin social.
Autorizo a la empresa SYS INGENIERIA LTDA. para que en aras de la vigilancia epidemiolgica
de los factores de riesgo psicosocial de origen intralaboral, extralaboral, individual y sus efectos
sobre la salud y el trabajo; segn lo establece dicha resolucin, sea utilizada la informacin que
sobre mi persona se requiera, obtenida de diversas fuentes organizacionales como los exmenes
mdicos ocupacionales, los sistemas de vigilancia epidemiolgica, las bases de datos de servicio
mdico, las bases de datos de recursos humanos y salud ocupacional. La autorizo adems para
que aplique en mi persona los instrumentos de evaluacin definidos y sugeridos por el ministerio
de la proteccin social; test y pruebas, individuales y colectivos, que permitan obtener la
informacin objetiva y subjetiva, requerida para determinar el nivel de riesgo psicosocial.
Este consentimiento es vlido siempre que la informacin sea manejada tal como lo establece la
resolucin 2646 de 2008 que reza La informacin utilizada para la evaluacin de factores
psicosociales est sometida a reserva, conforme lo establece la Ley 1090 de 2006, en
consecuencia, los expertos evaluadores deben garantizar por escrito el compromiso de usar la
informacin obtenida, nica y exclusivamente para los fines inherentes a la salud ocupacional. La
evaluacin y el correspondiente informe sobre las condiciones de salud deben ir precedidos del
consentimiento informado del trabajador. Adicionalmente me comprometo
a facilitar la
informacin y participar activamente en la vigilancia de los mencionados factores de riesgo
psicosocial, independientemente de su origen.

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FIRMA DEL TRABAJADOR
Dado en ____________________

en la fecha ________________________

VIGILANCIA DEL RIESGO PSICOSOCIAL EN LA EMPRESA PROCESOS METLICOS LTDA.

COMPROMISO PROFESIONAL PARA EL USO DE LA INFORMACIN
Yo __________________________________ identificado con cdula de ciudadana nmero
______________________________ de __________________, profesional en Psicologa de la
universidad _____________________
con tarjeta profesional nmero _______________
especialista en salud ocupacional de la universidad ___________________ con licencia nmero
___________________ desarrollando actividades para la empresa SERVICIOS Y SUMINISTROS
DE INGENIERIA LTDA, en la evaluacin de los factores de riesgo psicosocial de origen
intralaboral, extralaboral e individual segn lo establece la resolucin 2646 de 2008 expreso mi
compromiso de confidencialidad y respeto en el uso de la informacin que para efectos de la
evaluacin de los riesgos y de sus efectos sobre la salud y el trabajo realice, acorde con lo
establecido en los principios de la Ley 1090 de 2006.

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FIRMA
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TARJETA PROFESIONAL
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LICENCIA DE SALUD OCUPACIONAL

Dado en ____________________

en la fecha ________________________