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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de la epigastralgia aguda


I. Rodrguez-Lago* y J.L. Cabriada
Servicio de Digestivo. Hospital de Galdakao-Usansolo. Galdakao. Vizcaya. Espaa.

Palabras Clave

Resumen

- Dolor abdominal

Introduccin: El dolor epigstrico agudo es uno de los motivos de consulta ms frecuentes tanto en Urgencias como en Atencin Primaria. A esto se le suma el amplio diagnstico diferencial, que engloba no
solo causas digestivas.

- Epigastrio
- Urgencia

Etiologa: La valoracin inicial debe abordar el diagnstico diferencial de las causas de origen digestivo
potencialmente graves (isquemia mesentrica, perforacin, obstruccin y afectacin inflamatoria localizada). Asimismo hay que considerar causas extradigestivas importantes como el sndrome coronario
agudo y el tromboembolismo pulmonar.
Proceso diagnstico: Una vez estabilizado el paciente y descartadas estas causas, debe completarse la
informacin obtenida con diferentes exploraciones complementarias dirigidas por los datos clnicos. En
este protocolo se resume la informacin clnica ms importante de la anamnesis y la exploracin fsica
que debe tenerse en cuenta en todos los casos. Adems, llevamos a cabo una aproximacin a las exploraciones complementarias ms habituales. Con todo esto se resalta la importancia del trabajo multidisciplinar que supone el diagnstico y tratamiento de estos casos en la prctica clnica diaria.

Keywords:
- Abdominal pain
- Epigastric
- Emergency

Abstract
Diagnostic algorithm for acute epigastric pain
Introduction: Acute epigastric pain is one of the most frequent reasons for consultation in the Emergency
Department and also in Primary Care. In addition there is a wide differential diagnosis, not only from the
gastrointestinal tract, as possible causes for the pain.
Aetiology: The initial assessment should focus the study on severe and life threatening causes as acute
mesenteric ischemia, perforation, obstruction and local inflammatory conditions. Furthermore some extraintestinal causes as acute coronary syndrome and pulmonary thromboembolism may be considered.
Diagnostic process: Once the patient is stabilized and these causes are excluded, the clinical information should guide further examinations in order to obtain a correct diagnosis. In this publication we have
summarized the most important clinical data and findings on physical examination signs that should be
considered in all cases. In addition we have carried out an approximation of the most common investigations in this setting. Here we emphasize the importance of the multidisciplinary work involved in the diagnosis and treatment of such cases in daily practice.

Introduccin

*Correspondencia
Correo electrnico: iago.r.lago@gmail.com

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Medicine. 2016;12(2):92-5

El dolor abdominal es uno de los motivos de consulta ms


frecuentes, tanto en Atencin Primaria como en la consulta
especializada1. Por otro lado, la aproximacin diagnstica al
dolor abdominal agudo en Urgencias es fundamental, no

PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA EPIGASTRALGIA AGUDA

solo por su frecuencia, sino tambin por el amplio diagnstico diferencial.


Es esencial abordar los fundamentos del dolor abdominal
antes de dar el paso a la evaluacin clnica. Las fibras aferentes
del dolor procedente de vsceras abdominales sigue la distribucin del sistema nervioso autnomo. Las fibras que transmiten estos estmulos son principalmente de tipo A-G mielnicas y C amielnicas. Las primeras transmiten un dolor ms
intenso, brusco y bien localizado. Con las segundas, en cambio, tiende a ser continuo, urente, mal localizado y de intensidad progresiva. Adems, el dolor que percibe el sujeto es el
resultado de los factores que fisiopatolgicamente causan el
dolor, sumados a los factores psicosociales. Todo ello hace que
la sensacin de dolor sea el resultado de un mecanismo complejo con mltiples condicionantes y origine una gran variabilidad entre personas. El papel del mdico, por lo tanto, es
vital a la hora de interpretar esta informacin y orientarla
correctamente para realizar un diagnstico correcto2.

Caractersticas del dolor abdominal


A la hora de evaluar un paciente con dolor abdominal resulta imprescindible conocer que existen varios tipos de dolor
abdominal. El dolor visceral es el resultado del estmulo de
los rganos abdominales, siendo el ms importante la distensin. Este tipo de dolor es sordo y mal localizado, habitualmente en la lnea media abdominal. Esto se debe a la inervacin bilateral aferente en la mdula espinal. Suele asociarse a
sntomas vegetativos e inquietud. Por otro lado, el dolor somatoparietal surge por la estimulacin del peritoneo parietal,
y suele percibirse de manera ms intensa y precisa. Es caracterstico que empeore con el movimiento y la tos3. Por otro
lado, debe tenerse en cuenta siempre la posibilidad de un
dolor referido, que surge al confluir las neuronas aferentes
viscerales y las somticas de diferentes regiones anatmicas.

Aproximacin al paciente
con dolor epigstrico agudo
Anamnesis
La aproximacin al paciente con epigastralgia aguda en Urgencias debe comenzar con la anamnesis. Inicialmente, dentro de las causas digestivas, hay que buscar los datos que nos
puedan orientar hacia una posible isquemia mesentrica,
perforacin, obstruccin y afectacin inflamatoria localizada.
Adems existen diferencias entre los grupos de edad, ya que
la prevalencia de cada enfermedad vara segn la dcada
de la vida. As, en pacientes jvenes, destaca la apendicitis
aguda, las invaginaciones intestinales, el divertculo de Meckel y la enfermedad inflamatoria intestinal. En sujetos de
edad ms avanzada aumenta la prevalencia de patologa tumoral y vascular, por ejemplo. Por otro lado, en los grupos
de edad que se encuentran en los extremos debemos considerar que las manifestaciones clnicas pueden ser ms sutiles
y larvadas. El sexo es otro factor a tener en cuenta, aunque
dentro del dolor epigstrico adquiere menos relevancia.

Exploracin fsica
Una gran parte de la informacin clnica proviene de la exploracin fsica. Esta puede incluso ser nuestra principal herramienta en pacientes con disminucin del nivel de conciencia. Debe realizarse una exploracin fsica, en todos los
pacientes, que complete la informacin y la sospecha clnica
obtenida con la anamnesis. Inicialmente debemos evaluar el
aspecto y estado general del paciente, as como su reaccin al
dolor. El dolor clico visceral genera agitacin y bsqueda de
una posicin antilgica, en cambio, en el dolor somatoparietal (por irritacin peritoneal) la actitud es de inmovilidad.
Las constantes vitales proporcionan datos bsicos y de
gran relevancia como en casos de hemorragia digestiva o
sepsis, donde observaremos hipotensin. La temperatura es
imprescindible evaluarla tambin en todos los casos, siendo
relevante tanto en caso de hiper como hipotermia. Si es posible calcularlo, el ndice de masa corporal (kg/m2) proporciona una buena aproximacin al estado nutricional del paciente, as como su posible asociacin con la duracin y la
causa de la enfermedad (por ejemplo, tumores).
La exploracin abdominal debe comenzar con la inspeccin. En ella podemos observar distensin abdominal en
caso de obstruccin o masas. La inspeccin debe seguirse de
la auscultacin. Los ruidos intestinales podrn estar aumentados (diarrea aguda), disminuidos (leo paraltico) o ser patolgicos con tonos metlicos en caso de obstruccin. Hemos de tener en cuenta que esto puede variar segn el
tiempo de evolucin de la enfermedad, siendo caracterstico
en la obstruccin intestinal. La palpacin debe iniciarse por
la zona ms alejada en donde refiera el dolor el paciente.
Adems, la intensidad de la palpacin debe ser progresiva,
buscando la localizacin del dolor, defensa abdominal y visceromegalias. Tras la palpacin deben evaluarse los signos de
irritacin peritoneal, realizando una retirada rpida de la palpacin y observar si esto produce aparicin o empeoramiento del dolor (signo de Blumberg o del rebote). Puede completarse esta maniobra evaluando si el dolor se modifica con
la tos o la contraccin voluntaria de los msculos abdominales. Para terminar, realizaremos la percusin por todo el abdomen, buscando reas patolgicas de matidez (masas, ascitis) o timpanismo (obstruccin, perforacin)2.
La exploracin fsica debe incluir siempre la evaluacin
cardiorrespiratoria para descartar un origen extradigestivo
del dolor (neumona, infarto de miocardio, pericarditis...).
Tambin debemos tener en cuenta la posibilidad de dolores
referidos. Los ms habituales asociados a la zona epigstrica
son la patologa del tracto biliar en la escpula derecha y
causas pancreticas irradiadas hacia la espalda en cinturn.
Adems, ciertos signos clsicos pueden aportar informacin adicional. El signo de Carnett consiste en el aumento
del dolor tras elevar la cabeza y los hombros en un paciente
que se encuentra en posicin de decbito supino. Su presencia sugiere un origen parietal abdominal del dolor4. El signo
de Murphy es positivo al aparecer dolor al realizar una palpacin profunda en hipocondrio derecho, mientras el paciente inspira profundamente. La patologa biliar aguda
como la colecistitis aguda presenta este signo, aunque es
poco especfico.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)


Dolor epigstrico agudo

Anamnesis
Exploracin fsica

Hemograma, electrolitos, funcin


renal, amilasa/lipasa, pruebas de
funcin heptica, enzimas
cardacas y sedimento urinario

Resucitacin
cardiorrespiratoria. Valorar
ciruga o UCI

No

Hemodinmicamente estable
Signos de irritacin peritoneal

No

Neumoperitoneo

Radiologa simple de trax y abdomen

Diagnstico diferencial

Pancreatitis aguda

Sntomas urinarios

Hepatobiliar

Cardiopulmonar

Clico biliar
Colecistitis aguda
Coledocolitiasis

SCA
TEP

Leucocituria

ECG
Dmero D
TAC torcica

Infeccin urinaria
Pielonefritis

Amilasa elevada
X
3 veces

TAC

Ecografa

Hematuria

Nefrolitiasis

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico del dolor epigstrico agudo.

ECG: electrocardiograma; SLA: sndrome coronario agudo; TAC: tomografa axial computarizada; TEP: tromboembolismo pulmonar; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

Pruebas complementarias
La analtica sangunea es bsica en este contexto clnico. En
todos los casos debe solicitarse como mnimo un hemograma, funcin renal, electrolitos, amilasa/lipasa y pruebas de
funcin heptica. A esto se le debe aadir un estudio del sedimento urinario. Adems, esto debe completarse segn los
datos que hayamos obtenido de la anamnesis y la exploracin
fsica. Debe considerarse siempre la posibilidad de un infarto
de miocardio, por lo que estudiaremos tambin las enzimas
miocrdicas (creatinina kinasa y troponinas), as como la lactatodeshidrogenasa (LDH) en caso de isquemia mesentrica
(tabla 1).
La radiologa simple torcica y abdominal debe formar
parte del estudio rutinario en estos casos. El estudio torcico
adems de evaluar la existencia de patologas extradigestivas
debe explorar las cpulas diafragmticas en busca de neumoperitoneo5. En la placa de abdomen debemos continuar con
un estudio sistemtico de las posibles alteraciones, compro94

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TABLA 1

Exploraciones complementarias bsicas en el diagnstico


de la epigastralgia aguda
Analtica sangunea
Hemograma, pruebas de funcin heptica (GOT/AST, GPT/ALT, fosfatasa alcalina,
GGTP, bilirrubina), creatinina, urea, electrolitos, amilasa/lipasa, troponinas,
creatinina kinasa y lactatodeshidrogenasa
Orina
Anormales y sedimento urinario
Electrocardiograma
Radiologa simple de trax y abdomen

bando la correcta distribucin del gas intestinal y las siluetas


de los rganos. Es posible observar tambin calcificaciones
pancreticas y litiasis a diferentes niveles6. A esto se debe
aadir siempre la realizacin de un electrocardiograma.
Solo en casos seleccionados, y tras evaluar las exploraciones complementarias previas, debe indicarse la realizacin de
una ecografa abdominal o una tomografa computarizada

PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA EPIGASTRALGIA AGUDA

(TC). La ecografa es la tcnica de eleccin en los casos de


patologa hepatobiliar, dada su alta sensibilidad para el estudio de esta zona7. La TC es de especial relevancia en casos de
pancreatitis aguda, pero teniendo en cuenta que no debe realizarse de forma urgente en las primeras horas a todos los
pacientes, siendo de mayor utilidad a las 48-72 horas para
evaluar los signos de gravedad y posibles complicaciones. La
funcin renal puede ser una limitacin de la TC debido a la
nefrotoxicidad del contraste utilizado, as como la radiacin
empleada.
Siempre que existan signos de gravedad o sospecha de
patologa quirrgica debemos tener en cuenta la evaluacin
por parte de un cirujano en el mismo Servicio de Urgencias.
Esto resalta, adems de la complejidad del diagnstico de
estos casos, la necesidad del trabajo conjunto de muchos profesionales para el manejo de estos pacientes.

Conflictos de inters
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
t Importante tt Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica


Epidemiologa
1. t Kamin RA, Nowicki TA, Courtney DS, Powers RD. Pearls and

pitfalls in the emergency department evaluation of abdominal pain.


Emerg Med Clin North Am. 2003;21:61-72.

2. tt Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ. Sleisenger and Fordtrans

gastrointestinal and liver disease: pathophysiology, diagnosis, management. New York: Elsevier Health Sciences; 2015.

3. Cartwright SL, Kundson MP. Dolor abdominal agudo en los adultos. Am

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overlooked problem. Am J Gastroenterol. 2002;97:824-30.


5. Purcell TB. Nonsurgical and extraperitoneal causes of abdominal pain.

Emerg Med Clin North Am. 1989;7:721-40.


6. t Jones RS, Claridge JA. Acute abdomen. Townsend Sabiston text
book of surgery. 17th ed. Philadelphia, Pa: Saunders; 2004. p. 121940.

7. tt Bree RL, Foley WD, Gay SB; for the Expert Panel on Gas
trointestinal Imaging. American College of Radiology ACR appropriateness criteria. Right upper quadrant pain. 2007.

Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos
de pacientes.

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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y tratamiento


de la infeccin por Helicobacter pylori
J.P. Gisbert* y C. Santander
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. Espaa. Instituto de Investigacin Sanitaria Princesa (IIS-IP). Madrid. Espaa.
Centro de Investigacin Biomdica en Red de Enfermedades Hepticas y Digestivas (CIBEREHD). Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Helicobacter pylori

Epidemiologa: La infeccin por H. pylori es la ms prevalente del planeta, afectando al 50% de la poblacin mundial.

- Diagnstico
- Tratamiento

Manifestaciones clnicas: Aunque la mayora de los individuos infectados permanecen asintomticos,


esta bacteria puede causar diversos sntomas y relevantes patologas, siendo las ms importantes la dispepsia, la lcera pptica y el cncer gstrico. De hecho, la infeccin por H. pylori es la causa fundamental de la enfermedad ulcerosa gastroduodenal y constituye un cofactor primordial en el desarrollo del
adenocarcinoma y linfoma gstricos.
Diagnstico y tratamiento: El tratamiento erradicador de H. pylori ha supuesto una autntica revolucin
en la gastroenterologa, al permitir no solamente la cicatrizacin de la lcera pptica sino su curacin
definitiva. En el presente protocolo se exponen las indicaciones de tratamiento de la infeccin por
H.pylori, los mtodos que deben ser empleados para un correcto diagnstico y los regmenes teraputicos ms adecuados para erradicar la bacteria.

Keywords:

Abstract

- Helicobacter pylori

Diagnosis and treatment guidelines for Helicobacter pylori infection

- Diagnosis
- Treatment

Epidemiology: With a worldwide prevalence rate of 50%, H. pylori is the most common bacterial infection
in the world.
Clinical manifestations: Although the majority of patients are asymptomatic, different symptoms and
relevant pathologies may be caused by it, highlighting dyspepsia, peptic ulcer and gastric cancer. In fact,
H. pylori infection is the main cause of peptic ulcer disease and is an important cofactor in the
development of gastric lymphoma and adenocarcinoma.
Diagnosis and treatment: H. pylori eradication therapy allows the complete healing of peptic ulcer, which
has meant a real revolution in the gastroenterology. The proper diagnosis methodology, treatment
indications and the most appropriate therapeutic regimens for the eradication of bacteria are related in
the present guidelines.

Introduccin
Helicobacter pylori es una bacteria que infecta la mucosa gstrica de forma crnica. La infeccin por H. pylori es la ms

*Correspondencia
Correo electrnico: javier.p.gisbert@gmail.com

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prevalente del planeta, afectando al 50% de la poblacin


mundial. Aunque la mayora de los individuos infectados
permanecen asintomticos, esta bacteria puede causar diversos sntomas y relevantes patologas, siendo las ms importantes la dispepsia, la lcera pptica y el cncer gstrico. De
hecho, la infeccin por H. pylori es la causa fundamental de
la enfermedad ulcerosa gastroduodenal y constituye un cofactor primordial en el desarrollo del adenocarcinoma y lin-

PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIN POR HELICOBACTER PYLORI

foma gstricos. El tratamiento erradicador de H. pylori ha


supuesto una autntica revolucin en la gastroenterologa al
permitir no solamente la cicatrizacin de la lcera pptica
sino su curacin definitiva. En el presente protocolo se exponen las indicaciones de tratamiento de la infeccin por
H. pylori, los mtodos que deben ser empleados para un correcto diagnstico y los regmenes teraputicos ms adecuados para erradicar la bacteria, todo ello basado en el documento de Consenso Espaol sobre la infeccin por H. pylori1.

TABLA 1

Indicaciones de diagnstico y tratamiento de la infeccin


por Helicobacter pylori
lcera pptica
Dispepsia no investigada < 55 aos y sin sntomas/signos de alarma (estrategia
test and treat)
Dispepsia funcional
Pacientes con antecedentes de lcera que van a requerir tratamiento con AINE
o AAS de manera continuada
Linfoma MALT gstrico de bajo grado
Reseccin quirrgica o endoscpica de un cncer gstrico
Familiares de primer grado de pacientes con cncer gstrico

Indicaciones de diagnstico
y tratamiento de la infeccin
por Helicobacter. pylori

Atroa mucosa gstrica o metaplasia intestinal


Anemia ferropnica de causa no aclarada
Prpura trombocitopnica idioptica
Dcit de vitamina B12 no explicable por otras causas

En primer lugar, es necesario establecer un listado de indicaciones para llevar a cabo el diagnstico y tratamiento de la
infeccin (tabla 1). La dispepsia es, sin duda, la indicacin
ms frecuente de tratamiento erradicador. Las tres aproximaciones a la dispepsia no investigada que se han mostrado
ms eficaces son la realizacin de una endoscopia inicial, el
tratamiento emprico antisecretor y la denominada estrategia test and treat2. Esta ltima opcin consiste en la realizacin de una prueba no invasiva (que no precisa de una endoscopia, idealmente una prueba del aliento) para H. pylori y
el tratamiento erradicador consiguiente si se demuestra la
infeccin (fig. 1). La estrategia test and treat sera aplicable
nicamente a pacientes disppticos jvenes (menores de 55

A todo paciente diagnosticado de infeccin por H. pylori se recomienda ofrecer


un tratamiento erradicador
AAS: cido acetilsaliclico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

aos en nuestro medio) y sin sntomas de alarma. Diversos


estudios han demostrado que la estrategia test and treat es
efectiva y viable en la prctica clnica, y que resulta ms coste-efectiva que el tratamiento antisecretor emprico y, por
supuesto, que la endoscopia inicial2. Por todo ello, en la conferencia de consenso espaol se concluy que en los pacientes con dispepsia no investigada menores de 55 aos y sin
sntomas ni signos de alarma se recomienda la estrategia test
and treat como primera opcin, por delante del tratamiento
antisecretor emprico o la endoscopia1.

Dispepsia no investigada

Edad > 55 aos


o signos de alarma

Edad < 55 aos


y sin signos de alarma

Endoscopia con estudio


H. pylori

Investigar
H. pylori

Diagnstico
especfico

Normal

Positivo

Normal

Tratamiento
especfico

Tratamiento de H. pylori
si infeccin

Tratamiento de H. pylori

IBP a demanda

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

La estrategia test and treat en el paciente dispptico.

IBP: inhibidor de la bomba de protones.


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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)


TABLA 2

Diagnstico de la infeccin
por Helicobacter pylori

Recomendaciones sobre el diagnstico de la infeccin


por Helicobacter pylori
Para el diagnstico no invasivo de la infeccin por H. pylori se recomienda el test del
aliento con urea marcada con C13, utilizando el protocolo europeo que incluye la
administracin previa de cido ctrico

Los mtodos diagnsticos de la infeccin por H. pylori se han


clasificado tradicionalmente en invasivos y no invasivos3. Los
primeros se basan en la demostracin directa del microorganismo mediante el estudio de muestras obtenidas por biopsia
gstrica. Son, por lo tanto, tcnicas que precisan de una endoscopia. Los mtodos no invasivos se basan en el estudio y
la deteccin de ciertas caractersticas de la bacteria (por
ejemplo, la capacidad de hidrolizar la urea, propiedad en la
que se basa la prueba del aliento) o de la respuesta del sistema inmunitario (medicin de anticuerpos especficos)4,5. Su
ventaja primordial es que no precisan endoscopia. El diagnstico de la infeccin por H. pylori se debera plantear en las
indicaciones descritas en el apartado anterior, usando mtodos precisos y siguiendo las recomendaciones establecidas
por consenso1 (tabla 2).

Se recomienda el test de antgeno en heces como alternativa a la prueba del aliento


para el diagnstico no invasivo de la infeccin por H. pylori, siempre que se utilice un
mtodo de ELISA monoclonal
No se recomienda el uso rutinario de la serologa para el diagnstico de la infeccin
por H. pylori
Tanto si se realiza una prueba diagnstica no invasiva como si se lleva a cabo una
prueba invasiva, se recomienda suspender los IBP al menos dos semanas antes de la
evaluacin de la infeccin por H. pylori
Se recomienda evitar cualquier tratamiento antibitico durante al menos 4 semanas
antes de la evaluacin de la infeccin por H. pylori
Se recomienda comprobar la curacin de la infeccin tras el tratamiento en todos los
casos
Como prueba no invasiva para confirmar la erradicacin se recomienda el test del
aliento con urea marcada con C13, utilizando el protocolo europeo que incluye la
administracin previa de cido ctrico
No se recomienda el uso de la serologa para la confirmacin de la erradicacin tras
el tratamiento
Se recomienda que las pruebas diagnsticas para comprobar la curacin de la
infeccin se realicen al menos 4 semanas despus de finalizar el tratamiento
IBP: inhibidores de la bomba de protones.

Infeccin por H. pylori


S

No

Alergia a penicilina?

No

S
Alta ecacia local
de la triple terapia?

IBP dosis doble/12 h


Metronidazol 500 mg/12 h
Claritromicina 500 mg/12 h
10-14 das

IBP /12 h
Bismuto 120 mg /6 h
Tetraciclina* 500 mg/6 h
Metronidazol 500 mg/8 h
10-14 das

IBP dosis doble/12 h


Amoxicilina 1 g/12h
Claritromicina 500 mg/12 h
10-14 das

IBP /12 h
Claritromicina 500 mg/12 h
Levofloxacino 500 mg/12-24 h
10 das

Reevaluar si es imprescindible la erradicacin. Si lo es, remitir a un centro de referencia

IBP /12h
Amoxicilina 1 g/12 h
Claritromicina 500 mg/12 h
Metronidazol 500 mg/12 h
10-14 das

IBP /12 h
Amoxicilina 1 g/12h
Levofloxacino 500 mg/12-24 h
10 das

IBP /12 h
Bismuto 120 mg/6 h
Tetraciclina* 500 mg/6 h
Metronidazol 500 mg/8 h
10-14 das

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Tratamiento inicial y de rescate de la infeccin por Helicobacter pylori.

IBP: inhibidor de la bomba de protones.


*
Tetraciclina clorhidrato/hidrocloruro puede ser difcil de obtener, por lo que, en caso necesario, se puede emplear en su lugar doxiciclina (100 mg/12 h), aunque la experiencia es mucho ms limitada.
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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIN POR HELICOBACTER PYLORI


TABLA 3

Recomendaciones sobre el tratamiento de la infeccin por Helicobacter pylori


Como tratamiento de primera lnea de la infeccin por H. pylori se sugiere una pauta cudruple concomitante con un IBP, claritromicina, amoxicilina y metronidazol durante al menos 10
das. La pauta inicial triple con un IBP, claritromicina y amoxicilina se sugiere tambin como aceptable en reas donde se mantenga una efectividad por encima del 80%
En caso de elegir una pauta triple con claritromicina y amoxicilina, se recomienda administrarla durante 10 a 14 das
En caso de elegir una pauta triple con claritromicina y amoxicilina, se recomienda administrar dosis dobles del IBP
No se recomienda el uso de prebiticos asociado al tratamiento erradicador
No se recomienda el uso generalizado de probiticos asociado al tratamiento erradicador
Tras el fracaso de un primer tratamiento que incluya claritromicina, se recomienda una pauta triple con un IBP, amoxicilina y levofloxacino durante 10 das
En pacientes alrgicos a la penicilina se sugiere de primera lnea una pauta triple combinando un IBP, claritromicina y metronidazol o una cudruple terapia con bismuto (IBP, bismuto,
tetraciclina y metronidazol) al menos durante 10 das
Tras el fracaso del tratamiento de primera lnea en pacientes alrgicos a la penicilina se sugiere una terapia triple con un IBP, levofloxacino y claritromicina durante 10 das
En los pacientes con lcera duodenal no complicada, tras haber finalizado el tratamiento erradicador de H. pylori no se recomienda mantener el tratamiento antisecretor
En los pacientes con una lcera gstrica, tras haber finalizado el tratamiento erradicador de H. pylori se recomienda mantener el tratamiento antisecretor durante 4-8 semanas, al menos
en las lceras mayores de 1 cm. Debe realizarse siempre una gastroscopia de control para confirmar la cicatrizacin de la lcera gstrica
En pacientes que requieren AINE o AAS, se recomienda que la indicacin de tratamiento gastroprotector se realice en funcin de la presencia de los factores de riesgo de complicacin,
independientemente de si se trata o no la infeccin por H. pylori
En los pacientes con hemorragia digestiva por lcera pptica la erradicacin de H. pylori elimina la prctica totalidad de las recidivas hemorrgicas, por lo que una vez confirmada la
desaparicin del microorganismo, y en ausencia de toma de AINE/AAS, se recomienda no administrar tratamiento de mantenimiento con antisecretores
AAS: cido acetilsaliclico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IBP: inhibidores de la bomba de protones.

TABLA 4

Tratamientos erradicadores de Helicobacter pylori


Tratamiento
Terapia triple clsica

Terapia cudruple concomitante

Terapia cudruple clsica con bismuto

Tratamiento de rescate tras fracaso de terapia triple clsica o


concomitante

Frmacos

Dosis y posologa

IBP

Dosis dobleb/12 h

Amoxicilinaa

1 g/12 h

Claritromicina

500 mg/12 h

IBP

Dosis estndar/12 h

Amoxicilina

1 g/12 h

Claritromicina

500 mg/12 h

Metronidazol

500 mg/12h

IBP

Dosis estndar/12 h

Subcitrato de bismuto

120 mg/6 h

Tetraciclina clorhidratoc

500 mg/6 h

Metronidazol

500 mg/8h

IBP

Dosis estndar/12 h

Amoxicilina

1 g/12 h

Levofloxacino

500 mg/12-24h

Duracin (das)
10-14

10-14

10-14

10

IBP: inhibidor de la bomba de protones.


a
En caso de alergia a la penicilina, amoxicilina deber ser sustituida por metronidazol 500 mg/12 h. Otra opcin es emplear una terapia cudruple con bismuto.
b
Omeprazol 40 mg, lansoprazol 60 mg, pantoprazol 80 mg, rabeprazol 40 mg, esomeprazol 40 mg.
c
Tetraciclina clorhidrato/hidrocloruro puede ser difcil de obtener, por lo que, en caso necesario, se puede emplear en su lugar doxiciclina (100 mg/12 h), aunque la experiencia es mucho ms limitada.

Tratamiento de la infeccin
por Helicobacter pylori

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

En este apartado se incluyen las recomendaciones aprobadas


por el consenso espaol sobre el tratamiento de la infeccin
por H. pylori1 (tabla 3 y fig. 2). Se reconoce la utilidad de
guiar el tratamiento mediante el estudio de la susceptibilidad
antimicrobiana de la cepa de H. pylori, pero debido a que este
estudio no es generalmente accesible, los comentarios incluidos en esta seccin se basarn en el supuesto de que dicha
susceptibilidad es desconocida6. Los frmacos, dosis y duracin de los principales tratamientos erradicadores de H. pylori se resumen en la tabla 4.

Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos
de pacientes.
Medicine. 2016;12(02):96-100

99

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)

Bibliografa
t Importante tt Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica


Epidemiologa
1. rr Gisbert JP, Calvet X, Bermejo F, Boixeda D, Bory F, Bujanda L,

et al. III Spanish Consensus Conference on Helicobacter pylori infection. Gastroenterol Hepatol. 2013;36:340-74.

2. r Gisbert JP, Calvet X. Helicobacter pylori test-and-treat strategy

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6. r Molina-Infante J, Gisbert JP. Update on the efficacy of triple the


rapy for Helicobacter pylori infection and clarithromycin resistance
rates in Spain (2007-2012). Gastroenterol Hepatol. 2013;36:375-81.

100

Medicine. 2016;12(02):96-100

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de diagnstico y tratamiento


del paciente con vmitos
M. Bets* y M. Muoz-Navas
Servicio de Digestivo. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. Espaa. Instituto de Investigacin Sanitaria de Navarra (IdiSNA). Pamplona. Navarra. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Vmitos

Introduccin: Las nuseas y vmitos constituyen un sntoma frecuente en la prctica clnica.

- Causas

Etiologa: El espectro de posibilidades etiolgicas es amplio e incluye no solamente afecciones gastrointestinales sino trastornos cerebrales, vestibulares y una amplia miscelnea de alteraciones sistmicas,
hormonales y endocrinolgicas.

- Diagnstico
- Tratamiento

Diagnstico: El protocolo diagnstico vara segn el tiempo de evolucin e incluye una anamnesis dirigida, un examen fsico completo y algunos datos bsicos de laboratorio. Las pruebas complementarias deben orientarse en funcin del contexto clnico, y la definicin precisa de un trastorno motor puede requerir la intervencin de un equipo especializado.
Tratamiento: El tratamiento debe dirigirse no solo al control de los sntomas sino al de la causa subyacente y de las complicaciones asociadas. Algunas condiciones requieren un tratamiento especfico.

Keywords:
- Vomiting

Abstract
Diagnostic and treatment protocol for vomiting patients

- Causes

Introduction: Nausea and vomiting are a common symptom in clinical practice.

- Diagnosis

Aetiology: The etiologic spectrum of possibilities is broad and includes not only gastrointestinal conditions,
but brain disorders, vestibular, and a wide miscellany of systemic hormonal and endocrine disorders.

- Treatment

Diagnosis: The diagnostic protocol varies according to the time of evolution and includes a directed
history, a complete physical examination and some basic laboratory data. Additional tests should be
directed according to the clinical context, and the precise definition of a motor disorder may require the
intervention of a specialized team.
Treatment: Treatment should be directed not only to control the symptoms but the underlying cause and
associated complications. Some conditions require specific treatment.

Introduccin
El vmito es un acto parcialmente voluntario de expulsin
violenta del contenido gstrico o intestinal por la boca. Es un
acto complejo que requiere coordinacin neurolgica central y que suele ir precedido de nuseas y arcadas. Es diferente de la regurgitacin, en la que el contenido gstrico puede

*Correspondencia
Correo electrnico: mbetesi@unav.es

ascender al esfago o a la boca de forma no forzada, y no


precedido de nuseas ni de arcadas. Tambin debe distinguirse de la rumiacin, en la que se produce regurgitacin a la
boca de alimentos recientemente ingeridos, donde se vuelven a masticar y a deglutir.

Etiologa
Existen muchas causas que pueden explicar un cuadro de vmitos (tabla 1), aunque una aproximacin mdica adecuada
Medicine. 2016;12(02):101-5

101

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)


TABLA 1

Etiologa de los vmitos segn el tiempo de evolucin


Causas de vmitos/nuseas agudos (< 1 semana de evolucin)
Frecuentes
Gastroenteritis
Infecciones no intestinales (por ejemplo, infeccin urinaria en ancianos/
institucionalizados)
Frmacos
Quimioterpicos
AINE
Digoxina (los pacientes pueden tener nuseas con niveles en rango teraputico)
Antidiabticos orales (sobre todo metformina)

inicial puede detectar la mayora de ellas. La Asociacin


Americana de Gastroenterologa aconsej en sus ltimas
guas1 un abordaje en tres pasos sucesivos: reconocer y corregir cualquier consecuencia de los vmitos, como la deshidratacin o las alteraciones electrolticas; intentar identificar la
causa para indicar un tratamiento especfico y, si no es posible, determinar la etiologa e indicar un tratamiento emprico dirigido a controlar los sntomas. Las constantes vitales
nos ofrecen informacin sobre el estado hemodinmico y
una historia clnica detallada permite, junto con una analtica
bsica, identificar la causa ms probable en muchos casos. En
la anamnesis se debe investigar sobre los siguientes aspectos2.

Antibiticos (especialmente eritromicina)


Sulfasalazina
Parches de nicotina

Duracin, frecuencia y gravedad de los sntomas

Frmacos antiparkinsonianos
Anticonvulsivantes (incluso en rangos teraputicos)
Dosis altas de vitaminas
Menos frecuentes, a descartar siempre
Antecedentes quirrgicos (bridas)
Pancreatitis, colecistitis, apendicitis, hepatitis, obstruccin intestinal de cualquier
causa
Cetoacidosis diabtica
Aumento de la presin intracraneal (generalmente asociados a sntomas
neurolgicos)
Ingesta de alrgenos o txicos
Causas de vmitos/nuseas crnicos (> 1 mes de evolucin)
Secundarios a frmacos
Medicamentos prescritos
Alcohol
Drogas de abuso: marihuana, opiceos
Enfermedades gastrointestinales
Enfermedad por reflujo gastroesofgico
Dispepsia funcional
Gastroparesia
Enfermedad ulcerosa pptica
Enfermedad de Crohn con afectacin gstrica o de intestino delgado
Hernia interna de presentacin intermitente
Enfermedades sistmicas
Uremia
Hiper o hipotiroidismo
Hipercalcemia
Enfermedad de Addison

Para establecer el plan de estudio de un paciente con vmitos


conviene considerar si se trata de un cuadro agudo (menos de
una semana) o crnico (ms de un mes)3, ya que el abordaje
ser diferente (fig. 1).
Cuando se han iniciado hace uno o dos das como mximo, debe pensarse en la posibilidad de una gastroenteritis
infecciosa o en la prescripcin de una medicacin nueva, incluyendo una tentativa de suicidio. En una mujer frtil obliga
a considerar la posibilidad de un embarazo. Otras entidades
que cursan con vmitos de instauracin aguda son los que se
acompaan de hipertensin endocraneal. El vmito suele
formar parte del complejo sintomtico del paciente que consulta por un dolor abdominal agudo que puede requerir ciruga. En estos casos, el dolor abdominal suele preceder al
vmito. As ocurre, por regla general, en la apendicitis, colecistitis, pancreatitis, oclusin intestinal e isquemia mesentrica. Otras entidades como el infarto agudo de miocardio o
el clico nefrtico suelen acompaarse de nuseas y vmitos,
aunque en todos estos casos, el vmito no es el sntoma gua
o principal. El vmito tambin puede indicar el comienzo de
un trastorno endocrinometablico como la uremia, cetoacidosis diabtica y fallo suprarrenal.
Los vmitos de curso crnico (ms de 1 mes) requieren
una evaluacin distinta e incluyen un amplio espectro de posibilidades diagnsticas, incluyendo fenmenos de dismotilidad gastrointestinal (gastroparesia y seudoobstruccin intestinal crnica) y causas psicgenas, aunque no se puede
descartar el origen farmacolgico.

Fallo cardaco
Neoplasia oculta

Relacin con las comidas

Pncreas, pulmn, tumor endocrino, gastrointestinal


Enfermedad neurolgica/ORL
Aumento de la presin intracraneal
Migraa
Lesiones vestibulares /labernticas
Otras
Depresin/psicosis/ansiedad
Nusea funcional
Sndrome de vmitos cclicos
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ORL: otorrinolaringolgica.
Adaptada de Hebbard G, et al3.

102

Medicine. 2016;12(02):101-5

Las nuseas y vmitos matutinos ocurren en casos de embarazo, alcoholismo, uremia e hipertensin endocraneal, o en
alteraciones metablicas, como la uremia y la diabetes y suele
expulsarse como material mucoide como la saliva y/o secreciones gastrointestinales. Los vmitos durante o inmediatamente despus de la ingesta deben sugerir una causa psicgena. En procesos inflamatorios que cursan con intolerancia
alimentaria (colecistitis, pancreatitis), el vmito suele aparecer
en un intervalo inferior a una hora tras la ingesta. Los vmitos
que aparecen en un intervalo superior a 12 horas deben sugerir una obstruccin intestinal o un cuadro de dismotilidad.

Nuseas y vmitos agudos (< 1 semana)

HC/exploracin completa/analtica bsica

QT/Qx1

Fiebre sin focalidad


digestiva

Frmacos/txicos

Desequilibrio
inico/glucmico

Sntomas neurolgicos
ORL

Dolor abdominal

Causa digestiva

Causa extradigestiva

Signos de alarma*
S
Reevaluacin
s/sntomas

No
Valorar origen
psicgeno

Infeccin
(gastroenteritis)

Urolgica
Cardiovascular

Obstruccin
Ginecolgica

Autolimitado: resolucin en unos das

Inflamacin
(gastroduodenal
biliopancretica)

Sntomas persistentes (> 1 mes)

Endocrino/metablica
Tiroides
Suprarrenal
Porfirias

Verificar el proceso diagnstico y las exploraciones


complementarias durante el periodo agudo
Reconsiderar signos de alarma*
S (reevaluacin segn sntomas)
No

Origen pcicognico

Sndrome de vmitos
cclicos

Trastorno motor
Gastroparesia
Pseudoobstruccin
intestinal crnica

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico del paciente con vmitos.

ORL: otorrinolaringolgicos; QT: quimioterapia; RT: radioterapia.


1

Si antecedentes de quimioterapia o quirrgicos: protocolos de tratamiento especficos.

*Signos de alarma: mayor de 55 aos, prdida de peso no justificada, disfagia progresiva, vmitos de repeticin, evidencia de sangrado digestivo, historia familiar de cncer digestivo, vmitos
fecaloideos, focalidad neurolgica, alteracin del estado mental.

Caractersticas organolpticas del vmito


La presencia de alimentos no digeridos (es ms tpico de regurgitacin que de vmito) puede presentarse en el divertculo de Zenker, la acalasia o en la obstruccin mecnica del
esfago. Si el contenido es fecaloideo y de olor pestilente,
debe sospecharse leo, oclusin mecnica del intestino delgado o colon o fstula gastroclica. La presencia de bilis indica
obstruccin distal en la desembocadura de la va biliar en

segunda porcin duodenal. El hallazgo de restos hemticos


(sangre fresca o posos de caf) implica lesin de la mucosa.

Sntomas asociados
El dolor abdominal suele preceder al vmito en la mayora
de los cuadros de dolor abdominal agudo que van a requerir
laparotoma. El vmito suele aliviar el dolor propio de una
Medicine. 2016;12(02):101-5

103

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)


TABLA 2

Frmacos utilizados en el tratamiento sintomtico del paciente con vmitos


Frmacos

Indicacin

Efectos secundarios

Accin preferentemente central


Antihistamnicos (anti-H1)
Difenhidramina. Meclicina, cinaricina

Cinetosis, vrtigo, migraa

Sequedad de boca, sedacin, retencin urinaria,


estreimiento

Cinetosis (formulacin en parches)

Sequedad de boca, cefalea, vrtigo, estreimiento

Ansiedad/depresin asociados

Somnolencia, dependencia

Antimuscarnicos (anti-M1)
Escopolamina
Benzodiazepinas
Lorazepam, alprazolam

Vmitos por QT/RT /ciruga


Antidepresivos tricclicos
Imipramina, nortriptilina, amitriptilina

Vmitos funcionales

Sequedad de boca, sedacin, estreimiento

QT/RT/ciruga

Sedacin, cambios de humor, reacciones distnicas,


hiperprolactinemia,

Antidopaminrgicos (anti-D2)
Fenotiazinas (antiM1, antiH1), clorpromazina, proclorperazina,
tietilperazina
Butirofenonas (antiM1), haloperidol, droperidol

Sndrome neurolptico maligno

Dibenzodiazepinas, olanzapina*

*Sin efectos extapiramidales

Antiserotonrgicos (anti 5-HT3)


Ondansetrn, tropisetrn, dolasetrn, granisetrn

QT/RT/ciruga (tienen una modesta accin procintica


gstrica)

Segunda generacin: palonosetrn

*nico til para prevenir vmitos tardos

Cefalea, sedacin, mareos, estreimiento/diarrea, dolor


abdominal

Corticoides
Dexametasona, metilprednisolona

Coadyuvante en QT

Hipertensin, hiperglucemia

Hipertensin intracraneal
Cannabinoides
Nabilona, dronabinol

Tratamiento de rescate en vmitos secundarios a QT

Hipotensin, euforia, mareos, alucinaciones, ataxia

Anti-NK-1
Aprepitant (oral)
Fosaprepitant (parenteral)

Vmitos posquirrgicos
Profilaxis de vmitos por QT
Accin central + perifrica anti 5-HT3/antiD2 + agonista 5-HT4

Benzamidas
Metoclopramida, cleboprida

Embarazo, Qt/Qx, gastroparesia

Benzimidazoles

Hiperprolactinemia
Galactorrea

Domperidona (no atraviesa BHE1)

Dispepsia funcional, vmitos secundarios a levodopa en


enfermedad de Parkinson

Levosulpirida

Dispepsia funcional, gastroparesia

Amenorrea
Sndrome extrapiramidal
Potencial arritmognico (alarga intervalo QT)

Accin preferentemente perifrica


Agonistas 5-HT4
Cisaprida, cinitaprida, cleboprida

Dispepsia funcional

Arritmias (esp cisaprida, requiere ECG previo)

Gastroparesia

Sndrome extrapiramidal

Seudoobstruccin intestinal

Hiperprolactinemia

Gastroparesia

No eficaz a largo plazo

Agonista motilina
Eritromicina parenteral

Seudoobstruccin intestinal
BHE: barrera hematoenceflica; QT: quimioterapia; RT: radioterapia.
1
Por este motivo domperidona genera menos efectos secundarios (distona, ansiedad) que otros frmacos de este grupo.
*Sin efectos extrapiramidales.
Adaptada de Malagelada JR, et al6.

lcera pptica (probablemente al liberar al crter ulceroso


del efecto irritante del pH cido) y de una obstruccin intestinal. Esto no ocurre en otros procesos inflamatorios abdominales como la colecistitis, la pancreatitis o la apendicitis.
La presencia de fiebre obliga a considerar una enfermedad de
naturaleza infecciosa, bien sea de origen intraabdominal o
sistmica. La cefalea constituye el sntoma gua de la mi104

Medicine. 2016;12(02):101-5

graa. La asociacin de cefalea, rigidez de nuca y obnubilacin debe sugerir una meningitis y sntomas similares pueden aparecer en cualquier proceso que curse con hipertensin
intracraneal (solo una pequea proporcin de estos pacientes
presentan vmitos en escopetazo). Pacientes con procesos
de la esfera otorrinolaringolgica como el sndrome de Mnire, el neurinoma del acstico y la laberintitis o con tumo-

PROTOCOLO DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON VMITOS

res de la fosa posterior pueden presentar vmitos asociados a


vrtigo. Tampoco hay que olvidar que los vmitos pueden ser
parte del cortejo vegetativo que acompaa a un sndrome
coronario agudo.
Muchas de las causas de vmitos de instauracin aguda
pueden prolongarse en el tiempo justificando la aparicin de
sntomas de curso crnico. Por este motivo, ante un paciente
con vmitos de ms de 1 mes de evolucin debe recabarse
informacin que permita descartar esta posibilidad, ampliar
e incluso repetir exploraciones complementarias, dirigidas
segn los sntomas predominantes, sobre todo si existen signos de alarma (fig. 1). Descartadas estas opciones, y ante un
cuadro de vmitos de curso crnico y recidivante, debe considerarse el diagnstico de un sndrome de vmitos cclicos4,
descartar el uso crnico de cannabis y estudiar la posibilidad
de un origen psicgeno antes de someter al paciente a un
protocolo de exploraciones dirigido a la bsqueda intencionada de un trastorno motor (gastroparesia o seudoobstruccin intestinal) que muchas veces requiere remitir al paciente a un centro especializado.

Tratamiento
Debe cumplir tres objetivos esenciales1,5:
1. Corregir las alteraciones hidroelectrolticas (hipopotasemia, alcalosis metablica) o el estado de malnutricin secundario, pudiendo ser necesario el uso de nutricin parenteral.
2. Identificar la causa subyacente e indicar el tratamiento
oportuno en cada caso (especialmente en los casos con signos
de alarma o patologa que precise tratamiento quirrgico).
3. Conseguir el alivio de los sntomas. Los frmacos
usados en el tratamiento sintomtico se pueden clasificar
(tabla 2)6 segn el receptor principal sobre el que acta el
frmaco y segn su mecanismo de accin sea predominantemente central (antiemticos centrales) o perifrico (procinticos).
La mayora de los estudios de calidad respecto al tratamiento farmacolgico se han centrado en algunas situaciones
concretas, en las que existe un riesgo alto de nuseas y vmitos, lo que ha permitido establecer guas clnicas sobre el uso
de antiemticos en el contexto del tratamiento oncolgico7 o
del periodo postoperatorio8. Aunque estos estudios pueden
aportar una informacin valiosa sobre la eficacia relativa de
los distintos frmacos, puede no ser apropiado extrapolar sus
resultados a otras situaciones clnicas. Un estudio aleatorizado que compar la administracin intravenosa de metoclopramida, ondansetrn y placebo en 258 pacientes que acudieron a Urgencias por vmitos, mostr una eficacia similar
de todos los grupos9. Los sndromes funcionales que cursan
con nuseas y vmitos constituyen el campo ms desconocido, tanto en cuanto a la patogenia como en cuanto al trata-

miento10. En la prctica, el tratamiento frecuentemente se


basa en la experiencia clnica, la seguridad ofrecida por los
distintos frmacos y los costes.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos
de pacientes.

Bibliografa
t Importante tt Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica


Epidemiologa
1. tt Quigley EM, Hasler WL, Parkman HP. AGA technical review

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2. Scorza K, Williams A, Phillips JD, Shaw J. Evaluation of nausea and vo
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7. t

8. t

9.

10.

Medicine. 2016;12(02):101-5

105

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico del dolor abdominal


crnico
M. Alonso Sierra* y S. de la Riva
Servicio de Aparato Digestivo. Clnica Universidad de Navarra IDISINA. Pamplona. Navarra. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Dolor abdominal crnico

Introduccin: El dolor abdominal cronico o recurrente es un problema muy frecuente en la practica clinica. Se define como aquel dolor de mas de tres meses de duracion.

- Ulcus pptico
- Enteroscopia con cpsula

Etiologa: La causa mas frecuente es la patologia de visceras abdominales, seguida del dolor referido de
patologia toracica.
Proceso diagnstico: Es imprescindible partir de un enfoque clinico, considerando los datos de la anamnesis y de la exploracion fisica. Las pruebas complementarias se deben solicitar orientadas segun la
sospecha diagnostica; entre ellas destacan la ecografia y la tomografia computadorizada (TC) abdominal. En ocasiones no se logra identificar una causa organica que justifique la patologia del paciente, por
lo que habra que considerar que se trate de un dolor de origen funcional.

Keywords:
- Chronic abdominal pain
- Peptic ulcer
- Small bowel capsule
endoscopy

Abstract
Diagnostic protocol for chronic abdominal pain
Introduction: Chronic or recurrent abdominal pain is a very common problem in clinical practice. It is
defined as pain lasting more than three months.
Aetiology: The most common cause is the pathology of abdominal viscera, followed by referred pain from
thoracic pathology.
Diagnostic process: It is essential a clinical approach with a good history and physical examination. The
test must be oriented according to request diagnostic suspicion; these include abdominal ultrasound and
CT. Sometimes it fails to identify an organic cause that justifies the patients pathology, so it should be
considered that it is a pain with a functional origin.

Introduccin
El dolor abdominal crnico o recurrente es un motivo de
consulta muy frecuente con gastroenterlogos, internistas,
mdicos de Atencin Primaria y cirujanos, que provoca un
deterioro de la calidad de vida del paciente y que suele conllevar un alto consumo de recursos mdicos. En su diagnstico, uno de los principales problemas radica en la eleccin

*Correspondencia
Correo electrnico: mtalonso@unva.es

106

Medicine. 2016;12(02):106-9

de las pruebas complementarias y el orden en que deben


solicitarse, orientndolas de la forma ms precisa posible en
funcin de la sospecha diagnstica. Hay que tener en cuenta
que el dolor abdominal crnico tambin puede ser una manifestacin de enfermedades localizadas fuera de la cavidad
abdominal. La Asociacin Internacional para el Estudio del
Dolor (IASP) define como dolor crnico aquel cuya duracin excede el perodo normal de curacin; en la prctica se
ha decidido tomar el perodo de tres meses como lmite entre
dolor agudo y crnico1.

PROTOCOLO DIAGNSTICO DEL DOLOR ABDOMINAL CRNICO

Etiologa
La causa ms frecuente de dolor abdominal crnico es la patologa de vsceras abdominales, seguida del dolor referido
de patologa torcica. Otras causas son las lesiones nerviosas
y musculares, las englobadas bajo el trmino dolor crnico
de la pared abdominal (DCPA) y el producido por algunas
enfermedades sistmicas2 (tabla 1).
Por lo general, cuando el dolor est relacionado con estmulos procedentes de una enfermedad orgnica, suele tener
un inicio ms reciente, una localizacin ms precisa y en consonancia con las vas neuroanatmicas y suele ser sensible a
TABLA 1

Causas ms frecuentes de dolor abdominal crnico

los frmacos antimotilidad y analgsicos de accin perifrica3.


En ocasiones, a pesar de una adecuada anamnesis y tras realizar las pruebas complementarias pertinentes, no se logra
identificar una causa orgnica que justifique la sintomatologa del paciente. En estos casos, hay que considerar el diagnstico de trastorno funcional en base a los criterios Roma
III, (www.theromefoundation.org). Dentro de ellos, cabe destacar la dispepsia funcional, el sndrome de intestino irritable,
la disfuncin vesicular y la disfuncin del esfnter de Oddi.

Valoracin de un paciente
con dolor abdominal crnico
Es imprescindible partir de un enfoque clnico considerando
los datos de la anamnesis y de la exploracin fsica.

Causas viscerales abdominales


UIcus pptico
Pancreatitis crnica

Anamnesis

Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE)


Colecistopatas
Sndrome de intestino irritable
Enfermedad inflamatoria intestinal
Lesin pancretica postraumtica
Patologa nefrourolgica
Patologa ginecolgica
Sndrome diverticular
Anemia hemoltica crnica
Dolor crnico de pared abdominal
Atrapamiento del nervio cutneo anterior
Radiculopatas

Una anamnesis cuidadosa permite conocer las caractersticas


del dolor (tiempo de instauracin, intensidad, localizacin,
irradiacin, etc.) y los factores atenuantes o agravantes como
alimentos, anticidos, el esfuerzo o la defecacin. Se debe
interrogar al paciente sobre sntomas acompaantes que
puedan sugerir enfermedad orgnica y realizar una revisin
por sistemas2. Tambin se debe preguntar por antecedentes
familiares y personales de inters, cirugas previas, consumo
de frmacos, alcohol y otros txicos. Resulta de especial importancia atender a los factores psicosociales del paciente si
se sospecha patologa de origen funcional.

Neuropata intercostal
Sndrome miofascial
Fibromialgia

Exploracin fsica

Sndrome de costilla deslizante


Hematoma de la vaina del recto anterior
Hernia umbilical y epigstrica
Cicatriz dolorosa
Periostitis pbica
Herpes zoster
Dolor referido de patologa extraabdominal
Patologa torcica
Patologa de la columna vertebral
Patologa visceral torcica
Patologa plvica
Lesiones cerebrales
Enfermedades metablicas y txicas
Porfiria aguda intermitente
Insuficiencia renal crnica
Enfermedad de Addison
Alergias e intolerancias alimentarias
Enfermedad celaca
Intolerancia a la lactosa

La exploracin fsica debe ser completa, ya que muchas enfermedades multisistmicas pueden contribuir a la presencia
de un dolor abdominal crnico inespecfico.
En la inspeccin abdominal se debe prestar atencin a la
existencia de cicatrices quirrgicas, distensin abdominal,
circulacin colateral, tumoraciones, eventraciones, peristaltismo visible y lesiones cutneas (por ejemplo, herpes zoster).
La auscultacin puede detectar la presencia de soplos abdominales y determinar alteraciones del peristaltismo. La palpacin debe ser cuidadosa, buscando hernias, visceromegalias
o signos de peritonismo. La percusin puede revelar un aumento del timpanismo o matidez. Si existe sospecha de que el
dolor abdominal pueda tener un origen ginecolgico o nefrourolgico, debe realizarse una exploracin fsica dirigida3.
Para establecer el diagnstico de DCPA se han propuesto unos criterios basados en una serie de signos y sntomas
para diferenciar el dolor de caractersticas viscerales del dolor originado en la pared abdominal4 (tabla 2).

Intolerancia a fructosa-sorbitol
Trastornos digestivos funcionales

Pruebas complementarias

Dispepsia
Sndrome de intestino irritable
Disfuncin vesicular y del esfnter de Oddi

Aunque la semiologa resulta orientativa en la evaluacin de


un paciente con dolor abdominal crnico, se debe completar
Medicine. 2016;12(02):106-9

107

Dolor epigstrico crnico/recurrente

Historia clnica
Exploracin fsica
Analtica de sangre

Sospecha de origen
extraabdominal

Sospecha de patologa
visceral abdominal

RX de trax y/o ECO

RX de abdomen y/o
ecografa

A descartar
No concluyente

Concluyente

Cardiopata isqumica

Afectacin pleural o
pulmonar
Normal
pero persiste sospecha
de origen orgnico

Patologa especfica

Sospecha de patologa
digestiva baja

Sospecha de patologa
digestiva alta

Sospecha de patologa
vascular

Sospecha de
intolerancia alimentaria

Gastroscopia

AngioTAC

Pruebas especficas

Masa abdominal
Visceromolestias
Dilatacin de asa
Signos obstructivos

Dilatacin va biliar
Sospecha pancreatitis
crnica
Neoplasia de pncreas

TAC abdominal

TAC abdominal
Ecoendoscopia
Colangio-RM

Concluyente

No concluyente

Patologa especfica

Ileocolonoscopia
Enteroscopia con
cpsula
RM intestinal

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico del dolor abdominal crnico o recurrente.

ECG: electrocardiograma; RM: resonancia magntica; Rx: radiografa; TAC: tomografa computadorizada.

TABLA 2

Algoritmo propuesto por Greenbaum para el diagnstico de dolor


originado en la pared abdominal
Para establecer la sospecha diagnstica deben confirmarse uno o ms
de los signos/sntomas de cada columna
1 a. Dolor localizado a punta de dedo

2 a. Hipersensibilidad superficial

1 b. Mximo dimetro de la zona dolorosa 2 b. Prueba de Carnett positiva (con el


paciente en decbito supino, se
2 cm
localiza el rea dolorosa y se ejerce
1 c. Localizacin constante de la zona
presin con el dedo mientras el
dolorosa
paciente contrae la musculatura
abdominal, realizando una flexin de
la cabeza y el tronco. Se describe
como positivo cuando el dolor
aumenta al realizar dicha maniobra)

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la valoracin con una analtica de sangre que incluya hemograma, bioqumica heptica, amilasa, lipasa, electrolitos y
pruebas de funcin renal. Se puede solicitar un electrocardiograma y una radiografa de trax para descartar cardiopata isqumica y afectacin pleural o pulmonar (fig. 1).
Una radiografa simple de abdomen en decbito y bipedestacin permite valorar el calibre del intestino, la presencia
de niveles hidroareos o de aire libre en el peritoneo. Esta
prueba de imagen, adems de aportar datos que orienten a
una patologa digestiva, permite observar de forma grosera la
presencia de patologa vertebral o discal que pueda justificar
el dolor crnico.
La ecografa abdominal debe ser la prueba de imagen de
eleccin para el estudio de un paciente con dolor abdominal

PROTOCOLO DIAGNSTICO DEL DOLOR ABDOMINAL CRNICO

crnico por su bajo coste y su elevada disponibilidad. Aporta


informacin rpida, segura y precisa sobre el hgado, rbol
biliar, pncreas, riones y rganos plvicos, pero presenta el
inconveniente de que es una tcnica observador dependiente
y con limitaciones en sujetos obesos o con meteorismo abdominal3.
Ante todo paciente con dolor abdominal que sugiera organicidad, se debe continuar con las exploraciones complementarias, individualizando segn la sospecha clnica.
Tomografa computadorizada de abdomen
La tomografa computadorizada (TC) de abdomen permite
valorar lesiones inflamatorias, traumticas y neoplsicas y
evaluar su extensin. Resulta de especial utilidad para la visualizacin de rganos retroperitoneales, pero no es la tcnica de eleccin si se sospecha patologa biliar. Entre sus desventajas destaca su elevado coste y que somete al paciente a
radiaciones ionizantes.
La angio-TC es una variante de la tcnica anterior dirigida a la bsqueda de patologa vascular abdominal por compresin (sndrome del ligamento arcuato, sndrome de compresin de la vena ilaca, etc.) u obstruccin (isquemia
mesentrica crnica o angina abdominal)5.
Endoscopia digestiva alta
Se puede plantear su realizacin si el dolor abdominal crnico cursa con semiologa que oriente hacia una patologa digestiva alta como, por ejemplo, un dolor epigstrico, sordo,
que cede con las ingesta y reaparace a las 2 o 3 horas de la
misma, tpico del ulcus pptico6. Tambin puede ser de ayuda
si se sospecha enfermedad por reflujo gastroesofgico.
Endoscopia digestiva baja
Es la prueba indicada en aquellos casos en los que el dolor se
encuentra localizado en hemiabdomen inferior y se asocia a
cambios en el ritmo intestinal. Ante la sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal, la ileoscopia con toma de biopsias es la prueba de eleccin para establecer el diagnstico.
En la enfermedad de Crohn la entero-resonancia magntica
(RM) ayuda a valorar la extensin de la enfermedad y la presencia de complicaciones.
Enteroscopia con cpsula
Tcnica con alto valor predictivo negativo en el diagnstico
de la enfermedad de Crohn, indicada en aquellos pacientes
sin sntomas obstructivos o estenosis conocida7. La utilidad
de la enteroscopia con cpsula en el estudio del dolor abdominal crnico sigue siendo controvertida por su bajo rendimiento diagnstico en los casos en los que el dolor sea el
nico sntoma que presente el paciente8.
Ecoendoscopia alta y colangio-resonancia magntica
Son tcnicas tiles ante la sospecha de patologa biliar o pancretica, con una alta sensibilidad. La ecoendoscopia alta
permite el diagnstico de lesiones de pequeo tamao y la
toma de muestras mediante biopsia o PAAF (puncin aspira-

cin con aguja fina) para filiar la lesin y valorar su extensin


locorregional. Su principal limitacin es su elevado coste y
que requiere un personal cualificado9. La colangio-RM tiene
la ventaja de que no es una prueba invasiva y que no emite
radiaciones ionizantes.
Si la sospecha clnica orienta a la presencia de una alergia
o intolerancia alimentaria, antes de establecer el diagnstico
de trastorno de origen funcional, se deben excluir estas patologas mediante pruebas diagnsticas especficas.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos
de pacientes.

Bibliografa
t Importante tt Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica


Epidemiologa

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