Formato de Historia Clnica de Pre-grado

Ficha de Identificacin.
Nombre: A.R.S.
Registro # 1428207-3
Sexo F Edad 51 Cuarto________

Sala_______

Ocupacin: Ama de casa

Motivo de Consulta: Disnea, anasarca, ortopnea

Antecedentes Personales Patolgicos:

Cardiovasculares: Positivo
Pulmonares: Negado
Digestivos: Negado
Diabetes: Positivo
Renales: Positivo
Quirrgicos: Positivo
Alrgicos: Negado
Transfusiones: Positivo
Medicamentos: Levotiroxina 200mcg VO c/24h 30 min antes del
desayuno

Captopril 25mg VO c/8h

Furosemida 40mg IV c/8h
Insulina Lantus 25 U c/24h
Pregabalina 75mg VO c/24h
Atorvastatina 40mg VO c/24h

Especifique: DM II diagnosticada hace 25 aos tratada con Insulina

Lantus (25U c/24h), HTA diagnosticada hace 10 aos tratada con

Captopril (25mg c/8h), ERC diagnosticada hace 2 aos tratada con
diurticos de asa y sulfato ferroso (200mg), hipotiroidismo tratado
con Levotiroxina (200mcg c/24h), neuropata diabtica tratada con
Pregabalina (75mg VO c/24h), dislipidemia tratada con Atorvastatina
(40mg VO c/24h).

Antecedentes Personales No Patolgicos

Alcohol: Negado
Tabaquismo: Negado
Drogas: Negado

Antecedentes Familiares:
Padre: Vivo Si____
No
Enfermedades que padece: Cardiopata
Madre: Viva Si
No____
Enfermedades que padece: DM II
Hermanos: Cuntos? 6 Vivos
Enfermedades que padecen: Dos de ellos padecen DM II

Antecedentes Gineco-obsttricos:

Menarquia_________
Ritmo ____________
F.U.M.______________
G6
P4
A0
C2
I.V.S.A ______________
Uso de Mtodos Anticonceptivos:
Si ______
No _______
Cules? _________________________________________________________

_______________________________________________________
PEEA.

Paciente femenino de 51 aos de edad con antecedentes personales

patolgicos de de DM II diagnosticada hace 25 aos y con tratamiento
actual de insulina lantus (25U c/24h), HTA arterial diagnosticada hace
10 aos tratada con captopril (25mg VO c/8h), ERC hace 2 aos
tratada con diurticos de asa y sulfato ferroso (200mg VO c/24h),
hipotiroidismo tratado con levotiroxina (200mcg VO c/24h),
neuropata diabtica tratada con pregabalina (75mg VO c/24h) y
dislipidemia tratada con atorvastatina (40mg VO c/24h), inicia su
padecimiento actual en septiembre del 2015 al presentar disminucin

DNR
____________________________________________________________
__________________________________________________
DPR
Disnea, anasarca, ortopnea, disuria, nicturia

I.P.A.S.:
Cabeza y cuello: Negado
Trax: Negado
Abdomen: Dolor en hipogastrio (?) 8/10 y ascitis
Extremidades: Negado
Neurolgico y estado mental: Cefalea
Cardiovasculares: Dolor torcico y disnea de esfuerzo.
Genitourinarios: Tenesmo y nicturia
Exploracin fsica.
Signos Vitales. T.A._____(brazo derecho) T.A.(brazo izquierdo)__________F.C. 93
Frec. Resp. 20 Temp. 36.3C Peso_____Talla_____IMC______
(IMC= ndice de Masa Corporal)(la Tensin arterial deber de ser tomada en 2 posiciones ej.: acostado y
sentado)

Cabeza y Cuello: Normocfalo

Trax: Cilndrico, ruidos respiratorios disminuidos, ruidos cardiacos
rtmicos y regulares, campo pulmonar hipoventilado

Abdomen: Abdomen globoso a expensas de ascitis, presenta dolor

8/10 a la palpacin, peristalsis disminuida.

Extremidades: Presentan edema, pulsos normales en extremidades

superiores, en inferiores dbiles

Neurolgico y Estado Mental: Ubicado es sus tres esferas,

tiempo, espacio y lugar

Laboratorio.LEU
8.81
PLT
296
BUN
69
CR
9.9
ALB
1.3
Na
142
K
3.3
Ca
7.5
P
8.2
pCO2
35

L
HCO3
TFG

0.5
16.8
4.41

Estudios de Imagen.
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
______________________________
Otros_______________________________________________________
____________________________________________________________
______________________________________________
____________________________________________________________
__________________________________________________.

Lista de Problemas.

(Este punto se refiere a tratar de orientar nuestro proceso diagnstico

en base a agrupar los sntomas que nuestro paciente presenta, tratando de encontrar una explicacin en
la mayor parte de los casos por una sola entidad, por ejemplo: Paciente el cual acude por hematemesis
al interrogatorio nos comenta sobre datos de Sndrome dispptico, prdida de peso y uso crnico de
AINES todo esto probablemente se pudiera englobar en un solo problema.)

Activo

1. Enfermedad renal crnica

etapa 5
2. DM II
3. HTA
4. Dislipidemia
5. Hipotiroidismo
6. Hipokalemia
7. Hipercloremia

Inactivo