TEMA 07 DISTRBIOS RESPIRATRIOS DO PERODO NEONATAL

Conhecer os principais distrbios respiratrios do perodo neonatal (fatores de risco, fisiopatologia,

quadro clnico, aspectos radiolgicos e histria natural).
Explicar a conduta (diagnstica e teraputica) nos casos de Doena Pulmonar de Membrana Hialina,
Taquipnia Transitria do RN, Sndrome Aspirao Meconial, Sndrome de Escape Areo e Pneumonia
Neonatal.
Desconforto respiratrio no RN:
Anamnese
Prematuridade: sndrome de desconforto respiratrio;
Febre materna, corioamnionite, perda de filho anterior com sofrimento respiratrio: colonizao
por Streptococcus do grupo B, deficincia de protena B do complexo surfactante;
Parto cesariano em bebs prematuros limtrofes: taquipnia transitria do RN;
Uso de antiinflamatrio no-esteride: hipertenso pulmonar;
Sofrimento fetal agudo: sndrome de aspirao meconial.
Exame fsico
Esforo respiratrio: taquipnia, retrao costal, esternal e diafragmtica, batimentos de asa de
nariz, gemncia;
Cianose;
Crises de apnia;
Avaliao clnica do desconforto respiratrio:
Boletim de Silverman-Andersen: notas acima de 4 expressam dificuldade respiratria de
moderada a grave;
Sinais cardacos: valorizar bradicardia ou taquicardia associada ou no a hipotenso;
Sinais gerais: hipoatividade, palidez, sudorese, fadiga, convulso, irritabilidade, coma, pele
impregnada de mecnio, abdome escavado, estridor, hipoglicemia, anemia, acidose.
Exames laboratoriais
Gasometria: pH, PaO2, PaCO2, HCO-3, BE, SatO2.
Glicemia;
Hemograma e protena C
reativa (PCR);
Contagem de plaquetas;
Exames especficos de acordo
com cada caso.
Avaliao radiolgica:
Quadro ao lado.

 Avaliao do desconforto respiratrio: boletim de Silverman-Andersen.

1) Doena Pulmonar da Membrana Hialina:

Tambm chamada de sndrome do desconforto
respiratrio.
tpica de prematuros e sua incidncia
inversalmente proporcional a idade gestacional e ao
peso de nascimento. Resulta da imaturidade
pulmonar pela deficincia e inatividade do
surfactante, desenvolvimento pulmonar incompleto
e complacncia exagerada da caixa torcica.
Causa: deficincia de surfactante pulmonar
(fundamental para a estabilidade alveolar).
Surfactante = produzido por clulas alveolares tipo
II, composto 90% de lipdeos e 10% de protenas.
Os principais componentes so a lecitina, o
fosfadilglicerol, apoprotenas e colsterol.
Funo do surfactante:
Na superfcie dos alvolos, eiste uma fina
camada de lquido (funo protetora do
alvolo). As molculas desse lquido se atraem,
gerando uma tenso superficial, que se ope
insuflao alveolar e promove o colapso do
alveolo no final da expirao. Assim, os
alvolos possuem uma tendencia a se colabar
no final da expirao.
O surfactante tem como funo reduzir a tenso superficial alveolar, permitindo com que o alvolo
continue aberto.

 Fisiopatologia:
Com pouco
surfactante,
os alvolos
tendem a se
colabar no
final da
expirao,
reduzindo a

complacncia pulmonar. Os alvolos no colapsados ficam hiperinsuflados. A reduo da

complacncia pulmonar faz com que o trabalho respiratrio aumente, j que necessrio gerar maior
presso intratorcica para manter o volume pulmonar. Esse esforo respiratrio gera as contraes de
musculatura respiratria.
Pode ocorrer a presena de gemido, pois a glote se
fecha parcialmente na tentativa de manter o ar
aprisionado no pulmo e impedir o colapso alvolar.
A formao de reas de atelectasia leva ao
estabelecimento de shunt intrapulmonar, pois os
capitares pulmonares estaro perfundindo alveolos
atelectasiados. Ocorre distrbio de troca gasosa e
hipoxemia. Isso evolui para uma hipercapnia. A
combinao de hipercapnia, hipoxia e acidose levam
vasoconstrio arterial pulmonar, com shunt
extrapulmonar D-E atraavs do forame oval e canal
arterial.
O processo de reabertura dos alvolos colapsados e a
hiperinsuflao dos no colapsados gera leso da
arquitetura pulmonar, gerando secreo de material
proteinceo no interior dos alvlos (doena da
membrana hialina). Esse material prejudica ainda mais a ao do surfactante. A doena entra em um
ciclo de retroalimentao.

 Fatores de risco:
Principal: prematuridade. O pulmo s apresenta nveis suficientes de surfactante pulmonar para
manter sua estabilidade por volta de 35 semanas.
Outros fatores (no sei bem porque): diabetes materno, nascimentos multiplos e asfixia. Outros mais
gerais: raa branca, sexo masculino, ausncia de trabalho de parto.
Quadro clnico:
Os alveolos vo se atelectasiando e o trabalho respiratrio vai aumentando. Assim, um RN que
nasceu bem pode deteriorar com o passar das horas. Alguns RNs j nascem apresentando grande
desconforto respiratrio.
As manifestaes incluem: taquipneia, gemncia e aumento do trabalho respiratrio (retraes
musculares, batimento de asa de nariz). Pode haver cianose, palidez, letargia e apneia. Na ausculta,
podemos identificar estertores inspiratrios.
Exames complementares:
Gasometria: hipoxemia. Em um momento inicial no h aumento de PaCO2 pela taquipneia, mas
issa vai ocorrendo, chegando ao ponto de se instalar a acidose respiratria. a oxigenao inadequada

leva a uma acidose metablica, gerando um quadro de acidose mista.

Rx trax: evidencia um padro reticulogranular difuso, geralmente descrito como imagem de vidro
modo (aerobroncogramas, com diminuio do volume pulmonar e colapso alveolar difuso). O Rx
realizado ao nascimento pode ser normal, pois as imagem aparecem de 6-12h aps o nascimento.
O diagnstico diferencial deve ser feito com as pneumonias congnitas, em especial pelo estreptococo do
grupo B, taquipnia transitria, cardiopatias congnitas e malformaes pulmonares
Tratamento:
E um tratamento extenso, geralmente esses RN so admitidos na UTI neonatal.
Suporte inicial: devem ter controle trmico adequado, nutrio e hidratao (geralmente venosa).
Oxigenoterapia suplementar: geralmente realizada com o uso de uma campnula (oxyhood),
objetivando PO2 entre 40-70mmHg, saturao entre 85-95%. Se ela for empregada e a SatO2 se
mantiver <85% com FiO2 de 40-70% ou mais, est indicado o uso de CPAP.
CPAP (continuous positive airway pressure): a manuteno da presso positiva previne o colapso
alveolar e estabiliza a capacidade residual funcional, diminuindo o shunt intrapulmonar e
melhorando a oxigenao.
Ventilao mecnica invasiva (cnula traqueal): indicados para pacientes com insuficiencia
respiratria ou episdios repetidos de apneia. Os seguintes parmetros representam indicaes:
Casos refratrios ao CPAP nasal (SatO2 <85% com CPAP 5-10cmH2O e FiO2 40-70%).
pH < 7,20 e/ou PCO2 > 55-65mmHg.
Apneia persistente.

 Surfactante:
O surfactante exgeno traqueal est disponvel no mercado em alguns preparados que podem ser
sintticos ou naturais (extrado de animais). indicado para o RN mais grave, vem ventilao
mecnica.
RN com menos de 30 semanas IG candidato para o uso como terapia de resgate. O surfactante
administrado ainda na primeira hora de vida j no primeiro sinal de desconforto respiratrio.
Preveno do parto prematuro e da asfixia:
Corticoide antenatal: acelera a maturao pulmonar e reduz o risco de SDR. Recomentado para
gestantes entre 24-34semanas com possibilidade de dar a luz ao RN em uma semana. Betametasona
ou dexametasona.
Surfactante profiltico: para os RN com maior risco de virem a necessitar dessa medicao. feita
nos primeiros 15min de vida.
Prognstico: se prevenida e tratada adequadamente, a taxa de sobrevida de 90%. Uma das
complicaes a longo prazo a displasia broncopulmonar.

2) Taquipneia transitria do RN: TTRN

tambm conhecida como a sndrome do pulmo
mido, caracterizada por um quadro de
desconforto respiratrio leve ou moderado,
autolimitado, com evoluo benigna, decorrente de
um distrbio na absoro do lquido pulmonar
aps o nascimento.
Etiopatogenia:
Durante a vida intrauterina, o pulmo
preenchido por lquido secretado pelas clulas
epiteliais das vias areas. Esse lquido
estimula o desenvolvimento pulmonar.
Conforme a gestao se aproxima, ocorre
reduo da secreo e aumento da absoro
desse lquido. Isso se intensifica durante o
trabalho de parto (liberao de catecolamenias
e outros hormnios).
Cesariana eletiva, sem o incio do trabalho de parto um fator de risco: no tem essa liberao
hormonal e parte do liquido era para ser removido durante a passagem do RN pelo canal de parto.
O lquido restante vai ser reabsorvido pelos vasos linfticos nas primeiras horas de vida.
A alterao na remoo desse liquido gera a TTRN. Com o lquido nos pulmes, ocorre uma
diminuio da complacncia pulmonar aumento do trabalho respiratrio, edema de vias areas que
leva a um aprisionamento de ar e hiperinsuflao.
Fatores de risco: cesariana eletiva sem trabalho de parto, asfixia perinatal, sexo masculino, macrossomia,
asma materna, sedao materna, exposio materna a beta-mimticos, prematuridade tardia.
Quadro clnico:
Taquipneia logo aps o nascimento. A FR pode ser bastante elevada, podendo haver sinais de
desconforto como gemncias e retraes.
Evolui com melhora em 24-72h ( autolimitada). Tratado de pediatria: resoluo clnica em 3 a 5
dias.
Podem receber oxigenoterapia. A necessidade de um suporte ventilatrio mais invasivo aponta para
outros diagnsticos.
Exames complementares:
Rx trax: seguintes alteraes.
Hiperinsuflao pulmonar
Aumento da trama vascular pulmonar com presena de hilo congesto, de onde irradiam-s
condensaes (estrias) lineares.
Cissuras espessadas (derrame cissural).
Tratamento:
Suporte para o RN, cuidados gerais com temperatura, monitorar a saturao, hidratao e controle de
glicemia.
O diagnstico diferencial mais frequente com doena da membrana hialina (piora progressiva, quadro
muito mais grave, necessidades crescentes de oxignio), edema pulmonar de origem cardaca ou linftica
(apresenta alteraes cardacas e dos vasos da base concomitantes) e pneumonia de aspirao (mecnio
ou lquido amnitico). A TTRN deve ser um diagnstico de excluso.

3) Sndrome Aspirao Meconial:

resultado de uma cascata de eventos que podem se
iniciar aps a aspirao de mecnio. Apresenta uma
clnica bastante grave e com uma letalidade alta.
Pensar em RN com sofrimento fetal agudo.
Fisiopatologia:
Nem todos os RNs que aspiram lquido amnitico
meconial iro desenvolver SAM. A eliminao de
mecnio intratero pode ser considerada um
marcador de sofrimento fetal, pois a asfixia
predispe a eliminao de mecnio pelo aumento
de peristalse fetal, alm de contribuir para a
aspirao desse material.
Aps o nascimento, as presses negativas nas vias
areas levam o mecnio para regies mais distais
das vias area.
A aspirao de mecnio desencadeia um processo
obstrutivo e inflamatrio nas vias areas. As particulas impactadas funcionam como valvulas,
permitindo que o ar entre mas no saia. Ocorre aumento da resistencia das vias areas,
hiperinsuflao e reduo da complacncia pulmonar.
Pode ocorrer pneumotrax e/ou pneumomediastino.
As partculas de mecnio podem causar obstruo e gerar atelectasia, que podem causar shunt
pulmonar, agravando a hipoxemia.
Ocorre tambm uma ao inflamatria local, que leva a pneumonite qumica e necrose celular. Pode
ocorrer infeco bacteriana secundria.
O quadro costuma vir acompanhado de um shunt extrapulmonar, pois a hipoxemia, a hipercapnia e a
acidose pulmonar aumentam a resistncia no leito vascular = hipertenso pulmonar.
O mecnio tambm prejudica a ao do surfactante.

Quadro clnico:
encontrato
em RNs a
termo ou ps
termo.
Podemos
identificar
sinais
de
sofrimento
fetal,
como
crescimento
intra
uterino
retardado,
sofrimento
fetal
agudo,
asfixia
e
APGAR baixo.
Relato
de
mecnio
no
liquido amnitico e sinais de impregnao por mecnio, que pode ser observado na pele, unhas e

cordo umbilical. Se a eliminao for recente, isso no observado.

Tem incio precoce e os sintomas so progressivos: hiperinsuflao torcica, tiragem, desconforto
respiratrio, sianose, ausculta pouco especfica (estertores bolhosos). Prolongamento do tempo
expiratrio.
Exames complementares:
Gasometria: acidose metablica, hipercapnia.
Rx torax: infiltrado grosseiro e difuso alternando com reas de hipotransparncia e hiperinsuflao.
O exame radiolgico mostra opacidades irregulares, reas de atelectasia, reas hiperinsufladas,
retificao do diafragma e aumento do dimetro ntero-posterior. Outros achados podem ser
pneumotrax, pneumomediastino e cardiomegalia.
Diagnstico: baseado na histria de liquido meconial e radiografia compatvel.
Tratamento:
Conforme recomendao do Programa de Reanimao Neonatal, todos os bebs com lquido
amnitico meconial devem ser aspirados pelo obstetra antes do desprendimento dos ombros.Aps o
nascimento, o pediatra avalia o grau de vitalidade do recm-nascido e decide a conduta a seguir.
Todo recm-nascido que no est vigoroso deve ser aspirado aps entubao orotraqueal.

4) Pneumonia Neonatal:
A pneumonia neonatal
est associada ao
quadro
de
sepse
neonatal.
Ela

causada
principalmente pelo
estreptococo do grupo B.
A clnica pode ser muito semelhante ao desconforto respiratrio, no podemos esperar que tenha febre
para pensar em infeco.
Etiologias:
Pneumonia bacteriana congnita
Transmisso vertical transplacentria me-feto;
Infeco ascendente do trato genital: valorizar ruptura de membranas por mais de 18 horas, no
esquecendo que pode existir ascenso bacteriana para o feto mesmo com placenta ntegra e
tambm que a colonizao bacteriana quase sempre ocorre no momento do trabalho de parto
vaginal;
Gasping durante o nascimento, resultante de processo asfxico, pode predispor a aspirao de
lquido amnitico contaminado.
Pneumonia adquirida
Aps admisso na UTI neonatal, o risco de pneumonia adquirida ser largamente influenciado
pelas taxas de infeco nosocomial de cada unidade neonatal.

 Estreptococo do grupo B
Constitui-se no patgeno mais importante na pneumonia neonatal;
Adquirido por meio do trato genital durante o trabalho de parto e, na ausncia de profilaxia
intraparto adequada, pode chegar frequncia de 1 a 4 por cada 1.000 nascidos vivos;
Os prematuros representam cerca de 1/3 dos bebs que apresentam bacterimia pelo
Streptococcus do grupo B;
Outras bactrias envolvidas na gnese da pneumonia bacteriana neonatal so: Escherichia coli,
Klebsiella, Listeria, Ureaplasma e Pneumococcus;
Infeces tardias (mais de 7 dias): considerar pneumonia por Staphylococcus, Pseudomonas e
fungos;
Pneumonias virais no so frequentes no perodo neonatal, com exceo de surtos epidmicos de
vrus sincicial respiratrio ou adenovrus e em casos do grupo TORCHS.
Fatores de risco:
Amniorexe prolongada (>18h), infeco urinria materna, corioamnionite (febre materna,
taquicardia mantida, dor a palpao uterina, lquido de odor ftido), colonizao materna pelo
Streptococcus agalactiae e parto prematuro sem causa aparente.
A me no precisa necessariamente apresentar amnionite clnica. Uma ruptura pequena da bolsa j
favorece a entrada de microorganismos. Se a ruptura for bem pequena, a me pode nem perceber ou
no valorizar a sada de lquido.
Tratamento
Iniciar antibioticoterapia com ampicilina associada a um aminoglicosdio nos casos de incio precoce
(primeiras 72 horas de vida) e esquema adequado microbiota prevalente especfica de cada unidade
neonatal para os casos de incio tardio. Correlacionar os resultados das culturas e demais exames
laboratoriais com a evoluo clnica para avaliar o sucesso do esquema escolhido;
G-: ampicilina+gentamicina.
No melhora com o ATB e tem um acesso venoso: pensar em infeco do acesso por S.aureus =
oxacilina+gentamicina.
Superbactria: MRSA = vancomicina+meropenem.
OBS: o uso de ATB de amplo espectro favorece o crescimento fngico.
Avaliar a cada 72h.
Suporte hdrico e nutricional;
Suporte ventilatrio;
Drenagens de efuses, se necessrio.
5) Sndrome do escape areo:
As patologias anteriores ou at mesmo o uso de ventilao com presso positiva podem causar a
hiperinsuflao alveolar. Esses alveolos podem se romper, causando um enfisema intersticial, onde o ar
vai dissecando o espao intersticial, piorando muito o desconforto respiratrio.
Pode evoluir para pneumotrax, pneumomediastino e enfisema subcutneo.
O pneumotrax pode ser grande o suficiente para deslocar o mediastino, causando hipotenso,
compresso do pulmo contralateral, hipxia e hipercapnia.