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Caso clnico 2a
Se trata de femenino de 25 aos de edad, acude al servicio de medicina interna, refiere
que desde hace aproximados 3 aos y medio not incremento de peso sin causa
aparente; despus de unos meses not irregularidades menstruales e hirsutismo, hace un
ao debido a que present poliuria y polidipsia le diagnosticaron diabetes mellitus: no se
pudo controlar con hipoglucemiantes orales aun usados a dosis altas y debido a que
requiere tratamiento con insulina fue enviada a este servicio. En la exploracin fsica
encontramos paciente obesa, con cara de luna llena, vello fino en regin supralabial, de
patilla y escaso en barbilla, giba en regin posterior de cuello, cardiopulmonar normal y
estras violceas en el abdomen, insuficiencia venosa en MsIs. TA:140/100 y glucosa
capilar de 257 mg/dL, estatura: 1.64, peso: 90kg.
1. Existe la sospecha clnica de sndrome de Cushing, el examen de laboratorio que
debe solicitarse, es:
a)
b)
c)
d)
Respuesta 1 y 2
Diagnstico
Sospecha clnica.
1) Descartar hipercortisolismo exgeno
2) Confirmar el hipercortisolismo endgeno:
Los tests de primera lnea explotan 3 caractersticas del Sndrome de Cushing y son
ambulatorios.
1) Cortisol persistentemente elevado (CLU 24 hs HPLC)
2) Disminucin del feedback inhibitorio (1mg DXT 23 p.m, cortisol plasmtico 8 a.m)
3) Alteracin de la variacin diurna (cortisol 24 p.m, suero o saliva)
Insuficiencia pancretica.
Diabetes secundaria a exceso de andrgenos de origen suprarrenal.
Exceso de hormona de crecimiento por el tumor hipofisiario.
Aumento en la produccin heptica de glucosa y resistencia a la insulina.
Exceso de cortisol
La produccin excesiva de cortisol puede ser el resultado de una sobreproduccin de
CRH, de ACTH o tumores adrenales que produzcan cortisol. Todas las causas de
hipercortisolismo endgeno (producidos por las glndulas suprarrenales del paciente) o
exgeno (uso farmacolgico) se denominan "sndrome de Cushing". El trmino
"enfermedad de Cushing" se reserva para los casos en que el origen est en un tumor
hipofisiario productor de ACTH.
Los efectos metablicos del exceso de glucocorticoides son los siguientes:
1. Aumento de la neoglucognesis y resistencia a la insulina; esto
puede llevar a la diabetes mellitus
2. Aumento del catabolismo proteico; esto puede llevar a la
emaciacin, osteoporosis y adelgazamiento de la piel.
3. Aumento y redistribucin de la grasa corporal: se produce una
obesidad de predominio central, facie de luna, tungo o acmulo
dorsal de grasa, manteniendo extremidades relativamente
delgadas.
4. Involucin del tejido linftico y disminucin de la respuesta
inflamatoria: se produce una disminucin de la inmunidad celular y
humoral con lo que aumenta la susceptibilidad a infecciones.
5. Aumento de la secrecin de cido por el estmago lo que lleva a
una predisposicin de lcera gastroduodenal.
6. Retencin de sodio y redistribucin de los fluidos corporales lo que
produce edema e hipertensin arterial.
7. Funcin gonadal: los glucocorticoides afectan la secrecin de
gonadotrofinas. En los hombres disminuye la concentracin de
testosterona. En las mujeres, suprime la respuesta de LH al GnRH,
lo que lleva a una supresin de la secrecin de estrgenos y
progestinas, con anovulacin y amenorrea.
Todos los efectos anteriormente enunciados pueden ocurrir independientes del origen de
los glucocorticoides. La causa ms comn de sndrome de Cushing se debe a la
administracin exgena de dosis farmacolgicas de ellos con fines generalmente
antiinflamatorios e inmunosupresores.
Bromocriptina
Radioterapia
Ketoconazol
Metimazol
Tratamiento farmacolgico:
En la actualidad el tratamiento mdico del Sd. de Cushing tiene un papel secundario y
unas indicaciones bien definidas:
1. En primer lugar se utiliza para disminuir el hipercortisolismo previo a la ciruga
intentando reducir la morbimortalidad operatoria.
2. En aquellos casos en los que las modalidades teraputicas previamente descritas
hayan fracasado (ciruga transesfenoidal, radioterapia) o en los que la ciruga no
es posible.
3. En los casos de Sd. de Cushing ectpico en los que no se ha podido extirpar el
tumor primitivo persistiendo el hipercortisolismo.
Existen dos tipos de frmacos: aquellos que actan suprimiendo IA secrecin de ACTH y
los que inhiben la secrecin de cortisol. Los primeros son poco eficaces a pesar de tener
una accin selectiva bien sobre la secrecin o sobre la accin perifrica de ACTH
(Ciproheptadina, Bromocriptina, Reserpina, Somatostatina y Valproato Sdico). Sin
embargo, los frmacos que suprimen la secrecin de cortisol son de gran utilidad y
representan una buena alternativa cuando el tajamiento medico es el nico posible. De
todos ellos el ms utilizado, por ser el menos txico, es el Ketoconazol, que reduce la
esteroidogenesis adrenal inhibiendo IA 3-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa,
normalizando los niveles de cortisol de forma rpida y mantenida. Los cambios
hormonales inducidos por este frmaco son dosis dependiente y reversible,
recuperndose el bloqueo a las 8-16 horas de la ltima dosis oral.
Los efectos secundarios ms importantes del Ketoconazol son IA hepatotoxicidad, el
prurito y las molestias gastrointestinales. Dado que ocasionalmente puede producir
insuficiencia suprarrenal, es obligado al iniciar el tratamiento monitorizar semanalmente
durante el primer mes y despus mensualmente el cortisol plasmtico, el cortisol libre
urinario y las transaminasas. Otros efectos secundarios como ginecomastia,
hipogonadismo, hipertensin arterial o hipotiroidismo que son ms raros, pero en los
tratamientos a largo plazo exige el control de los para metros adecuados. La dosis de
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