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HISTORIA CLINICA MULTIMODAL DE ADULTOS

FECHA: ___13/02/16________________
NOMBRE: ___Henry Altmann__________________

EDAD: _59 _______

ESCOLARIDAD:
_____________________________
____Casado_________

ESTADO

CIVIL:

DOMICILIO: ____Brooklyn___________ TELEFONO: ________________


PERSONA DE CONTACTO:
________________

_________________________

TELEFONO:

1. MOTIVO DE CONSULTA:
Henry Altmann asiste consulta a razn de su incapacidad para controlar sus impulsos, pues
tal como manifiesta siento que me he refugiado en la ira, y que la mayora de las veces
pierdo el control sobre mi temperamento incluso ante el ms mnimo detalle. El odio, el
rencor, la rabia e ira estn constantemente en su expresin.

2. FACTORES DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL:


Dentro del conjunto de factores desencadenantes de los ataques de ira que presenta Henry,
se encuentra la muerte de uno de sus hijos dos aos atrs, lo que conllev un cambio
drstico en su estado de nimo y, por ende, un comportamiento ms problemtico. As
mismo, la posterior ruptura de la relacin con su otro hijo contribuy al deterioro de sus
relaciones interpersonales y al incremento del nivel de hostilidad.
Se considera que el aneurisma cerebral puede ser otro factor que haya desencadenado en
Henry un cambio en el patrn de la personalidad.

3. ANTECEDENTES PERSONALES:
3.1 Estado somtico actual y pasado:
El estado somtico pasado incluye cefaleas atribuidas a malformacin vascular sin ruptura
(aneurisma cerebral). El estado actual refiere cefaleas relmpago asociadas con prdida de
la conciencia y sangrado en pared arterial.
3.2 Antecedentes de trastornos mentales: N/A

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
4.1 Composicin familiar:
Nombre

Edad

Parentesco

Sharon Gill

45

Esposa

Tommy Altmann

28

Hijo

Peter Altmann (Fallecido)

n/a

Hijo

Aaron Altmann

30

Hermano

4.2 Trastornos somticos actuales y pasados relevantes:


N/A
4.3 Antecedentes actuales y pasados de trastornos mentales:
No hay antecedentes pasados de trastornos mentales. En cuanto al momento
actual, Henry rene los criterios del trastorno explosivo intermitente, el cual se
encuentra clasificado como un trastorno del control de los impulsos.

5. VALORACIN DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIAR:


5.1 Reacciones y apoyo familiar al trastorno actual: El ncleo familiar de Henry
se encuentra disociado a razn del cambio comportamental que ha tenido
durante los ltimos 2 aos. Su constante conducta errtica ha llevado a que su
hijo se distancie, decidiendo cortar cualquier tipo de contacto con Henry. De
igual forma, su hermano Aaron se ha mostrado cada vez ms molesto y ha
limitado su relacin con l a asuntos de trabajo. En cuanto a su esposa, esta ha
ido constituyendo sentimientos negativos hacia l, debido a su ausencia en casa,
su falta de comprensin y sus comportamientos agresivos, de manera que no ha
contado con apoyo alguno, y al contrario, ha recibido rechazo por parte de su
familia.

5.2 Calidad y cantidad de relaciones sociales:

Las relaciones sociales de Henry se han visto reducidas y limitadas debido a su manera de
dirigirse hacia los dems. Sus respuestas impulsivas han ocasionado un deterioro en
cualquier tipo de vnculo que intenta establecer con otra persona, pues su experiencia
subjetiva de rabia o enojo que lo predispone a reaccionar agresivamente no es compartida
ni comprendida por los dems.

5.3 Problemas y satisfaccin conyugal o de pareja:


El problema de Henry para controlar sus impulsos ha afectado considerablemente su
relacin marital. El distanciamiento y la falta de comunicacin asertiva han perjudicado
diversas reas y han ocasionado una reduccin en la capacidad de satisfaccin sexual. La
falta de sexo es efecto de la falta de inters por el otro.

6. OTRAS OBSERVACIONES:
La muerte de Tommy, su segundo hijo, es otro elemento que ha propiciado una ruptura de
los lazos familiares y por ende, la falta de soporte familiar para la comprensin y manejo de
los problemas de Henry, en tanto que el proceso de duelo ha sido llevado a cabo sin el
apoyo de los dems miembros de la familia, la tramitacin de la ansiedad ante la prdida ha
sido ms difcil.

7. RESUMEN MULTIMODAL DE AREAS IMPLICADAS.


7.1 AREA COGNITIVA

Preocupaciones ms frecuentes y molestas:

Henry piensa constantemente que la gente es peligrosa y malintencionada, por lo cual


considera que est mal que los dems prioricen sus propias necesidades. Adems, le
preocupa que las cosas no le salgan como las planifica y que no obtenga lo que desea. En
este sentido, le molesta que las contingencias actuales influyan negativamente sobre su
vida.

Conciencia y modelo de trastorno del paciente:

Henry advierte la mayor de las veces que est enfadado con los dems y que
su problema de ira es evidente. Es consciente de que la manera de ser suya es

muy problemtica, pero no reconoce el problema que eso puede representar


para s mismo y los efectos que eso puede tener en su ambiente prximo.

Ideacin suicida. Actitud ante la vida. Ganas de vivir y razones de ello:

El hecho de que Henry no pueda manejar y conducir su ira ha llevado a que no en toda
circunstancia se dirija agresivamente hacia los dems, sino que ha constituido un riesgo
significativamente mayor de daarse a s mismo, de conducir la ira hacia s. As, el
inminente malestar psquico consecuencia de pensamientos automticos de intolerancia
hacia los dems, implica de igual forma un sentimiento de culpa por no poder tener buenas
relaciones lo cual influye negativamente su actitud ante la vida. Las ganas de vivir se han
visto reducidas, pues considera que su constante ira no le ha permitido tener una vida feliz
y tranquila, situacin que lo ha llevado a tener ideaciones suicidas.

Trastornos del pensamiento y de otras actividades mentales

Algunos de los trastornos del pensamiento que se pueden sealar son:

Personalizacin (tendencia a interpretar las acciones ajenas como dirigidas


intencionalmente hacia uno).
Pensamiento polarizado (lleva a catalogar a personas y sucesos en forma
dicotmica como buena o mala, correcta o incorrecta, amigos o enemigos, etc.)

Autovaloracin personal: aspectos positivos y negativos de s mismo:

Henry se considera un hombre capaz; en relacin a su trabajo considera que es alguien que
ha triunfado y que merece ser respetado. No obstante, su temperamento y los efectos que
estos han tenido sobre los dems han llevado a que se sienta un mal padre y un mal esposo,
alguien incapaz de comprender y valorar a los dems.

Satisfaccin con la imagen/ aspecto corporal:

En relacin a su imagen corporal Henry no presenta inconformidad alguna, ha aceptado el


pasar de los aos y sus relativos consecuentes fsicos.

Sueos y fantasas ms frecuentes (agradables y desagradables):

Dentro de lo que se pueden considerar sus sueos ms desagradables se encuentra el hecho


de que su hijo Tommy resultase siendo un bailarn. En cuanto a sus fantasas, est el hecho
de poder volver a estar con su hijo fallecido y poder volver a estar cerca de su otro hijo.
Otros de sus sueos son el lograr que todo aquello que lo rodea confabule de manera tal que
l pueda hacer lo que desea sin impedimento alguno.

Expectativas de tratamiento (a que causa atribuye su malestar y cul


cree que es la intervencin a desarrollar y el papel que le corresponde
en la misma):

7.2 AREA AFECTIVA


Estado de nimo actual ms frecuente:

Principales temores actuales:

Principales desencadenantes de ira actuales:

Situaciones, actividades y personas con las que se siente ms


tranquilo y ms alterado:

Cmo suele expresar sus emociones ms intensas y a quin:

7.3 REA SOMTICA


Preocupaciones respecto al funcionamiento fsico:

Medicamentos consumidos durante los ltimos seis meses:

Problemas de hbitos de salud: ejercicio, dieta, peso, tabaco, alcohol


y otras drogas:

Enfermedades actuales: diagnsticos y tratamientos en curso:

Sensaciones y molestias corporales:

Satisfaccin y problemas sexuales:

7.4 REA INTERPERSONAL


Relaciones, problemas y satisfaccin laboral/estudios:

Relaciones familiares: problemas y apoyos de quin-como:

Relaciones de pareja: problemas y reas de satisfaccin:

Relaciones sociales: cantidad/calidad de amistades:

Relaciones con servicios de apoyo (servicios sociales, mdicos):

7.5 REA CONDUCTUAL

Cmo afronta sus dificultades motivo de consulta: qu hace y evita


al respecto.

La irritacin o enojo que se genera en Henry al interpretar de forma sesgada los


acontecimientos conlleva un impulso hacia el comportamiento agresivo. Lo que hace l es
considerar que la agresin es, constantemente, la estrategia ms adecuada. Henry evita
responder a las contingencias de manera racional, as como poner lmites en formas
socialmente aceptables. En lugar de reflexionar acerca de sus problemas de ira, se empea
en ubicar en el ambiente los factores que consolidan y explican su reaccin violenta.

Hbitos que deseara aumentar o disminuir:

Aquellos hbitos que se desearan aumentar son la respuesta moderada en seal de


autocontrol, la comunicacin de sus pensamientos y dificultades con las personas con las
que se relaciona, el uso de palabras pertinentes en el dilogo con los dems y el control del
tiempo con el fin de evitar presiones adicionales. Por otro lado, disminuir la frecuencia de
discusiones, las alteraciones por pequeos detalles.

Actividades ms gratificantes-reforzantes y desagradables-aversivas,


actualmente.

Las actividades ms gratificantes para Henry son aquellas que terminan de manera tal como
l lo espera (p. ej. Conducir a su trabajo sin que nadie interfiera en su camino, o insultar a
alguien con el fin de que este se retire y finalmente lo haga). En cuanto a las ms
desagradables, las que conllevan una trato directo con otras personas (p. ej. El encuentro
con la figura de la doctora y el hecho de recibir rdenes de esta).

8. IMPRESIN DIAGNOSTICA
En funcin de la sintomatologa presentada por Henry se establece la hiptesis diagnstica
de Trastorno explosivo intermitente, segn la clasificacin del Manual diagnstico y
estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR) de la American Psychiatric
Asssociation (APA).
Se opta por la hiptesis de Trastorno explosivo intermitente por la presencia de varios
episodios aislados en la vida de Henry de dificultad para controlar los impulsos agresivos,
por el grado de agresividad de los episodios, claramente desproporcionado a la intensidad
de los estresores precipitantes, reuniendo por tal los siguientes criterios:
A) Presencia de varios episodios aislados de dificultad para controlar los impulsos
agresivos dando lugar a violencia o a destruccin de la propiedad.

B) El grado de agresividad durante los episodios es desproporcionado a la intensidad de


cualquier evento psicosocial precipitante.
C) Los episodios agresivos no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental
(p. ej., trastorno antisocial de la personalidad, trastorno lmite de la personalidad, trastorno
psictico, episodio manaco, trastorno disocial o trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad) y no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej.,
drogas, medicamentos) o a una enfermedad mdica (p. ej., traumatismo craneal,
enfermedad de Alzheimer).

8.1 Evaluacin multiaxial


Eje I: Trastorno explosivo-intermitente
Eje II: Se descarta patologa (aunque se subraya un dficit importante en asertividad)
Eje III: Aneurisma Cerebral
Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo debido a los conflictos presentados
con su familia.
Eje V: EEAG (51): Henry muestra un declive-significativo en su funcionamiento global.

9. BIOGRAFIA CLINICA
Henry Altmann refiere un cambio de su conducta desde hace dos aos. En ese entonces se
describa como una persona feliz y un ncleo familiar completamente funcional (Su esposa
y dos hijos). Desde que recuerda, el inicio de su comportamiento agresivo y los
consecuentes ataques de ira corresponden al momento de la muerte de su hijo Peter en un
accidente de cacera. A partir de entonces su patrn de personalidad dio un vuelco y se
convirti en una persona ms hostil. Tras este episodio, la manera de relacionarse con los
dems se volvi cada vez ms complicada, perjudicando en principio a su familia
inmediata. Fue entonces que discuti con Tommy, su segundo hijo, a razn de la decisin
de este ltimo de dedicarse al baile. El rotundo rechazo por parte de Henry, acompaado de
un comportamiento agresivo fue causa para la ruptura definitiva de los lazos con su nico
hijo en este momento.
Dado lo anterior, su temperamento empeor y se volvi ms intolerante, situacin que se
volvi incontrolable para su esposa, quien le adjudicaba la culpa de la ausencia de su hijo
Tommy y la falta de compaa y soporte en la prdida de su otro hijo, Peter. La falta de
comunicacin se hizo cada vez ms presente, y el deterioro de la relacin conyugal implic
adems de la falta de sexo, la prdida de un soporte para el tratamiento de su problema de

ira. Los comportamientos agresivos se generalizaron a todos los mbitos de su vida, lo que
ocasion un sentimiento de frustracin al no poder sobrellevar las contingencias, llegando
as a refugiarse en la ira y a valerse de esta como forma de comunicar su angustia y
desesperanza respecto a los acontecimientos negativos de su vida.
Los ataques de ira y el mal humor se vieron potenciados por constantes cefaleas.
Actualmente se inform a Henry que la causa de tales cefaleas era un aneurisma cerebral,
diagnstico que repercuti fuertemente en su manera de concebir su problema de control de
los impulsos.

10. ANALISIS FUNCIONAL DE LAS CONDUCTAS PROBLEMA


Antecedentes
Conductas
Consecuentes
Variables
de Nivel motor
A corto plazo
- Gestualidad hostil
- Incremento de la activacin
vulnerabilidad
-Tensin muscular
fisiolgica
-Habla acelerada
-Vulnerabilidad
- Impulsos agresivos
- Incapacidad de comunicacin
biolgica;
asertiva
aneurisma cerebral
Nivel
cognitivo
- Desahogo de los sentimientos
-Ausencia
de
Personalizacin
de clera insultando a los
recursos cognitivos
a
dems.
y manifiestos de (tendencia
interpretar
las
- No manifiesta la experiencia
afrontamiento
acciones
ajenas
-Episodios
de su problema.
como
dirigidas
depresivos previos
intencionalmente
A medio-largo plazo
Variables
hacia uno).
desencadenantes
Pensamiento
- Malestar fsico y emocional.
polarizado (lleva a
- Dificultad en las relaciones
Remotas
catalogar
a
inter-personales.
-Muerte de su hijo personas y sucesos
- Sentimientos de culpa.
(Peter)
en
forma
- Distanciamiento de su familia.
-Ruptura de
la dicotmica como
- Reduccin de su crculo
relacin con su hijo buena o mala,
social.
(Tommy)
correcta
o
- Baja autoestima
-Relacin conyugal incorrecta, amigos
- Ideacin suicida
deteriorada
o enemigos, etc.)
Inmediatas
Externas: Presin
laboral.
Internas: Exceso de
activacin

Nivel emocional
-Ira
-Irritacin
-Enojo
-Depresin

fisiolgica,
frustracin,
sentimientos
de
culpa,
nimo
depresivo, furia y
clera
incontrolable.

Nivel fisiolgico
-Incremento de la
activacin
muscular, cardiaca,
presin arterial.

11. FORMULACION CLINICA DEL CASO

12. TRATAMIENTO PROPUESTO


TECNICAS DE INTERVENCION)

(OBJETIVOS

TERAPEUTICOS

El tratamiento dirigido a Henry consiste en una intervencin multi-componente con base


cognitivo-conductual. Los objetivos del tratamiento propuestos son tres principalmente: a)
reducir la activacin psicofisiolgica, b) entrenar en tcnicas de afrontamiento del estrs/ira
y c) aumentar la vivencia de emociones positivas. En este sentido se proponen las
siguientes tcnicas:
Relajacin muscular progresiva de Jacobson, con el objetivo de reducir los niveles de
activacin mediante una disminucin progresiva de la tensin muscular, que consiste en
ejercicios de tensar y destensar los diferentes grupos musculares tomando conciencia de las
sensaciones que se producen en cada situacin.
Respiracin lenta; con el fin de ayudar a disminuir la presin arterial, el ritmo cardaco,
la actividad electro-miogrfica e incrementar la conductancia y la temperatura de la piel.
Una de las claves que ms aplicacin puede tener para la teraputica es que la respiracin
lenta ayude a regular la actividad parasimptica.
- Tcnicas utilizadas para el entrenamiento del afrontamiento del estrs y de la ira que
comienzan con la psico-educacin sobre el rea emocional, anlisis funcional de sus
conductas, terapia cognitiva; descripcin, deteccin y discusin de errores del pensamiento,
entrenamiento auto-instruccional, ajuste de expectativas en reas vitales, entrenamiento en
tolerancia al malestar y finalmente la programacin de actividades agradables.

13. OBSERVACIONES
El conjunto de hiptesis que han sido establecidos en torno a las variables que se
consideran son desencadenantes, moderadoras y mediadoras no deben ser tenidas en cuenta
como las nicas. En este sentido, se puntualiza la necesidad de profundizar los anlisis y
resultado mdicos referidos al diagnstico de su enfermad con el fin de identificar y
deliberar las posibles relaciones funcionales de esta con el problema conductual de Henry.

14. REPORTE DE SESIONES


REPORTE DETALLADO DE SESIONES
Sesin 1-2
Objetivos
Especficos

Tcnica

Tareas

Objetivo
Especfico

- Facilitar una buena relacin teraputica entre el paciente y el


psiclogo.
- Informar al paciente sobre su problema y las consecuencias del
mismo.
- Motivar al paciente para su implicacin activa en el tratamiento.
- Introducir las primeras tcnicas del tratamiento
- Consolidar la relacin teraputica entre el paciente y el psiclogo.
- Comprobar el grado de asimilacin de las tcnicas introducidas en la
sesin anterior.
Profundizar en dichas tcnicas.
- Introducir la reestructuracin cognitiva.
-Entrevista semi-estructurada.
- Psico-educacin.
- Entrenamiento en el control de la ira: Identificacin de situaciones y
conductas facilitadoras.
-Distraccin cognitiva.
- Entrenamiento en autoestima
-Tcnicas de respiracin.
- Reestructuracin cognitiva
Empezar a elaborar una lista con aquellos aspectos que ms le gustan
de s mismo.
- Prctica de la distraccin cognitiva.

Sesin 3 5
- Dar al paciente un papel ms activo en el tratamiento.
- Mantener el grado de implicacin del paciente en el tratamiento.

Tcnica

Tareas
casa

para

Objetivos
Especficos

Tcnica

- Seguir profundizando en las tcnicas introducidas.


- Introducir las tcnicas de resolucin de problemas.
- Toma de conciencia por parte del paciente de la influencia de lo
aprendido hasta ahora en su vida cotidiana.
- Mantener el grado de implicacin del paciente en el tratamiento.
- Consolidar y profundizar en las tcnicas aprendidas.
- Introducir el entrenamiento en habilidades sociales
- Psico-educacin.
- Tcnicas de respiracin.
- Entrenamiento en autoestima (logros personales, cosas que hace
bien).
- Reestructuracin cognitiva.
- Entrenamiento en solucin de problemas.
- Entrenamiento en el control de la ira.
-Entrenamiento en habilidades sociales (aprender a exponer quejas.
Asertividad).
la - Prctica de la respiracin profunda en situaciones de nerviosismo y
tensin.
- Auto registro de las reacciones fisiolgicas en dichas situaciones.
- Prctica de las fases de resolucin de problema
- Prctica de la supresin temporal y de la distraccin cognitiva en
situaciones de furia.
- Prctica de las fases de resolucin de problemas.
- Prctica de las habilidades sociales aprendidas en esta sesin.

Sesin 6 10
-Aprovechar la sensacin de xito que est sintiendo el paciente para
mejorar su autoestima.
- Mantener el grado de implicacin del paciente en el tratamiento.
- Consolidar y profundizar en las tcnicas aprendidas
- Profundizar en el conocimiento de s mismo y en la responsabilidad
de su conducta.
- Consolidar y profundizar en las tcnicas aprendidas. - Introducir el
entrenamiento en empata.
- Entrenamiento en autoestima.
- Prevencin de recadas.
- Reestructuracin cognitiva.
- Entrenamiento en control de la ira.
- Insistir en la responsabilidad propia y en los pensamientos

activadores de la ira.
- Entrenamiento en habilidades sociales: toma de decisiones en
problemas interpersonales.
- Entrenamiento en empata.
Tareas
casa

para

Sesin 11 12
Objetivos
Especficos

Tcnica

Tareas
casa

para

la - Prctica de la respiracin.
- Prctica de la distraccin cognitiva e identificacin de sensaciones
corporales.
-Seguir poniendo en prctica las tcnicas aprendidas.
- Implementar el cambio de pensamiento en su quehacer cotidiano,
cada vez que venga a su mente un pensamiento negativo.

-Aumentar la realizacin de actividades que anteriormente la paciente


disfrutaba y que a partir de la aparicin de los sntomas, ha dejado de
realizar.- Toma de conciencia por parte del paciente de su nivel de
asimilacin de las tcnicas aprendidas.
- Revisar, consolidar y profundizar en las tcnicas aprendidas.
- Preparar y motivar al paciente de cara al final del tratamiento.
- Revisar la evolucin del paciente a lo largo del tratamiento.
- Reforzar y felicitar al paciente por su actitud durante el tratamiento
- Reestructuracin cognitiva.
- Entrenamiento en autoestima: auto refuerzo y autoeficacia.
- Entrenamiento en empata.
- Prevencin de recadas: recordar qu hay que hacer en situaciones
de riesgo.
la -Seguir poniendo en prctica las tcnicas aprendidas.
- Preparar una lista con posibles dudas y preguntas de cara al final del
tratamiento.
-Seguir poniendo en prctica las tcnicas aprendidas.
- Seguir atento ante posibles situaciones de riesgo.

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