Datos Generales del Estudiante

Datos Personales
Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Sexo

Camac

Belzusarri

Solange Melina

Estado Civil (1)

M x

Nacimiento
Registrado(2)

Si x

Fecha de Nacimiento
Pas
Departamento
Provincia
Distrito
Documento de Identidad

1.1.2

D.N.I.

Mes
Ao
8
2010
Per
Lima
Caere
San Vicente
L.E.
C.E.

Lengua materna

Castellano

No

Segunda lengua
Nmero de hermanos
Religin
Tipo de Discapacidad(3)
N del Documento

DI

Lugar que ocupa

Catlica
DA
DV
DM
62492025

Da

1
OT

Controles de salud del estudiante

1.1.3

Control de Peso - Talla

Fecha
Mes

Ao

Peso

Talla

Otros controles
Observaciones

Fecha
Mes

Da

Ao

(Obligatorio para nvel inicial)

Aspecto
Actividad
Levant la cabeza
Se sent
PsicomotrIz Se par
Camin
Control sus esfnteres
Habl las primeras palabras
Lenguaje
Habl con fluidez

Nacimiento
x
Con complicaciones
Observaciones

Normal

Tipo de
Control

Estado de salud del estudiante

Enfermedades sufridas
Resultado

Edad
aprox.

Flag

(Este cdigo ser el nico que usar durante su

permanencia en el Sistema Educativo Nacional)

1.1.1 Desarrollo del estudiante

Da
18

Nde Matrcula
generado por la
Institucin Educativa

1
1.1

Ao de Ingreso

FICHA NICA DE MATRCULA

Ministerio de Educacin

Cdigo modular de la
Institucin Educativa
donde ingres

Cdigo del Estudiante

Enfermedad

Edad

(Obligatorio para nvel inicial)

Vacunas
Edad
aprox.

Alergias

Vacuna
Experiencias traumticas

Tipo de sangre

1.2

Datos del domicilio del estudiante

1.3

Ao

Direccin

Lugar

Departamento

Provincia

Distrito

2015

Herbay Alto

Herbay Alto

Lima

Caete

San Vicente

Telfono

Datos de los padres

Datos

Padre
Camac
Toribio
Angel Wilfredo

Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Vive
Fecha de Nacimiento

Si
Da

Vive con el Estudiante

Ao

No
Ao

Si
Da

Superior

Grado de Instruccin
Ocupacin

1.4

x
Mes

Madre
Belzusarri
Pocomucha
Mnica

Si

No

x
Mes

No
Ao

Superior
Si

No

Datos de la situacin laboral de los estudiantes que trabajan

Edad

(1) Estado civil

(2) Nacimiento Registrado

Descripcin del trabajo

:
:

(S) Soltero, (C) Casado, (V) Viudo, (D) Divorciado, (CV) Conviviente
Si cuenta con partida de nacimiento o no ha sido inscrito en el registro civil

Horas
semanales
de trabajo

Ao

Edad

(3) Tipo de Discapacidad

Descripcin del trabajo

(DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva,

(DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad Motora, (OT) Otra

Horas
semanales
de trabajo

2.
2.1

Datos de la Escolaridad del Estudiante

Matrcula

Datos

2015

Aos

Nombre de la Institucin
Educativa

Cdigo Mdular
Departamento
Provincia
Distrito

20____

3.

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

A RR

A RR

A RR

A RR

A RR

Motivo del traslado

Ao

Descripcin

A RR

A RR

A RR

Institucin Educativa de Destino

Cdigo Modular

Nombre

A RR

A RR

A RR

A RR

A RR

V B de Traslados
Firma y Post firma del Director de la I.E.que autoriza el traslado

Responsable de la Matrcula en la Institucin Educativa y Fecha

Datos

Aos

Fecha

2015
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao

Apellidos y Nombres
Cargo

4.

20____

UGEL 08

Traslados
Fecha
Mes

20____

San Vicente

Nivel
Inicial
Variante(1) (Slo EDA)
Modalidad
Programa(2)(Slo EBA)
Ciclo(3)(Slo EBA)
Forma (4)
Grado
4 Aos
Seccin
Conejitos
Turno (5)
Maana
Situacin Final (6) A RR D R A RR
Ao Lectivo
Recupe.Pedag.

Da

20____

Lima
Cate

Instancia de Gestin
Educa.Descentralizada

2.2

20____

Peq. Angeles

15

Condori
Docente

Datos del Apoderado

Datos
Aos
2015
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
Apellido Paterno
Belzusarri
Apellido Materno
Pocomucha
Nombres
Mnica
Parentesco con el
Madre
Estudiante
Fecha de
Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao
Nacimiento
27 8 78
Grado de Instrucc.
Superior
Ocupacin
Abogada
Domicilio
Heb. Alto

Telfono
5.
Supervivencia de los Padres
2015
20____
Vive
Padre
Madre
(1) Variante
(2) Programa

20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
Si x No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si x No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
: (CH) Cientf. Humanista, (T) Tcnica.
(3) Ciclo:
: (IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado
(5)Turno
: (M) Maana, (T) Tarde, (V) Vespertino, (N) Noche
: (PBN) PEBANA: Prog.de Educ.Bs.Alter.de Nios y Adolesc.
(4) Forma
: (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado
(6) Situacin Final : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
(PBJ) PEBAJA: Prog. de Educ.Bs. Alter.de Jvenes y Adulto
Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial,
(D) Desaprobado, (RR) Requiere Recuperacin, ( R ) Retirado
(ALF) ALFABETIZACION
(AD) A distancia