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Title: Intervenciones conductuales para Infecciones de Transmisin Sexual y embarazo no deseado:
revisin de revisiones sistemticas. Behavioral interventions in Sexually Transmitted Infections and
Unintended pregnancy: an overview on reviews.
Article Type: Revisin
Keywords: Palabras clave
Conducta, HIV, embarazo no deseado, infeccin de transmisin sexual.
Key words
Behavior, HIV, pregnancy, unplanned, sexually transmitted infection.
unclear. It is important to re-evaluate current strategies for primary prevention of unwanted infections
STIs and pregnancy.
Carta de presentacin
Estimado editor:
Tengo el placer de remitirle el manuscrito Intervenciones conductuales para
Infecciones de Transmisin sexual y embarazo no deseado: Revisin de
revisiones sistemticas para su publicacin en la seccin REVISIONES de su
revista.
En este trabajo se ha realizado una revisin de 56 revisiones sistemticas
centradas en la variacin que los numerosos programas de educacin sexual
que se han desarrollado en los ltimos aos hayan podido tener tanto en el
nmero de Infecciones de Transmisin Sexual como en la tasa de embarazos
no deseados. Se trata de la revisin de revisiones ms amplia que se ha
publicado hasta el momento y donde, en base a los datos observados,
ponemos en evidencia la poca efectividad que han tenido las medidas de
intervencin conductual en este campo y la necesidad de revaluar las
estrategias de prevencin primaria.
Todos los autores han contribuido intelectualmente en el trabajo, renen las
condiciones de autora y han aprobado la versin final del mismo. En su
nombre declaro que el trabajo es original y no ha sido previamente publicado ni
est en proceso de revisin por parte de ninguna otra revista. Asimismo no
existe ningn tipo de conflicto de intereses en consideracin con dicha
publicacin.
Muchas gracias por haber recibido nuestro manuscrito. Quedamos a la espera
de sus noticias.
Atentamente.
Antonio Macaya Pascual
Universitat Internacional de Catalunya
Telfono: 626 929 717
E-Mail: tonimacaya@gmail.com
Direccin: Calle Coroleu 14, 08030 Barcelona.
*Manuscrito / Manuscript
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Resumen
En los ltimos decenios se han desarrollado cientos de estudios y miles de programas
de educacin sexual en todo el mundo. Los datos epidemiolgicos no indican una
mejora en las tasas de infecciones de transmisin sexual y embarazo no deseado, por
lo que es importante evaluar la evidencia disponible. Esta "revisin de revisiones"
sintetiza los resultados de 56 revisiones sistemticas identificadas en estos dos
problemas. No hay evidencia de que las intervenciones conductuales modifiquen las
tasas de infeccin de transmisin sexual (incluyendo HIV) ni de embarazo no deseado,
sobre todo cuando se evalan mediante resultados biolgicos objetivos. Cuando los
resultados son auto-informados (uso de condn, nmero de parejas...), los efectos de las
intervenciones, en general, tampoco son superiores a los grupos control. La
comunicacin de esta informacin en los artculos a veces no es clara. Es importante reevaluar las estrategias de prevencin primaria en infecciones de transmisin sexual y
embarazo no deseado.
Palabras clave
Conducta, HIV, embarazo no deseado, infeccin de transmisin sexual
Abstract
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In recent decades hundreds of studies and thousands of sex education programs have
been developed worldwide. Epidemiological data do not indicate an improvement in rates
of sexually transmitted infections and unintended pregnancies, so it is important to
evaluate the available evidence. This "overview on reviews" summarizes the results of 56
identified systematic reviews on these two problems. There is no evidence that
behavioural interventions alter the rates of sexually transmitted infections (including HIV)
or unwanted pregnancy, especially when objectives outcomes are used, such as
biological results. When outcomes studied were self-reported (condom use, number of
partners ...), the effects of interventions are mixed. The communication of this information
in articles is sometimes unclear. It is important to re-evaluate current strategies for
primary prevention of sexually transmitted infections and unintended pregnancies.
Key words
Behaviour, HIV, pregnancy, unplanned, sexually transmitted infection.
Introduccin
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END tampoco est mejorando. En 2006, en Estados Unidos, se estim que el 49% de
todos los embarazos fueron no deseados, llegando al 80% en el grupo de mujeres de 19
o menos aos.7 8 En un estudio observacional a lo largo de 20 aos en el mismo pas, se
constat que la proporcin global de END no ha disminuido.9 Otra revisin sistemtica
en Oriente Prximo hall resultados similares, revelando que la mayora de los END se
dieron en mujeres que usaban anticoncepcin.10
Ante estos hechos, algunas autoridades sanitarias recomiendan mtodos
anticonceptivos de larga duracin como los dispositivos intrauterinos para evitar el
END,11 lo cual sugiere que asumen que la "educacin sexual" ni ha tenido ni tendr los
resultados esperados. Lo mismo sucede con las ITS: cada vez ms autores e
instituciones recomiendan medidas preventivas biomdicas (antibiticos y/o antivirales
por va oral pre-exposicin), cosa que denota que no creen que las IC sean eficaces por
s solas.12
Junto a este "fracaso educativo" tenemos un "reto de la MBE". El objetivo de la MBE es
facilitar la toma de decisiones en salud. Naci con la intencin de sintetizar informacin
que a menudo es inasumible por su volumen, contradictoria e incluso "sospechosa" por
su baja calidad cientfica o por intereses econmicos. Sin embargo, la MBE se ha
desarrollado tanto que se habla de una "crisis"13:
- El volumen de las publicaciones en MBE es inmanejable.
- Los beneficios estadsticamente significativos de muchas RS son marginales.
- La comunicacin de resultados a menudo no es clara ni facilita la toma de decisiones.
- Hay intereses econmicos que incluso definen lo que es o no es una enfermedad, y
que disean los estudios de forma que los instrumentos de control de calidad de la MBE
pueden no detectar.
Esta crisis afecta de forma patente a las ITS y al END. Junto a los problemas expuestos,
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Objetivo
Realizar una revisin de las RS que estudian el efecto de las IC en la prevencin de ITS
y de END.
Mtodos
Criterios de inclusin. RS y meta-anlisis que: 1) evaluase estudios sobre intervenciones
en conducta sexual para la prevencin de END y/o ITS; 2) incluyese ms de un ensayo
clnico controlado y aleatorizado (ECA); 3) ms de dos tercios de los estudios incluidos
fueran controlados; 4) comunicase resultados biolgicos o/y conductuales; 5) publicados
a partir del ao 2000 en una revista revisada por expertos; 6) estrategia de bsqueda
adecuada (DARE18).
Los criterios 1 y 2 introducen un criterio de calidad mnima de las RS incluidas, y al
mismo tiempo no excluyen un amplio nmero de revisiones publicadas. De todas formas,
secundariamente se analizaron los resultados incluyendo slo RS segn criterios de la
Colaboracin Cochrane (en general slo incluyen ECA). Creemos que de esta forma se
obtiene una amplia perspectiva sobre la investigacin reciente, y adems se puede
comprobar si hay diferencias al estudiar los resultados en RS en funcin del diseo de
los estudios que se incluyen.
Tipos de resultados.
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Resultados
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Llama la atencin que las herramientas actuales de control de calidad de los estudios no
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distinguen entre la evidencia que aportan ensayos clnicos que usan "self-report" y otros
que usan variables biolgicas. GRADE y PRISMA otorgan la misma puntuacin de
calidad a un ECA basado en una PCR positiva para gonorrea que a otro que considera
positivo molestias uretrales de hace 3 meses referidas por el paciente y sin evaluacin
mdica.
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intervenciones los resultados objetivos, cosa que creemos se puede deber al sesgo que
conlleva el auto-informe.
La tendencia a la ausencia de evidencia de efecto es ms acusada como mayor es la
calidad de los estudios incluidos. 13 de 15 revisiones Cochrane (o que usan su mtodo)
no encuentran evidencia de efecto en variables objetivas (86.6%) y 11 de 17 en
variables subjetivas (64.7%; en el resto 3 muestran resultados inciertos y 3 positivos)
(Tabla 2). Como ejemplo, Meader et al han publicado 2 RS: una utiliza metodologa
Cochrane24 y los resultados indican ausencia de efecto de las IC en las conductas de
riesgo de ITS/HIV; la segunda25 incluye estudios cuasi-experimentales y s encuentra
cierta evidencia de efecto (ver Tabla 1).
Hay 3 RS que estudian poblacin afroamericana en EUA. El primero engloba
participantes varones, y es la RS de mayor calidad (slo incluye ECA, metodologa
Cochrane, menor heterogeneidad), dando resultados claramente negativos.26 Las otras
dos RS, que incluyen estudios no aleatorizados (uno en mujeres y otro en participantes
heterosexuales en general), s encuentran efecto de las IC.27 28
En cuanto a pacientes atendidos en unidades de ITS, Scott-Sheldon et al.29 incluye 32
ensayos, pero no se describen el nmero de ECA y el porcentaje de ensayos
controlados. Encuentra efectos en resultados objetivos y subjetivos. En cambio, Ward et
al.30 slo incluye ECA y no encuentra efectos estadsticamente significativos de forma
global.
Las RS que s lograban identificar evidencia de efecto estadsticamente superior de la IC
respecto al grupo control obtena diferencias, en general, poco significativas. Por
ejemplo, una RS de Johnson W 31 meta-analiza el resultado de 40 IC en MSM. 38 de
ellas no encuentran diferencias estadsticamente significativas entre la intervencin
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de todos los datos s encuentra cierto efecto (RR 0.73; 0.63-0.85). Como los autores
explican, esto supone una reduccin en la media de relaciones anales desprotegidas en
6 meses de 10.1 a 7.4, y una reduccin media del nmero de parejas de 1.2 a 0.9. Esta
RS, pues, s encuentra alguna evidencia de efecto de las intervenciones, pero es
improbable que tuviera efecto real en la poblacin. Dicho de otra manera: pasar de 10
relaciones sexuales anales sin condn a algo ms de 7 en seis meses no parece una
forma eficaz de prevenir una ITS.
De igual modo, Moreno et al.32 llevaron a cabo una RS de alta calidad con todo tipo de
participantes. En 10 anlisis de resultados objetivos (incidencia de HIV, VHS-2,
Chlamydia, Gonorrea, sfilis, trichomonas), no hay evidencia de efecto de las IC.
Respecto a las variables subjetivas, se procede a 7 anlisis de resultados. 6 anlisis no
encuentran diferencias entre la intervencin y el grupo control (nmero de parejas, uso
de condn en los ltimos 6, 12, 24 meses, y en la ltima relacin sexual con pareja no
habitual). Un anlisis s ofrece evidencia de efecto: el meta-anlisis de 3 estudios ve
incremento del uso del condn con cualquier tipo de pareja en la ltima relacin sexual
(RR 1.20, 1.03-1.40). En concreto, en el grupo que recibe la IC, comunican uso de
condn 255 de 961 participantes (vs 207/937 en el grupo control). Es decir: en un solo
tem se encuentra algn efecto, pero incluso en este tem, todo el esfuerzo de las IC
llevadas a cabo no han conseguido que ni siquiera un tercio de los participantes tomaran
en cuenta las recomendaciones recibidas.
Otro ejemplo sera Ward et al,30 otra RS que encuentra evidencia de efecto: 1163 de
2761 participantes utilizan el condn despus de recibir la IC, por 966 de 2700
participantes en el grupo control. Esto supone un RR 1.17 (1.10-1.25), pero las
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57% de participantes.
Un ltimo ejemplo: Oringanje et al.33 no obtienen evidencia de mejora en END ni ITS tras
meta-anlisis de 41 ECA que engloba a 95622 adolescentes. S aprecian cierto retraso
en el inicio de la actividad sexual (RR 0.86; 0.77-0.96) en el meta-anlisis de 3 ECA que
realizan "mltiples intervenciones" (por separado, slo un ensayo mostraba efecto). En el
grupo intervencin 308 adolescentes de 844 participantes inician la actividad sexual tras
la IC, mientras que en el grupo control hay 331 de 702. De nuevo hay un efecto
significativo, pero de nuevo en dos tercios de los participantes no ha cambiado la
conducta sexual (segn auto-informe), y por otro lado los embarazos y las infecciones
venreas han sido las mismas.
Si consideramos el tipo de intervenciones, los resultados son parecidos. Hay
intervenciones que slo se basan en promover la abstinencia de relaciones sexuales34
pero la mayora utilizan otro tipo de estrategias (habilidad tcnica y "negociadora" para
usar el condn). Sin embargo, los resultados son parecidos.
Calidad de la evidencia
Nuestros resultados se deben interpretar con cautela. La calidad metodolgica de las RS
incluidas es alta, pero la de los estudios que stas incluyen es baja-moderada.
Alguna RS obtiene resultados diferentes slo despus de meta-analizar los resultados
de algunos de los estudios incluidos, sin tener en cuenta otros estudios incluidos pero
cuyos datos no se han podido meta-analizar. En este sentido, la agrupacin de datos
entre distintos estudios es susceptible de excluir estudios con resultados divergentes a
los incluidos.
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colegio? En este sentido, creemos que otros mtodos para sintetizar la informacin de
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Conclusin
Qu evidencia cientfica tenemos de que las intervenciones conductuales modifican los
comportamientos sexuales? De la respuesta depende, por ejemplo, que podamos hacer
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cosas tiles para que 2500 jvenes al da dejen de contraer la infeccin por el VIH en el
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mundo,40 que hasta un 59% de los embarazos sean no deseados,7 o que uno de cada
cinco embarazos acabe en aborto.41
Gran parte de las revisiones sistemticas que hemos analizado no encuentra evidencia
de que las IC reduzcan la tasa real de ITS y END. En las RS de mayor calidad los
resultados an son ms claros.
Los resultados subjetivos (cambio de comportamiento que comunican los participantes)
son mixtos, aunque predominan los resultados negativos.
El "autoinforme" ("self-report") es una fuente conocida de sesgo por "agradabilidad
social", olvido, respuestas vagas, uso variable en largos perodos de tiempo, por lo que
este tipo de resultados se debe interpretar con mucha cautela. La tasa de discrepancia
entre un dato subjetivo ("ha usado usted condn?") y uno objetivo (deteccin de PSA
en un frotis vaginal) llega al 36.2% a las 48 horas de una intervencin conductual para
incrementar el uso de preservativo.22 Tngase en cuenta, adems, que muchos estudios
comunican uso de marihuana, alcohol y otras substancias psico-activas en porcentajes
elevados de los participantes,42 cobran por participar en los estudios o son miembros de
grupos sociales desprotegidos, con motivos para responder positivamente a las
preguntas de los investigadores ("homeless", presidiarios, prostitutas, personas con
HIV).
Ms an: 10/16 RS que encuentran evidencia de efecto de una intervencin incrementa
el uso de preservativo (u otro resultado auto-informado), muestran resultados opuestos
en variables biolgicas determinadas de forma objetiva. Es decir: por un lado, los
participantes en una intervencin que afirman que, por ejemplo, usan el preservativo son
ms que los que lo hacen en el grupo control. Pero por otro lado, en esa misma
intervencin la tasa real de HIV y/o embarazo no es ms baja. Nos parece muy
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importante focalizar los esfuerzos investigadores en datos objetivos que nos aporten
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Estos hechos son coherentes con los datos epidemiolgicos reales, que en muchos
pases no muestran avances en la incidencia de ITS y END (a pesar de la alta
implementacin en escuelas y otros mbitos de la "educacin sexual").
Aunque nos fijramos slo en las revisiones que s encuentran evidencia de un efecto
estadsticamente significativo, obtenemos unos resultados muy lejanos a una prevencin
eficaz. La Colaboracin Cochrane urge a seleccionar intervenciones "que tengan valor
para ayudar a tomar una decisin sobre si usar o no una intervencin concreta".43 Un
efecto en un tercio de los participantes en una minora de estudios no parece una
estrategia ptima para la prevencin de ITS/END.
Como conclusin, nos parece que podra ser til plantearse algunas posibles acciones,
de cara a un avance real que repercutiese en la poblacin:
1) Dedicar la investigacin cientfica slo a ensayos clnicos aleatorizados que utilicen
variables objetivas como pruebas de embarazo o evidencia biolgica de ITS.
2) Introducir una distincin en las herramientas de calidad de los ECA y las RS en
funcin de que se utilicen variables biolgicas objetivas respecto a los auto-informes.
3) Implementar polticas educativas e inversin econmica a intervenciones que hayan
demostrado evidencia de efecto real mediante medidas objetivas de conducta sexual y
ensayos clnicos aleatorizados de mxima calidad, como sugieren otras "overviews".36
Walker et al,44 al comentar los resultados negativos de su ECA con 10954 adolescentes
de 40 institutos a los que se les aplic una "IC rigurosa y bien planificada" explicaban
que en ese ao (2006) se haban implementado 46 programas muy parecidos en EEUU,
con resultados equiparables, y que globalmente se estimaba que esos programas en
escuelas haban supuesto un gasto de al menos 100 millones de dlares. Su reflexin
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acaba en pregunta: por qu "a pesar de que estos proyectos tienen poco efecto sobre el
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Conflictos de intereses
Los autores declaran que no tienen ningn conflicto de intereses.
Agradecimientos
Albert Balaguer, Ramon Grimalt, Mara Jess Barber.
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1 EC S y 1 NO se redujo tasa de
Chlamydia a 3 meses.
1 EC S y 1 NO se redujo tasa
Gonorrhoea a 3 meses.
1 EC S y 1 NO redujo tasa de
Trichomonas a 3 meses.
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MT y 3 EC IC NO aument uso
consistente condn a 3 meses
(47/135 vs 59/137 OR 0.72; 0.431.2)
MT y 4 EC IC NO aument uso
consistente condn a 6 meses
(229/337 vs 202/300 OR 0.96; 0.661.4)
MT y 2 EC IC NO aument uso
No
consistente condn a 12 meses
efe
(157/250 vs 162/237 OR 0.75; 0.51cto
1.11)
Globalmente 5 EC con 725 mujeres
IC NO mejoraron uso de condn
(242/378 vs 230/347; OR 0.83 0.591.17).
Suma de eventos a los 3, 6 1 12
meses la IC NO aument uso
condn (433/722 vs 423/674; OR
0.82 0.65-1.04).
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MT de 10 ECA NO reduce
incidencia ITS (OR 0.88, CI 0.721.07, n = 10,944). Q10= 18.61.
MT y 12 EC IC NO reduce tasa
embarazo (n=8019 mujeres; OR
1.04; 0.78-1.40).
1 EC IC SI la reduce (OR 0.41;
0.20-0.83), control haba >
embarazo adolescente,
suspensos, cursos fallidos.
MT y 5 EC IC AUMENTA
embarazos entre parejas de 3759
(OR 1.54; 1.03-2.29). 4 son
programas abstinencia.
MT y 13 EC IC NO retrasan inicio
de relaciones en (OR 1.12; 0.961.30). X2 0.99.
MT y 11 EC IC NO retrasan inicio
de RS en (OR 0.99; 0.84-1.16). P
0.28.
8 EC y MT IC NO tuvo efecto sobre
el uso de mtodo de control
embarazo (OR 0.95; 0.69-1.30) P
No
No
0.08.
efe 3 EC y MT IC NO efecto sobre el
efe
cto
cto
uso de anticoncepcin en (OR
0.90; 0.7-1.16) P 0.97.
5 EC y MT la IC NO fue mejor que
el grupo control en el uso de
mtodos en ltima RS en (OR
1.05; 0.5-2.19) P 0.07.
4 EC y MT la IC NO tuvo efecto
sobre el uso de mtodos en ltima
RS en (OR 1.25; 0.99-1.59) P
0.99.
MT y 14 EC IC NO efecto en uso
MT y 3/3 EC IC NO reduce
de condn (OR 1.39; 0.97-1.99;
incidencia HIV (adjusted incidence
N=23923).
rate ratio 1.49; 0.79-2.80). 1 EC
Por
subgrupos,
no efecto en ni ,
aumenta (estad. sign.)
pero
s
entre HIV+.
2 EC IC NO redujo tasas ITS y 1 No
No
Slo
1
estudio
efecto,
era NA y los
EC SI, pero eran "sntomas
efe
efe
pacientes escogan el brazo.
autoreferidos"; en otros 2 no se
cto
cto
MT
5 estudios IC S efecto en
comunica el resultado).
reduccin n de parejas (OR 0.69;
0.53-0.90). Q=61.84%.
MT de subrgupos y 3/5 EC NO
haba efecto (, , ni en HIV+).
Fonne
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NE
MT y 3 estudios: IC SI aumentan
uso condn (OR 1.34; 1.18-1.52).
10 estudios NO.
MT y 5/6 EC IC S retrasan 1 RS
(OR 0.66; 0.54-0.83).
MT y 1/4 EC IC S disminuyen n
parejas (OR 0.75; 0.67-0.84). 3 IC
NO tiene efecto.
8 EC IC S mejoran "self-efficacy"
(=combina uso de condn con
negarse a relaciones): Hedge's g
0.25 (0.14-0.36).
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NE
MT de 3 ECA NO reduce
incidencia ITS (OR 0.65; .3-1.08)
(*)
Ef
ect
o
Efe
cto
MT de 29 estudios SI se reduce
sexo anal desprotegido (OR 0.81;
0.67-0.98; n=7170).
19/23 EC IC NO se reduce
relaciones anales desprotegidas.
MT y 10 estudios IC NO efecto en
n de parejas sexuales (OR 0.81;
0.64-1.04; n= 2581).
MT y 4 estudios IC NO efecto en
sexo oral desprotegido (OR 0.86;
0.55-1.34; n= 615).
Ind
ete
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nad
o
19 EC IC S reducen cualquier
conducta sexual de riesgo (OR .67;
.52-.86). Q 58.
No
11 EC las IC SI aumentan uso
Efe
efe
consistente del condn (.52;
cto
cto
.37.72). Q 33
8 EC las IC SI disminuyen n de
parejas (OR .73; .56-.91). Q 15.
IC INDIVIDUALES: MT de 6 IC SI
reducen sexo anal desprotegido
(OR 0.57; 0.37-0.87). Q 11
IC EN GRUPO: MT de 15 EC IC s
1 EC la IC NO reduce incidencia
reducen sexo anal desprotegido
de HIV (OR 0.62; 0.36-1.06) a 12 y
(OR 0.73; 0.61-0.88). Q 13
18 meses.
IC COMUNITARIAS: MT de 6 EC
1 EC la IC NO reduce ITS
No
Efe
las IC S reducen sexo anal
bacterianas (OR 1.84; 0.85-3.99) a efe
desprotegido (OR 0.65; 0.48-0.89). cto
12 meses.
cto
Q1
1 EC la IC efecto en lmite
En los 3 tipos de IC NO se reduce
estadstico para "nuevas ITS" (OR
el n de parejas sexuales, sexo oral
1.66; 1.00-2.74) a 12 meses.
desprotegido.
S se contabilizan resultados de IC
que no entran en MT, 41 son "no
efecto" y 16 muestran efecto.
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MT de 6 EC NO reduce
prevalencia sfilis (ES -0.01; -0.190.17). I2=63.5%.
5 EC la prevalencia no disminuye y
en 2 EC la prevalencia de sfilis
No
N
aumenta en el grupo intervencin. efe
O
MT y 3/10 IC AUMENTA
cto
prevalencia de HIV (ES 0.23; 0.020.45). I2=76%
Los otros 7/10 EC NO se reduce la
prevalencia de HIV.
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Efe
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INTERVENCIONES vs OTROS
TIPOS DE INTERVENCION
2/18 ECA y MT SI encuentran en n
de relaciones desprotegidas (RR
0.83; 0.73-0.95).
16/18 ECA NO encuentran efecto
significativo en n de relaciones
desprotegidas.
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MICROCREDITO + EDUCACIN
1 estudio IC NO aument uso del
condn.
1 estudio IC NO aument el condn
en pero S en .
3 estudios valoran conocimientos,
No
no actitudes.
efe
cto
MICROCREDITO + EDUCACION
SANITARIA + FORMACION
PROFESIONAL
3 estudios las IC NO aumentaron el
uso del condn ni disminuyeron n
de parejas.
FORMACION PROFESIONAL +
EDUCACION SANITARIA
2 EC IC NO aumentan uso de
condn.
29 (55%) NO retrasan inicio RS; 22
(42%) SI y 1 adelanta (3%)
19 (61%) NO cambia frecuencia
RS; 9 (29%) la baja y 3 (10%)
No
aumenta.
No
efe
21 (62%) NO baja n parejas, 12
efe
cto
(35%) SI, 1 (3%) aumenta.
cto
28 (52%) NO aumenta uso condn,
26 (48%) SI.
8/15 EC NO aumenta
anticoncepcin, 6 SI, 1 la baja.
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N
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No
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cto
INTERVENCIONES REALIZADA
POR UN PROFESOR
5 estudios la IC NO aument el uso
de condn ni otras variables.
1 estudio IC S aument uso en el
subgrupo que tuvo el debut sexual
despus de la IC, pero NO en los
que lo tuvieron antes.
19
8
EC
A
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O
NE
INTERVENCIN POR UN
CONSEJERO
3 ECA las IC NO mejoraron ningn
comportamiento sexual.
1 ECA IC S redujo relaciones entre
chicas de 16 aos (40.8% a
34.7%), pero no en chicos.
No
Ese mismo ECA IC NO redujo n de efe
relaciones sin preservativo.
cto
7 estudios (no-ECA) la IC NO
mejora el comportamiento (DNR).
1 ECNA IC S mejora (uso de
condn con pareja habitual sube
del 22 al 45%).
INTERVENCION REALIZADA POR
PROFESIONAL SANITARIO
7 estudios la IC NO cambia el
comportamiento sexual.
OTROS (jvenes HIV+, en clnica,
en la escuela).
16 estudios la IC no mejora el
comortamiento sexual.
Lopez
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Mujer
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mes
postparto
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N
O
SHORT-TERM COUNSELING
1 ECA NO aumenta anticoncepcin
a 3 meses de una IC (DNR) pero SI
a 6 meses (OR 1.62; 1.0-2.5).
3 ECA NO disminuyen END (1 en
2 ECA NO aumenta anticoncepcin
grupo "short -term counseling"
Ind
a 12 meses.
DNR y 2 en "multiple contacts",
No
ete
1 ECA SI aumenta a 8-12 semanas
uno OR 0.41; 0.17-1.00 y otro
efe
rmi
(OR 19.56; 11.65-32.83).
DNR).
cto
nad
1 ECA SI disminuyen embarazos a
o
PROGRAMS WITH MULTIPLE
los 18 meses (OR 0.35; 0.17-0.7).
CONTACTS
1 ECA SI aumenta anticoncepcin
a los 6 meses (OR 3.24; 1.35-7.79)
y 1 ECA NO a los 4 meses (DNR).
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COUNSELING + PHONE vs
COUNSELING
3
1 ECA NO mejora uso de
EC
anticoncepcin doble ni a 3 ni a 12
A
COUNSELING + PHONE CALLS
1
meses (OR 1.38; 0.87-2.18 y OR 1;
vs COUNSELIING
pilot
0.51-1.95) respectivamente.
1 EC IC NO reduce tasa
No
o de
Heterog NA
No
embarazos en 767 a 12 meses
uno SI
efe
efe
(52/384 vs 63/383; OR 0.80; 0.53COUNSELING vs STANDARD
de
cto
cto
1.18). Heterog. NA.
CARE
los
1 EC IC NO reduce tasa ITS en
3
1 ECA NO mejora uso
767 a 12 meses (OR 1.08; 0.49EC
anticoncepcin doble ni a 3 ni a 12
2.41). Heterog. NA.
A
meses (OR 0.79; 0.5-1.26 Y 0.75;
0.4-1.4 respectivamente). Heterog
COUNSELING vs STANDARD
NA.
CARE
1 EC IC NO reduce tasa de END
en 771 (63/383 vs 48/388; OR
1.39; 0.93-2.09). Heterog. NA.
1 EC IC NO reduce tasa de ITS en
771 a 12 meses (12/383 vs
18/388; OR 0.66; 0.32-1.40).
Heterog. NA.
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EDUCACION STANDARD vs
CONTROL MNIMO
MT NO encuentra diferencias (RR
1.07; 0.7-1.64). I2 0.05%.
No
efe
cto.
INTERVENCIONES
PSICOSOCIALES MULTISESIN
vs CONTROL MNIMO
MT SI encuentra diferencias (RR
1.34; 1.03-1.73). Heterog NA.
MT y 6/46 IC SI aumentaron uso de
condn y sexo protegido
comparado con educacin (OR
0.86; 0.77, 0.96). I2 53%.
39 IC NO aumentaron uso de
condn y sexo protegido
Efe
comparado con educacin.
cto
MT y 3/7 IC SI aumentaron uso
condn y sexo protegido
comparado mnima/no IC (K = 7;
OR 0.60; 0.46, 0.78). I2 53%.
4/7 IC NO aumentan uso de condn
y sexo protegido comparado con no
o mnima intervencin.
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MT e IC NO redujeron tasa de ITS
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(OR 1.18; 0.48-2.86). Q 0.20
cto
MT IC SI redujeron el n de
relaciones sin preservativo (OR
0.66; 0.5-0.88). Q 31.48.
Las IC NO redujeron el n de
parejas (OR 0.89; 0.76-1.05). Q
6.92
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1 ECA IC NO efecto en (n de
parejas, frecuencia de sexo sin
proteccin a los 3 y 24 meses).
En el mismo ECA la IC SI tuvo
efecto en (OR 0.78; 0.29 y 0.45
para cada resultado).
1 ECA la IC NO tuvo efecto en una
escala sobre 7 preguntas. A los 3, 6
y 12 meses la puntuacin era 1.4
en ambos grupos.
1 ECA la IC NO tuvo efecto sobre el
n de parejas a las 24 horas y 3
meses ni en el uso de condn
(DNR).
MT SI encuentra efecto en uso de
condn (OR 0.69; 0.53-0.90) y sexo
desprotegido (OR 0.74; 0.54-0.99).
Q 20.7; p 0.004.
MT NO encuentra efecto en n de
Ef
parejas (OR 1.03; 0.83-1.29).
ect
15/17 estudios NO encuentran
o
efecto de la IC. Slo pueden MT de
datos de 10 estudios.
De stos, 8/10 estudios NO
encuentran efecto de la IC y 2/10
SI.
No
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EDUCACION vs NO
INTERVENCION
1 ECA SI se reduce sexo sin
proteccin (RR 0.19; 0.04-0.83).
1 ECA NO reduce nmero de
parejas (RR 0.47; 0.21-1.04).
EDUCATION AND TRAINING vs
EDUCACION ALTERNATIVA
MT y 1/3 ECA Si se reduce sexo
desprotegido (SMD -0.17; -0.29- 0.05). I2 0%. Los otros 2 ECAs NO
efecto.
Otro ECA que no entra en anterior
MT NO lo reduce (RR 0.96; 0.91.02; 474/671 vs 495/671).
1 ECA NO reduce sexo
desprotegido con prostituta (MD 0.16; -0.37-0.05).
MT y 2/3 ECA NO se reducen las
parejas sexuales (MD -0.22; -0.520.08). I2 80%.
Otro ECA que no entra en anterior
MT NO reduce parejas (RR 1.04;
0.95-1.15).
No
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INTERVENCIONES MULTIPLES
MT y 1/3 ECA individualizado SI
retrasa inicio RS (308/844 vs
331/702; RR 0.86; 0.77-0.96). I2
0%.
MT y 5/6 EC IC NO retrasa inicio
relaciones (RR 0.9; 0.77-1.06). I2
64%.
MT y 5/5 ECA cohortes IC NO
aumenta uso de medidas de control
INTERVENCIONES MULTIPLES
nacimientos (RR 1.01; 0.72-1.43).
MT y 2 ECA individualizado IC NO
I2 85%.
reduce riesgo de END (RR 0.72;
2 EC IC NO efecto en uso de
0.51-1.03). I2 45%
condn en la ltima RS (149/182 vs
MT y 5 ECA cohortes IC NO
162/206; 1.03; 0.95-1.13).
reduce riesgo END (RR 0.5; 0.233 EC IC NO efecto en uso de
1.09). I2 75%.
condn en la ltima RS (686/1369
1 ECA IC NO reduce el nmero de
vs 304/587; RR 1.01 0.87-1.16).
nacimientos (10/242 vs 15/242; RR
3 EC IC NO aument "consistencia"
0.67; 0.31-1.45). Heterog NA.
en el uso del condn (203/474 vs
1 ECA IC NO reduce riesgo de
168/471; RR 1.10 0.74-1.64).
segundo END (8/70 vs 19/79; RR
2 EC IC NO aument "consistencia"
0.48 0.22-1.02). Heterog NA.
en uso condn (61/129 vs 22/167;
RR 2.78 0.98- 7.84) (peor casi
USO CONTRACEPCION
significativo).
1 ECCI la IC NO reduce ITS (5/30
3 EC IC NO efecto en uso de
vs 11/34; RR 0.52 0.20-1.31).
anticonceptivos hormonales
No
No
(594/2379 vs 392/1608; RR 1.01
efe
SI
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PROMOCION CONTRACEPCION
0.71-1.43).
cto
cto
2 ECA IC NO reduce riesgo de
END (133/1572 vs 155/1868 RR
INTERVENCIONES
1.01 0.81-1.26).
EDUCACIONALES
2 ECA IC NO reduce riesgo de ITS
EC IC NO retrasa inicio RS (91/350
(142/1572 vs 193/1868; RR 0.92
vs 45/175 RR 1.02; 0.67-1.54).
0.75-1.13).
2 EC IC aumenta uso preservativo
ltima RS (258/704 vs 190/727 RR
Autores: slo 3 ECA determinan
1.18 1.06-1.32).
ITS y embarazo mediante pruebas
objetivas, y en los 3 la IC NO ve
PROMOCION CONTRACEPCION
efecto.
1 EC IC NO retrasa inicio RS (RR
1.02 y 0.89 ).
2 EC IC NO aument el uso del
condn ltima RS (457/1395 vs
622/1696; RR 0.94 0.87-1.04).
1 EC IC NO mejor la
"consistencia" del uso del condn
(99/826 vs 149/1124; RR 0.9; 0.711.15).
2 EC IC SI aument el uso de
anticonceptivos hormonales
(366/1395 vs 279/1696; RR 2.22;
1.07-4.62).
1 EC IC NO aument el uso de
contracepcin de emergencia
(63/195 vs 79/220; RR 0.9; 0.691.18).
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COMPARACIN 1 IC vs
intervencin bsica ("standard
practice").
3/4 EC IC NO disminuye
Chlamydia.
2/2 EC IC NO disminuye Gonorrea.
2/2 EC IC NO disminye
Trichomoniasis.
1/1 EC IC NO disminuye enf. infl.
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COMPARACION 2 IC vs
promocin salud general.
1 EC IC aumenta o disminuye
Chlamydia segn mtodo de
anlisis (incidencia por 100
personas-ao vs modelo
regresin)
1 EC IC AUMENTA Gonorrea
(NS).
1 EC IC NO disminuye
Trichomonas.
COMPARACION 3 IC vs otra IC
por otro proveedor o medio.
1 EC IC disminuy Chlamydia
cuando era diagnstico autoreportado pero NO cuando era
determinado clnicamente (12%
power at = 0.05).
1 EC una composicin de ITS
disminuye cuando es autoreportado.
COMPARACION 4 IC vs nointervencin.
No hay EC que evalen casos de
ITS IC vs no intervencin.
COMPARACION 1: IC vs
intervencin bsica ("standard
practice").
2/6 EC SI aumenta uso condn (a
6-12 meses); 2/6 NO aumenta (a 24
meses); 2/6 no se reporta diferencia
estadstica.
4/5 EC NO aumenta uso condn en
ltima RS.
COMPARACION 2: BI vs
promocin salud general.
1 EC SI aumenta consistencia y en
1 EC NO.
2 EC aumenta uso condn ltima
RS (slo son mujeres), y en 1 EC
NO (mujeres y hombres).
2 EC aumenta uso condn en RS
6-12 meses y en 2 ECC no mejora.
1 EC IC aumenta el uso de condn
femenino, pero no masculino (at
least one in 6 months).
2 EC IC aumentan uso condn
ltimos meses (uno slo mujeres) y
en 1 EC no aumenta.
No
efe 2 EC IC no disminuyen el nmero
cto de parejas, y en otras 3 tampoco.
1 EC disminuy de forma NS la
actividad sexual a los 6 meses de la
IC y en otro no se dice si la
diferencia fue significativa.
COMPARACION 3 IC vs IC por
otro proveedor o medio.
No hay diferencias significativas en
uso puntual o consistente del
preservativo; ni en la actividad
sexual.
COMPARACION 4 IC vs no
intervencin.
1 EC IC no aument frecuencia uso
condn. 4 datos no valorables
(p30).
1 EC IC NO aumenta el n de RS
protegidas. En otro la IC combinada
> no intervencin > IC informativa.
1 EC IC disminuye el nmero de
parejas.
1 EC IC no aument n de mujeres
abstinentes.
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Programas abstinencia-plus
3 ECA NO redujeron tasa de ITS
(autoinformado).
7 ECA las IC NO disminuyeron
tasa END.
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COMMUNITY EMPOWERMENT
vs STANDARD CARE
1 EC IC NO mejora prevalencia
sfilis 6 meses en 2147 prostitutas
(129/1292 vs 68/855; RR 1.26
0.95-1.66).
No
1 EC IC NO mejora, empeora
efe
prevalencia HSV-2 a 6 meses
cto
2147 prostitutas (375/1292 vs
180/855; RR 1.38; 1.18-1.61).
PEER EDUCATION PLUS
CLINIC-BASED COUNSELLING
vs PEER EDUCATION sola.
2 ECA realizan 12 comparaciones
no hay mejora de prevalencia de
Chlamydia, gonorrea, trichomonas
o cualquier ITS
a los 12 y 18 meses. Slo mejora
prevalencia Chlamydia a 6 meses
en 1 ECA (RR 0.7; 0.5-0.97).
PROMOTION OF FEMALE AND
MALE CONDOM vs PROMOTION
OF MALE CONDOM
1 EC NO reduce incidencia de HIV
(RR 0.07%; 0.00-1.38)
1 EC reduce incidencia Chlamydia
(RR 0.71; 0.52-0.98)
1 EC reduce incidencia gonorrea
(RR 0.63; 0.45-0.88)
INTENSIVE STI SCREENING vs
BASIC STI SCREENING
1 EC NO reduce incidencia HIV a
6 meses (6/108 vs 10/117; RR
0.65; 0.24-1.73).
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1 EC SI reduce prevalencia
Chlamydia a los 6 meses (3/273 vs
13/269; RR 0.23; 0.07-0.79)
1 EC NO reduce prevalencia
trichomonas a 6 meses (29/273 vs
26/269; RR 1.10; 0.67-1.82)
1 EC SI reduce prevalencia
gonorrea (10/273 vs 26/269; RR
0.38; 0.19-0.77).
En el resto de comparaciones no
hay resultados objetivos.
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Pie de tabla: (*) s hay efecto si se hace OR fixed effect model (lo que presupone que hay efecto), pero
no s es calcula con random effect model86; DNR: datos no reportados; EC: ensayo clnico; ECA: ensayo
clnico aleatorizado; HTX: heterosexuales; Heterog NA: heterogeneidad no aplicable; IC: intervencin
conductual; MD: mean difference; MSM: men who have sex with men; MT: meta-anlisis; NA: no
aleatorizados; NR: no reportado; NE: no evaluado; PLWH: people living with HIV; PP: pre-post
intervencin; QE: cuasi-experimentales; RS: relaciones sexuales; SMD: standard mean difference; T:
transversal ("cross-sectional"); VCT: voluntary counseling and testing. Siempre que se alude a "efecto" se
sobreentiende un resultado estadstico significativo ("efecto") o que no lo es ("no efecto"), y no
necesariamente efecto.
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Resultados objetivos
RS Cochrane
N RS evidencia de efecto
9 (22.5%)
0 (0%)
29 (72.5%)
13 (86.6%)
N RS efecto Indeterminado/mixto
2 (5%)
2 (14.4%)
N RS evidencia de efecto
16 (29%)
3 (17.6%)
26 (47.3%)
11 (64.7%)
N RS efecto Indeterminado/mixto
13 (23.6%)
3 (17.6%)
Resultados subjetivos
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