Exame neurolgico tradicional

- anamnese
- exame clnico
- exames complementeres
- hipteses diagnsticas clnicas
- exame neurolgico especfico
Exame neurolgico evolutivo
- exame neurolgico do RN normal
- exame evolutivo
O exame neurolgico de uma criana depende de sua idade.
Em crianas maiores, onde no h diferenas da avaliao do adulto, utilizamos o exame
neurolgico tradicional.
Nas crianas menores, onde a colaborao se torna impossvel e o tipo de resposta no
adequada, se utiliza o exame neurolgico evolutivo, cuja padronizao foi feita por Lefvre e
cols; esta avaliao se presta para cobrir uma lacuna existente na avaliao do SN das
crianas, entre os trs e os sete anos principalmente.
Exame Neurolgico Tradicional
O ponto de partida de uma consulta de especialista sempre se inicia com o exame fsico geral
da criana, como uma consulta peditrica normal.
A partir da se realiza o exame especfico.
Roteiro completo da avaliao:
1. Anamnese
Q.D
H.P.M.A
D.N.P.M: desenvolvimento neuropsicomotor.
Antecedentes: hereditrios; gestacionais; obsttricos; neonatais; mrbidos.
I.S.D.A.: interrogatrio sobre os diferentes aparelhos.
Hbitos: sono, atividades de vida diria, alimentao, escolaridade.
2. Exame Clnico

Geral
Neurolgico tradicional ou neurolgico evolutivo
Especial
Estes procedimentos iniciais so denominados de avaliao clnica. A partir daqui deve-se
formular hipteses diagnsticas com os dados obtidos, mesmo no se tendo uma definio
precisa sobre o problema da criana.
3. Exames Complementares
So divididos em:
Mtodos grficos
- EEG (eletroencefalografia)
- ENMG (eletroneuromiografia)
- PE (potenciais evocados)
Mtodos por imagem
- Radiografias simples ou contrastadas
- Ultra-sonografia
- TAC (tomografia axial computadorizada)
- RNM (ressonncia nuclear magntica)
- SPECT (exame de perfuso cerebral)
Mtodos bioqumicos
- LCR (lquido cefalorraquidiano ou lquor)
- EIM (erros inatos do metabolismo)
- Dosagens bioqumicas diversas
- Provas sorolgicas especficas
- Estudo gentico
4. Hipteses Diagnsticas Clnicas
Assim como fizemos hipteses diagnsticas aps a avaliao clnica inicial, agora, aps a
realizao dos exames complementares, devemos estabelecer os diagnsticos provveis, que a
esta altura j devem estar razoavelmente definidos.

Os diagnsticos podem ser divididos em:

funcional
sindrmico
anatmico
etiolgico ou causal
fatores desencadeantes e agravantes
problemas associados
5. Exame Neurolgico Especfico
Exame do crnio: - inspeo, palpao e percusso;
- medidas cranianas: o permetro ceflico (PC), os permetros biauricular (BA) e ntero-posterior
(AP); a relao BA / AP corresponde ao ndice ceflico (IC) que varia de 0,8 a 1,0; devem ser
avaliadas as fontanelas bregmtica e lambdide, se estiverem presentes.
Fcies e atitude: podem caracterizar alguma patologia ou sndrome (ex. Sndrome de Down e
AVC).
Linguagem: devem ser avaliadas as formas de expresso (fala, escrita, gestual) e a
compreenso, sempre lembrando da necessidade da adequao de acordo com a idade da
criana. Deve-se proceder pesquisa de praxias (realizao de ato seriado sob comando), que
pode ser feita com a mudana de decbito de um lactente e no ato de vestir-se de uma criana
maior.
Equilbrio: o equilbrio esttico, nas crianas menores, ser avaliado pelo sustento da cabea,
do tronco e membros inferiores e a partir da, a manuteno da posio ortosttica (ficar de p).
Nas crianas maiores pode aplicar-se a prova de Romberg (posio militar com olhos abertos e
fechados) e tambm manter-se em p apoiado em um dos ps.
Equilbrio dinmico pesquisado pela marcha, corridas ou exerccios de salto.
A motricidade: deve ser pesquisada em uma srie de provas, divididas em:
A - motricidade voluntria: nas crianas que no colaboram com o exame, um modo eficiente
a inspeo de movimentos voluntrios espontneos; outras possibilidades so as manobras de
estimulao e de oposio. As manobras deficitrias (crianas colocadas em posio de prova
para se avaliar as diferenas de fora muscular) so muito utilizadas: para os mmss (a dos

braos estendidos) e a de Mingazzini para os mmii. Em RN e lactentes podem ser realizadas as

provas da echarp ou do cachecol. O rechao dos mmii quando se fletem as pernas sobre as
coxas e estas sobre a bacia e em seguida so soltas para se avaliar o tnus e se h volta dos
membros posio original. Para os mmii pode ser realizada a manobra da beira do leito, que
consiste na manobra de Mingazzini forada, Inclui-se aqui o item coordenao dos mmss e
mmii e a coordenao tronco / membros.
B - motricidade passiva: pesquisa do tnus muscular atravs da inspeo, palpao e
movimentao passiva dos segmentos.
C - motricidade involuntria: observao de algum movimento involuntrio. A pesquisa de
reflexos superficiais e profundos (esteroceptivas e miotticos tnicos) deve ser feita.
Os reflexos mais pesquisados so:
* cutneo abdominal e plantar
* axiais da face (nasopalpebral, oro-orbicular e mentual).
* estilorradial, biciptal e tricipital em mmss.
* adutor, patelar e Aquileu em mmii.
* em RN so pesquisados os reflexos primitivos
D - motricidade automtica: exame da respirao, deglutio, mastigao, marcha, linguagem e
controle de esfncteres.
A sensibilidade trmica, ttil, dolorosa, artrestsica e astereognsica (incapacidade de
reconhecer ou identificar objetos pelo tato) devem ser pesquisadas, deixando bem claro a
dificuldade de obteno de respostas adequadas em crianas.
Pesquisa de distrbios trficos da pele e musculatura, presena de deformidades e m
formao e distrbios neurovegetativos.
Pesquisa de pares de nervos cranianos, que do ponto de vista genrico, envolvem a
motricidade e a sensibilidade do segmento ceflico.
As principais provas so:
- nervo olfatrio, (1 par) dificilmente testado na criana.
- nervo ptico, (2 par): ausncia ou presena de viso e acuidade e campo visual.
- nervos oculomotor (III), troclear (IV) e abducente (VI): a pesquisa feita atravs de uma fonte
luminosa, que se move em diferentes sentidos, devendo-se avaliar:

* posio do globo ocular em repouso

* movimentos dos globos independentes um do outro
* movimento conjugado dos olhos, principalmente em relao ao corpo e a cabea.
* nistagmo, viso dupla e pupilas.
- nervo trigmeo, (V): o ramo motor se avalia pedindo criana para apertar com fora os
dentes. Para se avaliar a fraqueza ou no do msculo pterigideo, solicitar criana mover de
um lado para o outro o maxilar inferior. Trismo, tremor e movimentos involuntrios do maxilar
podem ser significativos. Com um algodo avalia-se a sensibilidade.
- nervo facial, (VII): a sua leso fica evidenciada j no RN durante o choro, quando h uma
assimetria facial. Pode acometer a mmica voluntria, automtica ou reflexa.
* paralisia facial tipo perifrica (de Bell)
* paralisia facial tipo central paralisia global.
-Nervo vestbulo-coclear, (VIII).
* componente coclear:
- reflexo de Moro e mais tarde, susto.
- mudana de posio da cabea frente voz dos pais.
- inspeo dos tmpanos.
* componente vestibular: segurando a criana pelos braos estendidos, fazemos com que se
mova rapidamente de um lado para outro; depois de 3 ou 4 voltas h nistagmo na criana
normal. Em crianas maiores instila-se 5 a 10 ml de SF frio no conduto auditivo e a resposta
esperada, normal, o desvio do olho para o lado do estmulo e aps uns 40 segundos, h o
incio de nistagmo lento que dura cerca de dois minutos. O primeiro sintoma de referncia de
leso a vertigem.
- nervo glossofarngeo (IX) e vago (X):
- observar o vu palatino quando a criana pronunciar as letras A e E.
- observar reflexo nauseoso
- observar ingesto de lquidos
- rouquido revela possvel leso de cordas vocais.
- nervo acessrio (XI):
- elevar os ombros

- virar a cabea de um lado para o outro.

- nervo hipoglosso (XII):
- dficit motor homolateral
- avalia-se se movendo a lngua de um lado para o outro, para cima e para baixo e para fora da
boca.

Exame Neurolgico Evolutivo

Est baseado no padro evolutivo da criana, dependendo da idade cronolgica ou etapa de
desenvolvimento. As provas se referem pesquisa de equilbrio esttico e dinmico,
coordenao apendicular, sensibilidades e gnosias (relativos ao conhecimento), persistncia
motora, coordenao tronco / membros, reflexos cutneos e miotticos, tnus muscular e
sincinesias (associao de um movimento involuntrio a um voluntrio, da qual resulta, p. ex.,
levantar o paciente os dois braos quando se lhe ordenou levantasse apenas um).
Em particular nos primeiros doze meses de vida, a avaliao neurolgica especial, pois as
provas devem obedecer rigorosamente ao estgio de maturao de todas as estruturas do SN.
1. Exame neurolgico do RN normal.
O exame neurolgico do RN deve ser repetido no 2 ou 3 dias de vida, porque nas primeiras
horas o paciente no permite um exame satisfatrio.
Atitude
Face voltada para um dos lados
Os mmii movem-se mais que os mmss
Pode apresentar tremores
Movimentao estimulada
de difcil anlise, pois o RN apresenta, geralmente, respostas globais.
Manobra de propulso
Manobra do rechao (o RN em decbito dorsal se segura os mmii fletidos sobre o abdome; ao
solt-los deve haver um movimento simtrico em extenso).
Tono Muscular

Tendncia flexo do corpo

Manobra de Tobler: consiste em segurar o RN de cabea para baixo; evidencia-se um
predomnio dos msculos flexores.
Reflexo de Moro
A resposta global consiste em extenso e abduo seguidas de flexo e aduo dos 4
membros, com se estivesse abraando. Para se estimular puxa-se bruscamente o lenol sob o
RN ou bate-se palmas prximo a ele.
Reflexo de Preenso
Consiste em estimular a regio de emergncia dos dedos (mos e ps) com um basto, ou com
o dedo do examinador; observa-se a flexo de todos os dedos sobre o dedo do examinador.
Reflexo de Suco
Estimulao labial o desencadeia.
Reflexo da Marcha
Segurando-se a criana em p, esta movimenta as pernas como se estivesse marchando; em
bebs sonolentos ou nas 1s 24 h deve pode no ser positivo.
Reflexo cutneo-plantar
Consiste em estimular a planta do p em sua borda lateral.
No RN o reflexo deve ser em extenso.
Reflexos profundos
Difcil de serem avaliados nos RNs, pois deve haver um relaxamento muscular, assim como no
adulto. Muitas vezes h ausncia de reflexos. Nesta fase deve se dar mais valor a uma
assimetria.
Reflexo Fotomotor
Nos RN onde se consegue manter as plpebras abertas h resposta positiva.
Sensibilidade

Em RN, assim como exames citados anteriormente, muito difcil se avaliar a sensibilidade.

A audio se testa com qualquer som alto, como bater palmas. A resposta pode se fazer como
um piscar de olhos ou com Moro positivo. Muitas vezes estas respostas esto ausentes.

A viso pode ser testada atravs de estmulos luminosos que provocam piscar de olhos, em
50% dos casos.

Os estmulos dolorosos tm, geralmente resposta global, no se distinguindo a localizao do

estmulo; em casos de paralisias pode haver respostas localizadas.
Aps a alta do berrio, todo RN deve ser acompanhado para que se possa acompanh-lo do
ponto de visa neurolgico, de modo evolutivo. Este exame importante e no podemos
esquecer todas as transformaes determinadas pelos diferentes estmulos recebidos pelas
crianas.

2. Exame Evolutivo
Reflexo da marcha
Raramente perceptvel aos 3 meses
Reaparece com 12 meses em mdia
Com 18 meses as crianas j esto andando corretamente
Reflexo de Preenso e Suco
Ocorre mudana por volta dos seis meses, quando passa a ser voluntrio.
Reflexo Cutneo Plantar
At o fim do 1 semestre em extenso
Quando o paciente j anda, o reflexo deve apresentar-se em flexo.
Entre estes perodos a resposta varivel (este espao abrange desde o fim do primeiro
semestre at por volta de 12 meses).
Reflexo de Moro
A durao da resposta vai diminuindo com o tempo:
- 1 ms: 4 segundos
- 6 ms: 0,5 segundo

Reflexo tnico cervical de Magnos Kleijn

No exatamente um reflexo, mas sim uma tendncia do RN de assumir uma posio
caracterstica (posio de esgrimista); para o lado onde se vira ou est virada a cabea, os
membros deste lado ficam estendidos (lado facial) e do lado oposto os membros assumem
posio de flexo (lado nucal). Sua ausncia no , necessariamente sinal de processos
patolgicos.(figura)
Permanece at o 2 ms; sua persistncia pode traduzir um dos primeiros sinais de
encefalopatia.
Tnus Muscular
Ao redor do 3 ms passa a predominar o tnus dos msculos extensores sobre os flexores, at
agora predominantes.
A partir do final do 1 semestre inicia-se uma reao da criana frente manobra de Tobler,
numa tentativa de sair da posio incmoda, fato no observado neste intervalo de 3 meses
(dos 3 aos seis meses).
Para se tratar qualquer patologia ou sndrome no ser humano, em qualquer idade,
principalmente na criana, primeiro preciso reconhecer tal doena pelo quadro clnico com
seus sintomas e sinais caractersticos; isto s ser conseguido se conhecermos antes a
normalidade de cada faixa etria especfica, seno a tarefa torna-se impossvel.