17-18.

Enfermedades ampollosas
CONGNITAS: EPIDERMOLISIS AMPOLLOSA/BULLOSA

Genodermatosis producidas por mutaciones (dominantes, recesivas o de novo) en las protenas

estructurales de la piel. Enfermedad grave: los nios presentan piel de mariposa y pueden llegar a
fallecer.
Clnica: Se producen AMPOLLAS llenas de lquido que tendremos que drenar respetando el techo de la
ampolla. Se pueden afectar los anejos (uas, pelo), producindose prdida de stos y reabsorcin sea
(prdida falanges); y tambin rganos internos (estenosis pilrica, atresia esofgica). Pueden producir
tambin microstoma (boca pequea), lo que puede dar lugar a problemas con la anestesia en
ciruga, junto con la facilidad para la ruptura durante la intubacin. Adems, las erosiones que dejan las
ampollas pueden sobreinfectarse. Son muy dolorosas y en ocasiones requieren de morfina para
realizar las curas.
Clasificacin segn el clivaje (lugar de formacin de la ampolla) y la gentica en 4 tipos:

E. A. SIMPLE (ampolla epidermoltica: epidermis, queratinocitos) ENFERMEDAD DE

WEBER-COCKAYNE [1]: forma benigna que aparece cuando el nio comienza a andar en zonas
de roce/apoyo y cuando es ms mayor tras largas caminatas.
E. A. JUNTURAL (ampolla en la unin dermo-epidrmica/lmina basal)
E. A. DISTRFICA (ampolla en parte superior de dermis papilar)
o Dominante
o Recesiva (LA MS GRAVE! BAJA E.V.!): Se produce por mutaciones en el gen
COL7A1, que conducen a un dficit de colgeno VII necesario en las fibrillas de anclaje
en la membrana basal y en la union dermo-epidrmica. Dejan cicatriz, sobre la que el
riesgo de padecer un carcinoma epidermoide es 20x el de la piel normal.

Dx: Clnica + Patrn herencia + Estudio gentico (mutaciones?) + biopsia y ME (clivaje).

Actualidad: dx prenatal/seleccin del embrin (si AF de EA): biopsia vellosidades coriales (7-12
semanas) + biopsia cutnea por fetoscopia (18-22 semanas)

DD: Infeccin herptica en el canal del parto (causa + frecuente de RN con ampollas!) + biopsia
para IF/ME y clasificarlas segn el clivaje.
Tratamiento: NO HAY TRATAMIENTO ESPECFICO!. Se est investigando terapia gnica/clulas
madre (por su mal px). Hay que dar soporte y cuidados especiales, evitar traumatismos e infecciones
(antispticos, limpieza y apsitos no adhesivos), y, a veces, correccin quirrgica de sindactilias
(producidas por reabsorcin sea).

ADQUIRIDAS: AUTOINMUNES
Lesiones autoinmunes por autoanticuerpos contra las protenas de unin y la unin dermo-epidrmica.
Son adquiridas, pues la reaccin inmunolgica aparece despus de que el sujeto desarrolle
autoanticuerpos.
Se producen lesiones de contenido lquido en piel y mucosas por pequeos roces, que pueden tener
evolucin hiperaguda o ms progresiva.
- Dichas lesiones empiezan con unas pequeas ampollas que pueden pasar desapercibidas en
punta dedos, mucosa oral (piensan que es un afta/mordedura, ya que rompen muy rpido y no
se ven ampollas sino solo erosiones) y cuero cabelludo (zonas acras).
- De repente empiezan a brotar las AMPOLLAS FLCIDAS llenas de lquido, que cuando se
rompen dan lugar a erosiones. En los casos graves pueden llevar a la muerte.
Por tanto, veremos distintas lesiones que se entremezclan y en diferentes estadios de evolucin.
Cuando vemos a un paciente con estas lesiones tenemos que ingresarlo urgentemente (<48h), pues
son como grandes quemados: pierden muchos lquidos/electrolitos y se sobreinfectan fcilmente; por
tanto, tendremos que hacer reposicin de lquidos y mantenimiento (evitando sobreinfeccin).

PNFIGO
Grupo de enfermedades ampollosas debidas a la presencia de autoanticuerpos circulantes contra
molculas de adhesin epidrmicas especficas (autoantgenos = desmosomas). As, se pierden
estos autoantgenos y se produce una adhesin anmala de los queratinocitos ACANTOLISIS =
despegamiento epidrmico: los puntos de unin de la epidermis se despegan. Dependiendo del lugar
en el que se produzca dicha acantolisis diferenciamos varias formas clnicas:
- Acantolisis suprabasal: pnfigo vulgar y pnfigo vegetante.
- Acantolisis subcrnea/alta (encima capa granulosa): pnfigo foliceo o seborreico.

A) PNFIGO VULGAR (+importante, + grave, +frecuente!):

Enfermedad ampollosa adquirida AI por presencia de autoanticuerpos contra las molculas de adhesin
de la epidermis, que da lugar a lesiones de contenido liquido que afectan a piel y mucosas. Incidencia
baja, mayor en judos Askenazi y personas mediterrneas. Tiene cierta predisposicin gentica y se
relaciona con HLA-DR4/DR6, entre otros. Aparece en ambos sexos, sobre todo en edades medias de la
vida (menos en nios y ancianos).

Etiopatogenia (IMP!): Los autoanticuerpos IgG1/IgG4 contra glicoprotenas desmosmicas

llamadas desmoglenas (determinables en analtica) causan la acantolisis suprabasal (estrato

espinoso). Se conocen dos: desmoglena 1 (165kD) y desmoglena 3 (130kD) (antgeno mayor del
PV). Afectacin solo mucosa: anticuerpos anti-D3 / afectacin cutneo-mucosa: anticuerpos anti-D1 y
anti-D3. Aunque estos anticuerpos solos (en concentraciones altas) son capaces de producir la
acantolisis y comenzar el PV, a ello tambin puede contribuir el complemento.

Clnica. Las lesiones iniciales pueden aparecer en:

-

Boca
o Retirada y erosin del borde gingival de los dientes; son muy dolorosas y pueden pasar
meses desapercibidas. [biopsia encaDD piorrea]
o Lesiones ampollosas que se rompen dejando erosiones sangrantes; en stas, las zonas
blanquecinas cicatriciales tambin se desprenden como en la candidiasis [hisopo a
analizarDD Candida]
Cuero cabelludo: lesiones escamo-costrosas crnicas recidivantes que son anodinas y pueden
recordarnos a una infeccin (pero no responden a AB) o a una picadura.
Uas
o Paroniquia o afectacin de los tejidos blandos periungueales, que recuerda a infecciones
como panadizos estafiloccicos (DD)

Las lesiones se van a localizar sobre todo en reas de roce (glteos, cintura escapular/plvica, codos,
brazos) y reas ricas en desmoglena-3 y -1, como la cara (periocular-perinasal-peribucal: costras
melicricas y dificultad para abrir la boca y para comer), el cuello, el cuero cabelludo (foliculitis por
sobreinfeccin provocan alopecia cicatricial) y las mucosas.

En casi todos los casos el PV debuta con la aparicin de una serie de lesiones mucosas, que en el 10%
van a ser la nica localizacin de la enfermedad (sobre todo orales, pero tambin en fosas nasales,
conjuntivales, genitales).
En mucosa oral es casi imposible ver las ampollas por su gran fragilidad, y lo que ms se ve son las
erosiones, que tienen las mismas caractersticas que en la piel: se trata de placas erosivas que no curan

y sangran fcilmente, con crecimiento perifrico (dejando collaretes de mucosa sana), muy dolorosas al
contacto (dificultan la alimentacin), y que con tratamiento adecuado curan sin dejar ningn tipo de
cicatriz. Son lesiones eritemato-edematosas que aparecen en las encas, que no curan y que pueden
descamar. As, aparecen enormes placas queratsicas que se extienden al paladar, a la lengua, a la
semimucosa/bermelln labial (sobre todo inferior) e incluso a la zona peribucal (diagnstico!). DD
con Herpes (PV tiene mas duracin!)

Tambin pueden afectarse la mucosa conjuntival y genital (epifora y simblfora), y todas estas lesiones
(orales, genitales,) pueden sobreinfectarse con Cndida albicans (ver foto afectacin bucal arriba).

Lo normal es que presente estas lesiones durante un tiempo (1-3 meses) y despus sufra un brote
generalizado de lesiones cutneas tpicas de PV, que asientan sobre piel normal (no inflamada):
- VESCULAS Y AMPOLLAS FLCIDAS Y FRGILES [1], que pueden comenzar siendo tensas o
pasar por una fase intermedia purulenta [2] antes de romper, pero rpidamente se rompen o se
hacen flcidas (solo con tocarles cae la piel). Signos de expresin de la acantolisis:
o SIGNO DE NIKOLSKY+Se presiona con el dedo la piel sana ms o menos cercana a
la ampolla y se desprende un colgajo epidrmico (se provoca una nueva ampolla).
o SIGNO DE ASBOE-HANSEN+Se aprieta un poquito la ampolla flcida y se expande
por la periferia/se desplaza por la superficie sin romper el techo (sin despegarse).
Estos signos se observan en todos los pnfigos, pero no en otras ampollosas AI porque son
exclusivos de procesos con ampollas intraepidrmicas.

EROSIONES [3]: Cuando las ampollas se rompen aparecen placas muy sangrantes y muy
dolorosas por todo el cuerpo, rodeadas de collaretes epidrmicos (no curan espontneamente:
tienden a crecer por extensin de la acantolisis por la periferia). Dado que la epidermis es
avascular, cuando vemos estas placas sangrantes es porque nos la hemos llevado toda (incluso
puede dejar al aire las terminaciones nerviosas).
COSTRAS SEROHEMORRGICAS (por desecacin del contenido o reepitelizacin), que
presentan un olor caracterstico desagradable.

Se pueden mezclar lesiones erosivas y costrosas (polimorfismo), y se pueden infectar apareciendo

pstulas, que dan lugar a costras melicricas. Con un tratamiento adecuado (colchones antiescaras,
derivados opioides, bao con antispticos), si no se infectan, curan sin dejar cicatriz; tambin pueden
dejar lesiones residuales hiperpigmentadas, o aparecer quistes de Millium, del mismo modo que la
Porfiria Cutnea Tarda (DD).

Diagnstico:
-

CLNICA (edad, ampollas flcidas)

SIGNOS DE NIKOLSKY y ASBOE-HANSEN (+)
CITODX DE TZANK: romper techo ampollamuestra en portatincin Giemsa: visualizacin en
microscopio de clulas acantolticas. Con hematoxilina-eosina se ve la formacin de la ampolla
intraepidrmica y el clivaje a nivel del estrato espinoso.
IF DIRECTA (Biopsia piel: autoanticuerpos IgG1/4 intercelulares) e INDIRECTA
(Sangre: autoanticuerpos IgG1/4 circulantes en suero)
INMUNOPATOLOGA: identificacin desmoglenas 1 y 3 en desmosomas.
Descartar medicamentos como factor etiolgico. DD: Eritema Exudativo
Multiforme.

B) PNFIGO VEGETANTE (HALLOPEAUpstulas/NEUMANNampollas flcidas)

Su nombre hace referencia a su forma de cicatrizar, pues son lesiones ms
benignas que suelen dejar cicatrices residuales hipertrficas y carnosas
rodeadas de erosiones muy dolorosas (cicatrizan muy mal), sobre todo en
pliegues. Con estudios complementarios se ve una ampolla intraepidrmica en
el estrato espinoso (acantolisis suprabasal), con inmunopatologa similar al PV.
Es un marcador de neoplasia interna!

C) PNFIGO FOLICEO O SEBORREICO

Etiopatogenia: Enfermedad ampollosa AI adquirida en la que se producen autoanticuerpos IgG4

contra una glicoprotena de adhesin intercelular, la desmoglena-1 (165kD), de la familia de las
cadherinas. Presenta una incidencia y prevalencia mundial muy baja, existiendo dos formas: PF
Idioptico y PF Endmico (zonas endmicas: Brasil). Puede estar causado por frmacos/drogas
como IECAS (captopril, enalapril), antirreumticos (penicilamina, bucilamina), ARA-II (candesartn,
valsartn), ABs, rifampicina
AP: Ocurre fundamentalmente en la capa granulosa (por acantolisis subcrnea/alta), no en el estrato
espinoso como las anteriores.
Clnica: Aparecen AMPOLLAS SUBCRNEAS A TENSIN ms pequeas, superficiales (cicatrizan
antes y mejor), y no tan flcidas como las anteriores (PV/PVegetante). Aparecen en estadios
evolutivos diferentes (polimorfismo) y al desaparecer dejan una lesin residual hiperpigmentada
transitoria. Se localizarn sobre todo en las reas en las que haya mayor cantidad de antgenos
(desmoglenas-1) como el cuero cabelludo o la parte alta del pecho/espalda (DD: Dermatitis
seborreica). Al ser ms superficiales, las ampollas se rompen muy fcilmente y son difciles de ver,
predominando las EROSIONES con exudado seroso y maloliente y las LESIONES ESCAMOCOSTROSAS acompaadas de prurito. Cursa con eritrodermia (eritema y descamacin generalizada)
que producira perdidas de nutrientes/fluidos, con sobrecarga del corazn derecho y posterior IC derecha.
No suele haber afectacin mucosa (si la hubiese sera mnima y transitoria).

Dx: Clnica + Signo de Nikolsky (++) y Asboe-Hansen (+) + Biopsia (H-E: Clivaje subcrneo/alto) +
Inmunologa (depsitos IgG4)

D) PNFIGO PARANEOPLSICO
Manifestacin de una neoplasia subyacente de estirpe linfoide!
Enfermedad ampollosa AI producida por la aparicin de anticuerpos que, al mismo tiempo que
reaccionan contra antgenos tumorales, tambin lo hacen contra las desmoglenas
desmosmicas, provocando acantolisis.
TRATAMIENTO DEL PNFIGO
- Tratamiento hospitalario: PREDNISONA ORAL (altas dosis) + SOPORTE (ej. reposicin lquidos),
tratndolos tpicamente lo menos posible (si grandes dosis: repartir!). Si no se puede, usar:
sales de oro IM, sulfona oral, mofetil micofenolato o rituximab.
- Mantenimiento: alimentacin, evitar infeccin, mantenimiento del equilibrio electroltico.

PENFIGOIDE AMPOLLOSO
Enfermedades ampollosas (adquiridas y AI) subepidrmicas (unin dermo-epidrmica, las ampollas son
ms resistentes) no acantolticas que se caracterizan por la presencia de anticuerpos dirigidos contra
distintos componentes de la unin dermo-epidrmica (contra los puntos de unin de las desmoglenas).
Varios tipos:
- Penfigoide ampolloso tpico (Lever)
- Penfigoide gestationis
- Penfigoide mucosas
- Enfermedad IgA lineal
- Epidermlisis ampollosa adquirida

PENFIGOIDE AMPOLLOSO TPICO O DE LEVER

Aparece sobre todo en >60 aos (formas aisladas en nios), en todas las razas y sexos.

Etiopatogenia (Examen!): Se desencadena por traumatismos, quemaduras, RT o luz ultravioleta.

Presencia de autoanticuerpos IgG4 e IgE (reaginas2/3 casos) contra antgenos del COLGENO
17. Es fundamental la caracterizacin IHQ de las protenas diana hemidesmosmicas (antgenos
del colgeno 17)!:
- AGPB1 (230kD) (plaquinas): placa hemidesmosmica (intracelular)90%
- AGPB2 (180kD): en hemidesmosomas (extracelular) que interconectan con las fibrillas de
anclaje30%. Los autoanticuerpos contra AGPB2 son patognicos, es decir, su nivel en
sangre se correlaciona con la actividad de la enfermedad y produccin in vivo!
La sola presencia de los autoanticuerpos no induce la formacin de ampollas: es necesaria la
activacin del complemento (alterna/clsica, C5 a C9). Esto lo diferencia del pnfigo.
En el 50% de los casos tienen eosinofilia en sangre (es la clula +IMP en la patogenia).
Clnica = muy amplia:
- Fase prodrmica no ampollosa: clnica inespecfica con PRURITO INTENSO Y REBELDE, que
permanece semanas/meses como nico sntoma del PA. Meses ms tarde, aparecen
EXCORIACIONES y PLACAS ECCEMATOSAS/URTICARIANAS que pueden ser
persistentes/intratables y que conforman distintas formas clnicas.
- Fase ampollosa: aparecen AMPOLLAS TENSAS sobre piel normal o inflamada y eritematosa.
Pueden tener contenido seroso/serohemorrgico y puede estar afectado todo el cuerpo. Cuando
son pequeas pueden evolucionar a pstulas. Con el tiempo se reabsorbe su contenido y se
vuelven flcidas. Como no rompen, pueden llegar a adquirir un gran tamao (5-7 cm). Si se
rompen no sangran, se cubren de una costra serohemorrgica que se desprende y curan
rpidamente sin dejar cicatriz, o dejando hiperpigmentacin residual postinflamatoria. Los signos
de Nikolsky y de Asboe-Hansen son (-): la piel no se despega porque al ser ms profunda la
ampolla se rompe menos.

Existen lesiones en todos los estadios de evolucin (despegamientos, ampollas tensas). Se localizan
sobre todo en zonas ricas en hemidesmosomas, como las flexuras, el abdomen, la cara interna de los
muslos y las zonas distales de las extremidades. Existen varias formas clnicas: PA dishidrosiforme,
PA semejando intertrigo, PA semejando prurito nodular, PA papuloso, PA vesiculado o herpetiforme, PA
localizado (pretibial, umbilical, genital, periostomalreconocerlo!).
AP: Ampolla subepidrmica (profunda) con muchos eosinfilos (tambin en la epidermis =
espongiosis eosinoflica, y en la dermis), que se forma por dermatitis vacuolar superficial con gran
eosinofilia.
Dx
-

CLINICA (edad > 60, BEG, prurito + ampollas, escasa afectacin mucosas)
Signos de Nikolsky y Asboe-Hansen (-)

AP (ampolla subepidrmica)
Inmunologa/IFD (depsitos de IgG y C3 en la lmina lcida de la membrana basal)

DD Porfiria Cutnea Tarda / Epidermlisis Ampollosa Adquirida (sndrome paraneoplsico):

ampollas en reas de traumatismos parecidas a las del PA con erosiones y cicatrices en mucosas.
Cicatrizacin en quistes de Millium (PCT). Ampolla subepidrmica. Antgenos contra el colgeno 7
(IMP!). IFD caracterstica.
Tratamiento
- CORTICOIDES SISTMICOS (en funcin de la edad, individualizadas 0,5 mg/kg). Si es
leve/localizada se dan corticoides tpicos a dosis alta (40g/da).
- Inmunosupresores: AZA, CF
- Sulfona oral
- En muy ancianos tetraciclinas con nicotinamida (cido nicotnico o factor PP de la vitamina B3).

DERMATITIS HERPETIFORME, polimorfa y dolorosa (Enf. de Duhring-Brocq)

Enfermedad cutnea crnica (dura toda la vida), AI, muy pruriginosa, caracterizada por depsitos
granulares de IgA en las puntas de las papilas drmicas perilesionales, asociada con enfermedad
celaca o intolerancia al gluten (que provoca una inflamacin activa y crnica del tracto
gastrointestinal); esto es, se producen lesiones cutneas debido a la respuesta inmune local, con
produccin de IgA en la mucosa.
Aparece sobre todo en varones de 20-40 aos, aunque tambin existe una forma infantil, y una que
puede afectar a ancianos. Su incidencia es alta (95-100%) en portadores de HLA-A1/B8/D3/DQw
(comunes en celiacos previamente a la aparicin de la DH)
EtiopatogeniaLos depsitos de IgA son patognomnicos:
- El antgeno principal es la transglutaminasa epidrmica (TG3) (tambin relacionada con
enfermedad celiaca) una enzima importante en la queratinizacin (por ello se relacionan DH y
celiaqua). En nios tambin est implicada la gliadina (una protena del gluten).
- Se forman autoanticuerpos sricos IgA contra la transglutaminasa y contra la gliadina (en
nios), que son los que forman los depsitos.
Clnica. Se trata de una enfermedad muy pruriginosa cursa con sensacin de dolor, picor, quemazn,
ardor muy molesto, que no cede con antihistamnicos, y que suele preceder 24h a la aparicin de las
lesiones, en personas jvenes en las que hemos descartado atopia y sarna , que se caracteriza por su
polimorfismo: PPULAS (1-3 mm dimetro), PPULO-VESCULAS, VESCULAS (lesiones de
contenido lquido!), EXCORIACIONES y COSTRAS. Las ampollas aparecen menos frecuentemente.
En los pacientes ms jvenes las placas con aspecto urticariano pueden ser los sntomas principales
(como en el PA). Esta enfermedad cursa por brotes, que se encuentran exacerbados por el gluten
(descartar celiaqua!). Algunas lesiones pueden agruparse simulando una lesin por virus herpes
herpetiforme con disposicin arracimada.

Como consecuencia del rascado puede aparecer liquenificacin extensa, que es un engrosamiento de
todas las capas de la epidermis, independientemente de la lesin que haya debajo. Al regresar, suelen
aparecer lesiones residuales hipo/hiperpigmentadas.
La localizacin de las lesiones es bilateral y simtrica, muy tpica: rodillas-codos, nalgas (mariposa
gltea respetando el surco interglteo)-regin inguinocrural, hombros-lnea media espaldaescpulas-axilas, cuero cabelludo-nuca No suelen estar afectadas las mucosas, y rara vez
prpura en dedos de manos (si aparecen hay que hacer DD con VHS (+frecuente), muy comn en las
manos de sanitarios/deportes de contacto; DD con ndulo de Orf(-frecuente), muy comn en personas
en contacto con ganado bovino/ovino) y pies. Tendremos que realizar DD con sarna, que presenta
localizaciones similares. Detrs de la nuca tambin tendramos que hacer DD con pediculosis y, cuando
se sobreinfecta por Staphylococcus, DD con imptigo ampolloso (que no respeta el surco interglteo).
En los nios las lesiones son simtricas-poco expresivas; aparece la mariposa gltea respetando el
surco interglteo, lesiones en codos, en ingles
Por ejemplo, si nos ponen una foto de un nio que presenta mariposa gltea y lesiones en pliegues
podramos preguntarnos puede tratarse de una dermatitis atpica con estafilodermia superficial en
nalgas?. Pero si en la foto vemos que el nio presenta tambin lesiones en codos (no flexuras),
tendremos que pensar que se trata de algo ms que de atopia.
Dx
-

CLNICA
BIOPSIA (AP): debe tomarse de una lesin activa o en fresco, cogiendo piel sana
perilesional. La lesin caracterstica es una vescula subepidrmica de inicio multilocular en
la punta de las papilas drmicas, con acmulo de neutrfilos e infiltrado drmico
perivascular.
o Con hematoxilina-eosina veremos microabscesos papilares por acmulos de
neutrfilos en el vrtice de las papilas drmicas (unin dermo-epidrmica) (Examen!).

o
o

DD con psoriasis: microabscesos de neutrfilos en la capa crnea (Munro-Saboureaud)

Con IFD se demuestran los depsitos granulares de IgA en la punta de las papilas
drmicas y en el techo de las ampollas (Examen!). No se modifican con el tto mdico
pero disminuyen y desaparecen al realizar dieta sin gluten de manera prolongada.
La IFI es NEGATIVA (No existen anticuerpos IgA circulantes en el suero de los
pacientes!Examen!)
Adems, como esta enfermedad es marcadora de celiaqua, podemos solicitar a los
pacientes los anticuerpos anti-TG3 y anti-gliadina (nios <3 aos).

Evolucin y complicaciones

Si no hacemos tto estos enfermos pueden tener la enfermedad toda la vida con gravedad variable; as,
puede que algunos estn mal dx un tiempo y su expresividad depender de la ingestin de gluten y de la
produccin de sus propios autoanticuerpos.
Estos pacientes estn ms asociados a DM mal controlada, enfermedades AI (tiroiditis), tumores
subyacentes y sensibilidad a los yoduros (Cuidado! Posible shock anafilctico en administracin
de contrastes yodados, Betadine o ingesta de sal yodada).
Tratamiento
- SULFONA ORAL 100 mg/da (1cp/da) previa determinacin de niveles de glucosa-6-fosfatoDH (si es deficitaria puede desarrollarse anemia hemoltica y no se puede dar este tto!).
Alternativas: sulfapiridina/SSZ, colestiramina, CSA, heparina, colchicina, tetraciclinas y
nicotinamida.
- Dieta estrictamente libre de gluten (tengan o no en ese momento celiaqua demostrada)