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Sade
Claudio Pericles
MD, MBA, MSc
Resulta
Claudio.s.pericles@gmail.com
Claudio.pericles@resulta.srv.br
Disclaimer
Partimos da premissa de
que quase tudo pode
ser medido, valorizado
ou interpretado...
O que medir?
Por que medir?
Como medir?
Quando no medir?
possvel comparar medidas?
Como criticar uma medida?
Passado:
Aspirina para dor de cabea, Cataflam para dor muscular e
Buscopan para as abdominais... (dito popular intra-hospitalar)
8 anos para desenvolvimento pleno de um frmaco
Registro tardio de patentes
Frmacos seguros
Presente
Futuro
Biotecnologia & Terapia gentica (alvo-orientada)
Limitao progressiva de recursos
Vrias so as possibilidades,
do ponto de vista tecnolgico.
No entanto, a realidade s brindar os
produtos economicamente viveis.
Noyce R. Ch. 11. Project strategy. In: Matheson D et al. The smart organisation:
creating value through strategic R&D. Boston (MA): Harvard Business School Press,
1998:221
Sistemas de Sade
Um Sistema de Sade consiste de arranjos organizacionais e processos
atravs dos quais uma sociedade faz escolhas em relao produo,
consumo e distribuio de servios de sade.
Santerre RE & Neun SP. Health Economics: Theories, Insights, and Industry Studies. Third edition.
Thomson South-Western. 2004.
Tecnologia
Conjunto de prticas para as quais se usam os conhecimentos
EFICINCIA
EFETIVIDADE
CUSTO-EFETIVIDADE
No economia...
quando o valor do benefcio, no mundo real,
justifica os custos adicionais!
Custos
DIRETOS
Hospitalizaes,
Tratamento,
Exames
INDIRETOS
Efeitos colaterais,
Transporte,
Perda de produtividade etc.
INTANGVEIS
Dano psquico
Conflitos familiares etc
PERSPECTIVAS
Sociedade
Governo
Pagador privado
Paciente
Valores Monetrios:
NO so recursos, mas unidades de troca ou de medida de valor.
Custo de Oportunidade:
Igualdade vs Eqidade:
Riscos comuns sade: alto risco de uso; Independncia do risco; Seleo Adversa;
Lucros progressivos; Moral Hazard
As decises precisam ser tomadas, no dia-a-dia
Potenciais problemas:
Descartar
Maior efetividade
Menor efetividade
Em geral, o tratamento
vigente
Menor custo
Cenrio ideal
Estratgia Dominante
Financiamento da Sade:
Conseguir dinheiro difcil.
Gast-lo bem, mais difcil ainda.
Os recursos sero sempre
limitados - e cada vez mais
escassos.
The New England Journal of Medicine Editorial, 2005
2.
3.
4.
5.
6.
Exemplos Prticos
Procedimento
A
B
Cura
99 %
95 %
Custa
1000
20
Procedimento Durabilidade
A
4 anos
B
12 anos
Custa
4000
12000
Exemplo
3 - Estudo
Caso:
Estratgia
dedefollow-up
aps Reconstruo
Reconstruo vascular
Concluso:
S se justifica o follow-up anual em pacientes com < 54
anos de idade, comeando 10 anos aps a cirurgia.
Concluso:
Somente vlido para pacientes de altssimo risco para
cncer de pulmo.
Concluso:
custo efetiva 1 dosagem de PSA por grupo etrio (i.e.,
a cada 5 anos).
Concluso:
O seguro sade custo efetivo na faixa etria entre 25 e 64
anos.
Concluso:
A vacinao custo efetiva e importante ferramenta na sade
pblica principalmente na faixa de 12 a 15 anos.
No Brasil:
Custo da estratgia/ hab x Pop de 25 a 39 anos .
Concluso:
Cenrio Mundial
O Custo da Desigualdade
Fonte: Compustat
20
8995
9000
17,4
8000
18
16
15,1
7000
14
6000
5808
12
10,5
5000
12
4670
10
8,3
4000
3000
8
2738
5,9
4,5
2000
% do PIB anual
13,3
4
1063
1000
84
143
346
0
1950
1960
1970
1980
1990
2000
2005
2010
250
196
196
157
200
Extraordinrio
133
Interessante
150
Aporta algo
Eventualmente til
100
No relevante
24
17
50
9
4
0
2000 2001
18
12
11
2
23
9
4
5
4
6
0
2002 2003
2004
No relevante
Aporta algo
Extraordinrio
Pas
Gastos em Sade
Gastos em Sade
Total per Capita (USD)
como % do PIB anual
1960 1990 1998
1960
1990 1998
______________________________________________________
Australia
517
1647 2040
4.9
8.2
8.3
Canada
600
2115 2250
5.4
9.2
9.3
France
396
1920 2120
4.2
8.9
9.6
Germany
495
1999 2400
4.8
8.7
10.6
Italy
270
1648 1660
3.8
8.1
7.6
Sweden
490
1861 1820
4.7
8.8
8.6
Switzerland
479
2196 2740
3.1
8.3
10.2
United Kindom 407
1191 1450
3.9
6.0
6.9
Japan
143
1350 1780
3.0
6.1
7.4
United States 820
3491 4270
5.2
12.6
14.0
Average
2250
9.3
Iglehart J, NEJM, 2000
Indicadores em Sade
Pas
Pop
(Mi)
<5 anos
______________________________________________________
Australia
18
6
16
77 82
Canada
31
6
16
76 82
France
59
6
19
75 84
Germany
82
6
20
74 80
Sweden
9
5
23
77 82
Switzerland
7
6
19
76 82
United K
59
7
21
75 80
Japan
126
5
17
78 85
United States 276
8
17
74 80
BRAZIL
168
44
7.6
64 71
Average
10
18
75 81
The World Health Report 2000 (WHO)
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
R eino U nid o
D inam arca
Austrlia
E sp anha
F inlnd ia
C anad
N o va
P o rtug al
EUA
ustria
Alem anha
F rana
Z elnd ia
P a g to d ire to
S e g u rid a d e s o c ia l
Im p o s to s
O u tra s fo n te s
C o rea
1999
G erm any
F rance
1998
1999
Italy 1997
C roatia
2002
Inputs/Outcome =
Custo-Benefcio ou Custo-Efetividade
e.g., custo $$ / reduo da taxa de uma doena
Inputs/Outputs =
Indicadores de processos intermedirios
e.g., custo / hospitalizao
Outcome/ Outputs =
Efetividade de uma determinada interveno
e.g., taxa de reduo de uma doena / taxa de vacinao
22,58
Estados Unidos
Reino Unido
Alemanha
Canad
6,8
5,1
3,9
5,3
Brasil
Estados Unidos
71
77,8
Reino Unido
79
Alemanha
79
Canad
80,2
Patologia
Cardiovascular
Cncer
DPOC
Diabetes
%
50
39
6
5
vs 1900
+36%
+30%
+5%
+3%
Essas doenas respondem por 60% dos custos mdicos e por 78% das mortes prematuras.
E mais: alto ndice de internaes psiquitricas, artrite etc
bitos
Diretos
Indiretos
Total
Tabaco
1,700
$188
$300
$488
Obesidade
1,000
$120
$140
$260
700
$107
$247
$354
Sedentarismo
DPOC: Mortalidade 50% maior que a mdia nacional (9.2 per 100,000)
Expectativa mdia de vida 5% menor que a mdia nacional
Expectativa mdia de vida livre de incapacitao 11% menor que a
mdia nacional.
No high school
Lower income
= +49%
= +43%
ndices de hospitalizao:
Custo
Qualidade
Pesquisador
Ind insumos
Indivduo/ usurio
Pagador
Sociedade
Paciente
Prestador/ Gestor
ALTO
INDIFERENTE
BAIXO
Acesso
Mais Conceitos
Produto
Linhas de produto
Servio
Cliente
Projeto
Atividade
Departamento
CUSTOS INDIRETOS
Equipamentos depreciao
Materiais mdicos
Servios prestados
Instalaes depreciao
Impostos e taxas
FRMULAS DE RATEIO
Aluguel
Manuteno e conservao
Horas de manuteno
Depreciao (2)
Custo/ funcionrio
Seguros (2)
Ticket mdio
Energia Eltrica
gua
Telefone
Nmero de ramais
Nmero de funcionrios
% do faturamento
% dos custos totais
Centro de Custos
Tempo de Internao
Nmero de Admisses
TIPO IV (infra-estrutura)
Passivo
atuarial com
benefciosade
% da Receita
Bruta
3.270.000
4,09%
1.454.944
7,49%
250.403
14,00%
205.726
14,75%
193.424
16,35%
107.507
14,03%
Empresa
83,12% 84,22%
78,16%
79,05% 79,91%
75,50% 75,54%
73,36%
1995
1996
1997
1998
1999
2000
S1
2001
2002
48%
38%
35%
34%
27%
19%
Cenrio Brasil
ATENO
HOSPITALAR
ATENO
AMBULATORIAL
ESPECIALIZADA
PRONTO
ATENDIMENTO
AMBULATORIAL
ATENO
PRIMRIA
TEMPO
A CONCEPO
HIERRQUICA DO SUS
Adeso
teraputica
Dispensao
especializada
A CONCEPO KAISER
PERMANENTE (EUA)
Assistncia
farmacutica
Populaes
prioritrias
Educao
farmacutica
47800
50000
600
45000
40000
500
529%
35000
400
30000
25000
300
20000
200
15000
100
29%
129
100
100
10000
10000
5000
0
0
2000
Cresc Pop
2005
Populao 2005
Prescries 2005
Conceitos
O Agravo e as Inconsistncias Atuariais
Agravo Definio: Qualquer acrscimo no valor da contraprestao paga
ao plano ou seguro de sade, para contemplar o custo com as doenas e
leses preexistentes em detrimento da Cobertura Parcial Temporria.
Agravo Amparo Legal: O agravo dever ser oferecido como alternativa
cobertura parcial temporria, obrigatoriamente, para todos os novos
contratos a partir de dezembro de 1999. A escolha entre agravo e Cobertura
Parcial Temporria depender exclusivamente da deciso do consumidor
por meio de declarao expressa.
Agravo Inconsistncias: (1) Os atuais Banco de Dados das Operadoras
no apresentam estatstica suficiente para mensurao do Risco. (2) O Rol
de procedimentos institudos pela Agncia so passveis de modificao a
qualquer momento.
Contato: (21)2531.0267
N. usurios
5000
40
7000
10000
22040
R$
R$
R$
R$
Custo
12.000,00
40.000,00
3.000,00
2.000,00
Prob
40%
80%
30%
50%
R$
R$
R$
R$
R$
Total
24.000.000,00
1.280.000,00
6.300.000,00
10.000.000,00
41.580.000,00
Total do Custo
N. de meses
N. total de usurios
Custo Agravo Puro
Total do Custo
R$ 41.580.000,00
N. total de preexistencias
22040
Custo Agravo Puro
R$
17,33
Total a ser arrecadado
R$
9.166.876,80
Diferena
R$ 32.413.123,20
Contato: (21)2531.0267
R$
R$
41.580.000,00
24
100000
17,33
Modelos de Anlise
Evidncia
Custo
Finalidade
Ensaio clnico
++++
+++
Teraputica
Coorte
+++
++++
Farmacoeconomia
(Health
Outcomes)
+++
++
Caso-controle
++
++
Transversal
++
Prevalncia
Srie de casos
Doenas raras
Relato de caso
Doenas raras
2.
3.
4.
Reviso da literatura
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Resumo
Pergunta
Amostra - Validade
Quais so os resultados?
Quais so as concluses dos autores?
So coerentes com o resultado?
A discusso convincente sobre as
concluses?
Podem os resultados ser generalizados
para grupos diferentes dos estudados?
Importncia
Aplicabilidade
Similaridade
Disponibilidade
Culturalmente aceitvel
Os efeitos positivos so maiores que os
efeitos colaterais?
O custo aceitvel ?
Comparao entre 2
ou + alternativas?
SIM
Avaliao completa
(custos & conseqncias)?
NO
Avaliao parcial
S Conseqncias? Custos?
Custo-Minimizao (CMA)
Custo-Benefcio (CBA)
Custo-Utilidade (CUA)
Custo-Efetividade (CBA)
Avaliao parcial
(custos & conseqncias)?
CUSTOS:
Anlise de Custos
CONSEQNCIAS:
Avaliao de eficcia
Avaliao de efetividade
Avaliao parcial
S Conseqncias? Custos?
Descrio de
custo-desfecho (COD)
Descrio
de Custos (CD)
Descrio
de Desfecho (OD)
Custo
Desfecho
Foco
CBA
$ (real)
$ (real)
Eficincia
alocativa
CEA
$ (real)
Unidade natural
(anos de vida
ganhos)
CUA
$ (real)
Unidade natural
(QALYS)
CONS
Problemas:
valorar ($) o estado de sade
valorar ($) a vida
PROS
CUSTOS:
DIRETOS
Hospitalizaes,
Tratamento,
Exames,
INDIRETOS
Efeitos colaterais,
Transporte,
Perda de produtividade etc.
Custos
Desfechos
INTANGVEIS
Dano psquico
Conflitos familiares etc
UTILITIES
QALYs: quality-adjusted
life-years
DALYs: disability-adjusted
life-years
Patamares de Custo-Efetividade:
A OMS define o limiar de custo-efetividade como
< 3 vezes o PIB (GDP) per capita
Custo-Efetivo
Intervenes em que cada ano de vida saudvel ganho (e.g. disability
adjusted life year [DALY] evitado) custe < 1 PIB per capita (i.e. < US$
30,000 per capita, nos EUA) so definidas como ALTAMENTE
CUSTO-EFETIVAS
Intervenes em que cada ano de vida saudvel ganho ( DALY) custe
< 1-3 vezes o PIB per capita (i.e. < US$ 30,000 US$90,000 per
capita, nos EUA) so definidas como CUSTO-EFETIVAS
No Brasil, as estimativas para 2008 so:
PIB:
R$2,7 tri
US$1,6 tri
PIB per capita: R$16500
US$ 9500
Source: WHO Commission. Macroeconomics and health: investing in health for economic development.. Report of the Commission
on macroeconomics and Health. Geneva: World Health Organization; 2001
http://indexmundi.com
https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook (CIA World factbook, MAY08)
10000
9600
9500
9000
8800
8500
8300
8100
8000
7600
7600
2003
2004
7500
7000
2005
2006
2007
2008
(REJEITAR:
Interveno gera <
efetividade e > custo)
Ba
Reduo de QALYs
Aumento de QALYs
Db
A
(IDEAL:
Interveno gera >
efetividade e < custo)
Cb
Bb
Menor Custo
USA
R$ 155000
USD$ 90000
Brasil
R$
50000
USD$ 28500
Desfechos
USA
USA
R$
52000-155000
USD$ 30000-90000
Brasil
R$
16500-50000
USD$ 9500-28500
R$
52000
USD$ 30000
Brasil
R$
16500
USD$ 9500
2,600
5,900
Statins (4S)
9,800
17,500
20,200
27,000
Kidney dialysis
50,000
110,000
124,000
185,000
Source: J Probstfield, Am J Cardiol 2003: 91 (suppl): 22G 27G Johannesson et al. N Engl J Med 1997; 336: 332336; T O Tengs,
Risk Analysis 1995: 15, 3, 369-389; Goldman L et al. N Engl J Med 1988; 319: 152-157
INTERVENO
Colesterol e tratamento com dieta
CUSTO/ QALY
220
Implante de marcapasso
1.100
1.130
1.140
Transplante renal
4.710
5.780
Hemodilise em hospital
21.970
126.290
Drummond et al, 1993
CONS
Similar a CEA.
CUA combina qualidade e quantidade de
vida na mensurao do desfecho (Utility X
Time).
Utility = Nvel de satisfao ou preferncia
que o consumidor obtm do consumo de
produtos ou servios.
Na teoria econmica, o consumidor toma
deciso de compra baseada no nvel de
utilidade por dlar gasto.
O desfecho mais comumente utilizado na
CUA Quality Adjusted Life Years
(QALYs).
10 anos de vida
4 anos de vida
Escore = 0,1
Escore = 0,5
QALY = 1
QALY = 2
Utility
1.00
0.99
0.95
0.90
0.84
0.70
0.50
0.39
0.00
< 0.00
41%
19%
4%
Estimativa das
conseqncias
3%
Erros de clculo
Problemas detectados
Fonte: Problems with the interpretation of pharmacoeconomic analysis. A review of submissions to the Australian Pharmaceutical Benefits
Scheme. Hill et al., JAMA, April 2000; 283:2116-2121
6.000.000 idosos
Incidncia de Gripe = 5% idosos ao ano
1.500 mortes
QALYs:
2 possibilidades:
Vacinar (100% efetiva) ou
No Vacinar
Vacinar
Custo da vacinao
R$ 4,00/ idoso
No Vacinar
Custo do tratamento dos
casos com gripe
R$ 55,00/ paciente
Utility = 0.8 (0 a 1)
Utility = 0.0 (0 a 1)
Gripe e morte
(1.500 x 0.4) +
Gripe e recuperao
(298.500 x 0.79) +
Sem Gripe
(5.700.000 x 0.8)
dividido por
6.000.000 (populao de idodos) =
Sem gripe:
(0.8 x365 d) = 0.8
365
= 0.79928
Anlise Econmica:
Diferena de custos:
Custo total vacina + doena / # idosos
R$ 1,25 / 0.00072 =
R$ 1.736,11 / 1 QALY
R$ 7.500.000,00 / 6.000.000 =
R$ 1,25 / idoso
Diferena de QALYs:
0.8 - 0.79928 = 0.00072 / idoso
2.
3.
Clientes diferentes exigem premissas diferentes e podem levar a resultados distintos que podem estabelecer subpopulaes mais adequadas (segmentao alvo-orientada)
4.
5.
6.
Publicar importante
7.
8.
9.
10.