URr - 1v - Test0910 - D

Comentarios de Test a distancia 1 vuelta
Urologa
Comentarios de test a distancia
1 vuelta
Urologa
Pregunta 1.- R: 3
De los microorganismos referidos, el nico que es grampositivo es
el Streptococcus faecalis, hoy en da denominado Enterococcus
faecalis.
El E. faecalis es el causante del 20% de las sepsis de origen urinario.
Se relaciona principalmente con infecciones urinarias en sujetos
con anomalas de la va urinaria y tambin con la produccin de
endocarditis en sujetos sometidos a exploraciones invasivas, sobre
el tubo digestivo o aparato genitourinario.
El tratamiento recomendado para las ITU ocasionadas por este
germen estara constituido por el empleo de la ampicilina,
pero dado el aumento de resistencias, se aconseja asociar un
aminoglucsido que potencie su efecto. En caso de resistencia
a ampicilina, el antibitico de eleccin sera un glucopptido,
como la vancomicina.
El resto de los microorganismos son bacilos gramnegativos, que son
agentes causantes de la mayora de las ITU. De ellos, sin duda el
ms frecuente es E. Coli, responsable del 80% de las ITU.
Pregunta 2.- R: 3
E. coli es el agente responsable con mayor frecuencia de las prostatitis
en sujetos tanto mayores como menores de 35 aos (respuesta
1 cierta).
La respuesta 2 tambin es correcta, ya que Staphylococcus saprophyticus ocasiona entre el 10-15% de las ITU en mujeres jvenes,
lo que le convierte en el segundo microorganismo causal de
infecciones urinarias en mujeres jvenes sexualmente activas
tras E. coli.
La respuesta 3 es falsa, puesto que el agente causal ms frecuente
de ITU en varones a cualquier edad es E. coli. Proteus mirabilis es
poco frecuente, y se le relaciona con ITU en pacientes con patologa
obstructiva o sometidos a manipulacin instrumental. Dada su
capacidad para hidrolizar la urea (ureasa positivo), ocasiona litiasis
de fosfato amnico magnsico.
P. aeruginosa causa infecciones urinarias fundamentalmente en
pacientes hospitalizados, siendo efectivamente el antibitico de
eleccin la ceftazidima (otras alternativas: piperacilina-tazobactam,
imipenem, aztreonam, cefepima o ciprofloxacino).
Por ltimo, la respuesta 5 tambin es correcta, en diabticos las
infecciones por hongos son ms frecuentes que en la poblacin
general. El tratamiento de la candidiasis urinaria sera fluconazol
200 mg/24h, durante 7-14 das.
Pregunta 3.- R: 2
Las infecciones urinarias son ms frecuentes en la mujer que en el
varn a todas las edades; ello es debido fundamentalmente a la
anatoma de la uretra femenina, ms corta que la del varn y cercana
al introito vaginal y anal. Por ello, la respuesta 2 es la falsa.
La nica excepcin se da en el perodo neonatal, donde la ITU es ms
CTO Medicina C/Nuez de Balboa 115 28006 Madrid
frecuente en el nio que en la nia; esto se explica por la mayor

incidencia de anomalas congnitas de la va urinaria en el recin
nacido varn.
En el varn anciano, la incidencia de ITU es mayor que en el varn
joven, y esto se debe a la hipertrofia benigna de prstata, que
provoca dificultad para vaciar la vejiga y, por lo tanto, residuo
postmiccional que facilita las infecciones urinarias. Por otro lado,
la mayor necesidad de sondaje vesical en este grupo de edad
tambin est relacionada con el aumento en la incidencia de ITU.
Sin embargo, la ITU en la vejez sigue siendo ms frecuente en la
mujer que en el varn, aunque la diferencia en la incidencia sea
menor que en los individuos jvenes.
Por otra parte, las infecciones nosocomiales ms frecuentes son las
urinarias, causadas fundamentalmente por bacilos gramnegativos
(E. coli) y asociadas a sondaje vesical (respuestas 4 y 5).
Pregunta 4.- R: 2
Durante el primer trimestre del embarazo se debe realizar al menos
un urocultivo, y si este es positivo, se debe tratar a la mujer, constituyendo una de las indicaciones de tratamiento de bacteriuria
asintomtica. Se detecta infeccin urinaria entre el 2 y 8% de
las mujeres embarazadas, siendo E. coli el microorganismo ms
frecuentemente relacionado (respuesta 2 falsa). El tratamiento
de eleccin est constituido por fosfomicina (bacteriuria asintomtica), penicilinas y cefalosporinas (infeccin tracto urinario
superior). Adems, el 20-30% de las embarazadas con bacteriuria
sintomtica termina sufriendo pielonefritis. Esta predisposicin
a las infecciones altas durante la gestacin obedece a la disminucin del tono ureteral, al menor peristaltismo ureteral y a la
insuficiencia temporal de las vlvulas vesicoureterales. Las ITU
durante el embarazo, en especial las de las vas altas, elevan el
nmero de lactantes de bajo peso al nacer, los partos prematuros
y la mortalidad neonatal.
Pregunta 5.- R: 4
Nos encontramos ante una mujer joven con la tpica clnica de
pielonefritis aguda. Ante la sospecha clnica debemos solicitar un
hemograma y bioqumica sangunea, sistemtico de orina con test
de embarazo y una prueba de imagen. El dato clave en este caso
clnico es que el test de embarazo es positivo, lo cual va a influir
en nuestra actitud diagnstico-teraputica. Por ello la respuesta
1 es incorrecta, ya que no podemos realizar radiografa simple de
abdomen a una mujer embarazada. Asimismo tambin es falsa
la respuesta 2, puesto que si bien la ampicilina se puede emplear
durante la gestacin, no as la gentamicina, por sus efectos oto y
nefrotxicos. Tampoco se pueden administrar quinolonas (afectan
al cartlago de crecimiento), ni cotrimoxazol (produce bloqueo
secuencial del cido flico) (respuestas 3 y 5). Por lo tanto, la
respuesta 4 es la correcta. Durante al menos las primeras 24 horas,
Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 E-mail: secretaria@ctomedicina.com www. ctomedicina.com
Urologa
Amoxicilina-clavulnico (respuesta 1) cumple con dicho criterio,
administrndose en dosis de 500/125 cada 8 horas, durante tres
das. Las fluoroquinolonas, como el ciprofloxacino y el norfloxacino
(respuestas 2 y 4) son de los antibiticos ms utilizados en las ITU,
presentando buena actividad frente a E. coli, aunque su uso indiscriminado est provocando un aumento en el ndice de resistencias
a dicho microorganismo. La nitrofurantona (respuesta 5) es un
antibitico de bajo coste, muy til en este tipo de infecciones, que
se administra en dosis de 50-100 mg/6 h durante tres das.
Finalmente, la ceftriaxona, una cefalosporina de tercera generacin,
es un antimicrobiano con excelente actividad frente a bacilos
gramnegativos. Pero el hecho de que slo pueda administrarse
por va parenteral y su elevado coste hacen que sea, entre los
propuestos, el antibitico menos indicado para el tratamiento
de una cistitis aguda no complicada. Su uso suele reservarse para
ITU complicadas.
la paciente debe estar en observacin para evaluar la respuesta al

tratamiento antibitico, que se suele administrar por va parenteral,
siendo las cefalosporinas de primera eleccin en este caso.
Pregunta 6.- R: 2
La cistitis aguda representa la infeccin urinaria ms frecuente. La
clnica consiste en sndrome miccional de intensidad variable,
junto con molestias hipogstricas y ocasionalmente febrcula
(respuesta 5 falsa). En cuanto se tiene la sospecha clnica de cistitis
aguda se debe iniciar el tratamiento antibitico de forma emprica,
sin esperar al resultado del antibiograma (respuesta 1 incorrecta),
por diversos motivos. En primer lugar, aproximadamente el 80%
de las ITU bajas estn causadas por E. coli, con lo cual est justificado administrar antibiticos que cubran dicho microorganismo
de manera emprica. Por otro lado, si retrasamos la instauracin
del tratamiento antimicrobiano, la infeccin puede ascender y
producir una infeccin urinaria alta, de mayor gravedad y con
mayor repercusin clnica.
La duracin recomendada de la antibioterapia en la cistitis aguda
no complicada es de tres das. En caso de presentar algn factor
de complicacin se debe prolongar el tratamiento a una semana
(respuesta 2 correcta). El hecho de que se presente en un varn
convierte la cistitis en complicada (respuesta 4 incorrecta). Adems
se considera cistitis recurrente la presencia de ms de dos infecciones cada seis meses (respuesta 3 errnea), en cuyo caso estara
justificado realizar profilaxis antimicrobiana.
ITU baja
ITU alta (PNA)
Sndrome miccional
Fiebre alta
No
Afectacin del estado general
No
Dolor lumbar
No
Leucocitosis
No
VSG
No
Pregunta 8.- R: 5
En este caso clnico nos hacen referencia a un cuadro denominado
pielonefritis enfisematosa. Es tpico de diabticos, fundamentalmente mujeres, acompandose a menudo de obstruccin urinaria
e infeccin crnica. E. coli provoca la mayora de los casos, aunque
a veces se aslan otras enterobacterias. Se caracteriza por una
evolucin clnica de progresin rpida, con fiebre alta, leucocitosis,
puopercusin renal positiva, palpndose a veces empastamiento en la zona lumbar, piuria y glucosuria, junto con necrosis
del parnquima renal y acumulacin de gases de fermentacin
en el rin y en los tejidos perinfricos. Precisamente este hecho
provoca que en las pruebas de imagen (radiografa simple de
abdomen, ecografa, TAC) se visualice gas en el parnquima renal,
constituyendo un dato que nos debe hacer sospechar que nos
encontramos ante esta entidad clnica. El paciente puede presentar
una evolucin fatal en pocas horas, por lo que el tratamiento de
eleccin es la nefrectoma de urgencia, junto con la administracin
de antibiticos de amplio espectro por va sistmica.
Pregunta 9.- R: 4
Pregunta 6. Diagnstico diferencial de las ITU.
Pregunta 7.- R: 3
Nos Preguntan por el tratamiento antibitico de una cistitis aguda
no complicada. Los microorganismos ms frecuentes son bacilos
gramnegativos, fundamentalmente E. coli, por lo que el antibitico debe incluir dichas bacterias en su espectro de actividad.
En esta Pregunta nos encontramos ante un paciente que presenta

una prostatitis aguda. Dicho cuadro es tpico de varones en edad
media de la vida. Cursa con malestar general, quebrantamiento,
fiebre muy elevada, sndrome miccional (que suele ser muy intenso),
dolor perineal y perianal. A la exploracin fsica, en el tacto rectal
la prstata es dolorosa, est aumentada de tamao, congestiva y
caliente. Debemos realizar hemograma, analtica y cultivo de orina,
Pregunta 9. Diagnstico diferencial de procesos prostticos.
CULTIVO
LQUIDO
LQUIDO
PROSTTICO PROSTTICO
TRATAMIENTO
Nunca hacer masaje

prosttico
ni sondaje.
Cotrimoxazol.
Fluorquinolonas 4
ETIOLOGA CLNICA
H ITU
CULTIVO
ORINA
Prostatitis
aguda
E. coli
Cuadro sptico
P. crnica
bacteriana
E. coli
Irritativo con reagudizaciones, sin fiebre ni leucocitosis
+/>10 l/cam+ en reagupo

dizaciones
P. crnica
abacteriana
Ureaplasma, Mycoplasma
Cronicidad, empeoramiento (no fiebre ni malestar

general, slo empeoran del
sndrome miccional)
Prostatodinia
No infecciosa?
Crnica y oscilante
Cotrimoxazol.
Fluorquinolonas
6-12 semanas.
> 10 l/
campo
Doxiciclina
< 10 l/
campo
Alfabloqueantes.
Relajantes
Urologa
toma de constantes vitales (este cuadro puede provocar sepsis
urolgica), pero nunca masaje prosttico para obtener lquido para
anlisis, puesto que podemos empeorar la bacteriemia del paciente
(respuesta 4 incorrecta). Asimismo tambin est contraindicado
en estas circunstancias el sondaje vesical, por lo que si el paciente
presenta una retencin urinaria en el contexto de una prostatitis
aguda, se debe colocar una talla vesical, tambin denominada
cistostoma suprapbica, para evacuar la orina.
Los dos antibiticos que mejor penetran el tejido prosttico son
las fluoroquinolonas y el trimetoprim-sulfametoxazol, los
cuales presentan, adems, buena actividad frente a E. coli. Los
aminoglucsidos, que s se usan en las sepsis de origen urinario,
y que s cubren al E.Coli, no se utilizan porque penetran muy mal
tanto en tejido prosttico como en las meninges. La duracin de
la antibioterapia debe prolongarse durante cuatro semanas, para
evitar el acantonamiento del microorganismo y que se produzcan
prostatitis crnicas bacterianas (ver tabla a pie de pgina).
Pregunta 10.- R: 5
En este caso clnico se nos describe la tpica presentacin de una
orquiepididimitis aguda. En individuos menores de 35 aos
los microorganismos ms frecuentemente implicados son de
transmisin sexual (fundamentalmente Chlamydia trachomatis),
mientras que en mayores de 35 aos el principal agente causal es
E. coli (respuesta 4 falsa). Cursa con fiebre, dolor de inicio insidioso,
a la exploracin el teste presenta signos inflamatorios, estando la
polaridad conservada y alivindose el dolor al elevar el testculo,
a diferencia de lo que ocurre en la torsin testicular (respuesta 2
incorrecta).
La leucocitosis en estos pacientes suele ser muy elevada, en general
mayor de 20.000 leucocitos/mm3.
El tratamiento depende de la edad. Si sospechamos agentes de transmisin sexual, el tratamiento de eleccin es doxiciclina 100 mg/24h
durante 10 das (cubre C. trachomatis), asocindose 250 mg de
ceftriaxona en dosis nica para cubrir el gonococo. En pacientes
mayores de 35 aos, el tratamiento debe ser una quinolona
durante 2-3 semanas (respuesta 1 falsa), siendo conveniente aadir
antiinflamatorios los primeros das del tratamiento (respuesta 5
correcta). Slo en casos de orquiepididimitis de evolucin trpida,
que no responden al tratamiento instaurado, en los cuales se
produce abscesificacin del teste, estara justificada la exploracin
quirrgica del testculo (respuesta 3 incorrecta).
Pregunta 11.- R: 5
Los pacientes sondados presentan una mayor incidencia de infeccin urinaria (respuesta 5 falsa). Los factores asociados al mayor riesgo de infeccin por sonda comprenden el sexo femenino, el sondaje prolongado,
una enfermedad de base grave, la desconexin de la sonda del tubo de
drenaje u otros defectos de las sondas. Se produce infeccin cuando
las bacterias llegan a la vejiga por una de estas dos vas: por migracin
a travs de la columna de orina en la luz de la sonda (va intraluminal)
o por el ascenso desde la sonda a travs de la mucosa (va periuretral).
Las bacterias normalmente entran en la sonda a travs de la unin entre
la sonda y el tubo de drenaje. Por ello, a los pocos das de colocar una
sonda el individuo presenta bacteriuria (respuesta 1).
Desde una perspectiva clnica, la mayora de las infecciones asociadas
a sondas apenas inducen sntomas, no se acompaan de fiebre y a
menudo remiten con su retirada, no siendo necesario el tratamiento
antibitico (respuesta 2). A veces se pueden evitar las infecciones
urinarias de este tipo si se emplea un sistema colector cerrado y
estril, si se mantiene una asepsia total durante la colocacin y el
mantenimiento de la sonda, y si se toman medidas para reducir al
mnimo las infecciones cruzadas. La administracin de antibiticos
previo al cambio de sonda en individuos que precisan de sondaje
permanente evita bacteriemias relacionadas con la manipulacin.
En estos pacientes es preferible el empleo de sondas de silicona,
que duran dos meses (respuestas 3 y 4).
Pregunta 12.- R: 4
El aparato genitourinario es el sitio ms frecuente de afectacin
extrapulmonar, de tal manera que el 5% de los pacientes con
tuberculosis activa presentan afectacin del tracto genitourinario. El microorganismo que lo produce con mayor frecuencia
es el Mycobacterium tuberculosis (respuesta 5 falsa). Durante la
fase de diseminacin hematgena (primoinfeccin) se produce
siembra de bacilos en ambos riones en el 90% de los pacientes.
No obstante la enfermedad clnica es unilateral, es decir, afecta a
una sola unidad renal (respuestas 2 y 3 incorrectas).
El perodo de latencia entre la diseminacin hematgena y la
afectacin clnica oscila entre 10 y 40 aos, afectando principalmente a sujetos por debajo de 50 aos (respuesta 1 falsa).
El diagnstico definitivo se obtiene mediante el cultivo en medio
de Lowenstein, aunque deben obtenerse al menos tres muestras
de das diferentes, ya que el paso de bacilos a orina no es constante.
Finalmente, el tratamiento mdico es el mismo que el de la tuberculosis pulmonar, emplendose las mismas pautas de antibiticos.
En ocasiones es necesario el tratamiento quirrgico, sobre todo la
nefrectoma en casos de destruccin total del parnquima renal
por la tuberculosis (rin mastic).
Pregunta 13.- R: 4
En la tuberculosis genitourinaria el paso de orina infectada a travs
de la uretra prosttica puede llevar a la invasin de la prstata y
a una o ambas vesculas seminales. Sin embargo, a veces la lesin
hematgena primaria en el tracto genitourinario se presenta en
la prstata, y puede ascender hacia la vejiga y despus descender
al epiddimo (respuesta 1 correcta). La afectacin clnica del rin
se suele producir entre 10 y 40 aos despus de la primoinfeccin
(respuesta 2 verdadera). Los pacientes suelen tener, por ello, una
reaccin de Mantoux positiva (respuesta 4 falsa). En el 70% de
los pacientes los sntomas son leves, siendo el ms frecuente la
hematuria, dolor leve en flanco o bien clico renal. No obstante, la
afectacin vesical s produce una clnica llamativa, apareciendo un
sndrome miccional intenso rebelde al tratamiento, donde destaca
una importante polaquiuria (respuesta 3 correcta). En estos casos
es caracterstico como hallazgo de laboratorio la aparicin de una
piuria cida con urocultivo estril.
En el varn es tpica la presencia de una orquiepididimitis crnica que
no responde al tratamiento antimicrobiano habitual. Adems, si
resultan afectados ambos conductos deferentes por el proceso
tuberculoso, el individuo puede padecer esterilidad (respuesta
5 correcta).
Pregunta 14.- R: 5
La cistitis intersticial es una entidad que afecta en un 90% de los
casos a mujeres, la mayora de ellas en la edad media de la vida.
Hoy por hoy se desconoce su etiologa, aunque se cree que estn
implicados factores neuroinmunoendocrinos.
Su diagnstico es de exclusin, existiendo una serie de criterios. Clnicamente se caracteriza por un sndrome miccional crnico, donde
es caracterstica la nicturia. El diagnstico diferencial se plantea
con cualquier patologa que cause un cuadro cisttico. En el caso
de la tuberculosis genitourinaria con afectacin vesical, tanto los
medios de tincin rpida (Ziehl) como el cultivo de Lowenstein nos
ayudarn en el diagnstico. En la cistitis aguda el crecimiento de
un microorganismo en el urocultivo y la respuesta al antibitico
descartan una cistitis intersticial, habida cuenta que adems este
es un proceso crnico. En una litiasis vesical las pruebas de imagen
ya nos orientan a su diagnstico, siendo definitiva su visualizacin
en la cistoscopia. Recordemos que la presencia de lceras de
Hunner y petequias submucosas son hallazgos cistoscpicos muy
caractersticos de la cistitis intersticial. Un carcinoma in situ vesical
suele cursar con citologas positivas, siendo la biopsia vesical el
Urologa
mtodo de diagnstico definitivo. Finalmente, una uretritis aguda
no causa un sndrome cisttico, sino que se presenta con flujo
uretral y disuria (respuesta 5).
Pregunta 15.- R: 3
La forma de presentacin clnica ms frecuente de una urolitiasis
es el llamado clico nefrtico o crisis renoureteral. Este puede ser
simple o complicado. Los factores que determinan que un clico
renal sea complicado son la presencia de obstruccin severa,
fiebre, dolor incontrolable a pesar del empleo de analgsicos en
dosis mximas y rin nico.
En el caso clnico que nos ocupa, nuestro diagnstico de sospecha
debe ser ste, el de clico renal complicado, puesto que el paciente
presenta dolor lumbar y fiebre. Tras la anamnesis y exploracin
fsica, debemos realizar una radiografa simple de abdomen
(respuesta 2), que nos ayudar en el diagnstico (aunque la no
visualizacin de litiasis no descarta un clico nefrtico). Se deben
tomar las constantes vitales y obtener un hemograma y bioqumica
sangunea, puesto que el clico complicado puede derivar en una
sepsis urolgica (respuestas 1 y 4). Asmismo debemos realizar una
ecografa, para evaluar el rin y el grado de uropata obstructiva
que presenta (respuesta 5). Por el contrario, no tiene sentido el
sondaje vesical para descartar uropata infravesical, ya que no hay
datos que nos orienten a este cuadro (imposibilidad para la miccin, masa suprapbica) y la probable uropata de este paciente
sera supravesical por un clculo (respuesta 3 incorrecta).
Pregunta 17.- R: 3
Nos encontramos ante la tpica clnica de un clico nefrtico simple (no
hay datos que sugieran un clico complicado). Se caracteriza por
un dolor muy intenso de inicio sbito, que aumenta y disminuye
de intensidad (tipo clico), irradindose desde la fosa lumbar hacia
los genitales externos, acompaado de sintomatologa vegetativa
(nuseas, vmitos, sudoracin).
En la exploracin fsica la puopercusin renal suele ser positiva, el
abdomen puede ser doloroso, pero sin signos de peritonismo,
y al ser un dolor referido, los genitales externos no presentan
alteraciones. El diagnstico de este cuadro es fundamentalmente
clnico. La radiografa simple de abdomen no es definitiva, puesto
que la litiasis puede ser muy pequea o radiotransparente
(respuesta 2).
El tratamiento de este cuadro va encaminado a aliviar los sntomas
que presenta el paciente (respuesta 3 correcta). Para ello es preciso
disminuir la presin dentro de la va urinaria para calmar el dolor, lo
que suele conseguirse con la administracin de antiinflamatorios,
generalmente en un primer momento por va parenteral (respuesta
4). Tambin se pueden usar espasmolticos, que disminuyen la
presin intraureteral al relajar la pared del urter, y antiemticos
si presenta vmitos. Cuando el dolor es ms intenso no se debe
forzar la ingesta hdrica, ya que al aumentar la diuresis se incrementa
la presin intraureteral (respuesta 1). Si el individuo comenzara
con fiebre, lo primero que deberamos sospechar es un clico
complicado (respuesta 5 incorrecta).
Pregunta 16.- R: 5
La ecografa en este paciente detecta una uropata obstructiva causada por una litiasis radiotransparente. La orina retenida proximal
a la localizacin del clculo se infecta, y ello produce una serie de
manifestaciones, la primera de las cuales suele ser la fiebre. De ah
la importancia de la aparicin de fiebre en un clico nefrtico, que
lo convierte, por definicin, en un clico complicado. Si el proceso
evoluciona, el paciente puede sufrir una sepsis de origen urolgico,
cuadro muy grave. As ocurre en el caso que se nos presenta,
donde el paciente sufre hipotensin, leucopenia (seal de que los
mecanismos de defensa del organismo frente a la infeccin estn
comenzando a fallar) y anemia. En esta situacin es prioritario
desobstruir el rin, asegurando el drenaje de la orina. Existen
fundamentalmente dos mtodos para derivar la va urinaria: uno
de forma retrgrada, el llamado catter doble J opig-tail, y otro de
manera antergrada, mediante la colocacin de una nefrostoma
percutnea (respuesta 5 correcta). Por supuesto tambin se debe
administrar tratamiento antibitico, pero, insistimos, lo prioritario
es derivar el rin, ya que, en el organismo, los antibiticos no son
efectivos ante una cavidad sptica no drenada.
Pregunta 17. Manejo del clico renal agudo.
Pregunta 18.- R: 4
El efecto teraputico del citrato potsico sobre la calculognesis se
debe al aumento de los citratos urinarios y a su accin alcalinizante,
Pregunta 19. Causas de litiasis.
Hipercalciuria
idioptica
Hiperuricosuria
Acidosis
Hiperparatubular
tiroidismo primario
renal distal
Hiperoxaluria
intestinal
Hiperoxaluria
hereditaria
Hipocitraturia
Litiasis
clcica
idioptica
Hereditaria
Dieta
Tumoral
Hereditaria
Ciruga intestinal
Hereditaria
Dieta,
hereditaria
NormocalDiagns- cemia e
tico
hipercalciuria
cido rico
en orina por
encima de
los valores
normales
Hipercalcemia e hipofosfatemia con

valores invertidos
en orina (aunque
la hipercalciuria es
frecuente)
Acidosis
hiperclormica con
pH urinario
mnimo
>5,5
Oxalato en
niveles superiores a lo
normal
Aumento
de oxalato
y cidos
gluclico y
glicrico
Citrato
en orina
<300
mg/dl
Tratamiento
Alopurinol o
dieta
Ciruga (antes de
Reposicin
que se produzca la
de lcalis
lesin renal)
Etiologa
Diurticos
tiacdicos
ColestiramiLquidos,
na, carga oral
piridoxina
de calcio
SupleTiacidas y
mentos
lquidos
de lcalis
Urologa
interviniendo la combinacin de tres aspectos diferentes:
1) Capacidad para formar compuestos solubles con el in calcio en
la orina, con lo cual disminuye la concentracin del calcio libre
en orina.
2) Efecto inhibidor de la cristalizacin de oxalatos y fosfatos clcicos
(respuesta 1).
3) Eleva el pH urinario, con lo cual acta evitando la formacin
de clculos de cido rico o redisolviendo los ya formados
(respuestas 2 y 3).
Existen una serie de factores que regulan la excrecin renal de citrato,
de los que el principal es el equilibrio cido-base. En situaciones
de acidosis metablica, se facilita la entrada de citrato en la clula
tubular, incrementndose su proceso oxidativo en la mitocondria
y disminuyendo el citrato urinario (respuesta 5). El diurtico acetazolamida disminuye la excrecin renal de citrato, por lo que est
contraindicada su administracin conjunta (respuesta 4 incorrecta).
Las dosis teraputicas recomendadas de citrato potsico varan
entre 20 y 100 mEq/da.
Pregunta 19.- R: 2
La hiperoxaluria es una de las causas de litiasis de oxalato clcico (ver
tabla). Puede ser primaria o bien secundaria.
La hiperoxaluria primaria es muy poco frecuente, se debe a un defecto
enzimtico y se hereda de manera autosmica recesiva.
Son mucho ms frecuentes las hiperoxalurias secundarias, producidas
por patologas que causan malabsorcin de cidos grasos. Una
de estas patologas la constituye la enfermedad de Crohn. En
esta enfermedad inflamatoria intestinal, la malabsorcin provoca
aumento de la grasa y bilis intraluminal. El calcio de la luz intestinal
se une con facilidad a la grasa, desembocando en un proceso de
saponificacin. El calcio entrico, que en una situacin normal
tendra que unirse a oxalato, est disminuido. El oxalato no unido
se absorbe con facilidad por un mecanismo de difusin. Este
pequeo incremento en la absorcin de oxalato y la subsecuente
excrecin urinaria aumenta de forma dramtica el producto de
formacin de oxalato de calcio. El tratamiento en estos pacientes
consiste en administrar suplementos orales de calcio, que se une
al oxalato intraluminal y limita su absorcin.
La colestiramina, una resina de intercambio inico, tambin es til,
ya que restablece a nivel intestinal el equilibrio de absorcin de
cidos grasos y calcio.
Pregunta 20.- R: 3
En la mayor parte de las litiasis que precisan tratamiento, se emplea
la litotricia extracorprea por ondas de choque (LEOC) como
primera eleccin. Casi todos los clculos son susceptibles de
tratamiento mediante LEOC. La onda de choque produce fenmenos de compresin y descompresin sobre la litiasis, facilitando
su fragmentacin. Tres son las contraindicaciones absolutas al
tratamiento con LEOC:
1) Embarazo, por los efectos secundarios que puede tener sobre
el feto.
2) Obstruccin distal a la localizacin de la litiasis, que impedira
la expulsin de los fragmentos litisicos.
3) Infeccin activa, en cuyo caso lo prioritario es derivar la va
urinaria.
La ciruga fue el tratamiento estndar hasta la aparicin de la LEOC.
Sin embargo, todava es necesario recurrir a tcnicas quirrgicas
en ciertas ocasiones. Una de ellas la representan los clculos
coraliformes (respuesta 3 correcta). Otra indicacin sera en casos
de fracaso de LEOC, as como en pacientes con litiasis vesical. Las
tcnicas quirrgicas pueden ser abiertas o bien endoscpicas, estas
ltimas en auge hoy da. La eleccin de una u otra depende fundamentalmente de las caractersticas de la litiasis (forma, tamao,
situacin) y tambin de la experiencia de cada centro.
Pregunta 21.- R: 3
Las litiasis infectivas, de estruvita o fosfato amnico magnsico,
tienen una serie de caractersticas que las distinguen de otros
tipos de litiasis.
Una de ellas es que son ms frecuentes en mujeres, y adems tienen
una mayor tendencia a formar clculos coraliformes o en asta de
venado (respuesta 3 correcta). Est causada por microorganismos
que hidrolizan la urea mediante la enzima denominada ureasa,
aumentando el amonio urinario y produciendo un pH en la orina
alcalino. Dentro de las bacterias desdobladoras de la urea, la ms
importante es Proteus mirabilis, existiendo otras como Klebsiella,
Pseudomonas, Serratia y Enterobacter.
Los cuerpos extraos (sondas vesicales, suturas, catteres ureterales)
y la presencia de residuo postmiccional en la vejiga (por patologa
prosttica, disfunciones neurolgicas vesicales) favorecen la formacin de este tipo de litiasis. El tratamiento antibitico se realizar
en funcin del urocultivo y antibiograma, logrando esterilizar la
orina slo durante su administracin.
El cido acetohidroxmico y cido propinico son inhibidores irreversibles de la ureasa que en ocasiones se emplean. Sin embargo,
su uso est limitado por los efectos secundarios que provocan,
sobre todo a nivel neurolgico (cefaleas, temblores) y vascular
(trombosis venosas).
Pregunta 22.- R: 4
Nos encontramos ante un caso de litiasis coraliforme completa en
una mujer de 65 aos, causndole clnica de pielonefritis aguda en
varias ocasiones, lo cual no es infrecuente en estas pacientes, dada
la naturaleza infectiva de dichas litiasis. Este clculo coraliforme ha
causado una anulacin funcional de la unidad renal, observndose
este hecho en la urografa intravenosa realizada. Adems, en el
renograma isotpico con DMSA, la funcin relativa de dicho rin
es de solamente el 15%.
Hay varios hechos que provocan que el tratamiento de eleccin sea
la nefrectoma (respuesta 4).
El que la litiasis sea coraliforme completa descarta la litotricia como
tratamiento (respuesta 1) y la ciruga percutnea (respuesta 5).
Teniendo en cuenta adems que ese rin slo funciona a un
15%, los intentos de preservar la unidad renal no tienen sentido,
y ms en una paciente de 65 aos. La antibioterapia profilctica
prolongada no va a evitar nuevas infecciones, favoreciendo adems
la aparicin de resistencias (respuesta 3).
Si la paciente estuviera asintomtica se podra plantear la abstencin teraputica, pero ese rin est padeciendo pielonefritis de
repeticin, lo que seguramente habr producido una pielonefritis
xantogranulomatosa (es un diagnstico anatomopatolgico). Por
todo ello, el tratamiento debe ser la nefrectoma.
Pregunta 23.- R: 2
La hematuria macro o microscpica es la forma de presentacin clnica
ms frecuente del cncer vesical (respuesta 1). Sin embargo, en
mujeres, la causa ms importante de hematuria la constituyen las
cistitis agudas (respuesta 2 incorrecta).
Como bien se expone en la respuesta 3, la causa ms frecuente de
hematuria en el varn mayor de 55 aos es la hiperplasia benigna
de prstata, pero antes debemos descartar que el paciente padezca
un tumor urotelial, mediante la anamnesis (sobre todo antecedente de tabaquismo), pruebas de imagen (ecografa, urografa
intravenosa) y citologas en orina. Si tras la realizacin de estas
pruebas tenemos el diagnstico de sospecha de cncer vesical,
deberemos someter al paciente a una exploracin bajo anestesia
ms reseccin transuretral, la cual tiene funciones diagnsticas
(confirmacin anatomopatolgica) y teraputicas (extirpacin
endoscpica de las lesiones) (respuesta 4).
El tumor vesical ms frecuente es aquel que deriva del urotelio o
epitelio de clulas transicionales, el cual, adems de recubrir
Urologa
la vejiga, tambin est presente en el tracto urinario superior
(pelvis, clices y urter). De ah que el tumor urotelial pueda
asentar tanto en vejiga como en el sistema urinario superior
(respuesta 5).
Pregunta 24.- R: 3
Aunque la causa ms frecuente de hematuria vesical no es el
cncer de vejiga, este s es una de las causas ms graves. Esta
hematuria est presente en el 75-80% de los pacientes que
tienen un tumor vesical, puede ser macro o microscpica,
intermitente ms que constante y en un pequeo porcentaje se
acompaa de sntomas de irritacin vesical. Entre las pruebas
de laboratorio destaca la analtica de orina (respuesta 4), la
cual confirmar la existencia de hematuria (a veces lo que el
paciente refiere como orina con sangre en realidad es orina
colrica o concentrada). Tambin podemos hallar piuria ms
bacteriuria, lo que nos debe orientar a una causa infecciosa
de la hematuria. La citologa en orina tiene una elevada
rentabilidad (respuesta 2), ya que las clulas exfoliadas tanto
del urotelio normal como del neoplsico pueden identificarse
con facilidad en la orina. El examen de las muestras citolgicas
permite detectar el tumor, ya sea en el momento de la presentacin inicial o durante el seguimiento. Asimismo, en el
proceso de evaluacin inicial de una hematuria debemos
realizar una prueba de imagen, generalmente una urografa
intravenosa o bien una ecografa (respuestas 1 y 5). La cistoscopia no se incluye dentro de las pruebas de primera lnea
para el diagnstico de hematuria (respuesta 3 incorrecta), ya
que es una exploracin agresiva, con co-morbilidad asociada,
reservndose por lo tanto para casos en los cuales persistan
dudas de la existencia de tumor urotelial tras la realizacin de
las pruebas de primera eleccin ya comentadas.
Pregunta 25.- R: 2
El carcinoma epidermoide o escamoso constituye entre el 5 y el 10%
del total de los tumores vesicales. Adems de los antecedentes de
infeccin crnica, clculos vesicales o portador de sonda permanente (respuesta 1), un factor de riesgo clsico es la infeccin por
Schistosoma haematobium, un parsito frecuente en zonas del
norte de frica y Medio Oriente, fundamentalmente en Egipto
(donde el carcinoma escamoso representa el 60% de los cnceres
vesicales). El adenocarcinoma vesical se produce en el 2% de los
casos de neoplasia vesical, y est relacionado con la cistitis glandular
y la extrofia vesical. Tanto el adenocarcinoma como el carcinoma
epidermoide son tumores que suelen ser slidos e invasivos al
diagnstico, y por lo tanto de peor pronstico que el carcinoma
urotelial (respuesta 2 incorrecta).
El carcinoma in situ es una lesin intraepitelial, muy anaplsica y
desdiferenciada, con clulas grandes de nuclolo prominente,
estando la polaridad celular del urotelio alterada. Una de sus
caractersticas es el ser tremendamente agresivo, progresando en
muchos casos a enfermedad invasiva (respuesta 3).
En la cistectoma radical que se realiza como tratamiento del cncer
vesical infiltrante existen diversas tcnicas de derivacin urinaria.
Una de las ms utilizadas emplea un segmento de leon, al que
se anastomosan por un extremo los urteres y el extremo distal
se aboca a piel, formando un estoma urinario (se denomina
derivacin tipo Bricker). Este segmento intestinal absorbe los
hidrogeniones de la orina, pudiendo producir acidosis metablica (respuesta 4).
En los tumores vesicales es imprescindible la realizacin de una
reseccin transuretral (RTU), que nos confirme el tipo de
cncer vesical, el grado de diferenciacin celular y el nivel de
infiltracin del tumor en las capas de la vejiga, ya que todo ello
va a determinar el pronstico y nuestra actitud teraputica
(respuesta 5).
- Aminas aromticas (2-naftilamina):

industria textil, industria del caucho, colorantes.
- Fenacetinas crnicas.
- Sacarina, ciclamato.
- Ciclofosfamida (acrolena).
- TABACO, ortofenoles, triptfano...
- Schistosoma haematobium.
- Litiasis, infecciones, catteres.
- Cistitis glandular.
- Extrofia vesical.
Transicionales (90%).
Mejor pronstico.
Escamosos (8%).
Adenocarcinomas (2%).
Pregunta 25. Causas de tumores vesicales.
Pregunta 26.- R: 3
La urografa intravenosa (UIV) permanece como la prueba de imagen
ms comn para evaluar la hematuria. Los tumores vesicales
pueden reconocerse como pedunculados, defectos radiolcidos
de llenado que se proyectan hacia la luz, los tumores infiltrantes
pueden fijar o aplanar la pared vesical. En la ecografa los tumores
aparecen como focos ecognicos que se proyectan hacia la luz. La
invasin de la pared vesical se reconoce cuando la pared vesical
normal, que es intensamente ecognica, se interrumpe por tejido
tumoral menos ecognico. A la hora de evaluar los tumores vesicales, la ecografa posee mayor sensibilidad que la UIV, pero sta
evala mejor el tracto urinario superior (respuestas 1 y 2).
La citologa urinaria tiene una elevada rentabilidad en el diagnstico y
seguimiento de los tumores uroteliales. Esta rentabilidad es mayor
cuanto ms desdiferenciada y agresiva es la neoplasia. El tumor
vesical infiltrante es la forma ms agresiva de la enfermedad y la que
presenta peor pronstico, siendo las citologas en orina positivas en
un 90% de los casos (respuesta 3 incorrecta). El carcinoma in situ
es una lesin muy anaplsica, donde las citologas son positivas
en el 85-90% de los pacientes (respuesta 4).
El CT abdominoplvico se utiliza para caracterizar la extensin de la
invasin de la pared vesical, y sobre todo para detectar ndulos
linfticos plvicos en los casos de cncer vesical infiltrante. La
presencia de adenopatas metastsicas en el TAC contraindica la
cistectoma radical con intencin curativa (respuesta 5).
Pregunta 27.- R: 5
El carcinoma urotelial o de clulas transicionales representa el 90%
de las neoplasias malignas vesicales. El carcinoma epidermoide
o escamoso constituye el 8-10% y el adenocarcinoma menos del
2% (respuesta 1).
El principal factor de riesgo para desarrollar un tumor urotelial del
tracto urinario superior es el tabaco. Asimismo, el abuso crnico
de analgsicos (sobre todo del tipo de fenacetinas) tambin se ha
relacionado con este tipo de neoplasias (respuesta 2).
La clasificacin anatomopatolgica ms utilizada para estadiar el
cncer vesical es el TNM de 1997. En ella Ta (no infiltra la lmina
propia), T1 (invade la lmina propia) y Tis (carcinoma in situ,
que recordemos que es una lesin intraepitelial, respuesta 5
incorrecta), suponen estadios superficiales de la enfermedad.
En cuanto el tumor invade la capa muscular de la vejiga (T2), se
considera que el carcinoma es infiltrante (respuesta 4). T3 supone
la afectacin de la grasa perivesical y T4 la invasin de rganos
vecinos (prstata, recto, hueso ilaco). Estos tumores infiltrantes
se comportan de manera agresiva, produciendo metstasis en
un 50% de los pacientes a los 2 aos del diagnstico, siendo el
pronstico infausto (respuesta 3).
Pregunta 28.- R: 3
El carcinoma in situ, al ser una lesin anaplsica y muy desdiferenciada,
constituye una variedad agresiva de cncer urotelial. Tiene una historia natural variable, pero muchos casos progresan a enfermedad
invasiva. Por lo tanto su agresividad radica en la elevada tendencia
a la recidiva, y adems, cuando recidiva, lo hace hacia formas met-
Urologa
astatizantes (respuesta 1). El carcinoma in situ puede presentarse
tanto cerca como lejos de una lesin exoftica o, pocas veces, ocurrir
en forma de lesiones focales o difusas en un paciente sin tumores
macroscpicos. En este ltimo caso, la clnica que produce es la de
un sndrome cisttico, generalmente sin hematuria (respuesta 4).
Los tumores superficiales (Ta, T1) suelen tener buen pronstico. Sin
embargo, si slo los tratamos con una reseccin transuretral, lo ms
probable es que recidiven, aunque la mayora de ellos no progresarn
ni en grado ni en estadio (respuesta 2). La probabilidad de recurrencia
est marcada por una serie de factores, entre ellos la recidiva en el primer
ao de la RTU (respuesta 5). Para evitar dichas recidivas se aade quimioterapia intravesical, existiendo muchos tipos. De ellas, la ms efectiva
es la BCG (bacilo de Calmette-Guerin), que es el tratamiento de eleccin
del carcinoma in situ, pero no de los tumores infiltrantes (T2), donde el
tratamiento es la cistectoma radical (respuesta 3 incorrecta).
Pregunta 29.- R: 1
Nos encontramos ante un caso clnico de un varn de 70 aos con
hematuria. Aunque no sea la causa ms frecuente, debemos
descartar que se trate de un tumor urotelial. El antecedente de
tabaquismo es muy importante, ya que el 60% de los individuos
con un cncer urotelial son fumadores. Adems, se cree que la
exposicin ocupacional a ciertos productos qumicos tambin
est relacionada (ha trabajado en una industria textil).
En la ecografa realizada se evidencia una masa vesical de implantacin
estrecha y aspecto papilar, por lo que probablemente corresponda
a un tumor superficial. Por ello, habr que someter al paciente a
una reseccin transuretral. Antes, sin embargo, se debe evaluar
el tracto urinario superior mediante una urografa intravenosa,
por si tuviera un carcinoma urotelial de la va urinaria superior
sincrnico (respuesta 1 incorrecta).
La RTU es el nico medio para confirmar el tipo de tumor vesical y el grado
de infiltracin (respuesta 4). Si se confirman los hallazgos ecogrficos,
la RTU conseguir la extirpacin completa del tumor superficial,
siendo el pronstico de este tipo de neoplasias bueno (respuestas 2
y 3). Las citologas urinarias en tumores superficiales de bajo grado
tienen menor rentabilidad diagnstica. sta aumenta cuanto ms
desdiferenciado y agresivo es el carcinoma (respuesta 5).
Pregunta 30.- R: 4
bajo anestesia ms reseccin transuretral (EBA + RTU). El resultado

anatomopatolgico es de carcinoma urotelial moderadamente diferenciado que infiltra la lmina propia (T1G2), asociado a carcinoma
in situ (Tis) en biopsias aleatorias de la vejiga, tomadas por la visualizacin de lesiones eritematosas dispersas por la mucosa vesical, que
nos hacen sospechar la presencia de carcinoma in situ. La aparicin
de carcinoma in situ va a determinar la evolucin y el pronstico de
este paciente, y por lo tanto nuestra actitud teraputica.
El tratamiento de eleccin del carcinoma in situ es la quimioterapia
intravesical con BCG (respuesta 3 correcta). Se suele administrar
una dosis semanal durante seis semanas. Se desconoce el mecanismo exacto por el cual la BCG ejerce su efecto antitumoral, pero
parece estar mediado por el sistema inmunitario. Suele observarse
ulceracin de la mucosa y formacin de granulomas despus de la
instilacin intravesical. Los efectos colaterales tras la administracin
de BCG son relativamente comunes, aunque son raras las complicaciones graves. La mayora de los pacientes experimentan algn
grado de polaquiuria y tenesmo vesical. Tambin es relativamente
frecuente un cuadro pseudogripal transitorio. Efectos ms graves
incluyen sepsis, neumonitis e incluso fallecimiento.
Pregunta 32.- R: 1
Ante la evidencia de tumor vesical, debemos siempre someter al
paciente a una reseccin transuretral, para extirpar el tumor y
enviarlo al anatomopatlogo, el cual nos confirmar el tipo de
tumor vesical y el grado de infiltracin (respuesta 1 correcta).
En la mayora de los casos concuerdan los hallazgos cistoscpicos
con los anatomopatolgicos. Es decir, en el caso que nos ocupa,
probablemente el patlogo nos confirmar que se trata de un
tumor superficial que no invade la capa muscular de la vejiga.
Una vez tengamos la evidencia anatomopatolgica, decidiremos
nuestra actitud. En el caso de un tumor superficial, aadiremos
quimioterapia intravesical (mitomicina c, tiotepa, adriamicina) para
disminuir el ndice de recurrencias. Deberemos realizar seguimiento
peridico del paciente con citologas y cistoscopia.
En el caso de que no se pueda realizar cistoscopia (edad avanzada,
tratamiento anticoagulante, mala tolerancia) el seguimiento se lleva
a cabo con citologas en orina ms ecografa. En todos los casos se
debe volver a evaluar el tracto urinario superior al cabo de los dos
aos, mediante la realizacin de una urografa intravenosa.
Tras la realizacin de la reseccin transuretral, la anatoma patolgica

revela que se trata de un tumor superficial que invade la lmina
propia (T1) y de grado dos (G2).
G se refiere al grado de diferenciacin citolgica, de tal manera que
tumores grado 1 (G1) estn bien diferenciados, grado 2 moderadamente diferenciados y grado 3 (G3) pobremente diferenciados.
La frecuencia de invasin tumoral, recurrencia y evolucin se
correlaciona en gran medida con el grado del tumor: se observa
recidiva en el 10-20% de tumores grado 1, 19-37% de grado 2 y
33- 67% de grado 3 (respuesta 3).
Otros factores que tambin determinan la posibilidad de recidiva son:
presencia de mltiples implantes (respuesta 1), tamao tumoral,
recurrencia en los primeros doce meses tras la RTU.
El grado de infiltracin es otro factor importante: cuanto ms invasiva
sea la neoplasia mayor probabilidad de recidiva (respuesta 2). El
tabaco es el factor de riesgo ms importante en la aparicin de
un carcinoma urotelial y si, adems, el paciente contina con
el hbito tabquico, la probabilidad de recidiva y progresin
tumoral aumenta (respuesta 5). Sin embargo, la localizacin de los
implantes tumorales en la vejiga no es un factor determinante de
la posibilidad de recurrencia (respuesta 4 incorrecta).
Pregunta 32. Manejo de las neoplasias vesicales.
Pregunta 31.- R: 3
Tras la realizacin de la RTU, en el carcinoma urotelial se debe realizar
seguimiento peridico mediante cistoscopia ms citologas en orina.
En el caso que nos ocupa, el tumor vesical ha recidivado a los seis meses,
lo cual se confirma sometiendo al paciente a una nueva exploracin
Pregunta 33.- R: 2
La BCG intravesical consigue un 60-80% de respuestas completas,
lo que la convierte en la teraputica conservadora ms efectiva
para el carcinoma in situ. Estudios aleatorizados han demostrado
Urologa
que la inmunoterapia con BCG reduce el riesgo de progresin
de la enfermedad y la necesidad de cistectoma, y prolonga la
supervivencia en pacientes afectos de carcinoma in situ. Diversos
estudios realizados demuestran que a corto plazo no se observa
recurrencia o progresin a tumor infiltrante, pero la mayora de
los trabajos con mayor seguimiento demuestran que la tasa de
respuesta disminuye con el tiempo, con tasas de progresin del
15 al 37% tras 2-5 aos de seguimiento, de los cuales la mayora
morirn por tumor transicional.
El carcinoma in situ que reaparece como fracaso tras un tratamiento
con BCG tiene un pronstico ms desfavorable, como es el caso que
nos ocupa. El riesgo de progresin a 5 aos de aquellos pacientes
con una respuesta incompleta es del 95%, mientras que slo es del
19% en aquellos con una respuesta inicial completa. Por lo tanto,
la indicacin precoz de cistectoma radical ante la constatacin
de persistencia de carcinoma in situ tras tratamiento con BCG es
obligatoria (respuesta 2 correcta).
Pregunta 34.- R: 4
En este caso clnico se nos presenta un varn joven con hematuria
macroscpica, con un dato clave, que procede de Egipto. En esta
zona del norte de frica la parasitacin por Schistosoma haematobium es muy prevalente, asocindose a la aparicin de carcinoma
epidermoide de vejiga, representando este tipo de tumor el 60%
de las neoplasias vesicales.
En este paciente, el tumor produce un importante defecto de replecin vesical en la urografa intravenosa, lo cual orienta hacia la
agresividad de este tipo de carcinoma vesical. Ello se confirma en
la anatoma patolgica tras la reseccin transuretral, que da como
resultado un carcinoma epidermoide que infiltra la capa muscular
de la vejiga. Dada la agresividad de este tumor, el tratamiento de
eleccin es la cistoprostatectoma radical en el varn (respuesta
4 correcta) y en la mujer la cistectoma con histerectoma ms
doble anexectoma. En el mismo acto quirrgico se lleva a cabo la
derivacin de los urteres, existiendo diversas tcnicas. En muchos
casos, sin embargo, la enfermedad acaba metastatizando a pesar
de la cistectoma.
excretor izquierdo como la vejiga. Mediante una pielografa retrgrada conseguimos este objetivo (respuesta 3 correcta), ya que
para realizar esta prueba de imagen, previamente hay que colocar
un catter ureteral mediante una cistoscopia. Por lo tanto, realizamos una cistoscopia que nos permitir visualizar bien la vejiga y
confirmar si esos defectos de replecin se deben a tumoraciones
vesicales, y tras localizar el meato ureteral izquierdo, se procede a
la cateterizacin del mismo. As, podremos introducir contraste por
dicho catter y evaluar mejor el tracto urinario superior izquierdo,
donde existe una uropata obstructiva. Adems, se pueden obtener
citologas selectivas de dicho sistema excretor, por si existiera una
neoplasia urotelial de la va urinaria alta.
Pregunta 37.- R: 4
Se realiza en el mismo paciente la pielografa retrgrada, demostrndose la existencia de un defecto de replecin en la pelvis
renal izquierda, lo cual puede estar causado por una neoplasia
urotelial. Esta sospecha viene apoyada por el hecho de que las
citologas tomadas de forma selectiva de la orina del sistema
excretor izquierdo son positivas para carcinoma urotelial. Por todo
ello, existen suficientes datos para afirmar que el sujeto padece un
tumor urotelial sincrnico, localizado en la vejiga (no olvidar que
existan defectos de replecin en la cara lateral derecha vesical) y en
la pelvis renal izquierda. El tratamiento de los tumores uroteliales
del tracto urinario superior es la nefroureterectoma, incluyendo
el urter terminal que desemboca en la vejiga a nivel del meato
(rodete o pastilla vesical). Con ello extirpamos todo el sistema
excretor. Adems, en el mismo acto quirrgico, se debe llevar a
cabo una reseccin transuretral para extirpar las neoformaciones
vesicales (respuesta 4 correcta).
Pregunta 38.- R: 1
La glndula prosttica se diferencia desde el punto de vista ecogrfico
y anatomopatolgico en cuatro partes (Mc Neal):
Estroma fibromuscular anterior, no glandular.
Zona central.
Zona perifrica.
Zona transicional.
Pregunta 35.- R: 2
En este varn de 65 aos y fumador, que presenta hematuria y sndrome miccional, debemos descartar un cncer vesical, aunque,
insistimos, no sea sta la causa ms frecuente.
Dentro de las pruebas realizadas, las citologas urinarias son positivas
para carcinoma urotelial, lo que ya nos debe hacer sospechar la
existencia de un tumor urotelial.
Necesitamos una prueba de imagen que nos oriente en el diagnstico,
y la urografa intravenosa nos va a evaluar tanto el tracto urinario
superior como la vejiga. Si sta es normal, debemos seguir buscando
el tumor vesical, dada la elevada especificidad de las citologas
positivas; para ello realizaremos una prueba ms agresiva, que es
una cistoscopia. Si en ella no encontramos ninguna alteracin en la
vejiga, debemos llevar a cabo una exploracin bajo anestesia con
toma de biopsias aleatorias, intentando descartar una neoplasia
urotelial mediante el estudio anatomopatolgico (respuesta 2 correcta). Aqu agotaramos las pruebas diagnsticas. Si las biopsias
son positivas, dependiendo del tipo de tumor vesical y del grado de
infiltracin, iniciaremos el tratamiento pertinente. Si son negativas,
realizaremos seguimiento peridico del paciente.
Pregunta 36. - R: 3
Nos encontramos ante un caso de un varn de 65 aos, fumador y
que presenta hematuria macroscpica. Se realiza una urografa
intravenosa donde se aprecia una uropata obstructiva del sistema
excretor izquierdo (capta contraste, pero no lo elimina), y una vejiga
con defectos de replecin en cara lateral derecha, sugestivos de
neoplasia vesical. Adems, las citologas en orina son positivas para
carcinoma urotelial. Por ello, debemos estudiar tanto el sistema
El 70-80% de los cnceres de prstata (CP) asientan sobre la zona

perifrica y solamente un 10-20% de los CP se originan en la zona
de transicin.
En la ciruga de la HPB (Adenomectoma y Reseccin Transuretral
Prosttica) la parte prosttica a extirpar es la zona de transicin,
lugar de asiento tpico de la HPB. Es por ello que al quedar la zona
perifrica no estamos impidiendo el desarrollo posterior de un CP
(respuesta 1 falsa).
La glndula prosttica presenta un crecimiento lento desde el
nacimiento hasta la pubertad, a partir de la cual sufre un crecimiento
rpido, alcanzando un peso normal de aproximadamente 25 g. Este
peso se mantiene estable hasta los 35 aos, cuando comienza a
apreciarse la aparicin de datos histolgicos de HPB segn autopsias. No es hasta aproximadamente los 45 aos cuando comienzan
los primeros datos clnicos de HPB (respuestas 2 y 3 ciertas).
La HPB es una patologa inherentemente asociada a la edad y a la
presencia de testculos funcionantes (no se constata la presencia
de HPB en sujetos castrados antes de la pubertad). La HPB se
presenta en mayor o menor medida en todo varn por encima de
los 70 aos. El aumento de la esperanza de vida lleva aparejado
un incremento en la prevalencia de esta enfermedad. Se estima
que el 10% de la poblacin masculina deber ser sometido a
ciruga como tratamiento de la HPB, y que este porcentaje se ir
incrementando con el persistente incremento del envejecimiento
poblacional (respuesta 4 cierta).
Se considera que tras la realizacin de ciruga de la HPB existe un
10% de piezas con hallazgos incidentales de CP, que se correlacionaran con estadios T1a y T1b. Es decir, son tumores originados
Urologa
en la zona de transicin que pasan inadvertidos a la realizacin de
un tacto rectal. Recordemos que con el tacto rectal slo se palpa
la zona perifrica. El estadio T1a supone una clara indicacin de
observacin y seguimiento, mientras que en el estadio T1b, esta
actitud, aunque vlida, depender de otros factores: la esperanza
de vida del sujeto, el volumen tumoral, el Gleason del tumor, etc...
(respuesta 5 verdadera).
Pregunta 39.- R: 1
El concepto de HPB engloba, por un lado, el crecimiento de la zona transicional, y por otro la sintomatologa derivada del obstculo mecnico
que este ocasiona al flujo miccional. No obstante, esta resistencia
al flujo urinario no se encuentra en relacin directa con el tamao
prosttico. De hecho, se puede constatar la existencia de prstatas
grandes con escasa repercusin obstructiva y prstatas pequeas
de crecimiento intrauretral que provocan precozmente obstruccin
y la sintomatologa derivada de sta (respuesta 1 falsa).
En la uretra proximal existe fibra muscular lisa que responde a estmulos
simpticos (receptores alfa-1) produciendo un aumento o disminucin
del calibre urinario. Esto es considerado un factor dinmico, susceptible
de modificacin farmacolgica. La administracin de alfabloqueantes
produce una relajacin de la fibra muscular lisa de la uretra prosttica,
aumentando el tracto de salida urinario, por lo que son empleados en
el tratamiento mdico de la HPB (respuesta 2 verdadera).
En la fisiopatologa de la HPB se distinguen tres fases:
Fase de compensacin: La obstruccin al flujo de salida de la
orina se supera gracias a una hipertrofia del msculo detrusor
que consigue vencer las altas presiones de vaciado (respuesta
3 verdadera). En esta fase existe poca clnica o es inexistente.
Histolgicamente comienzan a aparecer celdas y trabeculaciones
en el interior de la vejiga y posibilidad de herniaciones de la
mucosa vesical a travs de las fibras musculares (divertculos).
Fase clnica: La elongacin de las fibras musculares necesaria
para vencer la obstruccin que representa la uretra prosttica las
lleva a perder capacidad contrctil de manera progresiva. Esto
justifica la aparicin de sintomatologa tal como: retraso en el
inicio de la miccin, prdida de la fuerza y de calibre miccional,
chorro entrecortado y existencia de cierto grado de residuo
postmiccional. De otro lado, la hipertrofia del msculo detrusor
condiciona una falta de adaptacin a los cambios volumtricos
vesicales, justificando as la clnica de inestabilidad vesical que
presentan estos pacientes, traducindose en la aparicin de
polaquiuria y nicturia (sntomas irritativos (respuesta 4 verdadera).
FASE DE COMPENSACIN
- Disuria inicial.
- Alargamiento del
tiempo de miccin.
- Disminucin de la
fuerza del chorro.
FASE CLNICA
FASE DE DESCOMPENSACIN
- Polaquiuria.
- Miccin por
- Nicturia.
rebosa- Goteo terminal. miento (inconti- Molestias en
nencia
hipogastrio.
paradjica).
- Imperiosidad.
- Retencin agu- Hematuria.
da de
- Riesgo de infec- orina.
cin urinaria.
- Hematuria.
Pregunta 39. Fisiopatologa de la HPB.

Fase de descompensacin: Se produce una claudicacin del
msculo detrusor que se traduce clnicamente en la aparicin
de:
1. Retencin aguda de orina.
2. Miccin por rebosamiento: la vejiga se convierte en un mero
almacn no distensible. Cuando la presin intravesical supera
el punto de fuga, la orina se escapa.
3. Ureterohidronefrosis bilateral e insuficiencia renal aguda de

causa obstructiva. Todo ello secundario a la prdida del mecanismo antirreflujo vesico-ureteral.
La evaluacin bsica de un paciente con HPB comprende la realizacin de:
Anamnesis e Historia clnica.
Exploracin fsica (tacto rectal).
Analtica de sangre (creatinina).
Pruebas complementarias:
1. Ecografa reno-vesico-prosttica (litiasis, tumor vesical, ureterohidronefrosis, residuo postmiccional...).
2. Flujometra.
3. Ecografa transrectal prosttica (slo en el caso de que se prevea
ciruga).
La realizacin de la UIV se encuentra hoy en da cuestionada para
la evaluacin de un paciente prosttico, pues no aporta mayor
rentabilidad diagnstica que la ecografa, salvo en aquellos casos
que se sospeche tumor del tracto urinario superior, donde estara
indicada su peticin para descartar esta posibilidad (prostticos
con hematuria macroscpica -respuesta 5 verdadera-).
La peticin de PSA estara indicada para descartar cncer prosttico,
pero no para diagnstico de HPB.
Pregunta 40.- R: 2
En los acinos prostticos obstruidos, las clulas epiteliales sufren una
atrofia y degeneracin. Estos conglomerados de clulas degeneradas se conocen con el nombre de cuerpos amilceos y seran
el origen de los clculos prostticos, ya que estn formados casi
a partes iguales por fosfato clcico y componentes orgnicos.
Generalmente se localizan en la zona de transicin adyacente a
la uretra y en el lmite entre zona de transicin y zona perifrica.
Ecogrficamente se ven como zonas hiperecoicas que dejan
sombra acstica posterior. La aparicin de estas calcificaciones
solamente se traduce en un proceso degenerativo en el interior
del acino prosttico, no siendo especficos de ninguna patologa
que afecte a la prstata (respuestas 1 y 4 falsas).
Las litiasis prostticas pueden ponerse de manifiesto tanto en la
exploracin fsica (tacto rectal), aunque no debe obviarse nunca
la posibilidad de induracin secundaria a cncer prosttico, como
en las pruebas de imagen (Rx simple de abdomen o Ecografa
transrectal). No obstante, cursan de manera asintomtica, por lo
que no son subsidiarias de tratamiento (respuestas 3 y 5 falsas).
Recordemos que la litotricia extracorprea por ondas de choque
(LEOC) solamente es aplicable a aquellas litiasis ubicadas en el
trayecto ureteral, pelvis renal y cavidades caliciales.
Como primera medida a tomar siempre ante un paciente prosttico es
la realizacin de un tacto rectal que nos informar sobre el volumen
y la consistencia de la prstata (respuesta 2 correcta).
Pregunta 41.- R: 2
La evaluacin inicial de un paciente prosttico incluye como 1 prueba
a realizar un tacto rectal. Los posibles resultados son:
Prstata de consistencia fibroelstica: tpica de un varn joven.
Desde el punto de vista mnemotcnico sera similar a la consistencia de la eminencia tenar. El tamao sera el de una castaa,
30 cc.
Prstata adenomatosa: caracterstica de un varn adulto o
anciano. Es tpica de HPB y se traduce en un crecimiento benigno
de la prstata. Mnemotcnicamente tendra una consistencia
equivalente al cartlago nasal. El tamao se estratifica del I-IV,
segn se trate de una prstata pequea o grande respectivamente.
Prstata ptrea: tpica del cncer prosttico. Mnemotcnicamente sera aquella con una consistencia similar al pulpejo del
dedo meique, si lo apretsemos fuertemente.
La segunda prueba a realizar ante la consulta de un paciente prosttico es la determinacin de un PSA. Aunque sabemos que el PSA
Urologa
no es una prueba necesaria para el diagnstico de HPB, s es una
prueba imprescindible para el diagnstico de cncer prosttico.
No hay que olvidar que el cncer prosttico puede ocasionar
sntomas obstructivos superponibles a la HPB. Es por ello que se
hace obligatorio en este caso, y puesto que el paciente presenta
un prostatismo moderado, la peticin de un PSA, para descartar
la posibilidad de cncer prosttico.
Puesto que el paciente presenta clnica (prostatismo moderado), se
debe iniciar tratamiento farmacolgico junto a la determinacin
del mencionado PSA (respuestas 1 y 3 falsas, por ser incompletas,
respuesta 2 verdadera).
La evaluacin inicial de un paciente con prostatismo no incluye la
realizacin de sigmoidoscopia (respuesta 4 falsa).
En el supuesto de que este paciente tuviese alguna indicacin quirrgica, primero habra que determinar cul es su patologa (HPB o
cncer de prstata) para despus poder determinar el tipo de ciruga
del que sera beneficiario. Adenomectoma o Reseccin Transuretral
Prosttica como tratamiento quirrgico de la HPB o Prostatectoma
radical como tratamiento quirrgico del cncer de prstata. A falta
de un PSA, no sabemos si el tratamiento es quirrgico, puesto que
no existe un diagnstico (respuesta 5 falsa).
Pregunta 42.- R: 4
El PSA est producido por clulas epiteliales de la prstata. Se considera
una proteasa encargada de la licuefaccin del semen. Hoy da, es
la prueba ms sensible para el diagnstico de cncer prosttico
por encima de la fosfatasa cida prosttica, que se eleva en casos
de cncer de prstata avanzados. Su rango normal es de 04 ng/
ml. Sin embargo, la especificidad para la deteccin de cncer
prosttico deja mucho que desear por varios motivos:
1. Produccin en otras localizaciones (mama, glndulas de la uretra
masculina...).
2. Situaciones que aumentan transitoriamente los niveles de
PSA:
- Eyaculacin - Aumento.
- Masaje prosttico, ciclismo - Aumento.
- Cistoscopia, Ecografa Transrectal, Biopsia - Aumento.
- Retencin Aguda de Orina - Aumento.
- Infeccin prosttica - Aumento.
- Reposo - Disminucin.
- Inhibidores de la 5-alfa-reductasa - Disminucin.
- Tacto rectal - Alteracin no significativa.
Si el paciente de nuestra Pregunta presenta una prostatitis aguda, su
PSA de 25,6 ng/ml se encuentra claramente artefactado, por lo que
no es valorable en ese momento. Recordemos que nosotros necesitamos determinar el PSA para descartar la posibilidad de cncer
de prstata. Lo aconsejable sera iniciar tratamiento antibitico a fin
de solventar el cuadro infeccioso (quinolonas 4 semanas); una vez
resuelto ste, determinaramos el PSA; por supuesto continuara
con tratamiento alfa bloqueante, a fin de aliviarle su prostatismo
de base (respuesta 4 correcta).
Respuesta 1 incorrecta, por ser incompleta.
Respuestas 2 y 5 falsas, pues precisa hacer tratamiento antibitico
de su prostatitis aguda y precisa una determinacin objetiva del
PSA a fin de valorar la posibilidad de ecografa transrectal (ETR)
y toma de biopsias.
La indicacin de biopsia prosttica viene determinada por la aparicin
de un tacto rectal sospechoso de cncer de prstata, un PSA > 4
ng/ml o la visualizacin de un ndulo sospechoso al realizar una
ETR. En tanto en cuanto no poseemos un PSA valorable y el tacto
rectal no es sospechoso de CP, no est indicado realizar biopsia
Pregunta 43.- R: 5
Una vez finalizado el tratamiento, el PSA obtenido puede ser considerado como ausente de artefacto y, por lo tanto, valorable. Son
indicacin de biopsia prosttica, a fin de diagnosticar un cncer
prosttico, la aparicin de:

Tacto rectal sospechoso (ptreo, indurado, nodulaciones, bordes
irregulares...).
PSA > 4 (si bien por encima de 10 ng/ml de PSA es una clara
indicacin de biopsia, hay autores que en el rango de PSA entre
4-10 condicionan la realizacin de biopsia a la determinacin
de otras variables como PSA ratio, densidad de PSA, velocidad
de PSA...).
Ndulo sospechoso al realizar ETR (generalmente hipoecoicos
y en zona perifrica).
Estas indicaciones absolutas de biopsias prostticas no implican que
se diagnostiquen el 100% de los CP, puesto que existen cnceres
de prstata con tacto rectal normal y PSA inferior a 4 ng/ml que
pueden pasar desapercibidos al no ser subsidiarios de biopsias. Sin
embargo, sera inadmisible que, a fin de que no se nos escaparan
CP, se biopsiase sistemticamente a toda la poblacin masculina
por encima de 50 aos.
Con todo ello, llegamos a la conclusin de que nuestro paciente es
subsidiario de realizacin de ETR + toma de biopsias (PSA > 4 ng/
ml) (respuesta 5 verdadera -respuesta 4 falsa, pues no se realizan
biopsias). El 25% de las retenciones agudas de orina (RAO) son
ocasionadas por CP.
La existencia de RAO es indicacin quirrgica absoluta en el tratamiento de la HPB, pero an no hemos descartado la existencia de
posible CP (respuestas 1 y 2 falsas).
Lo primero es descartar en este paciente CP, y luego, caso de realizar
algn tratamiento, sera siempre quirrgico (respuesta 3 falsa).
Al hablar de planimetra se refiere a la obtencin del volumen prosttico mediante la realizacin de ETR. sta es necesaria previa al
planteamiento quirrgico en la prstata.
Pregunta 44.- R: 4
Las biopsias han sido informadas como sin evidencia de malignidad, con lo cual descartamos razonablemente que nuestro
paciente tenga un CP. Asumimos que la retencin aguda es
secundaria a HPB que no ha respondido bien al tratamiento
con alfabloqueantes y que ha sufrido un proceso de descompensacin.
Sabiendo que el sujeto tiene indicacin absoluta de ciruga de la HPB
(respuestas 1, 2 y 5 falsas), tendremos que saber qu volumen tiene
la prstata, y en funcin de ello aplicaremos (ver comentario de
la Pregunta siguiente):
Prstatas con un volumen <60 cc: reseccin transuretral prosttica (tratamiento endoscpico).
Prstatas con un volumen 60-80 cc: depende de las preferencias
del cirujano.
Prstatas con un volumen >80 cc: adenomectoma (Ciruga
abierta).
Como el volumen de la prstata lo sabemos, puesto que se le hizo previamente una ETR con toma de biopsias y son 85cc, el tratamiento
adecuado es la adenomectoma (respuesta 4 cierta y 3 falsa).
Pregunta 45.- R: 5
Son indicaciones de ciruga en el tratamiento de la HPB:
Retencin Aguda de Orina (RAO).
Ureterohidronefrosis bilateral 2 a uropata obstructiva
infravesical.
Hematurias de repeticin de origen prosttico (Ojo: descartar
tumor urotelial).
Infecciones Urinarias de repeticin, como consecuencia de orina
retenida y crecimiento de grmenes.
Litiasis vesicales como consecuencia de orina retenida y crecimiento de grmenes desdobladores de la urea.
La aparicin de una clnica irritativa severa no determina por s misma
indicacin quirrgica, ya que estos pacientes son subsidiarios de
mejora de su clnica, al administrarles tratamiento farmacolgico
10
Urologa
inferior a la radiologa convencional, puesto que lesiones del tipo
de fracturas seas pueden producir captacin del radioistopo, sin
obligatoriamente tener que ser una metstasis sea. La aparicin
de una lesin osteocondensante (osteoblstica) en una radiografa
simple, en el contexto de un paciente al que se le sospecha un CP
(tacto rectal sospechoso, PSA elevado...), es bastante especfica de
metstasis sea por CP (respuesta 5 falsa).
- Hematuria de repeticin.
- Retencin aguda de orina.
- ITU de repeticin.
- Hidronefrosis.
- Litiasis.
Pregunta 45. Ciruga de la HPB.
Pregunta 48.- R: 2
Pregunta 46.- R: 5
Tomando valores de PSA > de 4 ng/ml como indicativos de biopsia
prosttica, nos encontramos que:
Sensibilidad 58-92%.
Especificidad
40-84%.
VPP
33-41%.
VPN
88-98%.
Segn esto, en sujetos que tengan un PSA elevado (>4), es decir con
prueba positiva, la probabilidad de que tengan cncer prosttico
al realizar las biopsias es del 33-41%. Por lo tanto, la existencia de
un PSA elevado no es diagnstico de cncer de prstata (respuesta
1 verdadera).
La probabilidad de que, siendo el sujeto enfermo (tenga CP), la prueba
sea negativa (PSA <4) es igual a la tasa de falsos negativos, que es
1- sensibilidad. De ello se deduce que TFN =1-(0,58-0,92)X 100 =
42-8%. La probabilidad de tener CP con PSA normal es del 8-42%.
Un PSA normal no descarta CP (respuesta 5 falsa).
En el eyaculado, el PSA se encuentra en forma libre, forma activa que
libera una protena conocida como seminogelina, que deriva de
las vesculas seminales, que es la causante de la disolucin del
cogulo seminal (respuesta 2 verdadera).
Se ha demostrado que un nmero de tejidos extraprostticos pueden
elaborar protenas similares al PSA. Se ha encontrado un PSA- like
(similar al PSA) en los lquidos que rodean a las lesiones benignas y
malignas de la mama, en pncreas y glndulas que tapizan la uretra
masculina prximos al pex prosttico (respuesta 3 verdadera).
En un estudio realizado por Oesterling y cols. en 1993 sobre un total
de 361 con CP y PSA < de 10 ng/ml, tan slo 3 casos tuvieron
estudio gammagrfico positivo, aumentando exponencialmente
la positividad de la gammagrafa a medida que lo iba haciendo el
nivel de PSA (respuesta 4 verdadera).
Pregunta 47.- R: 1
Son accesibles al tacto rectal todos los estadios salvo el T1, que
por definicin es un tumor no palpable ni visible (respuesta 1
verdadera).
El PSA es un marcador de tejido prosttico cuyos niveles suelen estar
ms elevados en el CP. No obstante tambin se eleva por otras
causas benignas, lo que ha originado un intento por aumentar su
especificidad (40-84%) en el diagnstico de CP. Por este motivo,
se han empleado otros parmetros como densidad de PSA, PSA/
edad, velocidad de PSA, ratio PSA libre/ PSA total, etc. (respuesta
2 falsa).
La fosfatasa cida prosttica es un marcador especfico, pero su
elevacin suele indicar enfermedad extraprosttica, por lo que no
resulta til en el diagnstico precoz del CP, siendo su sensibilidad
deficiente para el diagnstico de CP (respuesta 3 falsa).
La ecografa abdominal no tiene gran valor en la deteccin del CP.
Es la ecografa transrectal el mtodo ms til para determinar la
estadificacin local de un CP, pudiendo ofrecer suficiente informacin sobre la afectacin de la cpsula prosttica, de vesculas
seminales, cuello vesical o recto (respuesta 4 falsa).
La gammagrafa sea presenta mayor sensibilidad que la radiologa
convencional para el diagnstico de metstasis seas del CP, y
debe realizarse en todo paciente al que se le sospeche tenga
metstasis seas (PSA > 20 ng/ml, fosfatasa cida prosttica
elevada, dolor seo...). Sin embargo, presenta una especificidad
La ecografa transrectal (ETR) es el mtodo ms til para determinar

la estadificacin local de un CP, pudiendo ofrecer suficiente
informacin sobre la afectacin de la cpsula prosttica, de
vesculas seminales, cuello vesical o recto. Aunque no existe un
patrn ecogrfico caracterstico, es de aceptacin generalizada
la hipoecogenicidad de la mayora de los cnceres de prstata.
Es de vital importancia el conocimiento de la estadificacin local
del cncer prosttico, pues va a determinar las posibilidades
teraputicas que se le ofrecern al paciente y esta informacin es
ofrecida gracias a la realizacin de la ETR. La ecografa transrectal
ofrece adems la posibilidad de poder dirigir las biopsias hacia las
zonas sospechosas, aportando as una constatacin histolgica
evidente de la presencia de CP.
Pregunta 49.- R: 2
La indicacin de biopsia prosttica viene determinada por la aparicin
de:
Un tacto rectal sospechoso de cncer de prstata (prstata
indurada, bordes irregulares, ndulos palpables...).
Un PSA > 4 ng/ml.
La visualizacin de un ndulo sospechoso al realizar una ETR
por cualquier motivo.
En el paciente de esta Pregunta, el hecho de tener un PSA de 3,5 ng/
ml no asienta la indicacin de realizar ETR con toma de biopsias,
pero s la existencia de un tacto rectal claramente sospechoso
(respuesta 2 correcta, resto falsas).
Pregunta 50.- R: 5
El empleo de la clasificacin TNM en el diagnstico del CP ha desplazado el uso de otros sistemas de estadificacin empleados en el
CP (Clasificacin de Withmore-Jewett). Clasificacin TNM:
T1: tumor no evidente clnicamente, no palpable ni visible
mediante tcnica de imagen.
- T1a: tumor detectado como hallazgo fortuito tras la realizacin
de una ciruga de HPB, con una extensin inferior al 5% del
material resecado.
- T1b: tumor detectado como hallazgo fortuito tras la realizacin
de una ciruga de HPB, con una extensin superior al 5% del
material resecado.
- T1c: tumor identificado tras la realizacin de una biopsia prosttica indicada a partir de un PSA elevado.
T2: tumor palpable o visible mediante ETR, pero confinado a la
glndula prosttica (no sobrepasa la cpsula prosttica).
- T2a: tumor que afecta a un lbulo.
- T2b: tumor que afecta a los dos lbulos.
T3: tumor palpable o visible mediante ETR, pero que se extiende
ms all de la cpsula prosttica (no organoconfinado).
- T3a: extensin extracapsular.
- T3b: extensin extracapsular con afectacin de vesculas seminales.
T4: tumor fijo que invade estructuras adyacentes (cuello vesical,
recto...).
N0: no presencia de afectacin de ganglios regionales.
N1: afectacin de ganglios regionales.
M0: no existencia de metstasis a distancia.
M1: existencia de metstasis a distancia.
El sistema Gleason valora desde el punto de vista arquitectnico la
diferenciacin glandular y el patrn de crecimiento glandular
11
Urologa
en el estroma prosttico. Este sistema de clasificacin establece
una escala de puntuacin de 1 a 5 para valorar la diferenciacin
glandular y el patrn de crecimiento de los dos tipos histolgicos
ms presentes en el tumor. La suma de las dos escalas nos da el
valor del grado final:
Valores entre 2-4: tumor bien diferenciado.
Valores entre 57: tumor moderadamente diferenciado.
Valores entre 8-10: tumor indiferenciado.
Atendiendo a la estadificacin del cncer de prstata, junto a otros
factores como edad del paciente, grado Gleason del tumor, niveles
de PSA, sintomatologa derivada de su CP; se establecen unas
indicaciones estndar de tratamiento:
Estadio T1a: observacin.
Estadio T1b-T2:
- Prostatectoma radical (pacientes con una esperanza de vida >
10 aos).
- Radioterapia (pacientes con una esperanza de vida > 10 aos y
que posean un alto riesgo quirrgico o desestimen la ciruga).
Estadio T3a: radioterapia. Bloqueo hormonal (farmacolgico o
castracin quirrgica).
Estadio T3b, T4, N+, M+: bloqueo hormonal (farmacolgico o
castracin quirrgica).
Pregunta 51.- R: 4
Las respuestas 1, 2, 3, 5 son ciertas, segn se expone en el comentario
de la Pregunta anterior.
La quimioterapia es un tratamiento de segunda lnea en el CP. No
supone un tratamiento estndar. Su empleo se restringe a aquellos
pacientes que desarrollan CP hormonorresistentes, lo que implica
que casi invariablemente posean a su vez metstasis a distancia
o regionales.
Por otro lado, aplicar simultneamente un bloqueo andrognico
quirrgico, como es la orquiectoma, junto a quimioterapia, solamente se sustenta en la posibilidad de que dentro del mismo tumor
existan dos tipos de poblaciones celulares, una hormonosensible
y otra hormonorresistente. Lo habitual es que, una vez confirmado
el fracaso del bloqueo andrognico, bien por ascenso paulatino de
los niveles de PSA o por evidencia clnica de progresin (aparicin
de metstasis, etc.) estando el paciente previamente bloqueado
andrognicamente, se proceda a la administracin de quimioterapia, pero no de entrada de manera conjunta.
Pregunta 52.- R: 3
Los factores a analizar en este caso clnico son:
Edad de 68 aos con una esperanza de vida >10 aos.
Alta morbilidad (elevado riesgo quirrgico).
La presencia de un ndulo prosttico excluye que sea un estadio
T1, puesto que se palpa.
Si presenta un ndulo al tacto rectal, es indicacin de biopsia.
Conjuntamente a la realizacin de la biopsia, se hace una
ecografa transrectal para dirigir las biopsias, y sta nos informa
de que el ndulo es localizado (el estadio es entonces un T2).
Localizado quiere decir que no sobrepasa la cpsula prosttica.
La biopsia da positiva para adenocarcinoma prosttico
Gleason 7.
Estamos ahora en situacin de contestar la Pregunta sobre qu actitud
teraputica sera la ms correcta:
EstadioT2: radioterapia (pacientes que posean contraindicaciones
quirrgicas con una esperanza de vida >10 aos). La radioterapia
es una estrategia menos agresiva que la prostatectoma radical
y que puede reportar en este tipo de pacientes con alto riesgo
quirrgico y tumores organoconfinados grandes beneficios.
Pregunta 53.- R: 3
Pregunta 54.- R: 3
El 70-80% de los cnceres de prstata (CP) asientan sobre la zona
perifrica y solamente un 10-20% de los CP se originan en la zona
de transicin (respuesta 1 verdadera).
La gammagrafa sea se basa en la administracin de radiotrazadores. La sustancia ms empleada es el Tc99 emisor gamma puro.
Constituye la tcnica ms sensible y precoz para el diagnstico de
metstasis seas en el CP, con una tasa de falsos negativos del 3%,
aunque tiene el problema de la especificidad, con un 8% de falsos
positivos (respuesta 2 verdadera).
Aunque bien es cierto que la inmensa mayora de andrgenos circulantes
son producidos por el testculo (clulas de Leydig bajo estmulo de
la LH) y en forma de testosterona, las zonas fascicular y reticular
de la glndula adrenal producen otros andrgenos del tipo de la
androstendiona y dehidroepiandrostendiona (bajo estmulo de la
ACTH). Los andrgenos procedentes tanto del testculo como de la
glndula adrenal son convertidos a nivel de la prstata y por accin de
la 5-alfa-reductasa en dehidrotestosterona, siendo sta el andrgeno
ms potente a nivel de la prstata. Se ha visto en ratones castrados
cmo el tamao prosttico disminua, lo que refleja que el aporte
andrognico propiciado por la glndula adrenal es insuficiente para
mantener el metabolismo prosttico normal (respuesta 3 falsa).
Se estima que entre el 90-95% de los andrgenos circulantes son
producidos por los testculos (respuesta 4 verdadera).
La castracin quirrgica supone el gold standard contra el cual otros
tratamientos deben ser comparados.
Pregunta 55.- R: 5
Las imgenes ms frecuentes son de tipo blstico, con aspecto radiodenso sin trabeculacin sea, si bien se presentan tambin como
lesiones osteolticas, y ocurren como consecuencia de un proceso
simultneo de destruccin sea y de hiperplasia osteoblstica
reactiva (respuesta 1 verdadera).
La principal va de diseminacin y ms precoz es la linftica. Se
realiza a travs de los linfticos situados alrededor de los acinos
y conductos excretores, afectndose primariamente los ganglios
obturadores seguido por los hipogstricos e ilacos. En casos muy
avanzados pueden afectarse incluso ganglios por encima del
diafragma (respuesta 2 correcta).
La quimioterapia no es efectiva en el CP. Se han realizado tratamientos
que son mezcla de un estrgeno y una mostaza nitrogenada
(fosfato de estramustina), pero los estudios son contradictorios
(respuesta 3 correcta).
En caso de compresin medular o dolor por metstasis sea, la radioterapia paliativa (3.000 rads) puede conseguir el control local de
la enfermedad (respuesta 4 verdadera).
En pacientes no tratados previamente y con metstasis seas por
CP se puede aplicar un bloqueo andrognico, consiguiendo una
media de incremento de supervivencia de entre 23-37 meses.
La supervivencia pudiera ser de 6 meses si el paciente estuviera
previamente bloqueado, lo cual te indica que el tumor se est
haciendo hormonorresistente (respuesta 5 falsa).
Pregunta 56.- R: 2
En este paciente, si tomamos como valor nadir el de 4 ng/ml, claramente nos est indicando una mala respuesta casi segura, que
se confirma con la aparicin de un PSA muy elevado, como es el

de 14 ng/ml.
La existencia de metstasis en columna sacra convierte a este paciente
con CP en un estadio M+, lo que lo hace subsidiario de tratamiento
con bloqueo hormonal.
La castracin quirrgica supone el gold standard contra el cual otros
tratamientos deben ser comparados. Produce una eliminacin de
los niveles de testosterona circulante. El procedimiento quirrgico
es bien tolerado, pudindose realizar incluso con anestesia local
(respuesta 3 cierta).
En esta Pregunta, se nos expone el caso de un paciente que posee

un CP con metstasis seas que producen compresin medular.
12
Urologa
En este caso, estara contraindicada la administracin de anlogos
de la LHRH porque aumentaran inicialmente, hasta que el eje
hipotlamo-hipofisario se saturase, los niveles de testosterona
al aumentar los niveles de LH, y secundariamente un estmulo
sobre las clulas de Leydig, produciendo stas testosterona y
consecuentemente estimulando el crecimiento de las metstasis
seas y la compresin medular.
Siempre que se empleen anlogos de la LHRH en el tratamiento del
CP se debe comenzar dando previamente antiandrgenos, a fin
de bloquear perifricamente los receptores andrognicos y evitar
este fenmeno descrito anteriormente, conocido con el nombre
de flare up (respuesta 2 verdadera).
La castracin quirrgica, administracin de antiandrgenos, el empleo
de esteroides como el dietilestilbestrol o la radioterapia, son frenos
por diferentes motivos al crecimiento de las metstasis y por tanto
se podran aplicar en este caso.
Pregunta 57.- R: 1
El carcinoma renal puede producir sndromes paraneoplsicos del tipo de
la produccin por parte del tumor de hormonas como PTH, prostaglandinas, prolactina, renina, gonadotropinas o corticoides. El 20 % de
los pacientes presentan una disfuncin heptica sin que esta implique
la existencia de metstasis. Esta disfuncin heptica se conoce con el
nombre de sndrome de Stauffer (respuesta 2 verdadera).
En este tipo de pacientes se puede constatar la presencia de anemia
hasta en el 40% de los casos. Esta anemia va a ser de trastornos
crnicos. En otras ocasiones lo que encontramos es una eritrocitosis
2 al efecto compresivo del tumor y a la suelta subsiguiente de
eritropoyetina al torrente sanguneo (respuesta 3 verdadera).
La trada clsica de hematuria, dolor y masa palpable slo aparece en
un 10% de los casos, tratndose generalmente stos de casos muy
avanzados. La aplicacin de las pruebas de imagen en el estudio
de diversas patologas ha propiciado el aumento en el diagnstico
de abundantes casos incidentales, llegando a constituir el 50% de
los diagnsticos en algunas series (respuesta 4 verdadera).
Es cierto que el origen de los adenocarcinomas renales es a partir de
clulas del tbulo contorneado proximal y que el origen de los
oncocitomas es a partir de clulas del aparato yuxtaglomerular.
Sin embargo, en el oncocitoma, aunque existen criterios radiolgicos para distinguirlo del adenocarcinoma, en la mayora de
los casos ni stos ni la biopsia ofrecen garantas suficientes de
su benignidad, precisando una constatacin histolgica previa
nefrectoma (respuesta 5 verdadera).
El adenoca. renal se origina en:
TCP
Tbulo contorneado proximal
y se ha relacionado con:
T
C
P
Tabaco
Cadmio
Plomo y poliquistosis
La extensin tumoral del cncer renal es polimorfa y puede realizarse

por va directa, sangunea, linftica y excepcionalmente por va
canalicular (va urinaria). La propagacin directa por crecimiento
excntrico, comprimiendo el parnquima e infiltrndole es la
ms frecuente. En estados avanzados sobrepasa la cpsula renal,
invadiendo la grasa perirrenal y rganos o estructuras vecinas. La
extensin va venosa tambin es caracterstica, afectando a la vena
renal ipsilateral e incluso a la cava (respuesta 1 falsa).
Pregunta 58.- R: 4
En la actualidad se puede considerar aceptable la nefrectoma parcial
en tumores de bajo estadio (T1N0M0) y de tamao no mayor a 4 cms,
incluso para pacientes con rin contralateral normal. Existen otras
indicaciones claras para realizar ciruga conservadora como:

Enfermedad de Von Hippel-Lindau. En estos pacientes cabe
esperar la aparicin de mltiples focos de cncer tanto sincrnicos como metacrnicos. Aunque la permanencia de
parnquima va a propiciar la aparicin de nuevos tumores, se
indica la tumorectoma, pues stos suelen ser de bajo grado.
Tumor renal bilateral sincrnico. Nefrectoma parcial bilateral o
bien nefrectoma radical ms nefrectoma parcial contralateral
Tumor en rin nico. En paciente monorreno tanto funcional
como quirrgico.
Enfermedad parenquimatosa renal grave que pueda suponer
dilisis, en caso de realizar nefrectoma.
Un 25% de los pacientes con cncer renal (CR) presentan metstasis en
el momento del diagnstico, siendo las ms frecuentes y por este
orden las metstasis pulmonares, seas y hepticas. La aparicin
metacrnica de una masa renal contralateral en un paciente
nefrectomizado por CR plantea dudas de si sta se debe a una
metstasis o bien se trata de un tumor renal de novo (respuesta
2 verdadera).
Enfermedad de Von Hippel-Lindau: los tumores renales con frecuencia
son mltiples y bilaterales. La edad de presentacin es menor
que en la poblacin no afecta de la enfermedad (respuesta 5
verdadera).
Esclerosis Tuberosa: en el rin pueden aparecer quistes, angiomiolipomas y tumores malignos en menor frecuencia. Todos ellos con
tendencia a la multiplicidad y bilateralidad.
Se han identificado alteraciones cromosmicas que implican al cromosoma 3 en la aparicin de tumores renales hereditarios; de hecho,
en la enfermedad de Von Hippel-Lindau existe una delecin del
cromosoma 3 (locus 3p25) (respuesta 3 verdadera).
No obstante en la mayora de los casos de tumor renal bilateral es
imposible detectar una causa gentica clara, siendo un diagnstico
de novo (respuesta 4 falsa).
Pregunta 59.- R: 5
Ver comentario de la Pregunta anterior.
Pregunta 60.- R: 5
En el paciente de esta Pregunta, podemos sospechar la presencia de
un tumor urotelial de vas altas (fumador y hematuria macroscpica
con cogulos vermiformes), o bien un tumor de parnquima renal
(dolor en fosa lumbar que presentan el 40 % de los pacientes o
hematuria macro o microscpica, que presentan el 60% de los
pacientes afectos).
El CT abdominal nos puede aportar informacin sobre la presencia
de un tumor de parnquima renal, pero ante esta sospecha no
es la primera exploracin a realizar (ECO). Por otra parte, nos da
menos informacin que la UIV para dibujar la va urinaria y hacer
un despistaje de tumor de va que afecte al tracto urinario superior
En este paciente con la sintomatologa descrita lo ltimo en pensar
es que se trate de un problema mdico de causa renal (glomerulopata, etc.-respuesta 2 falsa-).
La cistoscopia no valora el tracto urinario superior ni la posibilidad
de tumor de parnquima renal (respuesta 3 falsa).
Las citologas en orina orientan hacia un diagnstico de tumor de va
urinaria, pero no el de un tumor de parnquima renal (respuesta
4 falsa).
Pedir una ecografa est indicado como primera prueba a solicitar
ante la sospecha de una masa en parnquima renal. Pedir una UIV
estara indicado para el despistaje de un tumor de va que afecte
al tracto urinario superior. Y pedir un hemograma tambin est
indicado, puesto que est sangrando y nos descartara anemizacin
(respuesta 5 correcta).
13
Urologa
Pregunta 61.- R: 2
La constatacin en el estudio ecogrfico de una protuberancia slida
(isoecoico con el parnquima) convierte a este quiste en complicado. Son caractersticas de quiste complicado, la aparicin de:
Contorno irregular.
Paredes gruesas.
Calcificaciones groseras en su interior (o cualquier contenido
hiper o isoecoico en la ecografa).
Realce tras la administracin de contraste (al hacer un CT).
Ante la presencia ecogrfica de un quiste con algn dato de complicacin, est indicada como primera medida la realizacin de un
CT abdominal (ver organigrama de manejo de las masas renales
en pgina siguiente).
En paciente monorreno tanto funcional como quirrgico, y siendo

accesible quirrgicamente y de un tamao pequeo (3 cm), rene
todas las caractersticas para ser subsidiario de ciruga conservadora
Pregunta 63.- R: 4
Alrededor del 5% de los carcinomas renales tendrn extensin dentro
de la vena renal y pueden propagarse a travs de canales venosos
a la vena cava inferior, aurcula derecha, etc.
Generalmente no hay invasin de la pared venosa por la propagacin
intraluminal del tumor. El cirujano debe ser consciente de la verdadera extensin del tumor y particularmente conocer el lmite
de su progresin ceflica. Las imgenes de RMN son mejores que
el CT y el ultrasonido en la demostracin de la extensin venosa
tumoral. Adems, la imagen de la RMN demuestra particularmente
bien la extensin de la circulacin venosa colateral. El ultrasonido
tambin es capaz de demostrar la afectacin de la vena renal o de
la cava, pero muestra limitaciones a la hora de aportar informacin
sobre la presencia de ndulos linfoides o el compromiso de otros
rganos (respuesta 4 verdadera).
Pregunta 64.- R: 3
Segn la clasificacin TNM de 1997 estaramos ante un estadio
T3bNxMx o tumor que localmente se extiende macroscpicamente en las venas renales o la cava infradiafragmtica. La vena
cava es invadida entre el 4-19%, y en un 14% de stos el trombo
alcanza la aurcula derecha. En el pasado, la extensin a la vena
cava se consideraba un signo ominoso. Sin embargo, desde que se
comenz a aplicar un tratamiento quirrgico agresivo, la mayora
de los pacientes pueden ser curados quirrgicamente.
Si el trombo se limita a la vena renal, se procede como habitualmente
en una nefrectoma radical, seccionando la vena en su porcin
libre o en el ostium. Cuando protruye en el interior de la cava se
clampa la misma y se realiza cavotoma sin necesidad de controlar
la vena renal contralateral. Si por el contrario el trombo es grande
y obstructivo, ser necesario la movilizacin y control completo
de la cava por arriba y por abajo con clampaje de los vasos renales
contralaterales. Si el trombo se extiende a cava supradiafragmtica, el abordaje vendr determinado por su lmite superior. Si
invade aurcula es conveniente realizar atriotoma, lo que obliga
a by-pass cardiopulmonar. El pronstico de estos pacientes viene
determinado ms por la afectacin linftica o sistmica que por
la invasin venosa vascular.
Pregunta 61. Manejo de la masa renal descubierta accidentalmente.
Pregunta 65.- R: 4
Pregunta 62.- R: 3
La ecografa es la primera prueba complementaria que debe realizarse, de forma que la identificacin ecogrfica de una lesin que
cumple criterios de quiste simple (contorno liso, contenido transnico y refuerzo posterior) hace innecesarios mayores esfuerzos
diagnsticos, pudiendo hacerse un seguimiento ecogrfico anual
La deteccin mediante TAC de una masa slida o un quiste complicado
en ausencia de metstasis ganglionares o sistmicas y siempre
que no se trate de un angiomiolipoma (ante la presencia de un
angiomiolipoma en el CT la actitud a seguir ser el seguimiento
y no actitud quirrgica, salvo que se produzca un sangrado retroperitoneal; cuadro conocido con el nombre de sndrome de
Wnderlich) indicara, en principio, la nefrectoma (la presencia
de metstasis ganglionares o a distancia empeora el pronstico
sustancialmente. Aqu la ciruga no tiene una intencionalidad curativa y sus indicaciones son meramente paliativas, a fin de disminuir
la mayor masa tumoral posible para posterior administracin de
inmunoterapia) (respuesta 2 correcta).
Si la ecografa renal presenta unos criterios que no satisfacen las
caractersticas de quiste simple, estara indicado un CT y no una
arteriografa (respuesta 3 falsa).
El comportamiento del carcinoma renal en cuanto a su diseminacin

sistmica es caprichoso y se describen metstasis tras perodos
muy prolongados (ms de 10 aos en ocasiones) libres del tumor
primario. Las regresiones espontneas de estas lesiones han sido
objeto de discusin en la literatura y probablemente no afecten
a ms del 1% de los tumores metastsicos. El mecanismo de
regresin es desconocido, no se puede atribuir a la eliminacin
del tumor primario, ya que se ha descrito tambin en ausencia
de tratamiento quirrgico, y cabe buscar una explicacin inmunolgica an no dilucidada.
En la paciente de la Pregunta y habindose expuesto lo anterior,
es lgico sospechar la presencia de una metstasis tarda de un
cncer renal.
Al ser una metstasis nica, y con las reservas de todava no haber
realizado un estudio de extensin correcto ni poseer constatacin
histolgica, a fin de confirmar este dato, esta paciente sera subsidiaria de reseccin quirrgica de la metstasis nica (respuestas
2 y 3 falsas).
Nos encontramos ante un ndulo solitario que no posee caractersticas de benignidad, segn indica el enunciado (mrgenes
ntidos, lesiones satlites, patrones de calcificacin que sugieran
granulomas o hamartomas). La mayora de los ndulos pulmonares
14
Urologa
solitarios corresponden a tumores pulmonares primarios, pero en
este caso puede tratarse de una metstasis tarda de un carcinoma
renal. Ambas sospechas son independientes del tamao de la
lesin (respuesta 5 falsa).
Lo correcto es hacer un estudio de extensin para descartar otras
metstasis o hacer evidente un tumor pulmonar primario (peticin
de un CT toracoabdominoplvico). Seguidamente y puesto que
la lesin es muy perifrica e inaccesible a la fibrobroncoscopia,
realizar una PAAF, que en muchas ocasiones no es concluyente al
hacer un diagnstico citolgico pero no histolgico. Si la PAAF no
es concluyente, haremos toracotoma diagnstica programando
la realizacin de reseccin de metstasis nica de CR, si existe
constatacin histolgica.
Pregunta 66.- R: 4
Al realizar la ecografa se ve una imagen hiperecognica que, por su
contenido graso, sugiere como primera posibilidad que se trate
de un angiomiolipoma. Sin embargo, al ser una masa slida,
requiere la realizacin de un CT. En el CT se confirma la existencia
de angiomiolipoma (identifica las zonas de tejido adiposo que
contiene, con una baja atenuacin que oscila entre las 20 y las 100
unidades Hounsfield) y se constata la presencia de un sangrado
retroperitoneal (Sndrome de Wnderlich).
El angiomiolipoma es un tumor benigno poco frecuente (5% de las
masas slidas renales). Est compuesto por una histologa mesodrmica (vasos sanguneos sin capa elstica o media bien definida, lo
que los hace proclives a la ruptura y sangrado, msculo liso y tejido
adiposo maduro) (respuesta 1 verdadera). Cuando aparecen no
asociados a esclerosis tuberosa se suelen dar en mujeres, siendo
normalmente unilaterales y solitarios, con un tamao superior a
cuando se asocian a esclerosis tuberosa, que suelen ser mltiples
y bilaterales (respuesta 4 falsa). La forma aislada incidental suele
ser hoy da la forma ms frecuente de presentacin.
Las lesiones menores de 4 cm y asintomticas deben someterse a
seguimiento (respuesta 5 verdadera). Si las lesiones < de 4 cms dan
sntomas, se valora la posibilidad de embolizacin selectiva para
evitar sangrado, no para infartar el tumor, lo cual es tcnicamente
imposible en esta patologa (respuesta 2 verdadera). No obstante,
en ocasiones no es accesible la posibilidad de embolizacin, al no
poseer un equipo de radiologa vascular a nuestro alcance, optndose por la opcin quirrgica. Los tumores asintomticos > de 4
cm deberan someterse a seguimiento ms estrecho o plantear
ciruga conservadora preventiva. Esta ltima postura es obligada
en tumores > de 4 cms y sintomticos. Si gran parte de la unidad
renal est afecta, la nefrectoma ser la nica solucin.
En las situaciones de urgencia con hemorragia masiva se abre un
amplio abanico de posibilidades (embolizacin, nefrectoma
parcial o nefrectoma total ms frecuentemente).
Pregunta 67. Sndrome de Wunderlich.
Pregunta 68.- R: 1
Los tumores testiculares representan las neoplasias slidas ms frecuentes en los varones entre 20 y 35 aos. Histolgicamente se
pueden dividir en tumores de clulas germinales y no germinales.
El primer grupo supone el 95% del total, siendo el tumor testicular
ms frecuente el seminoma (respuesta 1 incorrecta). Tambin
forman parte del grupo de neoplasias germinales los denominados tumores no seminomatosos, entre los que se incluyen: el
coriocarcinoma, el tumor del seno endodrmico o saco vitelino
(respuesta 3), el carcinoma embrionario, el teratoma. Los tumores
de clulas no germinales son muy poco frecuentes (5% del total),
constituyendo un grupo heterogneo de neoplasias, como el tumor
de clulas de Leydig (que produce sintomatologa endocrina,
virilizacin en el nio y signos de feminizacin en el adulto), el de
clulas de Sertoli y el gonadoblastoma, que es tpico en pacientes
con disgenesias gonadales (respuesta 2).
Los dos marcadores de tumor testicular ms importantes son la
beta-HCG (gonadotropina corinica humana, subunidad beta) y
la AFP (alfafetoprotena). La beta-HCG es producida por clulas
del sincitiotrofoblasto y la AFP tiene su origen en clulas del saco
vitelino (respuestas 4 y 5).
Pregunta 67.- R: 1
En el caso clnico de la Pregunta se nos describe un sndrome de
Wnderlich con importante anemizacin de la paciente. Al realizar
el CT nos habla de zonas hipodensas, lo que pudiera estar en relacin con la presencia de grasa procedente de un angiomiolipoma.
En este caso, que requiere cierta celeridad en la aplicacin de un
tratamiento, la mayora de las veces la opcin quirrgica suele ser
la alternativa teraputica ms adoptada. La radioterapia, la quimioterapia, y por supuesto la observacin, no son el tratamiento
de eleccin en esta situacin (respuestas 3, 4 y 5 falsas).
La linfadenectoma no est indicada en el tratamiento de las masas
renales, ni incluso en el caso de que se tratara de un cncer renal,
puesto que tiene un valor pronstico infausto, caso de ser positivas
y slamente aporta morbilidad caso de ser negativas (respuesta
2 falsa).
Al tratarse de un tumor < de 4 cm y puesto que es accesible quirrgicamente, se intentar la nefrectoma parcial como primera opcin
Pregunta 69.- R: 3
Una caracterstica importante del seminoma es su radiosensibilidad,
ello va a determinar que el tratamiento de las neoplasias testiculares sea distinto para los tumores seminomatosos que para los
no seminomatosos (respuesta 1).
Debido al drenaje linftico del testculo, la primera estacin de
afectacin ganglionar la constituyen los ganglios linfticos situados en el retroperitoneo (ganglios paraarticos, interaorto-cavos,
precavos, prearticos). Cuando existen adenopatas retroperitoneales se clasifica el tumor testicular como estadio II, siendo IIA
si los ganglios son menores de 2 cm, IIB entre 2 y 5 cm, y IIC si es
mayor de 5 cm (respuesta 2).
El factor de riesgo ms claramente relacionado con el cncer testicular es la criptorquidia. Alrededor del 7-10% de los tumores
testiculares se desarrollan en pacientes que tienen una historia
de criptorquidia, siendo el seminoma el tipo de neoplasia ms
comn en estos casos. El 30% de los recin nacidos pretrmino
15
Urologa
presentan criptorquidia, siendo la incidencia en los neonatos a
trmino del 3%. En la mayora de ellos el descenso testicular se
realizar de manera espontnea entre las seis semanas y los tres
meses de vida. El 5-10% de los tumores testiculares ocurren en el
testculo contralateral descendido de manera normal (respuesta
3 incorrecta).
Los marcadores tumorales de cncer testicular (beta-HCG, AFP y LDH)
estn elevados en aproximadamente el 70% de los casos, siendo
ms frecuentes en los tumores no seminomatosos. Nos sirven
no slo para el diagnstico, sino que tambin tienen un valor
pronstico y en el seguimiento peridico tras la orquiectoma para
detectar recidivas de la enfermedad (respuesta 4).
El gonadoblastoma comprende el 0,5% de todos los tumores testiculares, y se producen de manera exclusiva en gnadas disgenticas.
Al microscopio se observan tres tipos de clulas: de Sertoli, intersticiales y germinales (respuesta 5).
Pregunta 70.- R: 3
En los testculos criptorqudicos, el riesgo relativo de malignidad
es ms alto para el testculo intraabdominal (1 en 20) que
para el testculo inguinal (1 en 80). El colocar al testculo
criptorqudico en el escroto (orquidopexia) no altera el potencial de malignizacin; sin embargo, facilita la exploracin y
la deteccin del tumor. La edad ideal para la orquidopexia
es entre el ao y los dos aos de vida (respuesta 1). Una vez
alcanzada la pubertad, los testes criptorqudicos no descendidos probablemente deban extirparse, ya que pierden la
capacidad de espermatognesis y conservan su capacidad
malignizante (respuesta 5).
Aunque entre el 8 y 25% de los pacientes tienen el antecedente de un
traumatismo testicular, ste no es un factor etiolgico claro, sino
ms bien el motivo de consulta a raz del cual se ha detectado la
neoplasia testicular (respuesta 2).
Otros factores que se han visto implicados en la gnesis de los tumores
testiculares son las hernias inguinales congnitas, la exposicin a
altas temperaturas, la administracin de estrgenos intratero, la
ataxia-telangiectasia en los tumores del saco vitelino (respuesta
4). Cuando la parotiditis afecta al nio mayor o al adulto joven,
existe riesgo de producir una orquitis vrica, la cual producir
atrofia testicular. Dichos testes atrficos, como consecuencia de
una orquitis urliana, presentan mayor riesgo de malignizacin
(respuesta 3 incorrecta).
Pregunta 71.- R: 3
El seminoma es el tumor testicular ms frecuente. Se han descrito
tres subtipos histolgicos: clsico (85% del total de seminomas,
ms frecuente en la cuarta dcada de la vida), anaplsico (5-10%
del total, sus clulas presentan mayor pleomorfismo nuclear) y el
espermatoctico (que se suele diagnosticar en individuos mayores
de 50 aos) (respuesta 1).
El teratoma constituye el 5% del total de las neoplasias testiculares.
Contiene ms de una capa de clulas germinales en diferentes
etapas de maduracin y diferenciacin. El teratoma maduro
puede tener elementos que semejan estructuras derivadas
del ectodermo, mesodermo y endodermo, mientras que el
teratoma inmaduro consiste en tejido primitivo indiferenciado
(respuesta 2).
El tumor testicular ms frecuente en la infancia es el tumor del seno
endodrmico (respuesta 3 incorrecta), mientras que el ms frecuente en el varn mayor de 60 aos es el linfoma. Las neoplasias
testiculares, cuando metastatizan, presentan, en ms de la mitad
de los casos, distinta histologa que en su localizacin primaria
(respuesta 5). Ello no ocurre con el coriocarcinoma puro, que
es una lesin muy poco frecuente y que se comporta de forma
agresiva, caracterizado por producir diseminacin hematgena
temprana (respuesta 4).
Tipo histolgico
Caractersticas
Seminoma
El ms frecuente. 3 tipos histolgicos:

Tpico.
Anaplsico.
Espermatoctico.
Ca. embrionario
Metastatiza prematuramente
Tumor del seno

endodrmico
El ms frecuente en nios
Coriocarcinoma
Metastatiza tempranamente.
Rara vez es puro.
Teratoma
Formado por al menos 2 de las 3

capas embrionarias (ecto, meso y
endodermo)
Teratocarcinoma
Teratoma + carcinoma embrionario
Gonadoblastoma
Se asocia a gnadas disgenticas

(ej.: Sd de Swyer 46 xy)
T. de clulas de
Sertoli
Benignos
T. de clulas de
Leydig
Benignos.
Pueden ser hormonalmente activos.
Linfoma
El ms frecuente en >50 aos

Pregunta 71. Tumores testiculares.
Pregunta 72.- R: 2
La alfafetoprotena (AFP) es una glucoprotena con una masa
molecular de 70.000 daltons, que est presente en el suero fetal
en concentraciones altas, producida por el saco vitelino, hgado
y tracto gastrointestinal (respuesta 1). Tiene una vida media de
4-6 das (respuesta 2 incorrecta). Se encuentra elevada en los
tumores del saco vitelino y en el carcinoma embrionario, mientras que el seminoma puro nunca produce AFP (respuesta 5). Se
trata, no obstante, de un marcador inespecfico, ya que existen
otras situaciones en las que puede estar incrementado, como
patologas hepticas benignas, neoplasias pancreticas o en la
ataxia-telangiectasia.
La beta-HCG es producida por clulas del sincitiotrofoblasto, y por lo
tanto est elevada en el 100% de los coriocarcinomas, en el 60%
de los carcinomas embrionarios y en el 7% de los seminomas
(respuestas 3 y 4). Es una glucoprotena con una masa molecular
de 38.000 daltons y una vida media de 24 horas. La elevacin persistente de cualquiera de estos dos marcadores tras el tratamiento
supone la existencia de tumor residual.
Marcador
Tumor que lo produce
AFP
Carcinoma embrionario
T. del saco vitelino (seno endodrmico)
Beta-HCG
Carcinoma embrionario
Coriocarcinoma
Algunos seminomas
Pregunta 72. Marcadores tumorales en el Ca. testicular.
Pregunta 73.- R: 5
En este caso clnico se nos presenta a un varn joven con aumento del
tamao testicular de varios meses de evolucin. En la exploracin
fsica se evidencia la existencia de un probable hidrocele que
impide la palpacin del testculo. Aunque la causa ms frecuente
de hidrocele no sea un tumor testicular, debemos descartar
siempre en un individuo joven con hidrocele la presencia de una
16
Urologa
neoplasia testicular asociada. Adems, la forma de presentacin
ms frecuente de un tumor testicular es como un aumento indoloro del tamao del testculo. Para ello, el mtodo de eleccin es
la ecografa testicular. Se trata de una tcnica sencilla, fiable, que
permite diferenciar entre masas slidas y qusticas, determinar
si la masa es en realidad intratesticular y facilitar la exploracin
testicular en presencia de hidrocele (respuesta 5 correcta). Si a
pesar de la ecografa testicular el diagnstico no est claro, est
indicada la exploracin quirrgica por va inguinal, para evitar la
posibilidad terica de implantes tumorales en la piel del escroto.
Si la exploracin confirma la presencia de una masa, es imperativo
la realizacin de una orquiectoma.
Pregunta 74.- R: 5
Dentro de las neoplasias testiculares de clulas germinales, los tumores
seminomatosos son los que tienen mejor pronstico, con ndices de
supervivencia cercanos al 80% en la mayora de las series (respuesta
3). De los tumores testiculares, slo el 1-2% son bilaterales, producindose este hecho en un 50% de los casos en pacientes con
historia de criptorquidia (respuesta 4). El tratamiento inicial de todo
tipo de tumor testicular de clulas germinales es la orquiectoma
total por va inguinal (respuesta 5 incorrecta). Despus, dependiendo de la anatoma patolgica, marcadores tumorales y estudio
de extensin, se decide la actitud teraputica. En el caso de los
seminomas en estadio I (tumor confinado al testculo), se suele
aadir radioterapia infradiafragmtica de manera profilctica,
para evitar diseminacin a ganglios linfticos retroperitoneales. Si
el seminoma presenta adenopatas en el retroperitoneo (estadio
II), si stas son pequeas (menores de 2 cm), el tratamiento de
eleccin es la radioterapia (respuesta 2). Si por el contrario son
mayores de 2 cm, se tratan con quimioterapia. Asimismo, el
tratamiento de los tumores seminomatosos con afectacin de
ganglios supradiafragmticos y/o metstasis viscerales (estadio
III), se realiza con quimioterapia (respuesta 1).
Pregunta 75.- R: 2
Nos encontramos ante un varn joven, diagnosticado de un tumor
testicular tipo seminoma en estadio III, debido a la existencia de un
ndulo metastsico en un pulmn (recordar que es precisamente
el pulmn el lugar ms frecuente de metstasis visceral en el caso
de las neoplasias testiculares). El tratamiento de los seminomas en
estadios avanzados se realiza mediante ciclos de quimioterapia,
basados en el esquema BEP (bleomicina, etopsido y cisplatino).
Tras la quimioterapia se debe evaluar de nuevo al paciente, fundamentalmente mediante TAC toracoabdominoplvico y marcadores
tumorales. El 90% de los pacientes con seminoma en estadio III
logran una respuesta completa con la quimioterapia. Las masas
residuales retroperitoneales despus de la quimioterapia con
frecuencia son fibrosis (90%), a menos que la masa exceda de 3
cm; bajo tales circunstancias, alrededor del 40% de los pacientes
albergan seminoma residual. En tales casos se justifica la escisin
quirrgica de dichas masas residuales (respuesta 2 correcta).
17
18

URr - 1v - Test0910 - D

Caricato da

Informazioni sul documento

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

URr - 1v - Test0910 - D

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

Comentarios de Test a distancia 1 vuelta

Comentarios de test a distancia

frecuente en el nio que en la nia; esto se explica por la mayor

Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 E-mail: secretaria@ctomedicina.com www. ctomedicina.com

Comentarios de Test a distancia 1 vuelta

la paciente debe estar en observacin para evaluar la respuesta al

ITU alta (PNA)

Afectacin del estado general

Pregunta 6. Diagnstico diferencial de las ITU.

En esta Pregunta nos encontramos ante un paciente que presenta

Pregunta 9. Diagnstico diferencial de procesos prostticos.

Nunca hacer masaje

Irritativo con reagudizaciones, sin fiebre ni leucocitosis

+/>10 l/cam+ en reagupo

Cronicidad, empeoramiento (no fiebre ni malestar

CTO Medicina C/Nuez de Balboa 115 28006 Madrid

Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 E-mail: secretaria@ctomedicina.com www. ctomedicina.com

Comentarios de Test a distancia 1 vuelta

Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 E-mail: secretaria@ctomedicina.com www. ctomedicina.com

Comentarios de Test a distancia 1 vuelta

Pregunta 17. Manejo del clico renal agudo.

Pregunta 19. Causas de litiasis.

Hipercalcemia e hipofosfatemia con

CTO Medicina C/Nuez de Balboa 115 28006 Madrid

Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 E-mail: secretaria@ctomedicina.com www. ctomedicina.com

Comentarios de Test a distancia 1 vuelta

Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 E-mail: secretaria@ctomedicina.com www. ctomedicina.com

Comentarios de Test a distancia 1 vuelta

- Aminas aromticas (2-naftilamina):

Pregunta 25. Causas de tumores vesicales.

Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 E-mail: secretaria@ctomedicina.com www. ctomedicina.com

Comentarios de Test a distancia 1 vuelta

bajo anestesia ms reseccin transuretral (EBA + RTU). El resultado

Tras la realizacin de la reseccin transuretral, la anatoma patolgica

Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 E-mail: secretaria@ctomedicina.com www. ctomedicina.com

Comentarios de Test a distancia 1 vuelta

El 70-80% de los cnceres de prstata (CP) asientan sobre la zona

Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 E-mail: secretaria@ctomedicina.com www. ctomedicina.com

Comentarios de Test a distancia 1 vuelta

Pregunta 39. Fisiopatologa de la HPB.

3. Ureterohidronefrosis bilateral e insuficiencia renal aguda de

Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 E-mail: secretaria@ctomedicina.com www. ctomedicina.com

Comentarios de Test a distancia 1 vuelta

prosttico, la aparicin de:

Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 E-mail: secretaria@ctomedicina.com www. ctomedicina.com

Comentarios de Test a distancia 1 vuelta

La ecografa transrectal (ETR) es el mtodo ms til para determinar

Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 E-mail: secretaria@ctomedicina.com www. ctomedicina.com

Comentarios de Test a distancia 1 vuelta

se confirma con la aparicin de un PSA muy elevado, como es el

En esta Pregunta, se nos expone el caso de un paciente que posee

Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 E-mail: secretaria@ctomedicina.com www. ctomedicina.com

Comentarios de Test a distancia 1 vuelta

Tbulo contorneado proximal

La extensin tumoral del cncer renal es polimorfa y puede realizarse

indicaciones claras para realizar ciruga conservadora como:

Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 E-mail: secretaria@ctomedicina.com www. ctomedicina.com

Comentarios de Test a distancia 1 vuelta

En paciente monorreno tanto funcional como quirrgico, y siendo

El comportamiento del carcinoma renal en cuanto a su diseminacin

Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 E-mail: secretaria@ctomedicina.com www. ctomedicina.com

Comentarios de Test a distancia 1 vuelta

Pregunta 67. Sndrome de Wunderlich.