Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
1
Profesor Asistente. Departamento de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico de la Universidad de Chile.
84
¿CUÁNTO PODEMOS PREDECIR LA VÍA AÉREA DIFÍCIL?
sico/quirúrgico con el fin de asegurar un resultado físicos que buscan establecer predicciones más o
satisfactorio. El objetivo principal de la evaluación menos precisas del riesgo. La guía de la ASA no
preoperatoria es preestablecer el riesgo al cual va a reconoce evidencia probatoria en ninguno de los
ser sometido el paciente y la elaboración de un con- test considerados y recomienda evaluar 11 signos
secuente plan de manejo perioperatorio de dicho posiblemente predictores de dificultad de vía aérea
riesgo. En el caso de la vía aérea, por la relevancia y sus combinaciones (Tabla 1)1.
de las complicaciones derivadas de un inadecuado El tamaño aumentado de los incisivos superiores,
manejo, resulta imprescindible el poder determinar la prominencia de éstos respecto de los inferiores,
si el paciente presenta un riesgo elevado de dificul- la imposibilidad de colocar los incisivos inferiores
tad para así actuar en consecuencia1,4,6. por delante de los superiores durante la protrusión
La Guía Clínica de la ASA del año 2003 sugiere voluntaria de la mandíbula y una distancia máxima
que para una adecuada toma de decisiones se inter incisivos de 3 cm son indicadores sugerentes
debe en primer lugar valorar en cada paciente la de vía aérea difícil. La clase Mallampati mayor de
posibilidad de que se produzcan y el impacto clínico II, es decir úvula no visible cuando el paciente saca
que tendrían los problemas de: ventilación difícil, la lengua en posición sentada, es sólo un indicador
intubación difícil, dificultad con la cooperación y más, al igual que la presencia de un paladar muy
consentimiento del paciente y traqueostomía difícil. arqueado o muy estrecho. Especial importancia se
Con dicha valoración se decide la posibilidad de una le da al espacio submandibular, tanto en el tamaño
técnica de intubación vigil, de una técnica invasiva expresado en la distancia tiromentoniana, como en
de intubación o de una intubación con ventilación la rigidez u ocupación de este espacio ya sea por
espontánea mantenida. masas o deformidades. Otras consideraciones del
Valorar o predecir el riesgo de una ventilación cuello son la alteración de la movilidad, cuello
difícil o intubación difícil sigue siendo un problema corto o perímetro cervical aumentado1.
no del todo resuelto. Lo primero que sugiere la Si bien el énfasis de la detección anticipada de
Guía de la ASA es considerar la “historia clínica de condiciones de vía aérea difícil está enfocado a
la vía aérea” ya sea mediante el interrogatorio del pacientes sin patología de la vía aérea, siempre
paciente o la lectura de registros anestésicos previos hay que recordar las condiciones patológicas
o ficha clínica. Esta evidencia es considerada como que aumentan el riesgo de su manejo adecuado.
sugerente para la toma de decisiones. El examen Enfermedades tanto congénitas como adquiridas se
físico de la vía aérea también puede entregar han asociado a presencia de dificultad de intubación
evidencia sugerente para la toma de decisiones. y deben ser evaluadas previamente a los diferentes
Son innumerables los test basados en signos procedimientos anestésicos. La Tabla 2 resume las
principales condiciones patológicas de la vía aérea4. dad? Esta probabilidad está muy influenciada por
Los elementos físicos anteriores junto a la la prevalencia de la patología. Además es altamen-
historia clínica de la vía aérea, deben relacionarse te conveniente que el test sea sencillo de aplicar,
para decidir el riesgo de enfrentar una vía aérea aceptado por los pacientes o la población general,
difícil anticipada. Si somos capaces de determinar que tenga los mínimos efectos adversos y que eco-
un riesgo muy elevado, la Guía de la ASA nómicamente sea soportable.
recomienda medidas específicas para el manejo de
este riesgo, siendo la principal recomendación la
intubación con el paciente despierto. Test predictivos
Resulta evidente que para el Comité de Vía Aérea
de la ASA que elabora las Guías Clínicas citadas, Los test predictivos de vía aérea difícil en
no existen pruebas clínicas lo suficientemente general fallan en la seguridad; tienden a diagnosticar
fuertes para predecir de manera consistente el muchos más casos de los existentes, es decir, tienen
riesgo elevado de vía aérea difícil. Múltiples test un bajo valor predictivo positivo. Se mencionará a
han sido propuestos, probados y utilizados con este continuación algunos de los test predictivos más
fin, sin que ninguno se haya impuesto de manera utilizados con aproximaciones promedio de sus
irrefutable. respectivas sensibilidades, especificidades y valor
Conceptualmente una buena prueba diagnóstica predictivo.
es la que ofrece resultados positivos en enfermos
y negativos en sanos. Tres condiciones deben ser 1. Escala de Mallampati modificada por Samsoon
exigidas a un test diagnóstico: Validez, entendida y Young (Figura 1)6.
como el grado en que un test mide lo que se su- Valora la visualización de estructuras anatómi-
pone que debe medir. ¿Con que frecuencia el re- cas faríngeas y la lengua, con el paciente en po-
sultado del test es confirmado por procedimientos sición sentada y la boca completamente abierta.
diagnósticos más complejos y rigurosos? La sen- Tiene una sensibilidad reconocida de alrededor del
sibilidad y la especificidad de un test son medidas 60%, especificidad del 70% y valor predictivo po-
de su validez. La segunda condición exigida es la sitivo de un 13%.
Reproducibilidad, que es la capacidad del test para - Clase I. Visibilidad del paladar blando, úvula y
ofrecer los mismos resultados cuando se repite su pilares amigdalinos.
aplicación en circunstancias similares. La variabi- - Clase II. Visibilidad de paladar blando y úvula.
lidad biológica del hecho observado, la introducida - Clase III. Visibilidad del paladar blando y base
por el propio observador y la derivada del propio de la úvula.
test, determinan su reproducibilidad. La tercera - Clase IV. Imposibilidad para ver el paladar
condición es la Seguridad que viene determinada blando.
por el valor predictivo de un resultado positivo o 2. Escala de Patil-Aldreti o distancia tiromento-
negativo. ¿Con que seguridad un test predecirá la niana (Figura 2)7.
presencia o ausencia de enfermedad? Ante un resul- Valora la distancia que existe entre el cartílago
tado positivo de un test ¿qué probabilidad existe de tiroides (escotadura superior) y el borde inferior
que este resultado indique presencia de la enferme- del mentón, en posición sentada, cabeza extendida
Correspondencia:
Dr. Jaime Escobar D.
E-mail: jescobard@gmail.com