Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
1. INTRODUCCIN
La hemorragia masiva es la causa ms frecuente de muerte debida a una
lesin postquirrgica. El paciente la hemorragia y la destruccin de tejidos,
un estado de shock y anoxia tisular acompaados de hipotermia e
importante acidosis. Estas condiciones es preciso tenerlas en cuenta
cuando nos planteamos el tratamiento de estos pacientes.
Los objetivos del tratamiento son primeramente el control de la hemorragia,
el mantenimiento de la perfusin de los diferentes rganos y de su funcin,
la restauracin de la oxigenacin tisular, y la prevencin de la respuesta
inflamatoria sistmica (SRIS) y su posible evolucin hacia el fracaso
multiorgnico (FMO).
Las medidas bsicas a tomar en estos pacientes son la monitorizacin del
paciente, la aplicacin de O2, la canalizacin de vas venosas adecuadas y
aporte de lquidos, y la transfusin de sangre y derivados (previamente
calentados y a travs de filtros) cuando se demuestre su dficit. A partir de
esta evidencia, CASI TODO QUEDA POR DEMOSTRAR Y TODO ES
DISCUTIBLE. Se han producido tantos avances en diferentes aspectos, que
han dejado en el aire una gran parte de los estndares de tratamiento que
se utilizan habitualmente.
2.- OBJETIVOS
Reparacin adecuada de los vasos o las estructuras vasculares que han sido
abiertos o divididos, voluntaria o accidentalmente.
Ubicar lesin oculta o no diagnosticada, y, por tanto, no reparada, del
sistema vascular.
Identificar la lesin o dao durante el curso de la ciruga de rganos o
estructuras dentro del campo quirrgico, reconocido o no en el momento de
producirse.
Correcin de la lesin o dao producida durante el curso de la ciruga o en
el perodo postoperatorio inmediato, de rganos o estructuras distantes de
la zona quirrgica.
3.- FUENTE DEL SANGRADO
3.1.- ECO FAST
La Ecosonografa Abdominal Dirigida al Trauma (FAST, por sus siglas en ingls)
es una herramienta porttil, muy accesible, confiable y no invasiva con la cual
puedes evaluar 4 zonas en el abdomen para buscar lquido libre. De esta
manera, puedes saber cuales pacientes con un trauma abdominal cerrado
requieren manejo quirrgico inmediato. El eco FAST tiene una sensibilidad del
63 al 100% y una especificidad por arriba del 90%, por lo que es una buena
opcin si tu paciente est hemodinmicamente inestable o si se puede
complicar. Recuerda que 1 de cada 20 pacientes con trauma abdominal
cerrado no tendr hemoperitoneo visible en el FAST, adems, tambin hay
otras lesiones que no producen lquido libre en cavidad abdominal; as que si
no logras observar nada con el eco estabiliza a tu paciente, solicita una
tomografa y despeja tus tudas, es mejor prevenir que lamentar.
3.2.- ANGIO TAC
Es el estudio mnimamente invasivo de las arterias de diferentes partes del
cuerpo mediante la inyeccin de medio de contraste endovenoso. Este
contraste se inyecta en una vena del brazo habitualmente. Pueden estudiarse
las arterias cerebrales, cartidas, aorta o pulmonares. El software del equipo
permite obtener imgenes en 3 dimensiones de ellas. Se usa para el estudio de
obstrucciones, aneurismas o trombo embolismo. Al reservar su hora consulte
por los centros que ofrecen esta prestacin. Se le preguntar sobre
antecedentes de riesgo para la inyeccin de medio de contraste. Si lo desea,
puede imprimir el cuestionario para tal efecto y llevarlo el da de su examen,
esto le ahorrar tiempo.
4.- CIRUGIA
4.1.- ESTABILIZARF ANILLO PELVICO.El fijador de pelvis de urgencia permite la reduccin y la estabilizacin rpidas
de estas fracturas inestables del anillo plvico. Por lo tanto, es una herramienta
valiosa para conseguir el control de la reaccin de shock, al mismo tiempo que
no retrasa ni dificulta el diagnstico y el tratamiento posteriores.
4.2.- CIRUGIA EMBOLIZACIN.La embolizacin endovascular es un procedimiento para tratar vasos
sanguneos anormales en el cerebro y otras partes del cuerpo. Es una
alternativa a la ciruga abierta.
Este procedimiento interrumpe el riego sanguneo a cierta parte del cuerpo.
4.3.- AORTA CLAMP.El clampeo de la aorta torcica es un medio para el control del sangrado distal
en lesiones torcicas y abdominales, aunque se reconocen algunas ventajas
como la preservacin y redistribucin del volumen sanguneo remanente, que
permite la oxigenacin al encfalo y coronario as como la disminucin del
sangrado infradiafragmtico, con lo cual favorece la contractibilidad del
miocardio. Entre los inconvenientes de este procedimiento se encuentran la
isquemia que se produce a los rganos distales, entre los que se presentan
como ms susceptibles el rin y la mdula espinal. Adems del desarrollo del
metabolismo anaerbico con el aumento del cido lctico y la incidencia de
fenmenos ligados a la reperfusin que ocurren una vez retirado el clamp,
debidos en primer lugar a la liberacin de los metabolitos producidos en la
isquemia hacia la circulacin. Se ha descrito el efecto de no reflujo producido
por el edema que ocluye el flujo sanguneo capilar despus de la restauracin
de la perfusin y, en tercer lugar, por la activacin de la apoptosis (muerte
albmina
e
inmunoglobulinas23 Aunque
clsicamente
su
dosis
de
administracin ha sido de 10-15ml/Kg, la tendencia actual en la hemorragia
masiva, como se ha indicado ms arriba, es infundirlo en una proporcin 1:1:1
(hemates, plasma, plaquetas). Excluyendo virus como CMV y HTLV-II, el plasma
expone al receptor a las mismas virasis que los concentrados de hemates, y se
relaciona con el desarrollo de transfusion related acute lung injury (TRALI.
Una vez descongelado, el PFC puede ser refrigerado a 4 oC hasta 24 horas, pero
no puede volverse a congelar. Es importante prever la descongelacin del PFC
a fin de evitar retrasos. Se recomienda la administracin de concentrado de
complejo protrombnico (CCP), como una alternativa ms ptima que el PFC, en
pacientes con hemorragia masiva secundaria a sobredosis de antagonistas de
la vitamina K.
6.3.- CONCENTRADO DE PLAQUETAS
Un pool de plaquetas contiene aproximadamente 200cc de concentrado de
plaquetas, procedentes de 6 donantes. Se conservan en el banco de sangre a
22oC hasta 5 das. No es necesaria la compatibilidad "ABO". Una unidad de
plaquetas incrementa el recuento en 5-1010 9/L aproximadamente. Aunque
clsicamente se ha considerado un umbral de 5010 3/l para transfundir
plaquetas, la tendencia en los ltimos aos ha sido administrar una unidad de
plaquetas simultneamente a concentrado de hemates, y plasma (ratio 1:1:1)
en la hemorragia masiva. En pacientes con disfuncin plaquetaria (consecutiva
a la toma previa de medicacin antiagregante, aspirina y/o clopidogrel, por
ejemplo), puede requerirse transfusin adicional de plaquetas, a pesar de un
recuento plaquetario normal.
6.4.- FRMACOS PROHEMOSTTICOS
Se consideran en este apartado los frmacos que pueden ser tiles en
disminuir o controlar el sangrado en pacientes con hemorragia masiva. Sin
embargo, su elevado costo y la escasez de estudios documentando
consistentemente su eficacia limitan su uso clnico generalizado.
6.5.- ANTIFIBRINOLTICOS
Los agentes antifibrinolticos inhiben el sistema fibrinoltico plasmingenoplasmina, impidiendo la lisis del cogulo lo que puede conducir a una
disminucin del sangrado. Su eficacia ha quedado claramente documentada en
pacientes quirrgicos, incluyendo pacientes intervenidos de ciruga cardiaca y
de trasplante heptico32. Un reciente ensayo clnico controlado y
aleatorizado33 compara contra placebo, en forma doble ciego, el uso de cido
tranexmico administrado precozmente, primeras 8 horas tras el traumatismo
en dosis de 2g endovenosos, 1g en bolo inicial y 1g en perfusin durante 8
horas, y ha demostrado que disminuye tanto la mortalidad global como la
debida a sangrado en pacientes politraumatizados. El mecanismo por el que
este frmaco reduce la mortalidad puede estar relacionado con un efecto
antiinflamatorio mediado por plasmina.
Puesto que por primera vez un frmaco se muestra capaz de reducir la
mortalidad del shock hemorrgico traumtico y dado el elevado nmero de
7.1.- FLUIDOTERAPIA
Est en discusin en el tratamiento prehospitalario, el tipo y la cantidad de
fluidos a administrar, dando origen a las denominadas Hipovolemia
Permisiva o Reanimacin Hipotensiva (DelayedResuscitation) y Reanimacin
de Bajo Volumen (Small VolumeResuscitation). El tipo de solucin de
reposicin a utilizar en el paciente con hemorrgica traumtica tambin es
objeto de discusin entre los partidarios de los cristaloides y los de los
coloides, complicando aun ms la situacin la reciente inclusin de las
Soluciones Salinas Hipertnicas (SSH).
Nuevas soluciones como las Soluciones Cetnicas de Ringer
(RingerBetahidroxibutirato y RingerPiruvato) se estn ensayando en la
actualidad con el objetivo de disminuir los efectos secundarios, la respuesta
inflamatoria y las lesiones por reperfusin que ocasionan algunas
soluciones cristaloides.
8.- BIBLIOGRAFIA.8.1.http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?
_f=10&pident_articulo=13121702&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revi
sta=504&ty=17&accion=L&origen=zonadelectura&web=www.elsevier.es&lan
=es&fichero=4v085n0006a00437.pdf
8.2.http://www.elsevier.es/es-revista-tecnicas-quirurgicas-ortopediatraumatologia-41-pdf-13129366-S300
8.3.http://synthes.vo.llnwd.net/o16/LLNWMB8/INT%20Mobile/Synthes
%20International/Product%20Support
%20Material/legacy_Synthes_PDF/046.000.899.pdf
8.4.http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=s003474932008000100015&script=sci_arttext
8.5.http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S021056912012000700007