Evaluacin y Tratamiento de la hipertrigliceridemia:

Una Gua de Prctica Clnica de Endocrinologa

Sociedad
Lars Berglund, John D. Brunzell, Anne C. Goldberg, Ira J. Goldberg, Frank Sacks, Mohammad
Hassan Murad, y Anton FH Stalenhoef Universidad de California, Davis (LB), Sacramento,
California 95817; Universidad de Washington (J.D.B.), Seattle, Washington 98195; Escuela
Universitaria de Medicina de Washington (ACG), St. Louis, Missouri 63110; La Universidad de
Columbia (IJG), Nueva York, Nueva York 10027; Escuela de Harvard de Salud Pblica (FS),
Boston, Massachusetts 02115; Clnica Mayo (M. H. M.), Rochester, Minnesota 55905; y la
Universidad de Radboud Nijmegen Medical Centre (AFHS), 6525 GA Nijmegen, Pases Bajos

Objetivo: El objetivo era desarrollar guas de prctica clnica sobre la

hipertrigliceridemia.
Participantes: El Grupo de Trabajo incluy una silla seleccionada por El
Subcomit Sociedad de Endocrinologa Clnica (CGS), cinco expertos
adicionales en el campo, y un metodologista. Los autores no recibi
financiacin corporativa o remuneracin.
Proceso de Consenso: Consenso se gui por las revisiones sistemticas de
la evidencia, el correo electrnico de discusin, conferencias telefnicas, y
una reunin en persona. Las directrices fueron revisados y secuencialmente
por CGS La Sociedad de Endocrinologa y Asuntos Clnicos Comit de Base,
los miembros de responder a un anuncio web, y el Consejo de la Sociedad de
Endocrinologa aprobados. En cada etapa, el Grupo de Trabajo incorpor
cambios en respuesta a los comentarios escritos.
Conclusiones: El Grupo de Trabajo recomienda que el diagnstico de la
hipertrigliceridemia se basa en los niveles de ayuno, que hipertrigliceridemia
leve y moderada (triglicridos de 150 a 999 mg / dl) se diagnosticarn para
ayudar en la evaluacin del riesgo cardiovascular, y que la
hipertrigliceridemia grave y muy grave (triglicridos > 1.000 mg / dl) se
considera un riesgo para la pancreatitis. El Grupo de Trabajo tambin
recomienda que los pacientes con hipertrigliceridemia sean evaluados para
causas secundarias de la hiperlipidemia y que los sujetos con
hipertrigliceridemia primaria sean evaluadas por antecedentes familiares de
dislipidemia y enfermedad cardiovascular. El Grupo de Trabajo recomienda
que el objetivo del tratamiento en pacientes con hipertrigliceridemia
moderada sea un nivel de colesterol de lipoprotenas de no alta densidad de

acuerdo con las directrices del National Cholesterol Education Program Adult
Treatment Panel. El tratamiento inicial debe ser la terapia de estilo de vida;
una combinacin de modificacin de la dieta y la terapia de drogas tambin
puede ser considerado. En los pacientes con hipertrigliceridemia grave o
muy grave, un fibrato se debe utilizar como un agente de primera lnea. (J
Clin Endocrinol Metab 97: 2969-2989, 2012)
Resumen de las recomendaciones
1.0. Diagnstico y definiciones
1.1. Hipertrigliceridemia severa y muy severa aumenta el riesgo de
pancreatitis, mientras que la hipertrigliceridemia leve o moderada puede ser
un factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular. Por lo tanto, al igual
que el Programa Educativo Nacional de Colesterol Panel de Tratamiento de
Adultos (NCEP ATP) III guia de recomendaciones del comit, se recomienda el
screening en adultos para la hipertrigliceridemia como parte de un panel de
lpidos al menos cada 5 aos(1/QQEE)
1.2. Se recomienda basar el diagnstico de la hipertrigliceridemia en los
niveles de triglicridos en ayunas y no en los niveles de triglicridos
postprandiales (1 / qqqqq).
1.3. No recomendamos la medicin rutinaria de la lipoprotena de la
heterogeneidad de las partculas en los pacientes con hipertrigliceridemia
(1 / QQEE). Sugerimos que la medicin de los niveles de la apolipoprotena B
(apoB) o lipoprotena (a) [Lp (a)] pueden ser de valor, mientras que la
medicin de otros niveles de apolipoprotena tiene poco valor clnico (2 /
QQEE).
2.0. Las causas de la elevacin de triglicridos: primarias y
secundarias
2.1. Se recomienda que las personas en que se encontr cualquier elevacin
de los triglicridos en ayunas debe ser evaluado por causas secundarias de
hiperlipidemia incluyendo condiciones endocrinas y medicamentos. El
tratamiento debe centrarse en este tipo de causas secundarias (1 / QQEE).
2.2. Se recomienda que los pacientes con hipertrigliceridemia primaria sean
evaluados por otros factores de riesgo cardiovascular, como la obesidad

central, hipertensin, alteraciones del metabolismo de la glucosa, y

disfuncin heptica (1 / QQEE).
2.3. Se recomienda que los mdicos evalen a los pacientes con
hipertrigliceridemia primaria para la historia de dislipidemia en la familia y la
enfermedad cardiovascular para evaluar las causas genticas y el riesgo
cardiovascular futuro (1 / QQEE).
3.0. Gestin de la hipertrigliceridemia
3.1. Se recomienda la terapia de estilo de vida, incluyendo el asesoramiento
diettico para lograr composicin adecuada de la dieta, la actividad fsica, y
un programa para lograr la reduccin de peso en personas con sobrepeso y
obesidad como el tratamiento inicial de la hipertrigliceridemia leve a
moderada (1 / QQEE).
3.2. Para hipertrigliceridemia severa y muy severa (> 1.000 mg / dl), se
recomienda la combinacin de la reduccin de la grasa de la dieta y la
ingesta de hidratos de carbono simples con el tratamiento farmacolgico
para reducir el riesgo de pancreatitis (1 / QQQQ).
3.3.Recomendamos que el objetivo del tratamiento para los pacientes con
hipertrigliceridemia moderada sea niveles de
lipoprotena no de alta
densidad (HDL), de acuerdo con las directrices del NCEP ATP (1 / QQEE).
3.4. Recomendamos que un fibrato sea utilizado como un agente de primera
lnea para la reduccin de los triglicridos en pacientes con riesgo de
pancreatitis inducida por triglicridos (1 / QQQE).
3.5. Sugerimos que tres clases de medicamentos (fibratos, niacina, n-3
cidos grasos) solos o en combinacin con estatinas sean considerados
como opciones de tratamiento en pacientes con niveles moderados o graves
de triglicridos (2 / QQEE).
3.6. Recomendamos que las estatinas no se utilicen como monoterapia para
la hipertrigliceridemia grave o muy grave. Sin embargo, las estatinas pueden
ser tiles para el tratamiento de la hipertrigliceridemia moderada cuando
est indicado para modificar el riesgo cardiovascular (1 / QQEE).
Mtodo de Desarrollo basado en la evidencia

Recomendaciones
El Grupo de Trabajo sigui el enfoque recomendado por la clasificacin de las
Recomendaciones, Evaluacin, Desarrollo, y el grupo de evaluacin (1). Una
descripcin detallada de este esquema de clasificacin ha sido publicada (2).
En resumen, las recomendaciones fuertes usan la frase "recomendamos" y el
nmero 1, y las recomendaciones dbiles usan la frase "le sugerimos" y el
nmero 2. El Grupo de Trabajo tiene la confianza de que los pacientes que
reciben atencin de acuerdo a las recomendaciones se derivan, en promedio,
ms bien que mal. Sugerencias requieren una consideracin ms cuidadosa
de las circunstancias, los valores y preferencias del paciente.
Crculos rellenos-cruzados indican la calidad de la evidencia: QEEE de notas
de evidencia de muy baja calidad; QQEE, de baja calidad; QQQE, calidad
moderada; y QQQQ, de alta calidad. La calidad de la evidencia indica la
confianza del panel de que las estimaciones de los riesgos y beneficios
asociados con el curso de accin recomendado en comparacin con un curso
de accin alternativo son correctos y poco probable que cambie su
importancia con una nueva investigacin.
En el desarrollo de las recomendaciones para la gestin de la
hipertrigliceridemia, el Grupo de Trabajo reconoce la naturaleza
observacional de la evidencia disponible y la dependencia de los estudios
epidemiolgicos. Sin embargo, el Grupo de Trabajo hizo varias
recomendaciones slidas basadas en varias suposiciones de los valores y
preferencias de los pacientes.
Estos valores incluyen,que se prefiere que la terapia de modificacin de
estilo de vida sobre las intervenciones farmacolgicas y que el cribado de
laboratorio de la hiperlipidemia, que incluye la deteccin de la
hipertrigliceridemia, es aceptable por los pacientes, es factible, y puede ser
rentable si conduce a la prevencin de eventos cardiovasculares. El Grupo de
Trabajo tambin consider que la mayora de los pacientes en riesgo
probablemente tomen mayor valor en la prevencin de casos clnicamente
importantes de eventos cardiovasculares y pancreatitis que en la carga del
tratamiento farmacolgico a largo plazo, que puede incluir efectos
secundarios, el costo y la necesidad de monitoreo a largo plazo.
La Sociedad de Endocrinologa mantiene un riguroso proceso de revisin de
conflictos de inters para el desarrollo de guas de prctica clnica. Todos los

miembros del grupo de trabajo deben declarar cualquier posible conflicto de

inters, que son revisadas antes de su aprobacin para formar parte del
grupo de trabajo y peridicamente durante el desarrollo de la gua. Las
formas de
conflicto de inters son examinados por el Subcomit de
Directrices Clnica (CGS) ante los miembros son aprobados por el Consejo de
la Sociedad de participar en la directriz Task Force. Los participantes en el
desarrollo de la gua deben incluir la mayora de las personas sin conflicto de
intereses en la materia objeto de estudio. Los participantes con los conflictos
de inters pueden participar en el desarrollo de la gua pero se han dado a
conocer todos los conflictos.
El CGS y el Grupo han revisado todas las revelaciones de esta directriz y
resuelto o manejado todos los conflictos de inters identificados.
Los conflictos de intereses son definidos por la remuneracin en cualquier
cantidad del inters comercial (s) en forma de subvenciones; apoyo a la
investigacin; tarifa de consulta; salario; propiedad
de inters (por ejemplo, acciones, opciones sobre acciones o participacin
excluidos los fondos de inversin diversificados); honorarios u otros pagos
por participacin en las oficinas de oradores, asesoramiento, tableros, o
consejos de administracin; u otros beneficios financieros. Los formularios
completos estn disponibles a travs de la oficina de la Sociedad de
Endocrinologa.
La financiacin de esta directriz se deriva nicamente de la Sociedad de
Endocrinologa y por lo tanto el Grupo de Trabajo no recibi ninguna
financiacin o remuneracin de las entidades comerciales o de otro tipo.
1.0. Diagnstico y definiciones
Hasta la fecha, el tratamiento de la hiperlipidemia se ha centrado en la
gestin de niveles de colesteron total en plasma y lipoprotenas de baja
densidad (LDL). Aunque hay pruebas slidas de una asociacin entre los
niveles de colesterol LDL y la enfermedad cardiovascular (ECV), no ha habido
ms incertidumbre sobre el significado de la asociacin entre los niveles de
triglicridos y ECV. Un nivel alto de triglicridos es uno de los componentes
del sndrome metablico.
Este ltimo se asocia con el riesgo de ECV, y cada vez hay ms apoyo a los
niveles elevados de triglicridos no ajustados como un factor de riesgo de

ECV independiente. Sin embargo, el grado en que eleva los triglicridos

constituyen un riesgo directo de CVD, o ms probablemente, representan un
marcador para otras anomalas de lipoprotenas asociadas con el riesgo de
ECV es desconocido y bajo extensa investigacin.
RECOMENDACIONES
1.1. Hipertrigliceridemia severa y muy severa aumenta el riesgo de
pancreatitis, mientras que la hipertrigliceridemia leve o moderada puede ser
un factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular. Por lo tanto, similar a
las recomendaciones del comit gua del NCEP ATP III, recomendamos
revisin en adultos para la hipertrigliceridemia como parte de un panel de
lpidos en ayunas por lo menos cada 5 aos
1.1. Evidencia
Triglicridos en suero se miden rutinariamente en condiciones de ayuno para
obtener concentraciones ms estables y que permita al mdico calcular los
niveles de colesterol LDL. Adems, la hipertrigliceridemia y lipemia
postprandial pueden afectar a la medicin de colesterol HDL y por lo tanto el
clculo del colesterol no HDL. El NCEP ATP III dividido arbitrariamente los
triglicridos sricos en ayunas en cuatro clases diferentes como se indica en
la Tabla 1.
Clasificacin de los niveles de triglicridos en suero superior a 150 mg / dl
(1,7 mmol / litro) como elevados se basa principalmente en los grandes
estudios observacionales prospectivos. Sin embargo, el nivel exacto en el
que los triglicridos en suero comienzan a conferir riesgo o ser un marcador
para la ECV es desconocida, pero puede ser incluso menor que 150 mg / dl
(1,7 mmol / litro). Triglicridos sricos son ms altas en los hombres y
aumentan con la edad en ambos sexos. Un nivel de triglicridos en suero de
150 mg / dl (1,7 mmol / l) por lo general cae por debajo del percentil 75 en
diversas poblaciones, aunque ha habido diferencias bien establecidas
identificadas entre los grupos raciales y tnicos
Para centrar la atencin en los niveles muy altos de triglicridos que son un
factor de riesgo para la pancreatitis, hemos modificado la clasificacin de
triglicridos NCEP ATP III para incluir una clasificacin adicional de
hipertrigliceridemia muy severa, es decir, los niveles por encima de 2000 mg
/ dl (Tabla 1). Hipertrigliceridemia grave, definida como 1000-1999 mg / dl,
aunque no causante de la pancreatitis, indica un riesgo para el desarrollo de

la hipertrigliceridemia muy severa. Notablemente, la presencia de

hipertrigliceridemia leve y moderada, como consecuencia de la
hipertrigliceridemia grave tratados puede representar un factor de riesgo
cardiovascular.
Niveles elevados de triglicridos generalmente se ven con otras
anormalidades metablicas asociadas con un mayor riesgo de ECV. Los
factores que contribuyen a los triglicridos sricos elevados son la
inactividad fsica, sobrepeso, el consumo excesivo de alcohol, presencia de
sndrome metablico o diabetes mellitus tipo 2, as como de ciertos
trastornos genticos [hipertrigliceridemia familiar (FHTG), hiperlipidemia
familiar combinada (HLFC) y disbetalipoproteinemia familiar ] (Tabla 2). Con
frecuencia, la hipertrigliceridemia es un resultado de una combinacin de
factores genticos y otras causas de aumento de la secrecin o el
aclaramiento de deterioro de las lipoprotenas ricos en trigliceridos. En base
a la clasificacin del NCEP ATP III, la prevalencia de hipertrigliceridemia es
alta en los adultos como en los jvenes y adolescentes, lo que refleja un
aumento de la poblacin en el peso corporal y la obesidad durante las
ltimas dcadas
En la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (NHANES), desde 1999 hasta
2004, el 33% de los casi 6.000 participantes (37% hombres, 30% mujeres)
tena los triglicridos en suero de al menos 150 mg / dl (1,7 mmol / litro). En
sujetos de 60 aos o ms, el porcentaje era del 42%. De sujetos con
hipertrigliceridemia, aproximadamente el 14% tena hipertrigliceridemia leve
(150-200 mg / dl), mientras que 16% tienen niveles de triglicridos de 200500 mg / dl, y alrededor de 2% tienen a niveles por encima de 500 mg / dl.
Encuestas recientes de los jvenes y adolescentes en los Estados Unidos
(NHANES ciclo 1996-2006) y Alemania revelaron niveles anormales de lpidos
en el 20-25% de los participantes. Por ltimo, una revisin sistemtica y
meta-anlisis de estudios observacionales encargados por la Sociedad de
Endocrinologa encontraron que la hipertrigliceridemia est asociada con un
mayor riesgo de eventos cardiovasculares y pancreatitis
TABLA 2. Causas de la hipertrigliceridemia
Hipertrigliceridemia primaria
HLFC
FHTG
Disbetalipoproteinemia familiar
FHA
Quilomicronemia familiar y trastornos relacionados

Susceptibilidad gentica primaria

Sndrome metablico
La diabetes tipo 2 tratada
Hipertrigliceridemia secundaria
La ingesta de alcohol en exceso
Inducidos por frmacos (por ejemplo, tiazidas, Bloqueadores, los
estrgenos, la isotretinona,
corticosteroides, resinas
secuestradoras de cidos biliares, inhibidores de la proteasa,
inmunosupresores, antipsicticos)
Diabetes mellitus no tratada
Enfermedades endocrinas
Enfermedad renal
Enfermedad heptica
Embarazo
Los trastornos autoinmunes
Recomendacin
1.2. Se recomienda basar el diagnstico de la hipertrigliceridemia en los
niveles de triglicridos en ayunas y no en los niveles de triglicridos
postprandiales
1.2. Evidencia
Los estudios prospectivos han indicado que, en comparacin con los niveles
en ayunas, sin ayuno los niveles de triglicridos en suero puede ser un
predictor mejor o similar de eventos cardiovasculares en la poblacin
general. En una serie de estudios que utilizan comidas estandarizadas en la
asociacin de la lipemia postprandial con ECV, se encontr un mayor riesgo
de enfermedad cardiovascular que se asocia con aumento de la
hipertrigliceridemia
Los investigadores del ensayo Intervencin de Factores de Riesgo Mltiple
(MRFIT) concluyeron que el ayuno promedio [187 mg / dl (2,11 mmol / l)] y
no ayuno [284 mg / dl (3,21 mmol / l)] los niveles de triglicridos fueron
igualmente predictivo para no fatal o fatal enfermedad coronaria con ndices
de riesgo de 1,64 y 1,46, respectivamente. Dos estudios basados en la
poblacin recientes han abordado el riesgo de ECV y los niveles de
triglicridos postprandiales. El Copenhagen City Heart Study comprenda
7.587 mujeres y 6.394 hombres, con edades entre 20 a 93 aos, reclutados
en la poblacin general y seguimiento durante una media de 26 aos.

Tras ajustar por otros factores de riesgo cardiovascular (edad, colesterol

total, ndice de masa corporal, la hipertensin, la diabetes, el tabaquismo, el
consumo de alcohol, la inactividad fsica, terapia hipolipemiante, estado
posmenopusico, y terapia de reemplazo hormonal en mujeres),
proporciones de riesgo para los quintiles de los niveles de triglicridos
postprandiales vs. el nivel de referencia de menos de 89 mg / dl (? 1,0
mmol / l) fueron los siguientes: entre 1,7 y 5,4 para las mujeres y de 1.4 a
2.4 para los hombres para el infarto de miocardio; entre 1,2 y 2,6 para las
mujeres y de 1,1 a 1,5 para los hombres para la enfermedad isqumica del
corazn; y entre 1,3 y 3,3 para las mujeres y de 1,2 a 1,8 para los hombres
de la muerte total. Todos los resultados fueron significativos para la
tendencia al aumentar el nivel de triglicridos. Las limitaciones de este
anlisis incluyen un pequeo nmero de sujetos con niveles altos de
triglicridos, ningn ajuste para el colesterol HDL, y la falta de los niveles de
triglicridos en ayunas para la comparacin.
The Womens Health Study sigui 26.509 mujeres inicialmente sanas
estadounidenses mayores de 45 aos de edad durante una mediana de 11,4
aos; las pruebas se hizo en 20.118 ayuno y postprandiales 6391
participantes. La tasa general de eventos cardiovasculares fue 3,46 / 1.000
personas-ao de seguimiento. Aunque los niveles de triglicridos en ayunas
predecir eventos cardiovasculares, los autores no encontraron una
asociacin independiente con eventos cardiovasculares despus de ajustar
por posibles factores de confusin. Por el contrario, los niveles de
triglicridos ms altos de no ayuno se asociaron de forma independiente con
un mayor riesgo de eventos futuros con los coeficientes de riesgo para el
aumento de terciles de 1.0 (grupo de referencia, 104 mg / dl), 1,44 [95%
intervalo de confianza (IC), 0,90 a 2,29; 105-170 mg / dl], y 1,98 (IC 95%,
1.21 a 3.25;? 171 mg / dl) (P 0.006 para la tendencia).
Las asociaciones fueron ms fuertes entre las personas que tenan su
extraccin de sangre de 2 a 4 horas despus de una comida y se debilit a
medida que aumenta el tiempo despus de la ltima comida de los
participantes. Niveles y tasas de eventos de triglicridos fueron menores
entre las mujeres sanas de Estados Unidos que los reportados en el
Copenhagen City Heart Study. Aunque estos estudios proporcionan cierto
apoyo a la hiptesis de que no ayuno o los niveles de lpidos posprandial
puede ser un predictor ms potente de riesgo de ECV que los niveles en
ayunas, la falta de niveles de normalizacin y de referencia impide una
implementacin general de triglicridos postprandiales o los niveles de
partculas remanentes. Es necesario seguir trabajando en determinar el

procedimiento ms informativo de la recogida de los lpidos posprandial y

caracterizacin de los efectos postprandiales en las mediciones de
triglicridos. Por lo tanto, en la actualidad, se sugiere el diagnstico de la
hipertrigliceridemia que basarse en los niveles en ayunas donde se
recomienda la longitud de rpido para ser 12 h. Durante este perodo de
tiempo, la ingesta de lquidos sin contenido calrico es aceptable.
Recomendacin
1.3. No recomendamos la medicin rutinaria de la lipoprotena de la
heterogeneidad de las partculas en los pacientes con hipertrigliceridemia
(1 / QQEE). Sugerimos que la medicin de apoB o Lp (a) los niveles pueden
ser de valor, mientras que la medicin de otros niveles de apolipoprotena
tiene poco valor clnico
1.3. Evidencia
En la mayora de los pacientes con hipertrigliceridemia, la distribucin de
ambos tamaos LDL y HDL se desplaza a partculas ms pequeas. En los
pacientes con el sndrome metablico, diabetes mellitus tipo tratada 2, o
HLFC, el nmero de LDL pequeas y densas y las partculas de HDL y los
niveles de apoB se incrementan. Lipasa heptica y la protena de
transferencia de steres de colesterol contribuyen a los procesos de
remodelacin; si la lipasa heptica o protena de transferencia de ster de
colesterol tiene el efecto predominante del tamao y la densidad de las
partculas de HDL LDL y depende del contenido de triglicridos de
lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL). Aunque el nivel de colesterol LDL
es con frecuencia normal en pacientes con estas condiciones, la
concentracin de partculas de LDL generalmente se incrementa debido a la
presencia de un mayor nmero de, pequeas partculas de LDL-colesterol
pobre, densas. No es necesario para medir el tamao o la densidad LDL; Sin
embargo, la medicin de colesterol no HDL y / o los niveles de apoB puede
indicar la presencia de un mayor nmero de partculas de LDL. Los estudios
epidemiolgicos varan en cuanto a la asociacin independiente entre LDL
grande o pequea y la enfermedad cardiovascular aterosclertica. Varios
estudios prospectivos sugieren que los niveles circulantes de las partculas
de LDL pequeas y densas son mejores predictores de aterosclerosis
coronaria, la aterosclerosis carotdea, y la respuesta a la terapia que son
niveles de grandes partculas de LDL flotantes. Existe un amplio acuerdo, sin
embargo, que la concentracin de LDL, independientemente del tamao de
partcula, predice la enfermedad cardaca coronaria. Un aumento en las

partculas de LDL pequeas y densas no se refleja en la concentracin de

colesterol LDL.
Las estatinas reducen la concentracin de todos los tamaos de LDL, y sus
beneficios para las enfermedades cardiovasculares son universales en todos
los grupos de poblacin que tienen LDL grande o pequeo. Ni el tamao de
la LDL ni la concentracin de partculas de LDL pequeas y densas aade a
las ECV prediccin en mltiples anlisis de las variables ms all de los
factores de riesgo de lpidos estndar, aunque pequeas partculas de LDL
predicen el riesgo cardiovascular en el anlisis univariado. Estudios
multivariados prospectivos demuestran que grandes LDL predice la
aterosclerosis y la enfermedad cardaca coronaria. Varios informes tambin
muestran que la medicin de apoB es superior a la medicin de LDL o
colesterol no HDL incluso como un indicador de riesgo de ECV mundial. Lp
(a) tiene muchas propiedades en comn con LDL, pero contiene una nica
protena, la apolipoprotena (a), que est vinculada a apoB-100 por un solo
enlace disulfuro. Recientemente, el inters por la Lp (a) se ha incrementado
porque los estudios en la ltima dcada han confirmado y ms slidamente
demostrado un papel factor de riesgo de la Lp (a) para la enfermedad
cardiovascular. Sin embargo, hay opciones limitadas de tratamiento para
alterar su nivel y un corriente de falta de pruebas resultado que apoya su
uso como diana teraputica especfica.
Pequeos HDL en la hipertrigliceridemia se asocia con hipercatabolismo de la
apolipoprotena AI, y parece estar relacionada con la elevada actividad de la
lipasa heptica en la obesidad central y resistencia a la insulina. Esta
propiedad puede perjudicar la capacidad de HDL para ocupar el colesterol
suficiente de clulas perifricas. Los estudios epidemiolgicos no han
aportado pruebas concluyentes de que la medicin del tamao HDL
contribuye a arriesgar prediccin. Por estas razones, no se recomienda
evaluacin de la heterogeneidad de lipoprotenas en la evaluacin de la
hipertrigliceridemia.
2.2 CAUSAS
ELEVADOS:

PRIMARIAS

SECUNDARIOS

DE

TRIGLICRIDOS

Los triglicridos son la parte ms densa forma de caloras y servir como una
importante fuente de energa. Los triglicridos de la dieta se montan en el
intestino en los quilomicrones. Su interaccin con lipoprotena lipasa (LpL)
que se encuentra en la superficie luminal de las clulas endoteliales
capilares lleva a la liberacin de cidos grasos libres triglicridos de cidos
grasos libres son capaces de atravesar las membranas celulares.

Slo el 50% quilomicrn triglicrido se calcula que se han perdido en este

proceso, y el resto de la lipoprotena, llamada un quilomicrn remanente,
contiene lpidos como colesterol esterificado steres, steres de retinilo y
apoB-48.
Varias protenas, llamadas apoliproteinas (apo), regulan las acciones de las
lipoprotenas LpL y el clerance en el hgado. Apoc-II es el cofactor necesario
para las acciones de LpL. Apoc-III bloquea la absorcin por parte de los
receptores de lipoprotenas en el hgado y pueden alterar la LpL. ApoE es el
ligando de captacin heptica de triglicridos de restos.
Las partculas VLDL son producidos por el hgado y el contenido de los
triglicridos VLDL se deriva de una amplia variedad de sustratos, incluyendo
los de triglicridos lipoprotenas, cidos grasos libres y cidos grasos de
novo sintetizados de carbohidratos. Los triglicridos VLDL pierden los cidos
grasos libres por la accin de la LPL, para la produccin de remanentes
VLDL, que tambin se conoce como lipoprotenas de densidad intermedia(IDL), y finalmente a la conversin a LDL.
El nivel de triglicridos plasmticos refleja la concentracin protenas
portadores de triglicridos (VLDL y quilomicrones). La concentracin de
colesterol VLDL y de
apoB es de al menos 10 veces superior a la
concentracin correspondiente de
quilomicrnes, incluso despus del
consumo de una gran cantidad de grasa (56- 59). Estas lipoprotenas
contienen por lo menos tanto colesterol por partculas LDL lo tiene. Aunque
se observa una elevacin de los triglicridos en s no es un componente de la
placa arterial, por lo que se cree que el colesterol dentro las partculas ricas
en triglicridos pueden contribuir al desarrollo de la placa.
La hipertrigliceridemia resulta de produccin incrementada de triglicridos, o
catabolismo reducido de trigliceridos, o ambos. Las formas comunes de
hipertrigliceridemia emergen ccuando los adultos crecen y se convierten en
personas con sobrepeso y sedentarias y desarrollan resistencia a la insulina.
El escenario ms comn de la hipertrigliceridemia es que se encuentra con
sndrome metablico, FCHL, y la diabetes tipo 2.
El aumento de la produccin de los triglicridos puede ser debido a un
exceso de cidos grasos libres que regresan al hgado, especialmente en el
esceneario de la obesidad visceral y la resistencia a la insulina, y una mayor
produccin triglicridos de novo debido a la hiperinsulinemia.
En la hipertrigliceridemia, ms partculas VLDL, como medida de la apoB, y
mayor cantidad de triglicridos ms grande, junto con liproteinas apoc-III son
encuentradas.

La resistencia a la insulina heptica puede contribuir a una alta tasa de

produccin de VLDL debido a que la insulina reduce la sntesis de apoB y la
secrecin de VLDL en el hgado. Aunque la resistencia a la insulina se asocia
con niveles altos de triglicridos, el VLDL y la concentracion de triglicridos
puede ser similar en pacientes con sensibilidad a la insulina ampliamente
divergentes. La elevacin aguda o crnica de la insulina en respuesta a una
dieta rica en carbohidratos no baja los niveles sricos de los trgiliceridos en
sujetos sanos.
En las personas de raza negra, bajo niveles de triglicridos se producen en el
contexto de una severa resistencia a la insulina. As, en un paciente
individual, la contribucin de la resistencia a la insulina a la superproduccin
de triglicridos y VLDL puede ser variable. El Clerance de VLDL de la
circulacin es reducido en muchos pacientes con hipertrigliceridemia, en
parte debido a la saturacin de los triglicridos. Esta saturacin puede
ocurrir debido a la hidrlisis defectuoso de los triglicridos LpL y/o reducin
del clerance VLDL y quilomicrones remanentes en el hgado.
La Liplisis defectuosa se produce con defectos genticos en LpL; los
defectos de apoc-II; asociacin defectuosa con la pared vascular debido a los
anticuerpos a la heparina o defectos de glycosylphosphatidil- linositol
ancladas de liprotena de unin proteina 1, una protean de anclaje LpL; o
proceso defectuoso de LpL intracelulardebido a mutaciones de la lipasa
factor maduracin 1.
Hiperquilomicronemia tambin se produce cuando una causa secundaria de
hipertrigliceridemia, tales como la diabetes o el embarazo se superponen a
un defecto gentico subyacente. Un nmero adicional de influencia de los
factores genticos humanos, incluyendo mutaciones en en apoc-III, apoE,
apoA-V y angioprotean similiar a la protena 4. ApoE es la principal protena
que facilita el enlace de quilomicrn VLDL y remanentes de los receptores
hepticos y los proteoglicanos que se apoc-III.
Las partculas VLDL hipertrigliceridmicas son heterogneas y a menudo
tienen un alto ndice apoc-III/apoE, causando reduccin en el clearence e
incremento en la conversin de LDL. Estudios recientes han puesto de relieve
la diferencia en el metabolismo de las subpoblaciones de VLDL con apoc-III,
con o sin apoE, y cmo estas las apolipoprotenas participan de LDL densas.
La hipertrigliceridemia moderada, es decir 200-999 mg/dl, se debe a un
exceso de VLDL circulantes, el principal operador triglicridos en la
circulacin. El clearance defectuoso de trigliceridos ricos en VLDL por LpL
puede contribuir al desarrollo de esta afeccin, y muchos pacientes tienen
sobreproduccin de los trigliceridos VLDL en el hgado con un aumento en la
secrecin.

En pacientes con niveles de triglicridos (1000 mg/dl), graves o muy

graves, el sistema de extraccin de la LpL est saturado. Esta saturacin se
produce si la hipertrigliceridemia es principalmente debido a lipolisis
defectuosa o produccin excesiva de triglicridos endgenos, y nos lleva a
un menor catabolismo de los triglicridos incorporado en la dieta en los
quilomicrones. Por esta razn, hay preocupacin de que los niveles de
triglicridos por encima de los 1000 mg/dl pueden aumentar rpidamente
despus de una grasa rica comida. Los alimentos que contienen potentes
sustratos para la produccin de trigliceridos, tales como los azcares
simples, la fructosa y el alcohol pueden aumentar considerablemente los
niveles de triglicridos en personas susceptibles. Niveles de triglicridos muy
graves (2000mg/dl) son asociados con suero lipmico y riesgo de
pancreatitis en el sndrome de quilomicronemia.
Recomendacin:
Recomendamos
que las personas que tienen cualquier elevacin de
triglicridos en ayunas deben ser evaluadas para causas secundarias de
hiperlipidemia incluyendo las condiciones endocrinas y medicamentos. El
tratamiento debe centrarse en causas secundarias
2.1 Evidencia
Una elevacin en los niveles de triglicridos puede ser causada por un
trastorno primario del metabolismo de los lpidos, por ejemplo FHTG o FCHL.
Tambin puede surgir de una serie de condiciones que se describen en la
Tabla 2, incluyendo un nmero de medicamentos, una dieta alta en
carbohidratos con ingesta de azcares simples, o como un componente de
las enfermedades endocrinas y otras enfermedades, inflamacin, o algunas
enfermedades genticas, de las consideradas raras. En el marco de una base
gentica comn y dislipidemias, tales causas secundarias puede conducir a
graves y muy graves los niveles de triglicridos y el riesgo de pancreatitis.
Desordenes Endocrinolgicos
Los pacientes con diabetes mellitus y deficiencia de insulina suelen tener la
hipertrigliceridemia; esta condicin se presenta con ms frecuencia en el tipo
2 que en la diabetes mellitus tipo 1. Manejo adecuado de la diabetes reduce
los niveles de triglicridos. Leve hipertrigliceridemia, tpicamente observada
pacientes tratado con diabetes tipo 2, probablemente est relacionado con la
presencia de obesidad central y la resistencia a la insulina.
La
hipertrigliceridemia relacionada con un aumento de la resistencia a la
insulina y disminucin de actividad de lipasa heptica y de LpL se produce
en algunos pacientes acromeglicos.
Debido a la estimulacin producida por los estrgenos la secrecin heptica
de lipoprotenas ricas en triglicridos, los niveles de triglicridos aumentan
progresivamente durante el embarazo, con los niveles en el tercer trimestre

aument un 200% o ms en los niveles antes del embarazo. En las mujeres

con trastornos subyacentes del metabolismo de los triglicridos o la
sobreproduccin, un aumento de los niveles de triglicridos por induccin de
estrgenos durante el embarazo puede resultar en un riesgo de pancreatitis
con posibles prdidas fetales
Los estrgenos por va oral en forma de terapia de reemplazo de estrgenos
o anticonceptivos orales tiene un triglicrido de efecto creciente debido a la
mayor produccin VLDL heptica.Este efecto no se produce con estrgenos
transdrmicos debido a su menor exposicin al hgado.
El tamoxifeno, un modulador selectivo receptor de estrgeno, tambin puede
aumentar los niveles de triglicridos. El efecto es menos pronunciado con el
raloxifeno, pero que puede aumentar los niveles de drogas en las mujeres
con una propensin a la hipertrigliceridemia.
La deficiencia de la hormona tiroidea est asociada con el aumento los
niveles de colesterol LDL;este aumento se ha postulado que es debido a
disminucin de la funcin de receptores LDL. Tambin puede haber un
aumento en los niveles de triglicridos. El hipotiroidismo puede conducir a la
expresin de disbetalipoproteinemia.
Los glucocorticoides tienen varios efectos sobre metabolismo de las
lipoprotenas colesterol incluyen una mayor produccin de induccin de
hidroximetilglutaril-coenzima A reductasa, una mayor sntesis de cidos
grasos debido a la mayor expresin de cido graso sintetasa, y disminucin
del aclaramiento de lipoprotenas ricas en triglicridos. Pues el aumento de
peso y la resistencia a la insulina son los principales efectos de los
glucocorticoides exgenos y endgenos, triglicridos elevados pueden ser
vistos en el sndrome de Cushing, as como en tratamiento con
glucocorticoides.
Desordenes genticos
Las lipodistrofias congnita y hereditaria estn asociadas con moderada a
severa hipertrigliceridemia y se caracteriza por la prdida de tejido adiposo y
autosmica recesiva o dominante. La prdida de tejido adiposo es selectiva y
variable y puede ser parcial o completa. Algunas formas manifiesta en el
nacimiento, en el caso de que por ser evidente ms adelante en la vida con
la prdida de grasa comienza en la niez y la pubertad.
Las variedades de lipodistrofia parcial familiar, que son excepcionales los
trastornos autosmicos, implican prdida de grasa en las extremidades ms
de la cajuela. La Kobberling variedad es ms comn, pero se desconoce. La
hipertrigliceridemia es visto tambin en varios tipos enfermedad por
almacenamiento de glucgeno en los nios

Otras condiciones
Lipodistrofia adquirida se puede observar en pacientes con infeccin por el
VIH que estn siendo tratados con terapia antirretroviral altamente activa
(99). Otras formas adquiridas de la lipodistrofia en pacientes con
enfermedades autoinmunes, como dermatomiositis juvenil. Los pacientes
con lipodistrofia generalizada perder grasa en grandes reas del cuerpo
durante la niez y la adolescencia y a menudo tienen esteatosis heptica.
La hipertrigliceridemia se ha informado en el mieloma mltiple y en las
enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistmico de
autoanticuerpos de LpL, apoc-II, o heparina. Hipertrigliceridemia tambin se
puede observar con infecciones como la inflamacin y la sepsis,
aparentemente debido a un aumento de la produccin de VLDL. La
hipertrigliceridemia en estrs severo puede estar relacionado con posible
induccin de catecolamina liplisis y tejido adiposo a LpL reducido.
La enfermedad renal y heptica puede ser asociado con hipertrigliceridemia.
Sndrome nefrtico provoca un aumento de la produccin de lipoprotenas
que contienen apo b, incluyendo las VLDL por el hgado. La
hipertrigliceridemia es comn en los pacientes con insuficiencia renal y
puede estar relacionada a una disminucin del aclaramiento de lipoprotenas
ricas en triglicridos mediante la reduccin LpL y las actividades de la lipasa
heptica.
La hepatitis aguda puede estar asociada con un aumento
produccin VLDL y la hipertrigliceridemia
Frmacos
Muchos frmacos elevan los niveles de triglicridos. Uno de los que se
consumen comnmente es el alcohol. La ingesta de alcohol incrementa la
sntesis heptica de cidos grasos, y disminuye la oxidacin de cidos
grasos, con un efecto neto en la estimulacin de la secrecin heptica de
triglicridos VLDL.
Los efectos del alcohol, varan interindividualmente, y tienden a amplificarse
en aquellos sujetos con algn desorden lipdico subyacente, son dosisdependientes, y pueden estar relacionados al modo de ingesta.
Frmacos antihipertensivos que tienen potencial de aumentar los niveles de
triglicridos son los diurticos tiazdicos (y furosemida) y beta bloqueantes
adrenrgicos. Los efectos hipertrigliceridmicos de los beta bloqueantes
adrenrgicos son mayores para el atenolol, metoprolol y propranolol que
para carvedilol. Estos efectos son ms relevantes en pacientes con
hipertrigliceridemia gentica subyacente.

Los estrgenos orales incrementan la secrecin heptica de VLDL, resultando

en un incremento de los niveles sricos de triglicridos. En pacientes con
hipertrigliceridemia familiar o deficiencia de LpL, el uso de estrgenos orales
puede provocar pancreatitis severa. Un aumento de VLDL heptico y
produccin de apoC-III y tal vez una disminucin de LpL conducen al
aumento de triglicridos, este efecto tambin se observa durante el uso de
retinoides como la isotretinona y el medicamento contra el cncer de
bexaroteno.
Los secuestradores de cidos biliares (cholestiramina, colestipol,
colesevelam)
pueden
empeorar
la
hipertrigliceridemia
y
estn
conbtraindicados en pacientes con hipertrigliceridemia severa (_1000 mg/dl)
y en pacientes con dibetalipoproteinemia. Pacientes con niveles de
triglicridos basales normales experimentan un mnimo aumento de
triglicridos con terapia de secuestradores de cidos biliares, pero aquellos
con hipertrigliceridemia moderada (triglicridos 200 mg/dl) pueden
experimentar una elevacin ms importante.
La dislipidemia es una complicacin frecuente de la terapia antiretroviral
para la infeccin por VIH. En particular, los inhibidores de proteasa ritonavir y
lopinavir pueden aumentar los niveles de triglicridos del plasma.
Los inmunosupresores como el sirolimus tambin aumentan los triglicridos.
Ciertos medicamentos antipsicticos segunda generacin tales como
clozapina, olanzepina, risperidona y quetiapina pueden estar asociadas con
hipertrigliceridemia, pero este efecto no ha sido visto para aripiprazol o
ziprasidona. Aquellos que estn asociados con ganancia de peso, resistencia
a la insulina,k y empeoramiento del sndrome metablico son contribuidores
importantes a hiperlipidemia secundaria. Entre los inhibidores de la
recaptacin de serotonina, la sertralina puede elevar los triglicridos.
RECOMENDACIN:
Recomendamos
que
a
los
pacientes
con
hipertrigliceridemia primaria sean evaluados para otros factores de riesgo
cardiovascular tales como obesidad central, hipertensin, anormalidades en
el metabolismo de la glucosa y disfuncin heptica.
EVIDENCIA: Los triglicridos elevados pueden ocurrir en la ausencia o
presencia de otros trastornos lpidicos o de lipoprotenas. Los pacientes con
elevaciones en los niveles de colesterol plasmtico total y de triglicridos
pueden dividirse en tres categoras. En la primera categora, estn elevados
los niveles de colesterol VLDL o LDL, como HLFC. En la segunda categora,
VLDL y el colesterol remanente en quilomicrones estn elevados, como en
disbetalipoproteinemia familiar. En la tercera categora estn los pacientes

con hipertrigliceridemia severa y muy severa, en quienes el incremento del

colesterol plasmtico es resultado del incremento de VLDL y quilomicrones.
Hiperliupidemia familiar combinada
El fenotipo lipdico en la HLFC vara de hipertrigliceridemia aislada a
hipercolesterolemia aislada dentro de las familias y personas individuales, lo
que sugiere que la variacin en el fenotipo lipdico es afectada por factores
ambientales. En algunos subgrupos, como aquellos con actividad de la LpL
en la mitad-normal, el fenotipo de lipoprotenas parece ser ms estable como
en la hipertrigliceridemia y menos estable como en la hipercolesterolemia.
En pacientes con HLFC, se encuentran a menudo aumento en los triglicridos
y el colesterol LDL, mientras que elevados niveles de apoB y partculas LDL
pequeas y densas se ven siempre. Se ha sugerido que medir apoB y los
niveles de colesterol no-HDL, adems de los niveles de colesterol HDL y LDL,
servir como una base que permita identificar a estos individuos con HLFC
en riesgo para ECV prematuro. Adems, los pacientes con FCHL suelen
presentar factores no-lipdiucos de riesgo cardiovascular (es decir, obesidad
central, hipertensin, resistencia a la insulina y la tolerancia deteriorada de
la glucosa). La prevalencia de FCHL en la poblacin se estima en 1 2% y en
las poblaciones con enfermedad cardiovascular se estima que es de al
menos el 10%. Se destac que independientemente de la etiologa, la
combinacin de hipertrigliceridemia y colesterol LDL elevado, con las
partculas de LDL pequeas y densas, parece aumentar el riesgo asociado
con colesterol LDL elevado solo.
Hipertrigliceridemia familiar
La HTGF es un desorden heredado comn, se cree es autosmico dominante,
y que afecta al 1% de la poblacin. Esta caracterizado por una sntesis
incrementada de triglicridos que resulta en partculas de VLDL muy grandes
ricas en triglicridos, pero secretadas en nmero normal.
Las personas afectadas tienen elevados los niveles de VLDL, pero niveles
bajos de colesterol LDL y HDL, y son generalmente asintomticas a menos
que se desarrolle una hipertrigliceridemia muy severa. La HTGF no parece
estar asociada con un mayor riesgo de enfermedad CV prematura. Sin
embargo, estos sujetos estn en mayor riesgo para el desarrollo de la
pancreatitis y sndrome de quilomicronemia cuando estn presentes formas
secundarias de hipertrigliceridemia, tales como la diabetes no tratada o el
uso de frmacos que aumenten los triglicridos. El diagnstico se hace por la
historia familiar y examen de lipoprotenas en ayuno del paciente y

familiares. Los niveles de triglicridos cuentan con un rango de alrededor de

250 a 1000 mg/dl en aproximadamente la mitad de los familiares de primer
grado. Carece de una fuerte historia familiar de ECV prematura
generalmente, y niveles elevados de colesterol LDL no estn presentes.
Es importante distinguir HTGF, que parece no conferir ningn riesgo de ECV
prematura, de HLFC, que se asocia con una alta incidencia de ECV
prematuro. Por lo general es difcil distinguir estos tres desrdenes cuando la
HLFC est asociada a hipertrigliceridemia. Un aumento concomitante de
apoB o la concentracin de colesterol LDL indica HLFC. La HLFC es tambin
fuertemente sugerida por una historia personal o familiar positiva de
ateroesclerosis prematura con hipertrigliceridemia.
Sndrome de quilomicronemia
La quilomicronemia se asocia con pancreatitis, pero el mecanismo es
confuso. La pancreatitis puede producirse por la liberacin de exceso de
cidos grasos y lisolecitina de quilomicrones, excediendo la capacidad de
unin de la albmina en los capilares pancreticos. El sndrome de
quilomicronemia ocurre de vez en cuando con un defecto gentico en el
sistema de separacin de triglicridos relacionadas con LpL. Ms
comnmente la quilomicronemia es causada por la coexistencia de una
forma gentica comn de hipertrigliceridemia combinada con un desorden
adquirido del metabolismo de triglicridos del plasma, la ms comn,
diabetes no tratada. Otra condicin que podra estar implicada es el uso de
frmacos que aumenten los triglicridos.
La quilomicronemia se asocia con dolor abdominal, xantomas eruptivos en
las nalgas y las superficies extensoras de la extremidad superior, prdida de
memoria transitoria y el riesgo de alteraciones artefactos en anlisis de
laboratorio. Si el sndrome de quilomicronemia no se corrige, puede causar
pancreatitis aguda, recurrente. El riesgo de pancreatitis aumenta
marcadamente con los niveles de triglicridos muy severa por encima de
2000 mg/dl, pero puede prevenirse manteniendo los niveles de triglicridos
por debajo de 1000 mg/dl. La hipertrigliceridemia severa se puede presentar
en la infancia como resultado de la deficiencia de LpL o, muy raramente,
como deficiencia de apoC-II, apoA-V , o de la lipoprotena de alta densidad
anclada a glicosilfosfatidilinositol. Estos pacientes estn en riesgo de
pancreatitis aguda, recurrente, con hipertrigliceridemia grave y deben
tratarse con restriccin diettica moderada a severa de grasas para reducir
los niveles de triglicridos del plasma. En pacientes con severas y muy

severas elevaciones de triglicridos, el aumento en el colesterol total del

plasma es el resultado del colesterol en VLDL y quilomicrones.
Hipoalfalipoproteinemis familiar con elevacin de triglicridos
En 1992, Genest et el. Propusieron que la hipoalfalipoproteinemis familiar
(HAF), un desorden con altos niveles de triglicridos y bajo colesterol HDL,
era una dislipidemia gentica comn asociada a enfermedad cardiovascular
prematura. Muchos, si no ms, los pacientes con hipertrigliceridemia tienen
una reduccin concomitante en los niveles de colesterol HDL. No se sabe si
la HAF es un discreto desorden gentico. Bajos niveles de colesterol HDL son
comnmente vistos con ECV prematura y puede deberse, en parte, a las
mutaciones en las protenas del metabolismo de HDL. Sin embargo, las
mutaciones en estos genes candidatos son raras y son responsables de
algunos casos de HAF. La HAF se confunde a menudo con HTGF, y se
necesitan ms estudios para caracterizar esta condicin. Casi todas las
formas de deficiencia gentica severa de HDL se asocian con
hipertrigliceridemia leve a moderada. Estas incluyen la enfermedad de
Tangier, carencia de apoA-I y deficiencia de Lecitin colesterol acil transferasa.
Disbetalipoproteinemia
La disbetalipoproteinemia, tambin llamada hiperlipoproteinemia tipo III o
remanente retiro enfermedad, es causada en parte por una mutacin en el
gen APOE, resultando en deterioro en la captacin heptica de las
lipoprotenas que contienen apoE y reduccin en la conversin de VLDL y IDL
a las partculas de LDL. En ausencia de otros factores genticos, hormonales
o ambientales, los remanentes no se acumulan en un grado suficiente para
causar hiperlipidemia en sangre en ayunas.
La disbetalipoproteinemia resulta cuando se produce un defecto de apoE
(casi siempre el genotipo E2/E2) junto con un segundo defecto gentico o
adquirido ocasiona sobreproduccin de VLDL (como HLFC) o una reduccin
en actividad del receptor de LDL (tal como ocurre en FH heterozigtico o
hipotiroidismo). Otras variantes de apoE raros como la apoE3-Leiden y
apoE2(Lys1463Gln) tambin pueden causar disbetalipoproteinemia. Los
pacientes con disbetalipoproteinemia tienen elevaciones en los niveles de
colesterol y triglicridos. Son propensos a desarrollar enfermedades
cardiovasculares prematuras y estn en mayor riesgo de enfermedad
vascular perifrica. Dislipemia clnica generalmente se desarrolla antes de la
edad adulta en los hombres o antes de la menopausia en las mujeres. Son
patognomnicos los xantomas palmares, depsitos lipdicos naranjas en los

pliegues palmares, pero no siempre estn presentes. Los xantomas

tuberoeruptivos? ocasionalmente se encuentran en sitios de presin sobre
los codos, las nalgas y las rodillas. Debe sospechar la presencia de la
patologaen una persona con colesterol total elevado y los niveles de
triglicridos que van desde 300 a 1000 mg/dl y son aproximadamente
iguales. Son las partculas de VLDL colesterol-enriquecido, las que pueden
ser determinadsa por el aislamiento de VLDL por ultracentrifugacin. Puede
ser til confirmar el diagnstico al demostrar la presencia del genotipo
E2/E2.
Sndrome Metablico
La hipertrigliceridemia es uno de los componentes del sndrome metablico,
una constelacin de factores metablicos de riesgo que incluyen una
distribucin central de adiposidad u obesidad visceral, resistencia a la
insulina, tolerancia alterada a la glucosa, hipertensin, niveles altos de
triglicridos y /o colesterol HDL bajo, asociados con un estado aterognico,
pro coagulante y pro inflamatorio. Aunque los criterios para definir el
sndrome metablico han diferenciado entre las organizaciones de salud,
recientemente una definicin armonizada han convenido las organizaciones
lderes en cardiovascular y diabetes, entre ellas el Instituto Nacional de
sangre, Pulmn y Corazn, la Federacin Internacional de Diabetes y la
Asociacin Americana del corazn.
Los cinco componentes que conforman los criterios para definir el sndrome
metablico son triglicridos sobre 150 mg/dl; C-HDL por debajo de 40 mg/dl
en hombres o por debajo de 50 mg/dl en mujeres; de glucosa en sangre por
encima de 100 mg/dl; presin arterial por encima de la sistlica 130mmHg o
encima de 85mmHg diastlica; y la circunferencia de cintura mayor de 102
cm en hombres o mayor de 88 cm en mujeres. Un criterio ms bajo para la
circunferencia de la cintura se recomienda para poblaciones asiticas. Tres
de estos cinco criterios son necesarios para hacer el diagnstico de sndrome
metablico. Factores genticos y ambientales parecen afectar la distribucin
de estas variables en los individuos normales y aquellos con el sndrome
metablico. La diabetes Mellitus Tipo 2, sndrome de ovario poliqustico, y
HLFC cuentan por lo menos 40-50% de enfermedad coronaria prematura en
algunas poblaciones con sndrome metablico, y necesitan ser consideradas
al evaluar el riesgo de ECV en los pacientes con el sndrome metablico.
Aunque la asociacin entre la resistencia a insulina y obesidad central con
dislipidemia est bien establecida, los mecanismos subyacentes todava no

estn claros. Un aumento en el nivel de la vena porta de cidos grasos no

esterificados de cadena larga(NEFA o cidos grasos) se ha sugerido como un
factor subyacente. Aumento de la grasa visceral se asocia con resistencia a
la insulina, hiperinsulinemia, niveles de adiponectina de bajo del plasma y
elevaciones en los niveles NEFA plasmticos. Un incremento en los NEFA en
la porta inhibiran potencialmente a las apoB-100 de ser sometidas a
degradacin en el proteosoma heptico y aumentara la probabilidad de
secrecin de las lipoprotenas que contienen triglicridos, contribuyendo al
aumento de triglicridos y un aumento en el nmero de partculas de VLDL y
LDL consideradas en pacientes con resistencia a la insulina.
Importante, en la poblacin sana normal, seleccionada al azar, la resistencia
a insulina y obesidad visceral aislada se asociaron con slo un ligero
aumento en los niveles de triglicridos y slo una ligera disminucin en los
niveles de colesterol HDL. Una circunferencia de cintura aumentada y niveles
aumentados de triglicridos en plasma, confieren juntos, un mayor riesgo
cardiovascular en estos pacientes.
Acumulacin de grasa ectpica
Exceso de tejido de acumulacin de triglicridos en los resultados de
aumento de la captacin de triglicridos circulantes (por ejemplo, en la
deficiencia de LPL), mayor produccin de triglicridos de los carbohidratos o
cidos grasos libres (por ejemplo, en diabetes mellitus tipo 2), o reduccin de
la utilizacin o la secrecin de triglicridos (por ejemplo, en
hipobetalipoproteinemia familiar). Exceso de triglicridos se encuentran en
hgados de pacientes con enfermedad de hgado graso no alcohlico. La
esteatosis heptica se asocia a menudo con el aumento de la grasa
intraabdominal y la acumulacin de grasa en otros tejidos como el msculo
esqueltico, corazn, y tal vez el pncreas, y puede conducir a la resistencia
a la insulina asociada con la diabetes tipo 2 y el sndrome metablico.
Experimentos celulares y en animales sugieren que la sealizacin de lpidos
que no sean de triglicridos, tales como ceramidas o diacilgliceroles, quiz
patolgicos. Debido a la hipertrigliceridemia, aumento de la grasa
intraabdominal, y la enfermedad del hgado graso no alcohlico se producen
con la resistencia a la insulina y el exceso de consumo de caloras, una
relacin de causa y efecto es difcil concluir. Estudios genticos humanos
recientes han encontrado varios factores predisponentes que podran
proporcionar nuevos conocimientos. En este momento, no est indicada la
evaluacin de rutina del contenido de grasa heptica o contenido de grasa

intraabdominal en pacientes con hipertrigliceridemia. Un aumento en el

contenido de grasa heptica se asocia con un aumento de las actividades de
aminotransferasa, en particular, la alanina aminotransferasa.
Recomendacin
2.3. Se recomienda que los mdicos evalan pacientes con
hipertrigliceridemia primaria para la historia de la familia de la dislipidemia y
la enfermedad cardiovascular para evaluar las causas genticas y riesgo
cardiovascular futuro.
2.3. Evidencia
Si los triglicridos sricos estn causalmente relacionadas con la
aterosclerosis que queda por dilucidar, al igual que el mecanismo exacto por
el cual pueden promover la enfermedad vascular. Los factores que
contribuyen a esta incertidumbre son el complejo metabolismo de las
lipoprotenas ricas en triglicridos y el hecho de que las concentraciones
anormales de triglicridos se ven con frecuencia en condiciones asociadas
con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, como diabetes mellitus
tipo 2, el sndrome metablico, y las formas familiares de la
hipertrigliceridemia, en presencia de bajos niveles de colesterol HDL y
pequeas partculas de LDL densas. Un nivel de triglicridos en suero
elevada puede en algunos casos ser un marcador de enfermedad
cardiovascular en lugar de un factor causal. Varios meta-anlisis de los
estudios realizados en la poblacin general han mostrado efecto amodest
pero independiente de triglicridos en la ECV. Un meta-anlisis de estudios
prospectivos basados en la poblacin occidental, entre ellos 46.413 hombres
y 10.864 mujeres, mostr un riesgo relativo global de ECV de 1,32 para los
hombres y 1,76 para las mujeres por 1 mmol / l (88,5 mg / dl) aumento de
los triglicridos. Ajuste para el colesterol HDL y otros factores de riesgo
cardiovascular atena el riesgo relativo atribuido a los triglicridos, aunque
siguieron siendo significativas (1,14 y 1,37, respectivamente). Ms
recientemente, un informe de dos comparaciones de casos y controles
anidados de cohortes poblacionales [el estudio de Reykjavik y de la
Investigacin Prospectiva Europea del Cncer (EPIC) estudio -Norfolk]
compuesto
por
44.237
hombres
y
mujeres
de
ascendencia
predominantemente europea y una edad media occidentales total de 3.582
casos de enfermedad coronaria. En el estudio de Reykjavik, el ayuno los
niveles de triglicridos en los casos fueron 105 70 mg / dl (1,19 0,79 mmol /
litro) vs 91 55 mg / dl (1,03? 0,62 mmol / litro) en los controles. Los niveles

correspondientes en el estudio EPICNorfolk eran 195? 107 mg / dl (2,20 1,21

mmol / litro) y 168? 104 mg / dl (1,90 1,17 mmol / litro), respectivamente. La
comparacin de los individuos en la parte superior contra el tercil inferior, la
odds ratio ajustada de ECV fue 1,76 (IC 95%, 1,39-2,21) en el estudio
Reykjavik y 1,57 (IC 95%, 1.10 a 2.24) en el estudio EPIC-Norfolk. Ajuste para
el colesterol HDL atena el efecto de una odds ratio de 1,31 (IC 95%, 1,061,62) en el estudio EPIC-Norfolk. Adems, un meta-anlisis actualizado de los
estudios prospectivos en poblaciones occidentales, proporcionando
informacin en conjunto de ms de 10 000 casos de enfermedad coronaria
con ms de 260.000 participantes, inform un odds ratio ajustado de 1,72 (IC
del 95%, 1.56- 1.90) comparar los superiores e inferiores terciles de
triglicridos.
Estos resultados son similares a los reportados por otra no meta-anlisis de
superposicin basado en las poblaciones de Asia y el Pacfico, aunque el
riesgo absoluto en estas poblaciones fue mucho menor. Este ltimo
metanlisis calcula un riesgo relativo de enfermedad coronaria, ajustado por
varios factores de riesgo establecidos, de (IC 95%, 1,49-2,19) 1,80,
comparando sujetos en la parte superior con los del quintil inferior de los
niveles de triglicridos.
Un tercer gran estudio prospectivo de cohorte, el estudio MELANY, se realiz
en 13.953 soldados varones sanos en Israel (de entre 26 a 45 aos). Tras el
ajuste multivariante (incluyendo la edad, ndice de masa corporal, colesterol
HDL, la actividad fsica, la glucosa en ayunas, presin arterial media,
tabaquismo), los hombres en el quintil ms alto de los niveles de triglicridos
tenan una razn de riesgo de enfermedad coronaria de 4,05 (IC del 95% ,
2,68-8,61) en comparacin con el quintil ms bajo (P 0.001 para la
tendencia). Ms all de los niveles de triglicridos incidente de ayuno, el
cambio en los niveles de triglicridos firmemente predijo la enfermedad
coronaria. Por ltimo, the Emerging Risk Factors Collaboration (ERFC) recoge
112 estudios prospectivos de los factores de riesgo cardiovascular, con un
total de 1,2 millones de participantes en una base de datos central con
registros de datos individuales. Este grupo evalu recientemente la
asociacin de los principales lpidos y apolipoprotenas con riesgo vascular
basado en 68 de estos estudios prospectivos, con ms de 300.000
participantes informacin sobre el perfil lipdico y los factores de riesgo
convencionales. La razn de riesgo para la enfermedad coronaria con
triglicridos fue de 1,37 (IC 95%, 1,31-1,42) tras ajustar por factores no
lipdicos, pero se redujo a 0,99 (IC 95%, 0,94-1,05) tras ajustar por el
colesterol HDL y colesterol no-HDL.

Puede haber una relacin no lineal entre los niveles de triglicridos y ECV
(pacientes con el sndrome de quilomicronemia no siempre se caracterizan
por ECV prematura). Podra ser debido al enriquecimiento de estas
poblaciones con pacientes con FHTG que no estn en mayor riesgo de
enfermedad cardiovascular prematura. Muy grandes lipoprotenas ricas en
triglicridos, tal vez equivalentes a los quilomicrones no metabolizados, no
son aterognico si son demasiado grandes para penetrar en la pared arterial.
Aunque hay un nmero de animales gravemente hipertrigliceridmicos,
especialmente los ratones genticamente modificados, estos animales
desarrollan slo lesiones en etapa temprana.
Por el contrario, no hay duda de que los productos metablicos de las
lipoprotenas ricas en triglicridos son aterognico. Aunque es colesterol y de
triglicridos que no es el sello patolgico de la aterosclerosis y que se
acumula tanto intracelularmente en clulas espumosas y extracelularmente
dentro de la placa, la liplisis de las lipoprotenas ricas en triglicridos
tambin produce cidos grasos, lisolecitina, y otra (y en algunos
experimentos de la liplisis triglicridos) en la inflamacin, la expresin de
molculas de adhesin, y la promocin de la coagulacin. Adems, ex vivo
estudios han demostrado que la liplisis conduce a aumento de la
permeabilidad de los vasos sanguneos, que pueden permitir una mayor
infiltracin de LDL. No obstante, debido a la falta de datos en humanos
claros que muestran que las reducciones de triglicridos reducir las
enfermedades cardiovasculares, el Grupo de Trabajo considera que la
hipertrigliceridemia como marcador de riesgo en algunas personas.
Zilversmit primero postul que la aterosclerosis desarrollada en parte debido
a la infiltracin arterial de los remanentes de quilomicrones producidos
localmente por la pared arterial LpL. Una variedad de modelos animales
producidos utilizando manipulaciones dietticas o genticos han confirmado
que restos de quilomicrones son aterognico. Los restos se han identificado
dentro de placas de aterosclerosis humanos. A diferencia de VLDL y LDL que
contiene de larga duracin apoB-100, quilomicrones contiene apoB truncado,
apoB-48. apoB-48 lipoprotenas son claramente aterognico como se
muestra en un modelo de ratn construido con apoB-48 como el nico tipo
de apoB en VLDL y LDL
3.0. Gestin de la hipertrigliceridemia
Recomendacin

3.1. Se recomienda la terapia de estilo de vida, incluyendo el asesoramiento

diettico para lograr composicin de la dieta adecuada, la actividad fsica, y
un programa para lograr la reduccin de peso en personas con sobrepeso y
obesidad como el tratamiento inicial de la hipertrigliceridemia leve a
moderada
Dieta
Gran parte del aumento de triglicridos en suero que se produce en la vida
adulta es causada por el aumento de peso, la falta de ejercicio y una dieta
rica en hidratos de carbono simples y bebidas endulzadas con azcar. Esto
tambin puede ser la base de situaciones hipertrigliceridmicos en edades
ms tempranas. En cuanto a calidad de la dieta, en la condicin estable de
peso, incluso en personas con sobrepeso u obesidad, reduccin de la ingesta
de hidratos de carbono y el aumento de la ingesta de grasas triglicridos en
ayunas inferiores. Hay una relacin lineal entre cuantitativa sustitucin de
carbohidratos de la dieta con la grasa y la reduccin de los triglicridos
sricos. Saturada, monoinsaturada y n-6 cidos grasos poliinsaturados todos
los triglicridos sricos ms bajos cuando se reemplace carbohidratos, sin
diferencia clara entre las clases de cidos grasos en esta accin. Sin
embargo, la dieta afecta a otros factores de riesgo cardiovascular ms all
de los triglicridos, y tales efectos deben tenerse en cuenta. Por lo tanto, hay
una gran cantidad de evidencia que indica claramente que tanto las grasas
saturadas en la dieta y los cidos grasos trans aumentan los niveles de
colesterol LDL. Sustitucin de estos cidos grasos aterognicos con grasas
monoinsaturadas o poliinsaturadas reduce el colesterol LDL; n-6 grasas
poliinsaturadas tienen un efecto reductor de LDL ms fuerte que las grasas
monoinsaturadas. n-3 grasas poliinsaturadas disminuye los triglicridos
sricos nica entre los cidos grasos, como se explica en la seccin sobre el
tratamiento farmacolgico a continuacin. El tipo de hidratos de carbono
puede afectar a los triglicridos en suero. La fructosa, que figura en las
bebidas azucaradas puede tener efectos de triglicridos de fondos ms
fuerte que la glucosa. Este punto de vista, que la fructosa como un
componente de las bebidas endulzadas con azcar, es ms perjudicial que la
sacarosa o glucosa es controversial, sin embargo, y se necesita ms
informacin de los ensayos comparativos aleatorizados. No obstante, se
recomienda que la ingesta reducida de bebidas endulzadas con azcar, si
compone principalmente de alta fructosa de jarabe de maz o sacarosa, es
una parte importante de reduccin de los triglicridos sricos.

Algunos alimentos ricos en carbohidratos como las papas, el pan blanco, Y el

arroz aumenta la glucosa en la sangre ms rpidamente y hacia una
concentracin ms alta que otros alimentos ricos en carbohidratos como las
manzanas, las legumbres, los frutos secos, pastas y panes horneados
densamente grano entero. Esta diferencia se expresa por el ndice
glucmico, que es el aumento de la glucosa en sangre de 50 g de hidratos de
carbono en un alimento especfico en comparacin con ya sea 50 g de
glucosa o pan blanco. El ndice glucmico puede correlacionar con el grado
de aumento de triglicridos en suero despus de comer alimentos ricos en
carbohidratos.
Ha habido mucha menos atencin a los efectos de la protena de la dieta
sobre los triglicridos sricos. Las dietas bajas en carbohidratos son
principalmente altos en grasa, pero el contenido de protenas por lo general
aumenta tambin. Por lo tanto, los efectos de disminucin de triglicridos de
las dietas bajas en carbohidratos pueden ser causados en parte por la
protena.
El estudio OmniHeart compar los efectos de los hbitos alimentarios
saludables basados en la dieta DASH que reduce la presin arterial y el
colesterol LDL. Estos patrones dietticos todas hacen hincapi en las frutas,
verduras y productos lcteos bajos en grasa; incluye granos enteros, pollo,
pescado y nueces; utiliza aceites vegetales insaturados; y contener
cantidades ms pequeas de carne roja, dulces, y bebidas que contienen
azcar que las dietas tpicas en los Estados Unidos. En comparacin con una
dieta que hizo hincapi en hidratos de carbono, una dieta similar que
destacaba la protena disminuy los niveles de triglicridos ms, y esta
disminucin fue aproximadamente dos veces el efecto de una dieta que hizo
hincapi en grasa insaturada.
Los afroamericanos tienen niveles de triglicridos sricos ms bajos que
otros grupos raciales o tnicos. El estudio OmniHeart, en el que el 50% de la
poblacin era afroamericana, encontr que modificacin de la dieta tuvo
menos efecto en los niveles de triglicridos en este grupo tnico que en una
poblacin caucsica al emparejar los niveles de triglicridos basales. Se
necesitan ms estudios sobre la variabilidad entre los subgrupos de
poblacin.
Ejercicio
Se ha informado de que el ejercicio el da antes de la ingestin de una
comida alta en grasa se asocia con un marcado aumento de la

amortiguacin de triglicrido postprandial. Los mecanismos para esto no

estn claras, y los beneficios del ejercicio son relativamente de corta
duracin. El ejercicio mnimo requerido para reducir un aumento postprandial
de triglicridos no se ha determinado, pero un perodo de 30-60 min de
ejercicio aerbico intermitente o ejercicio leve resistencia ha demostrado ser
eficaz en la reduccin de los triglicridos en plasma y VLDL. Estos hallazgos
sugieren un beneficio de un estilo de vida activo que no requiere el ejercicio
intenso o prolongado.
Un reciente meta-anlisis comparando los programas de ejercicios aerbicos
mostr efectos favorables solamente para los programas de alta intensidad.
La alteracin ms frecuentemente observada fue un aumento en el
colesterol HDL, mientras que las reducciones de triglicridos, colesterol total,
colesterol LDL y apareci con menos frecuencia. Por otra parte, en un
reciente estudio grande, basada en la comunidad, una combinacin de
ejercicio aerbico y de resistencia se asoci con niveles ms bajos de
triglicridos en los hombres en comparacin con el ejercicio aerbico solo.
El tratamiento del exceso de peso es crtico para reducir los niveles de
triglicridos. La composicin de macronutrientes de una dieta de prdida de
peso es mucho menos importante para la reduccin de los triglicridos de la
cantidad de peso perdido. Dos recientes ensayos clnicos de gran escala de
duracin de 2 aos no encontraron diferencias en los efectos sobre los
niveles de triglicridos entre bajos en grasa, las dietas altas en carbohidratos
y baja en carbohidratos dietas.
Muchos estudios han demostrado que el asesoramiento continuo por
dietistas y terapeutas del comportamiento, as como el apoyo de sus
compaeros, es importante para la mayora de las personas que tienen xito
en perder peso y mantener la prdida de peso.
Recomendacin
Para hipertrigliceridemia severa y muy severa (> 1.000 mg / dl), se
recomienda la combinacin de la reduccin de la grasa de la dieta y la
ingesta de hidratos de carbono simples con el tratamiento farmacolgico
para reducir el riesgo de pancreatitis.
3.2 Evidencia
Determinacin
y
tratamiento
de
las
causas
subyacentes
de
hipertrigliceridemia muy severa deberan considerarse primero. Restriccin
de la grasa de la dieta tanto saturados e insaturados, en particular al inicio

del tratamiento y en la deficiencia de LPL ayuda en la reduccin de

triglicridos de forma aguda. Diseo de la intervencin diettica puede
beneficiarse de las aportaciones de especialistas en nutricin. Recuperar la
prdida de peso podra agravar el riesgo de pancreatitis.
Recomendacin
Recomendamos que el objetivo del tratamiento para los pacientes con
hipertrigliceridemia moderada sea un nivel colesterol no HDL de acuerdo con
las directrices del NCEP ATP.
3.3 Evidencia
El colesterol no HDL (colesterol total HDL menos colesterol srico) refleja la
cantidad de colesterol en todas las partculas de lipoprotenas aterognicas.
En el caso de un aumento en VLDL, visto comnmente en la
hipertrigliceridemia, la medicin de colesterol LDL solo sera subestimar el
riesgo asociado con lipoprotenas aterognicas. Por lo tanto, se recomienda
la medicin del colesterol no-HDL en pacientes con hipertrigliceridemia tanto
para la estratificacin del riesgo y como un objetivo secundario de la terapia.
Alternativamente, el nivel en sangre de las partculas de lipoprotenas
aterognicas se puede evaluar mediante la medicin de la concentracin de
apoB. No inesperadamente, hay una buena correlacin entre apoB y el
colesterol no HDL porque una molcula de apoB est presente en la
superficie de cada uno de quilomicrones, VLDL, IDL, LDL, y Lp (a) partculas y
reside con la partcula durante su metabolismo en el compartimento de
plasma. Por lo tanto, la concentracin de apoB refleja la concentracin de
partculas de lipoprotenas aterognicas. Debido a que la medida de apoB es
til en la diferenciacin de HLFC de FHTG, los niveles de apoB pueden ser
medidos durante una evaluacin inicial de un paciente hipertrigliceridemia.
El colesterol no HDL puede ser seguido como diana teraputica.
Recomendaciones
Recomendamos que un fibrato ser utilizado como un agente de primera lnea
para la reduccin de los triglicridos en pacientes con riesgo de pancreatitis
inducida triglicridos.
Sugerimos que las clases de tres medicamentos (fibratos, niacina, n-3 cidos
grasos) solo o en combinacin con estatinas ser consideradas como opciones
de tratamiento en pacientes con moderada a severa los niveles de
triglicridos.

3.4 -3.5 Evidencia

Tres clases de frmacos son clnicamente disponibles para el tratamiento de
hipertrigliceridemia fibratos, niacina y cidos grasos n-3. Cada una de estas
clases tiene limitaciones. Hay inconsistencia en la base de pruebas para la
reduccin del riesgo cardiovascular utilizando fibratos, el uso de niacina se
asocia con efectos secundarios significativos, y hay datos limitados sobre el
uso de n-3 cidos grasos para reducir el riesgo cardiovascular. No est claro
si debemos tratar la hipertrigliceridemia moderada o otras anormalidades de
lipoprotenas asociadas a este grado de hipertrigliceridemia. Si el objetivo
principal es reducir los niveles de triglicridos, fibratos y tal vez los cidos
grasos n-3 son los mejores. Si el principal objetivo es modificar el tamao y
densidad de las partculas de LDL y HDL, la niacina es mejor.
Los fibratos
Los fibratos se debe considerar seriamente en pacientes con
hipertrigliceridemia grave y muy grave y debe ser considerado en pacientes
con hipertrigliceridemia moderada. Los fibratos disminuyen los niveles de
triglicridos en un 30-50% y, a veces aumentan el colesterol HDL. En los
pacientes con niveles altos de triglicridos, los niveles de colesterol LDL
pueden aumentar, mientras que en la hipertrigliceridemia leve, los niveles
de colesterol LDL puede disminuir. En los pacientes con pancreatitis inducida
triglicridos, el tratamiento de las causas subyacentes y la terapia
concomitante con fibratos para mantener los niveles de triglicridos por
debajo de 2,000 mg / dl es beneficioso para prevenir la enfermedad
recurrente. Debido a una gran excursin de los niveles de triglicridos en la
configuracin de la hipertrigliceridemia muy severa, un objetivo de
tratamiento de menos de 1000 mg se recomienda / dl. Por debajo de este
nivel, el principal esfuerzo debe orientarse hacia la prevencin de la
aterosclerosis prematura. No se recomienda el uso de infusiones de heparina
o plasmafresis en el tratamiento de la hipertrigliceridemia muy severa con
pancreatitis. El tratamiento de las causas, entre ellas la restriccin de grasas
en la dieta y el uso de la terapia con fibratos a largo plazo debera ser
suficiente subyacente.
Los estudios realizados hasta la fecha no han demostrado un beneficio
general de los fibratos para la reduccin de la mortalidad cardiovascular o
total. Un anlisis a priori demostr que una disminucin de los triglicridos y
la elevacin de los niveles de Colesterol HDL se asoci con una disminucin
en eventos primarios, mientras que al mismo tiempo, hubo un aumento en la

muerte en las mujeres. Subgrupos post hoc anlisis de todos estos ensayos
muestran que el uso de fibratos en pacientes con resultados moderados
hipertrigliceridemia en una disminucin de eventos cardiovasculares
compuestos, pero no una disminucin de la mortalidad. Sin embargo, estos
estudios tambin indican que el tratamiento de los pacientes con
triglicridos por debajo de 200 mg / dl no confiere beneficio.
Los fibratos aumentan la oxidacin de cidos grasos, aumentan la sntesis de
LpL, y reducir la expresin de apoC-III, todos los cuales disminuyen la
produccin de triglicridos VLDL y aumentan el catabolismo mediado LpL de
las lipoprotenas ricas en triglicridos. Los efectos secundarios incluyen
malestar gastrointestinal y posiblemente un aumento de la incidencia de
clculos biliares de colesterol.

Los fibratos estn contraindicados en pacientes con enfermedad de hgado y

la vescula biliar. Derivados del cido fbrico deben utilizarse con gran
precaucin en el contexto de la insuficiencia renal debido a que los frmacos
se excretan en la orina y pueden aumentar de forma reversible nivelescreatinina srica especialmente fenofibrato, aunque la importancia de este
efecto es desconocido.
El fenofibrato, que no interfiere con el metabolismo de estatina y tiene un
menor riesgo de causar miopata, es el fibrato preferido para utilizar en
combinacin con una estatina. Debido a los efectos sobre la unin a
protenas, existe una interaccin potencial con warfarina que requiere una
vigilancia cuidadosa. Gemfibrozilo puede considerarse muy grave comienzo
hipertrigliceridemia en el segundo trimestre en las mujeres embarazadas
que estn en riesgo de pancreatitis.
Niacina
Los ensayos clnicos utilizando la niacina, solo o en combinacin con otros
medicamentos lpidos, han demostrado beneficios en la disminucin de las
tasas de eventos cardiovasculares y la aterosclerosis. Sin embargo, la
recientemente concluida AIM-ALTO estudio no inform los beneficios
adicionales con respecto a los eventos cardiovasculares cuando se aadi
niacina a una estatina en pacientes con nivel de triglicridos mediana de
aproximadamente 160 mg / dl en el rango hipertrigliceridemia leve y niveles
medios de colesterol LDL por debajo de 80 mg / dl. A dosis de 500- 2000
mg / d, niacina disminuye los triglicridos en un 10-30%, aumenta el

colesterol HDL en un 10 a 40%, y reduce el colesterol LDL en un 5 a 20%.

Aunque se han usado dosis ms altas de liberacin inmediata (cristalino)
niacina, la dosis mxima de la formulacin de liberacin prolongada de
prescripcin es de 2000 mg / da; esta alta dosis se alcanzan mediante el
aumento de la dosis poco a poco con el tiempo. La niacina contribuye a la
liberacin de prostaglandina D2 a partir de clulas de la piel que conducen a
la vasodilatacin. El efecto secundario ms comn es el enrojecimiento
cutneo, que es ms importante, con las primeras dosis. Se produce de 15 a
60 min despus de la ingestin y por lo general dura de 15 a 30 min.
Ingestin despus de una comida y la administracin de aspirina sin
recubrimiento antes de la comida reduce al mnimo rubor. La complicacin
ms grave de la terapia de niacina es hepatotoxicidad (que es dependiente
de la dosis), y la terapia debe ir acompaada de la supervisin de las
pruebas de funcin heptica.
Otros efectos secundarios de la terapia de niacina incluyen el deterioro o
empeoramiento de la tolerancia a la glucosa y la hiperuricemia. La niacina
puede ser utilizado con seguridad en pacientes con intolerancia a la glucosa
y puede considerarse en pacientes diabticos en los medicamentos orales o
insulina que tienen moderado a un buen control de la glucemia, pero podran
causar que la conversin de la intolerancia en el lmite de la glucosa para
satisfacer los criterios de diabetes en algunos pacientes. La niacina puede
aumentar los niveles sanguneos de cido rico mediante el bloqueo de su
excrecin y puede precipitar o empeorar la gota a menos que el paciente es
tratado con alopurinol. La niacina est contraindicado en pacientes con
lcera pptica activa.
n-3 acidos grasos
La
cadena
larga
omega-3
los
cidos
grasos
marinos
[eicosapentaenoicocido, C20: 5n-3 (EPA) y cido docosahexaenoico,C22:
6n-3 (DHA)] disminuyen el ayuno y los niveles de triglicridos postprandial
en una manera dosis dependiente. Aproximadamente 3a 4 g / d de EPA ms
DHA son necesarias para reducir la hipertrigliceridemia en un 20 -50% .
Colesterol HDL es ligeramente aumentado en un 5%. Con la reduccin de los
niveles de triglicridos se pueden aumentar los niveles de colesterol LDL
debido a una mayor conversin de VLDL a LDL. Hasta la fecha no hay
estudios que utilizan n-3 cidos grasos de dosis alta en la
hipertrigliceridemia, los pacientes han demostrado un resultado
cardiovascular beneficioso. EPA aadi terapia con estatinas en sujetos con
los niveles de colesterol por encima de 250 mg / dl en un estudio abierto, el

estudio dio lugar a una reduccin relativa del 19% en eventos coronarios. Los
cidos grasos Omega 3 pueden ser considerados para el tratamiento de
niveles de triglicridos por encima de 1000 mg / dl. Las preparaciones de
frmacos vendidos sobre el mostrador de cidos grasos omega-3, tienen
cantidades variables de EPA y DHA que van de 20 -50%, dependiendo de los
productos.
Las etiquetas de nutricin deben ser estudiadas para calcular el nmero de
cpsulas requeridas para obtener una dosis de 3-5 g de n-3 cidos grasos.
Omega 3 steres etlicos de cidos estn disponibles con receta mdica en
cpsulas que contiene 80% de EPA y DHA. Por lo tanto, una dosis de cuatro
cpsulas se necesitan para reducir los triglicridos en un 30 -50%. Los
efectos secundarios con grandes dosis de omega-3 incluyen, sabor a
pescado y eructos. Ms all de un impacto de suplementos de omega-3 en
los niveles de triglicridos, la ingesta de las dietas ricas en n-3 cidos grasos
se han traducido en resultados positivos con respecto a la enfermedad
cardiovascular.
Recomendacin
Recomendamos que las estatinas no se deben utilizar como monoterapia
para la hipertrigliceridemia grave o muy grave. Sin embargo, las estatinas
pueden ser tiles para el tratamiento de una hipertrigliceridemia moderada
cuando est indicado para modificar el riesgo cardiovascular.
3.6 Evidencia
Los inhibidores de Hidroximetilglutaril coenzima A reductasa, tienen un
efecto para reducir modestamente los triglicridos, tpicamente alrededor de
10 -15%, que es dependiente de la dosis. Altas dosis de estatinas con
eficacia fuerte, como la atorvastatina de 80 mg o 40 mg de rosuvastatina,
puede reducir los triglicridos del plasma en un 25-30%.
Monoterapia con estatinas no deben ser el tratamiento de primera lnea para
reducir los niveles de triglicridos en pacientes con hipertrigliceridemia
grave o muy grave (1000mg / dl). La adicin de estatinas se puede
considerar para reducir el riesgo cardiovascular en pacientes con
hipertrigliceridemia leve a moderada ( 150 mg / dl y 1.000 mg / dl) y sin
colesterol HDL elevado. Los efectos secundarios de las estatinas se producen
en aproximadamente el 5-10% de los pacientes. Sntomas musculares que
van de calambres en las piernas a dolor y debilidad ocurren en
aproximadamente 10% de los pacientes, mientras que la rabdomilisis es

rara. Condiciones que predisponen a miopata severa incluyen , edad

avanzada, insuficiencia renal, polifarmacia, y enfermedades agudas.
La terapia combinada y otras drogas
Debido a que las cuatro clases de frmacos descritos anteriormente
(fibratos, niacina, n-3 cidos grasos, y las estatinas) tienen diferente
mecanismos en la reduccin de los niveles de triglicridos, as como la
correccin de otras dislipidemias asociado, existe un potencial considerable
para el uso de combinaciones de frmacos basado en mecanismos
complementarios. Ejemplos incluyen una combinacin de niacina y estatinas
o fibratos y estatinas. Hay que poner mucha atencin a la interaccin
frmaco con frmaco. Para minimizar tales riesgos, el tratamiento
combinado se debe iniciar con cuidado, y debe buscarse el asesoramiento de
los mdicos familiares con estos tipos de interacciones.
La pioglitazona, un receptor-proliferador activado del peroxisoma agonista,
tiene un efecto leve para reducir los triglicridos, mientras que la
rosiglitazona no baja los triglicridos. Los efectos secundarios reportados
incluyen aumento de peso y el riesgo de insuficiencia cardaca y edema
macular. Es de destacar que algunos datos sugieren una asociacin entre el
uso de pioglitazona y el aumento del riesgo de cncer de vejiga. Orlistat, un
inhibidorde la lipasa intestinal que se utiliza para bajar de peso, puede
reducir los niveles de triglicridos postprandiales. Es un mtodo
farmacolgico para reducir la absorcin de grasa, lo que puede ser til en
pacientes con hiperquilomicronemia en ayuno. Orlistat se ha utilizado en
combinacin con fibratos con efectos aditivos. Los efectos secundarios
incluyen distensin abdominal, diarrea, incontinencia, y las fugas de grasa y
se relaciona con la cantidad de grasa ingerida en la dieta. Adems, casos de
lesiones hepticas graves se han notificado que ocurren raramente con el
uso de orlistat.
Agradecimientos
Toda correspondencia y las solicitudes de reimpresiones a: La Endocrine
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Asociaciones: Asociacin Americana del Corazn, Sociedad Europea de

Endocrinologa.