Gordis L. Epidemiologa. 3a. Ed.

Espaa: Elsevier Espaa,

2005 Pp. 3-14.

captulo

Introduccin

Odio las definiciones.

Benjamin Disraeli (1804-1881)

Qu es la epidemiologa?

un reservorio no humano a una poblacin humana.

Nuestro objetivo ltimo es intervenir para reducir la

La epidemiologa es el estudio de cmo se distribu-

morbilidad y la mortalidad de la enfermedad. Desea-

yen las enfermedades cn las poblaciones y los facto-

mos crear una base racional para los programas de

res que influyen o determinan esta distribucin.

prevencin. Si podemos identificar los factores etio-

Por qu una enfermedad aparece en unas personas

lgicos o causales de la enfermedad y reducir o eli-

y no en otras? La premisa que subyace a la epide-

minar la exposicin a estos factores, podemos esta-

miologa es que las enfermedades, los trastornos y la

blecer una base para los programas de prevencin.

mala salud no se distribuyen de forma aleatoria co

En segundo lugar, determinar la extensin con

que la enfermedad se encuentra en la comunidad.

una poblacin. En cambio, cada uno de nosotros

tiene unas ciertas caractersticas que nos predispo-

nen a diferentes enfermedades o nos protegen frente

dad? La pregunta es crtica para planificar los servi-

a ellas. Estas caractersticas pueden tener un origen

cios e instalaciones sanitarias y para formar a los

sobre todo gentico o deberse a la exposicin a cier-

futuros profesionales sanitarios.

tos riesgos ambientales. Quizs lo ms frecuente es

En tercer lugar; estudiar la historia natural y pronstico de la enfermedad. Est claro que unas enfer-

que nos enfrentemos con una interaccin de factores

Cul es el impacto de la enfermedad en la comuni-

genticos y ambientales en el desarrollo de la enfer-

medades son ms graves que otras; algunas pueden

medad.

ser mortales con rapidez pero otras pueden acompa-

Se ha aceptado ampliamente una definicin ms

arse de supervivencias prolongadas. Nosotros que-

amplia de epidemiologa que la ofrecida antes. Se

remos definir la historia natural basal de una enfer-

define a la epidemiologa como el estudio de la dis-

medad en trminos cuantitativos de manera que

tribucin y determinantes de los estados o aconteci-

mientras obtenemos nuevos modos de intervencin,

mientos relacionados con la salud en poblaciones

bien a travs de tratamientos o de nuevas formas de

especficas y la aplicacin de este estudio al control

evitar las complicaciones, podamos comparar los

de los problemas sanitarios'> .

resultados del uso de este tipo de nuevas modalidades

Lo que resalta de esta definicin es que com-

con los datos basales con el fin de determinar si nues-

prende una descripcin del contenido de esta disci-

tros nuevos abordajes han sido realmente eficaces.

plina y el objetivo o aplicacin para el que se llevan

En cuarto lugar, evaluar medidas preventivas y teraputicas y modos de prestacin de asistencia sanitaria nuevas y ya existentes. Por ejemplo, el creci-

a cabo las investigaciones epidemiolgicas.

miento de la asistencia gestionada y otros nuevos

Objetivos de la epidemiologa

sistemas de asistencia sanitaria ha tenido algn

Cules son los objetivos especficos de la epidemio-

y sobre su calidad de vida?, hacer un estudio de cri-

loga?

bado del cncer de prstata en los varones usando el

En primer lugar, identificar la etiologa o la causa

de una enfermedad y los factores de riesgo, es decir,
los factores que aumentan el riesgo de una persona
de sufrir una enfermedad. Deseamos saber cmo se

antgeno especfico de la prstata (PSA) mejora la

i mpacto sobre los resultados de salud de sus pacientes

transmite la enfermedad de una persona a otra o de

supervivencia de los pacientes que tienen este tipo

de cncer?

En quinto lugar, proporcionar la base para obtener normativas pblicas sanitarias y tomar decisio3

4 ABORDAJE EPIDEMIOLGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCIN

nes legislativas respecto a los problemas ambientales.

pases informan peridicamente sobre brotes de

Por ejemplo, es la radiacin electromagntica que

clera caracterizados por una mortalidad elevada.

emiten las mantas elctricas, los calentadores y

Comparemos las principales causas de muerte

otros electrodomsticos un riesgo para la salud

en Estados Unidos en 1900 y en 2000 (figura 1-2). En

humana?, son las concentraciones altas de ozono y

1900, la principal causa de muerte era la neumona,

partculas atmosfricas una causa de efectos agudos

la siguiente la tuberculosis y la tercera la diarrea y la

o crnicos sobre la salud?, es cl radn en las casas

enteritis. En 2000, las principales causas de muerte

un riesgo significativo para los seres humanos?, qu

son las cardiopatas, el cncer, la enfermedad cere-

trahajos se asocian a un mayor riesgo de enferme-

brovascular o el ictus y las enfermedades respirato-

dad en los trabajadores y qu tipo de normativas son

rias inferiores crnicas. Qu ha cambiado? A lo

necesarias?

largo de un siglo ha habido un cambio espectacular

en las causas de muerte en este pas. En 1900 las tres
principales causas de muerte eran enfermedades

Cambio de los patrones de los

problemas sanitarios de la comunidad

infecciosas; ahora son enfermedades crnicas que en

la mayora de las situaciones no parecen transmisibles ni de origen infeccioso. En consecuencia, los

La principal funcin de la epidemiologa es encon-

tipos de investigacin, intervencin y servicios que

trar una causa para los cambios que tienen lugar a lo

necesitamos hoy difieren de los requeridos en Esta-

largo dc1 tiempo en los problemas sanitarios que se

dos Unidos cn 1900. El patrn que se ve hoy en los

presentan en la comunidad. La figura 1-1 muestra un

pases en desarrollo es a menudo similar al visto en

anuncio que haba en un cementerio de Dudley,

Inglaterra, en 1839. En ese momento, el clera era la

Estados Unidos en 1900; las enfermedades infecciosas son el problema mayor. Pero a medida que los

principal causa de muerte en Inglaterra; el cemente-

pases se industrializan manifiestan los patrones de

rio de la iglesia estaba tan lleno que no se permitan

mortalidad que en la actualidad se ven en los pases

sepulturas de personas fallecidas de clera. El anon-

desarrollados, de manera que la mortalidad por

cio nos da una idea de la importancia del clera en la

enfermedades crnicas se convierte en el principal de-

conciencia pblica y en el espectro de problemas

safo. Pero incluso en los pases industrializados,

sanitarios pblicos a principios del siglo xlx. Est

debido a la aparicin del sndrome de la unnuno-

claro que el clera no es un problema importante en

deficiencia adquirida (sida) y de las infecciones por

Estados Unidos hoy; pero en muchos pases del

el virus de la inmunodehciencia humana (VII-1) y

mundo sigue siendo una amenaza seria, y muchos

aumentado la incidencia de tuberculosis, las enfer-

CAPTULO 1 INTRODUCCIN

FIGURA 1 - 2v Las diez causas principales de muerte en Estados Unidos, 1900 a 2000. (Reproducido de Grove RD, Hetzel AM:
Vital Statistics Rates of the United States, 1940-1960. Washington, DC, US Government Printing Office, 1968; y National Center for Health Statistics, National Vital Statistics Report, Vol 49, No.12, October 9, 2001.)

medades infecciosas se estn convirtiendo de nuevo

en todos estos grupos, y la mayor parte de la mejora

en un problema de salud pblica importante.

se ha producido desde 1900 a 1950, y mucho menos

Otra demostracin de los cambios que han te-

desde esta ltima fecha. Si miramos a los aos de

nido lugar con el tiempo se ve en la figura 1-3, que

vida que quedan a los 65 aos de edad, se ve muy

muestra los aos restantes de esperanza de vida en

poca mejora de 1900 a 2000. Lo que es bsica-

Estados Unidos en el momento del nacimiento y a

mente responsable del aumento de aos restantes de

los 65 aos en los aos 1900, 1950 y 2000 por raza

vida desde el nacimiento son el descenso de la mor-

y sexo. Los aos de vida que quedan en el momento

talidad en menores de 1 ao de vida y de las enfer-

del nacimiento han aumentado espectacularmente

medades de la infancia. En cuanto a las enfermeda-

Esperanza de vida en el nacimiento y a los 65 aos de edad por raza y sexo, Estados
Unidos, 1900, 1950 y 2000. (Reproducido del National Center for Health Statistics: Health, United States, 1987

FIGURA 1 - 3

DHHS publication No. 88-1232. Washington, DC, Public Health Service, March 1988. National Center for Health Statistics: National Vital Stat Rep 49, No. 12, October 9, 2001.)

ABORDAJE EPIDEMIOLGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCIN

des que afectan a los adulto ltemos.tenido mucho

menos xito ampliando la esperanza de vida, y esto
sigue siendo un desafo importante.

Epidemiologa y prevencin
Un objetivo importante de la epidemiologa es identificar subgrupos de poblacin con un riesgo elevado de enfermedad. Por qu debemos identificar a
estos grupos? En primer lugar, si podemos identificar a estos grupos podremos dirigir esfuerzos preventivos, como programas de cribado para una
deteccin temprana de la enfermedad, a poblaciones
que tienen una mayor probabilidad de beneficiarse
de cualquier intervencin contra la enfermedad.
En segundo lugar, si podemos identificar a estos
grupos seremos capaces de identificar los factores
especficos o caractersticas que les pongan en riesgo
elevado y despus intentar modificar esos factores. Es
i mportante tener en mente que tales factores de riesgo
pueden ser de dos tipos. Caractersticas como la edad,
el sexo y la raza, por ejemplo, son no modificables,
aunque pueden permitirnos identificar los grupos de
riesgo alto. Por otra parte, caractersticas corno la obesidad, la dicta y otros factores del estilo de vida pueden ser modificables en potencia y proporcionar as
una oportunidad de obtener e introducir nuevos programas de prevencin dirigidos a reducir o cambiar
exposiciones especficas o factores de riesgo.
Al hablar sobre prevencin es til distinguir
entre prevencin primaria y secundaria. 1,3 prevencin primaria se refiere a una accin realizada para
prevenir cl desarrollo de una enfermedad en una
persona que est bien y no tiene la enfermedad en
cuestin. Por ejemplo, podemos vacunar a una persona frente a ciertas enfermedades de forma que
sta nunca se produzca. O si una enfermedad est
producida por el ambiente, podemos prevenir la
exposicin de una persona al factor ambiental
implicado y por tanto prevenir el desarrollo de la
enfermedad. La prevencin primaria es nuestro
ltimo objetivo. Sabernos, por ejemplo, que la
mayora de los cnceres de pulmn son preveniblcs.
Si podemos hacer que la gente deje de fumar podemos eliminar alrededor del 70-80% de los cnceres
de pulmn en los seres humanos. Pero aunque queremos evitar que la enfermedad se produzca en las
poblaciones humanas, carecemos de la informacin
necesaria para poner en marcha una prevencin primaria eficaz en muchas enfermedades. A menudo
carecemos de los datos biolgicos, clnicos y epidemiolgicos sobre los que basar un programa de prevencin primaria.

La prevencin secundaria se refiere a la identificacin de las personas que ya han sufrido la enfermedad, en un estadio anterior en la historia natural
de la enfermedad, mediante estudios de cribado y la
intervencin precoz. Por ejemplo, la mayora de los
casos de cncer de mama en mujeres pueden detectarse mediante una exploracin de la mama realizada por la propia paciente y una mamografa.
Varios estudios recientes indican que las pruebas
habituales en heces en busca de sangre oculta pueden detectar un cncer de colon tratable en una fase
ms temprana de su historia natural. La razn de la
prevencin secundaria es que si podemos identificar
antes la enfermedad en su historia natural, las medidas de intervencin sern ms eficaces. Quizs al
hacerlo as podamos evitar la mortalidad o las complicaciones de la enfermedad y usar tratamientos
menos cruentos o costosos.
Dos posibles abordajes preventivos son un abordaje sobre la poblacin o un abordaje sobre las personas de riesgo alto 2 . En un abordaje sobre la poblacin se aplica una medida preventiva de forma
amplia a toda una poblacin. Por ejemplo, se pueden dar a toda una poblacin consejos dietticos
prudentes para evitar la enfermedad coronaria o
consejos contra el tabaco. Un abordaje alternativo
es dirigir la medida preventiva a grupos de riesgo
alto. As el cribado del colesterol en los nios podra
li mitarse a aquellos procedentes de familia de riesgo
alto. Est claro que una medida a aplicar a toda una
poblacin deber ser relativamente barata e incruenta.
Una medida que se va a aplicar a un subgrupo de
riesgo alto de la poblacin puede ser ms cara y a
menudo ms cruenta o incmoda. Los abordajes sobre la poblacin pueden considerarse abordajes de
salud pblica, mientras que los de riesgo alto requieren con mayor frecuencia una accin clnica para
identificar al grupo de riesgo alto al que van dirigidas. En la mayora de las situaciones, lo ideal es
combinar los dos abordajes.

Epidemiologa y prctica clnica

La epidemiologa es crtica no slo para la salud
pblica sino para la prctica clnica. La prctica de
la medicina depende de datos poblacionales. Por
ejemplo, si un mdico escucha un soplo sistlico
apical cmo sabe si hay o no una insuficiencia
nitral?, de dnde procede este conocimiento? El
diagnstico se basa en la correlacin de la observacin auscultatoria con la de la anatoma patolgica
en la ciruga o la necropsia y, de forma ms reciente,
de los datos del cateterismo o la angiografa en un

CAPTULO 1 INTRODUCCIN

grupo grande de pacientes. As, cl proceso del diagnstico se basa en poblaciones (Captulo 5). Lo
mismo ocurre para el pronstico. Un paciente pregunta a su medico Cunto voy a vivir, doctor? y
el mdico contesta De seis meses a un ao. En
qu se basa el mdico para hacer este pronstico? Se
basa en la experiencia en grandes grupos de pacientes que han tenido la misma enfermedad, a los que
se observ en cl mismo estadio de la enfermedad y
que recibieron cl mismo tratamiento. De nuevo el pronstico se basa en datos poblacionales (Captulo 6).
Finalmente, la seleccin del tratamiento adecuado
tambin se basa en la poblacin. Los ensayos clnicos con distribucin aleatoria que investigan los
efectos de un tratamiento en un grupo grande de
pacientes son el medio ideal para identificar el tratamiento adecuado (Captulos 7 y 8). Luego conceptos y datos basados en la poblacin subyacen a los
procesos crticos de la prctica clnica, incluidos el
diagnstico, el pronstico y la seleccin del tratamiento. En efecto, el mdico aplica un modelo de
probabilidad al paciente que tiene tumbado en la
camilla que est basado en poblaciones.
La figura 1-4 refleja un mdico que demuestra
que la prctica de la medicina clnica se apoya
mucho en conceptos poblacionales. Lo que se retrata con humor es un comentario real sobre un aspecto de la prctica peditrica: un pediatra hace a
menudo un diagnstico basado en los que cl progenitor le dice por telfono y las enfermedades, como
las infecciones bacterianas y vricas, que el pediatra
sabe que estn por la comunidad. Luego los datos
disponibles sobre la enfermedad en la comunidad
pueden ser muy tiles para indicar un diagnstico,
aunque no sea concluyente. Los datos referidos a la

FIGURA 1-.5 Frecuencia de microorganismos por edad

en los nios con faringitis, 1 964-1965. (De Denny FW: The

replete pediatrician and the etiology of lower respirato ry tra ct infections. Pediatr Res 3:464-470, 1969.)

causa de los dolores farngeos en funcin de la edad

del nio son particularmente relevantes (figura 1-5).
Si la infeccin tiene lugar en fases tempranas de la
vida, es probable que sca de origen vrico. Si se produce entre los 4 y los 7 aos, es probable que sea de
origen estreptoccico. En un 111n0 111d5 mayor
adquiere ms importancia Mycoplasnra. Aunque
estos datos no dan el diagnstico, pueden proporcionar al mdico u otro profesional sanitario una
buena pista sobre el microorganismo o microorganismos sospechosos.

Abordaje epidemiolgico
Cmo procede el epidemilogo para identificar la
causa de una enfermedad? El razonamiento epidemiolgico es un proceso que tiene mltiples pasos.
El primer paso es determinar si hay una asociacin
entre la exposicin a un factor (p. ej., un agente
ambiental) o una caracterstica de una persona
(p. ej., una mayor concentracin srica de colesterol) y lo aparicin de la enfermedad en cuestin.
Nosotros hacemos esto .estudiando las caractersticas de los grupos y de los individuos.
Si vemos que hay de hecho una asociacin entre
la exposicin y una enfermedad, sta es necesariamente una relacin causal? No todas las asociacio

.
Usted tiene lo que quiera que sea que est
por los alrededores. ( The New Yorker Colle ction 1975. Al Ross
FIGURA 1-4 y

fan cartoonbank.com . All rights reserved.)

8 ABORDAJE EPIDEMIOLGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCIN

FIGURA 1 6 V Gonorrea: casos comunicados por 100.000 habitantes, Estados Unidos y territorios, 1999.
-

(Gonorrhea-Rates by State: United States and outlying areas, 1999. http://www.cdc.gov/nchstp/od/program_

brief_2001 /Gonorrhea Rates by state United States and outlying areas, 1999.htm, updated 6-30-01.)

nes son causales. El segundo paso es, por tanto,

flor en su agua de bebida tenan un ndice menor

intentar hacer inferencias adecuadas sobre la posible relacin causal a partir de los patrones de las

de caries (figura 1-7). Esta observacin indic que

asociaciones que se han encontrado. Estos pasos se

da de forma artificial al agua de bebida. Se realiz

exponen con detalle en captulos posteriores. La

entonces un ensayo para comprobar esta hiptesis.

epidemiologa comienza a menudo con datos des-

Aunque lo ideal hubiera sido distribuir de forma

criptivos. Por ejemplo, la figura 1-6 muestra la fre-

aleatoria a un grupo para que recibiera flor o no,

cuencia de gonorrea en Estados Unidos en 1999

esto no fue posible con el agua de bebida porque

el flor podra ser una prevencin eficaz si se aa-

por estados. Resulta evidente tina clara variacin

regional en los casos comunicados de gonorrea. La
primera pregunta a plantearse cuando vemos tales
diferencias entre dos grupos o regiones o a lo largo
del tiempo es son reales estas diferencias?. En
otras palabras, son los datos de cada rea comparables? Antes de que intentemos interpretar los
datos, debemos asegurarnos de que stos son vlidos. Si las diferencias son reales entonces nos preguntamos dpor qu se han producido?. Hay diferencias ambientales entre reas de riesgo bajo y alto
o estn estas diferencias en las personas que viven en
esas reas? Aqu es donde la epidemiologa comienza
su investigacin.
Hace muchos aos se observ que las comunidades con diferencias en las concentraciones naturales
de flor en el agua de bebida tambin tenan frecuencias diferentes de caries dental en los dientes
permanentes de sus habitantes. Las comunidades
que tenan concentraciones naturales bajas de flor
tenan concentraciones altas de caries, y las comunidades que tenan concentraciones mayores de

FIGURA 1-7 Relacin entre la frecuencia de caries dental

en los dientes permanentes y el contenido de flor en lo
suministros pblicos de agua. (Adaptado de Dean HT, Arnold
FA ir, Elvove E: Domestic water and dental caries: V. Additional stu
dies of the relation of fluoride in domestic waters to dental carie
experience in 4,425 white children aged 12 to 14 years of 13 cities'
in 4 states. Public Health Rep 57:1155-1179, 1942.)
j.

CAPTULO 1 INTRODUCCIN

FIGURA 1 9 y Efecto de la suspensin de la fluoracin en

Antigo, Wisconsin, noviembre de 1960. DMF, dientes con caries, perdidos y con empastes; FL +, durante la fluoracin;
FL despus de suprimir la fluoracin. (Adaptado de Lemke CW,
-

-,

FIGURA 1

8 V Los ndices DMF tras 10 aos de fluoracin,

1954-1955. DMF: dientes con caries, perdidos y con empastes. (Adaptado de Ast DB, Schlesinger ER: The conclusion of a 10year study of water fluoridation. Am 1 Public Health 46:265-271,
1956. 1956 por la American Public Health Association. Adaptado
con autorizacin.)

Doher ty J M, Arra MC: Controlled fluoridation: The dental effects of discontinuation in Antigo, Wisconsin. J Am Dental Assoc 80:782-786,
1970. Reproducido con autorizacin de ADA Publishing Co., Inc.)

Desde los datos observacionales

a la accin preventiva
Edward Jenner (figura 1-10) naci en 1749 y se inte-

cada comunidad comparte generalmente un sumi-

res mucho por el problema de la viruela, que era un

nistro de agua comn. En consecuencia, se eligieron

azote mundial. Por ejemplo, a finales del siglo XVIII

para cl ensayo dos comunidades similares del inte-

moran 400.000 personas de viruela todos los aos

rior de Nueva York, Kingston y Newburgh. Se us el

y una tercera parte de los supervivientes quedaban

ndice DMF, un recuento de los dientes con caries,

ciegos debido a infecciones corneales 3 . Se saba que

perdidos y con empastes. Se recogieron datos basa-

los que sobrevivan a la viruela eran despus inmu-

les en las dos ciudades y, al principio del estudio, los

nes a la enfermedad y por ello se convirti en una

ndices DMF eran comparables en cada grupo de

las dos comunidades. Entonces se fluor el agua
de Newburgh y se volvi a estudiar a los nios. La
figura 1-8 muestra que en cada grupo cl ndice DMF
en Newburgh haba descendido de forma significativa permaneciendo bajo en los siguientes 10 anos o
m s, mientras que en Kingston no hubo cambios.
sta es una prueba muy indicativa de que el flor
previene la caries.
Fue posible ir un poco ms all en cl intento de
demostrar la relacin causal entre la ingestin de flor
y la frecuencia menor de caries. El asunto de fluorar
los suministros de agua ha sido muy discutido, y en
ciertas comunidades en que cl agua se ha fluorado
ha habido que dejar de hacerlo por refer ndum.
Luego fue posible mirar el ndice DNIF en comunidades como Amigo, Wisconsin, a cuyo suministro
ele agua se aadi el flor y despus, tras un referndum, se dej de aadir. Como se ve en la figura 1-9,
despus de retirar el flor, el ndice DMF aument.
Esto proporcion una mayor solidez a la prueba de
que el flor evitaba la caries dental.

- 10 T Fotografa de Edward Jenner. (Del Wellcome

Historical Medical Museum and Library, Coleccin Mansell, London.)

FIGURA 1

1 0 ABORDAJE EPIDEMIOLGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCIN

prctica preventiva comn infectar a sujetos sanos

con la viruela administrndoles material procedente
de los pacientes infectados, una intervencin llamada

variolizacin. Pero

ste no era un mtodo

ptimo: algunos sujetos variolizados fallecieron de

viruela, infectaron a otros de viruela o presentaron
otras infecciones.
Jenner sc interes en encontrar una forma ms
segura y mejor

de

prevenir la viruela. Observ,

como otros antes que l, que las ordeadoras, las

mujeres jvenes cuyo trabajo era ordenar las vacas,
presentaban una enfermedad llamada viruela de las

vacas. Despus

pareca que durante los brotes de

viruela estas mujeres jvenes no padecan la enfermedad. En 1768 Jenner escuch a una ordeadora
decir :no puedo coger la viruela porque tengo la
viruela vacuna>. Estos datos eran observacionales,
no se basaban en ninguna distribucin aleatoria.
Jenner se convenci de que la viruela de las vacas
era una proteccin contra la viruela humana y decidi comprobar su hiptesis.
1.a figura 1- I I muestra una pintura de la primera vacunacin. (El trmino vacunacin deriva de

vasca, la palabra latina que designa a la vaca). En

esta pintura, una ordenadora, Sarah Nelmes, a la
que le acababan de extraer material de la viruela de

FIGURA 1-11v Pintura de la primera vacunacin. (Roses

la mano, se la est vendando. Jenner est administrando el material de la viruela a un voluntario de

8 aos, James Phipps. Jenner estaba tan convencido

DF: From Hunter and the great pox to Jenner and smallpox. Surg
Gynecol Obstet 175:365-372, 1992. Con autorizacin de Surgery,
Gynecology & Obstetrics, ahora conocido como el Journal of the
American College of Surgeons.)

de que la viruela vacuna sera protectora que 6 semanas ms tarde, para comprobar su conviccin,
inocul al nio material de una pstula de viruela.

erradicacin de la viruela dirigido por el Dr. D. Ad

El nulo no contrajo la enfermedad. No vamos a tra-

Henderson fue tmo de los mayores logros preventivos

tar en este captulo los aspectos e implicaciones ti-

de la historia de la humanidad. La OMS estim que

cas de este experimento. (Est claro que Jenner no

se haban evitado 350 millones de casos nuevo

tuvo que justificar su estudio ante un comit de

durante los 20 aos previos. Tras el ataque Cerro:

tica!) En cualquier caso, est claro que los resulta-

rista que mat casi 3000 personas en el

dos de la primera vacunacin y de las que la siguic-

Trade Center

ron salvaron literalmente a millones de seres hurra-

2001, el inundo ha empezado a preocuparse por in:

nos de la incapacidad y la muerte causadas por cl

posible terrorismo biolgico. El que el virus de 12

azote de la viruela. El punto importante es que Jei-

viruela pudiera usarse para un propsito de cstj

World

en Nueva York cl 11 de septiembre di

ner no saba nada sobre virus y nada sobre la biolo-

tipo reabri irnicamente aspectos relacionado)

ga de la enfermedad. Oper puramente basndose

con la viruela y su vacunacin que muchos considel

en datos observacionales que Ie proporcionaron la

raban relegados a la historia por los esfuerzos efica

base para una intervencin preventiva.

ces realizados para su erradicacin. La magnitud dl

En 1967, la Organizacin Mundial de la Salud

la amenaza del terrorismo biolgico con la viruelb

lo!

( OMS) inici una serie ele iniciativas internacionales

junto a los riesgos de la vacunacin, tanto para

para erradicar la viruela utilizando vacunas con el

vacunados como para los que entran en contact(

virus de la vacuna (viruela vacuna). Sc calcula que,

con las vacunas, especialmente en el ambiente hos

hasta ese momento, la viruela afectaba 15 millones

pitalario, son algunos de los muchos aspectos con

de personas al ao en todo el mundo, de los cuales

siderados. Pero a menudo slo contamos con dat

2 millones fallecan y millones de otros quedaban

li mitados o equvocos sobre estos aspectos par

ciegos o desfigurados. En 1980, la OMS certific

guiar el desarrollo de una poltica pblica

que la viruela estaba erradicada. El programa cle

vante.

rel^

CAPTULO 1 INTRODUCCIN

11

Otro ejemplo del traslado de las observaciones

Farr recogi datos que apoyaran esta hiptesis

epidemiolgicas a la poltica pblica lo inmortaliz

(tabla 1-1). Los datos son muy compatibles con esta

John Snow, cuyo retrato aparece en la figura 1-12.

hiptesis: cuanto menor es la elevacin, mayor la

Snow vivi en el siglo xIx y era bien conocido por

mortalidad por clera. Snow no estaba de acuerdo;

ser el anestesista que administr cloroformo a la

l crea que el clera se transmita a travs del agua

reina Victoria durante un parto. Pero la verdadera

contaminada (figura 1-13). En Londres, en ese mo-

pasin de Snow era la epidemiologa del clera, una

mento, una persona consegua el agua haciendo un

enfermedad que era un problema importante en

contrato con una de las compaas de suministro de

Inglaterra a mediados del siglo xix. Slo en la pri-

agua. La captacin de las compaas de agua se ha-

mera semana de septiembre de 1854 unas 600 per-

ca en una parte muy contaminada del ro Tmesis.

lonas que vivan a unos pocos bloques de la bomba

En un momento, una de las compaas, la

de Broad Street en Londres fallecieron de clera. En

ese momento, cl Registrador General era William

Company, cambi

su captacin en la parte alta del

ro a una parte menos contaminada del ro; las otras

Farr. Snow y Farr tenan un desacuerdo importante

compaas no movieron la localizacin de su capta-

sobre la causa del clera. Farr era partidario de la

cion de agua. Snow razon, por tanto, que la morta-

conocida como

teora miast u ctica de la enfermedad.

Lambeth

lidad por clera sera menor en las personas que

Lambeth Company

l)e acuerdo con esta teora, que era comn en aque-

obtenan su agua ele la

Ila poca, la enfermedad se transmita por medio de

que la obtenan de otras compaas. El hizo lo que

que las

un miasma, o nube, que se aferraba a la superficie

hoy en da llamamos epidemiologa de a pie

de la tierra. Si esto fuera as, sera de esperar que

yendo casa por casa, contando todas las muertes

una persona que viviera a una altitud menor tuviera

por clera en cada casa y determinando qu compa-

un mayor riesgo de contraer una enfermedad trans-

a suministraba el agua a cada casa.

mitida por esta nube.

Las observaciones de Snow se muestran en la

tabla 1-2. La tabla muestra el nmero de casas, el
nmero de muertes por clera y las muertes por
1 0.000 casas. Aunque sta no es una tasa ideal,
porque una casa puede contener un nmero diferente de personas, no es una mala aproximacin.
Vemos que en las casas a las que suministraban las
compaas Soutbtuark y

Vauxhall, que obtenan el

agua de una parte contaminada del Tmesis, la mortalidad era de 315 muertes por cada 10.000 casas.
En las casas suministradas por Lanthetb Company,
la tasa fue slo de 38 muertes por 10.000 casas. Sus
datos fueron tan convincentes que llevaron a Farr, cl

TABLA 1 -1 53 Muertes por clera por 10.000 habitantes

en funcin de la elevacin de la residencia por encima

del nivel del mar, Londres, 1848-1849

FIGURA 1-12 y Fotografa de John Snow. (Del Wellcom

Historical Medical Museum and Library, London.)

Elevacin por encima

del nivel del mar (pies)

Muertes por cada

1 0.000 habitantes

<20
20-40
40-60
60-80
80-100
1 00-120
340-360

120
65
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8

Datos de Farr W: Vital Statistics: A Memorial Volume of Selections

from the Reports and Writings of William Farr (editado para el Sanitary Institute of Great Britain por Noel A. Humphreys). London, The
Sanitary Institute, 1885.

12

ABORDAJE EPIDEMIOLGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCIN

FIGURA 1-13 V Una gota de agua del Tmesis

dibujada por Punch en 1850. (De Extracts from

Appendix (A) to the Report of the General Board of

Health on the Epidemic Cholera of 1848 and 1849,
publicado por HMSO, Londres, 1850. Int J Epidemiol
31:900-907, 2002.)

Registrador General, a exigir al registrador de cada

distrito del sur de Londres a consignar qu compaa suministraba el agua a cada casa en la que una
persona muriese de clera. Recuerde que en los das
de Snow se desconoca Vihrio cholerae enterotxico. No se saba nada sobre la causa de la entermedad. La conclusin de Snow de que el agua cortaminada se asociaba al clera se bas completamente
en datos observacionales.
El asunto es que, aunque es extremadamente
i mportante para nosotros maximizar nuestro conocimiento sobre la biologa y la patogenia de la en termedad, no siempre es necesario conocer todos los
detalles del mecanismo patognico para ser capaces
de prevenirla. Por ejemplo, nosotros sabemos que
casi todos los casos de liebre reumtica y cardiopata reumtica siguen a una infeccin estreptoccica.

Streptococcus es probablemente la bacteria que se

ha estudiado y analizado de manera ms extensa,
pero todava no sabemos cmo y por qu causa la
fiebre reumtica. Sabemos que tras una infeccin
estreptoccica grave, como la que se ve en reclutas
militares, la fiebre reumtica no aparece en 97 de
cada 100 personas infectadas. En las poblaciones
civiles, como los nios de colegios, en las que la
infeccin es ms leve, la fiebre reumtica aparece
slo en 3 de cada 1000 escolares infectados, pero no
en los restantes 997 4 . Por qu la enfermedad no se
produce en los 97 reclutas ni en los 997 escolares si
estn expuestos al mismo microorganismo? No lo
sabemos. No sabemos si la enfermedad es el resultalo de una diferencia no detectada en cl organismo
o si se debe a un cofactor que pueda facilitar la
adherencia de los estreptococos a las clulas epite-

Datos adaptados de Snow J: On the mode of communication of cholera. En Snow on Cholera: A Reprint of Two Papers by John Snow, M.D.
Nueva York, The Commonwealth Fund, 1936.

CAPTULO 1 INTRODUCCIN

lales. Lo que sabemos es que, incluso sin compren-

13

ao de cncer de pulmn que de cncer de mana.

der completamente la cadena patognica desde la

Luego nos enfrentamos a un cuadro trgico de una

infeccin por Streptococcus a la fiebre reumtica,

forma prevenible de cncer, el cncer de pulmn,

podemos evitar casi todos los casos de fiebre reuma-

que es el resultado de un hbito personal, el tabaco,

tica si prevenimos o tratamos rpida y adecuada-

como causa principal actual de muerte por cncer

mente las infecciones estreptoccicas. La falta de

en las mujeres estadounidenses.

conocimiento biolgico sobre la patogenia no debe

ser un obstculo o una excusa para no poner en

Adems, la Environmental Protection Agency clasific en 1993 el humo del tabaco ambiental (humo

marcha servicios preventivos eficaces.

del tabaco de otras personas) como cancergeno bu-

Considere el humo del tabaco y el cncer ele pul-

mano conocido, y Ie atribuy 3000 muertes por

mn. No sabemos qu componente especfico de los

cncer de pulmn en fumadores pasivos todos los

cigarrillos produce el cncer, pero sabemos que el

aos debido a su presencia en el ambiente.

75-80% de los casos de cncer de pulmn se deben

al tabaco. Esto no significa que no debamos realizar

Aunque parece que las cifras de fumadores en

mayores de 18 aos se estn reduciendo en los lti-

estudios de laboratorio para conocer mejor cmo

mos aos en Estados Unidos, una observacin pro-

los cigarrillos producen el cncer. Pero de nuevo, ele

blemtica es que desde 1991 a 1997 la prevalencia

forma paralela a esa investigacin, debemos montar

de tabaquismo en los estudiantes de instituto ha

programas ele salud pblica y comunitarios eficaces

aumentado un 32%. Luego el azote del tabaco sigue

basados en los datos observaciona les disponibles

siendo uno de los principales desafos epidemiolgi-

a hora .

cos no resueltos para los mdicos en los campos de

La figura 1-14 muestra la mortalidad del cncer

la salud pblica y la medicina clnica.

ele mama y el cncer de pulmn en las mujeres de

Estados Unidos. La mortalidad por cncer de mama
ha permanecido relativamente constante en los lti-

Conclusin

mos decenios. Pero la mortalidad debida al cncer

de pulmn en las mujeres ha aumentado constante-

A la prevencin y el tratamiento se les ve demasiado

mente. Desde 1987 ms mujeres han fallecido cada

a menudo como actividades mutuamente excluyentes, como se muestra en la figura 1-15. Pero est
claro que la prevencin no slo es una parte integral

FIGURA 1-14 y Mortalidad por cncer de mama frente a

cncer de pulmn: mujeres de raza blanca frente a mujeres
de raza negra, Estados Unidos, 1 973-1995, ajustado por
edades al estndar de 1 970. (De Ries LAG, Kosary CL, Hankey
BE Miller BA, Edwards BK [eds.]: SEER Cancer Statistics Review,
1973-1995. Bethesda, MD, National Cancer Institute, 1998.)

FIGURA 1-15 y La prevencin y el tratamiento vistos como

actividades mutuamente excluyentes. (De Wilson T: Ziggy cartoon. Universal Press Syndicate, 1986.)

14

ABORDAJE EPIDEMIOLGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCIN

de la salud pblica, sino de la prctica clnica. La

funcin del mdico es mantener la salud as como
tratar la enfermedad. Pero incluso el tratamiento de
la enfermedad tiene un componente preventivo
i mportante. Siempre que tratamos enfermedades
estamos previniendo la muerte, previniendo complicaciones en el paciente o previniendo una constelacin de efectos sobre la familia del paciente. Luego
una gran parte de la dicotoma entre tratamiento y
prevencin es una ilusin. El tratamiento implica
una prevencin secundaria y terciaria, y esta ltima
denota la prevencin de complicaciones tales como
la incapacidad. A veces tambin implica la prevencin primaria. Luego todo el espectro de la prevencin debe verse como una parte integral de la
salud pblica y de la prctica clnica. La epidemiologa es una herramienta muy valiosa para conseguir

la base lgica sobre la cual planificar y poner en

marcha programas de prevencin y para dirigir
investigaciones clnicas que contribuyan al control
de la enfermedad y a la reduccin del sufrimiento humano que le acompaa.

BIBLIOGRAFA
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York, Oxford University Press, 1988.
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4. Markowitz M, Gordis L: Rheumatic Fever, cd 2. Philadelphia, WB Saunders, 1972.