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Caso Clnico 5

26.02.2015
CASO 5a: Dona Julia, 75 anos, trazida consulta por sua filha, pois a mesma est muito cansada e com tosse. H cerca de 10
dias comeou com coriza nasal, acompanhada de espirros e dor no corpo. Relata que os sintomas persistiram e h 3
dias notou tosse e falta de ar, principalmente noite. Nega febre, porm relata cefaleia. No consegue se alimentar.
Ao exame, apresenta-se em REG, LOC, MUhipocoradas, taquipneica;
PA: 150/70; Tax: 37C
AC: RR, 2T, Bhipofoneticas, sem sopros ou desdobramentos;
AP: MV diminudo, roncos em todos os campos e crepitantes em bases;
FC: 30 mrpm
O mdico que a atendeu prescreve Amoxicilina, por 7 dias, Dipirona E Soluo fisiolgica nasal. Orienta retorno SN.
CASO 5b: Joo Vitor, 8 meses, trazido consulta por apresentar febre (no aferida em casa) h 24 horas, acompanhada de
coriza nasal e tosse. Me relata recusa alimentar e que apresentou 2 episdios de vmitos ontem;
Ao exame: BEG, MUC, ativo, choroso, febril, FANT
AC: RR2T, BNF, sem sopros;
Tax: 38,1C
AP: MV+, sem rudos adventcios; FR: 45mrpm;
Orosc: hiperemia, sem placas;
Otoscopia: hiperemia de MT, bilateral;
O mdico da UBS prescreve antitrmico e soluo fisiolgica nasal, orienta sinais de alarme e retorno se necessrio.
CASO 5c: Mariana, 28 anos, gestante, IG: 25 semanas, chega UBS referindo muita febre h 24h, associada dor de garganta
intensa, dor no corpo, cefaleia e tosse, relata que h cerca de 3 horas comeou a apresentar dispneia. Nega vmitos
ou diarreia, mas est inapetente;
REG, plida, dispneica, LOC
Tax: 39,9C
AC: RR, 2T, BNF, FC: 100bpm;
AP: MV diminudo em todos os campos FR: 80mrpm;
Oroscopia: Hiperemia;
Otoscopia: S/P;
O mdico da UBS faz contato com o servio de emergncia e encaminha a paciente diretamente ao PA de referncia;

Questes levantadas:
1) IVAS
a. diagnstico e diagnsticos diferenciais
b. exame fsico e exames complementares
c. tratamento no-medicamentoso e farmacolgico
d. sinais de alarme e quando encaminhar
2) Pneumonia
a. diagnstico e diagnsticos diferenciais
b. exame fsico e exames complementares
c. tratamento no-medicamentoso e farmacolgico
d. sinais de alarme e quando encaminhar
3) Particularidades no idoso
4) Particularidades na criana
5) Particularidades na gestante

Caso Clnico 5
26.02.2015

INFECO DAS VIAS AREAS SUPERIORES - IVAS


Gripe Comum (Influenza) e Resfriado (Rhinovirus e Coronavirus)
As infeces virais das vias areas superiores (IVAS) so a doena mais comum que afeta os seres
humanos. Enquanto a populao adulta desenvolve 2 a 5 episdios no ano, as crianas em idade
escolar desenvolvem de 7 a 10 episdios no decorrer do ano. Sabe-se que 0,5 a 2% das IVAS
evoluem para uma rinossinusite bacteriana, e aproximadamente 90% das rinossinusites bacterianas
so precedidas por um episdio viral. O resfriado comum ou uma gripe podem ainda evoluir para
otite, faringoamigdalite, laringite e pneumonia. A extenso da infeco viral modulada pela idade,
estado fisiolgico e imunolgico do paciente. A depender desses fatores, a infeco pode
apresentar-se assintomtica ou levar o paciente ao bito, sendo mais comumente associada com
uma sintomatologia autolimitada. Rinovrus o mais prevalente, sendo responsvel por cerca de 3050% das infeces, enquanto o coronavrus o segundo mais prevalente, responsvel por 10-15%
dos quadros. Outros vrus citados so o parainfluenza, vrus sincicial respiratrio (VSR), adenovrus e
2
enterovrus.
The hallmarks of acute pharyngitis are sore throat of varying degrees of clinical severity, pharyngeal
erythema, and fever. Most cases of pharyngitis are of viral origin, and with few exceptions these
illnesses are both benign and self-limited. A large proportion of cases of pharyngitis is associated
with rhinovirus and coronavirus colds or with influenza. The most important cause of bacterial
3
pharyngitis is the beta-hemolytic group A streptococcus (Streptococcus pyogenes, GAS).
Diagnstico
O resfriado comum e a gripe so infeces virais agudas do trato respiratrio superior que podem
ser agrupadas numa sndrome com sinais e sintomas semelhantes, e durao menor que 10 dias. O
diagnstico das IVAS clnico, baseado em sinais e sintomas. Na sndrome do resfriado comum,
geralmente a sintomatologia mais discreta, com sintomas iniciais de cefalia, espirros, calafrios e
dor de garganta e sintomas tardios de coriza, obstruo nasal, tosse e mal-estar. Geralmente a
severidade dos sintomas aumenta rapidamente em 2-3 dias aps a infeco, com uma durao
mdia de 7-10 dias. Alguns sintomas, no entanto, podem persistir por mais de 3 semanas. Na
sndrome da gripe, tipicamente o incio dos sintomas sbito, caracterizado por febre alta, cefalia
intensa, tosse, dor de garganta, mialgia, congesto nasal, cansao, fraqueza e falta deapetite,
apresentando, de uma forma geral, sintomas mais intensos do que no resfriado comum. A
associao da tosse e da febre no mesmo paciente apresenta um valor preditivo positivo de cerca de
80% em diferenciar a infeco pelo vrus influenza dos outros quadros de infeco viral. Outros
sintomas que podem acompanhar o quadro de IVAS so hiposmia, anosmia, presso facial e
rinorria posterior. Diferentemente da crena popular, a alterao de cor da secreo nasal no
um sinal especfico de infeco bacteriana. A secreo mucopurulenta pode ocorrer pela degradao
2
neutroflica.
Exames Complementares
O diagnstico especfico de infeces virais tem sido realizado atravs do isolamento do vrus por
cultura. No entanto, a cultura do rinovrus, por exemplo, pode demorar alguns dias e, portanto, o
resultado no obtido na fase aguda da infeco. Testes sorolgicos so impraticveis, dada a
grande variedade de sorotipos do rinovrus. A PCR viral apresenta alta sensibilidade e especificidade,
variando entre 60-95% e 52-99%, respectivamente, para a deteco do influenza vrus. Exames de
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imagem no fazem parte da rotina diagnstica das IVAS.

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INFECO DAS VIAS AREAS SUPERIORES - IVAS


Tratamento
Os medicamentos que agem nos sintomas da gripe e dos resfriados so fundamentais. Frmulas que
contenham paracetamol ou dipirona geram alvio das dores de cabea ou mialgias; frmulas que
apresentam descongestionantes sistmicos como a pseudo-efedrina so importantes na melhora da
congesto nasal, uma vez que so agonistas a-adrenrgicos e reduzem a vascularizao no leito das
conchas nasais, reduzindo o edema. Os antiinflamatrios no-hormonais e os anti-histamnicos
podem aliviar os sintomas das IVAS, mas no reduzem o tempo da doena. A lavagem nasal com
soluo fisiolgica ou hipertnica de grande valia. Agem aumentando a freqncia do batimento
ciliar e reduzindo o edema da mucosa nasal, diminuindo, assim, a obstruo nasal. In vivo, a soluo
hipertnica comprovadamente mais eficaz que a soluo salina fisiolgica isotnica nesta funo.
Outras medicaes incluem os vasoconstritores tpicos (devendo ser usados no mximo por cinco
dias para diminuir o risco de efeito rebote). Os mucocinticos modificam a consistncia das
secrees do aparelho respiratrio, facilitando seu transporte e eliminao. Seus efeitos benficos
2
no chegam a superar as vantagens do uso de uma hidratao adequada.
A major task of the primary care physician is to identify those patients with acute pharyngitis who
require specific antimicrobial therapy and to avoid unnecessary and potentially deleterious
treatment in the great majority who suffer from a benign, self-limited, usually viral infection.
Acetaminophen or nonsteroidal anti-inflammatory drugs are effective analgesics and antipyretics.
Treatment should be started as soon as symptoms develop and is useful in both viral and bacterial
diseases. Oral hydration and gargles with salt water may help alleviate the pharyngeal complaints.
Oral cough suppressants, decongestants, and antihistamines are helpful, depending on the
3
symptoms present.
Sinais de Alarme

Complicaes
Faringite / amigdalite aguda bacteriana O agente etiolgico mais comum o estreptococo betahemoltico do grupo A. Sua importncia em Sade Pblica decorre no apenas da sua alta
freqncia, mas tambm das suas complicaes, como febre reumtica e glomerulonefrite difusa
2
aguda.
Abcesso periamigdaliano.
Sndrome de Lemierre (Fusobacterium).

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INFECO DAS VIAS AREAS SUPERIORES - IVAS


Profilaxia
A vacina anti-influenza disponvel no Brasil do tipo trivalente, com partculas virais fragmentadas e
inativadas, para aplicao intramuscular, anualmente. A utilizao da vacina contra influenza
indicada para grupos especiais de adultos (D). Em princpio, qualquer pessoa acima dos 6 meses de
idade pode fazer uso anual da vacina, mas em geral como se lida com estoques limitados
recomenda-se que a vacina seja administrada preferencialmente aos seguintes grupos de
pessoas(D):
Indivduos acima dos 50 anos;
Moradores de orfanatos ou de asilos;
Pacientes que apresentem doenas crnicas cardiovasculares e pulmonares, incluindo asma;
Pacientes com doenas crnicas metablicas, tais como diabetes mellitus, doenas hepticas,
renais e hematolgicas;
Pacientes que apresentem imunossupresso;
Pacientes com doenas neurolgicas ou neuromusculares que possam comprometer as
defesas pulmonares;
Mulheres em idade frtil ou gestantes;
Trabalhadores da rea de sade;
Indivduos da etnia indgena;
Indivduos que apresentem obesidade em graus avanados; e
Crianas de 6 meses a 5 anos.
O grau de proteo pela imunizao pode ser parcial ou insuficiente para prevenir manifestao da
doena se a exposio ao agente infeccioso for intensa ou se as cepas responsveis pela infeco
no forem antigenicamente relacionadas com aquelas utilizadas na produo da vacina. O efeito de
proteo tem incio 10 a 15 dias aps a aplicao e estende-se por 1 ano. Os ttulos mximos de
anticorpos so obtidos 1 a 2 meses aps a imunizao, e declinam gradativamente. recomendado
que a vacina seja anual, particularmente nos meses de outono, objetivando-se assim que os nveis
mximos de anticorpos sejam coincidentes com os meses de inverno, onde a doena mais
2
incidente em conseqncia da maior circulao viral.
No diminui os quadros clnicos da doena, mas permite queda significativas de pneumonias,
admisses hospitalares e mortes causadas pela gripe(B)(D). formalmente contraindicada para os
indivduos alrgicos ao ovo e seus derivados ou que tenham apresentado alergia em doses
1
anteriores(D).
Referncias:
1- SBPT. Diretrizes: vacinao na preveno de doenas respiratrias. 2012.
2- ABORL/CCF. Guidelines IVAS Infeces das Vias Areas Superiores.
3- ALCAIDE, ML; BISNO, AL. Pharyngitis and epiglottitis. Infect Dis Clin N Am 21 (2007) 449469

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OUTRAS INFECES DAS VIAS AREAS SUPERIORES


Amigdalites Agudas

As amigdalites de origem viral correspondem a 75% das faringoamigdalites agudas, preponderantes


1
nos primeiros anos de vida (2 e 3) e menos freqentes na adolescncia.

As faringoamigdalites bacterianas correspondem a 20 a 40% dos casos. O agente etiolgico mais


comum o estreptococo beta-hemoltico do grupo A. Apesar do diagnstico da faringoamigdalite
aguda bacteriana ser basicamente clnico, possvel a utilizao de mtodos diagnsticos para a
confirmao da etiologia estreptoccica. A cultura de orofaringe considerada o padro ouro, mas
apresenta como desvantagem o tempo prolongado (18 a 48 horas) para obteno do resultado do
exame e com isso a espera para a introduo da medicao adequada. Tratamento: Analgsicos,
1
antiinflamatrios, corticosterides e antibioticoterapia.

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OUTRAS INFECES DAS VIAS AREAS SUPERIORES


Mononucleose
Infectious mononucleosis (IM) or glandular fever is caused by the Epstein-Barr virus (EBV). The
virus is present in the oropharyngeal secretions of patients who have IM and is spread by person-toperson contact. Infection with EBV is frequent in childhood but usually is asymptomatic. Clinical
manifestations are more common when the infection is acquired in adolescence or young
adulthood. Following a 2- to 5-day prodromal period of hills, sweats, feverishness, and malaise, the
o
disease presents with the classic triad of severe sore throat accompanied by fever as high as 38 C to
o
40 C and lymphadenopathy. Pharyngitis with associated tonsillitis occurs in 70% to 90% of the
patients. Tonsillar exudates are present in approximately one third of cases, and palatal petechiae
may also be present. The hematologic findings include leukocytosis with 60% to 70% lymphocytosis
and thrombocytopenia that usually is mild but occasionally may be severe. The differential diagnosis
at initial presentation includes GAS pharyngitis, other respiratory viral infections, cytomegalovirus
infection, and, if suggested by epidemiologic history, the acute retroviral syndrome. IM is
predominantly a self-limited disease, and studies have failed to detect any benefit of using antiviral
2
agents. Most symptoms resolve within 3 weeks of onset.
Adenovrus
Adenovirus is a common cause of viral pharyngitis. It is manifested clinically as an upper respiratory
infection with fever, cough, rhinorrhea, and sore throat, usually more pronounced than in the
common cold. The pharynx is erythematous and frequently may have exudates that mimic
streptococcal pharyngitis. These infections are self-limited, and symptomatic treatment alone is
2
recommended.
Herpangina
Most enteroviral infections occur in the summer and fall and present as febrile illnesses with sore
throat, cough, or coryza. Distinctive manifestations of enteroviral infection are herpangina and handfootand-mouth disease. Herpangina most often is caused by coxsackie A and is most frequent in
infants or young children. It usually presents acutely with fever, sore throat, odynophagia, diffuse
pharyngeal erythema, and a vesicular enanthem. Headache and vomiting can be preceding
2
symptoms. Hand-foot-and-mouth disease also is caused by coxsackie A.
Sndrome Mono-like

Citomegalovrus / HIV

Vrus Sincicial Respiratrio

Referncias:
1- ABORL/CCF. Guidelines IVAS Infeces das Vias Areas Superiores.
2- ALCAIDE, ML; BISNO, AL. Pharyngitis and epiglottitis. Infect Dis Clin N Am 21 (2007) 449469

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PNEUMONIA
Pneumonias so doenas inflamatrias agudas de causa infecciosa que acometem os espaos areos
e so causadas por vrus, bactrias ou fungos. A PAC se refere doena adquirida fora do ambiente
hospitalar ou de unidades especiais de ateno sade ou, ainda, que se manifesta em at 48 h da
admisso unidade assistencial. As doenas do aparelho respiratrio constituem a quinta causa de
bitos no Brasil, e, dentre essas, a pneumonia a segunda mais frequente, com 35.903 mortes em
2
2005, sendo 8,4% delas em menores de 5 anos e 61% nos maiores de 70 anos.

Diagnstico
O diagnstico baseia-se na presena de sintomas de doena aguda do trato respiratrio inferior
(tosse e um ou mais dos seguintes sintomas: expectorao, falta de ar e dor torcica), achados focais
no exame fsico do trax e manifestaes sistmicas (confuso, cefaleia, sudorese, calafrios, mialgias
e temperatura superior a 37,8C), os quais so corroborados pela presena de uma opacidade
2
pulmonar nova detectada por radiografia do trax.
3
Pneumonia pode ser diagnosticada por meio dos critrios abaixo :
Sintomas de doena aguda do trato respiratrio inferior: tosse e um ou mais dos seguintes expectorao, dispnia e/ou dor torcica;
Achados focais ao exame fsico: reduo localizada do murmrio vesicular, aumento do
frmito toracovocal, macicez percusso, pectorilquia, dentre outros;
Pelo menos um achado sistmico: confuso, cefalia, sudorese, calafrios, mialgias, febre;
Infiltrado radiolgico no presente previamente;
Excluso de outras causas que resultem em achados semelhantes.
Radiografia de trax em incidncia pstero-anterior e em perfil, pois alm de ser essencial para o
diagnstico, auxilia na avaliao da gravidade, identifica o comprometimento multilobar e pode
sugerir etiologias alternativas, tais como abscesso e TB. A radiografia de trax pode indicar
condies associadas, tais como obstruo brnquica ou derrame pleural, e tambm til na
monitorizao da resposta ao tratamento. A radiografia de trax constitui o mtodo de imagem de
escolha na abordagem inicial da PAC, pela sua tima relao custo-efetividade, baixas doses de
2
radiao e ampla disponibilidade.
A TC de trax til quando h dvidas sobre a presena ou no de infiltrado radiolgico, na
presena de um quadro clnico exuberante associado radiografia normal, na deteco de
complicaes, tais como derrame pleural loculado e abscesso ainda no aberto nas vias areas,
2
assim como para diferenciar infiltrado pneumnico de massas pulmonares.
A SpO2 deve ser observada na rotina, antes do uso eventual de oxigenoterapia. A gasometria arterial
deve ser realizada na presena de SpO2 90% em ar ambiente, ou em casos de pneumonia
2
considerada grave.

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PNEUMONIA
O resultado de dosagem de ureia acima de 65mg/dL (correspondente a um valor igual ou superior a
11 mmol/L) constitui um forte indicador de gravidade. O hemograma tem baixa sensibilidade e
especificidade, sendo til como critrio de gravidade e de resposta teraputica. Leucopenia (<4.000
3
leuccitos/mm ) denota mau prognstico. Dosagens de glicemia, de eletrlitos e de transaminases
no tm valor diagnstico, mas podem influenciar na deciso da hospitalizao, devido
identificao de doenas associadas. A protena C reativa um marcador de atividade inflamatria e
2
pode ter valor prognstico no acompanhamento do tratamento.
A anlise e cultura do escarro so controversas, em virtude da dificuldade na obteno de amostras
3
adequadas e na qualidade da anlise e dos testes realizados pelo laboratrio.
Tratamento
Escore de gravidade da doena da British Thoracic Society - Por sua simplicidade, aplicabilidade
imediata e facilidade de uso, esta diretriz sugere a utilizao do escore CURB-65, ou a sua verso
simplificada CRB-65, como critrio apropriado para a estratificao da gravidade no nvel de ateno
2
primria e na emergncia.
J o critrio CURB-65, designado pela British Thoracic Society, tem nfase na identificao de
pacientes com pneumonia comunitria grave, nos quais o tratamento hospitalar mandatrio. Pela
facilidade de aplicao e memorizao, o CURB-65 tem sido cada vez mais utilizado. Consiste na
atribuio de pontos para os seguintes critrios: C - nvel de conscincia; U - uria > 50mg/dl; R frequncia respiratria 30 ipm; B (Blood pressure), PAS <90 mmHg e/ou PAD 60 mmHg; alm de
3
idade maior que 65 anos.

Dentre os achados de exame fsico, vale ressaltar a importncia na identificao de SIRS, composto
de dois ou mais critrios: 1) Taqui cardia (FC > 90 bpm), 2) Taquipnia (FR >20 ipm ou pCO2
<32mmHg), 3) Febre ou hipotermia; 4) Leucocitose, leucopenia ou mais de 10% de formas jovens no
hemograma. Alm disso, considerado contraindicao absoluta ao tratamento ambulatorial
qualquer uma das seguintes condies: hipoxemia (Sat<90% em ar ambiente), instabilidade
hemodinmica, condio ativa com necessidade de hospitalizao e incapacidade de tolerar
3
antibioticoterapia via oral.
Para a grande maioria dos pacientes com PAC, no possvel definir o agente etiolgico no
momento da deciso teraputica. A antibioticoterapia emprica habitualmente dirigida aos
microorganismos mais prevalentes. No raramente, mais de um patgeno pode estar presentes,
incluindo os atpicos, o que exige uma cobertura emprica mais ampla, sobretudo nos casos de maior
gravidade. A terapia dirigida tem o potencial de minimizar os efeitos adversos, de diminuir a induo
2
de resistncia a antimicrobianos e de reduzir custos.

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PNEUMONIA

Os pacientes com PAC sem necessidade de internao so tratados de forma emprica, buscando um
regime antimicrobiano contra os patgenos mais comuns nessa populao (S. pneumoniae, M.
pneumoniae, C. pneumoniae e H. influenzae). De acordo com as diretrizes brasileiras e americanas,
um macroldeo recomendado como monoterapia para tratamento de pacientes ambulatoriais
previamente sadios (azitromicina, claritromicina). Em geral, recomenda-se o tratamento at que o
paciente se torne afebril por 72 horas (pneumonias por pneumoco); 7-14 dias no caso de germes
atpicos. Se o paciente estiver afebril aps 48-72 horas do incio do tratamento, o perodo poder ser
3
encurtado para 5 dias; do contrrio, o tratamento dever se estender at 7-10 dias.

Qualquer derrame pleural significativo (acima de 1 cm na radiografia de decbito lateral) deve ser
puncionado para descartar empiema e derrame parapneumnico complicado, que demandam
3
drenagem torcica.

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PNEUMONIA
Profilaxia
No Brasil, existem dois tipos de vacina antipneumoccica, a vacina polissacardea(D), e as vacinas
conjugadas(D). Para adultos apenas a polissacardea se encontra liberada pela ANVISA(D). O S.
pneumoniae provoca doenas no trato respiratrio, como infeces altas (sinusite e otite) e
pneumonia. Tambm pode levar a meningite, bacteremia e sepse. A sua capacidade de invasividade
produz a doena pneumocccica invasiva (DPI), que tem alta morbimortalidade(B). As indicaes
atuais para a vacinao antipneumoccica so(D):
Todos os adultos com idade igual ou superior a 65 anos;
Qualquer pessoa entre 2 e 64 anos de idade que sejam portadores de doena crnica,
podendo ser cardaca, pulmonar, drepanocitose, diabetes, alcoolismo, cirrose heptica,
fstulas cerebroespinhais ou implantes cocleares;
Qualquer pessoa entre 2 e 64 anos de idade, que seja portadora de doena ou condio
imunossupressora, como doena de Hodgkin, linfoma ou leucemia, insuficincia renal,
mieloma mltiplo, sndrome nefrtica, infeco pelo HIV ou SIDA, doena esplnica ou
asplenia e transplante de rgos;
Qualquer pessoa entre 2 e 64 anos de idade que utilize drogas imunossupressoras como
corticoterapia de longa durao, drogas utilizadas no tratamento do cncer e radioterapia;
Adultos entre 19 e 64 anos tabagistas ou portadores de asma;
Residentes em casas de sade e asilos de longa permanncia.
Existem diferenas entre as vacinas anti-pneumoccicas polissacardeas e conjugadas. As vacinas
conjugadas produzem uma resposta imunolgica mais duradoura e mais intensa que as no
conjugada(B). No h benefcio na revacinao em adultos com menos de 65 anos, podendo ocorrer
induo de tolerncia ou hiporresponsividade; existindo controvrsias sobre a indicao para
pacientes com reduo da imunidade(B). A vacinao antipneumocica em adultos segura, com
poucos relatos de eventos adversos e no recomendada para gestantes(B). H benefcio na
utilizao de vacinas combinadas, pois a utilizao das vacinas anti-influenza e antipneumoccica
reduz hospitalizaes, infeces respiratrias e eventos cardiovasculares, em pacientes portadores
de cardiopatias(B), e hospitalizaes, pneumonias e mortalidade, em portadores de DPOC). J a
associao das vacinas para Haemophius influenzae B e antipneumoccica reduz em 5% dos casos
1
de DPI em pacientes com asplenia ou esplenectomizados de qualquer causa(B).
As vacinas antipertussis disponveis no Brasil so do tipo acelular e apresentam componentes contra
difteria, ttano e coqueluche (dTpa)(D) ou componentes contra difteria, ttano, coqueluche e
poliomielite inativada (dTpa-IPV)(D). O reforo da vacinao depende da situao do estado vacinal
bsico da infncia(D) e est indicado, pois os anticorpos dessas doenas so baixos em indivduos
acima de 40 anos(B). Devem receber um nico reforo os adultos que convivem ou trabalham com
lactentes ou menores de 1 ano de idade23(B)(D). Esse recurso teraputico foi liberado para idosos
com doenas crnicas somente em setembro de 2011(D) e resultados preliminares demonstram
melhor resposta imunolgica para adultos entre 55 e 64 anos(B). Deve-se lembrar que o Brasil tem
mantido erradicado o vrus da poliomielite h anos(D) e, como a proteo clnica efetiva das vacinas
antipertussis contra a coqueluche(A)(B), recomenda-se utilizao de dTpa(D), pois no haver
1
maior benefcio com o uso de vacina combinada com poliomielite inativada (dTpa-IPV)(D).
Referncias:
1- SBPT. Diretrizes: vacinao na preveno de doenas respiratrias. 2012.
2- SBPT. Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos
imunocompetentes. 2009.
3- Schwartzmann PV, Volpe GJ, Vilar FC, Moriguti JC. Pneumonia comunitria e pneumonia
hospitalar em adultos. Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(3): 238-48.

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Caso Clnico 5
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CASO 5a: Dona Julia, 75 anos, trazida consulta por sua filha, pois a mesma est muito cansada e com tosse. H cerca de 10
dias comeou com coriza nasal, acompanhada de espirros e dor no corpo. Relata que os sintomas persistiram e h 3
dias notou tosse e falta de ar, principalmente noite. Nega febre, porm relata cefaleia. No consegue se alimentar.
Ao exame, apresenta-se em REG, LOC, mucosas hipocoradas, taquipneica.
o
PA: 150/70mmHg; Tax: 37 C.
AC: RR, 2T, bulhas hipofonticas, sem sopros ou desdobramentos.
AP: MV diminudo, roncos em todos os campos e crepitantes em bases. FR: 30mrpm.
O mdico que a atendeu prescreve amoxicilina por 7 dias, dipirona e soluo fisiolgica nasal. Orienta retorno S/N.

PNEUMONIA PARTICULARIDADES NO IDOSO


Em pacientes idosos, esses sinais/sintomas (os clssicos da pneumonia) podem no estar presentes, a
apresentao clnica nos idosos manifesta-se pode manifestar por alterao abrupta da capacidade
funcional, confuso mental e descompensao de doena previamente estvel (como DPOC e ICC),
1
necessitando de alto nvel de suspeio para diagnstico mais precoce e correto tratamento.
Ela a sexta causa de morte nos EUA e a quinta no Brasil, na populao idosa. Esse grupo etrio
representa 70% de todas as pneumonias em nosso pas. Vrios fatores, dentre eles idade avanada e
presena de algumas doenas crnicas, como doena pulmonar obstrutiva crnica, diabetes mellitus e
2
insuficincia cardaca, esto associados sua maior gravidade e mortalidade.
Referncias:
1- Schwartzmann PV, Volpe GJ, Vilar FC, Moriguti JC. Pneumonia comunitria e pneumonia
hospitalar em adultos. Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(3): 238-48.
2- Almeida, Jos Roberto de, et al. Pneumonias adquiridas na comunidade em pacientes idosos:
aderncia ao Consenso Brasileiro sobre Pneumonias. J Bras Pneumol 2004; 30(3) 229-36.

CASO 5b: Joo Vitor, 8 meses, trazido consulta por apresentar febre (no aferida em casa) h 24 horas, acompanhada de
coriza nasal e tosse. Me relata recusa alimentar e que apresentou 2 episdios de vmitos ontem.
Ao exame: BEG, MUC (???), ativo, choroso, febril, fontanela anteriror normotensa.
AC: RR, 2T, BNF, sem sopros.
o
Tax: 38,1 C
AP: MV+, sem rudos adventcios. FR: 45mrpm.
Oroscopia: hiperemia, sem placas.
Otoscopia: hiperemia de membrana timpnica, bilateral.
Em lactentes a trao do pavilho auricular para trs e para BAIXO!!! (Guidelines ABORL)
O mdico da UBS prescreve antitrmico e soluo fisiolgica nasal, orienta sinais de alarme e retorno se necessrio.

IVAS PARTICULARIDADES NA CRIANA


Os sintomas das IVAS podem persistir por mais de 15 dias aproximadamente em 7% da populao
(especialmente em crianas de 1 a 3 anos com cuidados em casa), em at 13% (em crianas de 2 a 3 anos
com cuidados dirios fora de casa). Crianas com cuidados dirios fora de casa tm maior probabilidade de
1
evolurem com maior prostrao.
Amigdalite aguda bacteriana Usualmente afeta crianas a partir dos 3 anos, com pico de incidncia entre
5 e 10 anos, podendo acometer qualquer idade. Manifesta-se com dor de garganta intensa, disfagia, otalgia
reflexa, febre de intensidade varivel, que pode ser acompanhada de queda do estado geral. O exame fsico
revela hiperemia, aumento de tonsilas e exsudato purulento, alm de adenomegalia em cadeia
jugulodigstrica, observada em 60% dos casos.

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Caso Clnico 5
26.02.2015

IVAS PARTICULARIDADES NA CRIANA


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Rinofaringite Aguda
Este termo abrange quadros como o do resfriado comum e ainda outros englobados sob a
denominao de rinite viral aguda. a doena infecciosa de vias areas superiores mais comum da
infncia. Crianas menores de cinco anos podem ter de cinco a oito episdios por ano. Pelo processo
inflamatrio da mucosa nasal, pode ocorrer obstruo dos stios dos seios paranasais e tubria,
permitindo, por vezes, a instalao de infeco bacteriana secundria (sinusite e otite mdia aguda).
A rinofaringite pode iniciar com dor de garganta, coriza, obstruo nasal, espirros, tosse seca e febre
de intensidade varivel, podendo ser mais alta em menores de cinco anos. Alguns pacientes com
essa infeco tm o seu curso sem a presena de febre. Determinados tipos de vrus podem tambm
causar diarria. Ao exame fsico, percebe-se congesto da mucosa nasal e farngea e hiperemia das
membranas timpnicas. Este ltimo achado, isoladamente, no elemento diagnstico de otite
mdia aguda, principalmente se a criana est chorando durante a otoscopia. (...) A associao de
anti-histamnicos com descongestionantes sistmicos no eficaz em crianas menores. Lactentes,
desnutrio ou estado de imunodepresso so fatores de risco para complicaes. Orientar para
observao do surgimento de dificuldade respiratria, febre alta, prostrao, secreo nasal
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purulenta por mais de 10 dias, otalgia, ou tosse persistente por mais de 10 dias.
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Sinusite Aguda
Os seios maxilares e etmoidais j esto presentes no recmnascido, mas so de tamanho muito
reduzido durante os primeiros dois anos de vida, o que torna discutvel a indicao de estudo
radiolgico antes desta idade. Os seios frontais e esfenoidais desenvolvem-se aps os quatro anos
de idade, atingindo seu tamanho adulto somente na puberdade. A etmoidite costuma aparecer aps
os seis meses de idade. A infeco maxilar produz manifestaes clnicas aps o primeiro ano de
vida. A sinusite frontal rara antes dos 10 anos de idade. Dentre as possveis complicaes, podem
ser citadas as seguintes: sinusite crnica, ostete frontal, osteomielite maxilar, celulite periorbitria,
abscesso orbitrio e subperiosteal, meningite, trombose de seio cavernoso e sagital superior,
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abscesso epidural, empiema subdural e abscesso cerebral.
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Faringoamigdalite Aguda Estreptocccica


Acomete com maior freqncia crianas aps os cinco anos de vida, mas pode ocorrer, no
raramente, em menores de trs anos. A importncia desta doena est no fato de que, alm das
complicaes supurativas provocadas diretamente pela infeco, ela pode desencadear reaes no
supurativas tardias, como febre reumtica (FR) e glomerulonefrite d ifusa aguda (GNDA), conforme o
tipo de cepa. O diagnstico diferencial deve ser feito com:
faringites virais: coriza, tosse, rouquido e vesculas ou ulceraes na orofaringe;
faringite por micoplasma e clamdia: mais comum em adolescentes;
mononucleose, citomegalovirose, toxoplasmose (com suas manifestaes prprias, incluindo
comprometimento de rgos e estruturas a distncia);
faringite meningoccica ou gonoccica (histria e dado epidemiolgico);
difteria: placas branco-acinzentadas aderentes na orofaringe, invaso eventual da vula,
comprometimento larngeo;
faringites por outros estreptococos, hemfilos ou moraxela: raras;
outras afeces: tumor de orofaringe e angina da agranulocitose.
Referncias:
1- ABORL/CCF. Guidelines IVAS Infeces das Vias Areas Superiores.
2- PITREZ, PMC; PITREZ, JLB. Infeces agudas das vias areas superiores diagnstico e
tratamento ambulatorial. J Pediatr (Rio J) 2003;79(Supl.1):S77-S86.

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Caso Clnico 5
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CASO 5c: Mariana, 28 anos, gestante, IG: 25 semanas, chega UBS referindo muita febre h 24h, associada dor de garganta
intensa, dor no corpo, cefaleia e tosse. Relata que h cerca de 3 horas comeou a apresentar dispneia. Nega vmitos
ou diarreia, mas est inapetente.
Ao exame: REG, plida, dispneica, LOC.
o
Tax: 39,9 C
AC: RR, 2T, BNF. FC: 100bpm.
AP: MV diminudo em todos os campos. FR: 80mrpm.
Oroscopia: hiperemia. Otoscopia: S/P.
O mdico da UBS faz contato com o servio de emergncia e encaminha a paciente diretamente ao PA de referncia.

PNEUMONIA PARTICULARIDADES NA GESTANTE


As alteraes mecnicas, bioqumicas e imunolgicas que ocorrem na gravidez podem conduzir ao
desencadeamento ou exacerbao de patologias respiratrias, tornando-as mais frequentes nesta
populao especfica. Os nveis elevados de progesterona durante a gravidez estimulam o centro
respiratrio, contribuindo para inspiraes mais profunprofundas. A ventilao por minuto eleva-se
40%. Esta subida deve-se sobretudo ao aumento de 500 a 700 ml do volume corrente, uma vez que
a frequncia respiratria (FR) mantm-se inalterada (volume minuto = volume corrente FR). Na
gravidez, a capacidade pulmonar total est diminuda, devido reduo do volume residual.
dispneia verificada na gravidez atribuda hiperventilao alveolar, maior necessidade de
1
eliminar o CO2 e tambm s alteraes anatmicas verificadas ao nvel do trax.
Na gravidez pode haver uma maior susceptibildade s infeces, devido diminuio da imunidade
celular. A pneumonia determina uma aprecivel diminuio da capacidade ventilatria, o que mal
tolerada pela grvida. Est ocasionalmente associada a significativa morbilidade materno-fetal
(insuficincia respiratria, hospitalizao, baixo peso ao nascer e prematuridade). Os dados
existentes em relao s pneumonias na gravidez mostram que o diagnstico e a teraputica no
diferem muito entre a grvida e a no grvida, com a ressalva da anlise risco/benefcio de algumas
1
teraputicas antibacterianas.
Em casos no complicados, as penicilinas e os macrlitos so os antimicrobianos de primeira escolha
(American Thoracic Society, 1993). Nas grvidas com patologia crnica e com suspeita de
pneumonia, a Staphylococcus ou Haemophilus influenzae, a cefotaxime, ceftriaxone ou cefuroxime
so os antimicrobianos de escolha. Os -lactmicos com inibidor da -lactamase so outra escolha
possvel. A levofloxacina est aprovada no tratamento das pneumonias pneumoccicas resistentes a
1
penicilina, inclusivamente em grvidas (FDA, 2000).
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Pneumonia de Aspirao (Sndrome de Mendelson)


O relaxamento do esfncter gastroesofgico, a elevao da presso intragstrica, a diminuio da
motilidade gstrica com esvaziamento gstrico lento so factores que contribuem para a aspirao
do contedo gstrico durante a gravidez e parto. A prevalncia de 1-15/10 000. O diagnstico
fundamentalmente clnico e radiolgico. A clnica varia desde quadro de dispneia e broncospasmo
1
ligeiro, hemorragia alveolar, at SDRA.
1

Influenza
As hospitalizaes por influenza aumentam cerca de 5 vezes nas grvidas no terceiro trimestre, em
comparao com as mulheres no grvidas. A pneumonia a complicao mais comum. Se a
influenza no resulta em viremia, a infeco transplacentria raramente ocorre. As consequncias
fetais variam, desde o aborto, malformaes diversas, parto pr-termo, atraso no crescimento fetal
1
e infeco ps-natal. As consequncias so mais graves no primeiro trimestre.
Referncias:
1- MARCOS, IAC. Pulmo e gravidez. Rev Port Pneumol 2007; XIII (2): 213-238.

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Caso Clnico 5
26.02.2015

SNDROME DA ANGSTIA RESPIRATRIA DO ADULTO PARTICULARIDADES NA GESTANTE


Fatores de risco para complicaes da Sndrome Gripal: Grvidas em qualquer idade gestacional,
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purperas at duas semanas aps o parto (incluindo as que tiveram aborto ou perda fetal).
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Sndrome Respiratria Aguda Grave


Indivduo de qualquer idade, com Sndrome Gripal (conforme definio acima) e que apresente
dispneia ou os seguintes sinais de gravidade:
Saturao de oxignio menor que 95% em ar ambiente;
Sinais de desconforto respiratrio ou aumento da frequncia respiratria avaliada de acordo
com a idade;
Piora nas condies clnicas de doena de base;
Hipotenso em relao presso arterial habitual do paciente.
Sinais de agravamento:
Aparecimento de dispneia ou taquipneia ou hipoxemia (saturao de O 2 < 95%);
Persistncia ou aumento da febre por mais de trs dias (pode indicar pneumonite primria
pelo vrus influenza ou secundria a uma infeco bacteriana);
Exacerbao de doena pulmonar obstrutiva crnica;
Exacerbao de doena cardaca preexistente;
Miosite comprovada por exames laboratoriais;
Alterao do sensrio;
Exacerbao dos sintomas gastrointestinais em crianas;
Desidratao;
Alteraes na radiografia de trax: Infiltrado intersticial localizado ou infiltrado difuso ou
presena de rea de condensao;
Alteraes no hemograma: leucocitose ou leucopenia ou neutrofilia.
Referncias:
1- CRM-MG. Orientaes sobre os casos de sndrome gripal e sndrome respiratria aguda
grave com nfase em Influenza. 2013.

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