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riscos microbiolgicos
2009
Superviso Cientfica
Enrique Prez-Gutirrez
Texto
Maria Thereza Bonilha Dubugras
Reviso Bibliogrfica
Astrid Rocha Pimentel
Essa publicao foi realizada no mbito do Projeto Fortalecimento da
Capacidade do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria em Anlise de Risco,
no marco do termo de cooperao 37 entre a Organizao Pan-Americana da
Sade (FOS/PANAFTOSA-OPAS/OMS) e a Agncia Nacional de Vigilncia
Sanitria do Ministrio da Sade (ANVISA/MS).
Diretora ANVISA/MS
Maria Ceclia Martins Britto
Gerente-Geral de Alimentos ANVISA/MS
Denise de Oliveira Resende
Gerente de Qualificao Tcnica em Segurana de Alimentos ANVISA/MS
Diana Carmem Almeida Nunes de Oliveira
Diretor PANAFTOSA- OPAS/OMS
Ottorino Cosivi
AGRADECIMENTO
Os autores gostariam de agradecer ao Prof. Dr. lvaro Nagib Atallah, Diretor do
Centro Cochrane do Brasil, que autorizou a reproduo do THE COCHRANE
REVIEWERS HANDBOOK GLOSSARY nessa publicao.
ndice
1. Introduo..............................................................................................................................10
Por que estimar um risco?.........................................................................................................................14
2. Anlise de riscos microbiolgicos.........................................................................................16
3. Avaliao de riscos microbiolgicos.....................................................................................24
Princpios da avaliao de riscos microbiolgicos............................................................................. 26
Processo de avaliao de riscos microbiolgicos............................................................................... 28
Avaliao de risco qualitativa ou quantitativa ?................................................................................29
4. Reviso sistemtica da literatura.........................................................................................68
Prtica baseada em evidncias................................................................................................................ 70
Reviso sistemtica da literatura............................................................................................................73
Reviso sistemtica e a avaliao de riscos microbiolgicos......................................................... 74
Revises atravs da histria.....................................................................................................................75
Reviso narrativa versus reviso sistemtica......................................................................................76
Princpios da reviso sistemtica............................................................................................................78
Colaborao Cochrane...............................................................................................................................79
Outros grupos envolvidos na produo e divulgao de revises sistemticas......................... 82
Etapas da reviso sistemtica..................................................................................................................83
Formulao da pergunta da reviso sistemtica.......................................................................... 84
Elaborao do protocolo da reviso sistemtica.......................................................................... 93
Identificao dos estudos primrios relevantes............................................................................ 95
Seleo dos estudos..............................................................................................................................99
Extrao dos dados..............................................................................................................................103
Anlise da qualidade metodolgica................................................................................................109
Sntese..................................................................................................................................................... 114
Interpretao e discusso dos resultados..................................................................................... 117
5. Reviso sistemtica com metanlise.................................................................................. 118
Combinando mas com laranjas: quando no indicada a metanlise..............................121
O planejamento da metanlise..............................................................................................................123
O processo da metanlise.......................................................................................................................125
Sumrio estatstico...................................................................................................................................125
Sumrio do efeito da interveno........................................................................................................128
Anlise de sensibilidade...........................................................................................................................129
Anlise da heterogeneidade...................................................................................................................132
Apresentao dos resultados..................................................................................................................135
Interpretao da reviso sistemtica com metanlise...................................................................139
Discusso da reviso sistemtica com metanlise...........................................................................140
Aprimoramento e atualizao da reviso sistemtica....................................................................142
Anexo i: Informaes para a caracterizao do perigo (FAO & WHO, 2003).....................144
Anexo ii: Glossrio de termos relacionados reviso sistemtica da literatura.................148
Anexo iii: Recursos eletrnicos para busca de pesquisas cientficas....................................174
Anexo iv: Estratgias de busca...............................................................................................182
Anexo v: Desenhos de estudos e nveis de evidncia............................................................190
Anexo vi: Escalas de qualidade para ensaios clnicos randomizados (ECR)........................202
Referncias...............................................................................................................................206
ndice
Lista de Siglas
Agricola
ARM
BVS
BVS-FOS
CAC
CENTRAL
CRD
DARE
DTA
EMBASE
FAO
ILSI
JECFA
JEMRA
JMPR
LILACS
MEDLINE
MeSH
WHO
13
Figura 2
20
Figura 3
28
Figura 4
30
Figura 5
30
Figura 6
31
Figura 7
35
Figura 8
41
Figura 9
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Figura 10
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Figura 11
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Figura 12
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Figura 13
49
Figura 14
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Figura 15
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Figura 16
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Figura 17
56
Figura 18
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Figura 19
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Figura 20
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Figura 21
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Figura 22
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Figura 23
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Figura 24
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Figura 25
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Figura 26
101
Figura 27
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Figura 28
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Figura 29
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Figura 30
135
Figura 31
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Figura 32
138
Figura 33
192
Figura 34
195
Figura 35
196
Quadro 1
Exemplos de opes e medidas de gerenciamento de risco (FAO & WHO, 2002, 2006)
23
Quadro 2
72
Quadro 3
77
Quadro 4
86
Quadro 5
86
Quadro 6
107
Quadro 7
111
Quadro 8
113
Quadro 9
198
Tabela 1
113
Tabela 2
O pas, tipo de animal e idade dos animais dos testes de desafio, de estudos
sobre vacinao de sunos contra Salmonella (Denagamage et al, 2007)
115
Tabela 3
116
CAPTULO 1
introduo
12
Introduo
13
teresse produzidas pelo JECFA, JMPR e pelo JEMRA, guias sobre cada uma dos
componentes da anlise de risco elaborados pela FAO e WHO ou, ento, recorrer s
publicaes de outros pases, para identificar solues aplicveis ao seu contexto.
As indstrias de alimentos e os consumidores esto envolvidos no gerenciamento de riscos no seu cotidiano (CAC, 1999). Por essa razo, a metodologia de
anlise de risco destaca a importncia da participao dos diversos grupos de
interesse no processo.
As concluses de avaliaes de riscos microbiolgicos so importantes para a
indstria de alimentos, para o desenvolvimento de planos APPCC. A aplicao das
decises da anlise de risco possibilita a equivalncia entre sistemas o que favorece o comrcio internacional de alimentos.
14
Introduo
15
CAPTULO 2
ANLISE De RISCOS
MICROBIOLGICOS
(CAC, 1999; FAO & WHO, 2005, 2006)
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Figura 2 Esquema geral do processo de Gerenciamento de Risco (FAO & WHO, 2006).
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reavaliado, uma vez que, por exemplo, novas tecnologias podem alterar o nvel de
contaminao nos alimentos.
Na definio do NAP, so considerados fatores cientficos (todas as evidncias
disponveis, incluindo dados de ocorrncia de doenas especficas), fatores de produo (por exemplo, os processos e os mtodos de produo, mtodos de inspeo, amostragem e testes, necessidade de quarentena ou outro tratamento) e
fatores econmicos (perdas na produo ou no comrcio pela ocorrncia de doenas, custos relacionados ao controle ou a erradicao, relao custo-efetividade de
medidas alternativas para minimizar os riscos).
Como existem numerosos perigos que ameaam o consumo seguro dos alimentos, uma estratgia fundamental do gerenciamento ranque-los para estabelecer
prioridades e a destinao de recursos (Etapa de Ranqueamento dos problemas).
Geralmente, o primeiro critrio para o ranqueamento o risco relativo de cada perigo para a sade do consumidor. Outros critrios so as restries ao comrcio internacional, a dificuldade de solucionar o problema, demandas polticas ou pblicas.
Na segunda fase do gerenciamento realizada a identificao, avaliao e seleo das opes de gerenciamento de risco (veja no Quadro 1 alguns exemplos de
opes de manejo).
Se a opo de manejo necessitar de uma interveno, deve ser avaliada a sua
eficincia e a viabilidade de sua execuo. A escolha da interveno ideal tambm
deve se basear em avaliaes de custo-efetividade. Nessa fase importante a discusso com os grupos envolvidos na execuo, esse dilogo traz indcios sobre a
aplicabilidade das decises do gerenciamento e colabora para a futura adeso s
medidas (FAO & WHO, 2006).
Como o risco estimado de acordo com a probabilidade da ocorrncia de um
efeito adverso sade e a gravidade desse efeito (doena ou condio), a sua reduo pode ser obtida tanto pela reduo da probabilidade como pela reduo da
severidade da doena (Lammerding & Paoli, 1997).
As prximas etapas de gerenciamento de risco so: implementao das decises
do gerenciamento de risco e monitoramento e reviso. O monitoramento verifica se os
objetivos do gerenciamento esto sendo alcanados e se alguma consequncia imprevista e prejudicial est acontecendo. Se for necessria a reavaliao das decises ou
identificado um novo problema, o processo de anlise de risco pode ser reiniciado.
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CAPTULO 3
AVALIAO DE RISCOS
MICROBIOLGICOS
26
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porm isso no significa que so mais simples de serem feitos. Uma primeira dificuldade a forma de classificar os resultados: o que uma probabilidade de ocorrncia alta, mdia ou baixa? Pode ser necessrio consultar a opinio de especialistas
para definir referncias para as categorias (FAO & WHO, 2008).
Outra questo a combinao entre parmetros com valores diferentes, por
exemplo, como classificar o risco se a probabilidade da ocorrncia do efeito for alta,
porm o impacto da manifestao da doena mdio? A Figura 4 apenas um
exemplo ilustrativo, pois para cada situao deve ser estabelecido como ser feita
a combinao desses fatores, qual fator contribui mais para o risco.
Figura 4 Exemplo de categorias de risco qualitativas, considerando os dois componentes do
risco (probabilidade de ocorrncia e impacto do efeito):
Probabilidade
Impacto do efeito
Alto
Mdio
Baixo
Alta
Muito Alto
Alto
Mdio
Mdia
Alto
Mdio
Baixo
Baixa
Mdio
Baixo
Mnimo
Alta
Mdia
Existem alguns dados, mas esto incompletos. As opinies dos especialistas divergem em
certo nvel.
Baixa
Na avaliao quantitativa, a estimativa do risco numrica. A incerteza tambm deve ser descrita em termos numricos, com a apresentao da distribuio
mediante o emprego de tcnicas estatsticas. A abordagem quantitativa responde
a pergunta do gerenciamento de risco com mais detalhamento e preciso do que a
avaliao qualitativa (CAC, 1999; FAO & WHO, 2006). A avaliao de risco quantitativa pode utilizar mtodos deterministas ou probabilsticos.
Mtodo determinista
O mtodo determinista (tambm chamado de estimativa pontual) utiliza valores
pontuais numricos em cada um dos passos da avaliao. Para o clculo de cada
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Consulta a especialistas
A definio por uma avaliao de risco quantitativa ou qualitativa depende de
diversos fatores, como, as questes do gerenciamento de risco, os recursos disponveis, o tipo de dados existente e o perodo de tempo para a pesquisa (FAO &
WHO, 2008).
A falta de determinados dados no impede, necessariamente, a realizao de
uma avaliao de risco quantitativa. Os dados indisponveis podem ser obtidos atravs da consulta a especialistas. Isso no significa que ser pedida a opinio dos
especialistas sobre os valores provveis para os parmetros usados na estimativa
do risco. A avaliao de risco deve seguir princpios cientficos, dessa forma no
pode incluir opinies, pois julgamentos podem introduzir vieses (erros sistemticos)
na avaliao. Na consulta de especialistas, necessrio usar tcnicas cientficas
de extrao de conhecimento, para que os dados e as informaes obtidas sejam
objetivos, vlidos e confiveis (Kaplan, 1992).
Uma das tcnicas de extrao de conhecimento de especialistas a o mtodo
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1. Identificao do Perigo
Na etapa da identificao do perigo so descritas as caractersticas dos perigos
capazes de causar efeitos adversos sade que podem estar presentes em um
determinado alimento ou grupo de alimentos (CAC, 1999).
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2. Caracterizao do Perigo
A caracterizao do perigo uma anlise qualitativa e/ou quantitativa da natureza,
da gravidade e da durao dos efeitos adversos sade (doena ou condio) causados pela ingesto do agente microbiolgico avaliado ou de sua toxina (CAC, 1999).
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Explorao inicial
A caracterizao do perigo iniciada pelo levantamento sobre as informaes
existentes na literatura, a respeito das caractersticas do agente de interesse, hospedeiro e matriz. A discusso sobre os diversos fatores pode ter a participao da
equipe de gerenciamento de risco.
Essa explorao inicial verifica se existem informaes suficientes para responder as perguntas da avaliao ou se existem as lacunas no conhecimento. Com
essas informaes possvel para a equipe de avaliao definir o modelo de risco
que ser usado, se a avaliao ser qualitativa ou quantitativa.
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dentes, inclusive da populao. Por isso, a apresentao deve ter uma linguagem
acessvel, incluindo conceitos que ajudem na interpretao dos resultados.
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efeitos adversos sade (resposta) (CAC, 1999). A existncia de um efeito doseresposta um indicativo da importncia causal de um fator para um efeito nocivo.
Atravs da curva de dose-reposta, possvel estimar o risco de que a ingesto de
determinada dose de um perigo cause o efeito nocivo. Desta forma, a avaliao da
dose-resposta uma ferramenta importante, pois atravs dela podemos associar o
nvel de contaminao a um determinado risco (Fazil, 2005).
Por exemplo, utilizando-se a curva dose-resposta para V. cholerae (Figura 8),
podemos estimar que se um indivduo ingerir 100 clulas (2 log) do patgeno, existe
cerca de 40% de chance de ficar doente. Se 10 pessoas ingerirem uma mdia de
100 clulas, podemos esperar que quatro possam ficar doentes (Fazil, 2005).
Figura 8 Modelo de dose-resposta Beta-Poisson para V. cholerae
A avaliao da dose-resposta deve incluir diferentes nveis de exposio ao perigo, todas as rotas de transmisso naturais (ingesto direta, inalao, contato),
exposies mltiplas e os diferentes desfechos (infeco, doena, recuperao, sequelas, morte) (Figura 9) (FAO & WHO, 2003 e 2005). Entretanto, os dados para
a caracterizao dos diferentes desfechos so difceis de serem obtidos. Como
consequncia, muitas vezes a anlise descreve apenas a relao entre a dose e a
doena clnica (FAO & WHO, 2003).
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tolgicos na espcie humana (Fagundes & Tah, 2004). Para se usar informaes
obtidas em experimentos em animais, devem ser considerados os mecanismos biolgicos envolvidos e avaliado se o modelo animal adequado e permite a extrapolao dos resultados para humanos.
Mesmo com essas limitaes, os estudos de dose-resposta com animais geram
informaes teis para a comparao entre alternativas de controle (Gerba et al,
1996; Lammerding & Paoli, 1997).
Figura 10 Curva de dose-mortalidade para Listeria monocytogenes em camundongos
(adaptado de FDA/FSIS, 2001) (FAO & WHO, 2003).
Se no existirem informaes suficientes na literatura cientfica nem possibilidade de produzi-las, a relao dose-resposta pode ser determinada atravs da consulta especialistas. Os experts podem fazer consideraes sobre os diversos fatores
relacionados trade agente-hospedeiro-matriz alimentar, bem como desenvolver
sistemas de ranqueamento para a caracterizao da severidade e/ou durao da
doena (FAO & WHO, 2006).
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McCullagh e Nelder (1989) preconizam trs princpios bem teis para se trabalhar com modelos:
1. Todos os modelos so ruins, mas alguns so mais teis que outros.
2. No se apaixone por um tipo de modelo, esquecendo-se dos outros.
3. Verifique se o modelo se ajusta aos tipos de dados disponveis.
A probabilidade da ocorrncia da infeco/doena depende de trs probabilidades condicionais (FAO & WHO, 2003):
Probabilidade de o patgeno ser ingerido (output estimado pela avaliao da
exposio).
Probabilidade de o patgeno transpor as barreiras do hospedeiro e causar a
infeco.
Probabilidade de o hospedeiro manifestar a doena aps a infeco.
Basicamente, podemos estabelecer uma probabilidade P1 de um nmero j de organismos serem ingeridos, aps uma exposio a uma dose mdia de d organismos:
P1 (j/d)
Aps a ingesto, existe uma probabilidade P2 de que k organismos sobrevivam
s barreiras do hospedeiro e iniciem a infeco (probabilidade associada interao
hospedeiro-patgeno):
P2 (k/ j)
Considerando os dois processos independentes, a probabilidade total pode ser
calculada da seguinte forma:
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As incertezas associadas relao dose-resposta podem ser avaliadas de acordo com os seguintes mtodos (FAO & WHO, 2003):
Representao da incerteza por meio de probabilidades.
Tcnica de Bootstrapping.
Mtodo de Monte Carlo baseado em Cadeias de Markov (MCMC).
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Valores dos parmetros da relao dose-resposta Beta-Poisson que geraram os limites usados na
Figura 16 (FAO & WHO, 2002).
Alfa
Beta
Valor esperado
0,1324
51,45
Limite inferior
0,0763
38,49
2,5 Percentil
0,0940
43,75
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Considerando essa abordagem, deve ser analisada a preciso com que o modelo
representa o sistema de inocuidade dos alimentos, se biologicamente plausvel e
avaliado se produz resultados corretos. Para a verificao da validade dos resultados,
por exemplo, podem ser comparadas as predies do modelo com dados epidemiolgicos (o padro ouro) ou confrontar as predies para cada ponto da cadeia de
produo de alimentos com os dados reais de monitoramento.
Dee (1995) sugere a avaliao dos seguintes elementos:
1. Validao conceitual a acurcia em representar o fenmeno.
2. Validao do algoritmo - a traduo de conceitos em frmulas matemticas.
3. Validao do software code - a traduo das frmulas matemticas em linguagem computacional.
4. Validao funcional - a acurcia dos resultados.
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3. AVALIAO DA EXPOSIO
A avaliao da exposio uma anlise qualitativa e/ou quantitativa da ingesto
provvel do agente ou de sua toxina, atravs dos alimentos e por outras vias (se
forem relevantes) (CAC, 1999). O objetivo da avaliao da exposio estimar a
probabilidade e a magnitude da exposio ao perigo (FAO & WHO, 2008).
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Figura 17 Esquema das atividades da Avaliao da Exposio (FAO & WHO, 2008).
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Modelagem da exposio
Os dados necessrios sobre a extenso da contaminao no momento do consumo podem no estar disponveis, por isso, com frequncia, so utilizados modelos, aliando os fatores, e a interao entre eles, que afetam o nmero e a distribuio dos patgenos no alimento.
O chamado modelo conceitual uma descrio das rotas em que a populao
de interesse exposta ao perigo, incluindo todos os fatores, e a interao entre
eles, que podem interferir na probabilidade e no nvel de exposio (FAO & WHO,
2008). Esse modelo das rotas de exposio pode ser apresentado na forma de um
texto, um diagrama ou uma estrutura matemtica.
Os avaliadores devem decidir e especificar a(s) unidade(s) de medida(s)
considerada(s) para os alimentos (por exemplo, o tamanho da poro responsvel
pela maioria ou por todos os casos agudos da doena). A unidade pode ser um animal, um pedao da carcaa, um pacote de hambrguer, uma caixa de leite. Quando
o produto final que consumido o mesmo que desde a produo primria, ele
ser a unidade do alimento em todo o processo (por exemplo, o ovo). Entretanto,
normalmente so necessrias redefinies da unidade ao longo da cadeia.
Nauta (2001) props que a avaliao da exposio considerasse o clculo do
nmero de micro-organismos (N) ao invs de concentrao (C).
Existem vrios tipos de modelos conceituais, como a tcnica da rvore de eventos, rvore de defeitos, modelo de fluxo dinmico e modelos de risco de processo.
A tcnica da rvore de eventos descreve um cenrio de contaminao at um
ponto final determinado, por exemplo, o momento do consumo (Roberts et al, 1995).
Esse mtodo aplicado para descrever padres de risco alto que levam doena.
Pode gerar informaes sobre dados que precisam ser obtidos ou variveis que
precisam ser mais estudadas. A rvore de defeitos iniciada pela ocorrncia do
efeito adverso, retrospectivamente, desenhado todo o processo at se chegar
origem da contaminao (Roberts et al, 1995). O modelo de Fluxo dinmico (Marks
et al., 1998) destaca a dinmica do crescimento bacteriano, utilizando a microbiologia preditiva e anlise estatstica.
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4. Caracterizao do risco
A caracterizao do risco a estimativa qualitativa e/ou quantitativa da probabilidade da ocorrncia e da gravidade de um efeito adverso, conhecido ou potencial,
em uma determinada populao, incluindo as incertezas associadas a essa estimativa (CAC, 1999).
62
O risco estimado pode ser calculado de diversas formas, como risco por dia,
risco por ano, nmero de doentes por ano, entre outras.
A amplitude e o tipo de risco podem ser apresentados em valores pontuais, porm deve ser apresentada tambm a distribuio associada. A limitao do uso de
estimativas pontuais o fato de no representarem a variabilidade natural dos fenmenos, como abordado anteriormente, a incluso da diversidade de cada parmetro, como suscetibilidade do hospedeiro ou dose de exposio, permite uma estiva
do risco mais precisa, mais prxima do real. O ideal apresentar os resultados na
forma de distribuies de probabilidade (Vose, 1998).
A tcnica de simulao de Monte Carlo tem sido usada para o estudo de diversos problemas que envolvem comportamento randmico, sendo muito aplicada em
avaliaes de riscos microbiolgicos (FAO & WHO, 2005). Com a tcnica possvel
combinar vrias distribuies de probabilidade, sendo obtida uma funo de densidade de probabilidade, considerando as incertezas (Figura 22). Portanto, a tcnica
de Monte Carlo capaz de incluir no risco estimado, o efeito de uma ampla variao
nos parmetros (Reij & Schothorst, 2000).
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As questes do gerenciamento podem pedir avaliaes econmicas sobre o problema para a comparao de riscos. McNab (1998) apresenta um esquema para a
construo de um modelo com a tcnica de Monte Carlo, incluindo os diversos fatores
e parmetros de um sistema genrico de produo de um alimento (ingredientes, contaminao cruzada, crescimento microbiano, cozimento, recontaminao, consumo e
exposio), a relao dose-resposta e o impacto biolgico e econmico.
Devem ser apresentados tambm os resultados sobre a incerteza associada e
de anlises de sensibilidade. Essas avaliaes podem ajudar na escolha de estratgias de manejo e na definio de futuras pesquisas.
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CAPTULO 4
REVISO SISTEMTICA
DA LITERATURA
70
Os primeiros conceitos da medicina baseada em evidncias (MBE) foram desenvolvidos no Canad, na Mac Master University, pelos epidemiologistas clnicos David
Sackett, Brian Haynes, Peter Tugwell e Victor Neufeld. A MBE pode ser entendida
como um movimento cujo objetivo reduzir a incerteza na tomada de decises na
rea da sade (Frana, 2003), por meio de um processo de identificao e anlise
de resultados de investigaes cientficas para a seleo das melhores evidncias
(Lopes, 2000). A MBE defende, ainda, a integrao das evidncias clnico-epidemiolgicas com a experincia prtica de cada mdico (Chehuen Neto et al, 2008).
Segundo Jenicek (1997), os princpios da MBE so: formulao de uma questo clnica clara a partir do problema do paciente que precisa ser respondido; busca na literatura por artigos relevantes e por outras fontes de informao; avaliao
crtica da evidncia (informao trazida por pesquisa original ou por sntese de
pesquisas, por exemplo: meta-anlise); seleo da melhor evidncia (...) para a
deciso clnica; vinculao da evidncia com a experincia clnica, conhecimento
e a prtica; implementao dos achados teis na prtica clnica; avaliao da
implementao e do desempenho geral do profissional da MBE; ensinar a outros
mdicos como praticar a MBE.
As evidncias da MBE podem ser extradas de vrias fontes, cada uma delas
tem seu prprio grau de importncia (nvel de evidncia). A definio do tipo de
fonte depende do contexto da pesquisa e das questes envolvidas (Sackett et al,
1996). A reviso sistemtica da literatura uma metodologia importante para a
prtica baseada em evidncias .
A necessidade da constante atualizao e de uma avaliao crtica e sistemtica
de achados cientficos no se limita clnica mdica. Evidncias cientficas de qualidade so essenciais tambm para o processo de tomada de decises de outros
campos, como a rea segurana dos alimentos.
71
Sintetizar a evidncia
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73
* Estudo primrio, tambm conhecido como estudo includo ou estudo original, uma pesquisa que coleta
os dados diretamente. O termo pesquisa primria usado em oposio pesquisa secundria (reavaliao
de dados previamente coletados), como por exemplo, a reviso sistemtica, e outras formas de combinar
estudos, tais como anlises econmicas e anlises de deciso. Entretanto, devido ao fato das revises
sistemticas serem capazes de fornecer respostas que no so possveis com estudos individuais, elas
tambm podem ser consideradas como pesquisa primria (The Cochrane Collaboration, 2001).
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Reviso sistemtica
Questo
Estratgias de
busca
Seleo
Avaliao
Varivel
Sntese
Inferncias
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Colaborao Cochrane
Em 1979, o epidemiologista ingls, Archibald
Cochrane, destacou a importncia da criao
de um sistema para a produo de sumrios de
pesquisas sobre efeitos em sade reproduzveis
e confiveis.
A Colaborao Cochrane uma organizao
internacional, criada em 1992 no Reino Unido, sem fins lucrativos e sem fontes de
financiamento internacionais, representada em nosso pas pelo Centro Cochrane
do Brasil.
Os principais objetivos da Colaborao Cochrane so desenvolver, manter e
difundir revises sistemticas (Cochrane Reviews) sobre os efeitos de intervenes
na rea da sade (Alderson et al, 2004), promover a circulao de informaes de
qualidade que contribuam para as tomadas de deciso (Higgins & Green, 2008).
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No Brasil, possvel acessar gratuitamente a Cochrane Library cadastrandose por meio da Bireme (www.bireme.br) ou da Biblioteca Virtual em Sade - BVS
(http://www.bvsalud.org).
http://cochrane.bvsalud.org
http://evidences.bvsalud.org
Endereo eletrnico da Cochrane Collaboration
http://www.cochrane.org/
Endereo eletrnico do Centro Cochrane do Brasil
http://www.centrocochranedobrasil.org.br
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Classificar a pergunta
A pergunta classificada de acordo com o tipo de pesquisa que responde a
questo. Atravs dessa classificao, possvel determinar qual o desenho de estudo ideal. O Quadro 4 exemplifica temas de perguntas e a respectiva classificao,
no Quadro 5 so relacionados os tipos de pesquisas e desenho mais adequado
para cada um deles.
Quadro 4 Exemplos de perguntas e respectiva classificao do tipo de pesquisa.
PERGUNTA DA PESQUISA
TIPO DE PESQUISA
Preveno
Triagem (Screening)
Acurcia diagnstica
Prognstico
Incidncia
Prevalncia
Etiologia
Tratamento
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TIPO DE PESQUISA
DESENHO DE ESTUDO
Diagnstico
Transversal
Prevalncia
Transversal
Incidncia
Coorte
Risco
Prognstico
Coorte
Tratamento (Interveno)
Preveno
Etiologia
Formular a pergunta
Existem alguns itens-chave que determinam os critrios para seleo dos estudos da reviso sistemtica e que so fundamentais para a elaborao da pergunta
de pesquisa (Cooper, 1984; Richardson et al, 1995). No caso de uma reviso sistemtica sobre uma interveno, os itens-chave so:
Participantes.
Interveno experimental.
Interveno de comparao.
Desfechos de interesse (variveis estudadas).
Sargeant et al (2005) sugere, para estudos das reas de segurana dos alimentos e sade animal, que o sistema de produo ou contexto seja includo entre os
itens chaves da definio da pergunta da reviso sistemtica (por exemplo: tipo
de alimento, tipo de processo de produo, padres de consumo). A questo pode
abordar mais de um elo da cadeia de produo alimentar.
Devem ser definidas caractersticas de cada item-chave para favorecer a seleo
aos estudos que sejam relevantes.
Participantes
necessrio considerar se mais indicado usar um grupo definido por suas
caractersticas (por exemplo, estudos com humanos - idade, gnero, fatores sciodemogrficos; estudos com animais - espcie animal, tipo de produo, idade e
pas), grupos de portadores de uma determinada doena/condio ou expostos a
um fator de risco.
87
Intervenes
Em estudos sobre uma interveno (interveno experimental), escolhida uma
interveno para comparao (por exemplo, um placebo; uma interveno padro).
O tipo de interveno experimental pode j ter sido definida na questo encaminhada pelo gerenciamento de risco, que deseja, por exemplo, saber se uma determinada nova interveno mais eficaz para controlar um risco do que as medidas
aplicadas no momento.
88
Como utilizar os estudos primrios que estudam a interveno de interesse e uma co-interveno?
Desfechos de interesse
O desfecho o indicador escolhido para a avaliao dos efeitos da interveno, podem ser: qualitativos ou quantitativos. A reviso pode adotar mais de um desfecho.
A avaliao desse indicador deve ser relevante para o problema em questo, precisa ainda gerar informaes que colaborem para a tomada de decises em sade.
Devem ser includos desfechos que indiquem efeitos benficos e tambm efeitos
nocivos da interveno (conhecidos e potenciais). Uma busca inicial na literatura
pode auxiliar a definio dos tipos de desfechos adequados (CDR, 2008).
A definio da lista de desfechos de interesse pode se basear em vrias fontes:
na experincia dos revisores, evidncias da literatura nas informaes dos grupos
envolvidos (por exemplo, consumidores) (Higgins & Green, 2008).
Deve ser definido tambm qual o tempo de seguimento (follow up) da populao
aps a interveno.
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90
91
92
Mudanas no protocolo durante a reviso devem ser evitadas, porm, s vezes podem ser necessrias devido circunstncias no previstas. Segundo Khan
(2001), a pergunta de pesquisa e o protocolo no podem se tornar uma camisa de
fora, que impea a explorao de temas inesperados. Com as evidncias acumuladas durante a reviso, pode ser necessrio modificar a pergunta inicial.
As alteraes feitas durante o processo devem ser documentadas e publicadas
na reviso. Para avaliar o impacto dessas mudanas, pode ser necessrio realizar
a anlise se sensibilidade.
93
A equipe
A seleo e anlise dos estudos devem ser feita por pelo menos dois pesquisadores (chamados revisores), de forma independente, para diminuir a ocorrncia de
vieses. Dessa forma, a equipe para realizar a reviso sistemtica deve ser formada
no mnino por dois profissionais (Higgins & Green, 2008).
Na situao ideal, a equipe formada por especialistas no tema em estudo, na
metodologia de reviso sistemtica, em anlise estatstica (quando for realizada a
metanlise), em estratgias de busca e identificao de estudos, nas reas de economia em sade e/ou estudos qualitativos (CDR, 2008).
Grupo Consultor
Alm da equipe de revisores, pode ser formado um grupo de indivduos ou
organizaes que sero consultados durante o planejamento e a realizao da
reviso sistemtica. Pode ser solicitada a experincia de consumidores, clnicos
e a comunidade.
Esse tambm um dos princpios da anlise de risco em segurana dos alimentos, buscar a contribuio de grupos diretamente envolvidos no risco e/ou nas
medidas de controle, como os consumidores, indstria de alimentos, profissionais
da rea de economia, legisladores.
Ferramentas
Existem diversos softwares que podem auxiliar na organizao de dados e anlises. O EPPI-Reviewer pode ser usado para organizar os dados de todas as etapas
da reviso. RevMan e TrialStat SRS so programas para a extrao de dados. O
RefWorks e Reference Manager auxiliam na organizao e gerenciamento, classificao e anlise das referncias bibliogrficas.
94
95
a questo da reviso. Por exemplo, a Escherichia coli O157 emergiu como um patgeno humano importante na dcada de 1980, dessa forma, a busca pode ser limitada a estudos publicados e/ou realizados a partir de 1980 (Sargeant et al, 2005).
A validade da reviso sistemtica depende da reprodutibilidade do protocolo, isto
, deve ser possvel que outros pesquisadores, seguindo o protocolo, obtenham os
mesmos resultados. Por isso, a estratgia de busca, como todas as outras etapas,
deve ser totalmente documentada, de forma transparente.
Para a criao de uma estratgia de busca adequada necessrio conhecer as
bases de dados e o sistema de indexao, a participao de um especialista em
informao na rea da sade (bibliotecrio) na elaborao da estratgia pode ser
muito importante.
96
dade de estudos no relevantes pode ser diminuda com o uso de filtros, como por
exemplo, o tipo de desenho de estudo definido para a pergunta de pesquisa.
Uma busca eletrnica pode no ser capaz de identificar todos os documentos
relevantes. Por isso recomendado que se utilize tambm outras estratgias, como
a busca manual, checagem de listas de referncias e busca de literatura no publicada (grey literature), tcnicas descritas a seguir.
Busca Manual
A busca manual uma busca planejada em peridicos, pgina por pgina, examinando todas as sees (por exemplo, editorial, colunas, cartas, resumos, artigos) e em
outros tipos de comunicao relevantes (por exemplo, anais de congressos, colees de
teses) que podem apresentar estudos relevantes. Essa busca importante, pois nem
toda literatura pode estar includa nos bancos de dados eletrnicos ou podem estar indexadas com termos que no esto presentes na estratgia de busca.
Geralmente a busca nos peridicos iniciada no volume mais recente da revista, seguindo para volumes anteriores at que se chegue ao primeiro volume
(Castro et al, 2002).
97
Documentao da busca
Para uma documentao completa e clara, necessrio incluir uma cpia de
cada estratgia usada para cada base de dados, com as seguintes informaes:
Nome da base de dados usada.
Nome do host/sistema usado para o acesso (por exemplo, PubMed, Silverplatter,
ERL Webs SPIRS).
Data da busca.
Perodo da busca.
Idioma(s).
Estratgia de busca completa.
Nmero de artigos identificados atravs de cada termo de busca.
Nmero de artigos para cada componente.
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1 Etapa: Triagem
Na primeira etapa feita uma triagem. Cada revisor examina separadamente
todos os resumos. Se ambos determinarem que um estudo no satisfaz os critrios
de incluso, ele ser rejeitado. Pode ser estabelecido no protocolo que, se houver
discordncia entre eles, o estudo ser avaliado por um terceiro revisor. As discordncias e suas solues devem ser documentadas.
Se o nmero de resumos for muito grande, podem ser avaliados em paralelo,
cada revisor avalia uma parte dos resumos. Se o revisor considera que o estudo
satisfaz os critrios, encaminhado para a fase de anlise de qualidade, caso contrrio, o resumo examinado tambm pelo outro revisor (Sargeant et al, 2005).
Para sistematizar a seleo pode ser desenvolvido um instrumento de triagem.
Um instrumento de triagem consiste em uma lista de questes para a rpida definio
da incluso ou excluso do estudo (Sargeant et al, 2005).
A maioria das revises sistemticas utiliza apenas estudos primrios. Sendo assim, a primeira questo do instrumento de triagem pode ser se o estudo um estudo primrio ou secundrio. As outras questes so especficas para cada reviso,
devendo ser baseadas nos critrios de incluso. No caso de revises com mais de
uma pergunta de pesquisa, o instrumento de triagem deve abordar cada uma delas
(Sargeant et al, 2005).
Inicialmente o instrumento deve ser validado, atravs de um estudo piloto em
que os dois revisores examinam uma quantidade representativa de resumos. Se a
concordncia for considerada fraca, o instrumento de triagem deve ser reavaliado.
Para avaliar a concordncia pode ser utilizado o teste estatstico do coeficiente de
Kappa (Sargeant et al, 2005).
Aps a triagem devem ser obtidas cpias do texto completo dos artigos selecionados para a fase de anlise de qualidade.
99
100
Documentao da seleo
Quando a reviso sistemtica publicada, devem ser descritos o nmero de artigos
includos, assim como o de excludos e os motivos para a excluso (Sargeant et al, 2005).
Por isso, todo o processo de seleo deve ser documentado.
Esse registro garante a transparncia. necessrio organizar uma lista com
todos os estudos identificados e a deciso, se foi includo ou excludo. No caso dos
estudos excludos, deve ser mencionado o motivo.
Figura 26 Sequncia da seleo e classificao dos artigos (Castro et al, 2002).
101
a) Estudos identificados - so todos os estudos identificados nas diversas formas de busca. Deve ser registrado o nmero de artigos encontrados, segundo o tipo de fonte.
b) Estudos no selecionados - so todos aqueles estudos identificados que
foram excludos na fase da triagem, pois claramente no preenchem os critrios de incluso. Citar apenas o nmero.
c) Estudos selecionados so os estudos que a triagem considerou que podem ser relevantes, mas que ainda precisam passar pela avaliao do texto
completo para determinar se satisfazem ou no os critrios de elegibilidade.
d) Estudos excludos - so os estudos selecionados pela triagem, mas que
aps avaliao do texto completo, foi determinado que no preenchem os
critrios de incluso da reviso sistemtica. Deve ser descrita a razo para a
excluso de cada estudo em particular.
e) Estudos includos - todos os estudos selecionados que, aps a avaliao do
texto completo, foi considerado que preenchem todos os critrios de incluso
da reviso sistemtica.
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Interveno
Diferenas entre os estudos selecionados, em relao ao protocolo da interveno,
podem ser fonte de heterogeneidade. Por isso, devem ser descritos os detalhes sobre
o tipo de interveno e o modo de administrao.
Quando a interveno um tratamento, devem ser coletadas informaes sobre
a via de administrao, dose, frequncia, durao do tratamento e outros detalhes
relevantes. A interveno administrada para grupos-controle tambm devem ser
descritas em detalhes.
No caso de testes de challenge (desafio), devem ser descritos o nvel de desafio
do patgeno de interesse, se os animais resultaram negativos antes da inoculao,
momento do desafio (antes ou aps a interveno).
Desfechos
Com frequncia os estudos utilizam mais de um desfecho de interesse. O protocolo de pesquisa da reviso sistemtica deve determinar qual o desfecho principal.
necessrio tambm descrever os procedimentos para a avaliao do desfecho,
por exemplo, os critrios diagnsticos, tcnica laboratorial.
104
Anlise estatstica
Tamanho da amostra.
Nvel da anlise estatstica.
Medidas repetidas (desfecho medido em diferentes pontos do follow up).
Potenciais fatores de confounding (confuso) e como foram controlados.
Confounding a superposio do efeito de um fator de risco independente,
sobre a relao estimada entre a exposio e o evento (Rothman, 1986). Por
exemplo, idade, gnero, regio geogrfica do estudo, poca do ano.
Resultados
Os dados so coletados e tabulados de acordo com o tipo de desfecho, primrios ou secundrios, e tipos de dados (medidos em uma escala contnua ou como
dado categrico).
Dados contnuos:
Nmero de unidades de pesquisa para cada nvel de tratamento.
Mdia total, quadrtico mnimo ou mdia por contrastes para cada nvel de
tratamento.
Principais diferenas do controle.
Unidades de resultados.
Limite inferior e superior do intervalo de confiana de 95%.
Erro padro.
Valor de p.
Dados dicotmicos:
Nmero de unidades de pesquisa positivas por tratamento.
Proporo de unidades de pesquisa positivas por tratamento.
Nmero total de unidades de pesquisa positivos por tratamento.
Unidades de resultados.
Odd Ratio (OR).
Risco relativo.
Limite inferior e superior do intervalo de confiana de 95%.
Valor de p.
105
Para estudos com medidas repetidas, devem ser decididos quais os desfechos
sero considerados:
Mdias totais dos grupos de tratamento ou interaes no perodo.
Significncia total do efeito do tratamento com detalhes de pontos em que
existem diferenas estatsticas significantes ou pontos pr-selecionados no perodo de estudo.
Resultados do maior perodo de seguimento em cada estudo.
Observaes: Espao para comentrios, para descrever melhor a metodologia, resultados ou problemas identificados nos estudo.
106
Interveno
Nmero de grupos de interveno
Para cada tipo de interveno e grupo de
comparao:
Interveno especfica
Detalhes da interveno
Integridade da interveno
Local de administrao da interveno
Desfechos
Unidade de avaliao
Desfechos e pontos no tempo coletados (i) e
relatados (ii)
Para cada tipo de desfecho:
Definio do desfecho (com critrio de
diagnstico, se relevante)
Unidade de medida (se relevante)
Para escalas: limites e qual deles o desejado.
Resultados
Nmero de participantes alocados para cada
grupo de interveno.
Para cada tipo de desfecho:
Tamanho da amostra
Participantes perdidos
Sumrio dos dados para cada grupo de
interveno (por exemplo, Dados dicotmicos:
tabela 2x2 para dados; Dados contnuos: mdia
desvio padro)
Estimativa do efeito com intervalo de
confiana, valor de p
Anlise de subgrupos
Diversos
Fonte de financiamento
Concluses principais dos autores
Comentrios dos autores
Comentrios dos revisores
Referncias a outros estudos
Correspondncia
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108
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uma interveno. importante considerar todas as possveis fontes de erro, dependo da metodologia e do contexto dos estudos.
Validade externa
Validade externa a extenso em que os resultados de um estudo podem ser
generalizados para outras circunstncias (por exemplo, aplicao do tratamento
para outro tipo de populao) (Higgins & Green, 2008).
A validade externa estima a aplicabilidade ou capacidade de generalizao dos
resultados de cada estudo includo. Devem ser examinados os quatro itens-chave
das pesquisas: tipo de participantes, interveno de estudo e de comparao, desfechos clnicos considerados.
Validade interna
Validade interna a extenso em que o desenho e a conduo do estudo preveniram
vieses (por exemplo, para dos ensaios controlados deve ser considerado como foi realizada a randomizao, o cegamento e o sigilo da randomizao) (Higgins & Green, 2008).
Os fatores que devem ser avaliados, a importncia relativa de cada um deles
e o melhor instrumento de avaliao dependem da rea de estudo, do foco, do
desenho e do contexto das pesquisas. O anexo V descreve as caractersticas dos
desenhos de estudo e os principais fatores que influenciam a qualidade metodolgica de cada um deles.
O instrumento para avaliao da qualidade metodolgica um formulrio (checklist), ou conjunto de formulrios, desenvolvido pelos revisores, com perguntas
sobre como cada estudo primrio lidou com os fatores que influenciam a qualidade
metodolgica. Um exemplo de perguntas:
110
Sim
No
Sim
No
Sim
No
Categoria A Adequada
Ocultao de alocao adequada: randomizao feita por um escritrio ou um laboratrio central,
administrao sequencial de envelopes pr-numerados ou codificados para os participantes
selecionados.
Categoria B No descrita
Ocultao da alocao no descrita, mas o texto menciona que o estudo randomizado: cita-se o
uso de listas, tabelas ou envelopes utilizados, mas sem a descrio do tipo de randomizao; e/ou a
alocao aparentemente adequada, mas o texto contm outras informaes que sugerem que pode
no ter ocorrido randomizao. H risco moderado de vis.
Categoria C Inadequada
Ocultao da alocao inadequada (alternncia, nmero do pronturio, data de nascimento, dias da
semana, qualquer tipo de alocao previsvel). H alto risco de vis.
Categoria D O estudo no randomizado
111
Aps o desenvolvimento dos formulrios, eles devem ser validados e os revisores realizam uma discusso prvia sobre os critrios para responder as perguntas.
Cada revisor aplica os formulrios para cada um dos estudos primrios includos.
Alm da utilizao dos formulrios, podem ser aplicadas diferentes escalas que
auxiliam na anlise da qualidade, tais como, lista de Delphi, critrios de Maastricht,
escala de Jadad, entre outras.
Cada revisor aplica, de forma independente, a(s) escala(s) para cada estudo
includo. Depois da aplicao da escala, deve ser analisada a concordncia entre
eles. Nessa anlise pode ser empregado, por exemplo, o ndice Kappa (K).
O Sistema Delphi avalia trs dimenses da qualidade: validade interna, validade externa e anlise estatstica, atravs de nove itens. Recebeu esse nome, pois foi
desenvolvido atravs da tcnica de consenso Delphi (Verhagen, 1998).
O Sistema de Maastricht consiste de 15 itens principais baseados em critrios metodolgicos de avaliao de qualidade. Estes so divididos em 47 subitens, totalizando
100 pontos, que avaliam trs dimenses da qualidade de um ensaio clnico: validade interna, validade externa e mtodo estatstico. A lista comporta quatro opes de resposta
e pesos so atribudos aos itens que reflitam importncia relativa (Verhagen, 1999).
A Escala de Jadad consta de trs tpicos, diretamente relacionados com a reduo de vieses (centrados na validade interna). Todas as questes tm a opo
sim/no. Seu escore de qualidade possui cinco pontos: trs vezes um ponto para as
respostas sim, e dois pontos adicionais para mtodos apropriados de randomizao
e sigilo de alocao (Jadad et al, 1996).
O anexo VI descreve mais alguns detalhes sobre esses instrumentos para a
avaliao de qualidade de estudos clnicos.
Os instrumentos para a avaliao de qualidade de estudos clnicos visam apenas avaliar alguns itens da metodologia dos estudos, no devendo ser usados para
incluir ou excluir estudos da reviso sistemtica. No entanto, com eles possvel
agrupar estudos homogneos para uma metanlise (Castro et al, 2002).
112
ALEATORIZAO
Tipo de estudo,
citao
Sequncia de
alocao
Sigilo de
alocao
Mascaramento
Perdas de
seguimento
Escala de
Jaad
Randomizao
Cegamento da
avaliao do
desfecho
Anlise da
qualidade
metodolgica
do relato
No descrito
Baixa
No descrito
No descrito
No descrito
No descrito
Baixa
No descrito
Alta
Teste de desafio
Charles et al, 2000a
113
7. Sntese
A sntese produz os resultados da reviso sistemtica (Higgins & Green, 2008).
O objetivo dessa etapa sumarizar e combinar os resultados dos estudos primrios
includos na reviso sistemtica, atravs da sntese descritiva e da anlise qualitativa: sumarizao das caractersticas (populao, interveno, desfechos) e dos
resultados dos estudos.
Os estudos includos podem ser apresentados em um quadro descrevendo as
caractersticas principais, como por exemplo: autores, ano de publicao, desenho
metodolgico, nmero de sujeitos (N), grupos de comparao, caracterizao do
protocolo de interveno, variveis dependentes e principais resultados.
Interveno
Descrever, em uma tabela, os tipos e os respectivos protocolos da interveno experimental e da interveno para comparao (por exemplo, descrevendo a
dose, durao do tratamento, via de administrao, unidade de alocao, nmero
de participantes por grupo de tratamento). A ltima coluna da tabela pode ser usada
para uma concluso sobre o efeito (por exemplo, efeito positivo; sem alterao).
Se os estudos includos tiverem diferentes desenhos, os dados sobre as intervenes devem ser apresentados em tabelas diferentes, como descrito para as
caractersticas dos estudos.
114
Participantes
Descrever o local do estudo, detalhes sobre os participantes, como, estado de
sade, idade, sexo, bem como as diferenas entre os grupos de participantes dos
estudos includos. Devem ser disponibilizadas as informaes necessrias para que
os usurios da reviso possam avaliar a aplicabilidade em seu prprio contexto.
Desfechos
Listar os desfechos avaliados e ponto no tempo em que foram considerados.
necessrio tambm descrever os procedimentos para a avaliao do desfecho, por
exemplo, os critrios diagnsticos, tcnicas laboratoriais.
Notas: comentrios adicionais sobre elementos dos estudos que devem ser
destacados e no o foram nos itens anteriores.
Pas
Sistema de produo
Idade
EUA
Comercial
3 semanas
EUA
Comercial
3-4 semanas
EUA
Comercial
Fase de creche
Irlanda
SPF
7 semanas
Tabela resumida
115
116
EUA
EUA
EUA
Alemanha
Tabela resumida
Pas
Estudo
Linfonodos mesentricos
Inativada
especfica S.
typhimurium
Vacina viva S.
choleraesuis
(Argus SCTM)e
6 semanas antes do
parto
Sorogrupo B (p=0,0209)
Sorogrupo C1 (p=0,0001)
Sorogrupo C2 (p=0,0510)
Sorogrupo E (p=0,0007)
Todos sorogrupos
(p<0,05)
Desfecho
Linfonodos mesentricos
Linfonodos ileocecais
Significante b
(p<0,001)
Regime de vacinao
Via oral
Vacina viva
avirulenta S.
choleraesuis
(Enterisol R SC54)d
Vacina viva
avirulenta S.
choleraesuis
(SC54)c
Tipo de vacina
Tabela 3 O pas, tipo de animal e idade dos animais de testes de desafio, de estudos sobre vacinao de sunos
contra Salmonella associada a desfechos de DTA (Denagamage et al, 2007).
117
CAPTULO 5
Reviso Sistemtica
com Metanlise
metanlise um procedimento estatstico que integra resultados de estudos primrios independentes, reunidos e avaliados por uma reviso sistemtica,
permitindo a avaliao crtica das evidncias sugeridas e a discusso sobre a heterogeneidade que pode existir entre os resultados (Egger & Smith, 1997; Higgins
& Green, 2008).
Atravs dessa metodologia possvel (Higgins & Green, 2008):
Aumentar o poder estatstico do estudo. O poder estatstico a chance de detectar um efeito real existente como estatisticamente significante. Muitos estudos tm amostras pequenas, incapazes de identificar um efeito, porm quando
se combina estudos, a chance de detectar o efeito maior.
Aumentar a preciso. A estimativa do efeito da interveno pode ser mais precisa quando h mais informaes.
Responder perguntas no propostas pelos estudos primrios.
Esclarecer controvrsias entre estudos aparentemente conflitantes ou gerar
novas hipteses. A anlise estatstica permite a avaliao do grau de conflito, a
discusso e a quantificao das razes para resultados diferentes.
120
Se forem selecionados estudos que comparam diferentes intervenes ou desfechos muito diversos pode no ser possvel realizar a metanlise. No possvel
combinar mas com laranjas.
Para que os resultados de uma sntese quantitativa sejam fidedignos, essencial
que os estudos primrios tenham tido sua metodologia avaliada, para se saber se
so comparveis e podem ser integrados. Essa avaliao realizada na etapa de
avaliao da qualidade metodolgica.
As semelhanas em relao estimativa de efeitos entre os estudos so chamadas de homogeneidades e diferenas ou variabilidades so as heterogeneidades
(Clarke & Oxman, 2000).
As variaes entre o tipo de participantes, intervenes e desfechos so chamadas de diversidade ou heterogeneidades clnicas; variaes no desenho de estudo
e o risco de vieses so descritas como diversidade ou heterogeneidades metodolgicas; as diferenas nos efeitos das intervenes so conhecidas como diversidade
ou heterogeneidades estatsticas, podem ser consequncia da diversidade clnica,
metodolgica ou ambos.
Outro fator a ser considerados so os vieses. Utilizar estudos com risco de vieses pode levar a concluses equivocadas, a metanlise vai incluir o erro.
121
122
o planejamento da metanlise
123
124
O Processo da metanlise
Sumrio estatstico
Nessa primeira etapa da metanlise, produzido um sumrio estatstico sobre
cada estudo primrio contendo a estimativa do efeito da interveno e o erro padro
(ou varincia) da estimativa.
Para os estudos serem comparveis, necessrio padronizar os dados dos diferentes estudos. A tcnica estatstica usada para a padronizao depende do tipo
de dados utilizados.
b) Dados contnuos
Variveis contnuas podem assumir, teoricamente, qualquer valor entre dois limites (ex. Peso, rea e volume).
Se os dados esto apresentados nas mesmas unidades de medida, os resultados dos estudos podero ser sumariados a partir da simples diferena de suas
mdias, ou seja, diferena entre a mdia dos desfechos dos grupos-tratamento de
interesse e a mdia dos desfechos dos grupos-tratamento controle.
Quando as medidas dos desfechos no esto apresentadas nas mesmas unidades (por exemplo, os estudos usam escalas diferentes para medir o mesmo tipo
de desfecho), a sumarizao dever ser feita atravs de uma operao de padro-
125
c) Dados ordinais
A varivel ordinal uma de vrias categorias ordenadas ou geradas por score.
Utilizando esse tipo de varivel, cada participante do estudo classificado em uma
categoria, pertencente a um grupo que tm uma ordem natural (ex. classificao do
quadro clnico/ desfecho segundo a severidade: leve, moderado, grave). As variveis ordinais tm propriedades semelhantes as das variveis contnuas.
126
127
128
Anlise de sensibilidade
A anlise de sensibilidade usada para determinar a sensibilidade dos resultados
de um estudo ou de uma reviso sistemtica (Clarke & Oxman, 2001). Com a anlise
de sensibilidade possvel avaliar o grau de confiana dos resultados em situaes
de decises incertas. Em outras palavras, a anlise de sensibilidade fundamental
para investigar a heterogeneidade dos estudos includos (Castro et al, 2002).
Para a anlise de sensibilidade, modificado um determinado critrio da metanlise e depois ela repetida, para se verificar se a mudana do critrio foi suficiente para modificar os resultados e a interpretao. Se houver mudana no resultado
da metanlise, a confiana nos resultados ser menor.
Existem diversas estratgias para a anlise de sensibilidade. indicado serem
feitas mltiplas anlises de sensibilidade, cada vez se alterando um critrio, por
exemplo, (Castro et al, 2002):
a) Mudando os critrios de incluso (tipos de participantes, intervenes, medidas de desfechos e pontos de corte metodolgicos.
b) Incluso ou excluso dos estudos que apresentaram alguma ambiguidade
nos seus critrios de incluso.
c) Excluso dos estudos no publicados.
d) Excluso dos estudos de baixa qualidade.
e) Reanlise dos dados usando uma variao razovel dos resultados dos estudos, onde havia alguma incerteza sobre os resultados.
f) Reanlise dos dados, estabelecendo-se uma variao razovel de valores para
dados perdidos (por exemplo, sendo pressuposto que os participantes que se
perderam do grupo experimental apresentaram insucesso no tratamento e
aqueles que se perderam do grupo-controle apresentaram melhora).
g) Reanlise dos dados usando mtodos estatsticos diferentes.
Outros processos para a anlise de sensibilidade so a metanlise cumulativa,
em que o resultado examinado considerando-se a incluso sequencial de cada
um dos estudos; e a meta-regresso, usada para verificar se algum fator especfico
est influenciando os resultados (Justo et al, 2005).
Os vieses de publicao devem ser analisados. Para essa anlise podem
ser usados os Grficos de funil invertido para a visualizao da distribuio dos
estudos includos na metanlise, de acordo com suas caractersticas (Lau et al,
1997; Sutton et al, 2001).
No Grfico de funil (funnel plot) so plotados o tamanho do efeito no eixo x e o
tamanho da amostra no eixo y. Esse tipo de grfico til para a determinao da
129
existncia de assimetrias. Podem causar assimetrias (Egger & Smith, 1997) no grfico do funil os seguintes fatores:
Vieses
Vis de seleo
Vis de publicao
Vieses de localizao
Vis de idioma
Vis de citao
Vis de mltiplas publicaes
Heterogeneidade verdadeira
Tamanho do efeito
Intensidade da interveno
Diferenas no risco basal
Dados irregulares
Estudos pequenos de baixa qualidade
Anlises inadequadas
Fraude
Artefato
Escolha da medida do efeito
Acaso
130
131
Anlise da Heterogeneidade
Na metodologia da reviso sistemtica, a heterogeneidade definida como a
variabilidade ou diferena entre estudos em relao estimativa de efeitos (Clarke
& Oxman, 2001).
A heterogeneidade pode ser distinguida nos seguintes tipos:
a) heterogeneidade estatstica so diferenas nos resultados dos desfechos,
a variao excessiva entre os resultados dos estudos, o que pode ser causado pela heterogeneidade clnica ou metodolgica, pela escolha errada das
medidas de efeito do tratamento ou pelo acaso.
b) heterogeneidade metodolgica so diferenas nos desenhos de estudo,
por exemplo, variaes relacionadas aleatorizao, sigilo da alocao, mascaramento, perdas/excluses.
c) heterogeneidade clnica diferenas entre os estudos em relao s
caractersticas-chave: diferena nas caractersticas dos participantes (por
exemplo, diferenas nos critrios de incluso e excluso, diagnstico), interveno (por exemplo, tipo, dose, durao), desfechos clnicos (por exemplo, diferenas nos tipos de desfecho, escala, ponto de corte, durao de
acompanhamento).
132
Quando so identificadas heterogeneidades no efeito do tratamento pode-se optar pelas seguintes abordagens (Castro et al, 2002):
a) Ignorar a heterogeneidade
Essa opo se baseia na idia de que existe um valor real para a varivel de interesse; todos os estudos primrios estimam este valor nico, a diferena observada
entre as estimativas dos estudos foi causadas pela variao amostral.
b) Considerar a heterogeneidade
Existem duas opes: pode ser utilizado o modelo de efeito randmico para a
estimativa do efeito do tratamento ou optar por no agrupar todos os estudos.
c) Explorar a heterogeneidade
As duas formas de explorar a heterogeneidade so:
Atravs da anlise de subgrupo - so feitas anlises de subgrupos de estudos
primrios ou de subgrupo de participantes.
Aplicao da tcnica de Meta-regresso - anlise estatstica que relaciona o
tamanho do efeito s caractersticas do estudo (por exemplo, mdia de idade
dos participantes, proporo de mulheres, dose do medicamento).
Figura 29 Opes de condutas quando so identificadas heterogeneidades nas estimativas de
efeito da interveno.
133
134
Os resultados de uma reviso sistemtica com metanlise costumam ser representados por um ou mais Grficos do tipo Floresta, com os resultados padronizados
de cada estudo includo (frequentemente, atravs de razo de chances ou do risco
relativo), com seus intervalos de confiana, e o valor de sntese dos resultados de
todos os estudos includos.
O Grfico do tipo Floresta foi desenvolvido pela primeira vez em uma metanlise que avaliou se o uso de corticosterides no perodo prximo ao nascimento de
bebs prematuros diminui a mortalidade neonatal. A primeira dessas pesquisas foi
publicada em 1972. A integrao e avaliao de sete estudos permitiram comprovar
que o uso de corticosterides reduz o risco de mortalidade por complicaes aps
o parto.
135
permite determinar se o tamanho da amostra foi suficiente e se possvel descartar a possibilidade de benefcio ou equivalncia entre as intervenes (Guyatt
et al, 1995).
Figura 31 - Grfico do tipo Floresta hipottico
136
A linha central vertical do Grfico do tipo Floresta a linha de no-efeito, representa o valor nulo, quando a interveno no tem impacto. De acordo com o posicionamento da linha horizontal de cada estudo primrio, pode se ter as seguintes
interpretaes:
Se o ponto central do intervalo de confiana do estudo primrio est esquerda da linha central vertical significa que, segundo esse estudo, a interveno
avaliada reduz a probabilidade do efeito adverso.
Se a linha horizontal do estudo primrio tocar a linha central vertical, indica que
o estudo no encontrou diferena estatstica entre os grupos sobre o benefcio
ou malefcio da interveno.
Se o ponto central do intervalo de confiana do estudo estiver direita da linha
vertical, o tratamento avaliado aumenta a probabilidade do efeito adverso.
Se a linha horizontal no cruzar a linha vertical, significa que o intervalo de
confiana no contm o valor nulo, dessa forma, os resultados so estatisticamente significativos.
A linha vertical tracejada e o diamante (com formato de losango) representam
o resultado final da combinao dos estudos, a metanlise. O centro do diamante
simboliza o efeito mdio e os extremos equivalem ao IC de 95% do efeito mdio. O
efeito mdio obtido atravs da combinao das medidas sumrias dos estudos includos, devendo ser um valor mais preciso do efeito da interveno. Na estimativa
do sumrio do efeito so atribudos pesos maiores para os estudos que se acredita
serem mais precisos (geralmente estudos com amostras maiores, com menores IC,
so representados com quadrados de tamanho maior).
Se o diamante est esquerda na linha vertical, o resultado final da combinao dos estudos significante, se ele toca ou cruza a linha vertical no existe
diferena estatstica.
Quando o diamante se posiciona esquerda da linha vertical, significa que a
interveno estudada traz benefcios. Se o diamante se coloca direita indica que
a interveno em estudo causa mais prejuzo do que benefcio.
137
Figura 32 Efeito de lavar as mos com sabo na ocorrncia de diarrias, em uma comunidade.
Grfico do tipo Floresta representando os riscos relativos calculados de cada estudo, os
respectivos ICs de 95%. O risco relativo sumarizado, atravs do Modelo de Efeito Randmico,
foi estimado como sendo 1,74 (IC de 95% = 1,392,18) (Curtis & Cairncross, 2003).
No eixo y esto colocadas as referncias dos estudos, as letras indicam diferentes medidas para um mesmo estudo. Os quadrados representam o risco relativo calculado em cada estudo, sendo que a rea do mesmo indica o tamanho do estudo.
A linha horizontal o intervalo de confiana de 95% correspondente. O diamante
sugere o risco relativo sumarizado e o intervalo de confiana de 95%, calculados
atravs do Modelo de Efeito Randmico.
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anexo i
Anexo I
2. Desfechos.
2.1 Manifestao da doena.
2.2 Fundamentos para os desfechos modelados.
3. Relao de Dose-resposta.
3.1 Resumo dos dados disponveis.
3.2 Modelo de Dose-resposta.
3.2.1 Fontes de dados usadas.
3.2.2 Pressupostos.
3.2.3 Modelos.
3.2.4 Grau de adequao da distribuio.
3.2.5 Incerteza e variabilidade das estimativas.
145
6. Referncias.
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Anexo I
anexo iI
Anexo II
149
150
Anexo II
151
mensurao podem ser reproduzidos. A ausncia de concordncia inter-observadores pode surgir de alguma divergncia entre os observadores ou da instabilidade do
atributo que est sendo mensurado. Veja tambm a concordncia intra-observador.
Concordncia intra-observador (Intra-rater reliability). O grau de estabilidade
exibida quando uma mensurao repetida, em condies idnticas, pelo mesmo
avaliador. A concordncia refere-se ao grau em que os resultados obtidos pela mensurao podem ser reproduzidos. A ausncia de concordncia intra-observador pode
surgir de alguma divergncia no instrumento de mensurao ou na instabilidade do
atributo que est sendo mensurado. Veja tambm a concordncia inter-observador.
Confiana estatstica (Statistical significance). Estimativa da probabilidade
de uma associao (efeito) ser maior ou igual do que observado em um estudo,
por obra do acaso, geralmente representada como um valor de P. Por exemplo, um
valor de P de 0,049 para uma diferena de risco de 10% quer dizer que existe menos de uma chance em 20 (0,05) dessa associao ter acontecido por acaso. Em
outras palavras, poderia ser dito que os resultados so estatisticamente significantes para um P = 0,05. O ponto de corte para significncia estatstica geralmente
fixado em 0,05, mas s vezes em 0,01 ou 0,10. Esses pontos de corte so arbitrrios e no tm importncia especfica. Apesar de isto ser feito com frequncia, no
adequado interpretar diferentemente os resultados de um estudo se o valor de P
for, vamos dizer, 0,055 ou 0,045 (que so valores muito semelhantes, e no diametralmente opostos).
Confundidores (Confounding). Situao onde a medida do efeito de uma interveno ou exposio fica distorcida pela associao da exposio com outro(s)
fator que influencia o desfecho clnico que est sendo investigado.
Consumidor (Consumer or healthcare consumer). Algum que usa, afetado
por, ou usurio potencial ou compulsrio de um servio relacionado sade.
Contaminao (Contamination). Em ensaios clnicos, a aplicao inadvertida da
interveno que est sendo avaliada s pessoas do grupo controle, ou o fracasso no
intencional na aplicao da interveno a pessoas pertencentes ao grupo experimental.
Controle (Control). 1. Em ensaios clnicos comparando duas ou mais intervenes, um controle uma pessoa no grupo de comparao que recebe um placebo,
nenhuma interveno, o tratamento padro ou outra forma de tratamento. 2. Em
estudos caso-controle, um controle uma pessoa no grupo de comparao sem a
doena ou o desfecho de interesse. 3. Em estatstica, controlar significa ajustar ou
levar em conta influncias ou observaes externas. 4. O termo controle tambm
usado para significar programas cujo o objetivo reduzir ou eliminar doenas transmissveis (infecciosas).
152
Anexo II
153
diferena de risco menor que zero indica que a interveno foi efetiva em reduzir o
risco daquele desfecho.
Distribuio de probabilidade (Probability distribution). Funo que determina
as probabilidades de que uma varivel seja igual a uma sequncia de valores possveis.
Alguns exemplos so as distribuies: binomial, qui-quadrado, normal e Poisson.
Duplo cego (Double blind, synonym: double masked). Nem os participantes
(sujeitos de pesquisa) nem os investigadores (que verificam os desfechos) sabem a
que interveno os participantes foram submetidos. O objetivo de mascarar os participantes (receptores e fornecedores de cuidados) prevenir vieses de conduo.
O objetivo de mascarar os investigadores (que vo observar os desfechos, e que
tambm podem ser os fornecedores de cuidados) evitar o vis de deteco.
Efeito placebo (Placebo effect). Uma resposta favorvel a uma interveno,
independente do fato de ser esta real ou um placebo, pode ser atribuda expectativa de um efeito, i.e., o poder da sugesto. Os efeitos de muitas intervenes de
cuidados de sade podem ser atribudos a uma combinao dos efeitos placebo e
ativo (no-placebo).
Efetividade (Effectiveness). A medida do quanto uma interveno especfica,
quando usada em condies rotineiras, tem o efeito que se espera. Ensaios clnicos
para observar a efetividade so s vezes denominados ensaios de gerenciamento.
Ver tambm: inteno de tratar.
Eficcia (Efficacy). A medida do quanto uma interveno produz um resultado
benfico, sob condies ideais. Ensaios clnicos para observar eficcia so s vezes
chamados de ensaios explanatrios e se restringem a analisar participantes que
cooperaram completamente.
EMBASE (Base de dados da Excerpta Medica) (Excerpta Medica database). Base
de dados eletrnica, sediada na Europa, da literatura farmacolgica e biomdica, abrangendo 3.500 peridicos de 110 pases. Anos de cobertura: 1974 at o presente.
Emprico (Empirical). Resultados empricos so baseados em experincia
(ou observao) ao invs de serem baseados em resultados (de investigao) ou
outros dados reais.
Ensaio clnico aberto (Open clinical trial). Existem pelo menos trs possveis significados para este termo: 1. Um ensaio clnico em que o investigador e o participante sabem
que interveno est sendo usada para cada participante (i.e. no duplo-cego). Alocao
aleatria pode ou no ser usada nestes ensaios. 2. Um ensaio clnico em que o investigador decide que interveno ser usada (alocao no aleatorizada). Isto chamado s
vezes de protocolo aberto (porm alguns ensaios designados como de protocolo aberto
so randomizados). 3. Um ensaio clnico que usa um desenho sequencial aberto.
154
Anexo II
Ensaio clnico controlado (Controlled clinical trial). So estudos que comparam um ou mais grupos de interveno a um ou mais grupos de comparao (controles). Apesar de nem todos os estudos controlados serem aleatorizados, todos os
ensaios aleatorizados so controlados.
Ensaio clnico randomizado, sinnimo: ensaio clnico controlado randomizado, ensaio clnico aleatrio (Randomised controlled trial RCT, synomym:
randomised clinical trial). Experimento em que os investigadores designam aleatoriamente pessoas elegveis para grupos de interveno onde recebero ou no uma
ou mais intervenes que esto sendo comparadas. Os resultados so determinados
pela comparao dos desfechos nos grupos de tratamento e controle. NOTA: quando
usar ensaio clnico controlado como um termo de busca (tipo de publicao) no MEDLINE, a ortografia norte-americana (randomized) precisa ser usada.
Ensaio clnico cruzado (Cross-over trial). Tipo de ensaio clnico comparando
duas ou mais intervenes em que os participantes, depois de completar um dos tratamentos, so movidos para outro tratamento. Por exemplo, para uma comparao
dos tratamentos A e B, metade dos participantes designado aleatoriamente para
receb-los na ordem A, B e metade na ordem B, A. Um problema com este desenho
que os efeitos do primeiro tratamento podem persistir durante o perodo em que o
segundo tratamento administrado.
Ensaio clnico paralelo (Parallel group trial, synonym: independent group
design). Ensaio que compara dois grupos de pessoas, um dos quais recebe a interveno de interesse e o outro um grupo controle. Alguns ensaios clnicos paralelos tm mais de dois grupos de comparao, e alguns comparam diferentes
intervenes, sem um grupo controle onde no feita nenhuma interveno.
Ensaio clnico quase randomizado (Quasi-randomised trial). Ensaio que
usa um mtodo quase aleatrio para designar os participantes para diferentes
intervenes. Existe um risco maior de vis de seleo em ensaios quase randomizados quando a alocao no adequadamente mascarada, em comparao com
ensaios controlados randomizados, com sigilo de alocao adequado.
Ensaio clnico, sinnimos: ensaio teraputico, estudo de interveno. (Clinical
trial, synonyms: therapeutic trial, intervention study). Um ensaio que testa uma droga ou outra interveno para determinar sua efetividade e segurana. Este termo geral
compreende ensaios controlados aleatorizados e ensaios clnicos controlados.
Erro randmico, sinnimo: erro de amostragem. (Random error, sampling
error). Erro devido ao acaso. Intervalos de confiana e valores de P representam a
probabilidade de erros randmicos, mas no de erros sistemticos (vieses).
Erro sistemtico (Systematic error). Ver vis.
155
Escore de qualidade (Quality score). Valor atribudo para representar a validade de um estudo, para um critrio especfico, como sigilo de alocao, ou geral.
Escores de qualidade podem usar letras (A, B, C) ou nmeros. Uma vantagem do
uso de letras que a ordem do melhor para o pior pode ser menos bvia do que
com nmeros.
Estimativa do efeito, sinnimo: efeito do tratamento. (Estimate of effect, synonym: treatment effect). Em estudos sobre efeitos de cuidados de sade, a relao observada entre uma interveno e um desfecho, expressada como, por exemplo, o nmero necessrio para tratar (NTT), razo de chances, diferena de risco,
risco relativo, diferena padronizada de mdias ou diferena ponderada de mdias.
Estratgia de busca (Search strategy). 1. Mtodos usados por um Grupo Colaborativo de Reviso para identificar ensaios dentro da abrangncia do Grupo. Inclui
a busca manual de revistas relevantes, buscas em bases de dados eletrnicas,
entrar em contato com a indstria farmacutica, outras formas de contato pessoal e
a verificao de listas de referncia. Os CRGs precisam descrever detalhadamente
suas estratgias no mdulo do Grupo. Os revisores podem usar a estratgia de busca do Grupo no preparo de uma Reviso Cochrane e, se necessrio, complementla com a descrio de suas prprias buscas adicionais. 2. Mtodos usados por um
revisor para localizar estudos relevantes, incluindo o uso de registros de ensaios de
um CRG. 3. Combinao dos termos usados para identificar estudos em uma base
de dados eletrnica, como o MEDLINE.
Estudo aberto (Open label design). Desenho de estudo em que o investigador
sabe que interveno est sendo aplicada para cada participante (i.. no duplo-cego).
Alguns estudos abertos so randomizados, mas alguns no tm um grupo de comparao e, portanto, no podem ser randomizados. Ver tambm: ensaio clnico aberto.
Estudo caso-controle, sinnimos: estudo caso referncia, estudo retrospectivo. (Case-control study, synonyms: case referent study, retrospective
study). Estudo que comea com a identificao de pessoas com a doena ou desfecho de interesse (casos) e um grupo controle adequado, sem a doena ou desfecho. A relao de uma caracterstica (interveno, exposio ou fator de risco)
com o desfecho de interesse examinada comparando-se a frequncia ou nvel da
caracterstica em casos e controles. Por exemplo, para determinar se a talidomida
causou defeitos congnitos, um grupo de crianas com defeitos congnitos (casos)
poderia ser comparado a um grupo de crianas sem defeitos congnitos (controles). Os grupos seriam ento comparados com respeito proporo de expostos
talidomida, isso , cujas mes usaram a medicao na gravidez. Estudos casocontrole so s vezes descritos como sendo retrospectivos pelo fato de sempre
procurarem algo que ocorreu no passado.
156
Anexo II
Estudo coorte, sinnimos: estudo de seguimento, incidncia, longitudinal, prospectivo. (Cohort study, synonyms: follow-up, incidence, longitudinal,
prospective study). Estudo observacional em que um grupo definido de pessoas
(a coorte) acompanhado durante um perodo de tempo. Os desfechos de pessoas
em subgrupos dessa coorte so comparados, para examinar, por exemplo, pessoas
que foram expostas ou no (ou expostas em diferentes nveis) a uma interveno
em particular ou outro fator de interesse. Uma coorte pode ser formada no presente
e acompanhada em direo ao futuro (este seria um estudo prospectivo ou uma
coorte concomitante), ou a coorte poderia ser identificada a partir de registros passados, e acompanhada desde esses registros at o presente (este seria um estudo
retrospectivo ou uma coorte histrica. Devido ao fato de no usar alocao randomizada, na fase de anlise estatstica necessrio usar pareamento ou ajustes (por
idade, por ex.) para minimizar a influncia de outros fatores, que no a interveno ou
fator de interesse.
Estudo de interveno (Intervention study). Ver ensaio clnico.
Estudo de prevalncia (Prevalence study). Ver estudo transversal.
Estudo negativo (Negative study). Um termo frequentemente usado para se
referir a um estudo que no tem resultados estatisticamente significantes (positivos)
indicando um efeito benfico da interveno estudada. O termo pode causar confuso porque se refere tanto significncia estatstica quanto direo do efeito. Estudos muitas vezes tm mltiplos desfechos, e os critrios para classific-los como
negativos nem sempre so claros. preciso lembrar que em caso de estudos de
risco ou de efeitos indesejveis, estudos negativos so aqueles que no demonstram um efeito prejudicial.
Estudo observacional (Observational study, synonym: non-experimental
study). Estudo em que se permite que a natureza siga seu curso. Mudanas ou
diferenas em uma caracterstica (e.g. se as pessoas esto ou no expostas a uma
interveno de interesse) so estudadas em relao a mudanas ou diferenas em
outra(s) caracterstica (e.g. se morrem ou no), sem qualquer ao do investigador.
Existe um risco de vis de seleo maior do que o encontrado em estudos experimentais (ensaio randomizado controlado).
Estudo positivo (Positive study). Um termo usado para fazer referncia a um
estudo cujos resultados indicam um efeito benfico da interveno estudada. O
termo pode gerar confuso porque pode se referir tanto significncia estatstica
como direo do efeito; estudos frequentemente tm mltiplos desfechos, e os
critrios para classific-los como positivos ou negativos nem sempre so claros. No
caso de estudos de risco ou de efeitos indesejveis, estudos positivos so aqueles
que mostram um efeito prejudicial.
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Anexo II
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Anlises por inteno de tratar so preferveis na determinao de efetividade porque refletem a falta de aderncia e as mudanas no tratamento que provavelmente
ocorrem quando a interveno usada na prtica e o vis de seguimento, quando
certos participantes so excludos da anlise.
Intervalo de confiana (Confidence interval - CI). Intervalo dentro do qual se espera encontrar o valor verdadeiro (e.g. tamanho do efeito de uma interveno), com
determinado grau de certeza (e.g. 95% ou 99%). Nota: Intervalos de confiana representam a probabilidade de erros aleatrios, mas no de erros sistemticos (vieses).
Intramural (intramural). Originrio na prpria comunidade ou instituio (e.g. uma
universidade). Usado para fazer a distino de fontes de apoio externo (Extramuros).
LILACS (Literatura de Cincias da Sade da Amrica Latina e do Caribe)
(Latin American and Caribbean Health Sciences Literature). Base de dados
eletrnica com dados regionais de literatura mdica e cientfica. compilada pelo
Centro para Informaes de Cincias da Sade da America Latina e Caribe, uma
unidade da Organizao Pan-Americana da Sade.
Logaritmo da razo de chances (Log-odds ratio). O logaritmo (natural) da
razo de chances usado em clculos estatsticos e em apresentaes grficas de
razes de chances em revises sistemticas.
Manual de Revisores Cochrane (Cochrane Reviewers Handbook). Guia com
orientaes para o preparo e a manuteno de Revises Cochrane. Informaes
sobre a Colaborao Cochrane que antes estavam nas Sees I a V do Handbook
agora so mantidas e publicadas no Manual de Revisores Cochrane, na Biblioteca
Cochrane, e podem ser baixados pela Internet a partir dos servidores FTP dos Centros Cochrane do Reino Unido, Canad e Austrlia (Australasian).
Mascaramento da Randomizao. (Randomisation blinding). Ver sigilo da
alocao
Mdia, sinnimo: mdia aritmtica. (Mean, synonyms: arithmetic mean,
average). Valor mdio, calculado somando-se todas as observaes e dividindo o
resultado pelo nmero de observaes.
MEDLINE (MEDlars onLINE). Base de dados eletrnica produzida pela Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos. Indexa milhes de artigos de peridicos selecionados (cerca de 3.700). Est disponvel na maioria das bibliotecas
mdicas, e pode ser consultada em CD-ROM, pela Internet e por outros meios.
Anos de cobertura 1966 at o presente.
Meerkat (Meerkat). Um programa de computador (desenvolvido para a Colaborao
Cochrane) que pode ser usado para gerenciar um registro de ensaios clnicos.
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Anexo II
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Modelo de regresso (Regression model). Representao matemtica da relao entre uma varivel dependente (desfecho) e uma combinao de variveis
explicativas (algumas vezes chamadas variveis preditoras ou co-variveis).
ModMan (Module Manager). Programa de computador desenvolvido pela Colaborao Cochrane utilizado pelos grupos colaborativos de reviso para armazenar
e manusear os projetos e revises finalizados. O Modman tambm contm dados
sobre o grupo de reviso. O ModMan utilizado pelos grupos de reviso para editar
e atualizar os mdulos que so encaminhados eletronicamente, a cada trs meses,
para a base de dados matriz para incluso no CDSR. Uma variao do ModMan
utilizado pelas outras entidades da Colaborao Cochrane para preparar seus
mdulos para o CDSR.
Nmero necessrio para tratar (Number needed to treat - NNT). O nmero
de pacientes que precisa ser tratado para prevenir um desfecho desfavorvel. o
inverso da diferena de risco.
Padro ouro (Gold standard). Mtodo, procedimento ou medida que amplamente aceito como sendo o melhor disponvel, contra o qual novas intervenes
devem ser comparadas. particularmente importante em estudos de acurcia de
testes diagnsticos. Por exemplo, a busca manual usada algumas vezes como
padro-ouro para a identificao de ensaios clnicos, em comparao com buscas
eletrnicas de bases de dados como MEDLINE.
Pareamento (Paired design). Estudo em que participantes ou grupos so pareados (e.g. com base em fatores prognsticos) e um membro de cada par alocado
para o grupo experimental (interveno) e outro para o grupo controle.
Placebo (Placebo). Substncia ou procedimento inativo administrado ao doente, geralmente para comparar seus efeitos com aqueles de uma droga ou outra
interveno real. Algumas vezes usado para benefcio psicolgico do doente, por
fazer com que este acredite que est recebendo o tratamento. Placebo usado em
ensaios clnicos para mascarar as pessoas em relao sua alocao de tratamento. Os placebos devem ser indistinguveis da interveno ativa para assegurar o
mascaramento adequado.
Poder estatstico (Statistical power). a probabilidade de que a hiptese
de nulidade seja rejeitada se ela for realmente falsa. Em estudo de efetividade de
intervenes em sade, o poder estatstico a medida da certeza de evitar uma
concluso falso-negativa de que uma interveno no efetiva quando na verdade ela efetiva. O poder de um estudo determinado pelo seu tamanho (nmero
de participantes), pelo nmero de eventos (e.g. acidentes vascular cerebral), ou
pelo grau de variao de um desfecho contnuo (como peso), pelo tamanho do
efeito que se acredita ser importante (e.g. a menor diferena de desfechos entre
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Anexo II
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Anexo II
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Reprodutibilidade (Reliability). Refere-se ao grau em que os resultados obtidos por um procedimento de medida ou aferio podem ser reproduzidos. A falta de
reprodutibilidade pode surgir a partir de divergncias entre observadores ou instrumentos de medio ou pela instabilidade do atributo que est sendo medido.
Review Manager (RevMan). Programa de computador desenvolvido para a
Colaborao Cochrane para auxiliar revisores no preparo de Revises Cochrane.
Os revisores entram com seus protocolos e revises diretamente no RevMan, de
onde estes podem ser importados para o ModMan pelo coordenador de um Grupo
Colaborativo de Reviso, para incluso na base de dados central e no CDSR como
parte do mdulo editado pelo Grupo.
Reviso (Review). 1. Uma reviso sistemtica. 2. Um artigo de reviso da literatura mdica que resume diversos estudos diferentes e pode tirar concluses sobre
uma interveno em particular. Artigos de reviso frequentemente no so sistemticas. 3. Julgar ou avaliar um artigo.
Reviso Cochrane (Cochrane Review). Uma Reviso Cochrane um resumo sistematizado, atualizado de evidncias confiveis de benefcios e riscos de
cuidados sade. As Revises Cochrane tm o objetivo de auxiliar as pessoas
a tomar decises na prtica. Para uma reviso ser chamada uma Reviso Cochrane, ela deve fazer parte da base de dados central mantida pela Colaborao Cochrane. A base de dados central composta dos mdulos de revises
submetidas pelos Grupos Colaborativos de Reviso (CRGs) registrados junto
Colaborao Cochrane. As revises que fazem parte dos mdulos que compe
a base de dados central so avaliadas pela equipe editorial do CRG, como est
descrito no mdulo do CRG. Os revisores seguem as orientaes publicadas no
Guia Cochrane de Revisores. Os mtodos especficos usados em uma Reviso
Cochrane so descritos no texto da reviso. As Revises Cochrane so preparadas usando o programa de computador Review Manager, tambm conhecido
como RevMan, fornecido pela Colaborao, e seguem um formato estruturado
que est descrito no Handbook.
Reviso sistemtica (Systematic review, synonym: systematic overview). Reviso de estudos com uma pergunta claramente formulada, que usa
mtodos sistemticos e explcitos para identificar, selecionar e avaliar criticamente pesquisas relevantes. Mtodos estatsticos (metanlise) podem ou no
ser usados para analisar e sumarizar os resultados dos estudos includos. Ver
tambm Reviso Cochrane.
Revisor (Reviewer). Algum responsvel por preparar e, no caso das Revises
Cochrane, manter atualizada uma reviso sistemtica. O termo revisor tambm
s vezes usado para fazer referncia a um revisor externo ou julgador.
166
Anexo II
Risco relativo - RR, sinnimo: razo de risco. (Relative Risk RR, synonym:
risk ratio). Razo entre o risco identificado no grupo de interveno e o risco no
grupo controle. O risco (proporo, probabilidade ou taxa) a razo entre o nmero
de pessoas com um evento em um grupo e o total de pessoas no grupo. Um risco
relativo de valor 1 indica que no h diferena entre os grupos de comparao. Para
desfechos indesejveis, um RR menor que 1 indica que a interveno foi efetiva em
reduzir o risco daquele desfecho.
Seguimento (Follow-up). Aferio de desfechos de uma interveno em um ou
mais momentos depois do fim da interveno.
Seleo randomizada, sinnimo: amostragem randomizada. (Random selection, synonym: random sampling). Mtodo de obteno de um grupo de pessoas, representativo e sem tendenciosidades, a partir de uma populao maior.
A seleo randomizada no relacionada com a alocao de participantes para
grupos de comparao, usada com frequncia em estudos cruzados e estudos de
coorte. Raramente usada em ensaios clnicos controlados. Entretanto, em relatos
de ensaios antigos, o termo usado ocasionalmente, ao invs de alocao randmica ou randomizao.
Srie de casos (Case series). Estudo observacional no controlado envolvendo
uma interveno e desfecho em mais de uma pessoa.
Sigilo da alocao (Concealment of allocation). Processo usado para prevenir o conhecimento antecipado da alocao de grupos em um ensaio randomizado controlado, que deve ser visto como distinto do mascaramento. O processo
de alocao deve ser independente de qualquer influncia do indivduo que faz a
alocao, o que obtido designando-se como responsvel pelo processo de randomizao algum que no participe do recrutamento de participantes, por exemplo,
uma farmcia hospitalar ou um escritrio central. O uso de mtodos de alocao
como data de nascimento ou nmero de registro de casos (ver alocao quaserandomizada) sujeito manipulao. Mtodos de alocao adequados incluem:
esquemas de randomizao centralizados, esquemas de randomizao controlados por uma farmcia, recipientes numerados ou codificados contendo cpsulas de
aparncia idntica. Os recipientes numerados devem ser administrados sequencialmente e as alocaes guardadas em arquivos protegidos; em envelopes opacos,
selados e numerados sequencialmente.
Tabela 2 x 2 (Fourfold table, synonym: 2x2 table). Tabela de contingncia com
duas linhas e duas colunas usada em ensaios para comparar desfechos dicotmicos, como a morte/sobrevivncia, entre um grupo de interveno e um controle ou
entre dois grupos de interveno.
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Anexo II
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Anexo II
outras formas de tratamento; doentes que sabem que esto no grupo experimental
(interveno) podem ter efeito placebo e os prestadores de cuidados podem tratar
os doentes de maneira diferente de acordo com o grupo em que esto. O mascaramento dos participantes de estudos (tanto recipientes como prestadores de cuidados) usado para prevenir o vis de conduo.
Vis de mensurao, sinnimo: vis de diagnstico. (Detection bias,
synonym: ascertainment bias). Diferenas sistemticas entre os grupos de comparao na maneira como os desfechos so medidos, verificados ou diagnosticados.
Vis de publicao (Publication bias). Vis na literatura publicada. Estudos
em que a interveno no se demonstra efetiva algumas vezes no so publicados.
Devido a isto, revises sistemticas que no conseguem incluir estudos no publicados podem superestimar o verdadeiro efeito de uma interveno.
Vis de seguimento (Attrition bias). Diferenas sistemticas entre os grupos
de comparao, por perdas ou excluses de resultados de um estudo. Por exemplo, doentes podem desistir de um estudo por causa dos efeitos colaterais de uma
interveno. A excluso desses pacientes da anlise pode resultar em uma superestimativa da efetividade da interveno.
Vis de seleo (Selection bias). 1. Na determinao da validade de estudos
de intervenes de cuidados de sade, o vis de seleo diz respeito a diferenas
sistemticas entre os grupos de comparao em relao ao prognstico ou resposta ao tratamento. Alocao randmica, com sigilo de alocao adequado pode
proteger contra o vis de seleo. A opo de deixar a escolha de quem receber
interveno de interesse a critrio dos provedores e dos recebedores dos cuidados
propensas ao vis, pois decises a respeitos de cuidados de sade podem ser
influenciadas pelo prognstico e pela resposta ao tratamento. 2. O termo vis de
seleo usado algumas vezes para descrever um erro sistemtico em revises,
nos critrios para selecionar estudos para incluso. O vis de publicao um
exemplo desse tipo de vis de seleo. 3. O termo vis de seleo por confundimento tambm usado algumas vezes para descrever uma diferena sistemtica
nas caractersticas entre aqueles (indivduos ou estudos) que foram selecionados e
os que no o foram, o que afeta a generalizao (validade externa) de um estudo,
mas no sua validade interna.
Glossary acknowledgements
This glossary was originally compiled by Ruth Jepson (Menstrual Disorders and
Subfertility Group) and Jini Hetherington (Collaboration Secretariat) with help from
Hilda Bastian (Consumer Network), Liz Chalker (Acute Respiratory Infections Group),
Iain Chalmers (UK Cochrane Centre), Jon Deeks (Centre for Statistics in Medicine,
171
Oxford, UK), Cindy Farquhar (Menstrual Disorders and Subfertility Group), Monica Fischer (Nordic Cochrane Centre), Gerry Fowkes (Peripheral Vascular Diseases
Group), Helen Handoll (Musculoskeletal Injuries Group), Emma Harvey (Cochrane Collaboration on Effective Professional Practice), Carol Lefebvre (UK Cochrane
Centre), Reive Robb (Infectious Diseases Group), Rochelle Seifas (Schizophrenia
Group), Bev Shea (Musculoskeletal Group), and Mark Starr (Update Software); and
initial secretarial support from Hazel Dunn (Peripheral Vascular Diseases Group).
The glossary has also made use of the following publications
Cooper H, Hedges LV. The Handbook of Research Synthesis. New York: Russell
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NHS Centre for Reviews and Dissemination. Undertaking Systematic Reviews of
Research on effectiveness (CRD Report 4). York: The University of York, 1996.
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Sackett DL. Bias in analytic research. J Chronic Dis 1979; 32:51-63.
172
173
Anexo II
anexo iII
Anexo III
http://cochrane.bvsalud.org
http://cochrane.bvsalud.org
(Lopes, 1998)
Uma mquina de busca, tambm chamada de motor de busca, motor de pesquisa, mecanismo de busca ou, simplesmente, buscador um sistema de software
projetado para encontrar informaes armazenadas em um sistema computacional
a partir de palavras-chave, indicadas pelo usurio, de uma maneira rpida e eficiente. uma base de dados, contendo vrios endereos de pginas da rede mundial.
Os motores de busca surgiram logo aps o aparecimento da internet, como um
sistema capaz de encontrar qualquer informao na rede mundial de computadores, apresentando resultados de uma forma organizada. Diversas empresas se desenvolveram, chegando algumas a valer milhes de dlares.
Periodicamente, as mquinas de busca atualizam seus dados, interceptando
os endereos de novas pginas da Internet, atravs de programas denominados
spiders (aranhas), robots (robs) ou crawlers (rastreadores), capazes de
explorar a rede inteira (Lopes, 1998). Algumas, como a AltaVista, renovam suas
bases de dados a cada 24 horas. Outras permanecem meses sem uma nica
renovao.
A preciso das buscas nas mquinas varivel, dependendo do sistema que
utilizam para indexar os sites. Algumas exploram apenas os nomes das pginas,
enquanto que outras avaliam o texto integral dos sites, indexando cada palavra
encontrada.
175
Endereo na Internet
AltaVista
http://www.altavista.com/
Excite
http://www.excite.com/
HotBot
http://www.hotbot.com/
Lycos
http://www.lycos.com/
WebCrawler
http://webcrawler.com/
Yahoo
http://www.yahoo.com
Endereo na Internet
Google scholar
http://scholar.google.com/advanced_scholar_search)
Highwire
http://highwire.stanford.edu/cgi/search/
Scirus
http://www.scirus.com/srsapp/
176
Anexo III
O AGRICOLA (AGRICultural OnLine Access) um banco de dados bibliogrficos da rea de agropecuria e disciplinas relacionadas, incluindo sade animal e
vegetal, entomologia, solo, recursos hdricos, economia agrcola, engenharia agrcola, produtos agrcolas, prticas alternativas de produo, alimentao e nutrio.
Foi criado em 1970 pela National Agricultural Library (NAL), em cooperao com
outras instituies, possui documentos produzidos desde o sculo 16 at a presente data.
http://agricola.nal.usda.gov
O banco CAB International, desenvolvido pelo Centre for Agricultural Bioscience
International, contm registros de mais de 9.000 documentos (revistas cientficas,
livros e apresentaes em congressos) sobre temas em agropecuria, ambiente,
medicina veterinria e nutrio.
http://www.cabi.org/home.asp
O EMBASE (Excerpta Medica) cobre a literatura biomdica e farmacutica.
produzida pela Elsevier Science e indexa mais de 4.000 peridicos, contendo mais
de 9 milhes de registros.
http://www.embase.com/search
O FSTA (Food Science & Technology Abstracts) promove o acesso literatura na rea de alimentos. Cobre 1800 revistas cientficas, bem como livros, apresentaes em eventos cientficos, legislaes.
http://www.foodsciencecentral.com/
INGENTA Library Gateway um banco de dados para busca, com mais de 11
milhes de referncias, de 25.000 revistas cientficas.
http://www.ingenta.com
BIOSIS (Biological Abstracts) permite o acesso a cerca de 6.000 revistas cientficas, da rea de agricultura, bioqumica, ecologia, imunologia, microbiologia, neurocincias, farmacologia, biotecnologia, sade pblica e toxicologia
http://thomsonreuters.com/products_services/science/science_products/scholarly_research_analysis/research_discovery/biological_abstracts
BIOSIS Previews uma base de dados muito abrangente para as pesquisas
bibliogrficas nas reas biomdica e biologia. Indexa artigos de mais de 5.000 peridicos, assim como outro tipo de literatura publicada. Inclui o contedo do Biological
Abstracts de 1969 at o presente.
http://thomsonreuters.com/products_services/science/science_products/
scholarly_research_analysis/research_discovery/biosis_previews
177
3. Bibliotecas Virtuais
Uma Biblioteca Virtual um servio de informao mantido no ambiente virtual
(sem infra-estrutura fsica) que organiza documentos eletrnicos (formato digital),
textos e outras mdias, acessados distncia, via WEB. As Bibliotecas Virtuais Temticas renem materiais e informaes sobre determinada rea do conhecimento.
BVS - Biblioteca Virtual em Sade
A BVS uma coleo descentralizada e dinmica de fontes de informao que
tem como objetivo o acesso equitativo ao conhecimento cientfico em sade.
A BVS resultado de um trabalho cooperativo, para fortalecer o fluxo de informao cientfico-tcnica em sade na Amrica Latina e Caribe, sob a liderana da
Organizao Pan-Americana da Sade, atravs da BIREME.
http://www.bireme.br/php/index.php
BVS-FOS - Biblioteca Virtual em Inocuidade de Alimentos
Desenvolvida pelo Programa de Sade Pblica Veterinria da Organizao PanAmericana da Sade, a BVS-FOS organiza e disponibiliza informaes sobre os
178
Anexo III
5. Universidades
Diversas faculdades, universidades e centros de pesquisas possuem bancos
de dados com pesquisas, teses e dissertaes. A produo acadmica tambm
pode ser identificada em bases de fundaes de fomento (por exemplo, FAPESP e
CAPES).
Banco de teses da Universidade de So Paulo
http://www.teses.usp.br/acervo.php
Biblioteca Digital de Teses e Dissertaes - Universidade Federal do Rio Grande do Sul
http://www.biblioteca.ufrgs.br/bibliotecadigital/
Biblioteca Digital de Teses e Dissertaes - Universidade Federal de So Carlos
http://www.bdtd.ufscar.br/
Biblioteca Digital de Teses e Dissertaes - Universidade Estadual de Campinas
http://libdigi.unicamp.br/
Biblioteca Digital de Teses e Dissertaes Fundao de Amparo a Pesquisa
do Estado de So Paulo (FAPESP )
http://www.bv.fapesp.br/php/level.php?lang=pt&component=17
Banco de teses da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel
Superior (CAPES)
http://www.capes.gov.br/servicos/banco-de-teses
179
180
181
Anexo III
anexo iv
Anexo IV
My ncbi account
O PubMed permite que o usurio abra uma conta gratuita para armazenar suas
estratgias e referncias (as estratgias do Mesh database, do Medline e todas as
referncias bibliogrficas encontradas).
possvel tambm configurar suas estratgias atravs de filtros (clicar em filters
na coluna esquerda da pgina e depois em Pubmed. Voc encontrar uma relao
completa dos recursos disponveis para configurar sua estratgia tais como artigos
de reviso, apenas artigos de ensaio clinico).
Antes de fazer as suas estratgias, faa sempre o seu login no My NCBI para depois salv-las na sua conta, caso contrrio o Pubmed no salvar a sua estratgia
se voc fizer o login aps a estratgia.
Pergunta da reviso
Aps a elaborao da pergunta da reviso (descrita no captulo 4), possvel
identificar as variveis principais que faro parte da estratgia. H sempre uma VARIVEL DEPENDENTE (a varivel principal) e uma ou mais VARIVEIS INDEPENDENTES (que podem estar relacionadas ou influenciam a varivel dependente).
183
Exemplo: Salmonelose
184
Anexo IV
Exemplo: Salmonelose
185
Escolhendo um termo
Antes de selecionar o termo, clique sobre ele para observar os detalhes de onde
est indexado.
f) Observe que abaixo da definio do termo tem uma lista de especificadores
(subheadings).
g) Abaixo dos especificadores, h 2 outras opes:
Restrict search to Major Topic headings only (isto , restringe a busca para
artigos que tenham como tema central o termo escolhido).
Do not explode this term (com essa opo, os termos que esto na rvore,
embaixo de Salmonella Infections, no entrar na estratgia de busca).
h) Observe a rvore hierrquica dos termos: o que est embaixo do termo escolhido (Paratyphoid Fever, Salmonella Food Poisoning, Salmonella Infections, Animal,
Typhoid Fever) entrar na estratgia. Se quiser restringir a estratgia, retirando
186
Anexo IV
Operadores booleanos
A estratgia completada atravs da combinao dos termos, utilizando os chamados operadores booleanos ou lgicos.
AND - Interseo. Busca todos os registros onde ocorram simultaneamente os
termos indicados.
OR Unio. Busca todos os registros onde exista qualquer um dos termos
indicados;
NOT; AND NOT Excluso. O uso varia com a base utilizada. Busca registros
que possuam a palavra que precede o operador e excluam as palavras que
o sucedem.
O uso dos operadores booleanos NOT e AND NOT deve ser bem avaliado,
pois podem ser excludos resumos de interesse de maneira precipitada.
O sinal de parnteses usado para a unio de palavras que formam uma expresso (ex. Food Industry) e para se estabelecer a ordem de operao em uma
estratgia de pesquisa em que se usam operadores diferentes.
Quando um tema ou conceito possui diferentes palavras formadas por um mesmo radical, a busca facilitada atravs da truncagem do termo: utiliza-se um caracter aps o radical, para serem recuperadas as variaes de palavras que possuem o radical.
Exemplo: (diet*) identificar diet, dietary, and diets.
187
Caracter
Compendex
Ebsco (Blackwell)
Econlit
Gale Infotrac
OVID
Proquest
Scielo
Science Direct
Web of Science
188
Operador
Exemplo
Resultado da busca
"AND"
"OR"
'Diarrhoea' OR 'salmonella'
"NOT"
"$"
'salmone$'
Anexo IV
Filtros
Algumas estratgias muito eficazes j foram bem desenvolvidas para a busca
de determinados tipos de estudos. Por exemplo, para os estudos de prognstico,
de terapia, de teste diagnstico e etiologia. Estes recursos so chamados de filtros.
Podemos observar na tabela abaixo algumas destas estratgias:
Category
Optimized for
Sensitivity/
Specificity
PubMed equivalent
sensitivity
99%/74%
specificity
57%/97%
sensitivity
92%/73%
specificity
55%/98%
sensitivity
82%/70%
specificity
40%/98%
sensitivity
92%/73%
"incidence" [MESH] OR "mortality" [MESH] OR "followup studies" [MESH] OR "mortality" [SH] OR prognos*
[WORD] OR predict* [WORD] OR course [WORD]
specificity
49%/97%
Therapy
Diagnosis
Etiology
Prognosis
O uso dos filtros facilita a busca, rpido, eficaz, sensvel e especfico e pode
ser empregado para pesquisar informaes clnicas que se destinam aos mdicos
que tem como objetivo principal responder uma dvida ou buscar uma informao
atualizada. Os pesquisadores tambm podem utilizar este recurso, mas, devem formular outras estratgias de busca adequando-as ao seu interesse especfico, pois
alguns artigos no sero localizados pelos filtros.
189
anexo v
Anexo V
191
Estudo de Coorte
O termo coorte significa um grupo de indivduos observados juntos durante um
perodo de tempo. Nesse tipo de estudo, o investigador seleciona um grupo de indivduos expostos a um determinado fator e um grupo de no expostos a esse mesmo
fator (variveis preditivas). Os dois grupos so acompanhados em um perodo de
tempo para ser verificada a ocorrncia de doenas nos dois grupos.
Os estudos de coorte podem ser classificados como prospectivos ou retrospectivos. O estudo de coorte prospectivo iniciado com a seleo dos grupos, para
depois, o pesquisador acompanhar os dois grupos durante um perodo de tempo
definido, para a identificao da doena/ condio.
Se o investigador iniciar o estudo quando a exposio, a passagem do tempo e
o desfecho j ocorreram, ou seja, os dados de interesse j existem (o investigador
usa registros de dados sobre os fatores de risco e com o diagnstico da doena entre os participantes), ele estar reconstruindo, historicamente, a coorte. Este estudo
chamado de coorte tipo retrospectivo ou no concorrente.
Figura 33 Delineamento esquematizado de estudo de coorte prospectivo (parte superior);
delineamento esquematizado de estudo de coorte retrospectivo (parte inferior) (Suzumura, 2008).
192
Anexo V
Estudos de Caso-controle
O estudo de caso-controle iniciado com a seleo de participantes para os
grupos de casos (indivduos com certa condio ou que foram submetidos a uma
interveno) e para os grupos de controles (sem a condio ou que no foram submetidos interveno). Os casos e controles devem ter caractersticas semelhantes, precisam se membros da mesma populao-base, com semelhantes variveis
preditivas (fatores de risco) (Fletcher, 1996).
193
Atravs da comparao da frequncia de exposio entre os casos e os controles, calculada a razo de chances (Odds Ratio-OR). Quando a frequncia de
exposio maior entre os casos, o OR ser maior que 1, indicando fator de risco,
isto , sugere que existe associao entre a exposio e a doena, ou entre a interveno e o desfecho estudados. Se a frequncia de exposio for menor nos casos,
o OR ser menor que 1, indicando fator de proteo. O Odds Ratio se aproxima do
risco relativo somente quando a incidncia da doena for pequena.
As desvantagens desse tipo de desenho sua considervel suscetibilidade ao
vis, basicamente causada por duas de suas caractersticas: os grupos so construdos pelo pesquisador e a exposio medida aps a ocorrncia da doena.
Usualmente os casos so selecionados em servios, como hospitais e ambulatrios, constituindo-se em uma amostra viciada, prejudicando a generalizao dos
resultados para a populao em geral (por exemplo, os indivduos que buscam o
atendimento podem ser os casos mais graves). O ideal a seleo de casos na
populao, para se ter um espectro mais amplo da gravidade da doena.
Um desenho adequado para evitar vieses o estudo de caso-controle de base
populacional ou aninhado (em uma coorte), em que casos e controles preenchem
os mesmo critrios de incluso e excluso e os controles so uma amostra da populao sem a condio ou selecionados no mesmo perodo que os casos surgiram
no estudo de coorte.
Outra possibilidade de minimizar vieses de seleo utilizar as estratgias de
restrio (participantes tm que possuir uma gama estreita de caractersticas), emparelhamento (para cada participante do grupo de casos, existe um ou mais no
grupo controle com caractersticas semelhantes, exceto quanto ao fator em estudo),
estratificao (anlise de acordo com subgrupos de participantes, com caractersticas similares) e ajustamento (controle) dos efeitos de diferentes variveis (utilizao
da anlise multivarivel, em que so considerados os diferentes efeitos para se
determinar os efeitos independentes de uma das variveis) (Fletcher, 1996).
Quando possvel devem ser includos na amostra do estudo casos novos (casos incidentes), pois incluir s casos prevalentes, que podem ser apenas os sobreviventes da doena no momento do estudo, no representa todos os tipos de
pacientes possveis.
194
Anexo V
Outro vis potencial dos estudos de caso e controle o vis de memria (recall
bias), em que os participantes do grupo de casos podem lembrar com mais detalhes
exposies no passado do que os controles.
Os estudos de caso-controle so rpidos e baratos, sendo mais adequados do
que os estudos de coorte para doenas raras ou com longos perodos entre a exposio e a doena. Outra vantagem a possibilidade de avaliar mais do que uma
exposio para uma doena. So indicados para a gerao de hipteses sobre
causas de novas doenas.
Inicialmente os estudos de caso-controle foram mais usados para estudo de
etiologia, porm, so indicados tambm para avaliaes de intervenes, de testes
de triagem e de servios de sade.
Figura 34 Delineamento esquematizado de estudo de caso-controle (Fletcher, 1996).
195
196
Anexo V
197
Reviso sistemtica
A reviso sistemtica considerado o estudo de maior fora de evidncia cientfica. A reviso sistemtica de ensaios clnicos randomizados o padro ouro para
a pesquisa sobre a eficcia/efetividade de uma interveno.
Nvel de evidncia
Quadro 9 Escala dos nveis de evidncia para avaliaes de intervenes, de acordo com o
desenho de pesquisa adaptado de Greenhalgh, 2008.
198
Nvel de evidncia
Desenho do estudo
II
III
IV
Estudos de Coorte
VI
Estudos Transversais
VII
Estudos Descritivos
Relatos de casos
Srie de casos
Observaes clnicas no sistemticas
Anexo V
199
Leitura recomendada
Grengalgh T How to read a paper (3): Assessing the methodological quality of
published papers BMJ:315: 305-308,1997.
Glasziou P et al. Assessing the quality of research. BMJ 328:39-41, 2006.
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200
201
Anexo V
Anexo VI
Anexo VI
203
Sistema de Maastricht
O Sistema de Maastricht consiste de 15 itens principais baseados em critrios
metodolgicos de avaliao de qualidade. Os itens so divididos em 47 subitens,
totalizando 100 pontos, que avaliam trs dimenses da qualidade de um ensaio clnico: validade interna, validade externa e mtodo estatstico. A lista comporta quatro
opes de resposta e pesos so atribudos aos itens que reflitam importncia relativa (Verhagen, 1999).
204
Anexo VI
205
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Referncias
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