Tipo Documental

DiretrizAssistencial
Ttulo Documento

Sequncia Rpida de Intubao em crianas e adolescentes

Sequncia Rpida de Intubao em crianas e adolescentes

POPULAO ALVO: Pacientes < 16 anos que sero submetidos intubao traqueal de emergncia.
OBJETIVO

Padronizar a intubao traqueal peditrica de emergncia.

Apresentar a Sequncia Rpida de Intubao (SRI) como modelo de intubao traqueal.

Discutir o uso de drogas sedativas, analgsicas e do bloqueador neuromuscular, reforando os

efeitos adversos, indicaes, contraindicaes e agentes reversores.

Apresentar o fluxograma de atendimento da UPA com os passos da SRI.

INTRODUO
A Intubao Traqueal (IT) um procedimento utilizado para o manejo e controle da via area, e em
situaes de emergncia responsvel por salvar vidas. Consiste na passagem de um tubo pela via
area superior at a traqueia, possibilitando a ventilao e oferta de oxignio. Um dos aspectos mais
importantes no manejo da via area a habilidade com diversas tcnicas de IT e a capacidade de
antecipar e estar preparado para possveis dificuldades, como uma via area difcil e efeitos colaterais de
drogas usadas.1,2
Em pediatria, alm das causas eletivas, as principais indicaes da IT esto nas situaes de
emergncia, tais como3,4:
Parada Cardiorespiratria
Insuficincia Respiratria Aguda
Hipoventilao
Choque
Coma
Sedao para procedimentos
Transporte em pacientes de risco
Politraumatismo
Diretoria

Espcie

PRATICA MEDICA

ASSISTENCIAL

Especialidade

Status
Aprovado
Data Reviso

Verso
1

Data Criao

DI.ASS.45.1
Elaborador

Revisor

Parecerista

Aprovado por

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Cdigo Legado

Cdigo do Documento

DOCUMENTO OFICIAL

12/04/2014
Antonio Silva B.
Neto | Oscar
Fernando Pavao
dos Santos

Data Aprovao
25/04/2014

Tipo Documental

DiretrizAssistencial
Ttulo Documento

Sequncia Rpida de Intubao em crianas e adolescentes

A IT no um procedimento isento de riscos, e as principais complicaes se devem aos efeitos

colaterais da laringoscopia direta e da passagem do tubo traqueal pela via area. Ocorre uma resposta
reflexa a estimulao do nervo glossofarngeo e do nervo vago que protege a via area. Esta resposta
normalmente tem curta durao, entretanto, nas situaes de emergncia, esses efeitos fisiolgicos
podem ser prolongados e somados causa da IT podem tornar a resposta reflexa normal em
complicao grave, aumentando a morbidade e mortalidade do procedimento5,6 (Tabela 1).
Tabela 1. Principais efeitos colaterais decorrentes da laringoscopia direta e da passagem do tubo
pela via area.
Alteraes respiratrias
Apnia
Tosse
Laringoespasmo
Broncoespasmo

Alteraes cardiovasculares
Bradicardia
Taquicardia
Presso arterial sistmica
Presso intraocular
Presso intracraniana

Outras
Nusea
Vmito

Em condies ideais, a IT de emergncia deveria ser realizada de forma rpida, com uma nica
laringoscopia e tentativa de passagem do tubo pela via area, de maneira a diminuir os efeitos adversos
e os riscos inerentes ao procedimento. Diversos autores descrevem que a maioria das complicaes das
ITs em emergncia pode ser atribuda falta de experincia e de treinamento do mdico que realizou o
procedimento. 7, 8
Dessa forma, treinamento, conhecimento e, portanto, habilidades na obteno da via area so
fundamentais para o pediatra que atua na rea de emergncia e so importantes para o adequado
atendimento de crianas gravemente enfermas.
DEFINIO
Sequncia rpida de intubao (SRI)
a realizao do procedimento de intubao traqueal atravs de uma abordagem organizada,
que envolve o uso de agentes sedativos, analgsicos e bloqueador neuromuscular (BNM). O uso
apropriado de medicamentos para facilitar a IT de emergncia e a padronizao tem o objetivo de reduzir
os efeitos adversos e complicaes deste procedimento. 9,10

Diretoria

Espcie

PRATICA MEDICA

ASSISTENCIAL

Especialidade

Status
Aprovado
Data Reviso

Verso
1

Data Criao

DI.ASS.45.1
Elaborador

Revisor

Parecerista

Aprovado por

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Cdigo Legado

Cdigo do Documento

DOCUMENTO OFICIAL

12/04/2014
Antonio Silva B.
Neto | Oscar
Fernando Pavao
dos Santos

Data Aprovao
25/04/2014

Tipo Documental

DiretrizAssistencial
Ttulo Documento

Sequncia Rpida de Intubao em crianas e adolescentes

A sequncia rpida de intubao (SRI) tem segurana e eficcia documentadas na literatura, e

diminui o nmero de complicaes causadas pela IT convencional, quando realizada por profissional
treinado.9,11-13 A sequencia de passos e medicamentos produz rpida induo de anestesia e relaxamento
muscular completo, facilitando e diminuindo o tempo de laringoscopia direta.
As indicaes de SRI coincidem com as da IT de emergncia envolvendo pacientes com reflexo
de via area superior intacto. A SRI no est indicada nos pacientes em parada cardiorrespiratria (PCR)
ou em coma profundo sem tnus muscular. Nestas situaes, a IT deve ser realizada de imediato, sem
uso prvio de sedativos, analgsicos ou BNM.14 Algumas contraindicaes relativas da SRI devem ser
consideradas, como a inexperincia com os passos sequenciais da tcnica e com as situaes em que a
IT e a ventilao com bolsa-valva-mscara (BVM) podem ser impossveis de se obter, por exemplo,
obstruo de vias areas superiores (abscessos, tumores, corpo estranho, etc.), trauma de face e ou
laringe e anatomia facial distorcida. De forma geral, cuidados na realizao da SRI devem ser tomados
nos pacientes que dependem do prprio tnus ou posio para manter a via area aberta. Nesses casos,
a indicao de IT com sedao e analgesia tituladas, mantendo o paciente acordado deve ser ponderada
e material para tcnicas alternativas deve estar disponvel.
Os efeitos colaterais de drogas e a dificuldade com o manejo da via area so os maiores
problemas a serem considerados na SRI. Faz parte dos procedimentos de IT e SRI a antecipao e
devido cuidado com as complicaes decorrentes de uma via area difcil e de efeitos adversos s
medicaes utilizadas. 15-17
SRI O PROCEDIMENTO

A SRI no um procedimento fixo e nico, uma sequncia de passos que leva em considerao
a situao clnica de cada paciente, visando IT na melhor condio e com os menores riscos.
Os passos da SRI descritos a seguir foram baseados em dados da Academia Americana de
Pediatria18:
1. Histria e exame fsico;
2. Preparo;
3. Monitorizao;
4. Pr-oxigenao;
5. Pr-medicao;
6. Sedao;
7. Presso cricide e ventilao (se necessrio);
8. Bloqueio neuromuscular;
9. Intubao traqueal;
Diretoria

Espcie

PRATICA MEDICA

ASSISTENCIAL

Especialidade

Status
Aprovado
Data Reviso

Verso
1

Data Criao

DI.ASS.45.1
Elaborador

Revisor

Parecerista

Aprovado por

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Cdigo Legado

Cdigo do Documento

DOCUMENTO OFICIAL

12/04/2014
Antonio Silva B.
Neto | Oscar
Fernando Pavao
dos Santos

Data Aprovao
25/04/2014

Tipo Documental

DiretrizAssistencial
Ttulo Documento

Sequncia Rpida de Intubao em crianas e adolescentes

10. Monitorizao ps IT e observao;

11. Sedao e paralisia contnuas.
1. Histria e exame fsico
A histria deve ser sucinta e direcionada ao evento, abrangendo os itens da sigla AMPLE:
Alergias, Medicaes, Passado mdico, ingesto de Lquidos/alimentos e Evento que est levando
necessidade de intubao. A realizao de uma histria bem dirigida, incluindo antecedentes relevantes
fundamental, podendo contribuir para a escolha das medicaes a serem utilizadas no procedimento e
prevenir possveis complicaes.
O exame fsico tem como objetivo fundamental detectar alteraes anatmicas da via area que
podem demonstrar a presena de uma via area difcil, ou seja, dificuldade na IT ou na ventilao com
BVM. Este exame deve ser sistematizado e abranger cabea, face, dentes, pescoo e coluna cervical. As
caractersticas fsicas relacionadas via area difcil compreendem obesidade, malformaes
congnitas, mandbula hipoplsica (micrognatia), pescoo pequeno, palato alto, boca pequena e
macroglossia.19
2. Preparo
Preparo de equipamento, pessoal e medicao. Os equipamentos necessrios devem ser
relacionados de acordo com a idade e peso da criana (Tabela 2). No mnimo, trs profissionais devem
estar envolvidos com o procedimento, um responsvel pela via area e intubao, um pela presso
cricide (manobra de Sellick), ventilao com BVM e monitorizao, e o terceiro que dever preparar e
administrar as medicaes. O procedimento s deve ser iniciado quando todos os itens estiverem
disponveis. O paciente deve ter no mnimo um acesso venoso patente. Todo o cuidado no preparo do
procedimento visa a evitar interrupes e atraso na obteno e estabilizao da via area.

Diretoria

Espcie

PRATICA MEDICA

ASSISTENCIAL

Especialidade

Status
Aprovado
Data Reviso

Verso
1

Data Criao

DI.ASS.45.1
Elaborador

Revisor

Parecerista

Aprovado por

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Cdigo Legado

Cdigo do Documento

DOCUMENTO OFICIAL

12/04/2014
Antonio Silva B.
Neto | Oscar
Fernando Pavao
dos Santos

Data Aprovao
25/04/2014

Tipo Documental

DiretrizAssistencial
Ttulo Documento

Sequncia Rpida de Intubao em crianas e adolescentes

Tabela 2. Equipamentos usados na SRI.

Equipamentos de proteo individual (luvas, mscara, gorro, culos)
Tubo orotraqueal (numerao de acordo com a idade da criana)
Laringoscpio (lmina e cabo - numerao de acordo com a idade da criana) checar pilhas
Fio guia
Sonda de Aspirao
Mscara no reinalante
Equipamento de ventilao com presso positiva - BVM
Ventilador artificial
Fixao para tubo orotraqueal
Mscara larngea (numerao de acordo com a idade da criana)
Drogas doses preparadas, diludas e identificadas (considerar agentes reversores)

3. Monitorizao
A monitorizao deve ser com oxmetro, monitor cardaco, monitor de presso arterial e detector
de CO2 exalado.
4. Pr-oxigenao
A pr-oxigenao deve ser realizada por 2 a 5 minutos, usando oxignio a 100% atravs de
mscara facial nos pacientes com respirao espontnea. A ventilao com presso positiva na fase de
pr-oxigenao aumenta o risco de aspirao por insuflao gstrica com consequente regurgitao,
deve ser realizada apenas nos pacientes que no conseguem manter ventilao espontnea efetiva. A
criana, apesar de apresentar uma rpida elevao na concentrao inspirada de oxignio quando
submetida oferta de O2 a 100% tambm sofre queda rpida da saturao de O2 quando mantida em
apneia ou ventilao inadequada, como mostrado na Figura 1. A pr-oxigenao um passo
fundamental da SRI, que visa a prevenir a hipxia durante a laringoscopia direta. 20

Diretoria

Espcie

PRATICA MEDICA

ASSISTENCIAL

Especialidade

Status
Aprovado
Data Reviso

Verso
1

Data Criao

DI.ASS.45.1
Elaborador

Revisor

Parecerista

Aprovado por

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Cdigo Legado

Cdigo do Documento

DOCUMENTO OFICIAL

12/04/2014
Antonio Silva B.
Neto | Oscar
Fernando Pavao
dos Santos

Data Aprovao
25/04/2014

Tipo Documental

DiretrizAssistencial
Ttulo Documento

Sequncia Rpida de Intubao em crianas e adolescentes

Figura 1. Curva de dessaturao em apneia.

5. Pr-medicao
O objetivo da pr-medicao minimizar os efeitos da laringoscopia direta e das medicaes
escolhidas para a SRI. Deve ser executada a partir do quinto minuto de pr-oxigenao. As medicaes
utilizadas nesse passo da SRI so determinadas previamente, de acordo com a idade, condio clnica
do paciente e depende da medicao sedativa e relaxante muscular que sero utilizados. Agente
vagoltico, agentes analgsicos e agente defasciculante so as medicaes utilizadas neste passo
(Tabela 3).

Diretoria

Espcie

PRATICA MEDICA

ASSISTENCIAL

Especialidade

Status
Aprovado
Data Reviso

Verso
1

Data Criao

DI.ASS.45.1
Elaborador

Revisor

Parecerista

Aprovado por

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Cdigo Legado

Cdigo do Documento

DOCUMENTO OFICIAL

12/04/2014
Antonio Silva B.
Neto | Oscar
Fernando Pavao
dos Santos

Data Aprovao
25/04/2014

Tipo Documental

DiretrizAssistencial
Ttulo Documento

Sequncia Rpida de Intubao em crianas e adolescentes

Tabela 3. Pr-medicao: drogas, doses e seus efeitos.

Pr - medicao
Agente vagoltico
Funo na SRI
-Diminuir a resposta reflexa
estimulao dos nervos vago
e glossofarngeo.
-Evitar a bradicardia durante o
uso da succinilcolina.

Agentes analgsicos
Funo na SRI
- Reduzir dor e desconforto durante a IT

ATROPINA
Sulfato de Atropina
PASMODEX
0,25mg/1ml

FENTANIL
Citrato de Fentanil
FENTANIL
50mcg/1ml

Dose
0,02mg/Kg
mnima= 0,1mg/dose
mxima= 0,5mg/dose
(crianas), 1mg/dose (adultos)

Dose
1-4mcg/Kg
mxima 50mcg

Dose
1-2mg/Kg

Dose
0,06 0,1mg/Kg

Indicaes na SRI
Formal: - uso de sedativos no
analgsicos
- recomendado pela AAP na SR
- 100 X mais potente que a morfina
- inicio de ao rpido com pico em
at 2 minutos

Indicaes na SRI
Formal: - TCE com
suspeita de
aumento da PIC
Meningite com
aumento da PIC

Indicaes na SRI
Formal: - antes do uso
da succinilcolina como
BNM

Efeitos
- efeitos colaterais de opiides:
euforia, miose, broncoespasmo,
laringoespasmo, depresso
respiratria, hipotenso, bradicardia,
diminuio da presso de perfuso
cerebral;
- rigidez muscular musculatura
esqueltica de vrios grupos (dose e
velocidade de infuso dependentes);
- mioclonia no epilptica.
Usar dose analgsica, dose mnima,
diminuindo risco de efeitos colaterais
graves
Administrar diludo e lento

Efeitos
- agente anestsico
- efeito protetor do
SNC, nos casos de
aumento da PIC
- crise convulsiva
em doses elevadas
ou repetidas

Indicaes na SRI
Formal: - menores de 1 ano
- uso de succinilcolina em
crianas
- 2 doses ou mais de
succinilcolina
Opcional: - secreo nas vias
areas
- bradicardia
- uso de cetamina
Efeitos
- antagonista competitivo da
acetilcolina (age nos
receptores muscarnicos)
- inibe terminaes nervosas
parassimpticas
- resseca a mucosa das vias
respiratrias
- evita a bradicardia
associada ao uso da
succinilcolina
- atravessa a barreira
placentria
- bloqueia a ao do ndulo
sinoatrial, aumentando a
conduo no ndulo

LIDOCANA
Cloridrato de
Lidocana
XYLESTESIN 2%
20mg/1ml

Agente defasciculante
Funo na SRI
- Reduzir o efeito
adverso de fasciculao
que ocorre com o uso do
bloqueador
neuromuscular
despolarizante
ROCURONIO (10% da
dose)
Brometo de Rocurnio
ESMERON
50mg/5ml

Reversor
Cloridrato de naloxona
NARCAN
0,4mg/1mL
Dose

Diretoria

Espcie

PRATICA MEDICA

ASSISTENCIAL

Especialidade

Status
Aprovado
Data Reviso

Verso
1

Data Criao

DI.ASS.45.1
Elaborador

Revisor

Parecerista

Aprovado por

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Cdigo Legado

Efeitos
- minimizar os efeitos
adversos da
succinilcolina
- inibe a fasciculao
- infundir
imediatamente antes
da succinilcolina
- efeito colateral:
liberao de histamina

Cdigo do Documento

DOCUMENTO OFICIAL

12/04/2014
Antonio Silva B.
Neto | Oscar
Fernando Pavao
dos Santos

Data Aprovao
25/04/2014

Tipo Documental

DiretrizAssistencial
Ttulo Documento

Sequncia Rpida de Intubao em crianas e adolescentes

trioventricular, com
consequente aumento da
frequncia cardaca.

0,01mg/Kg
Mxima = 2mg

6. Sedao
As medicaes sedativas devem ser administradas aproximadamente 30 segundos aps a
administrao da pr-medicao, com o objetivo de diminuir a conscincia do paciente e o desconforto
causado pelo procedimento de IT. Preferencialmente, os sedativos devem ter incio de ao rpido e
curta durao, com mnimos efeitos colaterais. fundamental que o profissional que executa a SRI esteja
familiarizado com as doses e com os possveis efeitos adversos das medicaes a serem utilizadas. Os
agentes sedativos comumente utilizados na SRI em pediatria so: benzodiazepnicos (midazolam e
diazepam), barbitricos (tiopental), agentes dissociativos (quetamina), outros (Tabela 4).

Diretoria

Espcie

PRATICA MEDICA

ASSISTENCIAL

Especialidade

Status
Aprovado
Data Reviso

Verso
1

Data Criao

DI.ASS.45.1
Elaborador

Revisor

Parecerista

Aprovado por

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Cdigo Legado

Cdigo do Documento

DOCUMENTO OFICIAL

12/04/2014
Antonio Silva B.
Neto | Oscar
Fernando Pavao
dos Santos

Data Aprovao
25/04/2014

Tipo Documental

DiretrizAssistencial
Ttulo Documento

Sequncia Rpida de Intubao em crianas e adolescentes

Tabela 4. Sedao: drogas, doses e seus efeitos.

Agentes sedativos
BENZODIAZEPNICO
- sedativos / hipnticos
- amnsia
- agonista do receptor
GABA
- depresso respiratria
- sem ao analgsica
- pode ocorrer excitao
paradoxal

BARBITRICO
- sedativo / hipntico
- sem ao
analgsica
- rpido incio de ao
- agonista do receptor
GABA

DISSOCIATIVO
- anestesia dissociativa
analgesia profunda +
amnsia + reflexos ativos
- inibio das vias
talamocorticais e
estimulao do sistema
lmbico

OUTROS

MIDAZOLAM
Midazolam
DORMONID
15MG/3ML

TIOPENTAL
Tiopental sdico
TIOPENTAX
P para diluir 1g

CETAMINA
Cloridrato de
Dextrocetamina
KETAMIN
50mg/1ml

PROPOFOL
Propofol
DIPRIVAN1%
10mg/1ml

ETOMIDATO
Etomidato
HYPNOMIDATE
2mg/ml

Dose
0,1 0,4 mg/Kg
mxima =10mg

Dose
2-5mg/Kg

Dose
1 - 2mg/Kg

Dose
0,2 0,4mg/Kg

Indicaes na SRI
Pouco utilizado
Causa depresso
ventilatria profunda e
rpida, com apnia e
hipoxemia
Efeito hipotensor grave

Indicaes na SRI
Formal: - politrauma,
TCE, choque
hemorrgico, hipovolemia
Principal sedativo nas
SRI nos EUA
Ainda no recomendado
o seu uso no choque
sptico em crianas

Indicaes na SRI
Formal : - no tem
contraindicaes
especficas, porm tem
efeito cardiovascular, com
hipotenso e instabilidade
hemodinmica
* No RN pr termo
existem trabalhos que
correlacionam com
aumento da hemorragia
intracraniana
Efeitos
- sedativo mais utilizado
na SRI no Brasil
- associar analgesia
- efeito colateral:
amnsia, diminuio da
PAS e da presso
intracraniana
- incio de ao rpido 12 minutos
- durao 30 60
minutos

Dose
0,5 - 2mg/Kg

Indicaes na SRI
Formal : - TCE,
aumento da presso
intracraniana, mal
epilptico, meningite
* contraindicado na
porfiria e hipotenso
** se extravazar necrose tecidual

Indicaes na SRI
Formal: - asma, choque,
hemorragia, hipovolemia
*Estudos j relatam que
pode ser utilizada no TCE,
mesmo com aumento da
PIC
Efeitos
- anestesia profunda em 2
minutos
- estimulo simptico e
inibio da recaptao de
catecolaminas central e
perifrica: aumento da FC,
PAS, aumento da presso
da artria pulmonar
- estimula os beta
receptores pulmonares:
broncodilatao
- aumenta a secreo nas
vias areas: indicado uso de
atropina associada
- depressor cardaco
(direita)
- Laringoespasmo
- Reaes psicomimticas
12% ( alucinao,
pesadelos, alterao
cognitiva, perda da memria
recente) - Dose dependente

Efeitos
- incio de ao 30
segundos
- durao 10 minutos
- diminui a PIC e a
demanda metablica
SNC
- Efeito colateral :
depresso miocrdica
e hipotenso,
depresso
respiratria,
broncoespasmo,
laringoespasmo, tosse
- Evitar na hipotenso
e hipovolema

Reversor
Flumazenil
LANEXAT
0,5mg/5mL
Dose
0,01mg/kg
Mxima = 0,2mg

Diretoria

Espcie

PRATICA MEDICA

ASSISTENCIAL

Efeitos
- hipnosedativo
amnsico de ao ultrarpida
- despertar aps
suspender infuso 35minutos
- hipotenso,
bradicardia, hipoxia,
apnia
- no usar com
hipovolemia e choque
- contraindicado nas
alergias a ovo, soja e
EDTA
- dor local durante a
infuso
- administrar
lentamente e titular
- lipossolvel, atravessa
barreira
hematoenceflica
- ao anticonvulsivante
- rpida depresso
respiratria

Especialidade

Status
Aprovado
Data Reviso

Verso
1

Data Criao

DI.ASS.45.1
Elaborador

Revisor

Parecerista

Aprovado por

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Cdigo Legado

Cdigo do Documento

DOCUMENTO OFICIAL

Efeitos
- pico de ao 1 minuto
- durao 3-5 minutos
- derivado imidazlico
modulador dos
receptores GABAA
-hipntico/sedativo, sem
propriedade analgsica
- estabilidade
cardiovascular
- diminui a PIC e a
demanda metablica SNC
- no libera histamina
- inibe a 11 hidroxilase
enzima necessria para
a sntese do cortisol na
adrenal
- causa flebite e dor no
local da infuso

12/04/2014
Antonio Silva B.
Neto | Oscar
Fernando Pavao
dos Santos

Data Aprovao
25/04/2014

Tipo Documental

DiretrizAssistencial
Ttulo Documento

Sequncia Rpida de Intubao em crianas e adolescentes

7. Presso cricide e ventilao

A presso cricide (manobra de Sellick), quando indicada, deve ser aplicada imediatamente aps
a sedao, com a inteno de evitar a entrada de ar no estmago, diminuindo o risco de regurgitao e
aspirao pulmonar. Em alguns casos, nos quais a ventilao com BVM necessria j na fase de proxigenao, a presso cricide deve ser iniciada precocemente, lembrando que s pode ser realizada
nos pacientes inconscientes21. Esta manobra tem sido motivo de muitas discusses e h relatos de que
pode atrapalhar a IT, dificultando a visualizao das cordas vocais e a passagem do tubo pela traqueia.22
8. Bloqueio neuromuscular
Os bloqueadores neuromusculares (BNM) devem ser administrados 1 a 2 minutos aps o
sedativo, no paciente inconsciente pela sedao e sob analgesia adequada.23,24 Promovem a paralisao
da musculatura esqueltica atravs do bloqueio da transmisso colinrgica nos receptores nicotnicos
situados na juno neuromuscular (placa motora) da musculatura esqueltica. O agente paralisante deve
preferencialmente ter ao rpida, curta durao e com poucos efeitos colaterais. So classificados em
despolarizantes e no-despolarizantes (Tabela 5).

Diretoria

Espcie

PRATICA MEDICA

ASSISTENCIAL

Especialidade

Status
Aprovado
Data Reviso

Verso
1

Data Criao

DI.ASS.45.1
Elaborador

Revisor

Parecerista

Aprovado por

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Cdigo Legado

Cdigo do Documento

DOCUMENTO OFICIAL

12/04/2014
Antonio Silva B.
Neto | Oscar
Fernando Pavao
dos Santos

Data Aprovao
25/04/2014

Tipo Documental

DiretrizAssistencial
Ttulo Documento

Sequncia Rpida de Intubao em crianas e adolescentes

Tabela 5. Bloqueador Neuromuscular: drogas, doses e seus efeitos.

Bloqueador neuromuscular
Despolarizante
SUCCINILCOLINA
Cloreto de suxametonio
SUCCINIL COLIN
100mg

No- despolarizante
ROCURNIO
Brometo de Rocurnio
ESMERON
50mg/5ml

Dose
1 2 mg/Kg

Dose
0,6 1,2mg/Kg

Indicaes na SRI
Ficar atento a todas as complicaes e contraindicaes

Indicaes na SRI
- se o paciente depende do prprio tnus para ventilar
NO utilizar
- contraindicaes = contraindicaes da SRI
- tempo de incio de ao dose dependente.

Efeitos
- inicio de ao em 30-60 segundos
- 5 10 minutos de paralisia
- agonista da acetilcolina, se liga no receptor, despolariza e
no desgruda, causando paralisia flcida
- ao cardiovascular bradicardia (usar atropina como
pr-medicao)
- Bloqueador de escolha na SRI nos EUA
- efeitos colaterais e complicaes nos pacientes crticos
- efeitos colaterais
dor muscular
rabdomilise
mioglobinria
hipercalemia
hipertenso
bradicardia e assistolia
aumento da presso intragstrica
aumento da presso intraocular
aumento da presso intracraniana
salivao excessiva
fasciculao muscular
- contra - indicaes
Glaucoma
Miotonia
Paraplegia
Hipercalemia
Distrofia muscular
Hipertermia maligna
Leso ocular penetrante
Doena neuromuscular
Leso por esmagamento
Trauma ou queimadura

Efeitos
- incio de ao entre 60 90 segundos (dose
dependente)
- durao da paralisia 30-60 minutos
- antagonista, compete com a acetilcolina, se liga ao
receptor e impede a despolarizao
- sem efeitos colaterais
Reversor
Sugamadex
BRIDION
100mg/ml
Dose
2-16mg/Kg

Diretoria

Espcie

PRATICA MEDICA

ASSISTENCIAL

Especialidade

Status
Aprovado
Data Reviso

Verso
1

Data Criao

DI.ASS.45.1
Elaborador

Revisor

Parecerista

Aprovado por

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Cdigo Legado

Cdigo do Documento

DOCUMENTO OFICIAL

12/04/2014
Antonio Silva B.
Neto | Oscar
Fernando Pavao
dos Santos

Data Aprovao
25/04/2014

Tipo Documental

DiretrizAssistencial
Ttulo Documento

Sequncia Rpida de Intubao em crianas e adolescentes

9. Intubao traqueal
A IT deve ser realizada aps 1 minuto da administrao do BNM. No paciente posicionado
adequadamente realiza-se a laringoscopia direta e insero do tubo traqueal. A confirmao da posio
do tubo pode ser feita atravs da avaliao clnica, na qual se observa a elevao simtrica do trax
durante a ventilao, sada de vapor de gua durante a exalao, ausculta de sons respiratrios nos
campos pulmonares e ausncia de sons sobre o abdome superior. Existem dispositivos que
complementam o exame fsico e quando presentes devem ser utilizados: oximetria de pulso, deteco de
CO2 exalado, detector esofgico (utilizados em crianas maiores e adolescentes) e radiografia de trax.
10. Observao e monitorizao ps-intubao
Aps a IT, o paciente deve ser mantido sob monitorizao, com oximetria de pulso, monitor
cardaco, monitor de presso arterial e detector de CO2 exalado. A SRI um procedimento dinmico, que
no termina com a passagem do tubo pela traqueia e posterior ventilao, ela se estende at a total
estabilizao do paciente sob ventilao assistida.
11. Sedao e paralisia contnuas
A sedao e paralisia contnuas devem ser iniciadas imediatamente aps a intubao, evitando
que o paciente desperte ainda sob a ao dos BNM, ou que desperte completamente, provocando a
extubao acidental. Manter analgesia e sedao contnuas visa a manter o paciente confortvel, sem
dor e tranquilo durante a ventilao assistida, um passo fundamental, que, quando no realizado, pode
levar falha completa de todo o procedimento de SRI.
Os passos descritos acima e as medicaes apresentadas foram amplamente discutidas nas
reunies peditricas da UPA e desta forma um fluxograma de atendimento, baseado nas diretrizes da
Academia Americana de Pediatria, foi proposto. Neste fluxograma esto os passos da SRI e as
medicaes sugeridas de acordo com a doena do paciente e os efeitos adversos das drogas
(Fluxograma).

Diretoria

Espcie

PRATICA MEDICA

ASSISTENCIAL

Especialidade

Status
Aprovado
Data Reviso

Verso
1

Data Criao

DI.ASS.45.1
Elaborador

Revisor

Parecerista

Aprovado por

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Cdigo Legado

Cdigo do Documento

DOCUMENTO OFICIAL

12/04/2014
Antonio Silva B.
Neto | Oscar
Fernando Pavao
dos Santos

Data Aprovao
25/04/2014

Tipo Documental

DiretrizAssistencial
Ttulo Documento

Sequncia Rpida de Intubao em crianas e adolescentes

Diretoria

Espcie

PRATICA MEDICA

ASSISTENCIAL

Especialidade

Status
Aprovado
Data Reviso

Verso
1

Data Criao

DI.ASS.45.1
Elaborador

Revisor

Parecerista

Aprovado por

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Cdigo Legado

Cdigo do Documento

DOCUMENTO OFICIAL

12/04/2014
Antonio Silva B.
Neto | Oscar
Fernando Pavao
dos Santos

Data Aprovao
25/04/2014

Tipo Documental

DiretrizAssistencial
Ttulo Documento

Sequncia Rpida de Intubao em crianas e adolescentes

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Blanda M, Gallo UE. Emergency airway management. Emerg Med Clin North Am. 2003 Feb;21(1):1-26.
2. Easley RB, Segeleon JE, Haun SE, Tobias JD. Prospective study of airway management of children
requiring endotracheal intubation before admission to a pediatric intensive care unit. Crit Care Med. 2000
Jun;28(6):2058-63.
3. Tung A. Indications for mechanical ventilation. Int Anesthesiol Clin. 1997 Winter;35(1):1-17.
4. Matsumoto T, Carvalho WB. Intubao traqueal. J Pediatr (Rio J). 2007;83(2):S83-S90.
5. Kovac AL, Maye JP, Devane GG, Calkins JW. Hemodynamic comparison of direct vision versus blind oral
endotracheal intubation. J Clin Anesth. 1995 Aug;7(5):411-6.
6. Levitan RM, Cook-Sather, Ochroch EA. Demystifying direct laryngoscopy and intubation. Hosp Physician.
2000;36:47-59.
7. Rose DK, Cohen MM. The airway: problems and predictions in 18,500 patients. Can J Anaesth. 1994
May;41(5 Pt 1):372-83.
8. Souza N, Carvalho WB. [Complications of tracheal intubation in pediatrics.]. Rev Assoc Med Bras. 2009 NovDec;55(6):646-50.
9. Gerardi MJ, Sacchetti AD, Cantor RM, Santamaria JP, Gausche M, Lucid W, et al. Rapid-sequence
intubation of the pediatric patient. Pediatric Emergency Medicine Committee of the American College of
Emergency Physicians. Ann Emerg Med. 1996 Jul;28(1):55-74.
10. Reis AGAC, Carvalho M, Schvartsman C. Pediatric rapid sequence intubation: emergency department
approach. Einstein. 2006;4(2):118-26.
11. Gnauck K, Lungo JB, Scalzo A, Peter J, Nakanishi A. Emergency intubation of the pediatric medical patient:
use of anesthetic agents in the emergency department. Ann Emerg Med. 1994 Jun;23(6):1242-7.
12. Sakles JC, Laurin EG, Rantapaa AA, Panacek EA. Airway management in the emergency department: a
one-year study of 610 tracheal intubations. Ann Emerg Med. 1998 Mar;31(3):325-32.
13. Knopp RK. Rapid sequence intubation revised (editorial). Ann Emerg Med 1998;31.
14. McAllister JD, Gnauck KA. Rapid sequence intubation of the pediatric patient. Fundamentals of practice.
Pediatr Clin North Am. 1999 Dec;46(6):1249-84.
15. Hazinski MF. Pediatric Advanced Life Support. Provider Manual 2002.
16. Marvez E, Weiss SJ, Houry DE, Ernst AA. Predicting adverse outcomes in a diagnosis-based protocol
system for rapid sequence intubation. Am J Emerg Med. 2003 Jan;21(1):23-9.
17. Bledsoe GH, Schexnayder SM. Pediatric rapid sequence intubation: a review. Pediatr Emerg Care. 2004
May;20(5):339-44.
18. Pediatric Advanced Life Support, provider manual. American Heart Association and American Academy of
Pediatrics. Rapid Sequence Intubation. 2002b;359-78.

Diretoria

Espcie

PRATICA MEDICA

ASSISTENCIAL

Especialidade

Status
Aprovado
Data Reviso

Verso
1

Data Criao

DI.ASS.45.1
Elaborador

Revisor

Parecerista

Aprovado por

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Cdigo Legado

Cdigo do Documento

DOCUMENTO OFICIAL

12/04/2014
Antonio Silva B.
Neto | Oscar
Fernando Pavao
dos Santos

Data Aprovao
25/04/2014

Tipo Documental

DiretrizAssistencial
Ttulo Documento

Sequncia Rpida de Intubao em crianas e adolescentes

19. Murphy MF, Walls RM. Identification of the difficult and failed airway. Manual of emergency airway
management. second ed. Philadelphia: Williams Wilkins; 2004 p. 74.
20. Morrison JE, Jr., Collier E, Friesen RH, Logan L. Preoxygenation before laryngoscopy in children: how long
is enough? Paediatr Anaesth. 1998;8(4):293-8.
21. Sellick BA. Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anaesthesia.
Lancet. 1961 Aug 19;2(7199):404-6.
22. Ellis DY, Harris T, Zideman D. Cricoid pressure in emergency department rapid sequence tracheal
intubations: a risk-benefit analysis. Ann Emerg Med. 2007 Dec;50(6):653-65.
23. McCourt KC, Salmela L, Mirakhur RK, Carroll M, Makinen MT, Kansanaho M, et al. Comparison of
rocuronium and suxamethonium for use during rapid sequence induction of anaesthesia. Anaesthesia. 1998
Sep;53(9):867-71.
24. Mallon WK, Keim SM, Shoenberger JM, Walls RM. Rocuronium vs. succinylcholine in the emergency
department: a critical appraisal. J Emerg Med. 2009 Aug;37(2):183-8.
25. Sukys, GA. Avaliao da sequncia rpida de intubao em pronto-socorro tercirio. So Paulo, 2010
Dissertao (mestrado).Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Programa de Pediatria.
26. Mace SE. Challenges and advances in intubation: Rapid Sequence Intubation. Emerg Med Clin N Am 26
(2008). 1043 - 1068

ELABORAO DESTE DOCUMENTO

Autora: Graziela de Almeida Sukys.
RESUMO
Descrio em forma de resumo para acesso em meios alternativos de conectividade como tablets ou celulares

ANEXOS
DOCUMENTOS RELACIONADOS
DESCRIO RESUMIDA DA REVISO
00

Diretoria

Espcie

PRATICA MEDICA

ASSISTENCIAL

Especialidade

Status
Aprovado
Data Reviso

Verso
1

Data Criao

DI.ASS.45.1
Elaborador

Revisor

Parecerista

Aprovado por

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Cdigo Legado

Cdigo do Documento

DOCUMENTO OFICIAL

12/04/2014
Antonio Silva B.
Neto | Oscar
Fernando Pavao
dos Santos

Data Aprovao
25/04/2014

Tipo Documental

DiretrizAssistencial
Ttulo Documento

Sequncia Rpida de Intubao em crianas e adolescentes

Elda Maria Stafuzza Gonalves Pires (22/04/2014 08:02:12 PM) - A sequncia rpida de intubao a
realizao do procedimento de intubao traqueal atravs de uma abordagem organizada, que envolve o
uso de agentes sedativos, analgsicos e bloqueador neuromuscular (BNM). O uso apropriado de
medicamentos para facilitar a IT de emergncia e a padronizao tem o objetivo de reduzir os efeitos
adversos e complicaes deste procedimento

Diretoria

Espcie

PRATICA MEDICA

ASSISTENCIAL

Especialidade

Status
Aprovado
Data Reviso

Verso
1

Data Criao

DI.ASS.45.1
Elaborador

Revisor

Parecerista

Aprovado por

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Cdigo Legado

Cdigo do Documento

DOCUMENTO OFICIAL

12/04/2014
Antonio Silva B.
Neto | Oscar
Fernando Pavao
dos Santos

Data Aprovao
25/04/2014