Universidad Nacional Jorge Basadre Grohmann

2015

FISIOPATOLOGIA DEL
HIPERALDOSTERONISMO
RESUMEN

El sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) es un importante regulador de control de la presin arterial,

el lquido, y el equilibrio de electrolitos en los seres humanos. La activacin crnica de la produccin de
mineralocorticoides conduce a la desregulacin del sistema cardiovascular y a la hipertensin. La clave es
mineralocorticoide aldosterona. Hiperaldosteronismo provoca retencin de sodio y lquido en el rin.
Combinado con las acciones de la angiotensina II, la elevacin crnica de la aldosterona conduce a efectos
perjudiciales en la vasculatura, equilibrio electroltico y en el corazn.

The renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) is an important regulator of blood pressure control, fluid and
electrolyte balance in humans. Chronic activation of mineralocorticoid production leads to dysregulation of the
cardiovascular system and hypertension. The key is mineralocorticoid aldosterone. Hyperaldosteronism causes
sodium retention and fluid in the kidney. Combined with the actions of angiotensin II, chronic elevation of
aldosterone leads to harmful effects on the vasculature, electrolyte imbalance and heart.
Key words: Aldosterona, aldosteronismo primario, hipertensin, hipopotasemia, aldosteronismo secundario

PALABRAS CLAVE
Aldosterona, aldosteronismo primario, hipertensin, hipopotasemia, aldosteronismo secundario

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por la ACTH (como en pacientes con aldosteronismo
remediable con glucocorticoides) (1)

1 INTRODUCCIN

Clasificacin. La patologa por exceso de

mineralocorticoides puede ser de tipo primario
(hiperaldosteronismo primario [HAP], tumores,
enfermedades hereditarias) o secundario a un exceso
de secrecin de renina (formas hipertensivas y no
hipertensivas de hiperaldosteronismo secundario).

BIOSINTESIS DE ALDOSTERONA

HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
Concepto
El hiperaldosteronismo primario (HAP) se presenta a
causa de una secrecin excesiva no regulada de
aldosterona por parte de la corteza suprarrenal, Es la
causa ms comn de HTA de origen endocrino y la
segunda forma ms prevalente de HTA curable

Figura1. Sintesis de esteroides suprarrenales. Adaptado de:

Dra. Alicia Dorantes. Endocrinologia clnica:cuarta
edicin2012; 22:233

La progesterona tambin es el sustrato para la sntesis

de mineralocorticoides. En la zona glomerulosa, es
convertida por la desmolasa a desoxicorticosterona.
Los tres pasos finales para la produccin de
aldosterona (11- hidroxilacion, 18-hidroxilacion y 18metiloxidacion) son regulados por la enzima
mitocondrial aldosterona sintetasa, la cual muestra
90% de homologa con la 11- hidroxilasa, que regula
el paso final en la sntesis de cortisol (1). En sujetos
normales, la angiotensina II y los incrementos del
potasio srico son los estmulos primarios para la
liberacin de aldosterona.
La zona glomerulosa posee adaptaciones especficas
que facilitan la produccin de aldosterona:
Cuenta con una baja concentracin de 17-hidroxilasa, enzima que facilita la produccin
de cortisol y andrgenos.
Es la nica zona de la corteza que dispone de la
enzima necesaria para la conversin secuencial
de desoxicorticosterona a aldosterona.
La expresin de la enzima aldosterona sintetasa est
limitada. Si esta expresin ocurriera en la zona
fasciculada, la aldosterona estara sujeta a regulacin

La secrecin excesiva de aldosterona produce

inicialmente retencin renal de sodio, expansin de
volumen e HTA, con inhibicin de la renina. El
intercambio aumentado de Na+/K+ en el tbulo distal
conduce a una prdida de potasio e hidrogeniones,
hipopotasemia y alcalosis metablica (mayores cuanto
ms elevada sea la ingesta de sodio), con aumento de
la resistencia vascular perifrica. El aumento de sodio
total intercambiable pone en marcha un mecanismo
compensador, denominado escape de sodio, que
facilita la natriuresis y justificara la ausencia de
edemas (2).
Etiologa:
Las causas ms
aldosteronismo primario incluyen:

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frecuentes

de

Hiperaldosteronismo idioptica bilateral (o

hiperplasia idioptica [HAI], del 60 al 70 por
ciento). Constituye hoy en da la causa ms
frecuente de HAP y se caracteriza por hiperplasia
de ambas glndulas suprarrenales, con o sin
ndulos.
Adenoma productor de aldosterona (APA) (30 a
40 por ciento). Constituye la segunda causa de
HAP en las series ms recientes. Son tumores
benignos de la zona glomerular, habitualmente de
pequeo tamao y bien encapsulados(3)

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Fisiopatologa

Las formas menos comunes incluyen:

Hiperplasia unilateral o hiperplasia suprarrenal
primaria (causada por hiperplasia micronodular o
macronodular de la zona glomerular de
predominantemente una glndula suprarrenal). La
presentacin clnica y los resultados de estos
pacientes es similar a aquellos con APAs.
Hiperaldosteronismo
familiar
tipo
I
(hiperaldosteronismo
suprimible
con
glucorticoides HASG). En los sujetos afectados, la
produccin de aldosterona tiene lugar en la zona
fascicular en vez de en la glomerular por expresin
ectpica de la aldosterona-sintetasa y est bajo el
control de la ACTH, en vez de su secretagogo
habitual, la angiotensina, siendo suprimible por
glucocorticoides.
Hiperaldosteronismo familiar tipo II. Se
caracteriza por la aparicin familiar de HAP
originado por adenoma, hiperplasia bilateral o
ambos, y se transmite de forma autosmica
dominante
Hiperaldosteronismo familiar tipo III (mutaciones
germinales en el canal de potasio KCNJ5).
Carcinomas adrenocorticales productor de
aldosterona (Es una forma extremadamente
infrecuente de HAP, que puede sospecharse ante
la presencia de tumores adrenales mayores de 4
cm.) y tumores secretores ectpicos de
aldosterona (por ejemplo, los tumores en el ovario
o el rin) (3).

Tabla 1. Etiologia del hiperaldosteronismo. Adaptado de:

Hiperaldosteronismo primario y secundario. Sndrome de
exceso
aparente
de
mineralocorticoides.
Pseudohiperaldosteronismo. Otros trastornos por exceso de
mineralocorticoides.
Mories
lvarez.
Medicine.
2008;10(15):976-85

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Mutaciones somticas en KCNJ5 parecen estar

presentes en aproximadamente el 40 por ciento de los
pacientes con adenomas productores de aldosterona
(APAs). Las mutaciones puntuales en y cerca del filtro
de selectividad del canal de potasio KCNJ5 producen
un aumento de la conductancia de sodio y
despolarizacin de la clula, desencadenando la
entrada de calcio en las clulas glomerulosa, la seal
para la produccin de aldosterona y la proliferacin
celular. Otras mutaciones somticas menos comunes
en ATP1A1, ATP2B3, y CACNA1D tambin han sido
identificadas (3).

La biosntesis de aldosterona est controlada por la

enzima citocromo P450c11AS (aldosterona sintetasa),
la cual convierte en pasos sucesivos la 11deoxicorticosterona en aldosterona.
Esta enzima es codificada por el gen CYP11B2, el cual
es regulado por la angiotensina II y el potasio va
protena kinasa C. Esta enzima es diferente de la
citocromo P450c11 (11-hidroxilasa), codificada por
el gen CYP11B1, que es expresado en la zona fascicular
y es el encargado de convertir el 11- deoxicortisol en
cortisol. Los genes CYP11B1 y CYP11B2 presentan una
alta homologa, con un 90% de identidad en las
secuencias intrnicas y un 95% en las exnicas.
Adems, ambos estn localizados en el brazo largo del
cromosoma 8.
En el HAP la produccin de aldosterona no es
controlada por angiotensina II y el eje reninaangiotensina se encuentra suprimido, dado que la
aldosterona se produce autnomamente.
Esta autonoma es definida por la ausencia de
respuesta de la aldosterona a maniobras que
normalmente suprimen su produccin. La respuesta a
estmulos que normalmente activan (bipedestacin) el
sistema renina-angiotensina es variable. Los APA
generalmente no responden, pero en la HAI la
produccin de aldosterona habitualmente s aumenta.
Algunos estudios apuntan a que determinados
polimorfismos del gen CYP11B2 pueden contribuir a la
disregulacin de la sntesis de aldosterona, originando
susceptibilidad a HAI. (4)
En pacientes con HASG la produccin de aldosterona
est bajo el control de la ACTH. El origen es una
recombinacin desigual entre los genes que codifican
la 11-hidroxilasa (CYP11B1) y la aldosterona sintetasa
(CYP11B2), resultando en un gen quimrico que tiene

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actividad aldosterona sintetasa, pero es regulado por
la ACTH. Este gen quimrico contiene en su porcin 3amino-terminal los elementos que determinan la
respuesta a la ACTH, fusionado a las secuencias
codificadoras del gen CYP11B2. Es expresado en la
zona fasciculada y determina la sobreproduccin de
aldosterona y de los esteroides adrenales 18hidroxicortisol y 18- oxocortisol, los cuales se
encuentran bajo control de ACTH y son suprimibles con
glucocorticoides.
La accin de la aldosterona a nivel del tbulo
contorneado distal del rin determina un aumento en
la reabsorcin de sal y agua, lo que se traduce en una
expansin del volumen extracelular, en un incremento
del contenido total de sodio y secundariamente en una
elevacin de la presin arterial (PA). La expansin del
volumen extracelular y del plasmtico actuando sobre
los receptores del aparato yuxtaglomerular y los
quimiorreceptores de la mcula densa inhibe la
secrecin de renina. La hipervolemia produce un
aumento del gasto cardaco y de las resistencias
vasculares perifricas, que perpetan la hipertensin.
Posteriormente, un fenmeno de escape mediado
por el aumento de secrecin del pptido natriurtico
atrial, inducido por la hipervolemia y el incremento de
la excrecin de sodio por el aumento de la presin de
perfusin renal, condiciona una normalizacin del
volumen extracelular y del gasto cardaco. Adems de
la retencin de sodio, la aldosterona ocasiona un
incremento de la excrecin renal de potasio,
originando una deplecin del mismo. La salida de
potasio desde el espacio intracelular conlleva una
movilizacin de hidrogeniones, que junto con el
incremento de su secrecin, tambin dependiente de
aldosterona, producir una alcalosis metablica. (4)
Estudios experimentales han demostrado que la
combinacin de un exceso de aldosterona con una
dieta rica en sal provoca lesiones en rganos diana de
manera independiente de la elevacin de PA. Estas
lesiones se caracterizan por disfuncin endotelial,
inflamacin perivascular, reduccin de la fibrinlisis,
necrosis progresiva y fibrosis difusa. (4)

Consecuencias clnicas del exceso de aldosterona:

El HAP es ms frecuente entre la tercera y la sexta
dcadas de la vida. Los sntomas clsicos derivan de la
HTA y de la hipopotasemia.

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Hipertensin arterial
La elevacin de la presin sangunea es dependiente
de la expansin de volumen leve que se produce. La
hipervolemia persistente tambin conduce a un
aumento de la resistencia vascular sistmica que ayuda
a perpetuar la hipertensin.
La HTA relacionada con la retencin de Na+ y la
expansin del volumen plasmtico es un hallazgo
caracteristico. Adems de las consecuencias de la
propia HTA, la accin directa de la aldosterona sobre
sus rganos diana origina que los pacientes con HAP
tengan un riesgo mayor que otros sujetos hipertensos
de desarrollar cardiopata y nefropata hipertensivas, y
complicaciones cardiovasculares como fibrilacin
auricular, infarto de miocardio o accidente
cerebrovascular. En pacientes jvenes no hipertensos
con HAP se ha demostrado un efecto negativo de la
aldosterona en el funcionamiento cardaco con
hipertrofia ventricular izquierda y deterioro de la
funcin diastlica. Adems, el exceso de aldosterona
se asocia a una mayor prevalencia de alteraciones del
metabolismo glucdico y de sndrome metablico, lo
cual tambin puede contribuir al mayor riesgo
cardiovascular de estos pacientes. (4)
Adems de promover el desarrollo de la hipertensin,
hipervolemia es responsable de otro hallazgo
caracterstico en aldosteronismo primario: marcada
supresin de la liberacin de renina, lo que lleva a una
concentracin muy baja actividad de la renina
plasmtica y de la renina plasmtica (3).
Hipopotasemia
La hipopotasemia puede originar fatiga, debilidad
muscular,
calambres,
parestesias,
cefaleas,
palpitaciones, intolerancia a la glucosa, polidipsia,
poliuria y nicturia (por defecto de la capacidad de
concentracin
renal)
e
incluso
nefropata
hipokalimica con insuficiencia renal. La parlisis
peridica es una manifestacin rara, aunque se ha
descrito con mayor frecuencia en pacientes de origen
asitico. La alcalosis hipopotasmica puede
condicionar un descenso de los niveles de calcio inico
y derivar en tetania. Estos pacientes no suelen
presentar edemas debido al fenmeno de escape
que origina una diuresis espontnea con eliminacin
renal del sodio y del agua retenida inicialmente por la
accin mineralocorticoide. (4)

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La alcalosis metablica
La cada en la concentracin de potasio en plasma que
se ve a menudo en aldosteronismo primario se
acompaa de alcalosis metablica. Este trastorno es
debido en gran parte al aumento de la excrecin
urinaria de hidrgeno mediada tanto por la
hipopotasemia y por el efecto estimulador directo de
la aldosterona sobre la acidificacin distal. (3)

2 CONCLUSIONES
Hipersecrecin de aldosterona es una causa de
la hipertensin. Los signos clsicos de
presentacin de hiperaldosteronismo primario
son la hipertensin e hipopotasemia.
Los subtipos ms comunes son adenoma
productor de aldosterona (APA) y el
hiperaldosteronismo idioptica bilateral.
Aldosteronismo primario puede estar asociada
con la hipertensin resistente, que se define
como el fracaso para lograr la presin arterial
objetivo a pesar de la adhesin a un rgimen
apropiado de tres frmacos incluyendo un
diurtico.
Los pacientes con aldosteronismo primario,
tienen un mayor riesgo de enfermedad
cardiovascular en comparacin con pacientes
con otros tipos de hipertensin, incluyendo la
hipertensin primaria, feocromocitoma y el
sndrome de Cushing.

Riesgos cardiovasculares
Los pacientes con aldosteronismo primario, cuando
corresponde por edad, presin arterial, y la duracin
de la hipertensin, tienen mayores medidas de masa
ventricular izquierda en comparacin con los pacientes
con otros tipos de hipertensin, incluyendo la
hipertensin primaria, feocromocitoma, y sndrome de
Cushing. (3)
HIPERALDOSTERONISMO SECUNDARIO
El hiperaldosteronismo secundario es comn. Es el
resultado de una produccin excesiva de renina por
parte del aparato yuxtaglomerular del rin. Esta
produccin exagerada de renina sucede en respuesta
a:
1. Isquemia renal (p. ej. Estenosis de la arteria
renal o hipertensin maligna)
2. Disminucin del volumen intravascular (p. ej.
Insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis,
sndrome nefrtico, abuso de laxantes o
diurticos)
3. Trastornos de perdida de Na+ (p. ej.
Insuficiencia renal crnica o acisosis tubular
renal)
4. Hiperplasia del aparato yuxtaglomerular
(sndrome de Bartter)
5. Tumores secretores de renina

3 REFERENCIAS
BIBLIOGRFICAS

En estos padecimientos, la estimulacin de la zona

glomerular por parte de del sistema reninaangiotensina conduce un aumento en la produccin de
ladosterona.
En trminos patolgicos, en el hiperaldosteronismo
secundario, es posible que las suprarrenales parezcan
normales en trminos generales, pero a nivel
microscpico puede haber hiperplasia de la zona
glomerular. (5)

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1.

Dra. Alicia Dorantes. Endocrinologia clnica: 4

Edicin. 2012; 22:233

2.

Farrera Rozman. Medicina Interna, 17 Edicin.

2012; 1922

3.
William Young, Norman Kaplan. Pathophysiology
and clinical features of primary aldosteronism.
UpToDate. Jun 2015
4.

Mories lvarez. Hiperaldosteronismo primario y

secundario. Sndrome de exceso aparente de
mineralocorticoides. Pseudohiperaldosteronismo.
Otros
trastornos
por
exceso
de
mineralocorticoides.. Medicine. 2008; 10(15):97685

5.

William Ganong. Fisiopatologia de la enfermedad:

Una introduccin a la medicina clnica, 6
Edicin.McGrawHill; 21:596