MECANISMO DEL PARTO

DEFINICIN
El trabajo de parto es un proceso fisiolgico mediante el cual, un feto de
ms de 500gr de peso, o mayor de 22 semanas de gestacin, vivo o
muerto es expulsado desde el interior de la madre, gracias a la actividad
contrctil del tero. Que corresponde al periodo comprendido entre el
inicio de las contracciones uterinas regulares y la expulsin de la
placenta.
Clasificacin:
Segn duracin
Parto a trmino: 37-41 semanas de gestacin
Parto pretermino: 28-37 semanas de gestacin
Parto postermino: >41 semanas de gestacin
Segn el comienzo:
Parto espontneo: El feto muestra diversas variedades de
presentacin diferentes al vrtice y no es necesario realizar
maniobras quirrgicas para su expulsin.
Parto inducido: Es necesario inducir las contracciones del trabajo
del parto mediante medicacin exgena.
Segn finalizacin:
Parto eutcico: parto normal, de inicio espontneo, con feto a
trmino en presentacin ceflica flexionada, posicin de vrtice y
finaliza espontneamente, sin complicaciones en su evolucin.
Parto distcico: uso de maniobras o intervenciones quirrgicas
para la finalizacin del parto.
MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO
Al inicio del trabajo de parto es crtica la posicin del feto con respecto al
conducto del Nacimiento para la va en que ocurrir este. En
consecuencia, la posicin del feto dentro de la cavidad uterina debe
determinarse al principio del trabajo de parto.
Situacin, presentacin, actitud y posicin del feto
La orientacin del feto en relacin con la pelvis materna se describe con
los trminos Situacin, presentacin, actitud y posicin.
1. Situacin fetal

La relacin entre el eje longitudinal del feto respecto del de la madre se

denomina situacin fetal, y puede ser longitudinal o transversa. En
ocasiones, los ejes fetal y materno se cruzan en un ngulo de 45 y
originan una situacin oblicua, que es inestable y siempre se transforma
en longitudinal o transversa durante el trabajo de parto. Factores
predisponentes para la situacin transversa incluyen multiparidad,
placenta previa, polihidramnios y anomalas uterinas

2. Presentacin fetal
La parte que se presenta es aquella porcin del cuerpo fetal que esta
ms avanzada dentro el conducto del parto o en su mxima proximidad.
Por lo tanto, en situaciones longitudinales la parte que se presenta es la
cabeza o la pelvis, que dan lugar a las presentaciones ceflica y plvica,
respectivamente. Cuando el feto yace con el eje longitudinal en
localizacin transversa, la parte que se presenta es el hombro y se
percibe a travs del cuello uterino en la exploracin vaginal.
Presentacin ceflica.
Se clasifica segn sea la relacin entre la cabeza y el cuerpo del feto. Por
lo regular, la cabeza esta muy flexionada, de tal manera que la
mandbula entra en contacto con el trax. La fontanela occipital es la
parte que se presenta y da lugar a la presentacin de vrtice u
Occipucio. Menos frecuente, el cuello fetal puede estar muy extendido y
por consiguiente el occipucio y el dorso entran en contacto y la frente es
la porcin ms avanzada dentro del conducto del parto, lo que
corresponde a la presentacin de cara. La cabeza fetal puede asumir
una posicin entre estos dos extremos: parcialmente flexionada en
algunos casos, en la presentacin de la fontanela anterior (grande) o
bregma, la llamada presentacin de sincipucio, o en parte extendida
para la denominada presentacin de frente. Estas ltimas dos
presentaciones suelen ser transitorias. Conforme avanza el trabajo de
parto, las presentaciones de
sincipucio y frente casi siempre se
convierten en las de vrtice o facial por flexin o extensin del cuello,
respectivamente.
Presentacin plvica.
Cuando el feto muestra una presentacin plvica, sus tres variantes
generales corresponden a presentaciones franca, completa y podlica,
Esta presentacin puede ser efecto de circunstancias que evitan que
ocurra la versin norma, como: un tabique que protruye hacia la cavidad
uterina, Placentas implantadas en el segmento uterino inferior.

Actitud o postura fetales

En los ltimos meses del embarazo, el feto adopta una postura
caracterstica que se describe como actitud o hbito. Como regla, el feto
conforma una masa ovoide que corresponde de manera general a la
configuracin de la cavidad uterina. El feto se dobla o flexiona sobre s
mismo, de tal forma que la espalda adquiere una marcada convexidad;
la cabeza se flexiona acusadamente, de manera que el mentn casi se
encuentra en contacto con el pecho; los muslos se flexionan sobre el
abdomen, y las piernas se doblan a la altura de las rodillas. En las
presentaciones ceflicas, los brazos suelen cruzarse sobre el trax o
ubicarse de modo paralelo a los lados, mientras el cordn umbilical yace
en el espacio entre ellos y las extremidades plvicas. Esta postura
caracterstica es producto de la forma de crecimiento del feto y su
acomodacin dentro de la cavidad uterina.
Hay excepciones anormales de esta actitud a medida que la cabeza fetal
se torna cada vez ms extendida con respecto a la de vrtice con
tendencia a la presentacin facial

Posicin
La relacin que guarda el punto gua de la presentacin (occipucio,
bregma, mentn, nariz sacro) con el lado izquierdo o derecho de la
pelvis materna.

Diagnstico de la presentacin y posicin fetales.

Es posible aplicar varios mtodos para diagnosticar la presentacin y la
posicin del feto e incluyen la palpacin abdominal, la exploracin
vaginal, la auscultacin y, en algunos casos en que existe duda, la
ecografa. En ocasiones es posible recurrir a radiologa simple,
tomografa computadorizada o imgenes por resonancia magntica.

Palpacin abdominal: maniobras de Leopold

Se puede efectuar una exploracin abdominal sistemtica mediante las
cuatro maniobras descritas por Leopold en 1894 y que se muestran en
la. La madre se acuesta en una posicin supina que le resulte cmoda y
se descubre el abdomen. Tales maniobras pueden ser difciles de realizar
e interpretar, si no imposibles, cuando la paciente presenta obesidad,

existe una cantidad excesiva de lquido amnitico o la placenta tiene

implantacin anterior.
1. La primera maniobra permite identificar cul de los polos fetales, es
decir, el ceflico o el podlico, ocupa el fondo uterino. La presentacin
plvica produce la sensacin de una masa grande y nodular, en tanto
que la cabeza se percibe dura y redonda y es ms mvil y susceptible de
peloteo.
2. Una vez que se determina la situacin del feto, se lleva a cabo
la segunda maniobra mediante la colocacin de las palmas a ambos
lados del abdomen materno y aplicacin de presin gentil, pero
profunda. Por un lado se percibe una resistencia dura, el dorso, y en el
otro numerosas partes pequeas, irregulares y mviles, las
extremidades fetales. Al precisar si el dorso tiene direccin anterior,
transversa o posterior, se puede determinar la orientacin del feto.
3. La tercera maniobra se realiza al tomar la parte inferior del
abdomen materno, justo por arriba de la snfisis del pubis, entre el
pulgar y los dedos de la misma mano. Si la presentacin no est
encajada, se identifica una masa mvil, por lo general correspondiente a
la cabeza. La diferenciacin entre cabeza y pelvis se realiza como en la
primera maniobra. Sin embargo, si la parte que se presenta est
encajada a profundidad, los hallazgos de esta maniobra slo indican que
el polo fetal inferior se encuentra dentro de la pelvis materna, y los
detalles se definen entonces mediante la cuarta maniobra.
4. Para llevar a cabo la cuarta maniobra, el explorador se coloca de
frente a los pies de la madre y, con las puntas de los primeros tres dedos
de cada mano, ejerce presin profunda en direccin del eje de la entrada
plvica. En muchos casos, cuando la cabeza ha descendido, se puede
diferenciar fcilmente en la pelvis el hombro anterior mediante la
tercera maniobra.

Tacto vaginal
Antes del trabajo de parto, el diagnstico de la presentacin y la
posicin fetales por tacto vaginal casi nunca es concluyente, debido a
que la presentacin debe palparse a travs de un cuello cerrado y el
segmento uterino inferior. Con el inicio del trabajo de parto y tras la
dilatacin del cuello uterino, las presentaciones de vrtice y sus
variedades se reconocen mediante la palpacin de las distintas suturas y
fontanelas del feto. Las presentaciones de cara y plvicas se identifican
por palpacin de las estructuras faciales y el sacro, respectivamente.

En un intento por determinar la presentacin y posicin por tacto

vaginal, es aconsejable seguir un sistema definido que incluye cuatro
movimientos:
1. El explorador inserta dos dedos en la vagina y encuentra la parte
que se presenta. A continuacin se diferencian con facilidad el
vrtice, la cara y la pelvis del feto.
2. Si es el vrtice el que se presenta, los dedos se dirigen en sentido
posterior y se deslizan en seguida hacia delante sobre la cabeza
fetal, en direccin de la snfisis del pubis. Durante este
movimiento, los dedos se deslizan necesariamente por la sutura
sagital y permiten delinear su trayectoria.
3. 3. Se precisan despus las posiciones de las dos fontanelas. Los
dedos se deslizan hacia el extremo anterior de la sutura sagital y
se encuentra e identifica la fontanela correspondiente; despus,
con un movimiento de deslizamiento, se pasan los dedos a lo largo
de la sutura hasta el otro extremo de la cabeza, donde se localiza
y diferencia la fontanela posterior.
4. La altura de presentacin, o grado al cual la parte que se presenta
ha descendido dentro de la pelvis, tambin puede determinarse en
este momento. Al utilizar estas maniobras, se reconocen con
facilidad las distintas suturas y fontanelas.
ECOGRAFA Y RADIOGRAFA
Las tcnicas ecogrficas pueden ayudar a identificar la posicin fetal, en
especial en mujeres obesas o en aquellas con rigidez de la pared
abdominal. En algunas situaciones clnicas, la informacin que se
obtiene mediante radiologa justifica el riesgo mnimo de una exposicin
nica a rayos X. Zahalka et al. (2005) compararon exploraciones
digitales y ecografas transvaginales y transabdominales para
determinar la posicin de la cabeza del feto durante la segunda fase del
trabajo de parto, e informaron que la ecografa transvaginal era superior.
MECANISMOS DEL
OCCIPITOANTERIOR

TRABAJO

DE

PARTO

EN

LA

POSICIN

En la mayor parte de los casos, el vrtice ingresa a la pelvis con la

sutura sagital en relacin con el dimetro transversal de ese segmento
corporal. El feto entra a la pelvis en una variedad occipitotransversa
izquierda (left occiput transverse, LOT) en 40% de los trabajos de parto y
en la occipitotransversa derecha (right occiput transverse, ROT) en 20%
(Caldwell et al., 1934). En las variedades occipitoanteriores (left occiput
anterior [LOA] o right occiput anterior [ROA]), la cabeza entra a la pelvis
con el occipucio girado 45 hacia delante desde la posicin transversal,

o lo hace despus. El mecanismo del trabajo de parto en estas

variedades de posicin suele ser similar.
Los cambios de posicin de la parte que se presenta, necesarios para
pasar a travs del conducto plvico, constituyen los mecanismos del
trabajo de parto.
Los movimientos cardinales del trabajo de parto son
encajamiento, descenso, flexin, rotacin interna, extensin, rotacin
externa y expulsin. Durante el trabajo de parto, estos movimientos no
solo son secuenciales, sino que tambin muestran gran sobreposicion
temporal. Por ejemplo, como parte del encajamiento ocurren tanto
flexin como descenso de la cabeza. Es imposible que los movimientos
se completen a menos que haya un descenso simultneo de la parte que
se presenta. De manera concomitante, las contracciones uterinas
causan modificaciones notorias de la actitud, o habito, del feto, en
especial despus de que la cabeza desciende dentro de la pelvis. Estos
cambios consisten sobre todo en una extensin fetal, con prdida de la
convexidad dorsal, y en un plegamiento mayor de las extremidades
sobre el tronco. Como consecuencia, el ovoide fetal se transforma en un
cilindro, y la estructura con dimensin transversal menor es la que de
manera caracterstica pasa a travs del canal del parto.
ENCAJAMIENTO
El mecanismo por el cual el dimetro biparietal (el dimetro transversal
mayor en una posicin occipital) pasa a travs de la entrada plvica se
conoce como encajamiento. La cabeza fetal puede encajarse durante las
ltimas semanas del embarazo a no hacerlo hasta el comienzo del
trabajo de parto. En muchas pacientes multparas y algunas nulparas, la
cabeza fetal se mueve con libertad por arriba del plano de entrada de la
pelvis al inicio del trabajo de parto. En tal circunstancia, se dice algunas
veces que la cabeza flota. Por lo general, una cabeza de tamao
normal no se encaja con su sutura sagital en direccin anteroposterior.
En realidad, casi siempre ingresa al plano de entrada de la pelvis en una
direccin transversal u oblicua.
DESCENSO
Este movimiento es el primer requisito para el nacimiento del recin
nacido. En nulparas, el encajamiento puede ocurrir antes del inicio del
trabajo de parto y tal vez no haya descenso adicional hasta el inicio del
segundo periodo. En multparas, el descenso suele iniciarse con el
encajamiento y es secundario a una o ms de cuatro fuerzas:
1) presin de Lquido amnitico
2) presin directa del fondo sobre la pelvis durante las contracciones

3) esfuerzos de pujo por accin de los msculos abdominales matemos y

4) extensin y enderezamiento del cuerpo fetal.
FLEXIN
Tan pronto como la cabeza en descenso encuentra resistencia, sea del
cuello uterino, las paredes o el piso plvicos, se presenta normalmente
una flexin de la cabeza. En este movimiento se desplaza el mentn
hasta alcanzar un contacto ntimo con el trax fetal y as se cambia al
dimetro suboccipitobregmtico, ms corto, por el dimetro
occipitofrontal, ms largo.
ROTACIN INTERNA
Este movimiento consiste en un giro de la cabeza, de tal forma que el
occipucio se desplaza de manera gradual hacia la snfisis del pubis a
partir de su posicin original o, con menos frecuencia, en direccin
posterior hacia el hueco del sacro. La rotacin interna resulta esencial
para posibilitar el trabajo de parto, excepto cuando el feto es
inusualmente pequeo. Calkins (1939) estudio a ms de 5 000 mujeres
en trabajo de parto hasta el momento de la rotacin interna y concluyo
que en alrededor de dos terceras partes la rotacin interna est
completa en el momento en que la cabeza alcanza el piso plvico; en
cerca de otra cuarta parte, la rotacin interna se completa muy poco
despus de que la cabeza llega al piso de la pelvis; en el 5% restante no
ocurre la rotacin anterior. Cuando la cabeza no ha girado al alcanzar el
piso plvico, suele hacerlo durante las siguientes una o dos
contracciones en multparas. En nulparas, la rotacin sucede casi
siempre durante las siguientes tres a cinco contracciones.
EXTENSIN
La cabeza fetal muy flexionada llega a la vulva y presenta extensin,
Hace presin sobre el piso plvico, entran en accin dos fuerzas. : 1.
ejercida por el tero, acta ms en direccin posterior y 2. Provista por
el piso plvico resistente y la snfisis del pubis. El vector resultante se
dirige a la abertura vulvar, la base del occipucio hace contacto con
borde inferior de la snfisis del pubis.

ROTACIN EXTERNA
La cabeza fetal sufre restitucin: un movimiento que corresponde con la
rotacin del cuerpo y sirve para llevar su dimetro biacromial en relacin

con el dimetro AP del plano de salida de la pelvis. Un hombro del feto

queda posterior y el otro anterior.

EXPULSIN
Nacimiento del feto. Una vez se evidencie el nacimiento de los hombros,
posteriormente se desliza hacia el exterior el resto del cuerpo.

CARACTERISTICAS DEL TRABAJO DE PARTO NORMAL

El inicio se define como: hora del reloj en que las contracciones
dolorosas se vuelven regulares. Infortunadamente, la actividad uterina
que causa molestias pero que no representa un trabajo de parto real
puede presentarse en cualquier momento del embarazo.
El falso trabajo de parto suele detenerse de manera espontnea o puede
avanzar en poco tiempo hasta la presencia de contracciones eficaces.
Un segundo mtodo define el inicio del trabajo de parto a partir del
ingreso a la unidad de atencin del trabajo de parto. En Estados Unidos,
el ingreso hospitalario en trabajo de parto suele basarse en el grado de
dilatacin, acompaado por contracciones dolorosas. Cuando una mujer
acude con membranas ntegras, se presupone que la dilatacin de 3 a 4
cm del cuello uterino o mayor Constituye un umbral razonablemente
confiable para el diagnstico de trabajo de parto. En este caso, el
principio del trabajo de parto Corresponde al momento del ingreso
hospitalario.

PRIMER PERIODO DE TRABAJO DE PARTO

Friedman cre el concepto de tres divisiones funcionales del

trabajo de parto para describir los objetivos fisiolgicos de cada
una:

1. Periodo preoperatorio:
el cuello se dilata poco, sus
componentes de tejido conectivo se modifican en grado
considerable. La sedacin y la analgesia regional pueden
detener esta parte del trabajo de parto.

2. La divisin de dilatacin: la dilatacin avanza ms rpido,

no se modifica por la sedacin o la analgesia regional.

3. Divisin plvica: inicia con la fase de desaceleracin de la

dilatacin del cuello uterino. Los mecanismos comunes del
trabajo de parto, incluidos los movimientos cardinales
fetales en presentacin ceflica, encajamiento, flexin,
descenso, rotacin interna, extensin y rotacin externa,
ocurren sobre todo durante la divisin plvica del trabajo de
parto

Fase latente o periodo preoperatorio: Momento en que la

madre percibe contracciones regulares. Termina entre los 3 y 5 cm
de dilatacin, un umbral clnicamente til porque define los lmites
de la dilatacin.

Fase latente prolongada: Fase de latencia mayor de 20 h en la

mujer nulpara y de 14 h en la multpara.

Factores que modifican la duracin de la fase latente:

sedacin excesiva o la analgesia epidural, la condicin
desfavorable del cuello uterino, es decir, la existencia de
tejido grueso, sin borramiento o dilatacin, y el trabajo de
parto falso.

La amniotoma no se recomienda debido a la incidencia de

10% de trabajo de parto falso

TRABAJO DE PARTO ACTIVO

Segn Friedman (1955), la duracin promedio de la fase activa del
trabajo de parto en nulparas fue de 4.9 h. Sin embargo, la desviacin
estndar de 3.4 h es amplia; de ah que la fase activa se refera con una
mxima estadstica de 11.7 h. En realidad, los ritmos de dilatacin del
cuello uterino variaron desde un mnimo de 1.2 hasta 6.8 cm/h.
Friedman (1972) tambin observ que las multparas avanzaban algo

ms rpido en la fase activa del trabajo de parto, con una velocidad

normal mnima de 1.5 cm/h.
El descenso comienza en la fase tarda de la dilatacin activa, que inicia
entre los 7 y 8 cm en las nulparas y se acelera despus de los 8 cm.
SEGUNDA FASE DEL TRABAJO DE PARTO
Inicia con la dilatacin completa del cuello uterino y termina con el
nacimiento del feto. Su duracin promedio se aproxima a 50 min en
nulparas, y alrededor de 20 min en multparas, pero es muy variable. En
una mujer con paridad mayor que curs antes con dilatacin de la
vagina y el perineo, es posible que dos o tres esfuerzos para la expulsin
una vez alcanzada la dilatacin del cuello uterino sean suficientes para
completar el nacimiento. Por el contrario, la segunda fase puede
prolongarse de manera anormal en una mujer con estrechez plvica, un
feto grande o esfuerzos para la expulsin inadecuados debido a
analgesia de conduccin o sedacin.
DURACIN DEL TRABAJO DE PARTO
La duracin promedio del primero y segundo periodos de trabajo de
parto era de casi 9 h en nulparas sin analgesia regional y que el lmite
superior era de 18.5 h, correspondiente al percentil 95. Los tiempos
correspondientes para multparas fueron en promedio de casi seis horas,
con un mximo de 13.5 h correspondiente al percentil 95. Estos autores
definieron el inicio del trabajo de parto como el momento en que una
mujer recordaba contracciones regulares dolorosas cada 3 a 5 min, las
cuales causaron cambios en el cuello uterino.
PARA TENER EN CUENTA

La actividad uterina insuficiente es una causa frecuente y

corregible del avance anormal del trabajo de parto. Por lo tanto,
cuando las nicas complicaciones del embarazo corresponden a
incumplimientos de los lmites normales del trabajo de parto con
respecto al tiempo, deben considerarse intervenciones diferentes
a la cesrea antes de recurrir a ese mtodo de nacimiento por
falta de avance del trabajo de parto