ANAMNESE PEDITRICA

1. Data:____/_____/____

Hora: ____:_____

Local:______________

2. Identificao
Nome: __________________________________________________
Idade:_______
DN:___/____/____
Sexo:__________
Cor:__________
Endereo:_________________________________________________
Naturalidade:___________________Procedncia:____________________
Religio:______________________ Informante:______________________
3. Queixa principal e incio da queixa
_____________________________________________________________________________
4. Histria da doena atual
Data:_______________________ Modo de incio:_______________________
Durao:____________________ Frequncia:__________________
Localizao e irradiao:__________________________________________________________
Intensidade:
-quantidade___________
-volume:______________
frequncia:___________
Qualidade:______________________________________________________________________
Fatores predisponentes:___________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Fatores de melhora/piora:_________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Sintomas associados: 1 __________________________________________________________
2_____________________________________________________________________________
3_____________________________________________________________________________
4_____________________________________________________________________________
5_____________________________________________________________________________
Intervenes mdicas:____________________________________________________________
______________________________________________________________________________
5. Reviso de sistemas
-estado geral________________________________________________________________
-pele e anexos_______________________________________________________________
-linfonodos___________________________________________________________________
-cabea_____________________________________________________________________
-olhos______________________________________________________________________
-ouvidos____________________________________________________________________
-nariz e cavidades____________________________________________________________
-cavidade oral_______________________________________________________________
-pescoo___________________________________________________________________
-mamas*___________________________________________________________________
-sistema respiratrio__________________________________________________________
-sistema cardiovascular_______________________________________________________
-sistema digestrio____________________________________________________________
-sistema urinrio_____________________________________________________________
-aparelho genital_____________________________________________________________
-sistema endocrino___________________________________________________________
-aparelho locomotor___________________________________________________________
-sistema hematopoietico_______________________________________________________

-sistema nervoso_____________________________________________________________
-estado mental_______________________________________________________________

6. Antecedentes pessoais
6.1 antecedentes fisiolgicos
Pr-natal: ( )1 semestre ( ) 2 semestre ( ) 3 semestre
Doenas infecciosas___________________________________________________
Doenas de evoluo crnica____________________________________________
Consanguinidade______________
Sorologias_______________
Perinatal: tipo de parto_____________
Apgar ( ) 1 min ( ) 5 min ( ) 10 min
Capurro:_________
Peso:______
estatura:______
PC: _____classificao:________
TS/me:________________
TS/RN:___________
Intercorrncias:________________________________________________________
Reanimao: ( ) sim ( ) no
ictercia/fototerapia: ( ) sim (. ) no
Teste do pezinho:______________________________________________________
Teste de emisses otoacusticas:___________________________________________
Teste do reflexo vermelho:________________________________________________
Teste do coraozinho:_________________________________________________
Alta hospitalar:_________________________________________________________
Coto umbilical:________________________________________________________
Ps-natal: (. ) aleitamento materno exclusivo / at quando:______________
Introduo de alimentos/ idade:______
alimentos:_______________________
Desmame:_______________________________
BCG(. ) plio( ) tetra( ) rotavrus(. ) HIB( ) trplice viral( ) hepatite B(. )
Febre amarela(. ) varicela( ) pneumococcica(. ) meningococcica( )
Outras:_____________________________________________________________
Sustentar a cabea:______
sentar com apoio:_______
Sentar sozinho:_______
ficar em p:_________
Andar:________
falar:______________
Controle dos esfncteres: _________________________________
Viso:____________
audio:________________ menarca :_______________
6.2 hbitos de vida
Alimentao (descrio, ambiente, companhia, suplementos, ingesto de lquidos)
- 1 refeio:_______________________________________________________
- 2 refeio:_______________________________________________________
- 3 refeio:_______________________________________________________
- 4 refeio:_______________________________________________________
- 5 refeio:_______________________________________________________
- 6 refeio:
Sono: ( ) horas ( ) mesma cama dos pais ( ) dificuldade para dormir (. ) insnia (. ) sonolncia
Atividade fsica:________________________________________________________________
Relacionamento social:__________________________________________________________
Animais domsticos:____________________________________________________________
Lazer:____________________________________ drogas*:____________________________
Mtodos disciplinares adotados pelos pais:__________________________________________

( ) interferncia externa na criao da paciente

Temperamento e personalidade da criana:__________________________________________
Temperamento e personalidade dos pais/acompanhante:_______________________________
Imunizao:___________________________________________________________________
Exames preventivos peridicos:___________________________________________________
Vida sexual*:__________________________________________________________________
6.3 antecedentes patolgicos
( )sarampo (. )rubola ( )varicela ( )caxumba ( )coqueluche ( )difteria (. )poliomielite
Doenas congnitas, infecciosas, crnicas, neoplasicas:
_____________________________________________________________________________
Traumas:______________________________
Alergias:____________________________
Cirurgias:______________________________
transfuso:__________________________
Hospitalizao:_________________________
medicao:__________________________
7. Antecedentes familiares e sociais
7.1 familiares
Me: idade ____ escolaridade ________________ profisso: _______________
gestaes____ partos normais ______ partos cesreos_______ abortos______
( ) lcool ( ) fumo ( ) drogas ______________
doenas:______________________________________
Pai: idade ____ escolaridade ________________ profisso ________________
( ) lcool (. ) fumo ( ) drogas ______________
doenas:______________________________________
Avs maternos/ paternos:________________________________________________________
Irmos:_______________________________________________________________________
Doenas heredofamiliares:________________________________________________________
7.2 sociais
Escolaridade:__________________ religio:___________________
Condies de moradia:______________________________________________________
Habitacao________________________________________________________________
Quantos trabalham:_________ renda familiar: (. ) 1 salrio (. ) 2 s (. ) 3 s ( ) 4 s ( ) mais de 4 s
Redes de apoio familiar:_____________________________________________________
8. Perspectivas do paciente
Ideias, sentimentos, repercusses, expectativas, medidas tomadas
________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________