Libro Quirofano

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Actualizacin de enfermera en
neurociruga, ciruga peditrica y
ginecolgica. Trasplante de rganos
(Basado en el libro Enfermera de quirfano de la serie Cuidados Avanzados)
M. AMPARO GARCA GARCA

Jefa de Unidad de Quirfano. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid
VERNICA HERNNDEZ HERNNDEZ
Enfermera de Quirfano. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid
RAL MONTERO ARROYO
Enfermero de Quirfano. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid
RAQUEL RANZ GONZLEZ
Enfermera de Quirfano. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid
Madrid
Valencia
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Directora de proyectos editoriales: Mara Paz Mompart Garca
Difusin Avances de Enfermera

Obra: Serie Cuidados Avanzados
Volumen: Enfermera de Quirfano
Primera edicin: ao 2005
Autores: M. Amparo Garca Garca, Vernica Hernndez Hernndez, Ral Montero Arroyo, Raquel Ranz Gonzlez
Editor: Difusin Avances de Enfermera (DAE, S.L.)
C/ Apolonio Morales, 13 - local F. 28036 Madrid-Espaa de la presente edicin
Responsable de ediciones: Elena Acebes Seisdedos
Serie: Cuidados Avanzados
ISBN del volumen: 84-95626-52-7
Depsito Legal: M-1271-2005
Diseo: Comuniland S.L. - DAE S.L.
Maquetacin e impresin: Comuniland S.L.
Ilustracin: David Menndez Gonzlez, Mariano Hernanz Lpez, Javier Castro Beato
Foto portada: Jos Miguel Moscard Devesa
Prohibida la reproduccin total o parcial de la obra. Ninguna parte o elemento del presente libro puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio
alguno, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin, sin el permiso explcito de los titulares del
Copyright.
Ediciones DAE (Grupo Paradigma)

www.enfermeria21.com
E-mail: dae-mkt@enfermeria21.com
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ndice
UNIDAD I
1. NEUROCIRUGA
UNIDAD II
2. CIRUGA OBSTTRICA Y GINECOLGICA
UNIDAD III
3. CIRUGA PEDITRICA
4. TRASPLANTE DE RGANOS Y MULTIEXTRACCIN
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UNIDAD I
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Neurociruga
EVA MARA MARCOS GONZLEZ

CARMEN TORRES GARRIDO
Las primeras manifestaciones escritas de actividad

mdica provienen de las culturas de Oriente medio (4.000 a.C.). En Egipto se ha encontrado el papiro de Edwing Smith (1700 a.C.) donde se recogen las primeras referencias que hablan de suturas
craneales, meninges, circunvoluciones del cerebro,
lquido cefalorraqudeo, y de las pulsaciones cerebrales.
Introduccin
El Consejo Nacional de Especialidades Mdicas ha
definido la neurociruga como aquella especialidad quirrgica que trata del estudio, investigacin,
docencia, prevencin, diagnstico y tratamiento de
las afecciones orgnicas y funcionales del sistema
nervioso central, perifrico y vegetativo, as como de
sus cubiertas y anexos y todas las actuaciones requeridas sobre los mismos, cualesquiera que sea la etiologa y fisiopatologa de la afeccin y edad del paciente.
Ms tarde, ya en el s. V a.C., la escuela hipocrtica

utiliz la trepanacin como una intervencin quirrgica racional y teraputica. Posteriormente Galeno (129-201) realiz en Roma grandes descubrimientos en el campo de la fisiologa y anatoma del
sistema nervioso sin gran aportacin quirrgica.
Los primeros hallazgos arqueolgicos de crneos

trepanados se remontan a la Prehistoria. Dichas
trepanaciones se realizaban con dos fines: uno teraputico, para curar fracturas seas, cefaleas, epilepsias, etc.; y otro mgico-religioso, que converta
los discos craneales en amuletos. Estas trepanaciones se practicaban en cadveres y en pacientes vivos, como muestran los rastros encontrados de
huesos ya regenerados.
Es en la segunda mitad del s. XIX cuando se puede

hablar con propiedad del nacimiento de la neurociruga. Vctor Horsley y Harvey Cushing son los
grandes impulsores de la neurociruga. Actualmente, los grandes perfeccionamientos tcnicos y anestsicos hacen posible un mayor desarrollo de la especialidad.
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ACTUALIZACIN DE ENFERMERA EN NEUROCIRUGA, CIRUGA PEDITRICA Y GINECOLGICA. TRASPLANTE DE RGANOS
Sistema nervioso central
El sistema nervioso se compone de dos partes: el

Sistema Nervioso Central (SNC), formado por el
encfalo y la mdula espinal y el sistema nervioso
perifrico. La cubierta externa es sea, los huesos
craneales protegen el encfalo y las vrtebras protegen la mdula espinal.
Sacro: es el resultado de la fusin de cinco vrtebras independientes.

Cccix: es el resultado de la fusin de cuatro o
cinco vrtebras independientes.
Todas las vrtebras, exceptuando la primera cervical

(atlas), tienen un cuerpo redondeado, plano, situado en la parte anterior y central. La parte posterior
est formada por el arco vertebral que consta a su
vez de dos pedculos, dos lminas y siete apfisis
que salen de estas: la apfisis espinosa (de la que carece tambin la primera vrtebra cervical), las apfisis trasversas, las apfisis articulares superiores y
las apfisis articulares inferiores.
Cubierta externa
Crneo
Todas ellas, a excepcin del sacro y del cccix, tienen un agujero vertebral, esto es, un orificio en el
centro de la vrtebra formado por la unin del
cuerpo, los pedculos y las lminas. Cuando las vrtebras estn superpuestas, estos orificios forman el
conducto vertebral que aloja a la mdula espinal.
Existen tambin unos orificios entre las vrtebras,
llamados agujeros de conjuncin, por los que pasan
los nervios espinales.
El crneo est formado por 28 huesos y se compone

de dos partes principales: los huesos del crneo o
caja del cerebro y los de la cara.
Los huesos del crneo son ocho: un frontal, dos
parietales, dos temporales, un occipital, un etmoides y un esfenoides. Estos huesos estn unidos entre s por una delgada membrana denominada sutura.
El crneo est cubierto por el cuero cabelludo, compuesto por un tejido vascular de mltiples capas. Directamente por encima de l se encuentra el periostio, formado por una membrana fibrosa, densa y
blanca. A continuacin se localiza el msculo ccipito-frontal y la galea, una hoja de tejido fibroso y
denso. Por encima de la galea reposa el tejido subcutneo, que contiene una capa muy vascularizada que
sangra profusamente cuando se corta. La piel del
cuero cabelludo es muy gruesa y est recubierta de
pelo.
Las vrtebras estn unidas entre s por las articulaciones que hay entre sus cuerpos y entre las apfisis
articulares. En conjunto, la columna vertebral se articula con la cabeza, las costillas y los huesos ilacos.
Columna vertebral
Las vrtebras dorsales tienen carillas articulares para las costillas.
La segunda vrtebra cervical (axis) tiene una prolongacin hacia arriba, la apfisis odontoides, que
permite la rotacin de la cabeza.
La sptima vrtebra cervical tiene una larga y roma
apfisis espinosa, que se puede palpar en la parte
posterior del cuello.
Est formada por 24 vrtebras, ms el sacro y el

cccix. Las vrtebras estn en las tres zonas:
Cubierta interna
Siete vrtebras en la zona cervical.

Doce vrtebras en la dorsal.
Cinco vrtebras en la zona lumbar.
La cubierta interna consta de unas membranas llamadas meninges. Se componen de tres capas:
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Neurociruga
Lquido cefalorraqudeo (LCR)
Duramadre.
Aracnoides.
Piamadre.
El LCR proporciona un almohadillado protector de

apoyo frente a las lesiones del encfalo y la mdula
espinal. Adems, tambin es un depsito de lquido
circulante que, junto con la sangre, sirve al encfalo
para monitorizar las alteraciones del medio interno.
La duramadre es la capa ms externa y est compuesta por un tejido fibroso muy denso y blanco.
La aracnoides, situada entre la duramadre y la piamadre, es delicada como una tela de araa. La piamadre es la capa ms interna, es transparente, se
encuentra adherida a la superficie exterior del cerebro y de la mdula espinal y contiene vasos sanguneos.
Se encuentra en el espacio subaracnoideo en torno al

encfalo y la mdula espinal y dentro de las cavidades
y conductos del cerebro y de la mdula espinal.
Los cuatro grandes espacios llenos de lquido dentro
del cerebro se llaman ventrculos. Dos de ellos, los
ventrculos laterales, se localizan en los hemisferios
cerebrales, uno en cada, y estn separados entre s por
un tabique delgado y translcido, la llamada membrana pelcida. Cada ventrculo lateral se comunica
con el tercer ventrculo por medio del agujero interventricular (agujero de Monro). Este ventrculo se comunica con un canal estrecho llamado acueducto de
Silvio, que conduce directamente hasta el cuarto ventrculo situado cerca de la base del crneo.
Entre las meninges y alrededor de las mismas hay

varios espacios, entre los cuales destacan los siguientes:
Espacio epidural, situado sobre la duramadre, pero dentro de las cubiertas protectoras seas del
encfalo y la mdula espinal.
Espacio subdural, ubicado entre la duramadre y
la aracnoides. Contiene una pequea cantidad de
lquido seroso lubricante.
Espacio subaracnoideo, que est debajo de la
aracnoides y fuera de la piamadre. En l se encuentra el lquido cefalorraqudeo (LCR).
Asta anterior de
ventrculo lateral
Hemisferio cerebral
El LCR sale del cuarto ventrculo a travs de tres

orificios (el agujero de Magendie y los agujeros late-
Asta posterior de
ventrculo lateral
Iz
Agujero de
Monro
D
P
Tercer
ventrculo
Acueducto
de Silvio
Cuarto
ventrculo
S
A
Conducto del epndimo

de la mdula espinal
P
Protuberancia
Cerebelo
Imagen 1. Espacios lquidos del encfalo

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Ventrculos vistos
desde arriba
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Las arterias comunicantes son unos pequeos vasos

que unen las arterias cerebrales anteriores y posteriores, lo que forma un crculo arterial en la base del
cerebro llamado polgono de Willis.
rales de Luschka) a la cisterna magna, un espacio

detrs del bulbo que se comunica con el espacio subaracnoideo situado alrededor del encfalo y la mdula. El lquido circula en el espacio subaracnoideo
y es absorbido posteriormente en sangre venosa por
las granulaciones de Paccioni (proyecciones digitiformes de las aracnoides, dentro de los senos venosos del encfalo) (Ver Imagen 1).
Encfalo
Constituye uno de los mayores rganos de los adultos y est formado aproximadamente por 100 billones de neuronas y 900 de neuroglias.
Arterias cerebrales
Es durante el perodo prenatal y en los primeros

meses de la vida postnatal cuando las neuronas del
encfalo experimentan la divisin mittica. Hacia
los 18 aos es cuando el encfalo adquiere su tamao definitivo (Ver Imagen 2).
Las arterias vertebrales, derecha e izquierda, ascienden

como ramas de las arterias subclavias hasta el cuello, a
travs de los agujeros trasversos de las vrtebras cervicales y del agujero magno hasta la cavidad craneana.
Posteriormente, las arterias vertebrales se unen en la
cara inferior del tronco enceflico donde forman la
arteria basilar. Poco despus sta se divide en las arterias cerebrales posteriores derecha e izquierda.
El encfalo consta de seis partes principales:
Bulbo raqudeo
Las arterias cartidas internas se introducen en el
crneo por la parte media de su base, donde se las
denomina arterias cerebrales anteriores.
Es la parte inferior del tronco del encfalo y se une a

la mdula espinal. En realidad se trata de una prolonPunta de la cisura central
Tlamo
Cisura paneto occipital
Septium pelluadum
Tercer ventrculo
Hipotlamo
Quiasina ptico
Hipfisis
Mesencfalo
Cerebelo
Protuberancia
Vermis
Hemisferio cerebeloso
Cuarto ventrculo
Bulbo raqudeo
A Lbulo frontal
C Lbulo parietal
B Lbulo Temporal
D Lbulo occipital
Imagen 2. Divisiones del encfalo

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Neurociruga
gacin engrosada de la mdula espinal situada inmediatamente por encima del agujero occipital. Est
compuesta por una sustancia blanca y por una red de
sustancia gris y blanca llamada formacin reticular.
En l se sitan grupos de cuerpos celulares de neuronas o ncleos, entre los que se encuentran los centros
de control cardiaco, respiratorio y vasomotor.
ste por una fisura trasversa. Estas dos partes del

encfalo tienen varias caractersticas en comn. Las
dos estn cubiertas por una corteza compuesta de
sustancia gris y en el interior de ambas partes predomina la sustancia blanca.
Protuberancia
El cerebelo, como el cerebro, consta de dos grandes

masas laterales denominadas hemisferios cerebelosos, as como de una seccin central llamada vermis.
Las superficies del cerebro y del cerebelo tienen numerosos surcos y reas elevadas (circunvoluciones).
La protuberancia est situada inmediatamente por

encima del bulbo raqudeo y debajo del mesencfalo. Est compuesta por una sustancia blanca y tiene
una formacin reticular.
El cerebelo participa en el control de la coordinacin y el movimiento y tambin controla los msculos esquelticos para mantener el equilibrio.
En ella se localizan los centros de reflejos mediados

por los nervios craneales quinto, sexto, sptimo y
octavo, as como los centros neumotxicos que ayudan a regular la respiracin.
Diencfalo
Situado entre el cerebro y el mesencfalo, el diencfalo consta de varias estructuras situadas alrededor
del tercer ventrculo:
Mesencfalo
Tlamo
Situado por encima de la protuberancia y debajo

del cerebro, forma la seccin media del encfalo. En
mesencfalo est compuesto por una sustancia
blanca y tiene una formacin reticular.
Masa de sustancia gris formada por muchos ncleos

en forma de pesa. Cada masa lateral del tlamo forma una pared lateral del tercer ventrculo. La masa
intermedia se extiende por el este ventrculo y se
une a las dos masas laterales. El tlamo es una importante estacin intermedia de impulsos sensitivos
en su camino a la corteza cerebral.
Existen dos masas de sustancia blanca con aspecto

de cuerdas, denominadas pednculos cerebrales,
que se extienden divergentemente por el mesencfalo. Dichos pednculos conducen los impulsos entre el mesencfalo y el cerebro.
Hipotlamo
En la parte posterosuperior del mesencfalo, inmediatamente por encima del cerebelo, se ubican los tubrculos cuadrigminos, dos inferiores y dos superiores.
Los tubrculos inferiores albergan los centros auditivos y en los superiores se sitan los centros visuales.
Consta de varias estructuras debajo del tlamo y

forman el suelo del tercer ventrculo y la parte inferior de sus paredes laterales.
Constituye un rea pequea del encfalo, aunque
funcionalmente es muy importante. Realiza muchas
funciones de gran importancia para la supervivencia y la calidad de vida. Por ejemplo, enlaza la psique (mente) y el soma (cuerpo), une el sistema nervioso con el sistema endocrino y es parte esencial
Cerebelo
Se encuentra situado inmediatamente por debajo
de la porcin posterior del cerebro y separado de
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Es un cilindro de forma oval y tiene dos engrosamientos, uno en la regin cervical y el otro en la regin lumbar.
del mecanismo que regula el apetito y del mecanismo que mantiene la temperatura corporal normal.
Quiasma ptico
Existen dos haces de fibras nerviosas, llamadas races nerviosas, que salen de cada lado de la mdula
espinal. Las fibras de la raz nerviosa dorsal llevan
informacin sensitiva a la mdula espinal. Las fibras
de la raz nerviosa ventral sacan de la mdula informacin motora. A cada lado de la mdula espinal,
las races nerviosas dorsal y ventral se unen para
formar un slo nervio mixto denominado nervio
raqudeo.
Es la regin por donde los nervios pticos derecho e

izquierdo entran en el encfalo y se cruzan entre s,
intercambiando fibras al hacerlo.
Epfisis
Se encuentra situada inmediatamente encima de los
tubrculos cuadrigminos del mesencfalo. Parece
que interviene en la regulacin del reloj biolgico
del cuerpo y produce algunas hormonas, principalmente la melatonina.
La mdula espinal contiene una capa externa de

sustancia blanca y una columna interna de sustancia gris.
Cerebro
Un corte trasversal de la mdula demuestra que la

sustancia gris se dispone en forma de H. Las ramas de la H se llaman astas anterior, posterior y
lateral de la sustancia gris.
Constituye la parte mayor y ms importante del encfalo. Consta de dos mitades, los hemisferios cerebrales derecho e izquierdo.
La sustancia blanca que rodea a la sustancia gris se

divide en cada lado de la mdula en tres cordones
blancos: anterior, posterior y lateral.
La superficie del cerebro, denominada corteza cerebral, est compuesta de sustancia gris y presenta pequeos abovedamientos llamados circunvoluciones.
Entre estas circunvoluciones existen ranuras superficiales llamadas surcos y ranuras profundas, las cisuras.
stas dividen cada hemisferio cerebral en cinco lbulos. Cuatro de ellos reciben los nombres de los huesos
que los protegen: lbulo frontal, parietal, temporal y
occipital. El quinto lbulo, denominado nsula de Reil,
se encuentra en el fondo de la cisura de Silvio.
La mdula espinal proporciona vas de conduccin

de dos sentidos al encfalo:
El cerebro controla todas las actividades motoras y

los impulsos sensitivos. Tambin es responsable de
la memoria, la inteligencia y el razonamiento.
Los tractos ascendentes, que conducen impulsos

hacia encfalo.
Los tractos descendentes, que conducen impulsos
desde encfalo.
Sirve tambin como centro reflejo de todos los reflejos espinales; estos centros reflejos se sitan en la
sustancia gris de la mdula.
Mdula espinal
Sistema nervioso perifrico
Est ubicada dentro del conducto vertebral y se une

con el bulbo raqudeo. Se extiende desde el agujero
occipital (ubicado en la base del crneo) hasta el
borde inferior de la primera vrtebra lumbar.
Est formado por los pares craneanos, los nervios

raqudeos y todos los nervios menores en los que se
ramifican estos nervios principales.
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Neurociruga
Nervios craneales
Las fibras aferentes llevan informacin al SNC y las

fibras eferentes extraen informacin del SNC.
Nervios raqudeos
Existen doce pares de nervios craneales, que emergen de la cara inferior del encfalo, la mayora del
tronco enceflico.
Existen 31 pares de nervios raqudeos que emergen

de la mdula espinal y se denominan por el nivel de
la columna vertebral del que salen.
Salen de la cavidad craneal por pequeos orificios y llegan hasta sus respectivos destinos perifricos.
Existen ocho pares de nervios cervicales, doce pares de nervios dorsales, cinco pares de nervios
lumbares, cinco pares de nervios sacros y un par
de nervios coccgeos. Todos estos nervios salen
del conducto vertebral por los agujeros de conjuncin.
Sus nombres indican su funcin o su distribucin

y sus nmeros, el orden en el que salen del encfalo de delante atrs. Estn formados por haces de
axones.
Los nervios craneales mixtos contienen axones de
neuronas sensitivas y motoras. Los nervios craneales sensitivos slo tienen axones sensitivos. Los nervios craneales motores estn compuestos sobre todo por axones motores y por un pequeo nmero
de fibras sensitivas (propioceptores).
Las races nerviosas lumbares, sacras y coccgeas

descienden del punto de origen al extremo inferior
de la mdula espinal (que termina en la primera
vrtebra lumbar), para llegar a los agujeros de conjuncin de las respectivas vrtebras por los que salen los nervios. Este extremo inferior de la mdula y
sus nervios raqudeos le dan un aspecto de cola de
caballo, de ah su nombre.
Clasificacin de los pares craneales
Cada nervio raqudeo est unido a la mdula espinal por dos races: una raz ventral (anterior) y una
raz dorsal (posterior). La raz dorsal contiene una
zona de engrosamiento denominada ganglio de la
raz dorsal o ganglio raqudeo. Las races y ganglios
dorsales estn dentro del conducto raqudeo.
Nervio olfatorio (I).

Nervio ptico (II).
Nervio motor ocular comn (III).
Nervio pattico (IV).
Nervio trigmino (V).
Rama oftlmica.
Rama del maxilar superior.
Rama del maxilar inferior.
Todos los nervios raqudeos se denominan nervios

mixtos porque contienen fibras motoras y sensitivas.
Cada nervio espinal, cuando sale del conducto raqudeo, se divide en dos ramo: un ramo dorsal y
uno ventral.
Nervio motor ocular externo (VI).

Nervio facial (VII).
Nervio auditivo (VIII).
Rama vestibular.
Rama coclear.
Las ramas ventrales de casi todos los nervios raqudeos, exceptuando los nervios D2 a D12, se subdividen y forman complejas redes denominadas plexos.
Existen cuatro pares principales de plexos: plexo
cervical, plexo braquial, plexo lumbosacro y plexo
coccgeo.
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Nervio glosofarngeo (IX).

Nervio vago (X).
Nervio espinal (XI).
Nervio hipogloso (XII).
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permiten visualizar la intervencin fuera del campo

quirrgico.
Aparataje especfico
Aparte del aparataje general que se encuentra en
cualquier quirfano como un respirador, un bistur
elctrico, un aspirador..., existen unos equipos especficos para intervenciones de neurociruga:
Coagulacin bipolar o Malis

La coagulacin bipolar es un sistema que permite
cauterizar solamente el tejido que se encuentra entre las dos puntas de la pinza, a diferencia de la coagulacin monopolar en la que la corriente pasa de
la punta de la pinza al electrodo conectado a tierra,
atravesando todo el organismo del paciente.
Microscopio
Es un instrumento indispensable para los procedimientos de neurociruga, y aporta dos ventajas: un
campo quirrgico con iluminacin ptima y la
magnificacin necesaria de las estructuras anatmicas y patolgicas. As, el cirujano dispone de una
mejor visibilidad y de ms precisin al manipular
dichas estructuras, lo que disminuye el riesgo de
producir lesiones.
Este sistema consta de un generador de energa de

potencia regulable, un cable y un sistema de irrigacin a los que se conectan unas pinzas de Malis de
tamao variable y un pedal que el cirujano manipula en el momento deseado.
Aspirador ultrasnico (CUSA)
Durante la ciruga el microscopio se viste con una

funda estril para poder manipularlo.
El aspirador ultrasnico (Cavitron Ultrasonic Surgical

Aspirator CUSA) es un instrumento que permite la
fragmentacin, aspiracin y recogida de tejidos de
forma precisa y controlada. El instrumento se compone de una consola generadora de energa y control,
un interruptor de pie y una pieza de mano esterilizable. La consola regula y monitoriza las intensidades de
irrigacin, succin y vibracin de la pieza de mano.
Existen unos sistemas de recuperacin de imgenes

mediante monitores acoplados al microscopio que
Un mecanismo vibratorio aspirador de titanio oscila longitudinalmente a lo largo de su eje, fraccionando y aspirando los tejidos que se encuentran en
un radio de 1-2 mm de la punta. Cuando los tejidos
se ponen en contacto con la punta vibrante se fragmentan. Para recoger los fragmentos se utiliza un
sistema de irrigacin-aspiracin que se encuentra
en la misma pieza de mano.
El CUSA es un instrumento de precisin til para
lograr resecciones tumorales cuando se encuentran
en sitios anatmicamente difciles o existen estructuras circundantes que no permiten la manipulacin del tumor. Su uso est indicado en tumores intracraneales e intraespinales (Ver Imagen 3).
Imagen 3. Aspirador ultrasnico

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Neurociruga
sierra elctrica. Consta de: un soporte, un mango al

cual se pueden adaptar el perforador y la sierra, un
cable conectado a la fuente de energa y un pedal
con el cual el cirujano controla la velocidad del corte (Ver Imgenes 4 y 5).
Recepcin del paciente

y pruebas diagnsticas
Imagen 4. Piezas de mano, sierra y protectores de sierra
Al recibir al enfermo en el antequirfano es necesario verificar su identificacin as como la historia

clnica. Adems, hay que comprobar que est en
ayunas si se trata de una ciruga programada y que
no lleva ningn tipo de prtesis ni objetos metlicos. Tambin se debe revisar que los estudios preoperatorios estn completos.
Existe un preoperatorio bsico para cualquier intervencin, as como, como una Rx de trax, una analtica y un ECG, as como otros estudios especficos
segn el tipo de intervencin y la patologa asociada
que tenga el enfermo.
Imagen 5. Perforador manual con broca, lanceta y craneotomo

de aire comprimido
Equipo de radiologa
Radiologa simple
Es conveniente disponer de un equipo de rayos X

(Rx), ya que en determinadas intervenciones su utilizacin es necesaria. En aneurismas cerebrales nos
permite visualizar a travs de una arteriografa la
localizacin precisa y el correcto clipaje del aneurisma.
La radiologa simple proporciona datos valiosos en

casos de patologa craneal y vertebral, especialmente en los estudios de la base del crneo, silla turca,
peascos y agujeros de la base, en traumatismos
craneoenceflicos y para verificar la presencia de
hundimientos o lneas de fractura que atraviesan
los vasos sanguneos de la duramadre.
Tambin se utiliza para la localizacin exacta de

un espacio vertebral tanto en la zona cervical como en otros niveles, as como en las fijaciones de
columna para comprobar la correcta colocacin de
la artrodesis. Es necesario avisar con antelacin al
servicio de radiologa para contar con su colaboracin.
Tomografa Axial Computerizada (TAC)

La tomografa axial computerizada, tambin llamada
TAC o scanner, fue aplicada clnicamente como respuesta a las limitaciones de la radiologa convencional.
Craneotomo o trpano elctrico

La TAC es la reconstruccin por medio de una
computadora de un plano tomogrfico de un objeto a partir de la medicin de mltiples transmisio-
Es un aparato de gran ayuda porque facilita las trepanaciones en el crneo y el corte del colgajo con la
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Resonancia magntica (RM)
nes de rayos X, obtenidas por el paso de una combinacin tubo de rayos X-detectores alrededor del objeto. Permite conocer cualquier modificacin de la
anatoma normal del encfalo, bien sea por malformaciones congnitas, procesos expansivos o por aumento del tamao de las cavidades del LCR, tal como ocurre en las hidrocefalias.
La RM no es un procedimiento diagnstico ionizante como ocurre con la radiologa simple o con la

TAC. Utiliza potentes imanes y unas antenas que
emiten y recogen seales de radiofrecuencia similares a las de radio o televisin, con el fin de obtener
informacin de ciertos ncleos del organismo. Estas
seales emitidas por el organismo como respuesta a
las enviadas por la antena emisora se procesan en
un ordenador y se manipulan para formar imgenes de planos anatmicos, que son muy fiables.
Muchos procesos patolgicos causan alteraciones

en la densidad del tejido cerebral. En algunos aumenta la densidad, sobre todo en las calcificaciones.
Dichas calcificaciones aparecen en algunos tumores, como por ejemplo en los oligodendrogliomas o
en los craneofaringiomas y en algunos procesos vasculares; as mismo, en determinadas enfermedades
metablicas que afectan al SNC tambin aumenta la
densidad en los hematomas. Otras veces la densidad
aparece disminuida, como ocurre en los lipomas o
cuando hay aire intracraneal. Las zonas de edema
cerebral son hipodensas en relacin con el tejido cerebral normal.
La resonancia magntica es fundamental en los tumores de lnea media, en especial en los del tronco
cerebral, en los microadenomas de hipfisis y en los
procesos de la mdula espinal, incluidas las discopatas cervicales. Su empleo es valioso en las malformaciones arteriovenosas y en los aneurismas trombosados.
La RM est contraindicada en personas que lleven
algn aparato paramagntico, como marcapasos, algunas vlvulas cardiacas, neuroestimuladores y algunos clips de aneurisma (hay clips que se fabrican
con materiales no paramagnticos). Otros implantes metlicos, como prtesis de cadera y prtesis
dentales, aunque no tienen contraindicaciones,
pueden producir artefactos.
La TAC tiene un valor muy importante en la urgencia neuroquirrgica, tanto en los hematomas
postraumticos como en los hematomas secundarios a un ictus se detectan fcilmente con esta exploracin, as como las hemorragias subaracnoideas.
En muchas ocasiones es necesario inyectar por va
intravenosa un contraste yodado, sobre todo en patologa tumoral. El contraste es capaz de atravesar
los vasos sin barrera hematoenceflica por lo cual
destaca la imagen de los tumores, abscesos y malformaciones arteriovenosas.
Angiografa cerebral
Es el proceso de eleccin para el estudio de la patologa vascular intra y extracraneal, como aneurismas, malformaciones arteriovenosas, oclusiones
arteriales, etc. Tambin se debe usar para conocer
el grado de vascularizacin de las lesiones neoplsicas as como las relaciones y efectos de dichas lesiones sobre los vasos vecinos. Finalmente, la angiografa puede aportar datos importantes sobre la
naturaleza histolgica o sobre la localizacin de
una lesin.
Tambin es muy til su empleo en el estudio del

hueso, sea de base de crneo o de vrtebras. Este estudio debe reservarse para regiones muy limitadas y
de tamao reducido donde se sospecha la lesin y
donde los cortes finos sirven para poner de relieve
pequeas alteraciones anatmicas.
La TAC ha eliminado los estudios con aire (ventriculografa o neumoencefalografa) y ha reducido el
nmero de angiografas.
La angiografa consiste en la inyeccin intraarterial

de un medio de contraste y en la posterior obten16
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Neurociruga
Dado que este sistema de captacin se basa en el

registro del campo magntico punto a punto y no
en la diferencia de potencial entre dos puntos sobre el scalp (como ocurre en el EEG) es posible
analizar simultneamente la actividad elctrica
del conjunto del cerebro sin emplear un sistema
referencial.
cin seriada de radiografas que nos muestran el

paso del contraste por los vasos intracraneales.
Actualmente se usa la cateterizacin selectiva de
los troncos arteriales mediante la conduccin
controlada de un catter introducido por va femoral.
La seal generada en un punto del cerebro es recogida por los gradimetros ampliamente distribuidos
por la convexidad del casco con una distancia media
de 40 mm entre ellos. Esta seal magntica captada
por los gradimetros es transformada en impulsos
elctricos mediante el anillo superconductor
SQUID.
El empleo de diversas incidencias: anteroposterior,

laterales, oblicuas, basales, etc., y de tcnicas de
sustraccin: magnificacin y estereoscpicas, permiten obtener los datos diagnsticos que se necesitan.
Magnetoencefalografa (MEG)
Dada su gran resolucin espacial y alta sensibilidad,
se pueden localizar zonas de tejido anmalo, incluso antes de ser detectadas por otras tcnicas de imagen como la RM.
La MEG es hoy en da una tecnologa nica en el estudio de la actividad funcional cerebral, no slo en
el campo de la investigacin bsica, sino en sus aplicaciones clnicas.
Permite al cirujano una mayor delimitacin y mejor

valoracin de la lesin. Otra importantsima aplicacin de la MEG es la de poder delimitar el rea somatosensorial e, incluso, reas motoras y del lenguaje, lo cual permite el abordaje quirrgico de lesiones hasta ahora no abordables por pensar que la
ciruga causara ms dao que beneficio (afasia, hemipleja).
Algunos estudios demostraron su utilidad per se al

revelar estructuras anatmicas de forma sugerente
(TAC) o con mayor precisin (RM). Sin embargo, al
pensar en la utilidad clnica que una nueva tcnica
pueda tener en la prctica diaria, se ve que, no en
pocas ocasiones, es necesario obtener informacin
acerca de que ocurre, desde el punto de vista funcional, en el sistema nervioso. Y ello, exista o no
afectacin estructural.
Consideraciones anestsicas
Para poder registrar la seal magntica generada
por el cerebro es preciso conocer previamente cul
es la ubicacin espacial de la cabeza del paciente,
para lo cual se marcan una serie de puntos sobre los
tres ejes del espacio que sirven de referencia para
poder situarlos posteriormente sobre imgenes estructurales de TAC o RM.
Los pacientes que van a ser sometidos a ciruga craneal generalmente son tratados con esteroides tipo
dexametasona unos das antes de la intervencin,
cuando se trata de tumores cerebrales, para reducir
el edema cerebral. Tambin deben administrarse
anticonvulsivantes, bien va oral o va parenteral; lo
habitual son las hidantonas.
El siguiente paso supone la colocacin del paciente,

sentado o en decbito con la cabeza parcialmente
cubierta por el casco captador que no entra en contacto con el scalp del paciente y, a diferencia de otras
tcnicas funcionales, permite realizar estimulacin
visual, auditiva, etc.
Durante el postoperatorio es obligado, en los

procesos supratentoriales, el uso de los anticomiciales, aunque no hubiera habido crisis epilpticas antes de la intervencin, con el fin de prevenirlas.
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El tratamiento con hidantonas es para varios meses

o aos y segn los antecedentes del paciente. La supresin es paulatina; as mismo los esteroides se
mantienen durante unos das y tambin se disminuyen de forma progresiva.
El vmito postoperatorio es frecuente sobre todo en

intervenciones de fosa posterior, adems del riesgo
de aspiracin bronquial cuando el paciente est inconsciente. Este efecto puede disminuirse con la administracin previa de protectores gstricos (ranitidina, cimetidina...) y con frmacos antiemticos
(metoclopramida).
algunas malformaciones vasculares o en tumores

muy sangrantes.
Deben llevar a cabo una accin protectora sobre el
cerebro, en casos de isquemia o de edema cerebral.
Una vez terminada la intervencin, el enfermo ha
de poder despertarse de inmediato, para no confundir el posible dao quirrgico con la accin
prolongada del anestsico.
Adems, y dado que cada vez es ms frecuente el

empleo de tcnicas neurofisiolgicas durante la intervencin, hay que procurar que los anestsicos no
interfieran en dichas tcnicas.
Una vez comprobados los estudios preoperatorios y

que el paciente est preparado, se lleva al quirfano.
Generalmente los gases anestsicos producen vasodilatacin, lo cual lleva consigo un incremento del
volumen sanguneo y, por lo tanto, un aumento de
la presin intracraneal.
Se procede a la monitorizacin del paciente de modo habitual (ECG, pulsioximetra, TA) y a la canalizacin de las vas perifricas.
La mayora de las intervenciones neuroquirrgicas
se realizan bajo anestesia general.
Los tubos endotraqueales empleados para la intubacin de estos pacientes deben ser flexometlicos,
que tienen la particularidad de no acodarse ante las
diferentes posiciones del paciente (decbito prono,
sedestacin, etc.).
Una vez finalizada la induccin anestsica, se canaliza una va central y una arteria para monitorizar la
TA; en algunos casos se monitoriza tambin la temperatura.
Imagen 6. Cabezal de Mayfield de herradura
Los agentes anestsicos que se utilizan en neurociruga han de reunir ciertos requisitos por la propia peculiaridad de la intervencin. Al elegir dichos agentes hay que tener en cuenta estas consideraciones:
No tiene que aumentar la presin intracraneal

(PIC), ya elevada en la mayora de los procesos
expansivos.
Se ha de mantener controlada la presin arterial,
con la posibilidad de provocar y mantener un estado de hipotensin arterial como en el caso de
Imagen 7. Cabezal de Mayfield

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Por el contrario, los agentes anestsicos intravenosos a excepcin de la ketamina producen una disminucin de la presin intracraneal.
En cirugas vasculares, como en las malformaciones
arteriovenosas, es necesario inducir una hipotensin arterial y se suele recurrir al efecto de los gases
voltiles como el isofluorano complementado con
alfa y beta bloqueantes.
Una vez finalizada la induccin y la monitorizacin
se coloca al paciente.
Posicin del paciente

Hay diferentes posiciones para intervenciones intracraneales que se describen a continuacin:
Imagen 8. Posicin de decbito supino
Decbito supino
del cabezal. Se protegen cuidadosamente los ojos,

cerrndolos con un esparadrapo y almohadillndolos despus. Los odos se taponan con algodn y se
colocan dos reposabrazos a lo largo del cuerpo, fijados con una abrazadera para evitar que se caigan. Se
vendan los miembros inferiores de forma ligeramente compresiva para favorecer el retorno venoso.
Puede ponerse una almohada debajo de las rodillas
para flexionar un poco las piernas y los pies no deben sobresalir nunca de la mesa (Ver Imagen 8).
Cuando las craneotomas son supratentoriales se

realizan en decbito supino; generalmente se gira
la cabeza 30 para facilitar el abordaje quirrgico.
Para las cranetomas con abordaje frontal se eleva
ligeramente la cabeza para favorecer el drenaje
venoso y se gira sta unos grados segn la localizacin de la lesin.
Cuando el abordaje es subtemporal la posicin es
en decbito supino con una almohada debajo del
hombro para no forzar el giro del cuello y para
favorecer la visin subtemporal se deja la cabeza
algo cada.
Decbito prono
Para cualquier tipo de abordaje craneal se utilizan

dos tipos de cabezales: el cabezal de Mayfield de herradura (Ver Imagen 6) y el de Mayfield con clavos
desmontables (Ver Imagen 7). Este ltimo cabezal
permite fijar la cabeza para evitar cualquier movimiento.
Para un abordaje de la fosa posterior y la columna

cervical se utiliza tambin el cabezal de Mayfield o
herradura y se deja la cabeza fuera de la mesa quirrgica. Se protegen los ojos y los odos. Se colocan
los brazos alineados a lo largo del cuerpo para evitar la lesin del nervio cubital.
Este cabezal se coloca en la mesa quirrgica y est

compuesto por tres clavos estriles que se ponen en
el crneo del paciente, y a su vez stos en los brazos
Se ponen unas almohadillas a lo largo del cuerpo para

elevar el trax y facilitar la ventilacin. A continuacin, se coloca una faja de sujecin por debajo de las
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30
Imagen 9. Posicin de concorde, variacin de decbito prono
caderas y se vendan las piernas para facilitar el retorno

venoso y evitar as problemas circulatorios. Adems se
instala un rodillo o almohada debajo de los pies para
evitar decbitos en los dedos (Ver Imagen 9).
Semi decbito o banco de parque

Se utiliza para craneotomas occipitales o parietales
posteriores. En este caso, se coloca el enfermo en decbito lateral ligeramente vencido hacia delante. La pierna inferior queda flexionada, la superior menos flexionada que la inferior y entre ambas se pone un almohadillado. La cabeza queda sujeta al cabezal de Mayfield
y se usa un soporte de sujecin para la espalda.
El bazo inferior se sita en abduccin y la flexin del
codo ha de guardar un ngulo de 90 grados, la axila
libre fuera de la mesa quirrgica y el brazo vendado y
sujeto por un soporte. El brazo superior se deja fle-
Imagen 10. Posicin de semi decbito

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Imagen 12. Paciente en sedestacin
superior reposa ligeramente flexionada. Entre ambas se colocan almohadillas, lo mismo que bajo el
nervio peroneo de la pierna inferior. La cabeza se
sujeta con el cabezal de Mayfield y se protegen los
ojos y los odos de la forma habitual. Debe instalarse un rodete ligeramente caudal a la axila, con el fin
de evitar la compresin del paquete neurovascular
axilar. Respecto a los brazos, existen varias opciones: codos flexionados y brazos frente a la cara; brazos extendidos sobre dos reposabrazos, siempre con
un almohadillado adecuado. Las cinchas de sujecin deben ir colocadas entre la cresta ilaca y la cabeza femoral, nunca sobre sta, para evitar necrosis
asptica (Ver Imagen 11).
Imagen 11. Posicin de decbito lateral
xionado y pegado al cuerpo o bien reposando sobre

otro soporte. Los ojos y odos se protegen de la forma
habitual y los tobillos se almohadillan con algodn
para evitar decbitos (Ver Imagen 10).
Sentado o sedestacin
Se utiliza esta posicin para cirugas infratentoriales
o de columna cervical. Consiste en colocar al enfermo en la mesa quirrgica en la posicin sentada y
se estabiliza la cabeza con el cabezal de Mayfield.
Los ojos y los odos se protegen de la forma habitual. Los brazos se cruzan sobre el abdomen, des-
Decbito lateral
Esta posicin es usada para craneotomas temporales y parietales posteriores. Dicha posicin se estabiliza elevando el muslo inferior casi 90. La pierna
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capngrafo para medir la cantidad de CO2 espirada.

Otra de las complicaciones posibles en esta posicin
es la isquemia cerebral, ya que la presin arterial disminuye, por lo que con los ancianos se opta por la
posicin en decbito prono (Ver Imagen 12).
Decbito prono con o sin trineo

Se utiliza para laminectomas de columna dorsolumbar.
Imagen 13. Trineo
El trineo es un soporte de esponja recubierta de

un material plstico, el cual tiene unas correas con
la que se fija a la mesa quirrgica. Con l se consigue mantener al enfermo en la posicin adecuada
y articular la mesa quirrgica, lo que facilita la ciruga en determinadas intervenciones (Ver Imagen 13).
Antes de ser colocado en dicho trineo se realiza la
induccin anestsica en la cama del enfermo. Se
protegen los ojos adecuadamente, cerrndolos primero con un esparadrapo y almohadillndolos con
gasas para evitar lceras corneales. Posteriormente,
y con cuidado, se pasa al paciente de la cama al trineo, evitando la torsin de los miembros y manteniendo la cabeza perfectamente alineada con el
tronco durante el movimiento.
Se sita al enfermo con los brazos ligeramente flexionados hacia delante sobre unos soportes almohadillados para proteger el plexo braquial y a la vez
elevar ligeramente el trax para facilitar la respiracin (Ver Imagen 14).
Imagen 14. Soportes almohadillados para brazos
cansando sobre una almohada en el regazo del paciente.
La zona de la cara descansa sobre un rodillo de esponja, abierto en la parte central, por donde sale el
tubo endotraqueal (Ver Imagen 15).
Se vendan las piernas y se dejan ligeramente flexionadas sobre una almohada. Por encima de las rodillas se coloca una faja de sujecin y se almohadillan
los talones como prevencin de decbitos.
Se protegen las crestas ilacas con algodn para evitar los decbitos y la parte abdominal queda liberada por la apertura que tiene el trineo en la parte
central, con lo que se evita la compresin abdominal y, por tanto, un mayor sangrado durante la ciruga. Las rodillas quedan ligeramente flexionadas co-
Una complicacin posible en la posicin sentada es la

embolia gaseosa. Para su deteccin precoz se utilizan
estetoscopios esofgicos o precordiales para escuchar
el sonido del aire en las cavidades derechas o bien el
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Neurociruga
locando una almohada para protegerlas. Los pies

descansan sobre un rodillo para proteger los dedos
de decbitos.
Instrumentacin en neurociruga
En general, en cualquier intervencin neuroquirrgica, a la hora de la instrumentacin, se han de tener en cuenta una serie de rutinas que aportarn
calidad y un resultado ptimo a nuestro trabajo:
Imagen 15. Rodillo de esponja para la cara
El suero fisiolgico para irrigacin debe mantenerse a una temperatura aproximada de 38 C,

que nunca debe exceder para evitar daos de la
corteza cerebral.
Las gasas de rutina jams tienen que utilizarse
cuando est el cerebro expuesto, pues su textura
rugosa podra daar el delicado tejido cerebral.
Durante procedimientos de cerebro o mdula espinal se usan lentinas de diferentes tamaos con
un control radiopaco y un hilo de control. stas
se entregan al cirujano en una superficie impermeable y previamente humedecidas en suero fisiolgico.
La cera para hemostasia en los bordes seos se
presenta en pequeas bolitas colocadas sobre la
parte convexa de un disector. La mejor forma para ablandarla es presionarla entre los dedos.
El Espongostan y el Surgicel son hemostticos
qumicos muy utilizados en neurociruga. El surgicel se corta de distintos tamaos y se entrega
con unas pinzas, seco, al cirujano. El Espongostan es una esponja de gelatina capaz de absorber
hasta 45 veces su peso en sangre lo que aumenta
su tamao y tapona el sangrado. Se corta en diferentes tamaos y se entregan hmedas en una superficie impermeable.
B
E
G
A: incisin bicoronaria
B: incisin biparietal
C: incisin frontal
D: incisin parietal
E: incisin occipital
F: incisin pterional
Imgenes 16, 17A y 17B. Incisiones supratentoriales

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G: incisin frontotemporal
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Neurociruga tumoral
El recuento de gasas y lentinas es obligatorio en

determinadas intervenciones y evita serias complicaciones al paciente.
Los catteres ventriculares, los catteres de
drenaje, etc., deben mantenerse en recipientes
con suero fisiolgico para facilitar su colocacin.
Las puntas de los instrumentos de microciruga y
las pinzas bipolares tienen que limpiarse con una
gasa hmeda inmediatamente despus de ser devueltas por el cirujano para evitar que las puntas
se peguen.
En algunos casos se utilizan antibiticos en el
suero de lavado para irrigar la herida quirrgica
en funcin de la preferencia del cirujano.
La clasificacin de los tumores intracraneales puede

seguir varios criterios. Se sigue un criterio histolgico en relacin con la clula original del tumor (astrocitoma, meningioma, neurinoma, etc.) y segn
su localizacin, ya que es un dato importante para
su diagnstico debido a que ciertos tumores crecen
en determinados lugares y son peculiares de ciertas
edades.
Tumores supratentoriales
Suelen presentar crisis y signos de focalidad neurolgica antes de dar sntomas de HTIC (Hipertensin Intracraneal).
Tipos de intervenciones
Craneotomas supratentoriales
(Ver Imgenes 16, 17 A y 17 B)
Craneotoma
Con el nombre de craneotoma se designa el abordaje de la cavidad endocraneana a travs de un colgajo seo. Se describen dos tcnicas de craneotoma:
Craneotoma osteoplstica: cuando el colgajo

seo retirado para practicar la intervencin endocraneana puede volver a ser colocado y fijado
al finalizar el procedimiento.
Craneotoma osteoclstica: cuando los fragmentos seos son desechados y queda un defecto, el
cual debe ser corregido con un colgajo plstico
inmediatamente o en una segunda intervencin
si fuese necesario. El abordaje de las lesiones intracraneanas, infratentoriales o de la fosa posterior usualmente se hacen utilizando este tipo de
craneotoma y tambin se usa para retirar los
fragmentos deprimidos de una fractura conminuta del crneo.
Craneotoma temporal.
Craneotoma pterional.
Craneotoma frontal.
Craneotoma parietal.
Craneotoma bicoronaria.
Craneotoma biparietal.
Los meningiomas localizados en la base del crneo

pueden infiltrar las estructuras nerviosas (pares
craneanos) y vasculares (arteria carotdea y sus ramas); por lo tanto no pueden movilizarse y extirparse en bloque sino por fragmentacin, lo cual hace ms difcil su reseccin.
Gliomas
Los gliomas (astrocitomas, oligodendrogliomas, glioblastoma) se desarrollan a partir de restos embrionarios detenidos en alguna fase de la maduracin del
sistema nervioso, enquistados en el cerebro adulto.
Segn la fase en la que hubiera quedado su evolucin
as ser el tipo de tumor; el tumor sera ms benigno
cuanto mayor madurez hubiera alcanzado en su desarrollo la clula glial. El glioblastoma es el tumor
ms maligno y el astrocitoma el ms benigno.
Esta tcnica se aplica principalmente en patologas

neuroquirrgicas tumorales, vasculares y traumticas.
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Neurociruga
GH: acromegalia.
ACTH: enfermedad de Cushing.
PRL: amenorrea-galactorrea.
TSH: hipertiroidismo.
FSH: poco detectable.
El tratamiento quirrgico debe depender de la localizacin del tumor y del grado de malignidad. La
exresis quirrgica ha de ser lo ms amplia posible.
Meningiomas
Los meningiomas son tumores por lo general benignos que surgen a partir de las clulas aracnoideas.
Para el tratamiento quirrgico de los adenomas de

hipfisis existen dos tipos de abordaje:
Son tumores encapsulados, extraparenquimatosos,

que pueden infiltrar el hueso. Son ms frecuentes
en mujeres porque se han encontrado receptores
hormonales (estrgenos y progesterona) en sus clulas tumorales.
La mayora de los autores prefieren el segundo

cuando los tumores tienen una localizacin intraselar, cuando invaden el seno esfenoidal y cuando hay
expansin supraselar.
En el tratamiento ha de procurarse la extirpacin

radical del tumor junto con la duramadre donde se
inserta, y el hueso suprayacente, si muestra signos
de invasin.
Craneofaringioma
Son tumores localizados en la regin selar o supraselar, originados a partir de restos epiteliales del conducto craneofarngeo. Son tumores encapsulados,
qusticos con calcificaciones, de naturaleza benigna.
Tumores de hipfisis
En esta regin anatmica suele aparecer fundamentalmente los adenomas de la hipfisis, aunque tambin podemos encontrar craneofaringiomas y meningiomas del tubrculo selar.
El tratamiento quirrgico es complicado debido a

las relaciones anatmicas con el hipotlamo y con
las vas visuales y la exresis total del tumor es difcil. El abordaje es por va intracraneal, ya que el
abordaje transesfenoidal slo es posible cuando el
tumor es intraselar.
Adenomas de hipfisis
Funcionalmente se pueden clasificar en dos tipos:
Adenomas endocrinolgicamente inactivos (denominados clsicamente cromfobos).

Adenomas secretores. Ya sea de hormona de crecimiento (GH), ACTH, prolactina (PRL), TSH o
gonadotropinas.
Meningioma del tubrculo selar

Los tumores menngeos del tubrculo selar y la porcin interna del ala del esfenoides se manifiestan
por sntomas de dficit visual.
El tratamiento quirrgico es complicado debido a
las relaciones con el seno cavernoso, nervio ptico,
cartida y ramas anteriores del polgono de Willis.
La extirpacin completa es complicada.
Entre los endocrinolgicamente inactivos hay dos

variantes de adenomas con un comportamiento biolgico agresivo: los adenomas invasores que muestran
una afectacin de los tejidos adyacentes (como los
carcinomas hipofisarios que, aunque raros, muestran
evidentes signos de malignidad) y los adenomas secretores que presentan una sintomatologa:
Intracraneal y subfrontal.
Extracraneal, transnasal o transesfenoidal.
Tumores de regin Pineal

En este grupo se incluyen los tumores derivados de
los componentes normales de la glndula pineal, los
que se desarrollan en esta zona a partir de elemen-
Hipopituitarismo.
Hiperfuncin:
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Astrocitoma de cerebelo
Es un tumor caracterstico de la infancia que se
puede localizar en el vermis o en los hemisferios cerebelosos. Prcticamente siempre es un tumor benigno. El tratamiento requiere extirpar el tumor y
depender de si se ha extirpado de forma incompleta o de si hay signos de malignidad, la aplicacin de
radioterapia post-operatoria
tos celulares de estructuras vecinas y los ms importantes por su frecuencia, que son aquellos que se desarrollan a partir de clulas germinales primitivas.
Dentro de los tumores germinales los ms frecuentes son los germinomas (son histolgicamente malignos). Entre los tumores caractersticos del parnquima pineal estn los pineocitomas y los pineoblastomas. Estos tumores de la regin pineal van a
originar de forma precoz un sndrome de HTIC,
por bloqueo de la circulacin de LCR.
Hemangioblastomas
Son tumores benignos, muchas veces qusticos, propios del adulto; son ms frecuentes en el hombre.
Casi siempre estn localizados en la fosa posterior.
El tratamiento va a depender del tipo de tumor que

sea, teniendo en cuenta que est en una zona profunda del cerebro y a las estructuras venosas de suma importancia. Se tratar con radioterapia o ciruga.
Histolgicamente presentan una gran cantidad de

vasos y cordones de clulas tumorales, con aspecto
espumoso. Con frecuencia estos tumores son mltiples y cuando se localizan en el tronco cerebral (generalmente en el bulbo), el pronstico es malo debido a su localizacin, lo que conlleva la imposibilidad de su extirpacin quirrgica sin secuelas
apreciables. Cuando la localizacin del tumor es en
el cerebelo, la ciruga debe lograr la curacin del paciente, pero existe el riesgo de que en un futuro aparezcan nuevos hemangioblastomas.
Tumores intraventriculares
Los tumores intraventriculares son aquellos que crecen dentro de los ventrculos con lo que provocan
una hipertensin intracraneal (HTIC) debido a la
obstruccin de LCR. Todos ellos son de origen disembriognico, como los germinomas de la regin pineal
o tienen su origen en la tela coroidea de los plexos.
Neurinoma de acstico
Es un tumor benigno, tpico del ngulo pontocerebeloso, ms frecuente en mujeres que en hombres.
Son tumores firmes y encapsulados, siempre recubiertos por una capa aracnoidea.
Existe otro tipo de tumores que son derivados de

estructuras adyacentes al ventrculo y por su vecindad acaban por invadirlo.
El tratamiento consiste en extirpar el tumor quirrgicamente.
Su tratamiento es quirrgico, con el inconveniente

de que con un dimetro superior a los 2 cm, existe
la dificultad tcnica de no lesionar el facial (VII par
craneal), generalmente distendido e incorporado a
la cpsula tumoral.
Tumores infratentoriales
Suelen aparecer con sntomas de HTIC y no producen crisis.
Ependimomas
Se pueden originar all donde exista tejido ependimario. La localizacin puede ser supratentorial, infratentorial o medular. Es frecuente que los de localizacin medular sean de mayor benignidad, mientras que los de fosa posterior tienen mayor
agresividad y un comportamiento biolgico parecido al meduloblastoma; su tratamiento es similar.
Meduloblastoma
Es un tumor maligno caracterstico de la edad infantil. Se localiza exclusivamente en la fosa posterior.
El tratamiento es quirrgico: se reseca la mayor
cantidad posible de tejido tumoral y se aplica radioterapia, a la que es muy sensible este tumor.
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Neurociruga
El aneurisma deja de sangrar cuando la presin en

el espacio subaracnoideo se iguala a la presin intravascular, es decir, a la presin arterial; tambin
intervienen otros factores, como la vasoconstriccin
y la formacin de cogulos de fibrina y plaquetas,
que ocluyen el punto de ruptura de un aneurisma.
Suele aparecer a partir del tercer da y resolverse a
partir de la segunda semana.
Los ependimomas supratentoriales o medulares son

bien diferenciados y requieren un tratamiento quirrgico con una reseccin total del tumor.
Neurociruga vascular
Aneurisma
Los aneurismas son dilataciones anormales de la
pared de los vasos localizadas generalmente en las
arterias. La mayora de los aneurismas cerebrales de
forma sacular se consideran de origen congnito,
aunque en su formacin influyen otros factores.
Malformaciones arteriovenosas (MAV)

Las malformaciones vasculares se producen por una
alteracin en el desarrollo embriolgico de los vasos
cerebrales. Las MAV forman el grupo ms numeroso dentro de las malformaciones vasculares si se excluyen los aneurismas En dichas malformaciones
no hay red capilar interpuesta entre las arterias y las
venas.
El aneurisma cerebral suele situarse en las bifurcaciones arteriales o en la zona de unin de las arterias comunicantes del polgono de Willis. Consta de
un cuello por donde se une a la arteria y de un saco
aneurismtico. La mayora de los aneurismas se localizan en la mitad anterior del polgono de Willis,
donde se encuentra la cartida y el nacimiento de la
comunicante posterior, bifurcacin de la cartida,
comunicante anterior y bifurcacin de la cerebral
media. El resto se localizan en el sistema vertebrobasilar.
Estas malformaciones tienen un tamao variable y

el calibre de los vasos no es uniforme. Las arterias
aferentes pueden ser nicas o mltiples. Una misma
malformacin puede estar irrigada por las distintas
ramas de las arterias cartidas y por el sistema vertebrobasilar, lo que implica que las aferencias para
una sola malformacin pueden ser de origen mltiple. Las arterias aferentes ms importantes son corticales, si bien la malformacin puede disponerse en
cua hacia la sustancia blanca. Las arterias desembocan en un ovillo de vasos ms o menos grande
que constituyen el nido de la malformacin. Las venas de drenaje pueden ser muy gruesas, y a su vez
ser corticales o profundas.
Los aneurismas saculares, tambin llamados congnitos, se forman por una acumulacin de anomalas
en el desarrollo de la pared arterial, a las cuales se
suman una serie de factores adquiridos a lo largo de
los aos.
El aneurisma crece y en el momento de su manifestacin tiene un tamao variable de unos 5-6 mm en
los ms pequeos, hasta ms de 3 cm en los grandes
o aneurismas gigantes. La primera manifestacin de
un aneurisma suele ser su ruptura, con la que provoca una hemorragia subaracnoidea. En el momento del sangrado el aneurisma puede tener unos 8-12
mm de longitud; a medida que aumenta el tamao
tambin aumenta el riesgo de ruptura.
La incidencia de las MAV es bastante menor que los

aneurismas y se localizan con ms frecuencia en el
espacio supratentorial, sobre todo en la mitad posterior o parte sensorial de los hemisferios.
La hemorragia es la complicacin ms temida en las
MAV; en la mitad de los casos es el primer sntoma,
puede dar lugar a una hemorragia subaracnoidea y a
un hematoma intraparenquimatoso. El riesgo de hemorragia parece menor en las MAV pequeas y con
una sola rama aferente a diferencia de las malforma-
La ruptura espontnea del aneurisma se produce en

la cpula del saco, no en el cuello o en el cuerpo del
mismo.
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mentos seos que forman la fractura estn dentro de

la cavidad endocraneana se habla de fracturas deprimidas del crneo o hundimientos. stos pueden comprimir las meninges o lacerar el tejido nervioso y/o las
estructuras vasculares que las nutren. Aunque no haya signos de sufrimiento neurolgico la opinin ms
generalizada propone la elevacin de los fragmentos
cuando el desplazamiento seo es superior a 1 cm
respecto al contorno del resto de la bveda.
ciones ms grandes. La segunda complicacin de las

MAV es la epilepsia, que se presenta con mayor frecuencia en las malformaciones de mayor tamao.
Hemorragias intraparenquimatosas
Se denomina hemorragia intraparenquimatosa a
toda extravasacin de sangre en el parnquima enceflico, independientemente de la causa que la produzca. La coleccin hemtica puede quedar localizada en el interior del parnquima o bien alcanzar
por rotura las cavidades ventriculares.
Las fracturas de la base de crneo presentan determinados signos exploratorios como: hemotmpano,
equimosis retroauricular, equimosis periorbitaria,
anosmia (lesin del I par), lesin de pares craneales
que discurren por la base (VI, VII, VIII, principalmente) y con menos frecuencia otorrea o rinorrea.
Las hemorragias intraparenquimatosas pueden ser

primarias o secundarias; primarias cuando se desconoce la causa que la origina y secundarias cuando obedecen a roturas de lesiones vasculares previas (aneurismas, malformaciones), enfermedades hemorrgicas, tumores, enfermedades inflamatorias de arterias y
venas, por empleo de anticoagulantes y por HTA.
Las localizaciones ms frecuentes son la regin

frontoetmoidal y el peasco y tienen mayor riesgo
de infeccin intracraneal por lo que requieren la administracin de antibiticos profilcticos.
La finalidad del tratamiento quirrgico en los hematomas intraparenquimatosos hipertensivos es la correccin de la presin intracraneal elevada y sus consecuencias mediante la evacuacin del hematoma y
hemostasia del vaso o vasos causantes del cuadro.
Hematoma epidural
Se entiende por hematoma epidural una coleccin de
sangre localizada entre la duramadre y la tabla interna del crneo. Es ocasionado por la laceracin de las
arterias menngeas o de los senos venosos durales.
La indicacin quirrgica depende de la localizacin,

tamao y situacin clnica del paciente. Se consideran no quirrgicos a los hematomas cerebrales de
localizacin profunda de lnea media, talmicos y
de tronco cerebral y a los de pequeo tamao que
son bien tolerados y que se reabsorben espontneamente. Se consideran quirrgicos a los no mediales,
que afectan tanto a los hemisferios cerebrales como
a los hematomas cerebelosos.
La TAC muestra una imagen hiperdensa (blanca)

por debajo de la tabla interna del crneo con morfologa de lente biconvexa. Por tratarse de un sangrado
arterial el crecimiento del hematoma puede ser rpido y la compresin del cerebro subyacente es aguda,
por lo cual su evacuacin debe considerarse de forma urgente, para descomprimir el cerebro, evitar la
herniacin del uncus del hipocampo, y controlar el
sangrado de la arteria menngea lacerada.
Neurociruga traumtica
Fracturas-hundimientos
Hematoma subdural
Las fracturas se consideran abiertas cuando van

acompaadas de una herida en el cuero cabelludo y
cerradas cuando ste est ntegro. Cuando los frag-
Es una coleccin de sangre localizada debajo de la

duramadre (espacio subdural). Est ocasionado por
la laceracin de las venas corticales.
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Neurociruga
En los traumatismos severos del crneo se asocia a

edema cerebral y a contusiones hemorrgicas del
parnquima.
remos una craneotoma; pinza bipolar, etc.) y de

la correcta reposicin de medicacin y material
fungible (gasas, lentinas, gomas, cera de hueso,
clips hemostticos y hemostticos qumicos, grapas, etc.).
Se clasifican en agudos (se desarrollan en la primera

semana que sigue al traumatismo), subagudos (en
los siete a diez das tras el trauma) y crnicos (a
partir de los diez das).
El respirador se colocar a un lado del paciente y la

mesa de Mayo sobre el enfermo. Las mesas auxiliares se dispondrn al otro lado del respirador.
En el hematoma subdural agudo generalmente el

impacto es mayor que en el epidural y debido al dao del parnquima cerebral subyacente su pronstico es peor. Cursan con deterioro neurolgico de rpida evolucin. Se diagnostica en la TAC por una
imagen hiperdensa (blanca) en forma de semiluna.
Preparacin del paciente

Una vez recibido el enfermo, se proceder a la identificacin y comprobacin de la historia clnica del
mismo, segn se ha descrito en el apartado correspondiente.
El hematoma subdural crnico aparece sobre todo

en pacientes de edad avanzada y alcohlicos crnicos, que suelen presentar cierto grado de atrofia cerebral (con el consecuente aumento del espacio
subdural), y en pacientes anticoagulados. El traumatismo desencadenante es a menudo tan trivial
que se olvida y pasa desapercibido para el paciente y
sus familiares. Los sntomas y signos del hematoma
subdural crnico son muy heterogneos y pueden
confundirse con los de otros procesos neurolgicos.
Predomina la cefalea y los dficits focales. En la TAC
cerebral son hipodensos (negros), tambin en forma de semiluna.
El tipo de anestesia ser general, adems de la infiltracin local de la zona operatoria (Ver Consideraciones anestsicas en neurociruga). Tras la induccin y anestesia, se pondr al enfermo en la posicin adecuada. sta variar dependiendo del tipo
de craneotoma a realizar, pero siempre se cuidar
de una correcta proteccin ocular y tica, del almohadillado de prominencias seas, de la prevencin de lesiones nerviosas y de favorecer el retorno
venoso.
Posteriormente, se preparar la zona quirrgica,
mediante el rasurado del cuero cabelludo (en su totalidad o slo de la zona a intervenir), con rasuradora elctrica o manual y la asepsia de la piel del paciente (lavado con solucin jabonosa antisptica segn protocolo y a continuacin pintado con
antisptico). Este procedimiento se lleva a cabo desde la zona de la incisin, ampliando dicha zona con
movimientos circulares, para as conseguir un campo quirrgico grande.
Preparacin del quirfano

Es importante comprobar antes de cada intervencin el correcto funcionamiento del aparataje quirrgico, tanto general (respirador, bistur elctrico,
aspiradores), como especfico. Para las craneotomas ser indispensable la preparacin del sistema de
coagulacin bipolar o Malis y del craneotomo. En
las cirugas tumorales intracraneales se utilizar el
aspirador ultrasnico y el microscopio. En caso de
patologa vascular, tambin puede ser necesario el
empleo de equipos de radiologa.
Desarrollo de la tcnica
Dentro de las craneotomas, se citaron anteriormente dos tcnicas, que debido a sus peculiaridades
se describen por separado.
Adems, hay que asegurarse de que se dispone de

todo el instrumental preciso (como caja base, usa29
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Craneotoma osteoplstica
Segn la localizacin de la lesin se coloca al paciente en decbito dorsal o decbito lateral, con
la cabeza en posicin neutra o rotada 45 grados.
La cabeza debe colocarse sobre un soporte acolchado o fijarse con los tornillos del soporte metlico de Mayfield, de tal manera que quede un poco elevado sobre el plano cardiaco para permitir
un adecuado drenaje venoso cerebral.
Con una aguja o un rotulador estril se marca la
incisin sobre la piel.
Se ponen los campos operatorios alrededor del
lugar de la incisin, los fijados con grapas, pinzas
de campo o con un plstico estril adherente
(Steri-drape).
Se infiltra el tejido subcutneo con un anestsico
local con vasoconstrictor para disminuir el sangrado.
Se realiza la incisin de la piel y el tejido subcutneo con una hoja de bistur n 24 y se colocan
pinzas de Dandy o clips hemostticos en el colgajo cutneo para controlar el sangrado.
Se hace la incisin del plano muscular (si existe)
a nivel temporal y se separa el periostio para exponer el hueso con ayuda de un periostotomo. Se
tracciona el colgajo msculo cutneo con puntos
de seda y gomas.
Usando el perforador (manual o elctrico) se
practican los agujeros de trepanacin, controlando el sangrado en los bordes del hueso con cera.
Con la punta de un disector, a travs de los agujeros de trepanacin, se desprende la duramadre de
la tabla interna del crneo.
Craneotoma con craneotomo o sierra de Gigli,
irrigando con suero fisiolgico.
Se eleva con mucha precaucin el hueso con ayuda del elevador de hueso y un disector, cuidando
que la duramadre y los vasos menngeos adheridos al hueso no se lesionen.
Hemostasia de la duramadre expuesta. Se eleva la
duramadre a los mrgenes de la craneotoma con
puntos.
Con hoja de bistur n 11 se realiza una incisin
sobre la duramadre y se amplia con tijera de Metzembaum.
Se rechaza el colgajo de duramadre. Se controla el

sangrado con coagulacin bipolar, previa succin
de las gotas de sangre y protegiendo la corteza cerebral con lentinas hmedas.
Una vez practicado el procedimiento especfico (por
ejemplo: extirpacin del tumor, exclusin del aneurisma, etc.), se inicia el cierre por planos, sutura de la
duramadre con sutura reabsorbible (tipo Vicryl),
de 3/0 cilndrico en sutura continua o puntos sueltos. En aquellos casos en que la duramadre se ha retrado o se ha extirpado ser necesario colocar una
plastia autloga o heterloga de duramadre.
Reposicin del colgajo seo. Existen varios sistemas de anclaje: puntos de seda a travs de agujeros practicados en el hueso, craneofix, miniplacas
y tornillos, etc.
Se suturan los tejidos blandos por planos: msculo si existe, y galea con sutura reabsorbible
(Vicryl) 0 triangular y piel con grapas o monofilamento 0 2/0 triangular.
Se limpia la herida quirrgica y se coloca un apsito o vendaje tipo capelina.
Craneotoma osteoclstica
Abordaje de la fosa posterior:
30
Colocacin del paciente sentado o en decbito

prono; la ms utilizada es la craneotoma suboccipital de lnea media, aunque tambin puede ser
una incisin paramastoidea u occpito temporal y
el paciente tambin puede ir ubicado en decbito
lateral o banco de parque.
Lavado y desinfeccin del campo quirrgico.
Colocacin de los campos operatorios.
Infiltracin de la piel con un anestsico con vasoconstrictor.
Se practica una incisin sobre la piel segn la localizacin de la lesin.
Se realiza hemostasia con pinzas Dandy o clips
hemostticos.
Cuando la craneotoma es de lnea media se practica una incisin desde la protuberancia occipital externa hasta la apfisis espinosa de C2 (aproximadamente 6 cm) o mayor si es necesaria. Despus se
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Neurociruga
Imagen 18. Instrumental de una craneotoma. 1. Sep. Adson

2. Sep. Wolkman o rastrillos 3. Sep. Weitlainer 4. Cnulas de
aspiracin 5. Cnulas de Dandy 6. Disectores 7. Disector penfield 8. Esptulas cerebrales
La duramadre se protege con lentinas hmedas y

se aplican puntos de traccin de sutura reabsorbible (Vicryl) 3/0.
Con una hoja de bistur n 11 se practica una incisin sobre la duramadre y se amplia con tijera
de Metzembaum, generalmente en forma de Y.
Con la ayuda de los puntos de traccin se rechazan los colgajos de la duramadre.
Una vez efectuada la intervencin especfica (por
ejemplo drenaje del hematoma, extirpacin del
tumor, etc.), se comienza el cierre por planos. El
cierre suele requerir una plastia de duramadre. Se
sutura con puntos sueltos o sutura continua de
Vicryl de 3/0.
Se suturan los grupos musculares y aponeurosis,
tejido subcutneo y piel.
Finalmente se realiza la limpieza de la herida y se
aplica el apsito.
Cuando tras una craneotoma osteoplstica el edema

cerebral impide la reposicin del colgajo seo se cierra
sin hueso y se congela hasta el momento adecuado o
se coloca una plastia de metacrilato pasado un tiempo.
La craneotoma osteoclstica es habitualmente
practicada en pacientes con fracturas deprimidas
(Ver Imgenes 18 y 19).
Imagen 19. Instrumental de una craneotoma. 1. Mango de
bistur n 3 y n 4 2. Pinza Dandy 3. Pinza Kocher 4. Pinzas
Bayoneta 5. Pinzas Adson o de duramadre 6. Pasasierras 7.
Sierra Gigli 8. Mangos sierra Gigli 9. Elevadores de hueso 10.
Periostotomos 11. Gubias pico pato-curvo 12. Gubia de atlasrecto 13. Pinza protectora de dura 14. Pinza de anilla
Procedimientos especficos
Neurociruga tumoral (gliomas, meningiomas)
Dentro de esta categora, y como ejemplo de procedimiento especfico, en el caso de tumores supratentoriales (gliomas), tras la craneotoma osteoplstica, en
el rea de la lesin se realizarn los siguientes pasos:
procede a la desinsercin de los msculos paravertebrales hasta exponer la escama del occipital y los
arcos posteriores de las vrtebras expuestas. Con
ayuda de separadores automticos de Weitleiner,
periostotomos, gasitas y tijeras de Metzembaum.
Con perforador manual o craneotomo elctrico
se realizan trepanaciones en el hueso occipital y
con la ayuda de gubias y pinzas Kerrison o laminotomos se retiran los fragmentos seos, incluido
el arco posterior del atlas.
Se controla el sangrado con cera quirrgica sobre
los bordes seos.
31
Una incisin curva de la duramadre previamente

cubierta con lentinas hmedas.
Si el tumor tiene un componente qustico (segn
TAC), se puncionar con cnula de Cushing previa coagulacin bipolar de los vasos corticales vecinos al rea escogida para la puncin y se evacuar el contenido lquido, que puede ser recogido como muestra para analizar.
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Bajo visin microscpica se efectuar una incisin superficial en la corteza cerebral utilizando
la microtijera o el bistur n 11 y se continuar la
diseccin intracerebral con ayuda de lentinas hmedas de diferentes tamaos, para as proteger el
cerebro y rechazarlo con las esptulas cerebrales,
haciendo la hemostasia con coagulacin bipolar y
aspirando el lquido y la sangre con cnulas metlicas de aspiracin. Paso a paso se cauterizarn
los vasos que nutren el tumor y se cortarn con
microtijera (Ver Imagen 20).
Con el separador automtico de Leyla (Yasargil)
se fijarn las esptulas cerebrales protegiendo el
cerebro con lentinas, se expondr el tejido tumoral del cual se tomarn muestras con pinzas de
biopsia o Allygator y se enviarn los fragmentos
para estudio de anatoma patolgica.
Se extirpar la mayor parte posible del tumor
mediante fragmentacin progresiva, con pinzas
Allygator, pinzas de anilla bipolares y succin,
evitando las maniobras bruscas de presin, traccin o rotacin que puedan lesionar el tejido sano vecino (Ver Imagen 21). El uso del aspirador
ultrasnico o del lser hacen posible que se reduzcan al mnimo las tracciones sobre el tejido
nervioso.
Una vez extirpado el tejido neoplsico se revisar
la hemostasia en el lecho tumoral, irrigando con
suero fisiolgico tibio y cauterizando los vasos
sangrantes con la coagulacin bipolar.
Se suturar por planos (duramadre, hueso, msculo, aponeurosis y piel).
Por ltimo se aplicar el apsito y el vendaje compresivo.
Imagen 20. Instrumental de microciruga: microganchos,

microtijeras, micropinzas y microportas
Imagen 21. Pinzas Mallis y pinzas Mallis de anillas
Cuando el hueso del crneo est infiltrado por el tumor debe reemplazarse con una plastia de acrlico.
Neurociruga vascular (aneurismas, MAV)

Segn la localizacin del aneurisma, el abordaje se
realizar por craneotoma o por ciruga del raquis,
pero siempre se buscar un objetivo, ocluir el cuello
del mismo y evitar una nueva hemorragia; para ello
se utilizan clips metlicos (Ver Imagen 22).
Los meningiomas son tumores que se originan en

las meninges y por eso tienden a localizarse (extracerebrales) en la superficie del cerebro, ya sea en la
base o la convexidad del crneo.
Existe otra tcnica no quirrgica para tratar los

aneurismas: la embolizacin. sta se realiza por va
endovascular ocluyendo la luz de los vasos mediante unos pequeos balones de ltex o muelles metlicos que provocan una trombosis; estos pequeos
instrumentos se llevan con un catter hasta la entrada del aneurisma y se desprenden en el cuello o en
La tcnica es similar a la usada para extirpar los gliomas pero hay que recordar que por estar infiltradas
las meninges y el hueso del crneo, estos tejidos deben ser resecados. Una vez extirpado el tumor tiene
que reconstruirse el defecto de la duramadre con
fragmentos de duramadre sinttica (liodura).
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Neurociruga
Neurociruga traumtica (fracturas, hematoma

epidural y subdural)
En las fracturas craneales, la tcnica consiste en disecar los tejidos blandos exponiendo el rea de la lesin. Practicar dos agujeros en el rea adyacente al
rea sea de la fractura y a travs de ellos introducir
un disector para elevar los fragmentos deprimidos y
facilitar su retiro con gubia. Si los fragmentos estn
impactados se realiza una craneotoma osteoclstica
para facilitar la movilizacin y extraccin de esos
fragmentos. Se hace hemostasia, un lavado exhaustivo de la zona, y el cierre de la duramadre y de las
partes blandas.
Imagen 22. Pinzas porta clips de aneurisma y clips de diferentes

tamaos, curvos, rectos y angulados
Si la fractura es basilar, la mayora de las veces no

precisar tratamiento, si no hay otras lesiones asociadas.
el saco, lo que deja permeable la luz de la arteria

madre o aferente.
En las MAV, la ciruga se emplea fundamentalmente
en lesiones superficiales de un tamao moderado o
pequeo y con pocos aportes arteriales. La tcnica
consiste en una diseccin minuciosa de cada uno de
los pedculos hasta obtener la extirpacin total del nido malformativo. Esta alternativa es la ms eficaz a
largo plazo y la que obtiene resultados ms duraderos
y, sin embargo, tiene mayores riesgos de mortalidad y
morbilidad dependiendo de la localizacin y tamao
de la lesin. Debido al alto riesgo que implica la exresis quirrgica a pesar de la existencia de avances, como el microscopio, instrumental de microciruga,
etc., existen otras tcnicas como son la embolizacin.
En los hematomas epidurales, se lleva a cabo una

craneotoma con la que se logran observar los cogulos sobre la duramadre. Se evacua el hematoma mediante irrigacin con suero fisiolgico y aspiracin
simultnea. Una vez retirados los cogulos se controla el sangrado mediante coagulacin bipolar de la
duramadre y con cera de hueso sobre los bordes seos, y se sutura por planos (msculo, galea y piel).
Los subdurales tendrn tratamiento diferente segn
sean agudos o crnicos. Los agudos requieren una
evacuacin quirrgica urgente por craneotoma,
puesto que al tratarse de cogulos como el epidural,
no podran ser aspirados a travs de un agujero de
trpano.
La embolizacin consiste en la introduccin de materiales lquidos acrlicos capaces de difundir y penetrar en todo el nido malformativo donde, en contacto con la sangre, solidifican, polimerizan y ocluyen la lesin. Se lleva a cabo mediante de una
puncin percutnea de la arteria femoral o la cartida comn, por la que se introducen catteres extremadamente finos en la misma lesin (se realiza
mediante control radioscpico). El objetivo es bloquear el nido malformativo en su totalidad.
Se realiza una craneotoma y una vez liberado el colgajo seo se efecta una incisin sobre la duramadre
y se evacua la coleccin del subdural mediante irrigacin con suero fisiolgico con aspiracin.
Se revisa y controla la hemostasia con ayuda de la
bipolar y se sutura por planos (duramadre, colgajo
seo, msculo y piel).
En algunas ocasiones esta tcnica se puede efectuarprevia a la ciruga para reducir as los riesgos hemorrgicos al disminuir los aportes arteriales.
Los crnicos, sin embargo, si son sintomticos, requieren evacuacin quirrgica, pero al estar evolu33
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pierna y luego a los miembros contralaterales, barbilla, etc. Tambin aparecen las alteraciones posturales, torpeza y lentitud de movimientos.
cionados, y por tanto ser lquidos, pueden ser aspirados a travs de agujeros de trpano (no suele ser
necesaria la craneotoma). Habitualmente se introduce un drenaje de Jackson-Pratt a travs del agujero de trpano para lavar la cavidad con suero fisiolgico y se deja durante uno o dos das para facilitar
el drenaje del hematoma.
Debido a los avances tcnicos en el campo de la estereotaxia el tratamiento quirrgico permite el control de la sintomatologa.
Temblor intencional
Tcnicas estereotxicas
Puede ser hereditario y se puede originar por una
capa de esclerosis mltiple. El tratamiento quirrgico sera el mismo que para el temblor en la enfermedad de Parkinson.
La finalidad de la estereotaxia o ciruga estereotxica

es alcanzar una zona cerebral profunda, con exactitud, causando el mnimo dao en el trayecto. El mayor inconveniente es que el control visual de esa zona
es nulo o mnimo. Una vez alcanzada esa zona o
punto diana se pueden tomar biopsias, producir pequeas lesiones, estimular o registrar la actividad
bioelctrica. La indicacin ms frecuente al principio
fue la enfermedad de Parkinson y, posteriormente, se
ha ido extendiendo a la biopsia de tumores profundos, estimulacin de ncleos determinados o produccin de pequeas lesiones en distintos ncleos.
Epilepsia
Una convulsin o crisis epilptica es un fenmeno
paroxstico originado por una actividad anormal, excesiva y sincrnica de un grupo de neuronas del SNC
y que puede cursar clnicamente de distintas formas.
Las crisis parciales (focales) son aqullas en las que
la actividad elctrica queda circunscrita a un rea
concreto de la corteza cerebral, con independencia
de que durante la crisis la conciencia est conservada (parciales simples) o alterada (parciales complejas). La sintomatologa con la que cursa la crisis depender del rea cortical donde se sitan las neuronas causantes de la misma. Las crisis parciales
complejas se originan en el lbulo temporal en un
60% de los casos y en el frontal en el 30%.
Disquinesias y distonas
Las disquinesias son movimientos anormales debidos a una excesiva y/o inapropiada actividad muscular, que alteran o llegan a interrumpir la realizacin de los movimientos voluntarios. Dentro de las
disquinesias se distinguen seis tipos de movimientos anmalos: mioclonas, tics, temblores, miorritmias, corea-balismos y las distonas, que se consideran una variedad de las disquinesias. Las distonas
son contracciones de grupos musculares antagonistas que alteran la posicin del cuerpo.
Las crisis generalizadas se originan simultneamente en ambos hemisferios, aunque es difcil descartar
por completo la existencia de una actividad focal
inicial que se propague con rapidez y que en ocasiones es reconocible por la existencia de sntomas focales previos a la prdida de la conciencia (aura).
Enfermedad de Parkinson
Se caracteriza por tres sntomas principales: temblor, rigidez y bradicinesia. El temblor suele aparecer en una mano; se hace ms visible cuando la mano est en reposo y desaparece con los movimientos
intencionales y durante el sueo. A medida que
progresa la enfermedad el temblor se extiende a la

La disposicin del quirfano ser la misma que para
cualquier ciruga craneal.
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Neurociruga

La colocacin del enfermo depender del lugar en el
que se va a realizar el orificio de trpano. Se colocar el marco con los tornillos y ste se adaptar al cabezal de Mayfield para fijar as la cabeza.
El tipo de anestesia depender del objetivo de la tcnica, del estado del paciente y de si ste colabora o no.
Cuando la tcnica se efecta para la obtencin de
una biopsia cerebral o para la realizacin de una
tcnica funcional (por ej.: Parkinson), si el enfermo
colabora puede realizarse con anestesia local y con
una sedacin ligera. Se infiltrar la zona de entrada
de los pinchos del cabezal y la zona donde se realizar la incisin del trpano.
Imagen 24. Pinzas, cnulas y trcares estereotxicos
Cuando la tcnica se lleva a cabo como gua para continuar con una ciruga abierta o cuando el enfermo no
colabora, se hace directamente una anestesia general.
Tcnica
La preparacin del campo quirrgico ser la misma

que para cualquier ciruga, con rasurado de la zona
y desinfeccin segn protocolo.
Cualquier procedimiento estereotxico consta de las
siguientes fases:
Utilizacin del instrumento quirrgico apropiado, a fin de hacer lesiones, obtener biopsias, estimular, etc.
Localizacin del blanco o punto diana. Referencia

para la determinacin de sus coordenadas.
Colocacin de una gua estereotxica.
Imagen 23. Marco y gua estereotxica

35
Se coloca el marco o gua en el crneo y se sujeta

al hueso con unos tornillos. Los puntos de la piel
donde se insertan los tornillos se infiltran con
anestesia local si el paciente est despierto (muchas intervenciones de este tipo no precisan anestesia general). Las coordenadas pueden haberse
determinado previamente mediante una TAC o
una RM.
Se marca el punto diana en los controles radiolgicos, donde la longitud, latitud y altura de
cada ncleo o va cerebral, en relacin con el
punto medio de la lnea intercomisural y del plano sagital.
Medicin de las distancias desde el punto diana,
que se quiere alcanzar y que se ha marcado, al
punto de origen de coordenadas. Habr una coordenada anteroposterior, otra lateral y una tercera vertical.
Dichas coordenadas se trasladan a los ejes del
marco estereotxico. En este marco se inserta un
arco portaelectrodos, portapinzas de biopsia, etc.
A travs de un agujero de trpano se hace llegar el
instrumento hasta el punto diana para realizar el
procedimiento deseado (Ver Imgenes 23 y 24).
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Disquinesias y distonas: Parkinson
Existen dos tipos de tcnicas para el tratamiento de
la enfermedad de Parkinson:
Tcnicas ablativas: lesin mediante termocoagulacin por radiofrecuencia que destruye las clulas y fibras nerviosas en el lugar de la lesin.
Estimulacin cerebral profunda: estimulacin
crnica del ncleo a alta frecuencia, que produce
un efecto similar al de la lesin pero reversible.
Ambos procedimientos tienen como diana ciertos

ncleos de los ganglios de la base (globus plido
medial y ncleo subtalmico) y el tlamo (ncleo
ventral intermedio o VIM). En el momento actual
la tcnica quirrgica de eleccin es la estimulacin
bilateral del ncleo subtalmico. En los casos en que
predomina el temblor la diana de eleccin puede ser
el VIM (lesin o estimulacin). Para la bradicinesia
y la rigidez las dianas preferidas son el ncleo subtalmico y el globus plido.
Drenaje ventricular externo

Es un dispositivo que permite derivar el LCR atrapado en los ventrculos cerebrales a un reservorio
externo, y funciona por diferencias de presin (drenan ms o menos LCR en funcin de la altura a la
que se coloque el reservorio respecto a la cabeza del
paciente). Se trata de una solucin temporal, para
hidrocefalias agudas, especialmente til para las hemorragias intraventriculares. Se indica ante una hidrocefalia aguda cuya causa previsiblemente puede
ser reversible. Cuando se resuelve la hidrocefalia se
cierra el drenaje y se retira de forma definitiva. Si el
paciente no tolera el cierre del drenaje (empeora al
cerrarlo) puede ser necesaria su sustitucin por un
dispositivo permanente (derivacin o shunt).
Epilepsia
La intervencin quirrgica se plantear en aquellos
enfermos con crisis mal controladas a pesar de una
correcta medicacin durante al menos un ao. En
primer lugar hay que hacer un diagnstico de localizacin del foco epileptgeno (puede realizarse con
tcnicas estereotxicas).
Al igual que las derivaciones y la ventriculostoma

premamilar endoscpica, los drenajes estn asociados, por tanto, a la neurociruga del lquido cefalorraqudeo. ste se forma en el sistema ventricular (500 cc
diarios, fundamentalmente en los plexos coroiodeos
de los ventrculos laterales) y desde all circula a travs
de los agujeros de Monro hasta el tercer ventrculo y
por el acueducto de Silvio hasta el cuarto ventrculo,
para salir a las cisternas del espacio subaracnoideo
por los agujeros de Luschka y Magandie. Luego circula por el espacio subaracnoideo para alcanzar las granulaciones de Paccioni en la convexidad, donde se reabsorbe y entra en la circulacin general.
Existen diversas tcnicas quirrgicas:
fricas (cuerpo calloso, frnix, masa intermedia

del tlamo o comisura anterior) tiene la finalidad
de interrumpir las comunicaciones interhemisfricas y con ello la bilateralizacin de las descargas
epilpticas. Su indicacin se limita a epilepsias severas generalizadas.
Estimulacin de centros inhibidores: las epilepsias generalizadas que no poseen un foco claro
nicamente se pueden combatir actuando sobre
centros inhibitorios o activadores inespecficos.
Se ha estimulado la regin anterior del vermis cerebeloso y el ncleo centromediano del tlamo.
Ms recientemente se est utilizando la estimulacin crnica del nervio vago.
Reseccin de la zona epileptgena: la finalidad

del tratamiento quirrgico es la reseccin de los
dos componentes del complejo epileptgeno: de
la lesin y del tejido nervioso hiperactivo. Para
ser resecable ha de ser nico y estable, delimitado
en el espacio con precisin y debe poder ser resecable sin producir secuelas graves.
Intervencin sobre las vas de propagacin. Comisurotomas: la seccin de las comisuras interhemis36
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Neurociruga
variar la posicin en que se coloca al enfermo. Lo

ms habitual es que se canalice en la regin frontal,
para lo que es necesario el decbito supino con la
cabeza en posicin neutra (generalmente, quedar
fijada con tira adhesiva o esparadrapo, para evitar
los movimientos del campo con la manipulacin).
Se define hidrocefalia como un disbalance entre la

formacin y la absorcin de LCR, de magnitud suficiente como para producir un acmulo neto de
fluido dentro de los ventrculos cerebrales, con el
consecuente aumento del tamao de parte o la totalidad del sistema ventricular demostrable en las
pruebas de imagen (TAC, RM).
Ser necesario el rasurado, lavado y desinfeccin del

campo quirrgico.
Hay dos tipos de hidrocefalia:
Se aplicar anestesia local con mepivacana al 1% y

bupivacana 0,25%. Puede precisarse sedacin.
Hidrocefalia no comunicante u obstructiva. El

LCR no puede alcanzar el espacio subaracnoideo
por la existencia de un obstculo en el sistema ventricular (estenosis del acueducto de Silvio, tumores
intraventriculares, hemorragia intraventricular...).
Hidrocefalia comunicante. El LCR alcanza el espacio subaracnoideo, pero no circula adecuadamente
porque existe un obstculo en las cisternas o bien
circula con normalidad pero no es posible reabsorberse en las granulaciones de Paccioni (arreabsortiva). Esta hidrocefalia es provocada por: meningitis, hemorragia subaracnoidea, carcinomatosis
menngea, trombosis de los senos venosos...
La hidrocefalia puede ser aguda (clnica de HTIC de

rpida instauracin) y crnica (clnica ms insidiosa de HTIC).
La preparacin es similar la desarrollada en la craneotoma. El respirador se sita en el lateral de la mesa

quirrgica y no se precisa de mesa de Mayo, con lo
que la mesa auxiliar para el instrumental se colocar
junto a la cabecera del enfermo, adyacente al cirujano.
Como aparataje, se necesita un sistema de coagulacin bipolar y un trpano elctrico, adems del instrumental bsico para trpano y el fungible habitual:
cera de huesos, material para hemostasia, gasas
Incisin cutnea parasagital de aproximadamente

3-4 cm sobre el punto de Kocher (2-3 cm lateral a
la lnea media, para evitar lesin del seno venoso
y 2 cm por delante de la sutura coronal para evitar lesin de las reas motoras). A menos que
exista contraindicacin, se prefiere el lado derecho.
Tras separar el periostio se raliza un agujero de
trpano segn la tcnica habitual.
Coagulacin de la duramadre con pinza bipolar.
Apertura de la duramadre.
Coagulacin de la superficie de la corteza.
Insercin del catter ventricular perpendicular a
la superficie cerebral a travs del asta frontal del
ventrculo lateral (habitualmente es suficiente
con 5-6 cm). Se comprueba la salida del LCR.
Tunelizacin por contraincisin. Se fija el drenaje.
Cierre en dos planos: galea y piel.
Conexin del reservorio valvular, que habitualmente se deja a la altura de las cejas del paciente
(aunque esto es variable).
Derivaciones (shunts o vlvulas)

Preparacin del enfermo
Son dispositivos que permiten derivar el LCR de forma permanente desde el sistema ventricular a otra
cavidad del organismo donde se pueda reabsorber.
La ms empleada es la ventriculoperitoneal, pero
Segn la localizacin en que se decida aplicar el drenaje (frontal, ccipito parietal, parietal posterior),
37
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tambin pueden implantarse ventriculoatriales o

ventriculopleurales. Se utilizan en el caso de hidrocefalias crnicas e hidrocefalias agudas cuya causa
no se espera que sea reversible (por ej.: hidrocefalia
secundaria a estenosis de acueducto, que es una lesin congnita que no desaparece con el tiempo).
Las derivaciones tienen un sistema valvular que se
abre cuando la presin en el compartimento intracraneal es mayor que la presin de apertura de la
vlvula. Hay vlvulas de presin baja, media o alta
para las distintas patologas, aunque las ms usadas
son las de presin media. Algunas vlvulas son programables por telemetra desde el exterior y podemos variar la presin de apertura segn las necesidades del enfermo.
Imagen 25. 1. Tunelizador peritoneal 2. Tunelizador de cuello

3. Perforador peritoneal
Similar a la de la tcnica anterior.
Preparacin del enfermo

Con respecto a la localizacin, habitualmente
se prefiere el lado derecho, si no hay contraindicacin por ciruga abdominal previa en ese
lado. La anestesia es general y la posicin, decbito supino con la cabeza girada hacia la izquierda.
El rasurado, lavado y desinfeccin del campo quirrgico incluye crneo, cuello, trax y abdomen (lado derecho), segn la tcnica habitual.
Cuando no puede utilizarse la cavidad peritoneal se

opta por derivaciones a otros compartimentos. Las
alternativas son: derivacin ventriculopleural (hacia
la cavidad pleural) o ventriculoatrial (hacia el torrente sanguneo a travs de la vena yugular interna
y aurcula derecha).
Para derivaciones ventriculoperitoneales:
Trpano y cateterizacin del ventrculo en la posicin elegida segn la tcnica habitual, comprobando la salida del LCR.
Conexin del catter ventricular a la vlvula. Debe fijarse con una ligadura.
Conexin de la vlvula al catter peritoneal. Hay
que fijarla con una ligadura.
Comprobar salida de LCR por el extremo del catter peritoneal antes de su introduccin en la cavidad abdominal.
Insercin del catter peritoneal en la cavidad abdominal. Puede hacerse de dos formas: por puncin del peritoneo con un trcar perforador peritoneal o exponiendo el peritoneo hasta abrirlo,
para cerrarlo despus con un punto en bolsa de
tabaco.
Cierre por planos de la herida de trpano (galea y
piel) y de la herida abdominal (peritoneo (si se
abri), msculos, aponeurosis, subcutneo y
piel).
Tunelizacin del catter peritoneal desde el abdomen hasta el crneo. Se utiliza para ello un tunelizador metlico o de plstico duro que se introduce a travs del tejido celular subcutneo (con
ayuda de incisiones intermedias si fuese necesario) (Ver Imagen 25).
Ventriculostoma premamilar endoscpica

Tcnica en auge slo indicada para el tratamiento
de las hidrocefalias obstructivas (fundamentalmen38
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Neurociruga
ms frecuente dentro de la columna lumbar es en los

espacios L5-S1 y L4-L5.
te de la estenosis del acueduco de Sivio) y que reduce el riesgo de infecciones y otras complicaciones
propias de los shunts. Consiste en abrir una pequea comunicacin artificial entre el sistema ventricular y el espacio subaracnoideo mediante un orificio
en el suelo del tercer ventrculo, para lo cual se utiliza un endoscopio para navegar por el sistema ventricular.
Raquiestenosis lumbar
Consiste en una estenosis del canal raqudeo que
condiciona un conflicto de espacio con repercusin
sobre las estructuras nerviosas en l contenidas.
Tiene una base congnita, aunque los cambios espondilolticos que se producen con la edad pueden
agravar los sntomas. Es ms frecuente a nivel lumbar sobre todo en L4-L5, aunque puede ser tambin
cervical; la dorsal es muy rara.
Es importante saber que no debe realizarse una

puncin lumbar ante la sospecha de una hidrocefalia o de lesiones expansivas enceflicas con signos
de HTIC, ya que el aumento de gradiente transtentorial generado por la evacuacin de LCR puede desencadenar un enclavamiento cerebeloso (especialmente en hematomas o tumores de fosa posterior).
La raquiestenosis lumbar asocia un cuadro de radiculopata lumbar a un cuadro de claudicacin intermitente para la marcha. A nivel cervical es frecuente que curse con dolor, mielopata cervical y/o
radiculopata.
Laminectoma
Es una de las tcnicas ms habituales dentro de la
neurociruga del raquis. Consiste en la extirpacin
de las lminas vertebrales para dejar al descubierto los elementos del conducto raqudeo, lo que
permite la escisin de estructuras anormales y eliminar la compresin de la mdula y las races raqudeas.
Tumores raquimedulares
Los tumores raqudeos suelen clasificarse segn su
localizacin anatmica.
Tumores extradurales
Ser el tratamiento de eleccin en caso de patologas como la hernia discal lumbar (hemilaminectoma y discectoma), en las raquiestenosis lumbares y
en los tumores raquimedulares.
La mayora de estos tumores extramedulares que

afectan al raquis son de origen metastsico. En otras
ocasiones son manifestaciones locales de otras neoplasias y slo unos pocos tumores benignos o malignos son primitivos y tienen su origen en las propias estructuras del raquis.
Hernia discal lumbar
Los tumores extradurales ms frecuentes son las

metstasis del cncer de mama, prstata, pulmn y
tambin los linfomas. Las metstasis se localizan
con ms frecuencia en la regin dorsal, por ser proporcionalmente la parte mayor del raquis. El tratamiento de las metstasis tiene dos finalidades:
La hernia discal es la patologa neuroquirrgica ms

frecuente. Se define como la salida del ncleo pulposo tras la rotura del fibrocartlago que rodea un disco intervertebral. Este ncleo sirve como amortiguador entre las vrtebras superior e inferior y va a producir, en caso de hernia, una compresin de races
nerviosas, lo que causa a su vez dolor, parestesias e,
incluso, en hernias ms grandes, incontinencia de
orina, hemiplejia o paraplejia. Habitualmente esta
extrusin discal es posterolateral y su localizacin
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Aliviar el dolor.
Mejorar o evitar el progreso del dficit neurolgico.
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Los dos mtodos teraputicos son radioterapia y ciruga. Las indicaciones especficas de la ciruga son:
suelen localizar en la regin dorsal y generalmente

en mujeres de edad adulta.
Cuando con un tratamiento previo con radioterapia y esteroides, el cuadro de compresin medular
progresa y puede llegarse a una paraplejia total.
Cuando se conoce el tumor primitivo y es radiorresistente o cuando se desconoce la naturaleza
de la lesin raqudea y es preciso hacer un diagnstico patolgico.
Cuando el paciente ha sido sometido a un tratamiento de radioterapia previa en el raquis por
otros motivos.
Los neurinomas tambin son tumores encapsulados, con morfologa similar a los anteriores; nacen
de una raz, generalmente de la posterior, y se presentan en cualquier parte de la columna. No tienen
predileccin por ningn sexo y la edad de comienzo
suele ser ms temprana. En ambos tipos el tratamiento es quirrgico y el pronstico suele ser excelente.
Tumores intramedulares
Los tumores primitivos de la columna vertebral son

menos frecuentes que los anteriores. Pueden ser benignos o malignos y su origen puede estar en el
hueso (osteoma, osteoblastoma, quiste seo), en el
cartlago (osteocondroma, condroblastoma, condrosarcoma), en elementos de la mdula sea (mieloma, sarcoma de Ewing, reticulosarcoma), en la
notocorda (cordomas), en los elementos vasculares
(hemengiomas) y de etiologa dudosa (tumor de clulas gigantes).
Los ms destacables son los siguientes:
Tumores intradurales, pero extramedulares

Existen dos tipos de tumores: meningiomas y neurinomas o neurofibromas.
Los meningiomas son tumores encapsulados, nacen

de la aracnoides, junto al ligamento dentado. Se
Ependimomas: que crecen a partir del epndimo,

y se expanden regularmente afectando a la comisura, sustancia gris y luego a los haces de la sustancia blanca. Su localizacin es tanto cervical como dorsal y a veces son muy extensos. Son encapsulados y de crecimiento lento aunque en
ocasiones siembran a lo largo del espacio subaracnoideo.
Gliomas: su crecimiento es insidioso, con aspecto
parecido al tejido medular normal. Suelen tener
unos lmites definidos del tejido normal, lo que
permite su exresis. En general son astrocitomas
benignos.
Hemangioblastomas: son tumores de unos 3-4
cm de largo, muy vascularizados y acompaados
de un quiste.

Como es habitual, lo primero ser comprobar el correcto funcionamiento de todo el aparataje quirrgico (respirador, aspirador, bistur elctrico...). Como especfico de neurociruga: bistur bipolar o
Malis, microscopio y en ocasiones el equipo de radiologa y el aspirador ultrasnico.
La disposicin del mobiliario depender de la localizacin de la patologa a intervenir; si se trata de
una columna cervical el respirador se colocar a un
Imagen 26. 1. Gubias curvas 2. Cizalla 3. Kerrison o laminotomos 4. Periostotomos y escoplos 5. Martillo 6. Cucharillas
7. Pinzas de biopsia
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Neurociruga
lado del paciente. Si es una columna dorso-lumbar

el respirador se colocar en la cabecera, lo que deja
un campo quirrgico ms cmodo.
Igualmente pasa con las mesas de instrumentacin.

La mesa de Mayo de puede colocar sobre el enfermo
(por regla general, a los pies del mismo) o a un lado, dependiendo del tipo de ciruga, y las mesas auxiliares, a un lateral, prximas a la enfermera instrumentista.
Como instrumental bsico se prepara una caja de

laminectoma, bistur monopolar con puntas finas y
pinza bipolar. Adems, se dispondr de lentinas, gasas, cera de hueso y material hemosttico, como
fungible.
que comunica las vrtebras entre s), con un bistur fino.

Hemilaminectoma con Kerrison (Ver Imagen 26)
o pinzas gubia hasta exponer el saco dural y la raz.
Separacin de la raz e identificacin del disco
herniado.
Coagulacin de venas epidurales si fuera necesario mediante pinza bipolar.
Con la raz separada por el ayudante se practica
una incisin con bistur fino sobre el disco herniado. Puede utilizarse microscopio.
Extraccin del disco (en uno o mltiples fragmentos) hasta liberar la raz.
Hemostasia del espacio epidural con bipolar.
Contaje de gasas y lentinas para evitar que se
quede nada dentro.
Cierre por planos (aponeurosis, subcutneo y piel).
Apsito compresivo.

Durante la ciruga se hace hemostasia segn proceda: en el sangrado de la lmina con cera de hueso y
en zonas profundas con lentinas, coagulacin bipolar y otros materiales hemostticos como son el Espongostan y el Surgicel.
El tipo de anestesia ser general y la posicin ms

utilizada, decbito prono con trineo, aunque pueden usarse otras, como decbito lateral (revisar cuidados en el apartado correspondiente).
Para el cierre de la aponeurosis generalmente se utilizan suturas reabsorbibles tipo Vicryl n 1 y para
el subcutneo n 2/0. Para la piel se utiliza monofilamento o grapas.
Se realizar un rasurado, lavado y desinfeccin del

campo operatorio (bien sea cervical, o dorso-lumbar), desde la zona comprendida entre los omplatos a los glteos, comenzando como siempre en el
lugar de la incisin. Si es cervical, el campo se ampliar hasta esta regin.
(hemilaminectoma y discectoma)
Hernia discal cervical

La ciruga se reserva para aquellos casos con dolor
rebelde al tratamiento o con afectacin radicular
importante. Se lleva a cabo una discectoma anterior
con injerto seo intersomtico (tcnicas de Cloward
o de Smith Robinson) o con injertos de titanio:
Incisin cutnea en lnea media sobre apfisis espinosa de las vrtebras que dan nombre al espacio discal que se va a intervenir.
Separacin de la musculatura paravertebral con
ayuda de un periostotomo y bistur fro o elctrico en el lado de la hernia hasta exponer las lminas y ligamentos amarillos.
Identificacin del espacio mediante palpacin, o
con rayos si se precisan.
Flavectoma (extirpacin del ligamento amarillo
41
Anestesia general.
Posicin: decbito supino con el cuello hiperextendido y la cabeza discretamente girada hacia la
izquierda y bien fija a la mesa con esparadrapo o
tira adhesiva.
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Identificacin del espacio discal que se va a intervenir mediante la inyeccin de azul de metileno
con control radiolgico.
Rasurado, lavado y desinfeccin del campo quirrgico.
Incisin cutnea con bistur fro transversal sobre
un pliegue cutneo.
Diseccin y apertura del msculo platisma colli
en sentido vertical (perpendicular a la incisin
cutnea).
Diseccin cuidadosa de tejidos blandos por el
borde medial del msculo esternocleidomastoideo hasta llegar a musculatura prevertebral. El paquete vasculonervioso (cartida, yugular y nervio
vago) debe quedar desplazado hacia lateral y el
esfago y trquea hacia medial, con ayuda de separadores manuales o de hoja (Ver Imagen 27).
Diseccin de musculatura prevertebral y hemostasia hasta exponer la cara anterior de los cuerpos
vertebrales y discos intervertebrales.
Colocacin de separadores automticos.
Identificacin del espacio discal teido con azul de
metileno (si hay dudas, introducir de nuevo rayos).
Discectoma hasta exponer el ligamento vertebral
comn posterior (significa que se ha quitado
completamente el disco). Habitualmente se hace
con ayuda del microscopio.
Determinacin de la dimensin anteroposterior del
espacio discal para ajustar profundidad del drill.
Con ayuda del drill se practica un agujero redondo en el espacio discal y en los cuerpos vertebra-
les adyacentes, de dimetro y profundidad conocidos.

Extirpacin de los osteofitos de la porcin posterior del cuerpo vertebral.
Colocacin de injerto seo (que puede haberse
obtenido previamente de la cresta ilaca del paciente o ser hueso de banco, hidroxiapatita y, ms
recientemente, injertos de titanio).
Comprobacin con rayos de la correcta posicin
del injerto.
Colocacin del drenaje de Jackson-Pratt.
Cierre por planos de platisma, subcutneo con
Vicryl n 3/0 y piel con monofilamento.
Colocacin de apsito e inmovilizacin con un
collarn.
Raquiestenosis lumbar
El tratamiento de eleccin es quirrgico. Se realiza
una laminectoma, es decir, una reseccin de las lminas del arco posterior de la vrtebra para descomprimir y aumentar el espacio del saco dural y su
contenido (mdula y races nerviosas).
Se debe procurar no hacer una reseccin total de
las apfisis articulares, para evitar la inestabilidad
lumbar.
El procedimiento quirrgico sera el mismo que para la hernia discal. Se hara una separacin de la
musculatura bilateral y una laminectoma en ambos
lados sobre los espacios afectados (Ver Imagen 28).
Tumores raquimedulares
La intervencin quirrgica puede consistir en una
laminectoma amplia descompresiva, para resecar la
mayor parte de tumor epidural que sea posible. En
los extradurales no es aconsejable abrir la duramadre, ya que sta acta de barrera entre la extensin
del tumor y el espacio subaracnoideo.
Imagen 27. 1. Separadores de hoja 2. Separadores de mano
3. Valvas separador de Cloward 4. Separador vertebral 5.
Distractor de Cloward 6. Separadores de Cloward 7. Porta
injertos e injertos cervicales
En los intramedulares, aunque la mdula puede

aparecer muy aplastada durante la ciruga, la recu42
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Neurociruga
peracin motora, sensorial y de esfnteres es prcticamente total.
Artrodesis
Este tratamiento consiste en fusionar un segmento
de dos o varias vrtebras con o sin actuacin quirrgica endocanalar asociada, para darle estabilidad.
Estn indicadas en patologa degenerativa, deformacin raqudea, traumatologa y patologa tumoral.
Imagen 28. 1. Separador de Gelpi 2. Sep. unilateral-hemilaminectoma 3. Separador de raz 4. Sep. de Hernndez Ross
5. Sep. de Codman 6. Sep. automticos o Adson
Espondilolistesis
compresin o irritacin de la mdula espinal o las
races nerviosas. Las fracturas estables son ms frecuentes en el raquis lumbar y dorsal.
Es el deslizamiento de una vrtebra sobre otra. Dicho deslizamiento es variable y suele afectar a L4-L5
y L5 sobre el sacro.
Las fracturas inestables son aqullas en las que existe riesgo de desplazamiento de fragmentos seos.
Hay una ruptura de ligamentos y suele haber una
fractura del arco posterior o luxacin de las apfisis
articulares.
El desplazamiento puede deberse a tres causas:
Anomalas congnitas: las displasias de las apfisis articulares del sacro y L5 permiten el desplazamiento.
Rotura del istmo interapofisario por pequeos
traumas (espondilolisis). Las microfracturas pueden soldarse para permitir la listesis.
Deslizamiento de una vrtebra por la artrosis de
las apfisis articulares y por la laxitud ligamentosa (pseudoespondilolistesis).
Los traumatismos raqudeos se asocian con frecuencia a una lesin medular, sea parcial o total. Las
lesiones neurolgicas se producen con mayor facilidad en las fracturas del raquis dorsal, debido a las
menores dimensiones del canal en este segmento de
la columna. Pero son tambin frecuentes en la columna cervical. La espondilosis cervical y la artritis
reumatoide hacen que la mdula cervical sea ms
vulnerable.
Traumatismos raquimedulares
En el momento del traumatismo tiene lugar una

compresin medular que se considera la lesin primaria; poco despus tienen lugar unas reacciones
locales tipo isqumico y anxico que contribuyen a
un aumento en el tamao de la lesin. En el momento del traumatismo el paciente presenta un
shock espinal caracterizado por una ausencia total
de reflejos por debajo de la lesin, los miembros estn flcidos y arreflxicos. Despus de un tiempo
variable, que oscila entre unos das y varias semanas
segn el nivel de la lesin y la edad, se recupera la
actividad refleja.
Se distinguen dos aspectos:
Lesin osteoligamentosa.
Lesin neurolgica.
Las fracturas del raquis pueden considerarse como

osteoligamentosas y se clasifican en estables e inestables. Son fracturas estables aqullas en las que no
se pierde la relacin anatmica entre las vrtebras.
Las lesiones de los ligamentos son pequeas y stos
son capaces de contener el desplazamiento de los
fragmentos seos; de esta forma no existe riesgo de
43
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En todas las lesiones medulares se produce una interrupcin anatmica o funcional de vas largas,
que da lugar a una desconexin entre el cerebro y la
parte del cuerpo caudal a la lesin. Siempre se producen alteraciones motoras, sensoriales y de esfnteres. No obstante, el nivel de la lesin es muy importante, no slo en cuanto a la incapacidad funcional,
sino tambin en lo que concierne a algunas funciones vitales.
Minimizar el riesgo de daos secundarios (descompresin, estabilizacin y tratamiento mdico).

Mantener al organismo en condiciones ptimas
para la recuperacin espinal (vejiga urinaria, rehabilitacin).
Los primeros pasos para evitar los daos secundarios son:
Cuando la lesin est por encima de C4, hay graves

problemas respiratorios, por afectacin del nervio
frnico. El paciente necesita respiracin asistida
permanente, ya que los msculos cervicales pueden
ser insuficientes.
Si el nivel lesional se encuentra en C5 o por debajo,

el paciente puede precisar respiracin asistida al
principio, hasta que recupere la respiracin diafragmtica. El mayor problema es cuando el enfermo
duerme, por la prdida del control voluntario de la
respiracin.
Preparacin del quirfano y del enfermo
Alineacin del raquis, para descomprimir la mdula y las races lo antes posible.
Estabilizacin precoz, que permita la movilizacin y rehabilitacin desde los primeros das.
Es igual al descrito en las laminectomas. Se incluir

entre el aparataje algn motor elctrico o de aire comprimido, de tipo perforador, con diferentes terminales
para brocas, sierras y terrajas de diferentes calibres.
El grado de prdida de fuerza en los msculos del

brazo, antebrazo y mano, dependen del nivel de la
lesin entre C5 y C7.
La instrumentacin de un sistema de fijacin vertebral (por ejemplo, tipo CLARIS) est compuesta
por varillas fijadas en la columna vertebral mediante tornillos pediculares, unidos a su vez a la varilla
por medio de conectores laterales.
En las lesiones dorsales altas (por encima de D5 y

D6), todava se mantiene la interrupcin de las vas simpticas, que quedan fuera del control de los
centros superiores. Se producen por lo tanto alteraciones de tipo autonmico, que se manifiestan
en trastornos de la tensin arterial y alteraciones
trmicas.
Los tornillos pueden ser autoterrajantes o convencionales por lo que habra que terrajar previamente.
Tienen diferente dimetro y longitud.
En las lesiones del cono y de las races de la cola de

caballo se encuentra prdida de fuerza en las piernas.
Existen varios tipos de conectores: conectores intermedios, conectores para los extremos, que soportan
mayor fuerza, conectores omniaxiales, que protegen
las facetas articulares y facilitan la insercin del la
barra as como la adaptacin tridimensional con el
conector omniaxial.
En todas las lesiones medulares se producen trastornos de esfnteres, con ciertas peculiaridades segn el nivel. Al principio todos los traumatizados
medulares tienen retencin urinaria.
El sistema de fijacin CLARIS dispone de un instrumental especfico para la fijacin compuesto por
portabarras, dobladores, atornilladores, etc.
Los fines del tratamiento del lesionado raquimedular son los siguientes:
44
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Neurociruga
Los implantes de la instrumentacin CLARIS son

de titanio.
Espondilolistesis
El tratamiento debe ser conservador, sobre todo en
personas jvenes, por lo que se plantear la ciruga
cuando exista un dolor importante o un severo dficit
neurolgico. La ciruga debe ir encaminada principalmente a la liberacin de las races comprometidas. Con una simple laminectoma descompresiva
mejoran ms del 60% de los pacientes, sobre todo
en los casos en los que existe compresin radicular
por material discal herniado. Hoy en da se tiende a
hacer fijaciones con tornillos transpediculares que
permiten estabilizar la columna y aliviar el dolor
(Ver Imagen 29).
Traumatismos raquimedulares
Imagen 29. Espondilolistesis
Los movimientos repetidos de la columna y la compresin persistente contribuyen a aumentar las lesiones de carcter irreversible. De aqu la necesidad
de descomprimir la mdula e inmovilizar el raquis
lo antes posible.
Una vez que la columna est alineada se procede a

la fijacin, si se considera que es inestable.
En las luxaciones cervicales es necesario colocar un

comps craneal y poner pesas hasta que se reduzca
la luxacin. Cuanto ms bajo es el nivel de la lesin
ms peso se necesita. Slo en algunos casos es preciso recurrir a la ciruga para reducir una luxacin
cervical rebelde a la traccin o para aliviar la compresin medular producida por algn disco o por
un fragmento seo accesible.
La descompresin medular slo est indicada en

el caso de que persista una funcin neurolgica
residual y el estado del paciente se estabilice despus de una mejora o bien empeore. Este problema suele plantearse en el sndrome central
medular, que es frecuente en las fracturas por
hiperextensin, en sujetos con espondiloartrosis.
45
Las fracturas de odontoides deben fijarse con ciruga, porque no consolidan, debido a la mala
vascularizacin del cuello odontoideo y a la envoltura sinovial.
Las fracturas del axis, que afectan al cuerpo, consolidan bien, ya que la vascularizacin en torno al
foco de fractura es normal. Se los puede mantener inmviles con un halo cervical durante tres
meses.
Las luxaciones de la parte media y baja del raquis
cervical se tratan con fijacin, bien por va posterior o anterior. Se pueden utilizar injertos seos
por ambas vas y para mejor fijacin el injerto
puede asegurarse con placas o dispositivos metlicos de distinto tipo.
En las fracturas dorsolumbares se usan diversas
barras y tornillos, que sirven tanto para alinear la
columna como para fijarla en una posicin lo
ms anatmica posible, junto con injertos seos
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para que la fijacin sea duradera, ya que los tornillos y barras pueden romperse o rechazarse.
Las fracturas estables slo necesitan tratamiento

conservador. En los casos dudosos, que afectan a
la columna cervical, se coloca un halo inmovilizador. Muchas fracturas dorsales son bastante estables, si no hay desplazamiento de los cuerpos vertebrales, ya que la arcada costal sirve de inmovilizador. Las fracturas lumbares en cua son
estables y slo precisan reposo mientras persiste
el dolor. Luego pueden deambular con un cors
de descarga durante tres meses. Las fracturas de
apfisis trasversas o espinosas no requieren tratamiento.
Ablativas: haciendo unas lesiones teraputicas selectivas en puntos bien definidos para impedir el
mecanismo del dolor, especialmente DREZtomas (Dorsal Root Entry Zone level - zona de entrada
de las races dorsales) en el nivel de entrada de las
races dorsales.
El nivel topogrfico de la lesin es lo ms importante para determinar el tipo de tratamiento quirrgico y el punto en el que se debe aplicar.
Cuando el dolor es debido a la lesin de un nervio
perifrico si no hay evidencia para indicar un tratamiento anatmico (liberacin del nervio, reseccin de un neurinoma, etc.) la neuroestimulacin
es lo primero que se debe intentar:
Otras patologas neuroquirrgicas
Existen diversas patologas que por sus caractersticas especficas no pueden englobarse en ninguna
de las tipologas quirrgicas anteriores; sin embargo, por su importancia, es necesario incluirlas
en este captulo. Adems, permiten valorar la
complejidad y variedad de tcnicas que aborda la
neurociruga.
Estimulacin transcutnea de nervios (TNS).

Estimulacin directa de nervios perifricos
(PNS) si est o estn muy profundos.
Estimulacin con electrodos epidurales (DCS).
Es lo ms frecuente.
Si esto falla se produce una lesin quirrgica DREZ.

Cuando el dolor es relativo a lesiones de plexos y/o
races nerviosas, lo ms importante es determinar la
localizacin exacta de la lesin distal o central a las
races dorsales del ganglio.
Tratamiento quirrgico del dolor

Si la lesin es central al ganglio puede ser completa
e incompleta:
El dolor neuroptico es un difcil problema dentro

de la neurociruga funcional. Este dolor est asociado al dao primario del tejido nervioso central o
perifrico. El primer paso para el manejo del dolor
es verificar la causa responsable y ver cmo puede
ser eliminada, corregida o reparada.
Incompleta: estimulacin epidural o microciruga DREZtoma.

Completa: estimulacin contralateral talmica
(VPL), estimulacin cortical y microciruga
DREZtoma.
Las tcnicas empleadas son:
Cuando el dolor es por sndromes de desaferentizacin, tales como en lesiones del plexo braquial o de
cauda equina las lesiones teraputicas del DREZ
pueden ser muy efectivas. En el dolor post-herptico el DREZ puede estar especialmente indicado,
cuando el principal componente del dolor son los
paroxismos.
Modulativas: usando neuroestimulacin directa a los nervios perifricos, mdula espinal, tlamo o corteza cerebral o por implantacin de
sistemas (bombas programables) para la infusin de drogas analgsicas intratecales o epidurales.
46
cap1
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Neurociruga
Cuando el dolor es relativo a lesiones de la mdula

espinal.
Dolor segmentario: estimulacin epidural o microciruga DREZtoma.

Dolor infralesional: estimulacin epidural?
Lesin incompleta:
Estimulacin epidural.
Estimulacin bilateral talmica.
Estimulacin cortical.
Lesin completa:
Imagen 30. Electrodos
forma percutnea a travs del foramen oval. Este electrodo consta de una aguja que est recubierta por un material aislante (tefln) en todo
el trayecto, (salvo en el extremo), y de un fiador
que sirve de termmetro para medir la temperatura al hacer la lesin. Es uno de los mtodos
ms utilizados actualmente por la facilidad tcnica y su baja morbilidad (Ver Imagen 30).
Inyeccin de glicerol en el ganglio de Gasser.
Microcompresin del ganglio de Gasser con
balones de Fogarty por va percutnea.
Estimulacin bilateral talmica.

Estimulacin cortical.
Cuando el dolor es debido a lesiones cerebrales, se
aplica la estimulacin cortical.
Neuralgia del trigmino

La neuralgia del trigmino radica en la compresin del V par, en el ngulo pontocerebeloso, por
estructuras vasculares que discurren en su vecindad. Generalmente es la arteria cerebelosa anterosuperior.
Neuralgia del glosofarngeo
Se comienza con tratamiento mdico: carbamacepina, hidantona... y si ste no es tolerado por el paciente se pasa al tratamiento quirrgico.
Producida por la compresin del IX par por estructuras arteriales o venosas en la fosa posterior. La ciruga puede solucionar el problema, seccionando el
IX par tras un abordaje de fosa posterior. Tambin
puede plantearse la descompresin microquirrgica
del nervio en la fosa posterior, cuando en el curso
de la ciruga se aprecia su compresin por estructuras vasculares, arteriales o venosas.
El tratamiento quirrgico consiste en:
Procedimiento descompresivo: descompresin

microquirrgica a travs de una craneotoma de
fosa posterior. Puesto que la neuralgia se produce
por la compresin del V par por una arteria o
una vena, la intervencin consiste en separar la
arteria de la raz, para lo que se coloca alguna
sustancia aislante entre ellos (esponja de fibrina).
Procedimiento lesivo:
Neurociruga malformativa
Encefalocele
Es una herniacin extracraneal de tejido enceflico
por un defecto de cierre de la lnea media. Son lesiones
cubiertas de piel y segn su contenido se clasifican en:
Termocoagulacin del V par en el ganglio de

Gasser. Consiste en introducir un electrodo de
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Meningoceles, si slo contienen meninges.

Meningocistoceles, si contienen meninges y
LCR.
Encefalomeningocistoceles, si contienen meninges, LCR y plexo coroideo.
Encefalomeningoceles, si contienen meninges y
tejido cerebral.
Se producen entre la octava y la duodcima semana de gestacin. Su localizacin ms frecuente es

occipital pero pueden encontrarse en cualquier
punto de la lnea media craneal.
Todos estos enfermos tienen asociada una malformacin de Chiari y van a desarrollar una hidrocefalia. Estas malformaciones se producen al finalizar el primer mes de gestacin.
El tratamiento consiste en la reparacin quirrgica de estas lesiones y est indicada en todos los casos (salvo los terminales), ya que si no se intervienen crecen por herniacin de ms cerebro y LCR
dentro del saco.
Cuando la lesin es evidente el nio debe ser

mantenido a una temperatura adecuada. La lesin se tiene que cubrir con una compresa estril
empapada en suero fisiolgico, nunca con elementos adherentes. La posicin ser en decbito
prono.
La intervencin consiste en la extirpacin o reposicin del tejido nervioso segn su funcionalidad,

el cierre de la duramadre y la reparacin del defecto seo-craneal y cierre cutneo, adems de la
correccin de la hidrocefalia mediante una derivacin ventrculo peritoneal (vp).
La mayora de los nios con mielomeningocele

tienen una forma de vejiga neurgena, as como
alteracin esfinteriana anal. Adems, sufren deformidades musculoesquelticas como consecuencia
de las alteraciones musculares, secundarias al dficit de inervacin.
Espina bfida
La espina bfida es una anomala congnita cuyo
origen reside en una falta de cierre del tubo neural.
La extirpacin quirrgica se recomienda dentro

de las 12 a 24 horas. El mielomeningocele debe
mantenerse estril con cuidado local. Los propsitos de la ciruga son preservar el perfecto desarrollo intelectual, as como las funciones motoras y
sensitivas de los miembros inferiores. Para ello, la
ciruga tiene tres fases:
Esta anomala puede aparecer cuando el nio nace por presentar una protusin de las estructuras
neurales que, recubiertas o no por la piel, se visualizan por simple inspeccin; a esto se le llama
espina bfida manifiesta.
Dentro de la espina bfida manifiesta las formas

anatomoclnicas ms frecuentes son:
de una o ms vrtebras est ausente y el saco est relleno de LCR y recubierto de meninges y
piel. Cierto nmero de estas lesiones se asocian
a hidrocefalia; con frecuencia la mdula y cauda
equina son normales.
Mielomeningocele: la lesin qustica en lnea
media contiene LCR, meninges, mdula y/o races nerviosas. En ocasiones la recubierta menngea est rota y pone en comunicacin el SN
con el medio ambiente.
Meningocele: es una lesin evidente en el momento del nacimiento. Se observa una masa
qustica en la lnea media dorsal o lumbo-sacra
recubierta de piel. En general, el arco posterior
Restituir los tejidos nerviosos dentro del canal

espinal.
Cierre de la duramadre.
Cubrir el defecto espinal empleando para ello
msculo, fascia y piel de la zona.
Es muy importante vigilar la herida para ver si se

produce una infeccin por necrosis de la piel.
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Neurociruga
Cuando se cierra un mielomeningocele la hidrocefalia puede desarrollarse con rapidez, por lo

que es muy importante vigilar el permetro ceflico y tratar la hidrocefalia mediante una derivacin (v-p).
La espina bfida oculta es aqulla que se asocia a

un defecto en el cierre del canal raqudeo que
puede ser asintomtico.
Chiari tipo II: desplazamiento caudal por debajo del plano del foramen mgnun de vermis cerebeloso, bulbo, protuberancia y IV ventrculo.
Prcticamente la mayora de los casos tienen un
mielomeningocele.
Chiari tipo III: fosa posterior y columna cervical disrficas, con el cerebelo y el tronco herniados y dentro de un mielomeningocele occipital.
Es muy rara y es letal en el perodo neonatal.
El tratamiento quirrgico consiste en la descompresin de la fosa posterior y de la unin bulbomedular mediante una craneotoma de fosa posterior y laminectoma cervical hasta el nivel inferior
de las amgdalas herniadas.
Craneosinostosis
Las craneosinostosis es un conjunto de malformaciones craneales que se producen por la fusin
sea precoz de una o varias suturas, lo que implica una limitacin del crecimiento craneal. Como
consecuencia se produce una deformidad craneal
y a veces una disminucin del volumen intracraneal que producira una constriccin del crecimiento cerebral (craneoestenosis) e hipertensin
intracraneal.
En caso de existir mielomeningocele se procede a

la reparacin quirrgica de ste y a la correccin
de la hidrocefalia mediante una derivacin (v-p).
Luxacin de odontoides
El tratamiento quirrgico depender de las suturas que tenga fusionadas y consistir en liberar o
fragmentar dichas fusiones y remodelar los huesos afectados, con el fin de permitir un correcto
crecimiento cerebral y mejorar la esttica.
Es una malformacin que se debe a una destruccin o incompetencia de los ligamentos que sujetan la apfisis odontoides con el arco anterior del
atlas, en especial, del ligamento transverso. La
odontoides se desplaza hacia atrs y comprime el
bulbo.
Malformacin de Arnold Chiari
El tratamiento depender del grado de luxacin.

La ciruga consiste en la fijacin posterior del atlas
al arco del axis y a la escama suboccipital, lo que
puede hacerse mediante alambres o injertos seos.
La malformacin de Chiari consiste en la herniacin de estructuras de la fosa posterior a travs

del foramen magnun.
Siringomielia
Hay cuatro tipos o grados. Los tres primeros se

enumeran de menor a mayor gravedad; el cuarto
tipo no va relacionado con los anteriores, ya que
se considera una hipoplasia cerebelosa:
Cuando existe una dificultad para la salida del

LCR desde el IV ventrculo a las cisternas de la fosa posterior, se origina una hidrocefalia. Pero si el
LCR encuentra una va de escape hacia el conducto ependimario medular durante el desarrollo intrauterino, este acmulo de LCR producira cierto
grado de hidrocefalia capaz de empujar el encfalo hacia el raquis, lo que dara lugar al descenso de
Chiari tipo I: elongacin y desplazamiento caudal de amgdalas y porciones inferiores de los

hemisferios cerebelosos por debajo del plano
del foramen mgnun. Suele asociarse con siringomielia.
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las amgdalas cerebelosas y al resto de malformaciones asociadas.
El tratamiento debe ser individualizado dependiendo del tipo de la lesin y de la extensin de sta. Se
recomienda una rehabilitacin precoz para evitar
atrofias musculares y rigideces articulares. Si existen
avulsiones radiculares el pronstico es malo y lo
mismo ocurre si tras seis meses de espera no existe
recuperacin funcional.
Se han encontrado casos de siringomielia tras aracnoiditis tuberculosa y en pacientes tras partos distcicos, lo que podra haber ocasionado el descenso
de las amgdalas cerebelosas en el momento del parto. La clnica comienza con una alteracin termo
analgsica, para dar paso a trastornos sensoriales.
Descompresin del nervio mediano

El tratamiento quirrgico variar dependiendo del
proceso y de la extensin y tamao del quiste intramedular y del grado de afectacin neurolgica. La finalidad de la ciruga es descomprimir las estructuras nerviosas comprimidas en la fosa posterior y el restablecimiento del patrn normal de circulacin del LCR.
El nervio mediano puede ser comprimido mecnicamente cuando atraviesa el tnel del carpo por engrosamiento del ligamento trasverso. Esta compresin
produce manifestaciones clnicas descritas como sndrome del tnel carpiano y se caracteriza por dolor en
la mano, sensacin de adormecimiento en los dedos,
prdida de fuerza y atrofia muscular del dedo pulgar.
Neurociruga de nervios perifricos

Ciruga del plexo braquial
El objetivo de la tcnica es liberar el nervio mediano

a su paso por el tnel del carpo seccionando el ligamento trasverso.
El plexo braquial est constituido por las races

C5, C6, C7, C8 y D1. Se puede hablar de la posible existencia de un plexo prefijo cuando contribuye a l significativamente la raz C4, o de un
plexo postfijo cuando contribuye a su constitucin la raz D2.
Descompresin y transposicin
del nervio cubital
Por estrechamiento del canal cubital en el codo el
nervio cubital puede ser comprimido y producir
irritacin mecnica crnica de sus fibras que le ocasionan al paciente adormecimiento y atrofia muscular del cuarto o quinto dedo.
Las lesiones del plexo braquial pueden ser completas o incompletas. En este ltimo caso es necesario
saber a qu altura se ha producido la lesin.
Cuando la lesin es completa todo el brazo queda paralizado y aparece rpidamente una atrofia muscular.
El dficit sensorial es variable y lo ms frecuente es
constatar una anestesia total por debajo de una lnea
imaginaria que se iniciar en el hombro y se extender en diagonal y hacia abajo, medialmente, hacia el
tercio medio del brazo. Las causas ms frecuentes de
una lesin completa son las cadas de motocicleta.
El objetivo es liberar el nervio cubital del tejido conectivo que lo comprime en el canal cubital y desplazarlo a la cara anterior del antebrazo.
Pueden ser lesiones traumticas abiertas: por heridas

penetrantes y por proyectiles, lesiones traumticas
cerradas: fracturas-luxaciones de hombro, lesiones
por traccin o compresin y lesiones por avulsin.
Tcnica
50
Bajo anestesia local (bloqueo del plexo braquial).

Paciente en decbito dorsal con el miembro superior en abduccin y extensin.
Preparacin de la zona quirrgica.
Se realiza una incisin semicircular paralela en la
articulacin del codo en la cara interna del brazo
y antebrazo.
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Neurociruga
una sutura trmino-terminal, coaxial, simtrica entre los segmentos proximal y distal del nervio seccionado y, si esto no es posible, practicar un trasplante de nervio perifrico obtenido del mismo paciente. Generalmente suele tomarse el nervio sural y
el femorocutneo externo.
Se efecta la hemostasia de la piel con pinzas

mosquito y coagulacin bipolar.
Se practica una incisin de la fascia en el epicndilo y se identifica el nervio cubital para liberarlo
del canal seo.
Trasponemos el nervio y lo fijamos al plano muscular del antebrazo.
Se sutura por planos.
Finalmente se coloca un apsito y vendaje.
Agradecimientos
Neurorrafia - Neuroinjerto
Queremos agradecer al Servicio de Neurociruga del

Hospital Gregorio Maran de Madrid el apoyo
que nos ha prestado y su colaboracin al aclararnos
las numerosas dudas que nos han surgido en la elaboracin de este captulo.
Estos procedimientos se llevan a cabo bajo tcnica

microquirrgica. El objetivo es restablecer la continuidad anatmica y funcional del nervio mediante
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Resumen
Debido al continuo avance de la tecnologa es posible realizar tcnicas que hace aos eran impensables.
Se comienza el captulo definiendo la neurociruga y su campo de accin y, posteriormente, se centra en todas las peculiaridades
que esta especialidad tiene y que la diferencian del resto, desde unas posiciones muy concretas para cada tipo de intervencin
hasta determinadas indicaciones anestsicas.
Dependiendo del tipo de patologa la neurociruga se clasifica en nueve grupos: neurociruga tumoral, vascular, traumtica,
LCR, malformativa, funcional, del dolor, del raquis y de nervios perifricos y a veces no se presentan de forma aislada.
Se describe la tcnica general para cualquier craneotoma y el procedimiento especfico (extirpacin de un tumor) dentro de la
neurociruga tumoral. El instrumental especfico empleado para cada intervencin aparece dentro de cada grupo.
Bibliografa
Arana Carvalho CJ et al. Manual de procedimientos en neurociruga. [En lnea] URL disponible en:
http://www.encolombia.com/manualneuroprimera-procedimientos1.htm [fecha de acceso: 4 de junio de 2004].
Diccionario terminolgico de ciencias mdicas. 13 ed. Barcelona: Masson; 1992.
Johnson J. Brunner&Suddarth. Enfermera medicoquirrgica. 9 ed. Madrid: McGraw Hill; 2001.
Fuller JR. Instrumentacion quirrgica: principios y prcticas. 2 ed. Madrid: Ed. Mdica Panamericana; 1995.
Jacob SW, Francote CA, Lossow WJ. Anatoma y fisiologa humana. 4 ed. Mxico: Interamericana; 1993.
Maest C, Gmez-Utrero E, Pieiro R, Sola RG. Magnetoencefalografa: una nueva tcnica de diagnstico funcional en
neurociencia. Rev. Neurol 1999; 28(11):1077-1090.
Poza M. Ciruga del sistema nervioso y del raquis: fundamentos. Murcia: Universidad de Murcia. Servicio de Publicaciones;
1993.
Sindou MP, Mertens P. Neurosurgical management of neuropathic pain. Bonn: EANS European training course; 2003.
Thibodeau GA, Patton KT. Anatoma y fisiologa. Madrid: Elsevier Espaa; 1995.
Vaquero Crespo J. Neurologa quirrgica. Madrid: Ediciones Eurobook; 1995.
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UNIDAD II
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2
Ciruga obsttrica y ginecolgica
M DOLORES CANALES LPEZ

M PILAR MARTN NIETO
tiende desde la segunda costilla, a cada lado, hasta la

sexta o sptima, desde la lnea paraesternal en el plano medio hasta la lnea axilar anterior. Entre ambas
mamas queda un espacio llamado seno mamario
(Ver Imagen 1).
Introduccin
En este captulo se analizan todas las intervenciones quirrgicas que tienen que ver con las estructuras mamarias y con las estructuras del aparato genital femenino,
incluidos los rganos internos (ovarios, trompas de Falopio y tero), la vagina y los genitales externos.
Por su plano profundo, la mama ocupa casi todo el

rea del msculo pectoral mayor extendindose, en
parte, sobre el msculo serrato y la aponeurosis del
recto del abdomen cuando es muy voluminosa. La
cara posterior de la mama se une a la fascia del msculo pectoral mayor por medio de un tejido conjuntivo areolar muy laxo y esto permite un fcil deslizamiento de la glndula sobre el plano muscular.
Las intervenciones quirrgicas se dividen en: mamarias, abdominales, vaginales y endoscpicas. La

ubicacin de los miembros del equipo, el instrumental utilizado y la preparacin del paciente y del
quirfano son diferentes en cada caso.
En el vrtice de la mama se sita el pezn, que se eleva como un pequeo botn de piel rugosa y pigmentada fuertemente sobre la superficie cutnea de la
mama. El pezn est rodeado por una pequea zona
circular llamada areola. Sobre la superficie de la areola aparecen una serie de pequeos botoncitos (de
10 a 15) determinados por la presencia de las glndulas cutneas subyacentes o glndulas de Montgomery, que tienen como misin segregar durante la
Anatoma y conceptos bsicos

Mama
La glndula mamaria aparece como una eminencia
semiesfrica de mayor o menor tamao situada en
la porcin anterolateral de la pared del trax y se ex55
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Grasa mamaria
Un estroma formado por tejido conjuntivo que

sufre cambios producidos por los estmulos hormonales, crece, se hipertrofia o se atrofia con los
cambios fisiolgicos de la mama.
La distribucin del tejido glandular en el interior de

la mama es muy variable; en general se tiene una
prolongacin corta que se dirige hacia la zona inferoexterna y otra, ms larga, que se dirige hacia la zona superoexterna de la mama y que puede prolongarse hacia la axila con mayor o menor profundidad.
Glndula mamaria
Poros lactferos
del pezn
El volumen de la mama no depende de la cantidad

de tejido glandular que posea, sino de la cantidad
de grasa y tejido conjuntivo que la rellena. Las mamas jvenes, con un tejido conjuntivo elstico y firme, presentan una forma cnica y son de consistencia dura; con la edad o despus de embarazos repetidos, el aparato conjuntivo de la glndula pierde
elasticidad y firmeza y entonces las mamas caen
flccidas sobre el abdomen.
Aparato genital femenino

Ovarios
Conductos galactforos
Son los rganos encargados de la secrecin de las

hormonas sexuales y de la produccin y liberacin
de los vulos. En la mujer adulta y nulpara, los ovarios estn ubicados en la porcin superior de la cavidad pelviana, por detrs y a ambos lados del tero,
rodeados por los extremos de las trompas de Falopio.
Despus del primer parto, la situacin de los ovarios
vara ampliamente dentro de la pelvis y como, por
otra parte, la trompa uterina no est fija y se desplaza
con mucha facilidad en el espacio plvico, el ovario
resulta arrastrado por ella en sus desplazamientos.
Imagen 1. Glndula mamaria. Estructura macroscpica
lactancia un lquido grasoso especial que protege la

piel de la madre, muy fina siempre a nivel de la areola y, por ello, asiento de fisuras y grietas que sirven
de puerta de entrada a las infecciones mamarias.
Dos componentes principales integran la estructura
de la glndula mamaria:
Un parnquima formado por los conductos galactforos con sus alvolos, que reunidos en haces, dan lugar a los lbulos de la glndula, de 15 a
20 en una mujer adulta. El eje de cada lbulo est
representado por el conducto galactforo primario o canal mamario. Los conductos convergen
hacia el pezn, en donde desembocan por quince
o veinte orificios.
El ovario est unido por un meso anterior, mesoovario, al ligamento ancho y por ligamentos peritoneales a ciertas estructuras vecinas: el ligamento
lumboovrico lo une a la pared posterior del abdomen y el ligamento uteroovrico a la parte lateral y
dorsal del fondo uterino.
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El color del ovario, gris claro y brillante, destaca claramente de las dems vsceras plvicas. Los ovarios tienen forma ovalada y miden de 3 a 5 cm de longitud en
la edad adulta. En las nias los ovarios son de pequeo
tamao y de superficie lisa; con los aos, el tamao
va aumentando y su superficie se vuelve rugosa, debido a las mltiples cicatrices que en l se forman como consecuencia de las rupturas foliculares que se
producen a lo largo de la vida de una mujer. Una vez
llegada la menopausia, el tamao de los ovarios vuelve a disminuir debido a un proceso de atrofia.
Porcin intramural: incluida en el espesor de las

paredes uterinas, en cada uno de los ngulos del
fondo uterino y en comunicacin con la cavidad
del tero por medio del orificio uterino de la tuba.
Porcin intraperitoneal o porcin libre de la
trompa: ms larga y movible, se extiende sobre el
borde del pliegue ancho del tero y se abre en la
cavidad abdominal por medio del orificio abdominal de la trompa. Se divide en varias partes:
Istmo: segmento corto, prximo al tero.

Ampolla: segmento largo, tortuoso es la porcin
central de la trompa que se curva alrededor del
ovario.
Infundbulo: es la porcin terminal en forma de
embudo; sus bordes aparecen irregularmente
recortados en varias prolongaciones denominadas fimbrias.
Desde el punto de vista microscpico, el ovario est

formado por:
La zona medular o interna, en la que abundan los
vasos sanguneos y los nervios. El ovario recibe su
irrigacin sangunea de la arteria ovrica y de la
rama ovrica de la arteria uterina.
La zona cortical, la cual est constituida por los
folculos en los diversos estados de maduracin.
Se entiende por folculo cada uno de los ovocitos
(futuros vulos) envuelto por una o varias capas
celulares.
Las fimbrias vibran lentamente y ayudan a capturar

al vulo a nivel del infundbulo. Luego el vulo viaja a lo largo del interior de la trompa ayudado por el
peristaltismo y por las cilias, que recubren la superficie interna de cada una de las trompas de Falopio
(Ver Imagen 2).
Trompas de Falopio
Ampolla de la trompa
Fondo del tero
Las trompas uterinas son dos tubos musculoelsticos huecos, tienen un recorrido horizontal y estn
encargadas de transportar al vulo desde la superficie ovrica hasta el tero; por otra parte, en el tercio
externo de las mismas tiene lugar el encuentro de los
espermatozoides con el vulo y la posible fecundacin. Su forma se suele comparar a la de un cuerno
de caza, ya que la porcin en contacto con el tero es
muy estrecha y a medida que se acerca al ovario se
va ensanchando, hasta que al llegar a ste, termina
en forma de varias lengetas separadas entre s.
Istmo de la trompa
Endometrio
Cuerpo
lteo
Folculo
Ovario
Pliegues
de la
mucosa
tubrica
Fimbria
Cuerpo albicans
Istmo
del tero
La trompa est incluida en un repliegue del ligamento ancho, que le forma un meso propio, el mesoslpinx. Los vasos que la irrigan proceden de ramas tubricas de la arteria uterina y de ramas de la
arteria ovrica. Cada trompa tiene un tamao aproximado de 10-14 cm de largo por 1,5 cm de ancho y
se pueden distinguir dos porciones:
Pared del tero

(miometrio)
Vagina
Imagen 2. rganos internos del aparato reproductor femenino

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tero
Sus dimensiones, en la mujer que no ha tenido

hijos, son de aproximadamente 7 cm de alto, 4
cm de ancho y 3 cm de grosor. La parte superior,
ms ancha, se denomina cuerpo (su porcin craneal se conoce como fondo del tero); en direccin caudal se estrecha y se hace cilndrico en el
istmo del tero que se contina en el cuello uterino, el cual est incluido en gran parte dentro de la
vagina y, por tanto, en situacin extraperitoneal
(Ver Imagen 3).
El tero o matriz es un rgano hueco de gruesas paredes musculares con forma de pera situado intraperitonealmente en el centro de la cavidad plvica,
encima de la vagina, por delante del recto y por detrs de la vejiga urinaria. Su misin es la de recibir
el vulo fecundado, implantarlo en su mucosa, alimentarlo para que se vaya desarrollando y expulsarlo al exterior llegado el momento del parto.
A. sacra media
Urter
Colon sigmoide
Ovario
Istmo de la trompa uterina
Repliegue
del uraco
Lnea alba
Cavidad uterina
Cuerpo
o glndula
coxgeos
Orificio del urter,

cuello vesical
Imagen 3. Corte sagital de la pelvis femenina

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La cavidad uterina tiene tres orificios:
Ligamentos cardinales: se ubican por debajo de los

ligamentos anchos y forman una corona radiada
en torno al cuello. Evitan que el tero se prolapse y
tambin sostienen la parte superior de la vagina.
Ligamentos uterosacros: se curvan a lo largo de la
porcin inferior del tero y despus de rodear el
recto van a insertarse en las paredes anteriores del
sacro. Proporcionan apoyo para el tero.
Pliegue uterovesical: fibras suspensoras del tero
en la parte anterior.
Dos superiores, uno a cada lado, donde desembocan las trompas de Falopio.
Uno inferior, el del cuello, que se comunica directamente con la vagina.
El cuello, a su vez, posee 2 orificios:

El orificio interno del cuello se localiza en la
porcin correspondiente al conducto stmico.
El orificio externo del cuello est provisto de dos
labios: ventral y dorsal; el ventral es ms grueso y
desciende ms que el dorsal. En la mujer nulpara este orificio es redondeado y uniforme; en la
multpara se hace oval y de bordes imprecisos.
Todos los ligamentos uterinos se presentan como hojas continuas de tejido elstico fuerte y flexible; se los
debe clampar y seccionar siempre que el tero se extirpe quirrgicamente, ya que los vasos sanguneos que
nutren el tero se alojan entre estas hojas de tejido. El
aporte sanguneo del tero deriva, principalmente, de
la arteria uterina, rama de la arteria ilaca interna.
La cara anterior o vesical del tero, revestida por la

serosa peritoneal, mantiene un contacto mediato
con la vejiga; entre ambas se interpone la excavacin vesicouterina, cuya amplitud depende del estado de distensin de la vejiga y de la posicin del
tero o de la existencia de embarazo.
Desde el punto de vista histolgico, se diferencian

tres capas: una externa serosa, una intermedia muscular o miometrio y una interna mucosa o endometrio, que responde con cambios cclicos a los estmulos hormonales del ovario.
Entre la cara posterior o rectal del tero (cubierta

por peritoneo) y el recto se forma la excavacin rectouterina o Douglas, ocupada por asas de intestino
delgado y parte del colon sigmoides.
Al llegar a la menopausia el tero disminuye de tamao y el endometrio se adelgaza, se relajan los

medios de suspensin del aparato genital y aparecen problemas estructurales.
En la mayora de las mujeres el cuerpo uterino se

inclina hacia la parte anterior de la pelvis, aunque se
puede encontrar el tero en otras posiciones: anteflexin, anteversin, posicin media, retroflexin o
retroversin. El tero se encuentra suspendido en la
cavidad pelviana por una serie de ligamentos que lo
cubren:
Vagina
Es un conducto musculoconjuntivo extraordinariamente elstico, de unos 8 cm de longitud. Las paredes interiores de la vagina estn revestidas de un
epitelio que forma pliegues transversales que se distienden durante el parto y son fuertemente rugosas
y de superficie spera.
Ligamentos anchos: son los ligamentos que rodean

el tero y se extienden desde los bordes del tero a
las paredes laterales de la pelvis. Mantienen el tero
en posicin central y le proporcionan estabilidad
dentro de la cavidad plvica.
Ligamentos redondos: estn situados por encima
de los ligamentos anchos y cerca de las trompas;
ayudan a mantener el tero suspendido y orientado hacia adelante.
En condiciones normales, el conducto vaginal es una

cavidad virtual, aplanada en sentido anteroposterior,
que se dirige ligeramente hacia abajo y delante. Entre
vagina y cuello uterino se forman unos fondos de saco vaginales, siendo el posterior el ms profundo, en
ntima relacin con el fondo de saco de Douglas.
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Monte de Venus
Cltoris, glande
Prepucio del cltoris
Labio mayor
Frenillo del cltoris
Labio menor
Meato uretral
Orificio vaginal
Conducto excretor
de las glndulas
de Bartholino
Himen
Perin
Ano
Imagen 4. Genitales externos femeninos
Msculo bulbocavernoso
Msculo recto interno
Msculo transverso
superficial del perin
Fascia lata
Tuberosidad
isquitica
Ano
Msculo coccgeo
Coxis
Rafe anocoxgeo
Imagen 5. Msculos del perin

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Msculo elevador del ano
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bulares mayores o de Bartholino (homlogas de

las glndulas bulbouretrales masculinas), que estn encargadas de lubricar las paredes vaginales
durante el coito.
En su extremo inferior, la vagina se abre en los genitales externos por el orificio vaginal, situado entre
los labios menores y que en la mujer virgen suele estar ms o menos cerrado por la membrana himeneal, densamente vascularizada; por lo general, la
membrana se rompe durante el coito y persiste como un tejido mellado que puede disminuir an ms
de tamao con los sucesivos partos.
El perin es, desde el punto de vista anatmico, la

regin que va desde el pubis hasta el ano y comprende los genitales externos con todas sus formaciones. El principal aporte sanguneo del perin se realiza a travs de la arteria pudenda interna y sus ramas. La inervacin del perin est
dada, principalmente, por el nervio pudendo y sus
ramos. La mayor parte del soporte del perin est
provisto por los diafragmas pelviano y urogenital
y algunas fibras que irradian del esfnter externo
del ano.
Al llegar a la menopausia, se adelgaza el epitelio de

la vagina, desaparecen los fondos de saco vaginales
y se reduce la secrecin.
Genitales externos
Pertenecen a los genitales externos femeninos los labios mayores, labios menores, vestbulo vaginal y
cltoris; labios menores y cltoris son conocidos por
los gineclogos como la vulva (Ver Imagen 4).
El diafragma pelviano consiste en los msculos

elevadores del ano ms los msculos coccgeos,
por la parte posterior, y las cubiertas fasciales de
estos msculos.
El diafragma urogenital se localiza externo con
respecto al diafragma pelviano y est constituido
por los msculos perineales transversos profundos, el constrictor de la uretra y sus cubiertas fasciales interna y externa (Ver Imagen 5).
Labios mayores: son dos gruesos repliegues cutneos

redondeados que limitan a ambos lados la hendidura pudenda y la mantienen cerrada. Sobre la snfisis del pubis se unen en una eminencia media que
sobresale ligeramente (el Monte de Venus), constituida por tejido adiposo y cubierta de piel pigmentada que en la pubertad se cubre de vello.
Labios menores: son dos pliegues de tejido que enmarcan al orificio vaginal y uretral y se ubican directamente por debajo de los labios mayores; se
comunican a nivel posterior por la horquilla y a
nivel anterior se unen enfrente del cltoris formando el prepucio (capuchn de esa estructura).
Cltoris: es un rgano muy vascularizado y sensible
que se ubica por delante del extremo anterior de
los labios menores. Est formado por un tejido esponjoso erctil, est protegido por los pliegues de
los labios y es homologable al pene del hombre.
Vestbulo de la vagina: es un amplio espacio oval
situado entre los labios menores, en cuyo rea se
abren al exterior, separadamente, la uretra y la
vagina. En la mitad anterior se encuentra las glndulas periuretrales o de Skene (rudimentos homlogos de la prstata masculina), en direccin
anal se hallan los orificios de las glndulas vesti
Intervenciones mamarias
Son todos aquellos procedimientos quirrgicos que
se realizan sobre la glndula mamaria.
A continuacin se describen las siguientes intervenciones: drenaje de absceso, extirpacin de ndulo
de mama, mastectoma y mamoplastia reductora.
Drenaje de absceso
Se denomina mastitis a las alteraciones inflamatorias de la glndula mamaria (ocasionadas por grmenes) y que suelen producirse durante las fases de
mayor actividad funcional glandular (lactancia).
Los grmenes llegan desde el exterior, a travs de los
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Preparacin de la paciente
conductos galactforos, por lesiones o grietas de la

areola o del pezn. Una vez establecido el foco de
supuracin o absceso, la nica solucin es quirrgica: debe efectuarse una abertura al exterior para eliminar toda la secrecin purulenta.
Acogida e identificacin: comprobacin de la

historia clnica (enfermedades anteriores y actuales, alergias, tratamiento farmacolgico, horas de ayuno, firma de consentimiento informado, etc.). Adems habr que prestarle ayuda psicolgica.
Traslado a la mesa quirrgica y monitorizacin
bsica.

Equipo textil
Sbanas y paos suficientes para vestir la mesa del
instrumental y para preparar el campo quirrgico
estril, as como batas para el cirujano y el ayudante.
Electrocardiograma (ECG): tener en cuenta el

pecho afectado, generalmente se colocan los
electrodos en la espalda.
Presin Arterial No Invasiva (PANI): se coloca
el manguito de tensin en la pierna para no alterar el ritmo del suero ni interferir en el campo
quirrgico.
Pulsioximetra (Sat O2).
Capnografa (et CO2).
Caja de instrumental
Se puede utilizar cualquier instrumental de ciruga
general que contenga:
Cpsula.
Mango de bistur n 4.
Tijeras de diseccin curvas.
Tijeras de Mayo rectas.
Pinzas de diseccin con dientes.
Pinzas de diseccin sin dientes.
Separadores (tipo Farabeuf o valva de Doyen).
Pinzas de Craher.
Pinzas de Kocher con dientes.
Portaagujas.
Canalizacin de va venosa perifrica: en el brazo

contrario al pecho afectado.
Anestesia: sedacin endovenosa o inhalatoria, general endovenosa con intubacin traqueal o mascarilla larngea.
Colocacin en posicin quirrgica: decbito dorsal, con el brazo correspondiente al pecho afectado extendido sobre un soporte con una angulacin mxima de 90.
Preparacin de la piel: rasurado de zona mamaria
y axila si es necesario. Lavado quirrgico de la
mama con povidona yodada jabonosa al 50% con
suero fisiolgico, extendindose hasta el cuello,
zona esternal y axila del brazo afectado, secado de
la zona y aplicacin de povidona yodada, solucin
antisptica.
Material fungible
Plstico de mesa, hoja de bistur del n 24, jeringa de
50 cc de cono ancho, drenaje Penrose o tejadillo, gasas y compresas estriles (ambas con control radiolgico), guantes estriles para el equipo quirrgico,
apsitos estriles y esparadrapo para el vendaje.
Sutura
Descripcin bsica de la tcnica: enfermera
circulante
Seda 2/0 TR.
Otros
Normalmente no se necesita Enfermera Instrumentista (EI) y las enfermeras asignadas al quirfano realizarn conjuntamente las funciones de Enfermera
Circulante (EC) durante la intervencin:
Suero fisiolgico de lavado y Betadine (povidona

yodada).
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suncin diagnstica de benignidad, pero en muchas ocasiones, ante un rea mamogrfica sospechosa, los ndulos deben ser extirpados para su
anlisis. A veces ser necesario hacer un marcaje
previo a la intervencin, mediante un arpn que se
colocar en el Servicio de Radiologa, cuando la localizacin de la lesin sea dificultosa (microcalcificaciones).
Cumplimentacin del registro de enfermera de

quirfano.
Suministro del material necesario para realizar la
intervencin al equipo mdico.
Colocacin del campo quirrgico estril entre los
dos gineclogos que realizan la intervencin.
Incisin de la piel con bistur fro sobre la parte
ms prominente de la zona afectada.
Drenado de cavidad.
Lavado de arrastre, en jeringa de 50 cc, con povidona yodada y suero fisiolgico a partes iguales.
Revisin de la cavidad.
Colocacin de drenaje tipo Penrose o tejadillo.
Puntos en piel con seda 2/0 TR.
Generalmente se realiza ciruga conservadora, que

ana eficacia teraputica con buen resultado esttico; slo se puede hacer en algunas patologas y existen varios tipos:
Tumorectoma: exresis del tumor con margen de
0,5 a 1 cm.
Segmentectoma: tumorectoma con margen al
menos de 2 cm.
Cuadrantectoma: extirpacin del cuadrante de la
mama donde se encuentra el tumor.
Finalizacin de la ciruga
Retirada del instrumental y de los paos del campo
quirrgico y limpieza de la zona con suero fisiolgico. Aplicacin de povidona yodada en la herida quirrgica, con colocacin de apsito compresivo, cruzado y amplio. Proteger con una gasa el pezn.

Equipo textil
Asistir al anestesista en la recuperacin anestsica

de la paciente. Vigilar sangrado, respiracin, constantes y permeabilidad de la va perifrica. Retirar la
monitorizacin y tranquilizar a la paciente. Colaborar en el traslado de la paciente a la cama. Cerrar el
registro de actividad quirrgica. Acompaar a la paciente a la Unidad de Recuperacin Postanestsica
(URPA) e informar de las incidencias de la intervencin a la enfermera responsable.
Es necesario un equipo de laparotoma o ciruga

mayor, con ropa suficiente para vestir la mesa de la
EI, el campo quirrgico y con batas para el cirujano,
el ayudante y la EI.
Tijeras de diseccin curvas (de Metzenbaum o de
Mayo).
Separadores de Farabeuf.
Valvas de Doyen.
Portaagujas.
Cangrejos tipo Backhaus.
Pinzas de Craher o de Crile.
Cpsula.
Agujas de redon n 10, 14 y 16.
Pinzas de diseccin con dientes.
Extirpacin de ndulo de mama

Se denomina ndulo mamario a cualquuier masa o aumento de volumen localizado detectado en la mama.
Normalmente se presenta asociado a molestia o dolor
o junto a signos inflamatorios locales. Los ndulos
mamarios pueden ser qusticos (con contenido lquido) o de tipo slido (adenoma, fibroadenoma).
Las caractersticas de contornos bien definidos y
falta de adherencias permiten establecer una pre63
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Fungible general
con bistur elctrico o tijeras de diseccin. Se pinza

el ndulo con uno o varios cangrejos y se procede a
su diseccin, separando el resto del tejido mamario
con ayuda de valvas o separadores.
Plstico de mesa, terminal de bistur elctrico y rascador, drenaje redon, botella de drenaje con vaco
(contenedor 200 cc), hoja de bistur n 24, guantes
estriles, gasas y compresas con control, bistur elctrico, grapadora y apsito estril.
La EI sigue atentamente el desarrollo de la intervencin para proporcionar el instrumental o material

que se vaya a utilizar en cada fase de la intervencin;
mantiene en todo momento el instrumental limpio y
en orden, retirando el material sucio o no necesario.
Suturas
Seda 2/0 TR para piel, seda 0 TR para fijar redon.
Exresis de la tumoracin. La EI recoge la pieza y se la

entrega a la EC para su envo a Anatoma Patolgica.
Si la paciente tiene colocado un arpn, se hace una
incisin arciforme 4 5 cm periarpn y se reseca el
tejido glandular marcado con el arpn. La pieza extrada se lleva a radiologa para hacer una placa de
control y comprobar la correcta reseccin de la tumoracin. Posteriormente, se enva la pieza a Anatoma Patolgica junto con las placas preoperatorias
e intraoperatorias. Revisin de lecho quirrgico y
coagulacin de puntos sangrantes.
Identificacin de la paciente, monitorizacin, canalizacin de va venosa, posicin quirrgica y preparacin de la piel como en intervencin anterior.
Anestesia general endovenosa con intubacin traqueal.
Colocacin de la placa de bistur elctrico.
Descripcin bsica de la tcnica:

enfermera instrumentista y circulante
Contaje de compresas y gasas por parte de la EI y la EC

conjuntamente. No se realiza siempre, depende del
protocolo del hospital y de la complejidad quirrgica.
La EI realiza lavado quirrgico de manos, se viste

con bata y guantes estriles y procede a la colocacin del instrumental y resto de material fungible
en la mesa de la EI. Se efectuar recuento de instrumental, compresas, gasas y suturas.
Colocacin del drenaje. Se sujeta en piel con un

punto de seda 0 TR. Cierre de la incisin con grapas
o seda 2/0 TR. A veces, sutura intradrmica con un
monofilamento 3/0 TC. Al terminar la intervencin,
la EI retira todo el instrumental del campo y lo
cuenta.
La EC rellena el registro de enfermera de quirfano, ayuda a atar las batas, proporciona el material
necesario a la EI y conecta el bistur elctrico para
empezar la intervencin.
Desarrollo de la intervencin
Ver intervencin anterior.
Limpieza y aplicacin de apsitos estriles, conexin del drenaje tipo redon, vigilancia de aspiracin del drenaje y contenido.
Colaboracin en la recuperacin anestsica de la
paciente. Colaboracin en el traslado del paciente
a la cama y a la URPA. Informacin a la enfermera de la URPA.
Colocacin del campo quirrgico estril alrededor

de la mama del lado afectado, dejando al descubierto el rea de trabajo. Incisin de la piel con bistur
fro, sobre la zona referenciada en la mamografa.
Incisin del tamao de la tumoracin a extirpar.
Queda expuesto el tejido mamario, formado por tejido adiposo y conectivo. Se profundiza la incisin
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Mastectoma
Mangos de bistur.
Tijeras de diseccin curvas (de Metzenbaum o de
Mayo).
Portatorundas o pinzas de anillas.
Portaagujas.
Cangrejos tipo Backhaus.
Pinzas de Pozzi o garfio.
Pinzas de hemostasia tipo Crile.
Pinzas de Kocher rectas.
Disectores.
Separadores tipo Farabeuf.
Retractores de tenedor.
Valvas.
Agujas de redon (n 10, 14 y 16).
Consiste en la extirpacin quirrgica de la mama,

partes de la mama o estructuras adyacentes. Est indicada en el tratamiento de los tumores malignos
de mama. Hay varios tipos de tumores malignos de
mama, destacando entre ellos por su frecuencia el
carcinoma infiltrante, llamado por extensin cncer
de mama. Su tendencia a infiltrar las zonas prximas le confiere unas caractersticas propias: son tumores duros, fijos a los tejidos vecinos, indoloros y
que retraen el pezn y la piel.
Segn el grado de tejido extirpado las mastectomas
se clasifican en:
Fungible general
Mastectoma simple: se realiza ante tumores malignos mamarios sin afectacin ganglionar. Se extirpa toda la mama y parte del tejido adiposo.
Mastectoma radical: se lleva a cabo ante tumores
malignos mamarios con afectacin ganglionar. Se
extirpa toda la mama, los ganglios linfticos axilares y el tejido adiposo. Se distinguen dos tipos:
Suturas
Hebras de seda o poliglactina 0-2/0 para ligaduras,
seda 2/0 TR para piel y seda 0 TR para fijar redon.
Tipo Patey: se extirpa tambin el msculo pectoral menor.

Tipo Maden: conservando el msculo pectoral
menor. Es menos agresiva y, por tanto, la ms
habitual.
Otros
Hemoclips.
Mastectoma subcutnea: se extirpa el tejido mamario subcutneo, dejando la piel y la areola intactas.

Equipo textil
Equipo de laparotoma o ciruga mayor.
Pasos previos a la incisin de la piel (los mismos

que en la intervencin anterior): lavado quirrgico,
colocacin y recuento de material e instrumental,
conexin de bistur elctrico y preparacin del campo quirrgico.
Cpsulas.
Pinzas de campo.
Pinzas de diseccin con dientes y sin dientes.
Pinzas de hemostasia.
Es importante saber que si la mastectoma se realiza a

continuacin de una biopsia mamaria intraoperato65
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ria, debe retirarse todo el instrumental empleado

durante su ejecucin y adems se tienen que cambiar los campos quirrgicos y los guantes del equipo. El objetivo es prevenir la contaminacin de la
herida por clulas cancerosas liberadas durante la
biopsia del tejido.
Se efecta una incisin de la piel en forma elptica

alrededor de la mama, extendindose desde el esternn hasta la parte inferior de la axila (incisin tipo
Steward). La incisin se profundiza mediante el empleo del bistur elctrico. Se sujetan los bordes de
piel con cangrejos, se levantan y se diseca con bistur elctrico la piel del tejido subyacente.
Consiste en la extirpacin quirrgica del excedente

de tejido mamario y la piel que lo cubre. Se realiza
en el caso de ginecomastias. La preparacin del quirfano y de la paciente es similar a la de las intervenciones anteriores.
Mamoplastia reductora
Preparacin del quirfano, de la paciente

y campo quirrgico
Se libera la mama de la pared torcica a nivel de la

aponeurosis a la cual se encuentra adherida. La diseccin se realiza con tijeras o bistur elctrico. Los
vasos sangrantes se clampan y se ligan con hebras
de seda o poliglactina o con hemoclips. A menudo
se hace la biopsia de un ganglio linftico, se toma
con una pinza y se libera con tijeras o bistur elctrico.
Igual que en intervenciones anteriores.

instrumentista y circulante
En la incisin de la piel, su longitud y ubicacin depender de la magnitud de la reduccin y de las mo-
Si la diseccin se extiende al interior de la axila, en

el caso de una mastectoma radical, el cirujano extirpa los ganglios linfticos axilares mediante diseccin aguda con tijeras de Metzenbaum y el ayudante separa los planos de tejido con valvas o separadores pequeos o medianos.
El cirujano entrega la pieza, una vez completada la
reseccin mamaria en bloque, a la EI, quien a su vez
se la da a la EC para su envo a Anatoma Patolgica. A continuacin, se lava la herida con suero salino y se revisa la zona, realizando hemostasia del lecho quirrgico. Generalmente, se colocan dos tubos
de drenaje, uno en la axila y otro debajo del colgajo
cutneo superior. Fijacin en piel con seda 0 TR.
1: laparotoma media infraumbilical
Se cierra la piel sobre la pared torcica con seda 2/0

TR o grapas. Los puntos de sutura se dan desde el
centro hacia los lados, intentando que quede el cierre lo ms esttico posible. La EI cubre la herida
quirrgica con una compresa y, antes de limpiarla,
retira todo el instrumental del campo y lo cuenta.
2: incisin de Pfannenstiel
Imagen 6. Incisiones abdominales

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pubiana. Dar pinzas de diseccin con dientes y

unas pinzas de Craher para coagulacin de vasos sangrantes.
Incisin del tejido celular subcutneo y hemostasia de los vasos que se encuentran en esta regin con bistur elctrico.
Apertura transversal de la aponeurosis abdominal. Se colocan 2 pinzas de Kocher rectas para traccionar la fascia, que se secciona con tijeras curvas o bistur elctrico. A partir de este
momento se utilizan pinzas de diseccin sin
dientes.
Descubrimiento de los msculos rectos que se
disocian uno de otro en la lnea media en sentido longitudinal, a lo largo de la lnea alba.
Colocacin de 2 pinzas de Craher para sujetar el
peritoneo, que se corta longitudinalmente con
tijeras curvas para penetrar en la cavidad abdominal.
dificaciones que sea necesario efectuar en la mama. La

mayora de las tcnicas utilizadas requieren una reseccin en cua, usndose numerosos cangrejos para
traccionar el tejido mamario. Una vez hecha la reseccin, se realiza hemostasia del lecho quirrgico. En
ocasiones se deja colocado un drenaje tipo hemovac.
Se aproximan los bordes con puntos sueltos de poliglactina 0 C. Sutura intradrmica con un monofilamento 3/0 TC. El cirujano har la cicatriz lo ms esttica posible.
Intervenciones abdominales
Tiene la ventaja de ser una incisin esttica, ya que

la cicatriz queda cubierta por el vello pubiano; adems proporciona una mayor solidez por el cruzamiento de las lneas de incisin. Tiene el inconveniente de proporcionar un campo quirrgico menor que la laparotoma media infraumbilical.
Son todos aquellos procedimientos quirrgicos que

tienen como va de acceso una incisin en el abdomen. Las dos incisiones principales que se practican
son (Ver Imagen 6):
Laparotoma media infraumbilical:
Histerectoma abdominal
Incisin de la piel y del tejido celular subcutneo con bistur fro, en la lnea media entre la
snfisis del pubis y el ombligo.
Diseccin y hemostasia del tejido celular subcutneo con bistur elctrico hasta alcanzar la lmina aponeurtica abdominal anterior.
Apertura longitudinal de la aponeurosis.
Separacin de los msculos rectos con diseccin
roma.
Descubrimiento del peritoneo parietal: se pinza
con dos pinzas de Craher y se abre longitudinalmente con tijeras curvas para penetrar en la cavidad abdominal.
Es la extirpacin del tero a travs de una incisin

abdominal. Se realizar en casos de tero miomatoso, tero hipertrfico, prolapso uterino, endometriosis o en procesos oncolgicos (cncer de cuello,
endometrio u ovario).
Dependiendo de la patologa se puede hacer:
Histerectoma subtotal: conservando el cuello del
tero.
Histerectoma total: se realiza la extraccin del
cuerpo y cuello uterino.
Histerectoma total ms anexectoma bilateral: se
extirpa el tero, los ovarios y las trompas.
Histerectoma radical con linfadenectoma plvica
(intervencin de Wertheim-Meigs): extirpacin
Incisin de Pfannenstiel:
Incisin transversal de concavidad superior en
piel, con bistur fro, a nivel de la regin supra67
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Imagen 7. Instrumental de ciruga abdominal
del tero, parametrio, parte proximal de vagina,

paracolpio y cadenas ganglionares plvicas. Los
ovarios se extirparn o no, dependiendo de la edad
de la paciente y del tipo histolgico del tumor.
Pinzas de Crile o de Craher.

Pinzas de Faure.
Tractores curvos y rectos.
Pinzas de Kocher largas de vagina, rectas y curvas.
Disectores.
Pinzas de garfio simple o pinzas de Pozzi.
Pinzas de garfio doble o pinzas de doble Pozzi.
Valvas de Doyen.
Separadores laterales o valvas de bayoneta o de
Landau.
Separadores abdominales, de campo o de Gosset
con sus respectivas valvas superiores.
Valvas suprapbicas de distinto tamao.
Cangrejos de campo.
Agujas de redon del n 10, 14 y 16.

Equipo textil
Equipo de laparotoma o ciruga mayor, con ropa suficiente para vestir la mesa de la EI, el campo quirrgico y con batas para el cirujano, el ayudante y la EI.
Caja de instrumental (Ver Imagen 7)
Material fungible
Pinzas de diseccin con dientes, sin dientes y
rusas.
Tijeras de diseccin curvas (de Mayo o de Metzenbaum).
Separadores de Farabeuf o de Roux.
Histerolabo o pinzas de Dartigues.
Tirabuzn de Doyen o sacacorchos.
Pinzas de anejos.
Pinzas de anillas o portatorundas.
Portaagujas.
Pinzas de Kocher con dientes, rectas y curvas.
Guantes quirrgicos estriles, gasas y compresas

(ambas estriles y con control radiopaco), plstico
de mesa, alforjas, aspirador de doble tubo, placa y
terminal de bistur elctrico, hojas de bistur del n
24, drenaje redon o drenaje Jackson-Pratt (plano, de
silicona), botella de drenaje con vaco (400 cc), tira
de algodn para sujetar la valva, tira de vientre
(venda de gasa ancha), grapadora, apsito estril (9
x 30 cm), mandos de luz estriles, sonda vesical de
Foley, bolsa de diuresis y jeringa de 10 cc con agua
destilada para inflar el globo.
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Suturas
con los gineclogos en la colocacin del campo quirrgico estril, dejando descubierta el rea de trabajo.
Poliglactina 2/0-0-1 C, poliglactina rapid 0 C, seda

2/0 y 0 TR.
La EC rellena el registro de enfermera de quirfano, ayuda a atar las batas, proporciona el material
necesario a la EI para comenzar la intervencin y
conecta el bistur elctrico y el aspirador.
Otros
Suero fisiolgico de lavado y povidona yodada (solucin jabonosa y solucin antisptica).
Fase intraoperatoria
El gineclogo practica una incisin en la piel con

bistur fro, por lo general la incisin de Pfannenstiel, que debe tener la longitud suficiente para lograr un buen campo de trabajo. Apertura de la pared abdominal por planos.
Acogida e identificacin de la paciente: comprobacin de la historia clnica (enfermedades anteriores y actuales, alergias, tratamientos farmacolgicos, intervenciones anteriores, horas de ayuno, firma de consentimiento informado, etc.).
Prestarle ayuda psicolgica.
Traslado a la mesa quirrgica y monitorizacin:
ECG, PANI, pulsioximetra y capnografa. Canalizacin de va venosa perifrica.
Anestesia: general endovenosa con intubacin
traqueal.
Posicin quirrgica: decbito dorsal. Una vez
abierta la cavidad abdominal, se coloca a la paciente en posicin de Trendelemburg.
Sondaje vesical con sonda de Foley conectada a
bolsa de diuresis.
Preparacin de la piel: rasurado de la zona subumbilical y zona suprapbica. Lavado quirrgico de la zona abdominal con povidona yodada jabonosa al 50% con suero fisiolgico, secado de la
zona y pintado de la misma con povidona yodada, solucin antisptica.
Una vez abierta la cavidad abdominal se colocan la

valva suprapbica (sujeta a la tira de valva) y el separador de campo o de Gosset y se pasa a la paciente a posicin de Trendelemburg. La EI debe disponer de suero fisiolgico caliente para humedecer la
tira de vientre y un pao, si fuera necesario, que se
introducen en la cavidad abdominal para rechazar
las asas intestinales. Se tienen que entregar siempre
fiados con un tractor.
En la histerectoma total el gineclogo comienza la reseccin del tero seccionando sus ligamentos y anexos
(ovarios y trompas de Falopio). Sujeta el tero con un
tirabuzn o unas pinzas de doble garfio y lo levanta;
los anexos se cogen con unas pinzas de anillo o anejos. Se procede a pinzar con pinzas de Kocher curvas
con dientes, seccionar con tijeras curvas y ligar con
puntos de poliglactina 0 C el ligamento redondo, la
trompa, el pedculo uteroovrico y la arteria uterina.
Diseccin de la plica vesical con tijeras curvas. Se
pinzan, se seccionan y se ligan los dos ligamentos
uterosacros. Se colocan pinzas largas de vagina (de
Kocher largas, curvas o rectas) alrededor del borde
del crvix y se secciona circularmente el manguito
vaginal, liberando el tero.

La EI realiza el lavado quirrgico de manos, se viste
con bata y guantes estriles y procede a vestir su mesa
para posteriormente colocar el instrumental y el resto de material fungible. Se efecta el recuento de instrumental, gasas, compresas y suturas. La EI colabora
Una vez hecha la reseccin, la EI da las piezas extirpadas a la EC para ser enviadas a Anatoma Patol69
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gica debidamente clasificadas. A veces, se realizan

tomas de lquido existente en la cavidad abdominal
para hacer citologas o anlisis microbiolgicos. Se
recogen diferentes tomas (peritoneal, fosa ilaca izquierda, fosa ilaca derecha, etc.).
Se procede al cierre de la cpula vaginal con poliglactina 0 C. El instrumental usado en el cuello uterino y
en la vagina se considera contaminado, se retira y se
utiliza un instrumental limpio para el cierre abdominal. Peritonizacin de la vejiga con poliglactina 2/0 C.
Se revisa la cavidad y se realiza la hemostasia. La EI
y la EC realizan el recuento de instrumental, gasas y
compresas; se informa al gineclogo del resultado y
si ste es incorrecto, se efecta una radiografa simple de abdomen, para comprobar que el objeto que
falta no se ha quedado dentro de la paciente y se deja reflejado en el registro de enfermera.
A continuacin se sacan la tira de vientre y el pao.
Se revierte la posicin de Trendelemburg y se quitan
el separador de campo y la valva suprapbica. Los gineclogos colocan 3 pinzas de Craher y unas pinzas
de Kocher rectas en los bordes del peritoneo parietal
y lo cierran con una sutura continua de poliglactina
1 C. El msculo se aproxima con puntos sueltos de
poliglactina rapid 0 C. La aponeurosis se cierra con
dos suturas de poliglactina 1 C desde cada uno de los
extremos hacia el centro de la incisin. Entregar otras
pinzas de Kocher rectas, para el borde inferior de la
fascia y 2 separadores de Farabeuf al ayudante.
Imagen 8. Miomas uterinos
paos del campo quirrgico. Limpia el campo

quirrgico con suero fisiolgico, aplica povidona
yodada antisptica sobre la incisin y cubre la herida quirrgica con un apsito estril. Se coloca
un apsito compresivo en incisiones medias o
muy sangrantes.
La EC ayuda al anestesista en la recuperacin
anestsica de la paciente, le retira la monitorizacin, la tranquiliza y colabora en su traslado a la
cama. Al movilizarla, debe tener cuidado con la
sonda vesical y los drenajes. Cierra el registro de
enfermera de actividad quirrgica, acompaa a
la paciente a la URPA e informa de las incidencias de la intervencin a la enfermera responsable.
El gineclogo puede dejar un drenaje sub o supraaponeurtico, redon o Jackson-Pratt, que se fija en
piel con seda 0 TR. La EI conecta el drenaje a la botella con vaco. El tejido celular subcutneo se aproxima con puntos entrecortados de poliglactina rapid 0 C. La piel se suele cerrar con grapas o, en ocasiones, con seda 2/0 TR. La EI da a los gineclogos
unas pinzas de diseccin con dientes.
Miomectoma
Los miomas son tumores benignos constituidos
por fibras musculares lisas, asociadas a una proporcin variable de tejido conjuntivo, que se
La EI cubre la herida quirrgica con una compresa y, con ayuda de la EC, retira las sbanas y los
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asientan en las paredes del tero. Normalmente

tienen color blanquecino, consistencia dura y brillo nacarado.
Preparacin del campo quirrgico y apertura de la

pared abdominal por planos. Se colocan la valva
suprapbica y el separador de campo. Se exterioriza el tero para poder examinarlo mejor. Una vez
localizado el mioma se escinde su superficie con
bistur fro, se pinza el ndulo con un garfio simple
y se extirpa, tras cuidadosa diseccin. Cauterizacin del lecho y vasos sangrantes con bistur elctrico.
Segn la zona del tero donde se asienten, se pueden dividir en: submucosos, subserosos e intramurales. Pueden tener mltiples ubicaciones en
el tero, as como tambin pueden variar enormemente en su cantidad y tamao. Son tumores
muy frecuentes, que la mayor parte de las veces
no dan sntomas y se diagnostican frecuentemente en revisiones ginecolgicas peridicas (Ver
Imagen 8).
Se cierra el lecho del mioma con poliglactina 0 C,

de manera que no queden espacios muertos. La EI
entrega las piezas resecadas a la EC para su envo a
Anatoma Patolgica.
La miomectoma es la extirpacin quirrgica de

uno o ms miomas uterinos. Tienen indicacin
de ser extirpados aquellos miomas que presenten
sntomas (lo ms frecuente son las hemorragias),
sean de gran tamao (equivalentes a un embarazo de 12 semanas o ms), produzcan problemas
de fertilidad o se ubiquen en zonas especiales
(cuello uterino, cavidad uterina, insercin tubrica).
Los gineclogos revisan la cavidad mientras la EI y

la EC realizan el recuento de compresas y gasas. Si
el recuento es correcto, se retiran la valva suprapbica y el separador de campo, para proceder al cierre de la pared abdominal por planos. La finalizacin de la ciruga se realiza siguiendo los mismos
pasos que en la intervencin descrita anteriormente
(Ver Imagen 9).
La preparacin del quirfano y de la paciente son

similares a las practicadas en la ciruga anterior.
A: enucleacin del mioma
B: sutura del lecho tumoral
Imagen 9. Miomectoma
71
C: cierre de la incisin
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Quistectoma ovrica
El tratamiento quirrgico depende de la localizacin del tumor, de su malignidad y de si es uni o bilateral, pudiendo hacerse quistectoma, ooforectoma, anexectoma o histerectoma.
La quistectoma ovrica consiste en la extirpacin

del tumor qustico, con conservacin del ovario. La
ooforectoma es la extirpacin completa del ovario
que contiene el tumor. Se sugiere para tumores slidos del ovario en mujeres premenopusicas.
Preparacin del quirfano y la paciente
Los tumores ovricos son patologas bastante frecuentes en la mujer. Los tumores benignos slo
producirn trastornos del tipo de la ocupacin
del espacio. Los tumores malignos, al comportarse como tales, determinarn una diseminacin
local y a distancia de la enfermedad. Otros sntomas diferentes sern los determinados por los
trastornos de tipo endocrinolgico en aquellos
tumores que sean productores de hormonas. Los
tumores benignos ms frecuentes son de naturaleza qustica:
La habitual de las cirugas abdominales.

pared abdominal por planos. Se colocan la valva suprapbica y el separador de campo. El ayudante eleva
el ovario mientras el gineclogo realiza una apertura
amplia de la cpsula del ovario. Utilizando diseccin
roma, el gineclogo realiza la enucleacin del quiste.
Quistes foliculares: formados por folculos que no

han expulsado su contenido y que sufren una
transformacin qustica. Suelen verse en forma de
ovarios poliqusticos.
Quistes lutenicos: causados por una degeneracin del cuerpo lteo.
Quistes procedentes de otras zonas epiteliales:
quistes serosos simples, cistoadenomas serosos.
Teratomas benignos (quistes dermoides): de forma redondeada u ovoidea, formados por restos de
tejido embrionario productor de pelos, dientes y
glndulas sebceas.
La EI entrega la pieza extrada a la EC para su envo

a Anatoma Patolgica. Posteriormente se realiza
hemostasia del lecho y cierre de los bordes del ovario con poliglactina 2/0 cilndrica. Los gineclogos
revisan la cavidad mientras la EI y la EC llevan a cabo el recuento de compresas y gasas. Si el recuento
es correcto, se retiran la valva suprapbica y el separador de campo y se procede al cierre de la pared
abdominal por planos, como se ha descrito en otras
cirugas abdominales.
Los tumores malignos, son asimismo, bastante frecuentes. Se presentan habitualmente entre los 40 y
60 aos de vida y se pueden originar tanto a partir
del tejido epitelial (carcinomas) como del conjuntivo (fibrosarcomas).
Ver intervenciones anteriores.
Anexectoma (salpingooforectoma)
Por la clnica, los pequeos quistes son prcticamente

asintomticos y slo se manifiestan cuando son objeto de alguna complicacin, de las cuales la ms frecuente es la torsin del pedculo; otras complicaciones son la hemorragia o la supuracin. Los grandes
quistes ocasionan un notable abultamiento del abdomen y alteraciones digestivas y viscerales importantes.
Consiste en la extirpacin de la trompa y el ovario

en conjunto. Puede ser unilateral o bilateral y puede
efectuarse junto con una histerectoma o de forma
aislada para tratar la endometriosis o un absceso de
la trompa y el ovario.
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dad abdominal, lo que produce dolor y anemia progresiva.
Similar a las cirugas anteriores.

Con menos frecuencia se puede producir la detencin
espontnea del crecimiento en un embarazo tubrico,
con su reabsorcin posterior, o la expulsin completa
hacia la cavidad abdominal (aborto tubrico).

En ocasiones, se produce el estallido de la trompa

(embarazo ectpico accidentado), con una hemorragia intraabdominal importante que compromete rpida y gravemente a la paciente, constituyendo una
emergencia quirrgica. Si los vasos sangrantes no son
ocluidos de forma rpida, la paciente puede morir debido a la prdida de sangre.

pared abdominal por planos. Se colocan la valva suprapbica y el separador de campo. El gineclogo
examina las trompas y los ovarios mientras el ayudante separa el tero con ayuda de un histerolabo. Se
levanta la trompa con una pinza y se identifican, pinzan con pinzas de Kocher curvas, seccionan con tijeras curvas y ligan con poliglactina 0 C los ligamentos
infundibuloplvicos, ancho y uteroovrico, y los vasos
ovricos. Se pinza y secciona la unin de la trompa
con el tero. Se sutura el mun tubrico con poliglactina 0 C.
Existen dos aproximaciones quirrgicas en el embarazo ectpico tubrico: conservadora (salpingostoma) y radical (salpinguectoma).
La salpingostoma se usa para extraer un pequeo feto que habitualmente es menor de 2 cm de longitud y
se localiza en el tercio distal de la trompa de Falopio.
La EI entrega el anexo resecado a la EC para su envo

a Anatoma Patolgica.
La salpinguectoma consiste en la extirpacin de una

trompa de Falopio fisurada y un feto ectpico. Se lleva a cabo si la trompa de Falopio est muy enferma o
daada.
Se reperitonizan las superficies diseccionadas con una

sutura continua de poliglactina 0 C o poliglactina 2/0
C. Revisin de la cavidad y hemostasia. Recuento de
compresas y gasas. Si el recuento es correcto, se retiran la valva suprapbica y el separador de campo y se
procede al cierre de la pared abdominal por planos.
Otras indicaciones de exresis quirrgica de las trompas son: salpingitis crnicas rebeldes al tratamiento,
hidro y pioslpinx sin tendencia a la curacin, endometriosis, gestacin ectpica, abscesos tuboovricos,
tuberculosis residual de la trompa, tumores, etc.
Salpinguectoma o salpingostoma
por gestacin ectpica
Igual que en cirugas previas.
El embarazo ectpico es el embarazo que se implanta

y desarrolla fuera de la cavidad endometrial, habitualmente en la trompa (90% de las veces). La evolucin
natural de un embarazo tubrico es el crecimiento, en
un principio sin dar sntomas, hasta que se rompe y
comienza a sangrar a travs del lumen hacia la cavi-

pared abdominal por planos (Ver en el apartado His73
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Ligadura tubrica
terectoma abdominal). Se colocan la valva suprapbica y el separador de campo.
Consiste en la ligadura de las trompas de Falopio para

la esterilizacin electiva. Las tcnicas ms utilizadas
son la de Pomeroy (rpida, simple y eficaz) y la de
Parkland (con un menor riesgo de recanalizacin).
Si se realiza salpinguectoma
La EI debe tener preparado el aspirador antes de

abrir la cavidad abdominal, por la muy probable
existencia de hemoperitoneo. Los vasos sangrantes deben identificarse y pinzarse lo antes
posible.
La EC debe estar pendiente del anestesista, ya
que la paciente puede llegar inestable hemodinmicamente al quirfano y puede necesitar
transfusin de sangre, plaquetas o plasma.
Se levanta la trompa con una pinza y se colocan
2 pinzas de Kocher curvas en el tejido que separa el ovario y la trompa, se secciona con tijeras
curvas y se liga con poliglactina 0 C. Se contina la diseccin de la trompa pinzando, cortando y ligando hasta llegar al borde uterino. Se
secciona con tijeras la unin de la trompa con el
tero y se entrega sta a la EC para su envo a
Anatoma Patolgica.
Se aproximan los tejidos abiertos con puntos
sueltos de poliglactina 0 C o poliglactina 2/0 C.
La EC proporciona a la EI suero fisiolgico caliente para lavar la cavidad abdominal y eliminar los restos de cogulos sanguneos.
La preparacin del quirfano y la paciente es la habitual para intervenciones abdominales.

pared abdominal por planos. Una vez abierta la cavidad abdominal, se colocan la valva suprapbica y el
separador de campo. Se identifican las trompas, se
levantan con una pinza y se examinan en todo su recorrido. Se efecta la tcnica de interrupcin tubrica elegida, siendo la ms realizada la tcnica de Pomeroy: el gineclogo da un punto de poliglactina 0
C o seda 0 C alrededor de una acodadura tubrica.
Se secciona el fragmento de trompa comprendido
en la acodadura. Los extremos cortados se coagulan
con bistur elctrico y se reintroduce la trompa seccionada en el interior de la cavidad abdominal.
Otra tcnica muy utilizada es la tcnica de Parkland, en la cual se identifica la trompa y se toma
por su parte media con una pinza. Se perfora con
unas pinzas de Craher un sitio avascular en el mesoslpinx adyacente a la trompa y se abre la pinza
para separarlos un poco. El fragmento de trompa liberado se liga en posicin proximal y distal con seda 0 cilndrica y el segmento intermedio se secciona. La trompa del otro lado se liga y se secciona de
la misma manera.
Si se realiza salpingostoma
Se lleva a cabo una incisin en el borde de la trompa, inmediatamente por encima del embarazo ectpico, extrayendo con cuidado los restos ovulares. Se
cauteriza el sangrado con bistur elctrico.
En ambos casos, posteriormente, es necesario:
Revisin de la cavidad y recuento de compresas y
gasas.
Se retiran la valva suprapbica y el separador de
campo.
Cierre de la pared abdominal por planos.
La EI entrega a la EC los fragmentos de trompa

seccionados, derecho e izquierdo, que se etiquetan
por separado y se envan a Anatoma Patolgica.
Revisin y hemostasia. Recuento de compresas y
gasas. Se retiran la valva suprapbica y el separador
de campo para proceder despus al cierre de la pared abdominal por planos.
La finalizacin de la ciruga sigue los pasos descritos

en anteriores cirugas.
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Imagen 10. Distintas causas de cesrea. Presentacin

transversa
Imagen 11. Distintas causas de cesrea. Prolapso de cordn
La finalizacin de la ciruga sigue los mismos pasos

que en intervenciones anteriores.
Instrumental especfico: frceps.

Cuna trmica: debe estar enchufada, a la temperatura adecuada, y debe estar prxima a tomas de
oxgeno y vaco. La matrona o el pediatra deben
revisar la medicacin y el equipo de reanimacin
necesario para el recin nacido.
Material fungible: idntico al de otras intervenciones abdominales, y adems, aadir bolsa estril
para recogida de placenta, aspirador (curvo, de
boca ancha) y jeringa de gases.
Suturas: poliglactina 2/0 y 1 C, poliglactina rapid
0 C, seda 2/0 TR.
Otros: suero fisiolgico y povidona yodada (solucin jabonosa y solucin antisptica).
Cesrea
Consiste en la extraccin del feto por va abdominal
despus de haber practicado una incisin en la pared
abdominal (laparotoma) y una incisin en la pared
uterina (histerotoma). Las causas que pueden motivar esta intervencin son: Desproporcin Plvico-Ceflica (DPC), presencia de miomas, riesgo de prdida
de bienestar fetal, presentaciones anmalas (transversa, podlica, etc.), prolapso de cordn, placenta previa, desprendimiento de placenta, no progresin del
parto, lesiones previas uterinas y perineales graves, cesreas anteriores y enfermedades de la madre o del feto (renales, cardiacas, etc.) (Ver Imgenes 10 y 11).
Para aspectos generales, ver intervenciones abdominales anteriores.
Equipo textil: equipo de laparotoma o ciruga

mayor.
Caja de instrumental: similar a la de ciruga abdominal.
La eleccin del tipo de anestesia, general endovenosa o anestesia regional (epidural o raqudea), depende del motivo de la cesrea, del grado de urgencia y del estado y deseos de la paciente. Si la aneste-
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sia es general, toda la preparacin de la paciente, incluida la colocacin del textil del campo quirrgico,
debe tener lugar antes de la induccin para que el
nio reciba la menor cantidad posible de anestsico
a travs de la barrera placentaria.
El anestesista administra una perfusin rpida de 20

UI de oxitocina 500 cc para facilitar la contraccin
uterina.
Se desprende manualmente la placenta y se extrae,
ayudndose de pinzas de anillas. La EI la introduce
en la bolsa de recogida de muestras y se la entrega a
la EC para desecharla en un contenedor especial;
en algunas ocasiones se recoge y se manda a Anatoma Patolgica. Se revisa la cavidad uterina y se
limpia con una compresa para eliminar las membranas remanentes, el vrnix, los cogulos y otros
detritos.
Posicin quirrgica: decbito dorsal. Si la anestesia es regional, se tiene que poner una cua blanda
en el lateral derecho para inclinar el tero a la izquierda, evitando la compresin de la vena cava
inferior.

Posteriormente, se coloca de nuevo la valva suprapbica y se fija la tira de la misma. Se instalan pinzas de anillas en los labios superior e inferior y en
cada ngulo de la incisin uterina, examinando con
cuidado en busca de vasos sangrantes.
Los pasos previos a la apertura de la cavidad abdominal se llevan a cabo igual que en intervenciones
anteriores.
El gineclogo realiza la histerorrafia en 2 capas: da

una primera sutura continua con poliglactina 1 C
(deja fiados los puntos de los ngulos con 2 pinzas de
Kocher curvas tractores), despus da una segunda
sutura con puntos sueltos de poliglactina 1 C invaginando la anterior. La EI y la EC hacen un primer recuento de compresas y gasas para comprobar que no
se quede ninguna en el tero. Algunos gineclogos
cierran el peritoneo visceral con poliglactina 2/0 C.
Una vez abierta la cavidad abdominal, se coloca la

valva suprapbica y se ejerce traccin sobre ella, tirando de la tira de la valva. Se abre el peritoneo visceral (plica vesicouterina) con tijeras curvas y se rechaza caudalmente con una torunda o digitalmente,
desplazando hacia abajo la vejiga.
Se retira todo el material no imprescindible del
campo, para evitar que el recin nacido se dae. Se
realiza histerotoma segmentaria transversa con una
hoja limpia de bistur y se extiende la incisin digitalmente.
Se efecta en este momento la ligadura de las trompas, segn tcnica descrita anteriormente, si la paciente lo ha solicitado y ha firmado el consentimiento para ligadura tubrica. Revisin y hemostasia de la cavidad.
A continuacin se retira la valva suprapbica y se

procede a la extraccin fetal; si sta es dificultosa, el
gineclogo puede solicitar a la EI unos frceps. Se
prepara el aspirador para aspirar la sangre y el lquido amnitico, 2 pinzas de Kocher rectas y unas tijeras rectas para el cordn umbilical, as como una
sonda de aspiracin nasofarngea de neonatos para
aspirar al recin nacido, con el fin de evitar el riesgo
de aspiracin meconial.
Se hace un segundo recuento de compresas y gasas.

Si el recuento es correcto, se retiran la valva suprapbica y los tractores y se procede al cierre de la pared abdominal por planos. La piel se cierra con grapas, generalmente, o con seda 2/0 TR. En ocasiones,
sutura intradrmica con un monofilamento 3/0 TC.
Dar pinzas de diseccin con dientes.
Una vez que se entrega el nio a la matrona, el gineclogo extrae sangre de cordn para pH y para analticas diversas si fuera necesario.
La finalizacin de la ciruga es similar a la descrita

en intervenciones anteriores.
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Intervenciones vaginales
Son todos aquellos procedimientos en que el abordaje quirrgico se realiza por va vaginal. Se coloca
a la paciente en posicin de litotoma; el gineclogo se sienta delante de ella y los ayudantes de pie a
ambos lados; la EI se instala detrs y a la derecha
del gineclogo principal.
Legrado
En los legrados obsttricos se coloca, unas horas

antes de la ciruga, un tallo de laminaria intracervical o 2 comprimidos de misoprostol intravaginales (Cytotec) para lograr una dilatacin cervical
progresiva.
Consiste en la evacuacin del tero y el raspado de

las paredes uterinas. Se pueden distinguir tres tipos:
ra obtener tejido para examen microscpico si

existe sospecha de degeneracin celular maligna.
Se obtiene una muestra de endometrio y, si es
posible, tambin endocrvix.
Legrado obsttrico: se lleva a cabo para evacuar
totalmente el tero despus de un aborto incompleto o de un embarazo fallido (gestacin anembrionada o interrumpida). Obtencin de restos
ovulares.
Legrado puerperal: se realiza para extraer una
placenta retenida o restos placentarios tras un
parto.
Legrado ginecolgico: se efecta para detener un

sangrado uterino ante metrorragias activas o pa-
Imagen 12. Bandeja de legrado. De derecha a izquierda: legras fenestradas de Recamier - dilatadores de Hegar - valvas vaginales
- pinza de Pozzi - pinza de diseccin - histermetro - pinza de Winter
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borde de la mesa; se quita o se baja la seccin inferior de sta.

Lavado de los genitales externos con una solucin
antisptica. No es necesario rasurar si no hay exceso de vello pbico.
Sondaje vesical con sonda femenina desechable,
slo en el caso de que haga ms de 30-45 min de
la ltima miccin de la paciente.
Equipo textil
Equipo de ciruga menor con batas, sbanas cerradas y paos.
Bandeja de legrado (Ver Imagen 12)

Histermetro.
Pinzas de Winter.
Pinzas de Pozzi o garfio simple.
Valvas vaginales.
Dilatadores o tallos de Hegar.
Legras fenestradas de Recamier de diferentes tamaos.

enfermera circulante
Normalmente no se necesita EI. La EC suministra el

material necesario para realizar la intervencin y rellena el registro de enfermera de quirfano.
El gineclogo coloca el campo quirrgico estril y
se sita sentado delante de la paciente. Se separan
las paredes vaginales con ayuda de dos valvas. El gineclogo que realiza la intervencin precisa de un
ayudante para sujetar la valva inferior; ste podr
ser otro gineclogo o un/a enfermero/a, que se colocar unos guantes estriles y se situar junto al gineclogo.
Instrumental especfico
Legras de mayor tamao para los legrados puerperales.
Material fungible
Sonda vesical femenina desechable, gasas y compresas con control, guantes quirrgicos estriles y duquesas con formol.
Se pinza el labio anterior del crvix con las pinzas

de Pozzi. Sirve para traccionar el cuello y movilizar
el tero. Se introduce el histermetro en el orificio
cervical para determinar la profundidad y la direccin de la cavidad uterina. Posteriormente, se dilata
el cuello gradualmente con los tallos de Hegar y se
extraen los restos ovulares con pinzas de Winter.
Otros
Suero fisiolgico de lavado y solucin antisptica
jabonosa.
Repaso de cavidad y raspado de las paredes uterinas

con legras fenestradas de Recamier romas y cortantes; de los n 0-2 en los legrados ginecolgicos y
hasta del n 15 en el puerperio inmediato.
Acogida e identificacin de la paciente: comprobacin de la historia clnica. Atencin psicolgica.
Transferencia a la mesa quirrgica y monitorizacin: ECG, PANI y Sat O2.
Canalizacin de la va venosa perifrica.
Anestesia: sedacin endovenosa y/o inhalatoria.
Posicin de litotoma, con las piernas flexionadas
y apoyadas en unos soportes que se adaptan a la
mesa quirrgica (perneras). Las nalgas quedan al
Si se realiza un legrado por aspiracin (aconsejable

si existe sospecha de embarazo molar), se utiliza un
aparato especial de vaco que evacua el contenido
del tero.
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Se entrega al gineclogo una tubuladura de aspiracin estril y una bandeja de cnulas de aspiracin.
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Se pasa a la EC uno de los extremos de la tubuladura para que lo conecte al aparato de vaco.
Se activa la aspiracin y se elimina as el contenido uterino.
Al finalizar la ciruga, se debe recuperar el material contenido en el interior de la botella de aspiracin.
Los restos obtenidos se envan a analizar a Anatoma Patolgica. Se sujetan unas gasas con las pinzas
de diseccin y se limpia la vagina. Por ltimo, se retiran las pinzas de Pozzi y las valvas vaginales.
Caja de ciruga menor. Aadir, si la caja no las tiene,

dos pinzas de anillas y un espculo o dos valvas vaginales.
Equipo textil
Equipo de ciruga menor.
Instrumental
Material fungible
Sonda vesical femenina desechable, guantes estriles, un paquete de gasas con control y un paquete de
compresas sin control.
Retirar los paos del campo quirrgico y limpiar

la zona.
Subir la seccin inferior de la mesa, colocar a la
paciente en posicin de decbito dorsal y retirar
las perneras.
Poner sobre los genitales externos una compresa
higinica.
Colaborar en la recuperacin anestsica de la paciente y retirar la monitorizacin.
Cerrar el registro de enfermera de actividad quirrgica.
Colaborar en el traslado de la paciente a la cama y
a la URPA, informando a la enfermera de esta
unidad.
Suturas
Un crvix-set y cinta de PET para cerclaje del cuello
uterino.
Otros
Suero fisiolgico de lavado y solucin antisptica
jabonosa.
Cerclaje cervical
Tcnica quirrgica que consiste en pasar un hilo

a la altura del orificio cervical interno, insertndolo en el espesor del tejido cervical y rodendolo completamente, evitando su dilatacin prematura y el consiguiente aborto espontneo. Este
procedimiento se efecta en pacientes con antecedentes de abortos espontneos, rpidos e indoloros en el segundo trimestre o a principios del
tercero. Se realiza despus de la 16 semana de
embarazo. Puede ser un procedimiento urgente si
existe amenaza de aborto por cuello corto o amenaza de parto prematuro por cuello uterino dilatado.

Normalmente no se necesita EI. La EC suministra el
material necesario para realizar la intervencin y rellena el registro de enfermera de quirfano.
El gineclogo y su ayudante colocan el campo quirrgico estril. Se separan las paredes vaginales con
ayuda de dos valvas para exponer el canal cervical.
Se sujeta el labio anterior del crvix con una pinza
de anillas. Muchos gineclogos colocan otra pinza
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de anillas en el labio posterior. El ayudante sostiene

las valvas vaginales superior e inferior mientras el
gineclogo rodea con una sutura continua el cuerpo del crvix, muy cerca del nivel del orificio cervical interno.
Cpsula.
Mango de bistur.
Tijeras de diseccin curvas.
Pinzas de diseccin con dientes y sin dientes.
Portaagujas.
Pinzas de Craher.
Pinzas de Kocher con dientes.
Separadores pequeos.
Pinzas de Allis.
Se retiran las pinzas de anillas y se ajusta la sutura

de forma que reduzca el dimetro del canal hasta 5
10 mm. Algunos gineclogos colocan un tallo de
Hegar para mantener la permeabilidad del canal
mientras se realiza el nudo. Se limpia el campo quirrgico con gasas y se retiran las valvas vaginales.
Material fungible
Guantes estriles, gasas y compresas estriles (ambas con control radiopaco), drenaje Penrose o tira
de gasa, una hoja de bistur del n 24, una jeringa
de 50 cc de cono ancho y un plstico de mesa.
Sutura: poliglactina rapid 0 C.
Otros: suero fisiolgico de lavado y solucin antisptica jabonosa.
Igual que en la intervencin anterior.
Absceso de la glndula de Bartholino

La glndula de Bartholino segrega moco y es un sitio propicio para la formacin de quistes. Estos
pueden infectarse, dando lugar a un absceso que, en
un principio, se trata con antibiticos y que si persiste requiere ciruga. Dicha ciruga puede ser:
Identificacin de la paciente, monitorizacin, canalizacin de va venosa, posicin quirrgica y preparacin de la piel como en la intervencin anterior.
Anestesia: general endovenosa con o sin intubacin
traqueal, mascarilla larngea o anestesia regional.
Drenaje: eliminacin de toda la secrecin purulenta.

Marsupializacin: drenaje de la cavidad y creacin de una ventana en la glndula, preservando
de esta forma su funcionamiento normal.
Extirpacin del quiste: en caso de bartholinitis de
repeticin. No se hace en bartholinitis en fase
aguda.

No se necesita EI. La EC proporciona el material
necesario para llevar a cabo la intervencin y rellena el registro de enfermera de quirfano.

Equipo textil
El gineclogo que realiza la intervencin coloca los

paos y sbanas necesarios para preparar un campo
quirrgico estril. Incisin de la piel con bistur fro,
sobre la parte ms prominente de la zona afectada.
Drenado de la cavidad, desbridamiento digital y lavado de arrastre con la jeringa de 50 cc. Se pone en
la cpsula povidona yodada y suero fisiolgico a
partes iguales.
Instrumental
Caja de instrumental de ciruga menor que contenga como mnimo:
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Si se marsupializa, el gineclogo da dos o tres puntos

sueltos con poliglactina rapid 0 C para unir la cpsula del quiste a la piel, dejando una abertura al exterior e impidiendo su cierre inmediato. Revisin de la
cavidad y colocacin de drenaje tipo Penrose o de
una tira de gasa impregnada en povidona yodada.
valvas de Landau (bayoneta), valva de peso, cucharilla, legra, pinzas de diseccin con dientes y
sin dientes, mango de bistur, tijeras curvas largas,
garfios o pinzas de Pozzi, portatorundas o pinzas
de anillas, portaagujas y pinzas de Kocher rectas
(Ver Imagen 13).
Si se va a realizar la extirpacin del quiste
Material fungible
Se hace una incisin en piel con el bistur fro

unos milmetros ms larga que los lmites del
quiste. Queda expuesta la cpsula del quiste (color
blanquecino-amarillento). El ayudante sujeta los
bordes de la incisin con pinzas de Allis mientras
el gineclogo secciona con tijeras el tejido que rodea al quiste hasta separarlo completamente.
El gineclogo entrega el quiste a la EC, que lo introduce en una duquesa con formol para su envo
a Anatoma Patolgica.
Se revisa la cavidad y, si es necesario, se coloca un
drenaje tipo Penrose. Se suturan los distintos tejidos con poliglactina rapid 0 C.
La finalizacin de la ciruga es igual a la de otras intervenciones vaginales.
Gasas y compresas con control, guantes estriles,

plstico de mesa, placa y terminal de bistur elctrico, hoja de bistur del n 11 y duquesas con formol.
Otros: solucin yodada para tincin de la lesin.
Si se realiza conizacin con asa diatrmica, necesitamos un espculo vaginal especfico para la coagulacin (tipo Collins, de material plstico, no metlico), electrodos de bola y de asa, cable de coagulacin y goma para aspiracin. Hay que conectar el
aspirador y el bistur elctrico (poner en corte puro y baja potencia).
Identificacin de la paciente, monitorizacin, canalizacin de va venosa y posicin quirrgica como en intervencin anterior.
Anestesia general endovenosa con intubacin traqueal o anestesia regional.
Preparacin de la piel: rasurado de la zona pbica
y lavado de la zona perineal con una solucin antisptica jabonosa.
Conizacin del cuello uterino

Consiste en la escisin de un cono de tejido del cuello uterino. Est indicada en el tratamiento de las lesiones preneoplsicas cervicales y tambin se realiza
en estadios muy precoces del carcinoma microinvasor en mujeres jvenes en edad reproductiva.

Equipo textil
La EC proporciona el material necesario, conecta el
bistur elctrico y rellena el registro de enfermera
de quirfano.
Equipo de ciruga mayor.
Instrumental
La EI viste su mesa, cuenta y coloca el material e
instrumental y ayuda al gineclogo a preparar el
campo quirrgico.
Cualquier caja de instrumental de ciruga vaginal

que contenga como mnimo: valvas de Doyen,
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Imagen 13. Instrumental de ciruga vaginal. En la fila superior, de izquierda a derecha: valva de peso - erinas - garfio doble - pinza
de Pozzi o garfio simple - pinzas de anillas o portatorundas - pinzas de Faure - pinzas de Craher - pinzas de Allis - tractores curvos
- tractores rectos - cpsulas. En la fila inferior, de izquierda a derecha: valva de Kristeller - cangrejos o pinzas de campo - sonda
vesical metlica - valvas laterales, de bayoneta o de Landau - pinza de Winter - portaagujas - pinzas de diseccin con dientes pinzas de diseccin sin dientes - tijera de diseccin curva larga - tijera de diseccin curva - tijera de Mayo recta - bistur - espculo vaginal de Collins
El gineclogo que realiza la intervencin inserta

una valva de peso en la vagina para visualizar bien
el cuello uterino. Algunos gineclogos aplican
ahora sobre el cuello uterino una solucin de yodo. sta teir el tejido sano, pero no el tejido
canceroso. El gineclogo pinza el cuello con un
garfio y corta a partir del orificio cervical una
muestra de tejido en forma de cono. Dependiendo
de la extensin de la lesin, puede extirpar hasta
la mitad del cuello uterino. Una vez resecado el
cono, la EC lo introduce en una duquesa con formol para su anlisis en Anatoma Patolgica (Ver
Imagen 14).
Histerectoma vaginal y colpoplastias

La histerectoma vaginal consiste en la reseccin del
tero a travs de la vagina y se suele utilizar en los
casos de hiperplasia endometrial, displasia moderada o severa, metrorragia y en el prolapso uterino. El
abordaje vaginal es tcnicamente ms difcil, pero
resulta menos traumtico para la paciente, ya que
deja intacta la pared abdominal.
El gineclogo revisa el lecho quirrgico y realiza hemostasia. Se deja en la vagina una gasa de taponamiento y se retira la valva de peso.
El prolapso uterino supone el descenso de este rgano

al interior de la vagina. Este desplazamiento ocurre
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cuando todos los ligamentos que sostienen el tero en

su posicin se dilatan y pierden el tono debido al proceso normal de envejecimiento o por el efecto acumulativo de varios partos. Cuando el tero desciende,
arrastra consigo a todos los rganos que se fijan a l,
como vagina, recto y vejiga. De esta manera hay:
Colpocele: descenso de las paredes vaginales, que
puede ser anterior o posterior.
Cistocele: descenso de la vejiga.
Rectocele: evaginacin del recto, empujando la
pared posterior de la vagina.
Enterocele: prolapso del intestino delgado hacia la
pared posterior de la vagina.
Por estas situaciones, la histerectoma vaginal suele

ir acompaada de actos quirrgicos sincrnicos:
reparacin de cistocele y/o rectocele, reparacin de
suelo plvico, etc., procurando devolver todas las
estructuras prolapsadas a su lugar originario.

Equipo textil
Equipo de ciruga mayor.
Instrumental
Caja de ciruga mayor vaginal:
Cpsulas.
Tijeras de diseccin curvas (de Metzembaum y de
Mayo).
Pinzas de diseccin con dientes y sin dientes:
Imagen 14. Conizacin
Pinzas de Allis.
Pinzas de anejos.
Pinzas de Winter.
Histermetro.
Sonda vesical metlica.
Erinas.
Valva de peso.
Valva de Kristeller.
Valvas de Landau (valvas laterales o de bayoneta).
Pinzas de Backhaus (cangrejos de campo).
Pinzas de Pozzi o garfio simple.

Pinzas de doble Pozzi o doble garfio.
Pinzas de anillas o portatorundas.
Portaagujas.
Pinzas de Faure.
Pinzas de Crile.
Tractores rectos y curvos.
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Material fungible
La EI viste la mesa del instrumental, cuenta y coloca

el material e instrumental y ayuda a los gineclogos a
preparar el campo quirrgico. Despus se coloca detrs de ellos y a la derecha del gineclogo principal.
Guantes estriles, compresas con control, varios

paquetes de gasas con control, placa y terminal de
bistur elctrico, plstico de mesa, hojas de bistur
del n 24, sonda vesical de Foley, bolsa de diuresis,
jeringa de 10 cc y gasa de taponamiento.
El gineclogo que realiza la intervencin inserta una

valva de peso en vagina y la fija a la piel con unos
puntos de seda 0 TC. Los dos gineclogos ayudantes
se colocan uno a cada lado e insertan en vagina las
valvas laterales para permitir una mejor visualizacin
del cuello uterino, que se pinza con 2 garfios simples.
Suturas
Seda 0 TC, poliglactina 2/0-0 y 1 C.
Otros
Se inicia la colpotoma anterior colocando 3 pinzas

de Allis. El gineclogo realiza una incisin romboidal
con bistur fro sobre la cara anterior de la vagina y
del crvix; el corte debe ser perpendicular y su amplitud la determina el grado de cistocele. Los ayudantes
ejercen traccin sobre las pinzas situadas en los ngulos superior y laterales del rombo mientras el gineclogo separa la vagina y su fascia de la vejiga con toques del bistur fro y diseccin roma.
Suero fisiolgico, povidona yodada (solucin jabonosa y solucin antisptica) y terramicina, pomada
tpica.
Identificacin de la paciente, monitorizacin y canalizacin de va venosa como en intervencin
anterior (descrito en la preparacin de la paciente en el apartado del legrado).
Anestesia: regional o general endovenosa con intubacin traqueal.
Posicin quirrgica: litotoma. Se flexionan las rodillas y las piernas quedan apoyadas sobre estribos que se acoplan a la mesa quirrgica; las nalgas
quedan al nivel del borde de la mesa bajando la
seccin inferior de sta. Es importante proteger
las piernas mediante un almohadillado.
Preparacin de la piel: rasurado de la zona pbica y
lavado de los genitales externos, caras internas de los
muslos y cpula vaginal con suero fisiolgico y povidona yodada, solucin jabonosa, secado de la zona
y desinfeccin de la misma con solucin antisptica.
Se procede ahora a la diseccin de la plica vesicouterina mediante tijeras de Metzenbaum, bistur y diseccin digital con ayuda de una gasa. Durante la diseccin se solicita al ayudante que rechace la vejiga y
los urteres hacia arriba con un separador lateral para visualizar claramente los pilares de la vejiga o parametrios anteriores. stos se clampean con pinzas
de Faure, se seccionan con tijeras de diseccin curvas y se ligan con puntos de poliglactina 0 C. Todo
ello permite la movilizacin parcial del tero.
El gineclogo tracciona el crvix hacia arriba y practica una incisin transversal con bistur fro sobre la
mucosa vaginal del fondo de saco de Douglas. La
apertura del peritoneo posterior permite continuar
la movilizacin uterina con el sucesivo clampeo con
pinzas de Faure, seccin con tijeras de diseccin curvas y ligadura de los parametrios laterales, ligamentos tero-sacros o parametrios posteriores y vasos
uterinos con puntos de poliglactina 0 C. Fijacin de
los pedculos con pinzas tractor.

La EC, junto con el auxiliar de enfermera, proporciona el material necesario, conecta el bistur elctrico y rellena el registro de enfermera de quirfano.
Con la valva de bayoneta sobre la vejiga, se identifica el peritoneo del pliegue vesicouterino, se levanta
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con unas pinzas de diseccin y se corta con tijeras

de Metzembaum, prolongando la incisin lateralmente para permitir el paso del cuerpo uterino. El
cuerpo del tero se pinza con un doble garfio o 2
erinas para voltearlo hacia delante. Se visualizan
ahora los vasos uterinos, el pedculo uteroovrico,
la trompa y el ligamento redondo. Se efecta pinzamiento, seccin y ligadura de estas estructuras. Fijacin de los pedculos con pinzas tractor.
Se colocan 3 pinzas de Allis en la pared vaginal

posterior y se prolonga la incisin con tijeras de
diseccin curvas hasta alcanzar el recto.
Para evitar el abombamiento rectal, el gineclogo
aproxima los msculos elevadores del ano con
puntos de poliglactina 1 C.
Se reseca la mucosa vaginal excedente y se reconstruye la pared vaginal posterior con puntos de poliglactina 0 C.
Una vez extrado el tero, se mandar a Anatoma

Patolgica para su anlisis.
Con ayuda de una valva de Kristeller, se coloca sobre la vagina una gasa de taponamiento impregnada con pomada antibitica (terramicina).
Al resecar el tero queda expuesta la cavidad peritoneal. El gineclogo cierra el peritoneo con una sutura continua en bolsa de tabaco con poliglactina
2/0 0 C, dejando los pedculos extraperitoneales.
Revisin de hemostasia. Unin de pedculos superiores y ligamentos uterosacros.
Para la finalizacin de la ciruga, se siguen los mismos procedimientos que en intervenciones previamente descritas.
Procedimientos endoscpicos
Antes de dar por finalizada la intervencin, el gineclogo realiza la reparacin de cistocele y/o rectocele mediante colpoplastias anterior y posterior respectivamente.
La endoscopia es una tcnica de abordaje a cavidades corporales cerradas a travs de pequeos

orificios para realizar un diagnstico y un tratamiento de forma mnimamente invasiva. Para ello
se utiliza un instrumento ptico que permite la
visualizacin directa de cavidades corporales preformadas. En ginecologa, la endoscopia es utilizada en la exploracin de la cavidad abdominopelviana (laparoscopia) y de la cavidad uterina (histeroscopia).
El gineclogo coloca la sonda vesical de Foley, la conecta a la bolsa de diuresis y procede con la colpoplastia anterior.
Se colocan 3 pinzas de Allis en la pared vaginal
anterior y se prolonga la incisin hasta alcanzar la
aponeurosis ubicada detrs de sta, utilizando tijeras curvas de Mayo, bistur y gasas. A medida
que se profundiza la incisin se colocan 2 pinzas
de Allis adicionales sobre los bordes del tejido.
Una vez alcanzado el cuello vesical, el gineclogo
da varios puntos de sutura con poliglactina 0 C
sobre la aponeurosis, tensando el tejido y evitando el abombamiento de la vejiga.
Se escinde la mucosa vaginal excedente y se aproximan las paredes vaginales con puntos de poliglactina 0 C.
Laparoscopia
Procedimiento quirrgico que consiste en la visualizacin de la cavidad pelvicaabdominal a travs de un
laparoscopio fibroptico que se inserta, por lo general, a travs de una pequea incisin infraumbilical.
Se utiliza como:
Fijacin de los pedculos a la cpula vaginal. Se retira la valva de peso y se procede con la colpoplastia
posterior.
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Tcnica diagnstica ante un dolor abdominal

agudo, sospecha de embarazo ectpico, confirmacin de diagnstico en infertilidad, confirmacin
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jas, pinzas de Craher, pinzas de Kocher, separadores en S y cangrejos.

Bandeja de legrado-laparoscopia con pinzas de
Palmer, valvas vaginales, histermetro, pinzas de
Pozzi o garfio, pinzas de diseccin, legras de diferentes tamaos y dilatadores uterinos (Ver Imagen 15).
Instrumental especfico: movilizador uterino para
nulpara.
de procesos anexiales, revisin de ciruga anterior

o visualizacin de masas plvicas.
Tcnica terapetica para realizar una quistectoma ovrica, ovariectoma, ligadura tubrica, tratamiento de las lesiones endometrisicas, salpingostoma o salpinguectoma en el caso de los embarazos ectpicos, etc.
Todos los procedimientos laparoscpicos requieren
tres categoras distintas de equipos:
Aparataje
Equipo para visualizar la anatoma comprometida.

Torre de laparoscopia: monitor y vdeo, fuente de
luz fra, unidad central de cmara con cabeza y
cable de cmara e insuflador de CO2.
ptica de laparoscopia de 0 10 mm y cable de luz
fra.
Sistema de irrigacin y aspiracin.
Bistur elctrico con pedales para monopolar y bipolar.
Laparoscopio: es un instrumento telescpico

(ptica) que contiene una serie de lentes. Se le
conecta una fibra ptica (cable de luz) que
transmite la luz generada en una fuente externa
para iluminar la cavidad.
Sistema de cmara de vdeo: habitualmente se
acopla una cmara a la ptica para transmitir la
imagen a un monitor.
Material fungible
Instrumentos para exponer la anatoma.

Instrumentos para hemostasia, diseccin y exresis de tejido.
General: guantes estriles, gasas y compresas, plstico de mesa, alforjas, hoja de bistur del n 24, apsitos estriles de 9 x 10 cm y de 6 x 7 cm, placa de bistur elctrico, sonda vesical de Foley, bolsa de diuresis y jeringa de 10 cc.
La capacidad de realizar una ciruga laparoscpica

est limitada por la presencia de cirugas abdominales o ciruga plvica previas. La ciruga previa puede
haber llevado a la formacin de una cicatriz, lo que
impide el paso seguro de instrumentos laparoscpicos dentro del abdomen y adems puede impedir
que la pared abdominal se distienda de manera
efectiva con la instilacin del gas.
Especfico para laparoscopia: funda de cmara, goma de insuflacin de CO2, aguja de Veress o trcar
de Hasson de 10 mm y jeringa, trcares de laparoscopia de 10 mm y de 5 mm, reductor, sistema bfido
de lavado, goma de aspiracin, pinzas de laparoscopia (disectores, frceps o grasper, tijeras monopolar,
pinzas bipolar, endocath y aspirador-irrigador) y
cables para bistur monopolar y bipolar.
Equipo textil
Suturas
Equipo de laparotoma o ciruga mayor.
Poliglactina 0 C y seda 2/0 TR.
Instrumental
Otros
Bandeja de laparoscopia con mango de bistur,

pinzas de diseccin con dientes, tijeras, portaagu-
Suero fisiolgico de 3 l para irrigacin, azul de metileno para hidrotubacin (en el estudio de infertili86
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Imagen 15. Instrumental de laparoscopia, de izquierda a derecha: pinzas Backhaus o cangrejos - separadores en S - pinza de
diseccin - portaagujas - tijeras - pinzas de Craher - pinzas de Kocher
Instrumental de legrado-laparoscopia (abajo), de izquierda a derecha: histermetro - legra - dilatadores - pinza de diseccin - valvas vaginales - pinza de Pozzi - pinza de Palmer
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dad), suero fisiolgico de lavado y solucin antisptica jabonosa.
Posicin: litotoma modificada, con las perneras

bajas (formando un ngulo de 30-45 con la mesa). Proteccin de huecos poplteos mediante almohadillas. Se deben poner hombreras, para evitar el desplazamiento de la paciente cuando se la
coloque en posicin de Trendelemburg una vez
iniciada la intervencin.
Preparacin de la piel: rasurado periumbilical y de
la zona pbica. Lavado y desinfeccin del abdomen
y de toda la regin perineal, incluyendo la bveda
vaginal, con suero fisiolgico y solucin antisptica. Colocacin de la placa de bistur elctrico.
Acogida e identificacin de la paciente, comprobacin de la historia clnica y atencin psicolgica. Transferencia a la mesa quirrgica y monitorizacin: ECG, PANI, Sat O2 y et CO2. Canalizacin
de va venosa perifrica. Anestesia general endovenosa con intubacin traqueal.

La EC ayuda al gineclogo en la insercin del movilizador uterino en el crvix y procede al sondaje vesical. Junto con el auxiliar de enfermera, facilita a la
EI todo el material necesario para realizar la intervencin. Conecta el cable de la fuente de luz, el tubo
de goma del insuflador, la cmara y el bistur.
La EI ayuda a los gineclogos a preparar el campo quirrgico estril. Sujeta la funda de cmara a la ptica y,
con ayuda de la EC, enfunda el cable de cmara (no
estril) en la bolsa de proteccin estril, una vez conectada a la ptica. A continuacin, se hace el balance de
blancos, dirigiendo la ptica hacia una gasa blanca.
El gineclogo hace un pequeo corte en la pared
abdominal, infraumbilical, con una hoja de bistur.
A travs de la incisin se inserta una aguja para
neumoperitoneo o un trcar de Hasson. Se fija la
tubuladura insufladora a la aguja o a la vaina del
trcar introducido y se pasa el otro extremo a la EC,
que lo conecta al insuflador y controla la presin.
Realizado el neumoperitoneo e insertado el trcar,
se introduce la ptica conectada al cable de luz.
Se coloca a la paciente en posicin de Trendelemburg
para examinar mejor el contenido abdominal y determinar la presencia de enfermedad o lesin. Si se va a
realizar una laparoscopia teraputica, se procede aho-
Imagen 16. Tcnicas de oclusin tubrica

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ra a insertar el resto de trcares necesarios para realizar la intervencin. Las incisiones se harn en fosas
ilacas derecha e izquierda y en la zona suprapbica.
La histeroscopia diagnstica tiene como objetivo

visualizar la cavidad uterina, evaluar los ostium
tubarios, la zona stmica, el canal cervical y el endometrio, adems de diagnosticar algunas patologas como plipos, miomas, tabiques y adherencias.
La EC entrega a la EI las pinzas de diseccin y hemostasia que desee el gineclogo. Se conectan los
cables de monopolar y bipolar a las pinzas correspondientes y se colocan los pedales del bistur al alcance del gineclogo. La instrumentista debe mantener este instrumental limpio de residuos carbonizados.
La histeroscopia quirrgica consiste en la introduccin de una pequea videocmara dentro del

tero, adems del instrumental quirrgico especfico (pinzas, tijeras, coaguladores), para permitir la
extirpacin o reseccin de diferentes patologas de
la cavidad del tero. Permite realizar miomectomas, polipectomas, reseccin de tabique, muestras
para biopsia, extraccin de Dispositivo Intrauterino
(DIU), canalizacin tubrica retrgrada (para
trompas obstruidas) y adhesilisis (liberacin de
adherencias que dificultan la implantacin de un
embarazo).
La EI monta el sistema de irrigacin-aspiracin y

entrega el otro extremo de las tubuladuras a la EC
para su conexin. Se extrae la pieza para su envo a
Anatoma Patolgica. Se revisa y lava bien la cavidad abdominal con ayuda del irrigador-aspirador.
Se revierte la posicin de Trendelemburg, se extraen
los trcares y se suturan las incisiones con poliglactina 0 C y seda 2/0 TR. Se retira el movilizador uterino (Ver Imagen 16).

Equipo textil
La EI retira los paos del campo quirrgico y limpia la piel. Aplica una solucin antisptica sobre las
incisiones y las cubre con apsitos estriles. La EC
cierra la entrada del gas que se insufla, desconecta
los terminales que van a la torre de laparoscopia y
apaga los monitores.
Bandeja de legrado (descrita anteriormente).

Instrumental auxiliar adecuado al procedimiento elegido (resectoscopio, tijeras pticas, etc.).
Se sube la seccin inferior de la mesa, se coloca a la

paciente en posicin de decbito supino y se quitan
las perneras. Las dos enfermeras colaboran con el
anestesista en la recuperacin anestsica de la paciente y retiran la monitorizacin. Colaboracin en
el traslado de la paciente a la cama y a la URPA.
Aparataje
Histeroscopia
Es un procedimiento quirrgico endoscpico en el

que el abordaje es por el crvix a la cavidad uterina
para evaluarla o intervenirla quirrgicamente.
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Torre de laparoscopia: con monitor y vdeo,

fuente de luz fra y unidad central de cmara.
En algunas ocasiones se utiliza como medio de
distensin uterina el CO2, por lo que se necesita
un histeroinsuflador de CO2 y una goma de silicona.
ptica de histeroscopia 30 10 mm y cable de
luz.
Sistema de irrigacin y aspiracin.
Bistur elctrico con pedales para monopolar y
bipolar.
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Material fungible
El gineclogo y su ayudante preparan el campo

quirrgico estril. Se colocan dos valvas vaginales
para visualizar bien el cuello uterino. Se pinza el
labio anterior del crvix con un garfio simple
mientras el ayudante sujeta la valva vaginal inferior.
General: guantes quirrgicos estriles, gasas y

compresas (ambas estriles y con control), placa
de bistur elctrico y duquesas con formol (si se
realiza histeroscopia quirrgica).
Especfico para histeroscopia: funda de cmara,
goma de silicona para aspiracin, sistema bfido
de lavado, cable y electrodos resectoscpicos.
Otros: suero fisiolgico de lavado, solucin jabonosa y solucin antisptica, solucin salina de 3 l
o glicina 1,5% de 3 l para irrigacin.
Se realiza dilatacin cervical con tallos de Hegar

hasta el n 9 10 para permitir la introduccin del
histeroscopio. Se introduce el histeroscopio a travs
del orificio cervical y se observa el interior del tero. Distensin con medios lquidos (suero fisiolgico, glicina, etc.).
Se realiza el raspado de tejido para biopsia endometrial, exresis de plipo, miomectoma, etc. Se extraen los tejidos resecados con ayuda de las pinzas de
Winter o de unas pinzas de anillas. Adems, se efecta la revisin de la cavidad y se extrae el histeroscopio.
Identificacin de la paciente, transferencia a la

mesa quirrgica, monitorizacin y canalizacin
de va venosa perifrica como en intervencin anterior (pasos desarrollados en la preparacin del
paciente dentro del apartado Laparoscopia).
Anestesia: general endovenosa o anestesia regional.
Posicin: litotoma.
Preparacin de la piel: rasurado de la zona pbica
y lavado de la zona perineal con suero fisiolgico
y povidona yodada, solucin jabonosa; secado de
la zona y aplicacin de povidona yodada, solucin
antisptica.
La EC recoge las muestras, las introduce en una duquesa y las etiqueta para su envo a Anatoma Patolgica.
Desconectar los distintos aparatos y retirar los cables y el instrumental.
Retirar los paos del campo quirrgico y limpiar
la zona.
Colocar a la paciente en posicin de decbito supino y retirar las perneras.
Poner una compresa higinica sobre los genitales
externos.
Colaborar en la recuperacin anestsica y en el
traslado de la paciente.

Normalmente no se necesita EI. La EC rellena el registro de enfermera de quirfano, ayuda a atar las
batas, proporciona el material necesario para empezar la intervencin, prepara el sistema de irrigacinaspiracin y conecta los cables de cmara, luz y bistur elctrico.
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Resumen
La
ciruga obsttrica y ginecolgica es la especialidad quirrgica que se ocupa de todos los problemas de salud de la mujer
relacionados con sus glndulas mamarias y su aparato genital que requieren un tratamiento quirrgico para su estudio y resolucin.
Las intervenciones mamarias y las que se realizan por va abdominal tienen caractersticas comunes con la ciruga general en
lo referente a la preparacin del quirfano y del paciente. El instrumental es el mismo, exceptuando algunas pinzas propias
de la ciruga ginecolgica (pinzas de Faure, histerolabo, tirabuzn, pinzas de Pozzi, etc.).
Las intervenciones ginecolgicas por va vaginal requieren tener a la paciente en posicin de litotoma y utilizar instrumental especfico que no se ve en otro tipo de cirugas (valva de peso, legras, dilatadores, histermetro, espculo vaginal, etc.).
Las cirugas menores (drenaje de absceso, legrado, cerclaje cervical, etc.) no requieren Enfermera Instrumentista (EI). En las
cirugas mayores (histerectoma vaginal, colpoplastias, etc.) la EI se sita detrs de los gineclogos y a la derecha del cirujano principal.
Las intervenciones endoscpicas son similares en su preparacin y desarrollo a las que se realizan en otras especialidades
quirrgicas. Destacan la utilizacin del movilizador uterino en las laparoscopias y el abordaje cervical en las histeroscopias.
La tcnica empleada depende de la edad de la mujer, de sus expectativas sexuales y reproductivas, del rgano afectado, de la
va de abordaje y de las caractersticas de benignidad o malignidad de la patologa.
La ciruga obsttrica tiene caractersticas propias por los mltiples cambios anatmicos y fisiolgicos que experimenta la
mujer gestante. El anestesista ha de tener en cuenta estos cambios y valorar el riesgo anestsico, que se incrementa en muchos casos por la urgencia de la intervencin: aborto en curso, embarazo ectpico accidentado, cesrea urgente...
Si se lleva a cabo una cesrea con anestesia general endovenosa, la preparacin de la paciente y del campo quirrgico debe
hacerse antes de aplicarla para reducir al mximo los efectos de los anestsicos sobre el feto.
Bibliografa
Botella
Llusi J. Tratado de Ginecologa y Obstetricia. Madrid: Daz de Santos; 1993.

LS, Suddarth DS. Manual de Enfermera Mdico-Quirrgica. Vol. 3. Mxico Interamericana; 1994.
Cunningham FG, Gant NF et al. Obstetricia. 21 ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2002.
Fuller JR. Instrumentacin quirrgica: principios y prcticas. 2 ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 1995.
Gandsas M. Fundamentos de Enfermera Quirrgica e Instrumentacin. 4 ed. Buenos Aires: El Ateneo; 1988.
Gil de Bernab, Orteg E. Nuestro Cuerpo. Tomo 6: aparato reproductor. rganos de los sentidos. Anatoma, fisiologa, patologa. Barcelona: Mundilibros, SA; 1988.
Guillamet Lloveras A, Jerez Hernndez JM. Enfermera Quirrgica. Planes de cuidados. Barcelona: Springer Verlag Ibrica;
1999.
Clements ML. Ginecologa y obstetricia en enfermera. Barcelona: Doyma, SA; 1986.
Olds S, London M, Ladewig P. Biblioteca Enfermera Profesional. Enfermera Maternal. 4 ed. Madrid: McGraw Hill Interamericana; 1996.
Orts Llorca F. Anatoma Humana. Tomo III. 6 ed. Madrid: Editorial Cientfico Mdica;1986.
Salmen JM. Histerectoma vaginal. Vulvectoma radical. Monografas en ciruga ginecolgica. Volumen 1. Barcelona: Ancora, SA;1992.
Sobotta J et al. Atlas de anatoma humana. Tomo II. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2004.
Torrens Sigals RM, Martnez Bueno C. Enfermera de la Mujer. Coleccin Enfermera S21. Madrid: Difusin Avances de
Enfermera (DAE); 2001.
Brunner
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cap3
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UNIDAD III
Capitulo2_cirugia urologica
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cap3
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3
Ciruga peditrica
M ASUNCIN MANJN GARCA

JUANA MONTERO ORTEGA
BEATRIZ VALENTN-FERNNDEZ FERNNDEZ
CANDELARIA VILLANUEVA ALBARRN
como la etapa psicolgica actual, lo que determine

los cuidados necesarios.
Introduccin
Como en todas las especialidades, es fundamental

conocer el mayor nmero de particularidades para
poder desarrollar nuestro trabajo con la mayor profesionalidad y ofrecer las garantas necesarias.
Las caractersticas de la patologa quirrgica en la

infancia son las responsables de que ya en el s. XIX,
ms concretamente en 1860 en Londres, se hicieran
referencias especficas; aunque no sera hasta 1920
cuando surgieran los que se consideraran cirujanos
peditricos y en 1950 cuando empieza la ciruga
neonatal y las especialidades quirrgicas.
Particularidades del nio
El pionero en Espaa en esta disciplina fue el doctor

Jos Ribera, que form parte del primer equipo quirrgico del novsimo Hospital del Nio Jess en
1877. No obstante, no es hasta bien entrada la segunda mitad del s. XX cuando alcanza un desarrollo
acorde con el resto de Europa.
Dentro de este grupo de pacientes hay grandes diferencias anatomofisiolgicas derivadas de la edad y del
peso. As, habr que actuar de distinta manera ante un
recin nacido pretrmino, a trmino, lactante o ante
un nio en edad escolar.
La evolucin tanto de la anestesia como de la ciruga

peditrica hace necesario establecer pautas diferentes a las aplicadas a un adulto, aunque no slo es
una cuestin de edad, pues ser el momento de madurez de los diferentes sistemas del organismo, as
Diferencias anatmicas
Los nios presentan una mayor superficie corporal
respecto al volumen; esto genera un mayor consumo de oxgeno lo que aumenta la necesidad ventila95
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aire a los pulmones disminuya las resistencias y

aumente el flujo circulatorio pulmonar y el gasto
cardiaco.
toria y el aporte hdrico. Esta caracterstica, unida a

una menor capa de grasa, es responsable de que la
prdida de calor sea mayor, ms rpida y ms acusada cuanto ms pequeo es el nio.
El msculo cardiaco tiene menor cantidad de miofibrillas, lo que hace que sea menor su capacidad de
contraccin y el gasto cardiaco se mantenga a expensas de la frecuencia cardiaca. Una disminucin
de la frecuencia cardiaca repercute de manera evidente sobre el gasto.
En el recin nacido se aprecia que la cabeza es ms

grande, con un occipucio prominente, el cuello ms
corto y de musculatura dbil, el tronco es ms pequeo y el abdomen ms voluminoso. La epiglotis
es ms larga y rgida, la lengua ms grande, las cuerdas estn ms ceflicas, la trquea es ms corta y, en
general, las vas respiratorias son ms estrechas. La
suma de todas estas caractersticas dificulta la ventilacin del nio.
Sistema renal
El 80% del recin nacido es agua; la mitad corresponde al compartimento intracelular y la otra mitad al extracelular. La eliminacin procede de las
prdidas insensibles (respiracin y piel) y de la excrecin de orina.
Diferencias fisiolgicas
Sistema respiratorio
El sistema renal no completa su madurez hasta

varios meses despus del nacimiento, por lo que
en ese tiempo se observa una disminucin en la
filtracin glomerular, en la capacidad de concentracin de orina, en el control del sodio (sobre
todo en prematuros) y en la excrecin de hidrogeniones y bicarbonato, que causa una cierta acidosis.
En el momento del nacimiento, los pulmones estn

todava en fase de desarrollo y necesitarn todava
varios aos para su ptimo funcionamiento. Su distensibilidad es mayor, lo que disminuye el volumen
residual al final de cada respiracin; ello favorece el
colapso de la va area y la aparicin de atelectasias.
La escasa proporcin de fibras tipo I de los msculos
respiratorios del recin nacido y el lactante es la responsable de la fatiga muscular, lo que hace que la respiracin sea irregular y se alterne con pausas de apnea. El pequeo calibre de las vas respiratorias aumenta la resistencia al flujo y favorece la obstruccin.
Termorregulacin
Mantener una temperatura adecuada y estable en
los nios ms pequeos resulta difcil por la cantidad de factores que se suman para producir una
mayor prdida de calor. Se pueden destacar como
factores fsicos una mayor superficie corporal respecto a la masa, una frecuencia respiratoria mayor y
las delgadas capas de grasa y de queratina en la piel,
as como el deficiente funcionamiento del centro
termorregulador del hipotlamo.
Las necesidades de oxgeno son mayores que en el

adulto (de dos a tres veces), por lo que la frecuencia
respiratoria es mayor para satisfacerlas. La desaturacin en los nios se produce con mayor rapidez y, al
contrario que en los adultos, la hipercapnia deprime el centro respiratorio.
Sistema cardiovascular
La termognesis es deficiente y se produce a expensas de los depsitos de grasa parda (localizados en el

cuello, axilas, mediastino y proximidades del rin). Con una temperatura ambiente igual o infe-
La autonoma circulatoria y respiratoria que se

impone tras el nacimiento hace que la entrada de
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Ciruga peditrica
Valoracin
rior a 23 C, el recin nacido a trmino comenzara

a desarrollar hipotermia. Los neonatos pretrmino
requieren una temperatura ambiente superior para
mantener la normotermia.
La valoracin debe incluir:
Farmacocintica y farmacodinamia
Hay diferencias en el nio respecto al adulto que

harn que sus respuestas sean distintas ante los mismos frmacos.
Historia clnica detallada.

Examen fsico y pruebas complementarias.
Antecedentes familiares (historia materna).
Consentimiento informado.
En la historia clnica, hay que detenerse especialmente en patologas neuromusculares, cardiovasculares, endocrinas, respiratorias, hematolgicas, antecedentes de reacciones adversas y enfermedades
alrgicas.
La unin a protenas est disminuida en prematuros y lactantes por una menor cantidad de protenas
totales y albmina. Por esta razn, la concentracin
plasmtica del medicamento ser mayor y tambin
su accin.
Se tendr especial consideracin con los nios

lactantes prematuros con menos de 60 semanas
de edad post-concepcional, ya que tienen mayor
incidencia de complicaciones sistmicas y mayor
riesgo pulmonar (apnea), con lo que se debe prolongar el tiempo de monitorizacin post-quirrgica. Hay que tener en cuenta tambin las cirugas previas y los tratamientos farmacolgicos
prolongados.
Una vez absorbida la droga, se distribuye de acuerdo a la solubilidad y al flujo tisular. La mayor irrigacin en el cerebro y el corazn es la responsable de
la rapidez del efecto deseado que conlleva una depresin miocrdica no deseada. La inmadurez de la
barrera hematoenceflica tambin favorece la mayor concentracin. Se prolongan estas circunstancias hasta los 2-3 aos de vida.
El examen fsico se centrar en la anatoma de la va

area superior, en la auscultacin cardiopulmonar y
en el examen neurolgico. Se utilizar, al igual que
en el adulto, la clasificacin de la Sociedad Americana de Anestesia (ASA).
El metabolismo heptico y la excrecin renal son los

principales mecanismos de eliminacin de los frmacos y los dos son ms lentos e ineficaces en las
primeras fases de la vida.
El desarrollo de los receptores est incompleto, lo
que afecta a la interaccin con el frmaco.
En el nio sano bastar como prueba complementaria la determinacin de hemoglobina, hematocrito y estudio de coagulacin; se llevarn a cabo otras
si hay patologas asociadas.
Anestesia en pediatra
La indicacin de la premedicacin, si se hiciera, debe quedar reflejada en la historia.
Preoperatorio
Premedicacin
Los objetivos de este apartado son los mismos que
en los adultos: prever y evitar posibles complicaciones que puedan surgir, establecer un plan anestsico
de acuerdo con cada caso y disminuir la ansiedad
del nio y de la familia.
Incluye cuatro aspectos fundamentales: control de

la ansiedad, disminucin del riesgo por aspiracin
del contenido gastrointestinal, bloqueo neurovegetativo y analgesia.
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Est permitida la ingesta de lquidos claros (agua,

zumos sin pulpa) hasta 2 3 horas antes de la intervencin.
El inters radica en controlar la ansiedad del grupo

de edad que nos ocupa, para facilitar la induccin
anestsica y minimizar el trauma que el paso por el
quirfano produce.
La falta de ingesta prolongada provoca alteraciones

hidroelectrolticas que se subsanarn mediante la
administracin de sueros intravenosos. Los de uso
ms frecuente son el glucosalino y Ringer Lactato.
La reposicin se har en funcin del peso y suelen
manejarse dos posibilidades, por da o por hora, como se establece en la Tabla 1.
A lo largo del tiempo han ido variando los principios utilizados para este fin. En la actualidad, casi de
forma unnime, la utilizacin de benzodiacepinas
(especialmente midazolam) es la primera eleccin.
El midazolam es eficaz a travs de cualquier va de
administracin; en la premedicacin anestsica la
ms usada es la va oral a bajas dosis con efecto sedante y ansioltico. La dosis recomendada es de 0,50,75 mg/kg hasta una dosis mxima de 12-15 mg/kg
disuelta en lquido azucarado (por su amargo sabor). Tiene un comienzo de accin entre 10 y 30
minutos, su accin mxima entre 30 y 45 minutos y
disminuye su efecto pasado este tiempo.
El aporte se har de forma escalonada: durante la

primera hora se administrar el 50%, durante la segunda hora el 25% y en la tercera hora el 25% restante. Se prestar especial atencin a la aparicin de
hipo/hiperglucemias e hipocalcemia.
Monitorizacin
Ayuno
Es importante durante todo el procedimiento quirrgico vigilar las constantes vitales, para poder detectar los cambios que se produzcan.
Es imprescindible un perodo de ayuno antes de la

induccin anestsica ya que la regurgitacin y el vmito nos pueden llevar a la aspiracin broncopulmonar, que es una complicacin muy importante
en la anestesia.
En el caso de nios con lactancia materna el perodo oscila entre 3 y 4 horas desde la ltima toma. Los
nios alimentados con frmulas adaptadas y leche
no humana necesitan 6 horas de ayuno. Los menores con alimentacin completa requieren 6 horas
tras comida ligera y de 9 a 12 horas si sta ha sido
ms copiosa.
TABLA 1
Electrocardiografa (EKG): nos hace visible el ritmo cardiaco y eventualmente la aparicin de alguna alteracin (aritmias, bloqueos, etc.). Se suelen utilizar tres electrodos de tamao adecuado al
paciente que nos muestran una sola derivacin,
normalmente DII. La frecuencia cardiaca normal
hasta los 2 aos es de 120 latidos/minuto, entre 2
y 4 aos de 110 latidos/minuto, de 4 a 8 aos de
100 latidos/minuto y a partir de 8 aos, aproximadamente de 90 latidos/minuto.
Pauta de reposicin de lquidos
Peso (kg)
Por da
Por hora
Hasta 10 kg
100 ml/kg/da
4 ml/kg/hora
11-20 kg
1.000 ml/da+50 ml/kg/da por cada kg

por encima de 10
40 ml+2 ml/kg/hora por cada kg por encima de 10
Ms de 20 kg
1.500 ml/da+20 ml/kg/da por cada kg

por encima de 20
60 ml+1 ml/kg/hora por cada kg por encima de 20
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Ciruga peditrica
Presin Arterial No Invasiva (PANI): se medir

peridicamente durante la ciruga y el postoperatorio inmediato. El tamao del manguito tendr
que ocupar dos terceras partes del brazo y superar
en un cuarto la longitud del permetro. Los valores normales por edad de la TA (en mm de Hg)
son hasta el ao de vida, 70/40, entre 1 y 4 aos,
80/60, de 4 a 6 aos, 85/60, de 6 a 10 aos, 90/60 y
mayores de 10 aos, 100/65 (Ver Imagen 1).
Pulsioximetra: es imprescindible monitorizar la
saturacin de O 2, desde la llegada del nio al
quirfano; este parmetro es el ms vigilado
tanto en el quirfano como en el postoperatorio
inmediato. Se debe mantener entre 95-100%.
Una saturacin menor del 90% indica una PO2
en sangre inferior a 60 mm Hg; por debajo del
70%, la PO2 estara en menos de 40 mm Hg (Ver
Imagen 2).
En neonatos y lactantes se utilizar el dispositivo

adecuado, para evitar lecturas errneas por exceso de
presin. El saturmetro se colocar normalmente en
una zona que capte una onda pulstil de una arteria.
Capnografa: es importante conocer el CO2 espirado, fundamentalmente en situacin de sedacin

profunda o anestesia general. Los valores normales
son entre 35 y 40 mm de Hg. En la actualidad, casi
todos los monitores que miden el CO2 tambin
pueden registrar los gases anestsicos espirados.
Temperatura: este parmetro no siempre se mide,
pero es fundamental en el caso de nios lactantes
y neonatos (especialmente si son pretrmino), en
cirugas largas o en aqullas en las que se mantiene una situacin de hipotermia. Se puede registrar mediante la colocacin de una sonda rectal,
vesical, timpnica o esofgica. Los sensores cut-
Imagen 1. Manguitos para medir presin arterial no invasiva de todos los tamaos
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Imagen 2. Latiguillos EKG y sensores de pulsioximetra distintos
y femorales, salvo contraindicacin expresa. Est indicada en pacientes de alto riesgo como
son cardiopatas, shock sptico y en las cirugas
muy agresivas (sangrantes o muy prolongadas).
Las mediciones son ms precisas que la PANI,
ya que puede haber un desfase del 10%.
Presin Venosa Central (PVC): es importante
para determinar el estado de la volemia. Su indicacin, como en el caso anterior, en cirugas
de alto riesgo y sangrado y en cirugas prolongadas en las que se produce una gran prdida
de volumen. Entre 4 y 12 mm de agua se consideran valores normales.
neos no suelen utilizarse dentro del quirfano. El

primer signo de hipotermia en nios menores de
un ao es la disminucin de la frecuencia cardiaca por debajo de 100 latidos/minuto.
Control de la diuresis: la localizacin de la ciruga, la duracin y agresividad de la misma, as como el estado basal del paciente, pueden hacer necesaria la medicin continua de la diuresis para
lo que se colocar una sonda vesical que, en algunos casos, dispondr de un sensor de temperatura y siempre ser del calibre adecuado a la edad
del nio. La monitorizacin ser ms completa
cuanto mayor sea el riesgo anestsico y/o de la ciruga. Las tcnicas invasivas ms frecuentes son:
El registro de otras presiones, como la presin de

aurcula izquierda y la presin en la arteria pulmonar son casi de uso exclusivo de la ciruga cardiaca.
Presin Arterial Invasiva (PAI): los abordajes

ms frecuentes en nios son las arterias radiales
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Ciruga peditrica
Anestesia general
Induccin intravenosa
Induccin
Cuando se hace la induccin por esta va, lo ms

adecuado es aplicar en las posibles zonas de puncin EMLA (crema con efecto anestsico tpico,
compuesta por lidocana y prilocana), 60 minutos
antes de la hora prevista para la intervencin, dejndolas cubiertas por un apsito plstico.
La induccin de la anestesia debe ser lo menos traumtica posible, por lo que, dependiendo de la edad,
grado de colaboracin y patologa, elegiremos la va
intravenosa o inhalatoria.
Induccin inhalatoria
A la llegada a nuestra unidad, canalizaremos una

va utilizando un catter de diferente calibre segn
edad. Generalmente, ser un 24 G 26 G para los
ms pequeos y un 22 G 20 G para los ms mayores. La necesidad de infusiones rpidas y la transfusin de hemoderivados har que elijamos calibres
mayores. Canalizado el acceso, se comprobar la
permeabilidad, se fijar con especial cuidado, ya
que la prdida de la va durante la intervencin
puede ocasionar graves consecuencias y conectaremos a un suero (normalmente glucosalino). En
neonatos y lactantes se utilizar glucosalino 1/5 por
la necesidad de aumentar la concentracin de glucosa, y en nios a partir de 10 kg aproximadamente,
suero glucosalino 1/3.
Los nios en general toleran mejor la inhalacin

mediante mascarilla que la venopuncin y a veces
colaboran sujetndola. Lo primero que inhala el nio es oxgeno con xido nitroso, aadiendo gradualmente el sevofluorano (ste es el ms usado con
diferencia). Permite altas concentraciones, produce
una hipnosis profunda en poco tiempo y es capaz
de mantener la estabilidad hemodinmica y respiratoria. Las respiraciones en el menor no deben ser
demasiado profundas, a diferencia del adulto, pues
puede producirse apnea.
El primer signo de induccin es el nistagmus, despus los ojos se cierran hasta perder el reflejo palpebral, la respiracin se hace ms lenta, regular y profunda para cambiar a superficial y rpida. No se debe mover ni estimular hasta que haya desaparecido
el reflejo palpebral y no responda a la voz, salvo si se
produce obstruccin de las vas respiratorias. Es en
este momento cuando se canalizar la va venosa y
manteniendo la permeabilidad de la va area segn
la complejidad y localizacin de la ciruga (con
mascarilla larngea o con tubo endotraqueal).
La hiperoxigenacin antes de la induccin intravenosa est indicada para alcanzar la mxima saturacin
de O2 de la hemoglobina, que prepara al paciente para tolerar la pausa de apnea que se produce en la induccin endovenosa. Se har proporcionando O2 al
100% durante 2 minutos con la mascarilla facial.
A continuacin se administrarn los frmacos inductores del sueo. Actualmente, el principio ms
utilizado es el propofol que es irritante; si se aade
en la inyeccin lidocana 1% en la proporcin de 1
cc ms 19 cc de propofol, este efecto se minimiza. Es
necesario prestar atencin y no utilizarlo en pacientes con alergia al huevo o en nios menores de un
ao que no lo tengan incorporado a su alimentacin, porque entre sus componentes tiene protena
de huevo. Tambin se valorar su uso en pacientes
con especial inestabilidad hemodinmica, debido a
la mayor depresin cardiovascular que produce. Las
dosis de induccin son mayores que las que se utilizan en adultos.
La mayor Concentracin Alveolar Mnima (CAM)

de los nios requiere mayor concentracin de sevofluorane para alcanzar el objetivo. El lactante necesita un 30% ms de anestsico inhalatorio que el
adulto.
La absorcin y distribucin de los anestsicos inhalatorios son ms rpidas en lactantes y neonatos. El
perodo de latencia es corto y la eliminacin rpida.
En algunos casos se asocian a la utilizacin de sevofluorane cuadros de agitacin al despertar.
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En algunas ocasiones, se pueden usar otros hipnticos como es el etomidato, que es el frmaco de
eleccin en situaciones de inestabilidad hemodinmica y al no tener efectos sobre las vas respiratorias tambin se utiliza en pacientes con asma.
Hoy en da, el tiopental y el pentobarbital estn en
desuso.
No despolarizantes
Mevacurio: de accin corta, dura menos en lactantes que en nios mayores y se aconseja emplearlo en perfusin continua.
Atracurio, cisatracurio, vecuronio y rocuronio:
de accin intermedia, el vecuronio y el rocuronio actan en lactantes menores de 6 meses como relajantes de larga duracin. El rocuronio
proporciona condiciones de intubacin similares a la succinilcolina.
Pancuronio: de accin larga, til en situaciones
en las que se desea una frecuencia cardiaca elevada. Su comienzo de accin es ms rpido en
nios que en adultos.
La anestesia general se completa con la administracin en casi todos los casos de anticolinrgicos
(atropina), analgsicos (opioides) y relajantes musculares.
Opioides
Fentanilo: su accin es mucho ms potente que la
de la morfina, produce gran analgesia sin apenas
afectacin hemodinmica. Como efectos secundarios causa depresin respiratoria, tendencia al
vmito y disminucin de la frecuencia cardiaca,
sobre todo si se pone en bolo y a altas dosis.
Remifentanilo: su instauracin y eliminacin son
extremadamente rpidas, se utiliza en perfusin
continua y se puede mantener hasta el final de la
intervencin (se elimina en pocos minutos). La
rigidez torcica es uno de los efectos no deseados
ms frecuentes cuando se administra en bolo.
Debido a su corta duracin es preciso el empleo
de otro tipo de analgsicos (AINE) antes de su
suspensin.
Otros frmacos
Antihemticos: se hace uso de ellos para contrarrestar el efecto producido por otros (opioides) y
evitar el riesgo de aspiracin de contenido gstrico a la va area. Los ms utilizados son la metocloropropamida y el ondasentron.
Mantenimiento de la anestesia
El primer objetivo es asegurar una buena ventilacin y estabilidad hemodinmica del nio, as como
evitar los reflejos inadecuados mediante una correcta profundidad anestsica (Ver Imagen 3).
Relajantes musculares
Su uso depende de varios factores, entre los que
destacan la necesidad de intubacin endotraqueal y
la manipulacin quirrgica.
Despolarizante (succinilcolina): de escasa utilizacin, est desaconsejado su empleo por la

cantidad de efectos adversos que puede desencadenar. Se reserva su utilizacin para aquellas situaciones en las que la relajacin deba ser lo
ms rpida posible. A diferencia de los adultos,
en los que aumenta la frecuencia cardiaca y la
presin arterial, en los nios puede ocasionar
bradicardia, que hace necesaria la administracin de atropina antes. La dosis por kg de peso
es mayor en neonatos y lactantes.
Imagen 3. Ventilando al neonato

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Ciruga peditrica
Va area
En procedimientos de corta duracin que no afecten al rea craneofacial se puede mantener la ventilacin espontnea y se recurrir, si es necesario, a
una mascarilla facial o larngea, por la que se administrar O2 y/o otros agentes anestsicos.
TABLA 2
Tamaos de mascarillas, segn edad
Edad
La mascarilla facial debe tener un mnimo espacio

muerto, ser transparente para ver el color del paciente, si vomita o si tiene secreciones, y tener un
diseo que se adapte a la anatoma del nio para
evitar fugas (Ver Imagen 4). Los tamaos que se utilizan se reflejan en la Tabla 2.
Tamao mascarilla facial
Prematuros
00
Neonatos y lactantes
Nios menores de 3 aos
Nios de 3-6 aos
Nios de 6-12 aos
Nios mayores de 12 aos
45
Su principal desventaja es la falta de sellado de la

va area por lo que no se aconseja su uso en pacientes con el estmago lleno, obesos, con historia de reflujo gastroesofgico o en ciruga abdominal.
La mascarilla larngea (Ver Imagen 5), lubricada

en su parte superior con un gel hidrosoluble (sin
contacto con la va area) se coloca fcilmente
sin necesidad de laringoscopio, ni gran profundidad anestsica y queda alojada en la hipofaringe.
Imagen 4. Ambs y mascarillas faciales

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con palas curvas de Macintosh. Estarn tambin a

mano las pinzas de Magill y fiadores de distintos tamaos. Es conveniente tener lubricante.
Existen varias frmulas para calcular el calibre del
tubo endotraqueal, de entre ellas reflejamos una en
la Tabla 4.
Se recomienda el uso de tubo endotraqueal sin neumotaponamiento. Son menos lesivos y evitan estenosis traqueales subglticas secundarias. El punto
ms estrecho en la va area del nio se localiza a nivel subgltico y es a este nivel donde se infla habitualmente el baln. Es a partir de los 8-10 aos, segn algunos autores, cuando se puede empezar a
usarlos. Si el tubo seleccionado tiene neumotaponamiento, al calibre calculado mediante la frmula se
le restar medio punto.
Imagen 5. Mascarillas larngeas
El uso de este dispositivo se ha visto ampliado por

la aparicin de la mascarilla reforzada indicada en
algunas cirugas craneofaciales y la mascarilla Proseal, que aade una luz para la va digestiva y permite la aspiracin de un posible contenido gstrico.
Facilita la colocacin de este modelo el uso de un
soporte metlico, a modo de calzador, fabricado para este efecto (Ver Tabla 3).
Se dispone tambin de tubos flexometlicos, con o

sin neumotaponamiento, que estn indicados en
determinadas cirugas.
El peso de nuestros pacientes hace necesario contar
con tres tipos de tubuladuras para la ventilacin, segn figura en la Tabla 5. En las Imgenes 6 y 7 se
pueden observar algunos tipos de tubos, filtros y
sistemas de capnografa de adulto y nio. En los nios pequeos, el modo ventilatorio que se utiliza es
por presin-frecuencia. En los adultos el modo empleado es por volumen-tiempo.
La localizacin, duracin o agresividad de la ciruga

puede hacer necesaria la colocacin de un tubo endotraqueal, bien por va nasal o por va oral. El laringoscopio necesario para la intubacin siempre
debe tener palas de todos los tamaos y la luz comprobada. Neonatos o lactantes pequeos se intuban
con palas rectas o de Miller y nios ms mayores
TABLA 4 Calibre de tubo endotraqueal,

segn tamao del nio y clculo del mismo
TABLA 3
Tamao de mascarilla,
segn el peso del nio
Edad
Peso
Menos de 5 kg
Tamao
Tamao
Prematuro menor de 1.000 g
2,5
Prematuro mayor de 1.000 g
Neonato hasta 3 meses
5-10 kg
1,5
10-20 kg
3-9 meses
3,5
20-30 kg
2,5
9-18 meses
30-50 kg
Mayor de 50 kg
Mayor de 2 aos
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Edad (aos) + 16
4
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Ciruga peditrica
Imagen 7. Tubuladuras, filtro y sistema de capnografa infantil

y neonatal
Mantenimiento de volumen
A la reposicin del volumen perdido por el ayuno
preoperatorio, se le sumar el aporte para compensar las prdidas intraoperatorias, segn la pauta que
se recoge en la Tabla 6.
En caso de prdidas importantes, se pueden utilizar coloides. Si fuera necesaria una transfusin
sangunea en nios de menos de 20 kg, adems de
usar los correspondientes filtros, se emplear un
dosificador para calcular cantidades de sangre inferiores a 150 ml.
Imagen 6. Tubuladuras, filtro y sistemas de capnografa de

adulto
TABLA 5
Tipos de tubo, segn peso del nio
Peso
del paciente
Circuito
respiratorio
Bolsa
reservorio
Menos de 10 kg
Neonatales
0,5 litros
10-25 kg
Peditricos
1 litro
Adultos
1 2 litros
Ms de 25 kg
TABLA 6
Despertar, monitorizacin y traslado

El objetivo principal es conseguir que el nio tenga
una ventilacin espontnea adecuada, buenas constantes vitales y despierte sin dolor ni agitacin.
Pautas de reposicin de volumen, de acuerdo a la ciruga
Tipo de ciruga
Prdida operatoria
Aporte
Craneal
1-2 ml/kg/h
Suero salino isotnico
Torcica
4-7 ml/kg/h
Suero Ringer
Abdominal inferior
5-10 ml/kg/h
Suero glucosado o cristaloides
Laparotoma simple
5-10 ml/kg/h
Suero Ringer o salino
Reconstruccin mayor
5-20 ml/kg/h
Suero Ringer o salino
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En la fase final de la ciruga se va reduciendo el aporte

de frmacos que mantienen anestesiado al nio. Se
comprobar, con un neuroestimulador, que el efecto
de la relajacin muscular ha desaparecido; si no es as,
estar indicada la inyeccin de neostigmina con atropina, para compensar los efectos bradicardizantes.
Una vez recuperada la ventilacin, se extubar o se

retirar la mascarilla larngea, bien con el paciente
todava bajo los efectos de los hipnticos o cuando
est despierto. Se tendr siempre a mano un terminal
de aspiracin que se podr necesitar en algn momento de esta etapa. A continuacin se le administrar O2 mediante mascarilla facial o gafas nasales.
Es necesario comprobar que hay una buena ventilacin, un correcto nivel de conciencia y un ptimo nivel analgsico, desmonitorizamos al paciente
para su traslado a la URPA (Unidad de Recuperacin Postanestsica). Se movilizar con sumo cuidado, evitando la brusquedad y vigilando en todo
momento las vas, sondas y drenajes.
En el mantenimiento anestsico las complicaciones

ms importantes son:
El decbito lateral es una posicin segura para el

traslado, siempre que la operacin a la que se le ha
sometido lo permita. En el caso de cirugas largas
y/o complejas se traslada el paciente a la UCI totalmente monitorizado y con ventilacin mecnica si
lo precisa. En dicho traslado siempre se ha de contar con un Amb y una mascarilla facial conectada
a una fuente de oxgeno para atajar una posible depresin respiratoria.
Durante el proceso anestsico, pueden surgir complicaciones en las distintas fases que lo componen.
En la fase de induccin en el nio, los problemas

que se pueden encontrar son:
Oclusin de la va venosa con cese de administracin de sueros.

Prdida de la va por mala manipulacin.
Desconexin del respirador.
Extubacin intraoperatoria por manipulaciones
inadecuadas de la cabeza o del tubo endotraqueal.
Broncoespasmo.
Hemorragia, que implica hipovolemia.
Oliguria.
Por ltimo, durante la fase de despertar se pueden

presentar:
Complicaciones de la anestesia
detiene la induccin, pues se dificulta el mantenimiento de la anestesia.

Hematomas locales por puncin arterial.
Intubacin dificultosa.
Broncoaspiracin.
Broncoespasmo.
Bradicardia.
Lesiones uretrales por sondaje vesical deficiente,
sobre todo en nios muy pequeos.
Accesos venosos difciles que dificultan su canalizacin y demoran en s todo el procedimiento

anestsico y quirrgico.
Prdida de la va despus de tenerla canalizada y
administrados los anestsicos IV, lo que produce
Relajacin muscular prolongada por dficit de

colinesterasas (en el caso de la succinilcolina o el
mevacurio) o por metabolismo incompleto del
frmaco por falta de tiempo.
Hipnosis prolongada por potenciacin de frmacos, alteraciones hidroelectrolticas, acidosis respiratoria e hipotermia.
Depresin respiratoria tras la extubacin.
Obstruccin de la va area por cada de la lengua, laringoespasmo y cierre reflejo de las cuerdas
vocales.
Broncoaspiracin y edema de glotis.
Prdida de vas (comn en las tres fases).
Vmitos.
Dolor excesivo.
Tambin en el transcurso de la anestesia pueden

aparecer otro tipo de complicaciones que requieren
una rpida actuacin, como son:
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Ciruga peditrica
Alergias a frmacos, pero tambin a productos

que se usan en quirfano, como es el ltex.
Hipertermia maligna, es rarsima y se presenta
asociada al uso de halogenados y succinilcolina en
pacientes que estn ms predispuestos genticamente. Ms frecuente en el nio que en el adulto.
Quemaduras por equipos elctricos que funcionan de forma inadecuada.
lceras por presin, por inadecuada proteccin
de las zonas de presin.
Nios con patologa respiratoria.

Riesgo de hipertermia maligna.
Estmago lleno.
Cirugas abdominales inferiores y genito-urinarias de corta duracin.
Las contraindicaciones son:
Defecto raqudeo significativo.

Infecciones de piel o subcutneo en el rea de
puncin.
Anestesia regional
Bloqueos loco-regionales
Bloqueos centrales
Su utilizacin en nios tiene la misma finalidad que

en los adultos (analgesia y/o anestesia de la zona correspondiente). Cuando se usa en procedimientos quirrgicos, suele asociarse por lo menos a una sedacin,
debido a la falta de colaboracin por parte del menor.
La anestesia raqudea se emplea muy poco y casi

siempre en nios mayores exprematuros de menos de
60 semanas de edad post-concepcional. La anestesia
epidural se practica ms frecuentemente y con distintos niveles de abordaje; en los primeros aos de vida
es casi exclusivo el acceso caudal.
Bloqueo nervioso (plexo): bsicamente es la misma en el nio que en el adulto. Solamente cabe
decir que en los menores se utilizan diversos tamaos de agujas de neuroestimulacin.
Anestesia regional endovenosa: su eficacia y seguridad no est totalmente comprobada en nios.
Infiltracin local simple: inyeccin en abanico de
piel, subcutneo, aponeurosis y msculo. Se realiza con agujas subcutneas y no se debe exceder la
cantidad mxima de anestsico.
Aplicacin tpica: la ms usada para la anestesia de
la piel es la crema EMLA, ideal para la venopuncin y para procedimientos superficiales (lesiones
Hasta los 6 aos (aproximadamente) el hiato sacro

permanece abierto por la falta total o parcial de lminas a nivel de S4-S5, permitiendo el acceso al canal peridural del sacro que tiene forma triangular y
contiene la cola de caballo, el filium terminale y el
saco dural, que termina a nivel de S3. La puncin a
travs del hiato permite la inyeccin de anestsicos
y/o analgsicos en el canal peridural, con lo que se
provoca un bloqueo nervioso (Ver Imagen 8).
En el caso de cirugas que requieran dosis de repeticin se podr dejar un catter.
Las indicaciones de la anestesia caudal son:
Prematuros.
Lactantes con displasia broncopulmonar.
Imagen 8. Anestesia caudal neonatal

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cutneas). La piel debe estar ntegra, no se emplea en

mucosas. En nios menores de 3 meses, no est recomendada porque se asocia con metahemoglobinemia.
Neonatales: 0-10 kg.

Peditricas: 10-25 kg.
Adultos: ms de 25 kg.
Procedimientos quirrgicos
Recursos humanos
Anestesilogo.
Cirujano de distintas especialidades y ayudante.
Personal de enfermera: dos enfermeras (circulante e instrumentista), una auxiliar y, en los casos que sea necesario, enfermera perfusionista, as
como tcnico de rayos.
Sanitario.
Personal de limpieza.
Recursos materiales
Quirfano.
Quirfano virtual: debido a la situacin clnica de
algunos neonatos, se prepara en la propia Unidad
de Cuidados Intensivos Neonatales todo lo necesario para poder llevar a cabo una intervencin
quirrgica.
La preparacin del quirfano corre a cargo de las

enfermeras responsables de l. Despus de conocer
los procedimientos que vayan a realizarse se comprobar que est todo dispuesto atendiendo al siguiente orden:
Material de anestesia
Tubuladuras adecuadas al peso del nio:
Ventilador revisado y comprobada la fuente de

alimentacin (electricidad) y los gases (oxgeno,
protxido y aire comprimido). Hay que asegurarse de la correcta conexin para el circuito de aspiracin de gases de desperdicio.
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Capngrafo con sistema de capnografa acorde a la

edad (peditricos para tubuladuras neonatales y
peditricos y de adulto para nios de ms de 25 kg).
Pulxiosmetro con la sonda del tamao correspondiente.
Cardioscopio con electrodos adecuados a la edad
del nio.
Tensimetro con manguitos de distintas tallas y
cable de inflado que le corresponda.
Monitor con cables para medir presin y temperatura.
Fonendoscopio.
Sondas de aspiracin de todos los nmeros.
Gafas nasales con y sin sensor de capnografa.
Mascarillas faciales con sistema de ventilacin
manual, al que se le colocar un baln de 0,5 litros para neonatos, de 1 litro para nios hasta 25
kilos y de 2 litros para ms de 25 kilos.
Amb de distintos tamaos.
Mascarillas larngeas de todos los nmeros, reforzadas, sin reforzar y Pro-seal.
Mangos de laringoscopios con palas rectas de Miller y curvas de Maccintosh en diferentes nmeros, verificado su funcionamiento.
Pinzas de Maguill de dos tamaos y fiadores del
tubo endotraqueal.
Lubricante.
Jeringas para el inflado del neumotaponamiento.
Tubos endotraqueales, reforzados y sin reforzar,
con neumo y sin neumo. De todos los clibres.
Tubos de Guedell.
Esparadrapo para la fijacin del tubo y para cubrir los ojos.
Sueros de perfusin: glucosalino 1/3 y 1/5 y Ringer Lactato.
Medicacin: atropina, adrenalina, bicarbonato,
hipnticos, sedantes, relajantes musculares y antagonistas, analgsicos, gases anestsicos (sevorane), antibiticos, antihemticos y anestsicos
locales.
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Ciruga peditrica
Bombas de perfusin.
Calentador de lquidos (hot line).
Sistemas de infusin rpida (hemocare).
Catteres de vas venosas, perifricas y centrales,
de diferentes tamaos.
Sistemas de suero de microgoteo para pesos inferiores a 10 kg.
Sistemas de suero de macrogoteo a partir de 10
kg de peso.
Sistemas dosificadores (dosifix).
Reguladores de flujo (dosi-flow).
Alargaderas, llaves de tres pasos.
En funcin del tipo de anestesia aplicada se necesitarn agujas raqudeas, epidurales, plexuales o
retrobulbares.
Carro de material fungible: gasas y compresas

con y sin control, guantes, manguitos, plsticos,
terminales de aspirador, terminales de bistur
elctrico, apsitos, vendas y esparadrapos.
Suturas y hojas de bistur de distintos nmeros.
Bistur elctrico con placas de diferentes tamaos
(Ver Imagen 9).
Aspirador.
Mesas de diferente modelo (en L, de Mayo, etc.).
Otros:
Desfibrilador.
Calentador de aire.
Negatoscopio.
La intervencin quirrgica programada puede hacer que tambin se requiera:
Material quirrgico
Equipo textil.
Instrumental especfico para la intervencin a
realizar.
Equipo de lavado del campo quirrgico.
Imagen 9. Placas de bistur

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Bomba extracorprea.
Bistur de argn.
Mesa ortopdica.
Rayos X porttil.
Aparato de isquemia.
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que si no se corrigen en las primeras horas de vida,

no es posible la supervivencia. La mayor incidencia
de urgencia est representada por defectos del tracto
digestivo, seguida de cardiacos y del sistema respiratorio. En otras ocasiones es conveniente retrasar la ciruga para obtener los resultados ptimos. Una relacin de las patologas congnitas susceptibles de solucin quirrgica se encuentra en la Tabla 7.
Microscopio.
Mallis.
Cavitrn.
Torres de broncoscopia, laparoscopia y endoscopia urolgica con todo el material necesario para
realizarlo.
Proteccin del paciente

En las patologas adquiridas que precisan ciruga,
por orden de frecuencia, encontramos en primer
lugar las apendicitis seguidas de traumatismos que
provocan lesiones de huesos, tendones, vasos, partes
blandas, etc. La mayora de las patologas adquiridas
que precisan ciruga se recogen en la Tabla 8.
Conociendo la posicin del paciente en la ciruga es

crucial prestar atencin a las zonas de presin con el
fin de evitar la aparicin de lesiones, como ulceraciones y parestesias por compresin. Se colocarn
vendajes de algodn en las zonas de apoyo y prominencias seas. La previsin de una intervencin larga o con el paciente sometido a hipotermia (ciruga
cardiaca) hace necesario el uso de apsitos hidrocoloides en la zona de contacto. Por ltimo, hay que
almohadillar en lo posible las zonas comprometidas.
Neurociruga
Hidrocefalia
Patologa en la que los ventrculos cerebrales se encuentran aumentados de tamao, como consecuencia de un desequilibrio entre la produccin y absorcin del lquido cefalorraqudeo (LCR). La hidrocefalia congnita suele estar producida por una
malformacin cerebral, la ms frecuente es la estenosis del conducto de Silvio, o por una infeccin intrauterina. La hidrocefalia adquirida puede aparecer
a cualquier edad y casi siempre a consecuencia de
una meningitis mal evolucionada, hemorragias cerebrales o tumores.
Particularidades
Es fundamental conocer la edad y el peso del paciente
para una correcta preparacin del quirfano. El tamao de todos los materiales ser proporcional a stos.
El lavado quirrgico se realizar con clorhexidina
en los nios ms pequeos, en lugar de povidona
yodada, evitando as alteraciones tiroideas derivadas de la absorcin del yodo.
Esta patologa puede requerir la colocacin de una

vlvula con drenaje externo o una derivacin ventrculo peritoneal, que es lo ms comn y consiste
en derivar el LCR proveniente de los ventrculos al
peritoneo, con objeto de mantener una presin intracraneal (PIC) adecuada.
Se debe tener cuidado para no dejar instrumental

sobre el paciente durante la ciruga, porque el peso
de ste puede comprometer la respiracin o circulacin.
El extremo proximal del shunt se coloca en el interior del ventrculo y se lleva el otro a travs de un
tnel subcutneo hasta el peritoneo, donde se aboca
al interior de ste. A medida que el nio crece los
shunt se suelen modificar, casi siempre por obstruccin o mal funcionamiento.
Patologa congnita y adquirida

La mayor parte de los procedimientos quirrgicos
que se hacen a los nios estn asociados con malformaciones congnitas. Algunas son tan importantes
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Ciruga peditrica
TABLA 7
Neurociruga
Ciruga cardiovascular
Ciruga torcica
Ciruga general
Ciruga urolgica
Ciruga traumatolgica
Ciruga ORL
Ciruga plstica
Ciruga oftalmolgica
Malformaciones congnitas quirrgicas
Hidrocefalia
Espina bfida (meningocele y mielomeningocele)
Craneosinostosis
No ciangenas
CIA (comunicacin interauricular)
CIV (comunicacin interventricular)
Ductus arterioso permeable
Ciangenas
Tetraloga de Fallot
Retorno venoso pulmonar anmalo total
Atresia tricspide
Atresia pulmonar
Obstructivas
Coartacin de aorta
Interrupcin del arco artico
Estenosis pulmonar
Sndrome del corazn izquierdo hipoplsico
Mixtas
Truncus arterioso
Ventrculo nico
Transposicin de grandes arterias
Hernia diafragmtica
Estenosis traqueal
Malformaciones vasculares del pulmn
Quistes congnitos pulmonares
Bronco y/o traqueomalacia
Pectus excavatum
Pectus carinatum
Atresia esofgica con o sin fstula traqueal
Obstruccin intestinal
Alta: atresia duodenal
Media
Malrotacin
Atresia yeyunoileal
Baja
Atresia de colon
Enfermedad de Hirschsprung
Malformaciones anorectales
Atresia biliar
Estenosis pilrica
Defectos de la pared abdominal
Onfalocele
Gastrosquisis
Teratoma sacrocoxgeo
Extrofia vesical
Hipospadias
Epispadias
Criptorquidia
Agenesia testicular
Hidronefrosis congnita
Luxacin congnita de cadera
Pie zambo
Pie varo
Pie valgo
Pie equino-varo
Atresia de coanas
Labio leporino
Fisura palatina
Hemangioma
Polidactilia
Sindactilia
Obstruccin congnita del conducto nasograminal
Cataratas
Glaucoma congnito
Ptosis parpebral
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TABLA 8
Neurociruga
Ciruga torcica
Ciruga general
Ciruga urolgica
Ciruga ORL
Multiextraccin
Otros
Patologas no congnitas que precisan ciruga
Traumatismos craneoenceflicos
Fijacin de columna en lesiones cervicales
Tumores
Hidrocefalia adquirida
Trasplante cardiaco
Sangrado postquirrgico y taponamiento cardiaco
Canulacin veno-arterial o venosa para oxigenacin por membrana bajo circulacin
extracorprea (ECMO)
Implantacin de marcapasos
Trasplante pulmonar
Estenosis traqueales no congnitas (secundarias a intubaciones prolongadas) o
por ingesta de custicos
Abcesos
Tumores
Enterocolitis necrotizante
Invaginaciones no resueltas con tratamiento mdico
Apendicitis
Peritonitis
Escroto agudo (torsin testicular)
Quemaduras y/o erosiones
Heridas complejas
Hernias
Cuerpos extraos en aparato digestivo
Trasplante heptico
Trasplante renal
Hidronefrosis adquirida
Tumor de Wilms
Fimosis
Reflujo vesico-ureteral
Escoliosis
Dismetrias del miembro inferior
Fracturas
Seccin tendinosa y/o vascular
Amputacin traumtica
Artritis sptica
Cuerpos extraos (nariz y odo)
Adenoiditis
Amigdalitis
Otitis serosa
Traqueostoma
Fractura de huesos propios
Abceso periamigdalino
Papiloma larngeo
Llevada a cabo mediante un equipo multidisciplinar
Vas centrales
Drenajes torcicos
Catteres para dilisis peritoneal (Tenckhoff)
Catteres centrales de larga duracin (Port-a-cath)
Fstulas arterio-venosas
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Ciruga peditrica
Meningocele
Tetraloga de Fallot
Se produce por un defecto del tubo neural por el

que se hernian la aracnoides y la duramadre, que
contiene LCR. Suele presentarse a nivel lumbosacro.
Tiene cuatro defectos: CIV, estenosis pulmonar,

acabalgamiento de la aorta e hipertrofia de ventrculo derecho (VD).
Mielomeningocele
Retorno venoso pulmonar anmalo total
Causado tambin por un defecto del tubo neural en el

que adems de membranas menngeas y LCR incluye
terminaciones nerviosas, por lo que el nio padecer
un dficit motor y sensitivo por debajo de la lesin.
Defecto entre las venas pulmonares (que no drenan

en la aurcula izquierda -AI-) y las venas sistmicas,
causa de un drenaje venoso anormal.
La intervencin quirrgica se llevar a cabo en las

primeras horas o das de vida. Consiste en la diseccin del saco menngeo, apertura y liberacin de
mdula y/o terminaciones nerviosas que se realojan
en el canal medular, suturando la duramadre y cerrando por planos.
Atresia tricspide
Defecto que impide el paso de la sangre de aurcula
derecha (AD) a VD.
Atresia pulmonar
Es la obstruccin del flujo de salida del VD, y se suele asociar a CIV.
Comunicacin interauricular (CIA)

Coartacin de la aorta
Es un orificio en el septo interauricular por el que

se produce un cortocircuito izquierda-derecha, con
el consiguiente hiperaflujo pulmonar que puede desencadenar hipertensin pulmonar.
Estrechamiento de la aorta, que puede ir asociado a

CIA o CIV; se localiza en cualquier punto del arco
artico, y segn la zona se clasifican en ductal y posductal. Los pulsos femorales estn ausentes o dbiles respecto al radial.
Comunicacin interventricular (CIV)

Es un defecto del tabique interventricular, casi
siempre de la su porcin membranosa. Puede dar
tambin lugar a un cortocircuito izquierda-derecha,
lo que produce hipertensin pulmonar.
Interrupcin del arco artico

Las porciones ascendente y descendente son discontinuas; generalmente la arteria pulmonar conecta
con un ductus grueso y ste con la aorta descendente. Suele haber CIV grande.
Ductus arterioso permeable

Imprescindible durante la vida fetal, pierde su misin en el momento del nacimiento, por lo que naturalmente se colapsa en las primeras horas de vida.
Si el cierre no se produce el flujo se invierte y desencadena un distress respiratorio.
Estenosis pulmonar
Bien sea del tronco o ramas de la arteria pulmonar.
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Sndrome del corazn izquierdo hipoplsico o

hipoplasia de VI
Distress respiratorio severo, producido como

consecuencia de:
Aspiracin meconial.
Hernia diafragmtica.
Sepsis.
El VI es pequeo o casi nulo y hay estenosis o atresia de la vlvula artica y/o mitral; casi siempre aparece hipoplasia de la aorta ascendente.
Truncus arterioso
En determinados casos postoperatorios de la ciruga cardiaca.
La oxigenacin por membrana bajo circulacin extracorprea, puede ser:
Las arterias pulmonares y la arteria aorta salen del

mismo tronco y adems hay una CIV.
Ventrculo nico
Un solo ventrculo est conectado con las dos aurculas.
Veno-venosa: aporta oxigenacin, se hace a travs

de una sola cnula con doble salida y la utilizacin de un clamp alternante. Se suele canular la
yugular interna derecha.
Veno-arterial: da oxigenacin y soporte hemodinmico. Se canula la vena yugular interna y la arteria cartida. La cnula venosa es multiperforada.
Transposicin de grandes arterias

La arteria aorta sale del VD y la pulmonar del VI.
Ciruga torcica
La correccin quirrgica de estos defectos es ms

apremiante cuanto mayor compromiso vital supone. Casi siempre se lleva a cabo bajo circulacin extracorprea, salvo contadas ocasiones como el ductus o la mayora de las coartaciones de aorta. La tcnica para corregir estas patologas puede ir desde la
sutura del defecto como en algunos casos de CIA o
CIV, hasta el empleo de parches, conductos valvulados, prtesis vasculares, etc.
Hernia diafragmtica
Tiene importancia por su alta frecuencia y compromiso.
Es una eventracin del paquete intestinal en la cavidad
torcica, debida a la falta de fusin de las membranas
pleuroperitoneales con el resto de las porciones del diafragma. La hernia diafragmtica congnita puede ser:
Oxigenacin por membrana bajo circulacin

extracorprea (ECMO)
Hernia diafragmtica derecha: menos frecuente.

Hernia diafragmtica izquierda o de Bochdalek: es
la ms habitual porque embriolgicamente se consolida despus la parte izquierda del diafragma.
En la auscultacin se escuchan ruidos cardiacos en el

hemitrax derecho y ruidos intestinales en el hemitrax izquierdo.
Consiste en el uso de un sistema que suplementa la

funcin del pulmn y del corazn en pacientes con
una patologa cardiopulmonar tan severa que tienen un alto riesgo de fallecer. El objetivo es mantener un soporte hemodinmico respiratorio adecuado durante un perodo de tiempo suficiente como
para que la lesin cardiopulmonar se recupere. Se
aplica en los siguientes casos:
El contenido herniado puede estar en el lado izquierdo: intestino delgado, bazo, estmago, lbulo heptico izquierdo, colon; o en el lado derecho: hgado o
intestino. Todo ello conlleva un compromiso respiratorio y cardiaco en funcin del grado de la hernia.
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Ciruga peditrica
El tratamiento puede ser:
Poner al nio en ECMO y despus ciruga.

Directamente ciruga (sutura o parche).
Baja:
Atresia de colon: no hay paso en el interior del
colon.
Enfermedad de Hirschsprung o colon aganglinico: una porcin o la totalidad del colon
se encuentra dilatado por agenesia de las clulas ganglionares parasimpticos (Ver Imagen 11).
La ciruga se lleva a cabo cuando el paciente est estable.
Ciruga general
Todas estas obstrucciones se solucionan resecando quirrgicamente la zona sinrecanalizar y estableciendo el trnsito tras una anastomosis trmino-terminal.
Atresia de esfago
Es la interrupcin congnita del esfago con o sin conexin con el aparato respiratorio, aunque frecuentemente se asocia con fstula traqueo-esofgica. Hay
diferentes tipos y la ms habitual es la de tipo 3 y 4,
donde se encuentra una fstula traqueo-esofgica con
riesgo de aspiracin.
Malformaciones anorectales: no existe ano o

est colocado fuera de su sitio. En malformaciones altas hay fstulas genito-urinarias y necesitan de colostoma previa a ciruga; las que son
en un tracto ms bajo se pueden operar en las
primeras 24 48 horas sin necesidad de colostoma.
En el tratamiento de la atresia tipo 3 y 4, se cierra la

fstula, hacindose una anastomosis trmino-terminal y dejando una sonda nasogstrica como tutor. A
veces es necesario un alargamiento del extremo superior del esfago, que se consigue realizando una
miotoma circular, con lo que se ganan hasta 2 cm.
Estenosis hipertrfica de ploro

Obstruccin pilrica provocada por la hipertrofia de
las fibras musculares a este nivel. Se manifiesta entre
la tercera y sexta semana de vida con la presencia de
vmitos cada vez ms frecuentes y heces oscuras que
conllevan graves alteraciones metablicas (alcalosis
metablica hiperclormica).
La alimentacin se asegura va parenteral hasta la correccin y generalmente dura 7 das tras la intervencin (Ver Imagen 10).
Obstruccin intestinal
La ciruga es la piloromiotoma, una incisin en la

musculatura que recubre la serosa, que hernia la mucosa y restablece el calibre del ploro.
Alta: atresia duodenal, es la recanalizacin incompleta de la luz duodenal en el perodo embrionario.

Media:
Onfalocele (defecto de la pared abdominal)

Malrotacin: se produce cuando se altera el desarrollo normal del intestino en alguna de sus secuencias. Los intestinos estn mal colocados
dentro de la cavidad abdominal y aparece una
obstruccin mecnica intestinal.
Atresia yeyunoileal: no existe paso en el interior
de esta porcin.
Es la herniacin de asas intestinales por un defecto de la pared abdominal producida por la ruptura de un rea debilitada de la pared, con presencia
de saco anmitico procedente del cordn umbilical. Suele asociarse a otro tipo de malformaciones.
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Imagen 10. Estenosis esofgica
Gastrosquisis (defecto de la pared abdominal)

Defecto de la pared a la derecha del ombligo que provoca que se hernien las asas intestinales que no estn
recubiertas por ninguna membrana. Es ms urgente
debido a la prdida de agua, electrolitos, temperatura
y a la posibilidad de infeccin.
Teratoma sacrocoxgeo
Tumor sacrocoxgeo de origen embrionario, formado
por un nmero de tejidos diferentes, (al menos dos de
las tres capas embrionarias) cuya urgencia quirrgica
depende del tamao del mismo y del riesgo de hemorragia. Se extirpa el teratoma y se sutura glteo y piel.
Enterocolitis necrotizante
Enfermedad neonatal caracterizada por ulceraciones y necrosis locales o difusas del tracto gastrointestinal, con afectacin predominante del colon o
leon distal aunque tambin puede verse afectado el
tracto digestivo alto.
Imagen 11. Enfermedad de Hirschsprung

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Ciruga peditrica
dominales de urgencia, ejecutan la apendicectoma

como tratamiento profilctico.
El tratamiento de la apendicitis es la ciruga, junto
con la rehidratacin y la antibioticoterapia y puede
efectuarse por:
Laparotomia: incisin de Mc Burney, tcnica similar a la del adulto.

Laparoscopia: utilizada principalmente en nios
obesos.
Imagen 12. Enterocolitis necrotizante
Peritonitis
Afecta primordialmente a pacientes prematuros y

puede instaurarse de dos formas:
Es una infeccin generalizada del abdomen. Sus

causas pueden ser varias: apendicitis, diverticulitis
de Meckel, traumatismo abdominal, perforacin
intestinal, y suele asociarse a veces con obstruccin intestinal. Como complicacin postoperatoria se incluye la evisceracin de la herida y los abscesos.
Leve, lenta y progresiva, cuyo tratamiento es mdico.

Muy grave, de instauracin rpida que presenta un
cuadro de shock sptico grave y afectacin intestinal generalizada que puede conducir a la muerte.
El tratamiento quirrgico se aplica tras fallo del
tratamiento mdico y en los casos de perforacin
intestinal (Ver Imagen 12).
Escroto agudo (torsin testicular)

Es una urgencia que precisa un diagnstico y tratamiento rpidos, porque si no el testculo se perder. Se produce un giro del testculo sobre el
cordn espermtico que origina congestin venosa, edema, isquemia y necrosis gonadal (Ver Imagen 13).
Invaginaciones intestinales no resueltas con

tratamiento mdico
Es la introduccin de una porcin proximal del intestino dentro de una porcin ms distal; generalmente el leon terminal se introduce en el coln
(ileoclica). Se da en lactantes de 5 a 9 meses y su
importancia radica en que puede aparecer isquemia
por compresin de vasos mesentricos y necrosis
intestinal.
Su mayor incidencia ocurre al inicio de la adolescencia, aproximadamente a los 14 aos, aunque

existen casos de torsin en la poca neonatal.
Si la ciruga se realiza en las primeras 12 horas sus
posibilidades de recuperar el testculo sern altas. A
partir de las 24 horas son prcticamente nulas y hay
que efectuar una orquiectoma. Cuando se destorsiona, suele fijarse el teste al septo interescrotal, tanto en el testculo torsionado como en el contralateral, para evitar una torsin posterior. En la orquiectoma, el cordn se liga al nivel superior del
testculo y se secciona; la vaginal se deja abierta con
un pequeo drenaje.
Apendicitis
Es el padecimiento ms frecuente que requiere intervencin quirrgica de urgencia. Su mxima incidencia se da entre los 6-12 aos. Consiste en la extirpacin del apndice que se encuentra inflamado
para evitar la peritonitis que se genera si se perfora.
En ocasiones, si se realizan otras intervenciones ab117
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Ciruga urolgica
termina en el dorso del pene o por encima del cltoris, en las nias.
Extrofia vesical
La correccin se hace en los menores entre el primer y cuarto ao de vida. El fin es colocar el meato
lo ms prximo a la posicin natural, para lo que
ser necesario una o varias intervenciones dependiendo del sitio donde se localice previamente. No
conviene circuncidar a estos nios por si fuera necesario el prepucio en alguno de los tiempos quirrgicos.
Este defecto congnito tiene su causa en el desarrollo

anormal de la vejiga, de la pared abdominal y de la
snfisis pbica. La vejiga se hernia por el defecto de la
pared abdominal y queda expuesta junto con la uretra y los orificios ureterales en la regin suprapbica.
Generalmente, la reparacin quirrgica se hace en varias intervenciones que reconstruyen la pared abdominal, los genitales externos y crean una va urinaria.
Criptorquida
Hipospadias y epispadias
Es el descenso incompleto de uno o ambos testculos. Se repara quirrgicamente descendindolo y fijndolo con un punto de sutura en el escroto. La
ausencia de testculos en el escroto puede ser producida tambin por una agenesia testicular, uni o
bilateral; en esos casos se coloca una prtesis en su
lugar, que solventa los problemas estticos y minimiza los psicolgicos.
En ambos casos el orificio externo de la uretra aparece desplazado. En el hipospadias, la uretra termina en la cara ventral del pene o en el perineo en el
caso de los nios, y en las nias la uretra se abre en
la vagina. Por otro lado, en el epispadias la uretra
Hidronefrosis
Es una dilatacin de la pelvis renal, que aparece
cuando la presin en el interior de sta es superior a
20 cm de agua. Si se mantiene esta situacin, se produce la destruccin del parnquima. Suele estar
producido por una estenosis o una obstruccin en
el urter; tambin puede aparecer cuando hay reflujo vesico-ureteral importante.
La solucin quirrgica depende de la causa y la tcnica puede ser desde una pieloureteroplastia, en el
caso de estenosis ureteral, hasta una nefrectoma, en
el peor de los casos.
Luxacin congnita de cadera
Esta patologa se produce en el desarrollo anormal
de uno o de los dos componentes de la articulacin
Imagen 13. Torsin testicular

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Ciruga peditrica
(fmur), los fragmentos tienden a desplazarse, lo

que hace necesario el uso de traccin.
de la cadera lo que provoca la inestabilidad de la

misma. El diagnstico precoz y la adopcin de medidas, como el uso del doble paal o la reduccin
cerrada con inmovilizacin, puede ser suficiente para una funcionalidad total.
Seccin tendinosa y/o vascular
Si se detecta cuando el nio ya camina, suele ser necesario reducirlo con ciruga e inmovilizacin posterior y hay mayor riesgo de secuelas.
Habitualmente se reparar con suturas finas; muchas veces estas lesiones se producen en zonas como
la mano. Los tendones flexores se desplazan en sentido distal respecto al sitio de la herida cutnea.
Pie equinovaro
Artritis sptica
El pie y el tobillo estn torcidos y no tienen la

posicin habitual. Las diferentes combinaciones
en la posicin hacen variable la gravedad del defecto.
En los nios la localizacin ms frecuente es la cadera. Se evacua quirrgicamente y, si es necesario,

se deja colocado un drenaje.
El pie equinovaro, que es el ms comn, apunta

adentro y abajo; el tobillo est invertido y el tendn
de Aquiles acortado. Si la aplicacin sucesiva de yesos no ha sido suficiente para la correccin, puede
ser necesario el uso de agujas de Kichrsner que
mantengan alineados el pie y el tobillo.
Ciruga ORL
Atresia de coanas
Es un tabique seo o membranoso que se localiza
entre la nariz y la faringe. Suele detectarse tras el
nacimiento por la imposibilidad de progresar la
sonda de aspiracin desde la nariz hasta la faringe.
Requiere una intervencin quirrgica de urgencia
en la que se reseca el hueso o tejido fibroso que
bloquea las coanas posteriores; el abordaje es transeptal.
Fractura de miembros
A diferencia del adulto, los huesos de los nios consolidan antes. Es raro que se produzca rigidez articular despus de una inmovilizacin. El crecimiento
seo compensa las posibles desviaciones en los fragmentos del hueso fracturado. Todo esto hace que las
secuelas post-fracturas sean menores que en el
adulto. El tratamiento quirrgico puede ser:
Adenoiditis y amigdalitis
La presencia de tejido linfoide hipertrofiado en la
nasofaringe (adenoiditis) y la hipertrofia de las
amgdalas pueden producir un SAOS (Sndrome de
Apnea Obstructiva del Sueo) adems de infecciones de repeticin en las vas respiratorias altas. Estas
cirugas se llevan a cabo a partir de los dos aos; en
el caso de las adenoides se extirpa el tejido hipertrofiado con un adenotomo y en el caso de las amgdalas se resecan completamente. Tras cualquiera de estas cirugas lo ms importante es comprobar que no
quedan restos en la va area y vigilar una posible
hemorragia.
Reduccin cerrada con inmovilizacin, casi siempre en quirfano bajo sedoanalgesia por la escasa
colaboracin y nula tolerancia al dolor de la mayora de nuestros pacientes.
Reduccin abierta con inmovilizacin.
Reduccin con material de osteosntesis (tornillos, agujas de Kirchsner, clavos, etc.); es menos
frecuente que en el adulto y puede ser cerrada o
abierta.
Traccin trasesqueltica o cutnea. En los huesos
fracturados de miembros con grandes msculos
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Otitis serosa
Ciruga oftalmolgica
La acumulacin de lquido en el odo medio debido a

la obstruccin de la trompa de Eustaquio hace necesaria la miringotoma, consistente en la apertura quirrgica del tmpano para aspirar el contenido, para disminuir la presin y el dolor, y as recuperar la audicin.
Obstruccin congnita del conducto

nasolagrimal
Es muy frecuente encontrar inflamacin e infeccin
del saco lagrimal producida por la obstruccin del
conducto nasolagrimal, casi siempre en su porcin
caudal. Se soluciona permeabilizando el conducto
con una sonda desde el orificio lagrimal.
En algunas ocasiones la incisin de la miringotoma

se utiliza para dejar colocado un drenaje que previene posibles recidivas y mejora la ventilacin del
odo medio. No es infrecuente la combinacin de
adenoiditis y otitis serosa.
Consideraciones psicolgicas
Ciruga plstica
Aunque el nio es nuestro paciente, los padres juegan un papel muy importante porque de ellos depende, en parte, la ansiedad que ste pueda tener y el
afrontamiento de la situacin a la que se ve sometido.
Labio leporino y fisura palatina

La falta de fusin de los tejidos blandos que forman
el labio superior causa una hendidura denominada
labio leporino. Puede ser uni o bilateral y en algunas
ocasiones se asocia con el paladar hendido.
En cada edad el menor va teniendo un desarrollo

psicolgico individual y los diversos factores familiares y ambientales juegan un papel importante,
pues provocan diferencias en cuanto a actitudes,
habilidades sociales y afectos. Entre los factores ambientales cabe destacar los culturales, socioeconmicos y tnicos.
El paladar hendido se produce por la falta de unin

de los tejidos del paladar que causa una fisura que
atraviesa el techo de la boca. Puede afectar solamente al paladar blando o incluir el paladar duro hasta
penetrar la fosa nasal y el maxilar superior.
La correccin precoz de las malformaciones, sobre

todo las que repercuten en la apariencia, evita por
una parte recuerdos y traumas en nios menores de
un ao y, por otra, la aceptacin y adaptacin de los
padres a las posibles secuelas.
Los dos defectos se reparan por separado, en uno o

varios tiempos dependiendo del alcance de las lesiones.
La separacin de los progenitores resulta traumtica

para los nios a partir de los 6 meses de vida, por lo
que la presencia de alguno de ellos puede mejorar la
actitud del nio.
Polidactilia, sindactilia
Se trata de la presencia de un mayor nmero de dedos en las manos o en los pies. Al contrario de la
sindactilia que se caracteriza por la fusin de dos o
ms dedos.
En las primeras etapas de la vida, el contacto fsico

es muy importante para establecer una buena comunicacin, evitar la sensacin de abandono y el
temor a los extraos. De los 4 a los 6 aos el nio
empieza a sentir miedo de situaciones reales o imaginarias, incluida la muerte, aunque sta no la entiende como definitiva. A partir de los 7 aos se di-
La reparacin quirrgica consiste en la extirpacin de

el o los dedos supernumerarios. En la sindactilia se
separan los dedos fusionados y pueden ser necesarios
injertos cutneos para lograr un resultado ptimo.
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Ciruga peditrica
ferencia realidad y fantasa. La muerte se entiende

como irreversible. Necesita tranquilidad acerca de
su seguridad con explicaciones sinceras. Desde los
11 aos la imagen corporal cobra protagonismo y el
miedo a posibles deformidades es muy importante.
La intimidad y la confidencialidad son aspectos a
respetar especialmente en esta edad, as como su capacidad para tomar decisiones.
Cuidado del nio
En el quirfano, como actitudes a tomar en todos

los casos optaremos por:
Mantener tapado al nio con una sbana hasta

completar la anestesia.
No intentar disminuir la ansiedad con engaos.
No recibir al nio con la mascarilla tapndonos

la cara.
Establecer contacto fsico con los menores ms
pequeos.
Permitir que lleguen con algn juguete u objeto
preferido.
Entablar conversaciones a su nivel sin menospreciar su inteligencia.
Familiarizar de antemano con el entorno, si es posible mediante visitas al rea quirrgica los das
previos.
Ir adelantando la explicacin de todo aquello que
se le vaya a realizar.
Se cuidar la integridad fsica del nio evitando

cadas y lesiones en todo momento.
Se mantendrn monitorizadas las constantes
vitales desde la llegada hasta la salida del quirfano; el pulxiosmetro es lo ltimo que se retira.
Hay que observar que la temperatura del nio sea
la adecuada, sobre todo en los menores de 1 ao.
La placa de bistur, el aparato de isquemia y dems elementos que vayan emplazados en el paciente se colocarn una vez anestesiado.
El lavado quirrgico de la zona operatoria lo realiza la enfermera de forma estril.
Durante todo el proceso se avisar a las necesidades que puedan surgir.
A la salida del nio hay que intentar anticiparse al
servicio que lo va a recibir.
Resumen
El paciente es el que marca las diferencias, tanto en anestesia como en ciruga, que vienen dadas por la edad y el peso del nio.
La premedicacin, sobre todo a partir del ao, ayuda a la induccin anestsica y disminuye la ansiedad. El ms habitual es el
midazolam VO 0,5-0,75 mg/ml.
Para evitar prdidas de temperatura en los neonatos, lactantes y en cirugas de larga duracin se colocar sobre la mesa de
quirfano una manta trmica de aire.
En los nios la induccin anestsica puede ser inhalatoria o intravenosa. La aplicacin con anterioridad sobre las zonas de venopuncin de una crema anestsica (EMLA) disminuye el dolor de la puncin.
El mantenimiento de la va area durante la ciruga se puede hacer con mascarilla larngea o tubo endotraqueal.
Hasta los 6 aos aproximadamente, la anestesia epidural se hace mediante acceso caudal en la mayora de los casos.
Tanto el material de anestesia como el de la ciruga ser de tamao proporcional al paciente.
El lavado quirrgico en los nios ms pequeos se realizar con clorhexidina en lugar de povidona yodada, para evitar la absorcin de yodo y sus posibles consecuencias.
La mayora de los procedimientos quirrgicos en nios estn asociados a malformaciones congnitas.
La mayor incidencia de malformaciones quirrgicas es del tracto digestivo, defectos cardiacos y del sistema respiratorio.
En las patologas adquiridas que precisan ciruga, por orden de frecuencia, encontramos en primer lugar las apendicitis seguidas de traumatismos que provocan lesiones de huesos, tendones, vasos, partes blandas, etc.
La atencin psicolgica al nio es fundamental y hay que atender siempre a sus necesidades segn la edad.
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Pgina 122
Bibliografa
Anzorena JF. Anatoma y fisiologa. [En lnea] URL disponible en: http://anestesiaweb.ens.uabc.mx/anestesia_reanimacion/
pediatria/anatomia_fisiologia.htm [fecha de acceso: 30 de agosto de 2004].
Atkinson LJ. Tcnicas de quirfano. Madrid: Elsevier-Science; 1998.
De la Parte Prez L. Cuidados preoperatorios mtodos nio. Premedicacin medicacin anestsica. [En lnea] URL disponible en: http://www.bvs.sld.cu/revistas/ped/vol74_4_02/ped10402.htm [Fecha de acceso: 18 de octubre de 2004]
Farrugia D. Manejo anestsico perioperatorio en neonatologa. [En lnea] URL disponible en: http://www.anestesiapediatrica.com.ar/frame.htm [fecha de acceso: 22 de julio de 2004)].
Gonzlez Romero G, Martnez Garza CR, Azuara Fernndez AH, Torres Contreras LM. Principios de ciruga peditrica. Mxico: Editorial Trillas; 1990.
Lowdermilk DL, Perry SE, Bobak IM. Enfermera materno-infantil. Madrid: Elsevier Espaa; 1998.
Paladino MA, Fresco A. La premedicacin con frmacos. Es necesaria realmente? [En lnea] URL disponible en:
http://www.anestesiapediatrica.com.ar/premedicacion_con_farmacos.htm (enlace a travs del link de farmacologa y premedicacin con frmacos) [fecha de acceso: 22 de agosto de 2004].
Paladino MA. Para qu debe servirnos la evaluacin preanestsica? [En lnea] URL disponible en:
http://www.anestesiapediatrica.com.ar/evaluacion_preanestesica.htm (enlace a travs de clnica anestesiolgica y evaluacin preanestsica) [fecha de acceso: 9 de junio de 2004].
Paladino MA. Cmo, cundo y por qu los anestsicos inhalatorios en pediatra? [En lnea] URL disponible en:
http://www.anestesiapediatrica.com.ar/inhalatorios_en_pediatria.htm (fecha de acceso: 12 de julio de 2004).
Paladino MA. Drogas inductoras endovenosas. Su uso en anestesia peditrica. [En lnea] URL disponible en:
http://www.anestesiapediatrica.com.ar/ enlace a travs del link de clnica anestesiolgica e induccin, [fecha de acceso: 15
de agosto de 2004].
Pellerin D, Bertin P. Tcnicas de ciruga peditrica. Barcelona: Toray-Masson; 1991.
Quintana Gordon F, Lpez Lpez E. Compendio de anestesiologa para enfermera. Madrid: Elsevier; 2001.
Sucre Figueroa MJ. Anestesia caudal en nios. [En lnea] URL disponible en http://www.salus.it/esp/anestesia_caudal.html.
[fecha de acceso: 15 de septiembre de 2004]
Teigell E. Anestesia peditrica. Curso de actuacin de enfermera en el quirfano peditrico. HGU Gregorio Maraon; Marzo 2003.
Tomiello FL. Mitos y verdades sobre el ayuno. Rev venezolana de anestesiologa 2002; 7(2): 171-178.
Tomiello FL. Recin nacido un adulto pequeo? Rev venezolana de anestesiologa 2002; 7(2): 179-183.
Tomiello FL. Farmacologa aplicada en el recin nacido. Rev Venezolana de anestesiologa 2002; 7(2): 191-196.
Villanueva C, Molina E, Velasco S, Valentn-Fernndez B, Manjn A. Urgencias quirrgicas en el paciente peditrico. Curso
de actuacin de enfermera en el quirfano peditrico. Marzo 2003.
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Trasplante de rganos y multiextraccin
SALUD FERNNDEZ GARCA
mentales y el comienzo de una nueva era de trasplantes exitosos.
Introduccin
En la dcada de 1930 se vio la posibilidad de preservar

rganos, al lograrse conservarlos in vitro. En 1933, el
ruso Voronoy realiz el primer trasplante de rin sin
xito. Fue en 1950 cuando tuvo lugar el primer trasplante de rin con implantacin intraabdominal con
xito. A partir de este ao, diferentes equipos de cirujanos europeos y americanos comenzaron a realizar
trasplantes renales procedentes de cadveres humanos.
Se entiende por trasplante la implantacin a un individuo receptor de un rgano ajeno, incluido como
trasplante el injerto de tejidos tomados del mismo
rgano o de otro. Se define como la accin de implantar una porcin de tejido en un rgano, con la
finalidad de reparar una prdida de sustancia, reemplazar un rea lesionada o solucionar un problema
esttico. Los objetivos son restaurar la funcin y mejorar la calidad de vida.
Durante la dcada de los 50 se avanz en la investigacin

inmunolgica; fue en 1958, en Boston, cuando se realiz
un trasplante utilizando dosis de inmunosupresores.
Los trasplantes de rganos se iniciaron al comienzo del s. XX, cuando Alexis Carrel describe las suturas vasculares. De inmediato se detecta un problema que ser motivo de investigacin durante
dcadas, el rechazo del organismo hacia el rgano
injertado, ya que el sistema inmunolgico del receptor reconoce ese rgano como cuerpo extrao,
ajeno a su sistema y, por lo tanto, generador de anticuerpos de defensa para rechazarlo. La aparicin
de drogas como la ciclosporina A abre una nueva
etapa que significa el fin de los trasplantes experi-
En 1963, Thomas Starzl llev a cabo el primer trasplante de hgado entre humanos. En 1964 se hicieron trasplantes de rin con donantes en situacin
de muerte cerebral con xito.
En este captulo se van a tratar de explicar las tcnicas de la multiextraccin orgnica y de los trasplantes heptico y renal.
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Mantenimiento del donante de rganos
Multiextraccin orgnica
El donante necesita una serie de cuidados para

mantener sus rganos en buen estado. Requiere de
un ajuste de volumen intravascular de lquidos para
obtener una precarga ptima y prevenir la hipotensin. Se debe evitar el aporte excesivo de soluciones
glucosadas, ya que podra ocasionar hiponatremia e
hiperglucemia con el consiguiente aumento de poliuria y de deshidratacin intracelular. Tambin hay
que evitar la reposicin con soluciones ricas en sodio, ya que se puede producir hipernatremias difciles de corregir.
Segn el acta sobre la determinacin de la muerte: Presidents Commision of the Study of Ethical.
Problems in Medicine and Biochemical Research,
Un individuo est muerto cuando le ha sobrevenido bien el cese irreversible de las funciones respiratorias y circulatorias o bien el cese irreversible de
todas las funciones cerebrales incluido el tronco cerebral. La determinacin de la muerte debe realizarse de acuerdo con los estndares mdicos aceptados .
Se usar solucin cristaloide equilibrada (Ringer

Lactato). Tambin se puede utilizar una solucin
coloide, como albmina 5%. La prdida excesiva de
diuresis se repone con una solucin electroltica de
cloruro potsico. Si persiste la hipotensin se debe
tratar con agentes inotrpicos.
El diagnstico clnico se realiza mediante exploracin neurolgica exhaustiva en la cual se va a demostrar la presencia de:
Apnea demostrada mediante el test de apnea: se

preoxigena durante 20 minutos haciendo una
primera gasometra arterial de referencia. A
continuacin se desconecta al donante del respirador y se le aporta oxgeno en T, vigilando
la aparicin de movimientos respiratorios torcicos o abdominales durante el tiempo de
desconexin que ser de 8 o 10 minutos; si se
presentan signos de hipoxia se le conecta antes.
Y, por ltimo, se realiza una segunda gasometra.
Coma arreactivo: ausencia de funciones cerebrales sin ningn tipo de respuesta motora o vegetativa a estmulos dolorosos.
Ausencia de reflejos troncoenceflicos: fotomotor, corneal, oculoceflico, nauseoso, tusgeno y
oculovestibular.
El cuidado respiratorio del donante requiere una

adecuada oxigenacin para evitar las atelectasias, el
barotrauma y la toxicidad de oxgeno. Todo ello
comprende la succin nasogstrica intermitente, la
limpieza pulmonar y el ajuste de la presin del
manguito del tubo orotraqueal para prevenir la
broncoaspiracin.
El control ejercido por el tronco cerebral sobre la
temperatura corporal se pierde tras la muerte cerebral. Aparece hipotermia en el 86% de los donantes.
Aunque una hipotermia moderada puede ser beneficiosa para la proteccin y la preservacin de los
rganos, una temperatura menor de 32 C puede
ocasionar deterioro del estado hemodinmico por
vasoconstriccin e inestabilidad cardaca. La hipotermia enlentece la velocidad de conduccin, lo que
favorece la bradicardia y las arritmias cardacas,
hasta llegar en temperatura de 28 C a fibrilacin
ventricular. La hipotermia tambin produce alteraciones de la coagulacin, desviacin a la izquierda
de la curva de hemoglobina, disminucin del flujo
sanguneo esplcnico y el filtrado glomerular y
provoca hiperglucemia y acidosis metablica y respiratoria.
La comprobacin de muerte cerebral en relacin

con la extraccin de rganos necesita de dos valoraciones clnicas. La segunda valoracin debe ser efectuada por un especialista en neurologa o neurociruga. El intervalo entre las dos valoraciones debe
de ser de 6 horas en pacientes mayores de 5 aos y
de 24 horas en menores de 5 aos. Si la causa del
coma es desconocida y no pueden realizarse exmenes diagnsticos metablicos o toxicolgicos, el intervalo debe ser de 48 horas.
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Para evitar la hipotermia se debe mantener la temperatura corporal por encima de los 35 C mediante infusin de lquidos, calentadores, uso de mantas trmicas, lmparas trmicas y humidificador conectado
en la rama inspiratoria del circuito de ventilacin.
La anemia es otro problema de estos pacientes ya

sea por hemodilucin, coagulopata o por hemorragia quirrgica. Deben ser transfundidos con concentrados de hemates para mejorar el aporte de
oxgeno a los tejidos perifricos.
En ocasiones, estos pacientes suelen sufrir trastornos en la coagulacin pudiendo llegar a la coagulacin intravascular diseminada. En estos casos, ser
necesaria la transfusin de plasma o concentrados
de plaquetas para mantener los parmetros de la
coagulacin dentro de los lmites normales.
Los principales objetivos de la obtencin de rganos para su posterior implante son:
Una perfusin ptima.

Prevencin de nuevos daos.
La extraccin de rganos con una lesin isqumica mnima o, incluso, sin ella.
Equipo necesario en la extraccin

de rganos
Se usa una mesa larga llamada L, por su forma, y la
mesa de Mayo a los pies del donante. Aparte se prepara una mesa pequea donde se colocan unas bolsas de rganos, una batea grande y Ringer Lactato
congelado para hacer hielo picado. En esta mesa se
preparan todos los sistemas de sueros y cnulas que
se van a necesitar en la perfusin de Ringer Lactato
fro y de solucin preservante a 4 C.
Antes de proceder a la extraccin de rganos se debe verificar que est cumplimentada toda la documentacin necesaria:
El electrocardiograma se monitoriza preferentemente con la derivacin V5 para detectar disritmias o isquemia miocrdica, sobre todo en los
donantes de corazn.
Se mide tambin la diuresis y la presin venosa
central, esenciales para medir el balance hdrico.
En donantes inestables se puede utilizar un catter arterial pulmonar o, en su lugar, un ecodoppler
transesofgico para evaluar la contractilidad cardaca de una manera menos agresiva.
Tambin se monitoriza la saturacin arterial de
O2 mediante el pulsioxmetro, capnografa y temperatura central esofgica o timpnica.
Las variables de laboratorio como hemoglobina
o hematocrito, gasometra arterial, equilibrio
cido base e ionograma se controlan como mnimo cada hora o con ms frecuencia si fuera
necesario.
El quirfano tiene que mantenerse a una temperatura de entre 24-27 C para impedir el enfriamiento del donante.
Autorizacin para la extraccin de rganos.

Autorizacin de la direccin del centro.
Certificado legal de la muerte.
Autorizacin judicial, en caso necesario.
Acta de extraccin (especificando los rganos
que se van a extraer).
Se utiliza un equipo de ropa normal, a ser posible

desechable, con batas de alto riesgo.
El instrumental quirrgico necesario es:
Monitorizacin
La monitorizacin del donante es igual que la de un

paciente crtico. Se debe monitorizar la presin arterial
mediante procedimiento invasivo para que nos permita anticipar los cambios bruscos. Son de eleccin la arteria radial o la humeral.
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Instrumental de laparotoma.
Martillo.
Una cpsula grande.
Una pinza de Guyon.
Finochietto grande.
Esternotomo.
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de preservacin (rica en potasio) a 4 C; se necesitan aproximadamente 6 litros.
Instrumental de revisin renal.

Una batea grande para la revisin de los riones.
Instrumental de enucleacin para la extraccin
de crneas.
En caso de extraccin sea, una caja de instrumental de traumatologa junto con un motor de
sierra oscilante.
Tcnica quirrgica de la extraccin

de rganos
La incisin de eleccin es una laparotoma media
xifo-pubiana asociada a esternotoma media; es
aconsejable ampliar la incisin media abdominal
con una doble subcostal hasta alcanzar la lnea media axilar.
Material fungible
Torniquetes vasculares.
Vasseloops.
Grapadoras.
Quitagrapas.
Cera de hueso.
Cnula de prtex sin trocar del n 32 para la canulacin de la cava.
Sonda de Nelaton blanca o negra para la perfusin portal.
Cnula artica para la perfusin de aorta mesentrica.
Cnula coronaria.
Aguja de cardioplejia para la extraccin cardaca.
Dos sistemas bfidos para la perfusin.
Conexiones universales rectas.
Bolsas de orina estriles.
Bolsas intestinales, tres para cada rgano.
Dos duquesas grandes para los riones (recipiente de plstico o cristal donde se guarda materia
orgnica que luego puede ser utilizada. Dependiendo del uso que se le quiera dar puede estar
estril o no. En este caso se usan estriles).
Seis duquesas medianas para cuas de bazo y
ganglios.
Para la extraccin corneal se necesita hemostetas,
solucin BSS, cuchilletes oftlmicos, la caja de
instrumental de enucleacin y seda de 8/0.
Ligaduras de seda del 1, 0, 2/0 y 3/0. Puntos de seda triangular del 1. Puntos de monofilamento no
reabsorbible de 3/0 y 4/0.
El equipo cardaco procede inicialmente a la apertura

del pericardio y a la diseccin y aislamiento de la aorta ascendente y vena cava superior, as como a efectuar la sutura para fijar el sistema de perfusin de la
cardioplejia a la aorta. Se examina el corazn en busca de anomalas estructurales o de contractilidad. Las
arterias coronarias tambin se inspeccionan.
A continuacin, se valora macroscpicamente el
hgado para detectar la presencia de anomalas
anatmicas. Tras una amplia movilizacin ceflica
de todo el paquete intestinal se expone la aorta abdominal infrarrenal y la vena cava inferior y se liga
la arteria mesentrica inferior. La arteria mesentrica superior es liberada para su posterior oclusin, una vez iniciada la perfusin heptica. La
apertura del hiato esofgico y seccin del pilar diafragmtico derecho permiten disecar la aorta torcica distal (Ver Imagen 1).
El aislamiento y seccin distal de la va biliar es el
inicio de la diseccin de los elementos del pedculo.
Se abre y lava la vescula biliar hasta comprobar que
el lquido drenado por el coldoco, previamente
seccionado, es claro. Posteriormente, se libera y diseca la arteria heptica hasta la aorta abdominal y se
diseca la vena cava infraheptica hasta identificar
ambas venas renales.
Seguidamente, se hepariniza al donante y se canula
la aorta y vena porta, as como la vena cava. Se
clampa la aorta proximal a la arteria innominada, se
retira la va venosa central si tuviera y se comienza
Los sueros de perfusin son: solucin de Ringer

Lactato (solucin cristaloide equilibrada); se usan
aproximadamente 4 litros. Solucin de Ringer Lactato congelado para hacer hielo picado y solucin
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Imagen 1. Multiextraccin orgnica
Imagen 2. Perfusin heptica
la perfusin hipotrmica a travs de la aorta abdominal y la vena esplnica. Se evita la congestin de

los rganos durante su enfriamiento, mediante la
apertura de la vena cava inferior supraheptica y de
la cnula situada en esta misma estructura venosa
por debajo de las venas renales, mientras se efecta
la cardiectoma y el enfriamiento del hgado. Tras
perfundir 2 3 litros de solucin preservante a 4 C
a travs de la aorta y 1 2 litros en la vena esplnica,
se efecta la desconexin vascular heptica y su extraccin (Ver Imagen 2). Se realiza seguidamente la
nefrectoma bilateral en bloque con aorta y vena cava, tras la seccin distal de ambos urteres; se extraen el bazo y los ganglios linfticos para el tipaje de
los tejidos y, por ltimo, se extirpan largos injertos
arteriales y venosos ilacos.
conlleva hipotensin mecnica y dificultad para la

ventilacin del donante.
Junto a la colocacin del catter para la cardioplejia
en la aorta se coloca una cnula doble en el tronco
de la arteria pulmonar para la perfusin del lquido
de preservacin a travs de ambas arterias pulmonares. Despus de la infusin de la cardioplejia comienza la perfusin de los pulmones; durante este
tiempo se ventilan los pulmones manualmente con
una frecuencia de 4 respiraciones por minuto.
Cuando se suspende la ventilacin mecnica, se aspira la va area y se retira el tubo endotraqueal.
Cuando interesa la extraccin en bloque de otros
rganos y tejidos (crneas, huesos, etc.), el procedimiento se realiza sin perfusin mixta, ya que estos
tejidos toleran la isquemia durante ms tiempo sin
lesiones significativas.
La tcnica para la extraccin de los pulmones y el

corazn necesita de cuidados especiales. Se debe
asegurar una correcta colocacin del tubo endotraqueal para asegurar un mnimo dao de la mucosa
all donde se va a efectuar posteriormente la sutura
de la trquea.
Los rganos suelen conservarse mediante la tcnica

de hipotermia simple, utilizando la perfusin intravascular de diversas soluciones especiales conservadoras o solucin preservante. Estas soluciones poseen una composicin electroltica especfica, as
como aditivos qumicos que previenen la tumefaccin celular y los fenmenos celulares adversos
Se disecciona la pleura mediastnica y se separa la

trquea de sus fijaciones a la aorta y al esfago. La
manipulacin de los pulmones fuera del mediastino
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secundarios a la isquemia, el vasoespasmo y la formacin de metabolitos txicos y proporcionan una

fuente de energa.
El ndice metablico alto del hgado lo torna relativamente vulnerable a isquemia y su gran volumen
impide el enfriamiento rpido y uniforme durante
su obtencin. Como consecuencia, la causa ms comn de disfuncin postoperatoria de un injerto heptico es una lesin isqumica. Se ha demostrado
que la solucin de Wisconsin prolonga la preservacin hipotrmica del hgado durante 24 horas y tal
vez por ms tiempo.
La perfusin de solucin preservante se inicia a travs del catter portal (con una sonda de Nelaton) y
artico (con una cnula artica), (Ver Imagen 3). El
volumen de perfusin depende del tamao del injerto y de las caractersticas del lquido que sale a travs
de la vena cava inferior (debe salir claro al final de la
perfusin).
Imagen 3. Cnulas para perfusin
Los riones irn en una bolsa intestinal con solucin fra de Ringer Lactato, a su vez dentro de una
segunda bolsa y seguidamente en una duquesa que
se precinta con plstico autoadhesivo. La duquesa
se introduce en una tercera bolsa intestinal y se
depositan en neveras separadas en las que se identifiquen el rin derecho y el izquierdo. Cada nevera deber tener una cua de bazo y ganglios linfticos adems de 10 cc de sangre del donante sin
heparinzar.
La proteccin del corazn se basa en el paro metablico celular y en el enfriamiento uniforme, ya

que ambos previenen la generacin de radicales libres citotxicos. La tcnica que protege el miocardio es la cardioplejia, que reduce la necesidad de
apoyo inotrpico despus del implante. En condiciones de laboratorio la cardioplejia puede preservar la funcin cardaca hasta 24 horas. Sin embargo, el lmite prctico del tiempo de isquemia es de
4 a 6 horas.
Inmunologa
Para determinar la compatibilidad entre donante y
receptor se utiliza bsicamente el tipaje HLA
(Human Leucocytary Antigens), que define caractersticas antignicas de los individuos. Este sistema
est formado por protenas y se encuentra en las clulas del organismo. El sistema HLA tiene varias regiones genticas o locus; de stos, los ms importantes para el trasplante son A, B, C y DR; sobre todo se
utilizan el DR y el B para establecer los criterios de
compatibilidad entre donantes y receptor. Una vez
seleccionado el receptor se debe realizar el crossmatch (enfrentar suero del receptor contra linfocitos
del donante) para descartar la existencia de anticuerpos preformados en el receptor; el resultado ha
de ser negativo para poder realizar el trasplante.
Transporte
El injerto heptico ir en bolsa intestinal sumergido
en solucin preservante fra. Esta bolsa ser introducida en otras dos bolsas intestinales y la ltima
contendr solucin de Ringer Lactato congelada en
forma de hielo picado. Todo ello se conservar en
una nevera con hielo. Ir acompaada de dos duquesas con bazo y ganglios y otra duquesa con arterias y venas ilacas extradas del donante. Tambin
se introduce en la nevera un tubo con 10 cc de sangre sin heparinizar del donante.
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implantado: ligar pequeos vasos que pueden empezar a sangrar en el momento del implante, retirar
todo aquel tejido que no sea til y comprobar la
permeabilidad de los vasos. Tambin sirve para ver
cmo est el hgado en caso de que el equipo extractor no haya sido el mismo equipo quirrgico
que lo vaya a trasplantar (Ver Imagen 4).
Para el tipaje HLA se requieren en total 4 tubos de

sangre: 3 sin heparina y 1 con heparina, todos de
10 cc.
El tipaje renal requiere de 15 cc de sangre sin heparina, ms una muestra de ganglios linfticos y una
cua de bazo. Estas muestras se envan al Servicio
de Inmunologa del hospital de referencia; de su envo se debe encargar la coordinadora de trasplantes.
Se utiliza una cpsula grande y dos bolsas intestinales. A veces se necesita ms hielo picado y solucin preservante. El instrumental necesario consiste en mosquitos, pinzas vasculares pequeas,
una tijera de diseccin fina, tijeras de hilos, un
porta-agujas, varios clanes pequeos angulados y
bulldog.
En el tipaje del hgado es necesario: cua de bazo,

muestra de ganglios, 10 cc de sangre del donante y
muestras de sangre del receptor. Todo esto se enva
al Centro Regional de Transfusiones para el tipaje
HLA.
Se usan puntos de seda de 3/0 y ligaduras de 3/0,

puntos de monofilamento no reabsorbible de 5/0,
de 6/0 para los vasos.
Ciruga de banco de huesos

Para esta ciruga se requiere instrumental de traumatologa, en el que hay que incluir un motor de
sierra oscilante y cuatro cpsulas para hacer los lavados quirrgicos a los huesos extrados.
Es necesario un martillo para hacer hielo picado

con suero fisiolgico o Ringer Lactato congelado;
una jeringa de 50 cc, de cono ancho, para introducir
lquidos en los vasos y ver cmo se rellenan y una
jeringa de 20 cc con abocath del n 14 para lavar los
pequeos vasos.
Se extraen los cndilos femorales y los platillos tibiales de ambos miembros inferiores. Cada porcin
de hueso se coge con una pinza de hueso y se lava
tres veces con suero de lavado quirrgico. Cuando
se termina el segundo lavado se extrae con un aspirador todo el suero y se deja la cpsula vaca para
empezar con el tercer lavado; de este ltimo suero
se recoge una muestra para microbiologa y se introduce en unos tubos especiales que se guardan en
la nevera. Cada hueso se guarda en dos bolsas cerradas hermticamente que se introducen en un frasco
con cierre sellado.
Todos los huesos se guardan en un congelador especial para este fin. En el cadver, se vuelve a reconstruir la porcin de hueso extrada.
Ciruga de banco de hgado

La ciruga de banco consiste en una revisin exhaustiva y minuciosa del hgado donante antes de ser
Imagen 4. Ciruga de banco de hgado

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El hgado se guarda en tres bolsas intestinales; en la

primera se coloca el hielo picado, la segunda protege al hgado y la tercera contiene el hgado y el lquido conservador. Al terminar, y as protegido, se
vuelve a colocar en la nevera con hielo.
o no. Las enfermedades ms frecuentes que requieren trasplante heptico son:
Ciruga de banco de rin
La ciruga de banco de rin tiene la misma finalidad que la del hgado, esto es, suturar o ligar pequeos vasitos que puedan ser perjudiciales en la ciruga del implante y ver el estado del rin si no ha sido extrado por el mismo equipo quirrgico que lo
vaya a trasplantar.
El instrumental necesario para esta ciruga son

pinzas pequeas como mosquitos, pinzas vasculares pequeas, un porta-agujas, tijeras de diseccin pequeas y finas, tijeras de hilos, clanes vasculares pequeos y bulldog . Tambin se necesita
una batea grande para depositar el rin mientras lo revisan.
Enfermedad heptica crnica avanzada, que puede ser hepatocelular (viral, alcohlica, criptogentica, autoinmune, etc.) o colestsica (cirrosis
biliar primaria, colangitis esclerosante y sndromes colestsicos familiares).
Tumores malignos no resecables como carcinoma hepatocelular, colangiocarcinoma y algunos
tipos de metstasis especiales.
Por fallo heptico fulminante de tipo viral, por
drogas, txicos y enfermedades metablicas.
En nios, las patologas son enfermedades hepticas terminales de la infancia como la atresia
de vas biliares o los trastornos metablicos
congnitos.
La cantidad de funciones de sntesis y metablicas

que realiza el hgado hace que las manifestaciones de
la enfermedad terminal se extienda prcticamente
por todos los rganos. La enfermedad crnica heptica se acompaa generalmente de una circulacin
esplnica y sistmica hiperdinmica, caracterizada
por un ndice cardaco elevado y unas resistencias
vasculares disminuidas.
Para perfundir ms lquido conservador se necesita una cnula especial, suero fisiolgico congelado para hacer hielo picado, un martillo, dos
bolsas intestinales y una duquesa estril para
guardar el rin. Se precinta esta ltima con plstico autoadhesivo, se guarda en la nevera con hielo, se rotula si es rin izquierdo o derecho y se
precinta la nevera.
La primera anomala hemodinmica es la hipertensin portal, por la alteracin de la arquitectura

heptica normal. Esto conlleva un ensanchamiento de las colaterales venosas en las paredes abdominales y del aparato digestivo, mesentrico y retroperitoneo. Aparte de poder padecer hemorragias por las varices esofgicas, se produce una
comunicacin arteriovenosa que contribuye al
descenso patolgico de las resistencias vasculares
sistmicas.
Las suturas necesarias son ligaduras de 3/0 y algn

punto de sutura vascular (monofilamento no reabsorbible de 5/0 6/0).
El shunt portosistmico anatmico o funcional hace que aparezcan en la circulacin sistmica sustancias mediadoras tales como el xido ntrico,
prostaglandinas, cidos biliares y glucagn, que
producen una vasodilatacin generalizada. Esta vasodilatacin implica la activacin del sistema simptico con un aumento de catecolaminas circulantes
y la estimulacin del sistema renina angiotensina
Trasplante heptico
Fisiopatologa
El trasplante de hgado se practica en pacientes con
padecimientos hepticos en etapa terminal, malignos
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aldosterona que produce una retencin del sodio

y agua. El aumento de la volemia es el segundo
mecanismo importante en el mantenimiento de la
circulacin hiperdinmica.
La hiponatremia dilucional y la hipokaliemia por

prdidas urinarias excesivas por hiperaldosteronismo secundario o diurticos son habituales.
La cirrosis avanzada se asocia con una disfuncin

diastlica del ventrculo izquierdo y un engrosamiento de la pared, probablemente por la hiperactividad del sistema simptico.
Monitorizacin y tcnica anestsica

La monitorizacin del enfermo para un trasplante
heptico debe ser amplia. Previo a la induccin
debe monitorizarse de rutina el electrocardiograma, pulsioximetra y tensin arterial. Debido a la
posible disfuncin del cardias por la ascitis, todos
los pacientes deben ser considerados como estmago lleno y se realizar una secuencia rpida de
induccin.
La actividad endotelial elevada, con una captacin

de noradrenalina incrementada, puede estar relacionada con la aparicin de vasoconstriccin pulmonar localizada y la hipertensin pulmonar que se
observa en el 2% de los pacientes cirrticos.
La vasodilatacin pulmonar es un fenmeno ms
frecuente en este tipo de pacientes y podra estar relacionada con el sndrome hepatopulmonar. El gasto cardaco elevado produce un aumento en el flujo
por la arteria pulmonar con un ensanchamiento de
los vasos pulmonares y una menor exposicin de la
sangre a la membrana alveolar con la consiguiente
hipoxia. El intercambio gaseoso se ver afectado por
las atelectasias derivadas de la distensin abdominal
y el derrame pleural.
El aclaramiento de las drogas est afectado por la

reduccin de la funcin hepatocitaria y hay una
compleja farmacocintica y farmacodinamia, por la
situacin de gasto cardaco y volumen sanguneo
elevados y albmina srica disminuida.
La hipoalbuminemia es una circunstancia habitual, lo que aumenta la cantidad de frmaco libre
para actuar, aunque tambin para su metabolismo
y eliminacin. El volumen de distribucin en general es superior al normal por retencin de agua y
sodio. Por ello, en general, se precisan dosis iniciales
de frmacos mayores de las normales.
La enfermedad terminal heptica supone una reduccin de la produccin de factores de la coagulacin, particularmente I (fibringeno), II (protrombina), V, VII, IX y X; una trombocitopenia
por hiperesplenismo y disminucin en la produccin ante la disminucin en la trombopoyetina; y
una reduccin en la aclaracin de los activadores
de la fibrinolisis y el plasmingeno tisular. Todo
ello, sumado a las colaterales venosas, hipertensin portal y aumento de la fragilidad capilar, hace que el mantenimiento de la hemostasia sea muy
complicado en el paciente cirrtico. Sin embargo,
otros pacientes, como los trasplantados por neoplasias sin cirrosis, pueden mostrar una funcin
conservada.
Los frmacos con metabolismo y eliminacin heptica dependen del flujo portal, que en general est
disminuido. El nmero y el grado de deterioro de
los hepatocitos determinan el grado de metabolismo de muchos frmacos, especialmente de los dependientes del citocromo P450. La biotransformacin por conjuncin y eliminacin biliar suele estar
preservada en las cirrosis.
Es frecuente la asociacin del fallo renal con el fallo
heptico, lo que puede aumentar la duracin de
accin de frmacos de eliminacin renal.
Los cambios en el equilibrio de lquidos y electrolitos se manifiestan como ascitis, edema, alteraciones hidroelectrolticas o sndrome hepatorrenal.
Una vez realizada la induccin, se procede a la canalizacin de dos vas perifricas de calibre grueso
(14 16G) en ambos antebrazos, presin arterial
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con un control conocido. Los valores normales

son de 1,6 a 2,7, por debajo de 1,6 hay una hipercoagulacin y por encima de 2,7 hipocoagulacin), fibringeno y recuento de plaquetas. Tambin se utiliza el tromboelastgrafo, que es un aparato que permite la deteccin precoz en las
alteraciones de la coagulacin de una forma global y, en especial, de los estados de hipercoagulabilidad y la hiperfibrinolisis.
invasiva en la arteria radial y doble canalizacin

de la yugular interna para la colocacin de un catter en arteria pulmonar y otro catter bilumen
en aurcula derecha.
La presin venosa central obtenida en la aurcula
derecha se compara con la presin en la cava inferior, mediante la canalizacin de la vena femoral,
para evaluar el grado de pinzamiento de la vena cava inferior y su posible repercusin en la disminucin del retorno venoso.

Se canaliza tambin una arteria pedia para la obtencin de muestras arteriales sin interferir en la monitorizacin hemodinmica. El catter en la arteria
pulmonar permitir medir la presin en la arteria
pulmonar, presin de enclavamiento, saturacin venosa mixta y gasto cardaco por termodilucin.
Una vez el paciente est en la mesa quirrgica, se

procede a la monitorizacin bsica: ECG, pulsioximetra y presin arterial no invasiva. Se colabora
con el anestesilogo en la induccin e intubacin
del enfermo, para lo cual se prepara una mascarilla
facial, un tubo de Guedel, un laringoscopio con
pala corta y larga, una sonda de aspiracin conectada al aspirador y un tubo endotraqueal de nmero adecuado, habiendo comprobado previamente el baln del neumo con una jeringa de 10
cc. Se debe tener a mano un fiador por si es necesario durante la intubacin. Tras la intubacin, se
fija el tubo con esparadrapo o venda. Se tendrn
en cuenta los siguientes cuidados:
Las determinaciones analticas se hacen frecuentemente, incluyendo gases arteriales y venosos, calcio
inico, glucosa, sodio y potasio en sangre. Adems, se
precisa analizar la coagulacin detalladamente.
Se necesitan bombas de infusin rpida para la reposicin de la volemia en caso de hemorragia.
En caso de que no tenga lquido asctico previamente, se puede usar un recuperador celular (autotrasfusor) para limpiar hemates aspirados en el campo
quirrgico y reinfundirlos al paciente, lo que reduce
la transfusin heterloga.
Se han utilizado otros mtodos de medicin del

gasto cardaco tales como el ecodoppler transesofgico y el Picco sin que hayan sustituido al mtodo
de termodilucin en arteria pulmonar, pero pueden
dar informacin adicional til para el manejo anestsico del paciente.
La monitorizacin de la coagulacin durante el

trasplante heptico se realiza mediante la observacin clnica; las mediciones habituales son: TP
(tiempo de protombina), TPTA (tiempo de tromboplastina parcial activada), INR (un ratio que relaciona el tiempo de protrombina del paciente
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Es necesaria una manta trmica para evitar la

prdida de calor del paciente. Se vendan los
miembros inferiores, despus de colocar las placas del bistur elctrico y de argn, con venda de
algodn prensado y venda elstica para evitar la
prdida de calor y los tromboembolismos.
Proteccin de las vas perifricas para evitar que se
pueda extravasar alguna durante la intervencin.
Almohadillado de las zonas de prominencias seas.
Proteccin ocular con lubricante oftlmico y esparadrapo de papel que asegure que los prpados
queden bien cerrados, para evitar los edemas parpebrales y las lceras corneales.
El enfermo debe estar correctamente alineado
mediante soportes para los brazos con el fin de
lograr una posicin anatmica y evitar parestesias postoperatorias. Debajo de las zonas poplteas se coloca un rodillo para evitar la extensin
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forzada de las rodillas. Igualmente, se pondr un

rodillo especial de silicona en la zona occipital
para evitar la rotacin de la cabeza.
Es necesario el sondaje vesical del paciente con
control de diuresis horaria, as como el sondaje
nasogstrico.
Preparacin del campo quirrgico
En la preparacin del campo quirrgico se rasurar la piel desde las mamilas hasta la zona inguinal, enjabonando previamente la zona, para evitar microlesiones que faciliten la proliferacin de
infecciones postquirrgicas.
La preparacin de la zona quirrgica se realiza de
forma estril en una primera fase con varios lavados de povidona yodada jabonosa disuelta en
suero fisiolgico y secado de la zona y una segunda fase de desinfeccin con povidona yodada antisptica.
Imagen 5. Preparacin del quirfano
Equipo necesario
El instrumental necesario para el trasplante heptico es el de una laparotoma o ciruga abdominal
y, adems, instrumental vascular como clanes vasculares de distintos tamaos y formas (Satinsky,
clanes angulados, clanes de cartida y clanes de
porta), portas vasculares, pinzas vasculares, un
guyn, tijeras de Pott y un separador con mltiples valvas que deje operar en un campo amplio.
Se debe preparar para el instrumental la mesa L
y la mesa de Mayo a los pies del paciente (Ver
Imgenes 5 y 6).
Imagen 6. Instrumental para trasplante heptico
departamentos para clasificarlas y evitar que se

mezclen, de manera que puedan ser usadas con
rapidez.
Es necesaria una batea grande para depositar el hgado una vez sacado de la nevera.
El equipo de ropa utilizado debe ser impermeable; en

caso de que no lo sea es necesario usar plsticos que
aslen las mesas. Es muy util una sbana de cobertura
especfica impermeable llamada de cesrea, que recoge todo el lquido que sale de la cavidad abdominal
para evitar que se derrame por el suelo.
Material fungible
Debido a la gran cantidad de suturas que se usan,

se puede utilizar una caja dividida en pequeos
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Equipo de ropa desechable (en caso de no tener

esta posibilidad se deben utilizar plsticos de
mesa y cobertura especfica impermeable).
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Tcnica quirrgica
Batas de alto riesgo.

Bistur elctrico.
Bistur de argn.
Dos aspiradores y, en caso de que se utilice un
recuperador de sangre, el aspirador del recuperador.
Grapadoras y quitagrapas.
Alforjas.
Mangos de luz.
Una duquesa estril para guardar las agujas usadas.
Bolgrafo demogrfico.
Compresas con control radiopaco.
Ligaduras de seda largas y cortas del 0, 2/0 y 3/0.
Monofilamento no reabsorbible de 2/0, 3/0, 4/0,
5/0, 6/0 y 7/0.
Seda del 1 triangular para traccionar los bordes
de la herida quirrgica para que ayude a separar
mejor los bordes.
Sutura de polyglactil de 5/0 o plydioxanona
(monofilamento reabsorbible) de 6/0 para la reconstruccin de la va biliar.
Para el cierre de la herida quirrgica se usa un
monofilamento reabsorbible o monofilamento
no reabsorbible del 1.
Se utilizan cuatro drenajes para el cierre que se
fijan con seda de 2/0.
Protectores de mosquitos.
Sonda de Foley que dependiendo del hgado
puede ser del 20 o del 22.
Cuatro jeringas de cono ancho para el lavado
del hgado en la reperfusin.
Un fogarty corto del nmero 5 6 para la va
biliar junto con una jeringa de 2 cm para el baln del fogarty.
Una jeringa de 10 cc con un abocath del 14 para
el lavado de la arteria.
Suturas mecnicas vasculares.
Torniquetes vasculares y Vaseeloop; no se suelen usar pero cuando se necesitan son de uso
rpido.
Torundas.
Suero fisiolgico caliente y fro. Caliente para el
comienzo de la intervencin y para despus de la
reperfusin del hgado y fro mientras se anastomosan los vasos del injerto.
Tiene cuatro fases claramente definidas:
Hepatectoma.
Fase anheptica.
Fase neoheptica.
Va biliar y cierre.
Hepatectoma
El campo quirrgico a preparar comprende desde
las mamilas hasta la zona inguinal. Se realiza una
doble incisin subcostal con prolongacin vertical
hasta superar en 3-4 cm el apndice xifoides; la prolongacin subcostal derecha, paralela al borde costal, debe alcanzar la lnea media axilar. Inicialmente,
se explora la cavidad abdominal para comprobar la
ausencia de anomalas que podran dificultar o contraindicar el trasplante, como podra ser la existencia de una enfermedad tumoral extendida.
Debido a la hipertensin portal presente, el abordaje y diseccin de las estructuras suelen ser complejos y exigen una gran meticulosidad. Progresivamente, se realiza la identificacin, liberacin y
seccin proximal de todas las estructuras: conducto
cstico, va biliar, arteria heptica y vena porta. La
diseccin de la vena porta produce la falta de retorno por esta vena, en funcin de la existencia de circulacin colateral en el receptor s se puede reducir
el gasto cardiaco por disminucin del retorno venoso y congestin de todo el territorio esplnico.
Una vez seccionada la vena porta, para evitar la congestin venosa en el intestino y posterior desarrollo
de edema, se realiza una derivacin porto-cava terminolateral temporal que permite una hepatectoma
ms cmoda ya que no se produce edema intestinal.
Se disecciona la vena cava inferior y se diseca por
encima de las venas renales. Se deja la vena cava
del receptor en su posicin original y se secciona la
circulacin procedente del hgado en las venas suprahepticas. Esto permite el retorno de la sangre
de la mitad inferior del cuerpo, lo que preserva el
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la fase de implante del rgano comienza con la

anastomosis de la vena cava supraheptica. La tcnica comnmente admitida es la sutura continua
con monofilamento no reabsorbible de 3/0. Se realiza la reconstruccin de la porta, que aportar el
flujo necesario de sangre para lavar el injerto. Para
ello, primero se cierra la anastomosis porto-cava
realizada en la fase de hepatectoma con una sutura
mecnica vascular. La anastomosis ha de hacerse
con sutura de monofilamento de 5/0.
retorno de las venas renales y provoca una menor

inestabilidad hemodinmica; se disminuye as la
necesidad de hemoderivados y se preserva la funcin renal.
La hepatectoma comienza con la diseccin del pedculo heptico sin clampar la vena porta. Se inicia
la diseccin de la vena cava inferior infraheptica.
Se deben identificar, disecar y ligar las pequeas venas hepticas del lbulo caudado que son tributarias de la vena cava. Una vez llegado a este punto
conviene clampar y ligar la vena porta. La liberacin
de la cava retroheptica puede iniciarse por cualquiera de los lados y, tras la seccin del ligamento
retrocava, se llega a la cara posterior de las venas suprahepticas y se liberan de los anclajes que suelen
unirlas al diafragma. Traccionando del hgado hacia
arriba se puede colocar un clamp transverso en la
unin de las suprahepticas con la cava, y se puede
extraer el hgado sin interrumpir el flujo venoso en
la cava. Tras la seccin de las suprahepticas se
abren los muones de estas tres venas o bien de dos
de ellas y se cierra el restante, en funcin del calibre
del orificio resultante y del tamao de la cava del
donante con la que se va a anastomosar.
Al reperfundir el hgado con sangre portal sufre un

cambio de color, indicativo de la entrada de sangre en
los sinuosoides hepticos. La cava infraheptica del
donante, con la sonda de Foley en su interior, permite
extraer del hgado los restos de solucin de preservacin (rico en potasio y productos txicos liberados a
nivel celular), que se introducen durante la multiextraccin, para as evitar que pasen a la circulacin general y provoquen grandes alteraciones hemodinmicas (denominadas sndrome de reperfusin). Una vez
lavado el hgado se cierra la cava infraheptica del donante y se desclampa la anastomosis de la cava supraheptica para luego seguir con la anastomosis de la
arteria heptica. sta se realiza con monofilamento
no reabsorbible de 6/0 o 7/0 con aguja asinttica.
Fase anheptica
Es una fase caracterizada por alteraciones hemodinmicas y electrolticas. Durante esta etapa es fundamental realizar una hemostasia muy cuidadosa
del retroperitoneo y de la pared diafragmtica en el
lecho heptico.
Va biliar y cierre
Una vez concluida la preparacin del injerto se introduce en el campo operatorio y se efectan las
anastomosis vasculares. Se preparan los pedculos
vasculares para realizar las anastomosis. Esta preparacin tiene especial importancia en las venas suprahepticas, donde se debe adaptar el tamao de
las venas donante y receptora.
Una vez revisada la hemostasia y la cavidad abdominal se colocan cuatro drenajes, dos en el espacio
subfrnico y dos en el espacio subheptico. Posteriormente, se procede al cierre de la cavidad abdominal con monofilamento absorbible del 1 o monofilamento no absorbible del 1 dependiendo de la
tcnica del cirujano. Seguidamente, se sutura la piel
con grapas y se colocan los apsitos.
Por ltimo, se reconstruye la va biliar con sutura de

polyglactil de 5/0 o polydioxanona (monofilamento
absorbible) de 6/0.
Fase neoheptica
En caso de que no puedan cerrar porque est muy
edematoso se suele poner una malla hasta que disminuya el edema y se pueda proceder al cierre definitivo.
Tras la colocacin del injerto sobre el campo operatorio protegido con compresas con suero fro,
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Protocolo de muestras sanguneas
anotando en una hoja de registro preparada para

esta funcin, junto al nmero de muestra y hora de
extraccin, lo que facilita el control de la evolucin
analtica del paciente.
Es necesario el uso de un protocolo de analticas

que se realizarn durante la intervencin quirrgica. Para este propsito se canaliza la arteria pedia. Se necesita informacin sobre la bioqumica,
gasometra, hematologa y estudio de coagulacin del paciente de forma continua. Generalmente las extracciones se efectan en las siguientes fases:
Tromboelastrografa
Es un mtodo simple, sensible y fiable que permite
determinar en un tiempo corto la naturaleza de los
efectos hemostticos a partir de una pequea muestra de sangre. El sangrado excesivo es todava una
complicacin comn en el trasplante heptico; es
uno de los parmetros pronsticos ms importantes.
Una vez inducido el paciente y al terminar la canalizacin de la vena yugular externa.

Al clampar la vena porta.
En el clampaje de la vena cava inferior.
10 minutos antes de la reperfusin.
En la reperfusin.
10 minutos despus de la reperfusin.
60 minutos despus de la reperfusin.
En el comienzo de la va biliar.
Consta de dos partes mecnicas: una cubeta y un

pistn. En la cubeta se deposita una pequea cantidad de sangre mezclada con varios reactivos; stos
cambian segn la va de coagulacin que se quiera
estudiar. La cubeta se introduce en un pistn y mediante movimientos de rotacin transmite al ordenador la informacin del estado de la va elegida
(Ver Imagen 7).
No obstante, se extraern muestras de analticas

siempre que el equipo de anestesia lo crea necesario y el enfermo lo precise. Las muestras se irn
Es necesario mantener los reactivos en la nevera y

tener la precaucin de marcar la fecha en la que se
han abierto, ya que no se pueden utilizar si llevan
ms de una semana abiertos.
Traslado del paciente

Una vez terminada la ciruga, se prepara al paciente
para el traslado a la Unidad de Reanimacin en las
mejores condiciones posibles.
Se limpia la herida del paciente y se aplica povidona
yodada en la herida, se colocan los apsitos necesarios en la zona de incisin y se comprueba la permeabilidad de los drenajes. Por ltimo, se debe limpiar al paciente de restos de sangre y povidona yodada que pueda tener.
Se retirarn los vendajes de los miembros inferiores
junto con las placas del bistur, tanto de argn como el elctrico unipolar. Se comprueba que no se
Imagen 7. Tromboelastgrafo
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hayan producido lceras por presin. Se cambian

los apsitos que quedaron sucios durante la intervencin y se retiran los sistemas de suero que ya no
van a ser necesarios; se colocan tapones en las vas
venosas y arteriales y se dejan permeables.
La introduccin de la ciclosporina A, en 1980, supuso el avance definitivo para que el trasplante renal se considere hoy da la opcin teraputica de
eleccin para la mayora de los pacientes con IRC.
Se fija y se aspira el tubo endotraqueal para el traslado. Si es posible, se debe usar monitorizacin de la
presin arterial, ECG y saturacin de oxgeno para
la movilizacin del paciente y hay que contar con
un respirador porttil. Es necesario preparar un set
de intubacin y un amb por si fuera necesario durante el traslado del paciente.
Fisiopatologa
La Insuficiencia Renal Crnica puede ser resultado
de cualquier causa de disfuncin renal de magnitud
suficiente. Sus efectos funcionales pueden agruparse en tres fases:
Una vez que el enfermo est en Reanimacin y conectado al respirador se entregar la historia clnica
a la enfermera responsable y se le informar de manera clara de todos los incidentes ocurridos durante
la intervencin.
Trasplante renal
El trasplante de rin es el tratamiento ideal para

los enfermos con Insuficiencia Renal Crnica
(IRC); actualmente alcanza excelentes resultados en
cuanto a mortalidad y supervivencia del injerto. La
combinacin de hemodilisis y trasplante ha cambiado sustancialmente las perspectivas y mejorado
notablemente la calidad de vida de muchos pacientes con un padecimiento renal terminal.
Reserva renal disminuida: hay una prdida mensurable de la funcin renal, pero la homeostasia
est conservada a expensas de algunas adaptaciones hormonales, como un hiperparatiroidismo
secundario y modificaciones intrarrenales del balance glomerulotubular.
Insuficiencia renal: en la fase de insuficiencia renal hay una ligera retencin de compuestos nitrogenados que se refleja en la elevacin de la
urea y de la creatinina en el plasma.
Uremia: si la disfuncin renal es mayor, el equilibrio electroltico se altera, la retencin de
compuestos nitrogenados aumenta y aparece
uremia.
Los factores que agravan o producen la insuficiencia renal deben tratarse especficamente. Si la uremia es el resultado de un trastorno progresivo e intratable, el tratamiento conservador prolongar a
menudo una va til y confortable hasta que se requiera dilisis o trasplante.
Gracias a los avances inmunolgicos y al tratamiento con drogas inmunosupresoras han aumentado
los logros en este campo. El primer trasplante renal
con xito se realiz en 1951. El trasplante renal es la
implantacin de un nuevo rin que puede proceder de un donante vivo o de un cadver. En nuestro
pas los pioneros del trasplante renal fueron los
doctores Gil Vernet y Caralps en 1965 en el Hospital
Clnico de Barcelona. Desde entonces, y gracias al
desarrollo de la inmunologa y de la aparicin de
nuevos y ms eficaces frmacos inmunosupresores,
se ha ido incrementando el nmero de trasplantes y
su supervivencia.
Monitorizacin y tcnica anestsica

Se debe tomar como medida preoperatoria la dilisis para corregir, en lo posible, las alteraciones del
rin disfuncionante y entrar en el quirfano en las
mejores condiciones.
La movilizacin de estos pacientes ha de ser cuidadosa dada su fragilidad sea, ya que por la osteodistrofia renal son frecuentes las fracturas patolgicas.
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de los anestsicos, trastornos por la monitorizacin

invasiva, infeccin perioperatoria y rechazo agudo
del injerto.
La induccin tiene que ser rpida debido a los trastornos gstricos, ya que hay un aumento del volumen y retraso del vaciamiento gstrico debido a
neuropata autnoma, lo que predispone a la broncoaspiracin preoperatoria.

Se debe tener especial cuidado en la esterilidad, especialmente en las maniobras invasivas debido a la
inmunosupresin que elevan el riesgo de infeccin
y sepsis.
Una vez que el enfermo ha sido dializado se traslada

al quirfano. All se le coloca en la mesa quirrgica
y se procede a monitorizarlo y a la induccin anestsica. La colocacin del paciente ser en decbito
supino con una ligera elevacin del lado que se haya
elegido para el implante, fosa ilaca derecha o izquierda.
La monitorizacin, en un primer momento, consiste en electrocardiografa, pulsioximetra y presin

arterial no invasiva, con el manguito situado en el
brazo contrario al de la fstula arteriovenosa. Se retirar una vez que el paciente est dormido y se haya canalizado una arteria para la monitorizacin de
la presin arterial invasiva. Con la medicin de la
presin venosa central se asegura una hidratacin
sin sobrecarga hdrica.
La preparacin de la zona quirrgica comprende

desde las mamilas hasta la mitad del muslo.
El brazo donde tiene la fstula arteriovenosa debe
protegerse vendando el brazo y aislndolo para que
no sufra ninguna agresin durante la intervencin.
Tambin deben protegerse las zonas de apoyo.
La medicin del flujo urinario es necesaria; si se

aprecia diuresis activa tras la anastomosis arterial,
generalmente suele indicar buen funcionamiento
del injerto. Si el tiempo de isquemia del injerto ha
sido prolongado, puede que aparezca oliguria, que
se trata con lquidos y manitol.
Es necesario sondar al paciente con una sonda Foley

de tres vas. En la tercera va se conectar un sistema
de suero con una conexin especial; este sistema va
a su vez conectado a un suero con 2 g de fosfocina.
Este sistema se abrir en el momento del llenado de
la vejiga para la anastomosis de la vejiga del receptor con el urter del rin donante. La sonda ir conectada a una bolsa de diuresis horaria.
Se canaliza una va central para la administracin de

lquidos, que deben estar muy controlados, ya que el
paciente nefrpata se caracteriza por su dificultad para
manejar los lquidos adecuadamente, y puede sufrir
tanto una hipovolemia aguda como una hipervolemia
por sobrecarga hdrica. En pacientes con insuficiencia
renal se deben evitar los lquidos con potasio (Ringer
Lactato) y con glucosa debido a la intolerancia.
Equipo necesario
Es necesario un equipo de ropa impermeable para
vestir las mesas y al personal que va a operar. En caso de que sea un equipo de tela se debe aislar de la
mesa mediante plsticos, tanto la mesa L como la
mesa de Mayo y los genitales y piernas del enfermo.
Es necesario vigilar los electrolitos sricos puesto

que tras la liberacin de la arteria y la vena de los
clanes vasculares despus de la anastomosis, puede
aparecer hiperpotasemia debido a la solucin preservadora que queda tras la perfusin durante la
extraccin orgnica.
El instrumental utilizado en el trasplante renal es el

mismo que el de una laparotoma, junto con clanes
vasculares como satinskys medianos y pequeos, clanes angulados, clanes renales y clanes de bulldog curvos y rectos. Se usan pinzas vasculares de diferentes
En el postoperatorio inmediato puede haber una

inestabilidad hemodinmica, una accin prolongada
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El cierre se har con polyglactil del 1 y un monofilamento reabsorbible del 1.

Una cpsula y una bolsa intestinal para depositar
el injerto antes de implantarlo.
Tcnica quirrgica
Existen dos opciones quirrgicas para este tipo de
intervencin (Ver Imagen 8):
En el trasplante heterotpico el rin se coloca en la

fosa ilaca. La anastomosis arterial se realiza entre la
arteria renal del donante y la arteria ilaca primitiva
del paciente, en ocasiones puede usarse la arteria ilaca interna o hipogstrica. La anastomosis venosa se
hace entre la vena renal y la ilaca comn. Posteriormente se abre el clampaje y se observa la reperfusin
del rin, para ver si tiene buen color despus del
tiempo de isquemia. Para la reconstruccin del tracto
urinario se efecta una ureteroneocistostoma, esto
es, la implantacin del urter donador en la vejiga.
Imagen 8. Trasplante renal
tamaos; tambin es necesario tener un bistur de

Pott y tijeras de Pott. Se emplea un separador con tercera valva llamado separador de Gil Vernet.
Material fungible
Trasplante heterotpico: opcin quirrgica ms

frecuente.
Trasplante ortotpico.
Torundas.
Vasseloops.
Protectores de mosquitos.
Compresas con control radiopaco.
Pera para lavado durante la intervencin.
Alforjas.
Aspirador.
Bistur elctrico.
Torniquetes vasculares (no se usan siempre, pero
hay que tenerlos a mano).
Suero fisiolgico caliente y fro. Caliente para el
comienzo de la intervencin y para despus de la
reperfusin del rin y fro mientras se anastomosan la vena y arteria del injerto.
Hojas de bistur del n24 y del n 11.
Un abocath del nmero 14 y una jeringa de 20 cc.
Ligaduras de seda del 0, 2/0 y 3/0.
Monofilamento no reabsorbible de 6/0 para las
anastomosis de vena y arteria.
Sutura reabsorbible de polyglactil de 2/0 para
puntos de traccin y de 4/0 o 5/0 para la anastomosis del urter con la vejiga.
En el trasplante renal ortotpico el rin donante

se coloca en su regin anatmica normal, en la fosa lumbar. Esta opcin quirrgica es ms arriesgada y compleja. Posteriormente, despus de revisar
que no sangre el implante ni las anastomosis, se
procede al cierre de la herida quirrgica.
Traslado del paciente

Despus del cierre quirrgico se procede a la extubacin del paciente. Se traslada a su cama con cuidado,
protegiendo el brazo de la fstula arteriovenosa. Pasa
a Reanimacin 0 unas horas. Se le mantiene con la
monitorizacin de la presin arterial invasiva, con la
va central y con la sonda de tres vas y se tapa la va
donde estaba conectado el suero con la fosfocina con
un tapn estril. No suele llevar drenajes, aunque en
algunas ocasiones se puede colocar alguno.
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Resumen
En este captulo se recuerda cundo empezaron los primeros trasplantes y cmo evolucionaron a lo largo del tiempo, mejorando las tcnicas y la farmacologa para ser ms eficaces y obtener una mayor esperanza de vida.
En la multiextraccin orgnica se han intentado describir los medios que se utilizan para diagnosticar muerte cerebral, cmo se mantiene al donante para que esos rganos no sufran ningn deterioro antes de su extraccin, qu necesidades requiere el donante cuando llega al quirfano y su monitorizacin y cul es la tcnica quirrgica que requiere cada rgano
para ser extrado, as como su mantenimiento fuera del organismo para su posterior implantacin. Tambin se ha intentado detallar el material ms empleado en este tipo de intervenciones.
En el trasplante de hgado y riones, adems de plasmar las distintas patologas que llevan al fracaso del rgano, se explica
el cuidado que estos pacientes han de recibir durante el tiempo quirrgico para mejorar el funcionamiento del nuevo rgano y se detalla el material ms apropiado para estas intervenciones que el equipo de enfermera debe tener preparado.
Se han intentado plasmar las principales necesidades y cuidados que requieren los pacientes en cada intervencin y cmo
cubrirlas.
Bibliografa
Andreu Periz L, Force Sanmartn E. Trasplante renal: una dificultad aadida al cuidado del enfermo. Rev Rol Enferm 1998;
XXI(241): 74-78.
Atkinson LJ, Fortunato NM. Tcnicas de quirfano. Madrid: Elsevier Espaa; 1998.
Berkow R, Fletcher AJ. Manual Merck. 15 imp. Barcelona: Ed. Ocano; 1998.
Cuervas-Mons V (editor). Trasplante heptico. Barcelona: Sandoz Pharma; 1993.
Cuadernos de Salud 1. Trasplantes. Madrid: Consejera de Salud de la Comunidad de Madrid; 1995.
Fuller JR. Instrumentacin quirrgica: principios y prcticas. 2 ed. Madrid: Ed. Mdica Panamericana; 1995.
Martnez Car D. Atencin de Enfermera en Ciruga General. Pamplona: EUNSA; 1996.
Phillips NM, Berry&Kohn. Tcnicas de quirfano. Madrid: Elsevier Espaa; 2004.
Valero R, Cabrer CA, Manyalich M, Garca Fages LC. Mantenimiento del donante de rganos. Rev Esp Anestesiol Reanim
1992; 39(5): 293-300.
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