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25/11/2014

FEBBRE
elevazione della temperatura al di sopra nelle
normali variazioni giornaliere individuali
FEBBRE, sintomo di molte malattie infettive
FEBBRE, sintomo suggestivo di alcune malattie
infettive (malaria)
FEBBRE, sintomo protettivo.
FEBBRE
protettivo
Alcune funzioni immunologiche sono incrementate
durante la febbre. Tempt di 39C aumenta la risposta Tcellulare, la risposta dei B linfociti, la sintesi di Ig. La
crescita in vitro di diversi agenti microbici
soppressa da elevate temperature

RilevazionedellaTC

RilevazioneTCesterna:
Termometroelettronico
Rilevatoretermicocutaneo,
permetteunmonitoraggio
continuotramiteuncavo
collegatoalmonitor

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RilevazionedellaTC
RilevazioneTCinterna:
Termometrotimpanico
Sondatermicaesofagea(in
SO)
Cateterevescicalecon
termistore
CateterediSWG
(termistore)

TEMPERATURA CORPOREA
(36,8C)
Dispersione di calore
Irradiazione (passaggio da
un corpo allaltro senza
contatto)
Conduzione (prevede il
contatto)
Evaporazione

Produzione di calore
Attivit muscolare

Peristalsi intestinale,
fegato
Incremento involontario
attivit muscolare

Aria inspirata, cibi, urine, feci

25/11/2014

Regolazione della temperatura corporea

IPOTALAMO
Zona pre-ottica
Centro termoregolatore

Attraverso i meccanismi regolati dal termostato


ipotalamico lorganismo riesce a mantenere la propria
temperatura indipendentemente dalle variazioni
ambientali e dallattivit muscolare
lipotalamo riceve segnali:
da altri neuroni connessi con i
recettori periferici del caldo e del
freddo
temperatura del sangue che bagna
lipotalamo
il centro termoregolatore mantiene la
temperatura degli organi interni a 3738C (temperatura centrale)

Regolazione della temperatura corporea


Parti del cervello ed il fegato possono avere temperature superiori;
la cute mantenuta a livelli inferiori.
La + bassa temperatura della cute varia con la vasocostrizione e la
distanza dai grossi vasi temperatura ascellare inferiore di 1
rispetto alla temperatura centrale.
Pi vicine alla temperatura centrale sono le misurazioni orali (+
bassa per la respirazione orale) o rettali; le urine appena emesse
riflettono la temperatura centrale
Meccanismi attivati dal freddo

Meccanismi attivati dal caldo

Brividi

Vasodilatazione cutanea

Fame
attivit
tti it muscolare
l
volontaria

Sudorazione
produzione
calore

secrezione
adrenalina e norad

Anoressia

Vasocostrizione
Raggomitolamento
Orripilazione

Aumento respirazione

perdite
calore
l

perdite
calore

Apatia, inerzia

produzione
calore

secrezione TSH

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La produzione di calore (brividi,


i
incrementata
t t attivit
tti it metabolica)
t b li ) e la
l
conservazione di calore (vasocostrizione)
continuano fino a che la temperatura del
sangue che bagna i neuroni ipotalamici
non ha raggiunto la nuova regolazione del
termostato ipotalamico

Regolazione della temperatura corporea


La temperatura in alcuni soggetti pu
essere superiore o inferiore al valore di
37C senza che ci comporti una
patologia
Variazioni nelle donne legate alla fase
ovulatoria del ciclo mestruale - pi bassa nelle
due settimane che precedono lovulazione, sale di circa 0.6C con
lovulazione e si mantiene pi elevata fino alla mestruazione

La temperatura segue un ritmo circadiano


(variazioni di 0,6C). I pi bassi livelli
prime ore del mattino; i pi alti livelli tra le
ore 16 e le 18. (Il ritmo circadiano
mantenuto anche in corso di febbre)

25/11/2014

PIROGENI = sostanze che


provocano la febbre

ESOGENI

esterni allorganismo

ENDOGENI

prodotti dallorganismo

P. ESOGENI: pirogeni in quanto stimolano la produzione dei


pirogeni endogeni
prodotti microbici, tossine, agenti patogeni [LPS
(endotossina) della parete dei batteri Gram -, le endotossine
sono altamente pirogeniche; altrettanto pirogeniche sono
sostanze prodotte dai Gram +; tossine dello Stafilococco
aureo, TSST; tossine prodotte dallo Streptococco di gruppo
A e B]]
farmaci (bleomicina, amfotericina B, oppure la
penicillina, cotrimossazolo attraverso una condizione di
ipersensibilit)
complessi immuni antigene-anticorpo (per esempio
per incompatibilit in corso di trasfusione)

P. ENDOGENI : polipeptidi prodotti da diversi tipi


cellulari ma particolarmente da monociti/macrofagi in
risposta a stimolazioni infettive, infiammatorie, traumatiche,
antigeniche. (citochine = polipeptidi prodotti da cellule che
inducono modificazioni di qualche tipo su altre cellule)
IL-1, IFN (prodotti in seguito ad infezione virale), TNF-.
Recentemente nuova gruppo di pirogeni endogeni: IL-6,
IL-11, LIF (leukemia inhibitory factor)

antipiretici

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Elevatosetpointipotalamico rispostaperiferica

vasocostrizione,
riduzione della
dispersione di
calore, brivido

il processo di produzione e conservazione del calore continua sino a


quando la temperatura del sangue che bagna lipotalamo non raggiunge il
nuovo set-point.
p
Quindi lipotalamo
p
controlla il mantenimento della nuova
temperatura come in condizioni normali

TEMPERATURA 39C
Dispersione del calore

Produzione di calore (muscoli e fegato)

IPOTALAMO Centro termoregolatore

Non sono noti i meccanismi che sottendono la diversit dei


caratteri della febbre (remittente, intermittente)
Durante la febbre alcune sostanze di origine ipotalamica
(somatostatina, arginina, vasopressina) sono aumentate.
Tali fattori devono essere considerati antipiretici centrali in
quanto funzionano nel senso di ridurre la febbre.

25/11/2014

febbre # ipertermia

- IPERTERMIA = eccessiva produzione o


inadeguata perdita di calore
- lipotalamo settato ai normali livelli di
temperatura
- i pirogeni non hanno alcun ruolo
- non risponde agli antipiretici

CAUSE DI IPERTERMIA
AUMENTATA PRODUZIONE DI CALORE
-

Esercizio muscolare
Ipertiroidismo
Feocromocitoma
Neurolettici

RIDOTTA PERDITA DI
CALORE

Colpo di calore
Disidratazione
Assente sudorazione

ALTERAZIONI
IPOTALAMICHE

Tumori
Traumi
Alterazioni vascolari
Fenotiazine

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Ipertermia
TERAPIA
Crioterapia (borsa del
ghiaccio su collo,
ascelle, inguine)
Raffreddamento attivo

Ipertermia
COMPLICANZE
Brividiviolenti(rapidit
raffreddamento)
Ipotensione
Disturbimetabolici
(acidosi)
IRA
IperKalemia(lisicellulare)
CID

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IpertermiaMalignadaNeurolettici
Disordine ereditario (autosomico dominante) caratterizzato da
inibizione dei recettori dopaminici centrali dellipotalamo cui
g un eccessivo rilascio di calcio del reticolo
consegue
sarcoplasmatico della muscolatura scheletrica come risposta a
neurolettici, anestetici generali e miorilassanti. Aumenta la
produzione di calore si riduce la dispersione di calore

1episodioogni15.000anest.
generali; 1 adulto su 50 000
generali;1adultosu50.000
Rigiditmuscolarecon
insorgenzaprecoce
Febbre(dopominutioore)
Iperpiressia(TC>40C)

Alterazionedellostatodi
coscienza
Mortalit>80%deicasisenon
trattatitempestivamente
Rabdomiolisi,mioglobinuria,IRA
Dantrolene rilassante
muscolarecheagiscebloccandoil
rilasciodiCadalreticolo
sarcoplasmatico

IpertermiaMalignadaNeurolettici
La sindrome caratterizzata da:

Ipertermia(T41 Copi)
Ipertonicit
Coscienzafluttuante
Labilitdelsistemanervosoautonomo

Farmaciresponsabili:butirrofenoni,loxapine,fenotiazine,
tioxanteni,antidepressivi,antiemetici,antiMAO,triciclici,
amfetamine,farmaciillegali(phencyclidine,dietilamide
dellacidolisergico LSD,cocaina)

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FebbreedIpertermia
Lipertermiapuessererapidamentefatale
Nonesistonometodirapidiesicuriper
distinguerladallafebbre
Qualchecaratteristicapuessere:
Storiadifarmacichebloccanolasudorazione
f
Pellecaldaeasciutta
Mancatarispostaagliantipiretici

Ipotermia
DIMINUIZIONE DELLA TC< 35C

Eccessiva
Eccessivaperditadicalore
perdita di calore
(interventochirurgico,
dialisi,assideramento)
Diminuitaproduzionedi
calore(disturbidelcentro
termoregolatore,ustioni)

Ipotermia
Ipotermialieve3435
lieve 3435C
C
Ipotermiamoderata30
34C
Ipotermiasevera<30C

TRATTAMENTO
Copertetermiche,Copertead
ariaforzata,Riscaldamento
gasrespiratori
soluzioniriscaldate
Riscaldamentoattivo

COMPLICANZE
Coagulopatie,edema
polmonare,trombosi,
ipoperfusionetissutalefino
allischemia,alterazioniECG

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La risposta febbrile dellorganismo non va vista come un evento


isolato ma come parte di una risposta complessa altamente
coordinata con lintervento di molteplici componenti
Questa risposta acuta dellorganismo (non specifica) include:
Sintesi di proteine normalmente non prodotte da parte del fegato
(proteina C reattiva) ( IL-6)
Riduzione della sintesi di albumina
Aumento della VES (iperviscosit dovuta allaumento della
concentrazione plasmatica delle proteine della fase acuta,
gglicoproteine
p
e gglobuline))
Aumento della gluconeogenesi per richiesta energetica e
aumentato catabolismo muscolare
Sonnolenza e letargia
Anemia (effetto del TNF sullematopoiesi?)
Leucocitosi con immaturit dei neutrofili ( IL-1; IL-6)

Caratteristiche della febbre di ausilio nella diagnosi

Entit
Andamento
Durata
Rapporti con altri segni vitali
(ritmo cardiaco)
Periodicit

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Caratteristiche della febbre di ausilio nella diagnosi

Entit

37 41C

La quasi totalit delle infezioni causano elevazioni


termiche nellambito di questo range
Eccezioni: colera

> 41C

Associata solo raramente a patologie infettive. Pi


spesso: farmaci, patologie del SNC, colpo di calore,
ipertermia maligna da neurolettici

*** Significato prognostico sfavorevole della ipotermia in corso di sepsi

Caratteristiche della febbre di ausilio nella diagnosi

Andamento

Intermittente (o
quotidiana)

picchi giornalieri seguiti dalla caduta a


livelli normali di temperatura

Settica

Intermittente con ampie oscillazioni ANTIPIRETICI!! Sepsi,


quotidiane accompagnata da brivido e endocardite, ascessi, peritonite
sudorazioni

Intermittente

Oscillazionisuperioriad1CconT
corporeaanche<37C

Remittente

Oscillazioni superiori ad 1C ma T Febbre reumatica, TB polmonare


corporea > a 37C

Continua

Si mantiene elevata con oscillazioni Febbre tifoide


inferiori ad 1C e non pi ampie rispetto
alla normale variazione giornaliera

A doppio picco
quotidiano

Leishmaniosi

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Caratteristiche della febbre di ausilio nella diagnosi

Durata
PICCHI FEBBRILI ISOLATI

< 39C

Spesso privi di significato,


significato tranne che nel soggetto
immunocompromesso, neonato, uremico, etilista, anziano

> 39C

Infusione di materiale contaminato, batteriemia iatrogena,


trasfusioni

FEBBRE PROLUNGATA
< 39C

Neoplasie, cirrosi, infezione da CMV, tubercolosi, MI,


endocardite lenta

> 39C

Febbre da farmaci, linfoma, tubercolosi, endocardite

FEBBRE DI ORIGINE SCONOSCIUTA


> 38.3C, confermata in pi occasioni, malattia di durata > 3 settimane,
la cui natura rimane incerta nonostante accertamenti condotti per
almeno 1 settimana in ambiente ospedaliero

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Caratteristiche della febbre di ausilio nella diagnosi

Rapporti con altri segni vitali


(ritmo cardiaco)

Tachicardia relativa
poco significativa spesso associata anche ad altre condizioni
(miocarditi, pericarditi, ipertiroidismo, embolia polmonare)

Bradicardia relativa (dissociazione tra temperatura e polso)


Febbre tifoide
Legionellosi
Psittacosi
Ipertensione endocranica
FEBBRE SIMULATA!!!

Caratteristiche della febbre di ausilio nella diagnosi

Periodicit
PERIODI FEBBRILI DI DURATA VARIABILE (brevi)
(solitamente rapido incremento e caduta della temperatura)
sono intervallati a brevi periodi di apiressia
Malaria (da P. malariae vs P. ovale e vivax) (ogni 3 gg vs a giorni
alterni)

Febbre
F bb ricorrente
i
t (giornaliera per 3-6 gg, intervallo libero per
1 settimana) Borrelia (febbre da morso di ratto)

Febbre ondulante brucellosi

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Febbre e segni associati


Febbreedesantema

Malattieesantematiche

Febbrees.emorragica
ebb e e s e o ag ca

Leucemiaacuta,s.meningococcica
,
g

Febbre ed ittero

Colangite,epatiteacuta,leptospirosi

Febbre e linfoadenopatia

M.linfoproliferativa,HIV,Rosolia,
Mononucleosi,Toxoplasma
connettivite
tti it

Febbre
bb e mioartralgie
i
l i
Febbre e ottusit polmonare
Febbre e soffio
Febbre e segni neurologici

polmonite

endocardite
Meningite,ascessocerebrale,ictus

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APPROCCIO AL PAZIENTE CON


FEBBRE DI RECENTE INSORGENZA
SENZA OVVIE SEDI DI INFEZIONE

Definizionedeicaratteridellafebbre
Ricerca di altri sintomi segni fattori di rischio o altre condizioni associate
Ricercadialtrisintomi,segni,fattoridirischiooaltrecondizioniassociate
Attesaedosservazione(selecondizioniloconsentono)
Evitare(sepossibile)iltrattamentosintomaticodellafebbre
Considerarechelafebbrepossibilecausadisintomi(complicanzedella
febbre)reversibiliconlarisoluzionedellostatofebbrile:
AlbuminuriaFebbrile
Delirio lasogliaallaqualesiverificavarianotevolmente(piprecocee
frequente nei bambini anziani etilisti)
frequenteneibambini,anziani,etilisti)
Convulsioni (bambini<2anni)
HerpesSimplex (specialmentequandolatemperaturaaumenta
improvvisamente)
Cefalea (dovutaalladilatazionedialcunearteriecerebralipereffettodella
febbre)
Pucausareanemiaedalterazionedeitests epatici.Aumentailmetabolismo
coneffettiimportantineicardiopaticiebroncopatici.

FEBBRE E MANIFESTAZIONI CUTANEE


Unesantemapusvilupparsi:
Permoltiplicazionedelpatogenoalivellocutaneo
P
lti li i
d l t
li ll
t
(herpesvirus)
Rilascioditossine danno(scarlattina,ectima
gangrenosa)
Immunomediato(mononucleosi,parvovirusB19)
Effettosullavascolarizzazione(vasoocclusionee
necrosi,vasodilatazioneconedemaediperemia;
roseoletifose)

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FEBBRE E MANIFESTAZIONI CUTANEE


Lereazionicutaneesonoestremamente
limitatenellaloroapparenza patologie
estremamentediversecomportano
manifestazionicutaneemoltosimili
Alcunereazionicutanee(manifestazioni
petecchialidiffuse sepsida
meningococco; ectima gangrenosa
meningococco;ectimagangrenosa
pseudomonas) prontointervento

FEBBRE E MANIFESTAZIONI CUTANEE


caratteristichedelrash(eritema,macule,papule,
vescicole,bolle,pustole,ulcere,croste)
distribuzionedelrash(facciaschiaffeggiata,
parvovirusB19;acollana,rosolia)
patterndiprogressione(craniocaudale;
centrifugo;centripeto)
tempidisviluppo(irashimmunomediatisi
stabilisconodopolosviluppodiunarisposta
immune)
durata(exantemasubitum,HHV67)
concomitanzadialtrisegnitipici(macchiediKoplik
delmorbillo)

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FEBBRE E VIAGGI
Non escludere la possibilit che la febbre non sia correlata al viaggio. Se
anamnesi epidemiologica indicativa, considerare:

> 1 mese dopo il viaggio

< 1 mese dopo il viaggio

Malaria, Amebiasi, Febbre


ricorrente (giornaliera per 3-6
gg, intervallo libero per 1
settimana) Borrelia (febbre da
morso di ratto), Tripanosomiasi,
Brucellosi, Leishmaniosi
Tutte le precedenti, Febbri
emorragiche, Dengue, febbre
gialla, Leptospirosi, Tifo,
Rickettsiosi (tifo esantematico,
febbre Q), Tubercolosi

FEBBRE POST-OPERATORIA
Fenomeno comune
Infettiva oppure no
Essenziale il momento di insorgenza

< 2 gg non infettive 80% da farmaci, piccoli emboli


polmonari senza evidenza
RX
infettive 20%
respiratorie, peritoniti
lesioni intestinali
3 4 g non infettive 60%
infettive 40%
> 5gg non infettive 10% ferita chirurgica, urinarie,
infettive 90%
respiratorie, ascessi

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FEBBRE DI ORIGINE SCONOSCIUTA


Definizione classica
(FUO)
durata > 3 settimane
> 38,3C in pi occasioni
origine non definita dopo 1 settimana di ospedalizzazione
FUO
classica

Possibili cause

FUO del
neutropenico

FUO HIVassociata

Non in altre
classi con
febbre > 3
settimane

Nosocomiale. Non
infezioni al
momento del
ricovero

Ha < 500 neutrofili o


questo il livello
atteso nei
successivi 1-2 gg

HIV-positivo

3 gg o 3 accessi
(DH)

3 gg

3gg

3gg o 4 settimane
come paziente
ambulatoriale

paziente

Durata febbre
nel corso
delle
indagini

FUO
nosocomiale

Infezioni
Neoplasie
Malattie
infiammat
orie
Farmaci

Tromboflebite
settica
Colite da C.
difficile
Farmaci
Urinaria

Aspergillosi
Candidemia

FEBBRE DI ORIGINE SCONOSCIUTA


(FUO)
FUO classica, cause individuate nei diversi studi:
Infettive

30 40%

TB, endocardite, sepsi delle vv biliari,


ascessi, tromboflebiti settiche (pelvi, retto)

Neoplastiche

20 30%

Linfomi, leucemie, carcinoma renale,


tumori gastrointestinali, carcinoma ovarico
metastatizzato

Collagenopatie

15%

LES, artrite reumatoide, connettiviti miste,


vasculiti

Altro

15 - 20%

Farmaci, embolie pomonari multiple,


malattie infiammatorie intestinali,
sarcoidosi, febbre indotta artificialmente

Non determinate

10%

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Cause di Febbre di Origine Sconosciuta


3 principali
Infezioni

6 meno frequenti

Neoplasie
Malattie autoimmuni

Febbre da farmaci
Malattie granulomatuse
Enterite regionale
Febbre Mediterranea
Familiare
Embolia Polmonare
Febbre factizia

FEBBRE PARANEOPLASTICA
Leinfezionirappresentanounadellecausedi
mortenelpazienteneoplastico,speciesesi
trattadiunaneoplasiaematologica
di
l i
l i
Diversichemioterapicipossonoindurrefebbre
Leterapieradiantipossonoindurredannia
caricodialcuniorgani(polmone,pleura,
pericardio)chedecorronoconfebbre
Metastasicerebrali
Lachemioterapia leucopenia

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FEBBRE PARANEOPLASTICA
Lostessotumorecausadifebbreper:
Necrosi del tessuto tumorale spontanea o
Necrosideltessutotumoralespontaneao
indotta
Flogosisecondaria
Infiltrazioneleucocitariadeltumore
Eccessodicaloreprodottodallecellule
neoplastiche
Produzionedipirogeniendogeni
Metastasiepatichecheinterferisconoconla
coniugazionedisteroidipirogeni

FEBBRE PARANEOPLASTICA
non determina un aspetto
particolarmente sofferente del
paziente
non accompagnata da brivido
non accompagnata da tachicardia
regredisce per crisi con la
somministrazione di naproxene

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