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SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM

Definicin,diagnostico,clasificacin,epidemiologay
complicacionesgeneralesdeladiabetesmellitus.
Definicin

Eltrminodiabetesmellitus(DM)definealteracionesmetablicasdemltiples etiologas
caracterizadasporhiperglucemiacrnicaytrastornosenelmetabolismodeloshidratosde
carbono,lasgrasasylasprotenas,resultadodedefectosen lasecrecindeinsulina,enla
accindelamismaoenambas.1.
Este trastorno metablico a parte de la hiperglucemia referida se manifiesta
clnicamente por glucosuria, polifagia, polidipsia, poliuria y alteraciones del
metabolismo de los lpidos y de las protenas como consecuencia de un dficit
absolutoorelativodeinsulina.

Diagnostico
LoscriteriosdiagnsticosactualesparalaDM,segnlaAsociacinAmericanadeDiabetes
(ADA)2,son:
Sntomasdediabetes,msunaglucemiaaisladaencualquiermomentodeldasuperioro
iguala200mg/dl.
Dosglucemiasplasmticasenayunas(g.basal)superioresoigualesa126mg/dl.
Glucemiasuperiora200mgr/dl.alasdoshorastraslaingestade75gr.deglucosa.
Hemoglobinaglicosilada6,5%.

Apartirdeldescubrimientodelaumentodeunafraccindelahemoglobinadelhemate
(hemoglobinaglicosilada[A1c])HbA1cenladiabetes,estadeterminacinsehaconvertidoen
la principal herramienta para el seguimiento del control metablico en individuos diabticos.
Siendosuvalorpromedio6%(JimenoMolletJ.,MolistBrunetN.,etal.,2004).

CLASIFICACIN
LaclasificacinactualdelaDM. SegnelComitdeexpertos1delaO.M.S.
identificadostiposprincipalesdediabetes,laDMdetipo 1ylade tipo 2.Ademsde losdos
tipos principales, se distinguen tambin la diabetes gestacional y otras formas de diabetes,
cuya frecuencia esbaja. El tipo de diabetes ms frecuente es la DM de tipo 2 (DM 2), que
actualmenterepresentaencasitodoelmundomsdel90%deloscasos.Ensegundo lugar, se
encuentra la DM de tipo 1(DM1),quesupone lasegundacausa, aunque suprevalencia es
mucho ms baja.
La clasificacin de la DM continua siendo un cajn de sastre del que se van
identificandoidentidadesnosolgicasdiferentes.
Diabetes Tipo 1: Se caracteriza por la destruccin de la clula , conduciendo a la
deficiencia absoluta de insulina. Esta forma se presenta en el 510 % de los pacientes
antesdelos30aos.Losniosylosadolescentessuelenpresentarlacetoacidosiscomo
primera manifestacin de la enfermedad, dependiendo de la insulina para su
supervivencia. La destruccin autoinmune de las clulas se debe a una mltiple
predisposicin gentica y est tambin relacionado con factores ambientales no
suficientementeestudiadosenlaactualidad.
DiabetesTipo2:Sedebeaunaumentodelaresistenciaalaaccindelainsulina,unidoa
undficitdelaproduccindeinsulina.Estaformadediabetespresentaunaprevalenciaen
la poblacin diabtica del 8095%. Es la forma del adulto, se presenta despus de los 40
aos12.Lamayoradelospacientesquepresentanestaformadediabetessonobesos,con
un ndice de masa corporal mayor de 30. Son hipertensos, el aumento del colesterol y
triglicridos y la disminucin del

colesterol HDL (asociado a lipoprotenas de alta

densidad). Las personas con nivel educativo bajo presentan un 28% ms de probabilidad de
padecer la enfermedad. Asimismo, se ha observado que un bajo nivel socioeconmico se
asocia a un peor estado de salud, tasas ms elevadas de mortalidad, enfermedades
cardiovasculares e incremento de prevalencia de la diabetes.
La cetoacidosis raramente aparece de forma espontnea. Pasa desapercibida durante
aos, dado que la hiperglucemia se desarrolla gradualmente y el paciente no siente de
forma brusca los sntomas clsicos de la diabetes estando en riesgo de complicaciones
macro y microvasculares. Ocurre con mayor frecuencia en mujeres que han padecido
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diabetes gestacional, y en individuos con hipertensin o dislipemia. Asociada


frecuentementeaunafuertepredisposicingentica3.

COMPLICACIONES
LascomplicacionesmsimportantesdelaDMsonneuropticas,yvasculares.Como
resultadodeunahiperglucemiamantenidaalolargodelosaos.
Existen unos mecanismos que enlazan la hiperglucemia y complicaciones generales
deladiabetes.EnlaevolucindelasnumerosascomplicacionesquesepresentanenlaDM,
sehademostradoqueexisteunacorrelacinentrelascomplicacionesrenales,delaretinay
neurolgicas,quepuedenaparecerentrecincoydiezaosdespusdeserdiagnosticadala
enfermedadydecronicidaddelahiperglucemia.
Es importante destacar que muchos pacientes que presentan una glucosa
postprandial elevada presentan complicaciones generales de la DM antes de ser
diagnosticados. Durante los 30 ltimos aos, se han establecido los cuatro principales
mecanismos, aparentemente independientes, que explican el dao que provoca la
hiperglucemiamantenidaenelorganismo.Siendoestosmecanismos:
ActivacindelavaPoliol/sorbitol.
Formacindelosproductosfinalesdelaglicosilacinavanzada(AGEs)
ActivacindelaProtenaCKinasa

ActivacindelaVaHexosamina.

La descripcin clsica de las complicaciones a largo plazo de la DM las


divide

en

dos

grandes

grupos:

las

microangiopticas

macroangiopticas.

las

La microangiopatia diabtica supone la afectacin de la microcirculacin inducida


porlahiperglucemiacrnica.Lahiperglucemiacrnicaestimplicadaenlapatogenia de
la arteriosclerosis que afecta a las grandes arterias asociadas a la DM; la ateromatosis
especficamente asociada a la diabetes se denomina macroangiopata diabtica.Por lo
tanto,lascomplicacionescrnicasqueproducelaDMsoncomplicacionesvasculares8.

UnhechofundamentaldesdeelpuntodevistaclnicoesquelaDMtambin produce
una aceleracin y una mayor extensin del proceso ateromatoso,cuyatraduccinclnica
es una mayor precocidad en la aparicin de procesos cardiovasculares y una mayor
gravedaddestoscuandosecomparacon lossujetosnodiabticos.Lascomplicaciones
tardasdeladiabetessonlasqueproducenuna prdida ms importante en la calidad de
vida, y son la causa principal de lamortalidadenlaDM.
Aunque las pequeas y grandes arterias son las que primariamente se ven
afectadas por el efecto deletreo de la hiperglucemia, la clasificacin de las
complicaciones microangiopticas y macroangiopticas se basa en el rgano diana de
la alteracin circulatoria. Entre las complicaciones microangiopaticas, se distinguen
tres principales segn se vea afectado el rin, la retina o el nervio perifrico; las
complicaciones macroangiopticas que afectan a estos rganos diana se denominan,
respectivamente, nefropata diabtica, retinopata diabtica y neuropata diabtica.
Demaneraanloga,enlamacroangiopata,sedistinguen
Cardiopataisqumicayenfermedadarterialperifrica.
Son tres los territorios potencialmente afectados por la arteriosclerosis que puede
complicarladiabetes,estoes,elcerebro,elmiocardioylasextremidadesinferiores 9 .

EPIDEMIOLOGIA.
La DM es una enfermedad metablica compleja que supone un problema mayor de
salud,siendounadelaspandemiasdelsigloXXI.ElestudiollevadoacaboporAlbertiK.G4
manifest, que la prevalencia, para todos los grupos de edad en todo el mundo, era del
2,8% en el ao 2000, estimndose que llegar al 4,4% de la poblacin mundial en el ao
2030.Estasprediccioneshanfallado,producindoseunincrementoenelnmerototalde
personascondiabetesde171millonesenelao2000,pasandoa366millonesenelao
2011 superndose las predicciones para el ao 2030. Adems, se prev que dentro de los
prximos11aos(2025)habr500millonesdepersonasentodoelmundocondiabetes,si
notomamoslasmedidasnecesariasparaprevenirlo
La situacin epidemiolgica DM 2 en Espaa ha sido revisada en el documento
Estrategia en diabetes del Sistema Nacional de Salud,del Ministerio de Sanidad y
Consumo 5. De acuerdo a dicho informe, la prevalencia delaDM2estentornoal
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6,5%enlapoblacinentre30y65aos,sibienpuedevariarentreel6%yel12% 5,6,7
en funcin de los distintos estudios, poblaciones y mtodos utiliza dos para el
diagnstico. La Encuesta Nacional de Salud4 muestra que en el periodo 19932003la
prevalencia de DM declarada por los encuestados ha aumentado del4,1% al 5,9%,
alcanzando en el rango de edad entre 65 y 74 aos el 16,7% y en los mayoresde 75
aosel19,3%.
El aumento de la prevalencia se puede atribuir a varias causas; por un lado, a la
modificacindelcriteriodiagnsticodeDM(disminucinde140mg/dla126mg/dl)y,
porotro,alprogresivoenvejecimientodelapoblacinyaloscambiosenlosestilos
de vida, caracterizados por menor actividad fsica y hbitos dietticos que
favorecen patologascomolaobesidad1,5.
LosdatosdelosdiferentesestudiosdeprevalenciaenEspaasugierenquelautilizacin
decriteriosdiagnsticosbasadosenglucemiabasalenlugardelTestdeTolerancia
Oral a la Glucosa (TTOG) infravaloran la prevalencia de diabetes. Se estimaquela
prevalenciadediabetesnoconocidaessimilaralaconocida(6%10%)7.
La tasa de mortalidad de la DM 2 oscila entre 12,75 y 30,37 muertes por cien mil
habitantes,segnlasdistintasComunidadesAutnomas.El75%delospacientescon
diabetes mueren por enfermedad cardiovascular, principalmente por enfermedad
coronaria5.
El estudio sobre Calidad de Vida y Salud en la Regin de Murcia. Diabetes Mellitus
200614,realizadoporMonteagudoPiquerasO.etal,ponedemanifiestolosiguiente:quela
evolucinmediadelaenfermedadesde10,07aos,conunamediadeedadavanzada,en
personas sin estudios, casados y en situacin de pensionistas. El 98,8% haban nacido en
Espaa,un53%nopresentabanhbitotabquicoyun47,35%nohabaconsumidonunca
alcohol. Un 68% realiza actividad fsica en su tiempo de ocio. Un 11,4 % controlaba su
diabetes slo con dieta y ejercicio. El tipo de tratamiento ms frecuente fueron los
antidiabticos orales (ADO) un 67% y un 6,6% un tratamiento conjunto entre ADO e
insulina.

Un 69,4% de diabticos consulta con su mdico por algn problema de salud


relacionado con su enfermedad. Siendo consultas de atencin primaria, el 60,3% de los
diabticos y acudan a consultas de atencin especializada el 22,9%. Un 18,3% de los
diabticoshabansidohospitalizadosenelltimoao.Estashospitalizacionesfueronpara
recibir tratamiento sin intervencin quirrgica un 37% o para ser intervenidos
quirrgicamenteun34,6%.
La macroangiopata diabtica (retinopata, nefropata y neuropata) viene
determinada en mayor medida por el grado de control glucmico, mientras que
el desarrollo de complicaciones macrovasculares (cardiopata isqumica,
accidentes cerebrovascularesagudos(ACVA)yarteriopataperifrica)seatribuyea
la agregacin de factores de riesgo en el paciente diabtico (hipertensin,
dislipemia,tabaquismoyobesidad).
Lamacroangiopataoafectacinmacrovasculartieneuniniciomstemprano, una
evolucin ms agresiva y afecta ms a la mujer. La poblacin diabtica tiene un
riesgo ajustado mayor que la no diabtica (2,6 en la mujer y 1,7 en el varn) de
padecercardiopataisqumica(angina,cardiopataisqumicasilente,infartoagudo
demiocardio(IAM)omuertesbita)10.
Laprevalenciademacroangiopataenlosdiabticostipo2oscilaenlosdiferentes
estudios entre el 22% y el 33%. Cabe destacar: 30% de alteraciones del
electrocardiograma; 2,4% de cardiopata isqumica; 9,8% de accidente
cerebrovascularagudo(ACVA);14,1% con signos de arteriopata perifrica; 8% de
claudicacinintermitente,y1,4%deamputaciones,segnunestudiorealizadoenla
ComunidadAutnomaVasca6.
Hasta un 20% de los diabticos tipo 2 presentan retinopata diabtica en el
momento del diagnstico. En el estudio del grupo GEDAPS del ao 2000, la
prevalencia de retinopata fue del 31%. Tras 20 aos de evolucin, el 60% de los
pacientesconDM2presentanretinopatadiabtica5.
LosestudiosrealizadosenEspaadescribenenlosdiabticostipo2unaprevalencia
de microalbuminuria del 23%; de proteinuria, del 5%; y de insuficiencia renal, de
entre el 4,8% y el 8,4%. La microalbuminuria es un factor predictor de la
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insuficiencia renal y un marcador de cardiopata isqumica y de mortalidad


cardiovascular5,10.
Actualmente,laDMeslaprimeracausadeinclusinenprogramas detratamiento
sustitutivorenal,queincluyelahemodilisis,ladilisisperitonealyeltrasplanterenal
5

Laneuropatadiabticaesotradelascomplicacionesmicrovascularesdela diabetes.
Puedepresentarsecomoneuropatasomtica,enlaqueseincluyeelpiediabticoy
cuyapatologamscomneslapolineuropatadistalsimtrica,queafectaalmenosal
24,1% dela poblacin con DM 2. La neuropata autonmica afecta al 20%40% de
los diabticos tipo 2. Las formas ms frecuentes son la neuropata digestiva
(gastroparesia,diarrea), lacardiovascular(hipotensinortosttica)yla impotencia.
De los dos tipos de diabetes la DM2generaenatencinprimaria el mayor coste;
siendoelcostedirectomedioestimadosegnelestudioCODE2de1.305eurospor
pacienteyao.Deestecmputototal,el42%correspondeagastosdefarmacia,el
32%acostesdehospitalizacinyel26%agastosdeatencinambulatoria5.
SegnelestudiorealizadoporOlivaJ.enEspaaen2002,entreel6,3%y7,4%del
gasto sanitario es atribuible a la diabetes. El gasto directo del paciente diabtico
prcticamenteduplicaelgastodelpacientenodiabtico13.
Seestimaqueelnmeromediodevisitasanualesdelpacientediabticoalmdico
de familia es de nueve, y que entre un tercio y la mitad de las visitas al
endocrinlogo tienen relacin con la diabetes 13. Por lo tanto la DM se esta
convirtiendo,enelsigloactual,enunproblemadesaludgrave.

COMPLICACIONESDELADIABETESENELMIEMBROINFERIOR:PIE
DIABTICO.
Lascomplicacionesenelmiembroinferiordelpacientediabtico,sonelresultadode
lainteraccindemltiplesfactoresetiopatognicos(neuropticosyvasculares)quesino
sondetectadosprecozmenteytratados,sepresentarlacomplicacinmsgravequees
elSndromedepiediabticoysecundariamenteevolucionarhacialaamputacin.
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ElsndromedelpiediabticoesconsideradoporlaOrganizacinMundialdelaSalud(OMS)
comolapresenciadeulceracin,infecciny/ogangrenadelpieasociadaalaneuropatadiabtica
ydiferentesgradosdeenfermedadvascular perifrica,resultadosdelainteraccincomplejade
diferentesfactoresinducidosporunahiperglicemiamantenida15.

COMPLICACIONESNEUROPATICAS
En la fisiopatologa del pie diabtico, existe en el sujeto afectado al menos una o,
simultnea mente, las dos complicaciones crnicas que conducen a su aparicin: la
neuropata y la arteriopata perifricas mas la infeccin que termina por complicar la
lcera. Dependiendo del peso especfico que tome cada una de ellas en la lesin,
desencadenarn lceras con un nico origen, ya seanneuropticasoisqumicas,obien
mixtas,llamadasneuroisqumicas

NEUROPATIAPERIFRICADIABTICA.

Laneuropataperifericadiabtica(ND),esunadelascomplicacionesmsfrecuentesen
elmiembroinferioralargoplazo;afectandohastaun50%delospacientes16.LaNDesuna
neuropatasensitivomotorasimtricaqueafectapredominantementeaextremidades
inferiores(pieytobillo)y,conmenosfrecuencia,alassuperiores.EnlaConferenciade
Consenso Internacional para el Diagnostico y Tratamiento de la Neuropata Diabtica se
definilaNDcomo:
Lapresenciadesntomasy/osignosdealteracindelosnerviosperifricosenpoblacin
condiabetesdespusdedescartarotrascausas.
LaNDnopuedeserdiagnosticadasinunexamenclnicodetallado,dadoqueexistenotras

enfermedadesquepuedenprovocarneuropata.
Laincidenciavaradesdeel7,5%enelmomentodeldiagnosticodeladiabeteshastael
60100%enausenciadesntomasyenlasformassubclnicas,dependiendodelasensibilidad
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de la prueba diagnstica empleada. Se puede establecer, que entre el 6070% de los


diabticospresentanalgntipodeneuropata17.
EnEspaalaND,enelmiembroinferior,estpresenteenel50%depacientesconms
de25aosdeevolucindelaenfermedad17.
La ND es un factor causal mayor implicado en la patogenia de las lceras y afecta a
diferentes tipos de fibras nerviosas: sensitivas, motoras y autnomas. La neuropata
sensitiva es causa de prdida de la percepcin de estmulos dolorosos, de presiones
excesivas,decambiosdetemperaturaydela propiocepcindelpie.Laneuropatamotora
causa atrofia y debilidad de la musculatura de la extremidad inferior y, en especial, de la
musculatura intrnseca del pie. Estas alteraciones musculares conducen a deformidades de
los pies (hallux valgus, dedos en garra, etc.) y tambin al aumento de presiones en
determinadas zonas del pie, como los dedos y las cabezas de los metatarsianos a nivel
plantar. En estas dos zonas esdondeselocalizanaproximadamentelamitaddelaslceras
delpiediabtico.Laneuropataautnomacausasequedadenlapiel,dejndolamsfrgily
con tendencia a agrietarse; paralelamente, da lugar a la alteracin de los shunts
arteriovenasos, produciendo edema, y causando finalmente la distensin de lasvenas del
dorsodelpie.

CLINICADELAAFECTACINNEUROPATICA

POLINEUROPATAPERIFRICAODIABTICA(lamsimportanteparanosotros)

Essimtricadistalymixta:Simtricaporqueesbilateral,distalporqueempiezapor
las zonas distales (en nuestro caso del pie empieza por la punta de los dedos y
avanzahaciaatrs)yesmixtaporqueessensitiva,motorayautnoma

Lamscomneslaneuropatasensitivomotorasimtricayperifrica.Seestima
que afecta al 30% de los pacientes con DM, y hasta un 60% tras 25 aos de la
enfermedad.Factordecisivoeneldesarrollodelpiediabtico.

La neuropata autnoma aparece en un 2060% de personas con DM de ms de


cincoaosdeevolucin.

A.POLINEUROPATASENSITIVA

Incapacidaddesentiragresiones.
85%asintomtica(nosabenquenosienten)
Afectacin:
a) Fibrascortasydelgadasmielinizadasynomielinizadas(superficiales):alteracin
delasensibilidadtrmica,tctilydolorosa.
b) Fibraslargasygruesasnomielinizadas(profundas):alteracindelasensibilidad
propioceptiva(vibratoriayposicional).
Enlasprimeraetapasparestesias:
a) Quemazn,adormecimientoyhormigueo.
b) Cansancio,adormecimientoydolor.
Posteriormentehipoestesiaencalcetn(esdecirdedistalaproximal)

B.POLINEUROPATAMOTORA

Posterioralasensitiva.
Debilitamientoprogresivodelamusculaturaintrnsecadelpie.
Desequilibrioentrelamusculaturaflexorayextensora:
a)
Dedosengarraoenmartilloyhalluxvalgus.
b)
Desplazamientoanteriordelaalmohadillaograsaplantarqueseencuentra
bajolascabezasmetatarsales.Prominenciadelascabezasmetatarsales.
Si el predominio de los extensores es muy acusado, aparece el pie cavo
neurolgico con una prominencia del dorso del pie y acortamiento del pie en
sentidoanteroposterior.

C.NEUROPATAAUTNOMA

Disminucin de la sudoracin por afectacin de la inervacin de las glndulas


sudorparas.

Hiperqueratosisygrietas.

Disminucindelaproduccindelmantocidoprotectordelapiel.

Disfuncinvasomotora:
a)

Aumento del flujo sanguneo por disfuncin de las anastomosis


arteriovenosas.
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b)

Serobalaperfusindelaredcapilar(byepass)yproduciendounaumento
de la temperatura de la piel sobre todo en el dorso de la piel (luego no
siempreelpiefroeselquetieneproblemasvasculares).

Falta de respuesta vascular adaptativa (vasodilatacin y vasoconstriccin) a los


cambios de temperatura, a los estmulos dolorosos o a situaciones de isquemia,
condificultadparalacirculacincutneaderesponderadichosestmulos.

Edemaneuroptico:
a)

Prdidadelavasoconstriccinvascular.

b)

Seproduceacumulacindelquidosubcutneoyenespaciointersticialdelas
piernas, provocando una hinchazn que se caracteriza por tener signo de
fvea.

ArtropatadeCharcot.Etapas:
a)

DisfuncindeshuntsAV

b)

Aumentodelflujovascular

c)

Reabsorcinsea

d)

Osteopenia

TRATAMIENTODELANEUROPATA.

No existe tratamiento que consiga recuperar la funcin del sistema nervioso


daado.

Slopodemoscontrolarlossntomasyevitareldolor.

El tratamiento debe de ser individualizado segn el tipo de neuropata, la


intensidaddeldolorylascaractersticaspersonales.

ElcontrolintensivodelaDMreduceelriesgodeaparicindelaneuropatayotras
complicaciones.Elefectoenpacientesqueyalatienenesmenoscontundente.

Tratamientodeldolor:
a)

Antidepresivostricclicos.

b)

Anticonvulsivantes.

c)

Analgsicos.

Tratamientodelaneuropataautnoma:
a)

Piel:cremashidratantes.
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ANIFESTACINCLNICADELAND:LALCERAPLANTARNEUROPTICA.

ElgastosanitarioenEE.UU.deunalceraquenoincorporeensuplandecuidados
eltratamientoquirrgicoesmuyelevado,alcanzandovariosmilesdedlaresyenmuchos
casos ms, en comparacin con las lceras que son tratadas directamente mediante la
amputacin19.
Lalceraneuroptica(UN),afectaentreun510%delospacientesdiabticosque
padecenneuropatayeslacausainicialdelprocesopatolgicoqueculminaenamputacin,
ysuponeel85%delasamputacionesquesepracticanalospacientesdiabticos22.Existe,
portanto,unarelacinintimaentrelaaparicindelaUNenelpieylasamputacionesdelas
extremidadesinferiores,constituyendounfactorderiesgoimportantedadoqueel15%de
lospacientesdiabticosquepadecenunalceraplantarneuropticamaltratada,terminan
siendoamputadosalolargodelaevolucindesuenfermedad.Otrosfactoresderiesgode
ulceracindelpieincluyenjuntoconlaneuropatadistalperifrica,laenfermedadvascular
perifrica, antecedentes de ulceras previas en los pies, ciruga previa del pie y/o
amputaciones,laretinopataylanefropata20.
Laslcerasdelpiedebensertratadasconsumocuidadoyporunequipodeatencin
multidisciplinar.Quehadeestarintegradoporprofesionalesconexperienciaenestetipo
de pies como son: enfermeros de atencin primaria, cirujanos, mdicos de familia,
podlogos, mdicos especialistas en endocrinologa, especialistas en enfermedades
infecciosas. Luchando todos para proporcionar al paciente, unos cuidados de calidad y un
buen control metablico de su diabetes. La deteccin precoz y el ptimo cuidado de las
ulcerasneuropticaspuedereducirlainfeccinyporendelasamputaciones.
Tomando como partida esta idea, se han llevado a cabo la creacin de programas
destinadosparaconcienciaralospacientesdiabticosyalosprofesionalesdelasalud,sobre
las complicaciones de la lcera plantar neuroptica. Como resultado de la aplicacin de
estaspolticasdeconcienciacin,latasadeamputacionessehareducidoenun50%enlos
pasesoccidentales21.

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Figura1:Aspectodelalceraplantarneuroptica

La aparicin de la ulcera plantar es una de las complicaciones ms graves y que


presentan mayor repercusin tanto en los ordenes social, como econmico por la
discapacidadqueprovocaenelpacientediabtico.Esportantolacomplicacinmsseria
delaneuropatadiabtica,queafectaamsdeun30%delapoblacindiabtica23.
Puedeaparecerencualquierlocalizacindelpie,peroesmsfrecuenteenlaszonas
expuestas a altas presiones o roces del calzado (Fig. 1).La mayor incidencia se presenta
bajo las cabezas metatarsales24 suponiendo un (57,1%), siguiendo en frecuencia de

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aparicinlazonadistaldelosdedosun(7,1%).LaUNgeneralmenteestrodeadadetejido
hiperqueratsicoduroynormalmenteesindoloro.
El15%delospacientesdiabticospresentarnalmenosunaUNalolargodesuvida.
Entreel14yel24%delospacientesdiabticosconlcerasenlospiesevolucionarnhacia
unasituacinclnicaquerequerircirugadeamputacin25.Enlamitadlospacientesque
padecendiabetesyquepierdenunadesuspiernashayqueamputarlaotra,antesdeque
hayan transcurrido 5 aos de la primera amputacin. Tras la amputacin de un pie o una
pierna,sloel40%delospacientespresentanunaesperanzadevidasuperioralos5aos.
La neuropata sensorial perifrica asociada a un traumatismo inadvertido es el principal
factorqueconduceaulceracionesdelpiediabtico26.Aproximadamentedel45%al60%de
todaslaslcerasdiabticassonpuramenteneuropticos,mientrasquehastaun45%sonde
componenteisqumicoyneuropticoconjuntas27.

CaractersticasdelalceraplantarNeuroptica.
LalceraplantarNeuropticapresentaunascaractersticasqueladefinen:

La UN. consiste en una ruptura del revestimiento cutneo, que generalmente se


extiende a lo largo de todo el espesor de la dermis. Las lceras en la superficie
plantardelpiesongeneralmentecircularesconaspectodeestartaladradasporun
sacabocadospenetrandotodalapielconunaprofundidadvariable.

Sepresentaenzonasdeapoyo,normalmenteenlareginmetatarsal.
La piel perilesional suele aparecer hiperqueratsica, dado que su origen fue una
durezaalojadaenesazona.

Eltejidohiperqueratsicoperilesionalamenudoestmaceradoporelexudadodela
lcera, por lo que presenta un aspecto en forma de halo blanquecino
caracterstico, que rodea la lesin y hace diferenciarse de las lceras de origen
vascular,quenolopresentan.
Ellechodelalcerasueleserlimpio,deaspectosonrosadoysangrante.Salvoenlas
ocasionesquelalceraestinfectadaotengaunalargaevolucin.

Esindolora
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Fig.2 :Ulcera plantar neuroptica. A. Borde de la lcera que muestra una piel con marcada

hiperqueratosis.B.Zonacentralprofundadondeseaprecianunazonadenecrosis,hialinizacin
delaparedytejidodegranulacin.

Estadiosenlaformacindelalceraplantarneuroptica.

Losestadios,segnelmodelopropuestoporDelbridgeen1985,seestablecenen
cuatro:

Enelprimerestadiosedesarrollaunagruesacapadequeratina,formadaporla
hipertrofia de la epidermis, dando como resultado una hiperqueratosis en la
zona de mxima carga. Los helomas son indoloros y el paciente no les da
importanciaonoapreciaqueestnpresentes.

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En el segundo estadio se produce la autolisis inflamatoria y hematomas


subqueratsicos

Eneltercerestadioaparecelanecrosisdelostejidospordebajodelaplacadel
heloma donde se encuentra una cavidad u oquedad de contenido liquido o
serohemorrgico que en cualquier momento se rompe dando lugar a la
formacin de la lcera. (Fig.2). En esta fase la lcera est expuesta a los
grmenesdelreservoriodelzapatoyenconsecuenciasecontaminayseinfecta.
Siestadrenadasaleeldetritusynopresentamayordificultadensucuracin.si
porelcontrarioseacumulaensucavidad,lainfeccinsediseminaporlostejidos
profundos afectando vainas tendinosas que extienden la infeccin a los
compartimentosdelpieascomoarticulacionesyhuesos.

En el estadio final aparece la infeccin que se disemina por los tejidos


profundos,afectandovainastendinosasquelaextiendenaloscompartimentos
delpieascomoarticulacionesyhuesos.

Sea la causa que la provoc, rpidamente se convierte en un componente de


lesinclnica,astantoelgermencomolaseveridaddelainfeccindeterminan
laevolucindelamismahacialacuracin,lacronicidadolagangrena.

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Existeunafloranormaleneldiabtico,siendolosgrmenesquepredominan
enlosespaciosinterdigitalesypulpejosdelosdedosEstafilococoscoagulasa
negativos,incluyendoEstafilococosepidermidisyEstafilococossaprofticos29,30.
.Lainfeccinsemanifiestaporlaaparicindecalor,enrojecimientoyexudado
purulento sin fluctuacin habitualmente. La velocidad de sedimentacin
globularsueleestarelevada,ascomotambinlacifradeleucocitosensangre
sueleestarnormaloligeramenteelevada

Figura.2Fasesenlaformacindelalceraplantarneuroptica.A.Zonadelapiel
localizadaconpresioneselevadas,dondeseformanhiperqueratosis.Formacinde
hematoma.C.Cavitacindelalcera.D.Diseminacindelainfeccinsobrepartesblandasy
seas.

17

Sistemasdeclasificacindelalceraplantarneuroptica.
Las clasificaciones ayudan a la orientacin en la toma dedecisiones,para obtener la
opcinmsseguraymenosagresiva.
Elmayorretodeunsistemadeclasificacinconsisteenhacercoincidirlasuficiente
simplicidadpararealizarlapracticaeincorporardetallesparadarlesignificado,esportanto
que cualquier sistema que no pueda aplicarse de modo prctico, puede confundir en
nuestro esfuerzo de utilizar de modo efectivo y eficiente nuestro conocimiento de cara a
nuestrospacientesenlaprevencinytratamientodelaslceras.
El establecimiento de un Score puede contribuir a una mejor clasificacin de las
lceras y aun clculo ms realista de los costes sanitarios en los pacientes diabticos con
lcerasdelpie.
LaescaladeWagnerhasidoelsistemadeclasificacinmsaceptadoyutilizadopor
numerososautoreseinvestigadores.Elsistemaconstadeseisgradosdelesin.Loscuatro
primerosgrados(grados0,1,2,3)refierenlaprofundidaddelalesinenlaspartesblandasy
los grados 4 y 5 se basan en la extensin de la isquemia en el pie. El grado 0 no implica
lesin y nos advierte de la existencia de un pie de riesgo, con helomas, cabezas
metatarsales prominentes, dedos en garra y deformidades seas. El grado 1 incluye las
lesionessuperficialescondestruccinintegradelapiel.Elgrado2indicaunalesinulcerosa
profundaquepenetraenlapiel,grasayligamentos,queestinfectadasinllegaraltejido
seo.Elgrado3suponeunalceramsprofundaposiblementeconabcesoyosteomielitis,
siendo extensa y profunda con presencia de abundante secrecin maloliente que
generalmenteindicalapresenciadeanaerobios.Grado4presentaunalesincongangrena
limitadaynecrosisdelosdedos,unapartedelpie.Elgrado5suponegangrenaextensaque
seexpandeportodoelpieafectoyconrepercusinsistmica.

18


SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM

Grado 0

Superficie cutnea intacta, prominencias seas o callosidades, puede


haber celulitis

Grado 1

lcera superficial: grosor parcial o total

Grado 2

lcera profunda que afecta a tendn, cpsula articular o fascia

Grado 3

lcera profunda con absceso, osteomielitis o sepsis articular

Grado 4

Gangrena localizada de los dedos del pie o de todo el antepi o taln

Grado 5

Gangrena de todo o la mayor parte del pie

Tabla 1.Clasificacin de Wagner


La clasificacin de la Universidad de Texas, separa la profundidad de la isquemia y
aade de forma independiente la infeccin. Comprende cuatro grados y cuatro estadios, la
profundidad viene indicada por el nmero de grado y la infeccin y la isquemia viene
indicado por la letra de estadio horizontalmente

Estadio A

Grado 0

Grado 1

Grado2

Grado 3

Lesin

Herida

Herida

Herida

preulcerativa o

superficial

penetrante

penetrante

postulcerativa

sin

hasta el

hasta el

completamente

afectacin

tendn o

tendn o

epitelizada

de tendn

capsula

articulacin

capsula o
hueso

Estadio B

Infeccin

Infeccin

Infeccin

Infeccin

Estadio C

Isquemia

Isquemia

Isquemia

Isquemia

Estadio D

Infeccin e

Infeccin e

Infeccin e

Infeccin e

19

isquemia

isquemia

isquemia

isquemia

Tabla 2.Clasificacin de la Universidad de Texas


La mayora de los tratamientos aplicados en centros de salud y clnicas podolgicas se
corresponde con lceras de grados 0 y 1. Mientras que las lceras ms profundas grados 2
y 3

se tratan en unidades de pie diabtico y la mayora de los casos requieren

hospitalizacin, los grados 4 y 5 se tratan, en la mayora de casos, con la amputacin de la


parte del pie gangrenada o todo el pie.

FACTORESDERIESGOGENERALES

Hiperglucemia mantenida.

Duracin de la diabetes

Enfermedad vascular perifrica

Alteraciones de la agudeza visual.

Enfermedad renal crnica.

Edad avanzada

FACTORES DE RIESGO INTRINSECOS


DEL PIE

Disminucin de la sensibilidad
Aumento del grosor de la
fascia plantar.
Microtraumatismos
provocados por el uso de un
calzado inadecuado.
Presencia de callosidades y
deformidades.
Historia previa de lcera o
amputacin.
Presiones altas mantenidas,
Limitacin de la movilidad

articular.

Figura 3. Factores de riesgo en la lcera plantar neuroptica

20


SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM

LAPRESIONPLANTARCOMOFACTORDESENCADENANTEDELAUNYPRESIONUMBRAL
LMITE.

Medicindelapresinplantar.

El equipo de tecnologa ms avanzada y de ltima generacin es el Biofoot IBV (Fig.4),


producto del equipo de investigacin del Instituto de Biomecnica de Valencia28, el cual
describiremoscondetalleenelapartadodematerialymtodos.Esunavanzadosistemade
plantillasinstrumentadasdiseadoparamediryanalizarlaspresionesenlaplantadelpie,
en las condiciones que este se desenvuelve habitualmente, es decir con calzado y en
movimiento.

Figura4.EquipobaropodomtricoBiofootIBV

21

Anlisisdeladistribucindelafuerzaenelperiododeapoyo

Ladistribucindelacargadurantelastresfasesdelperiododeapoyo,seanalizade
forma instrumental mediante la grafica de distribucin depresiones ( Fig.5), en un eje se
distribuyenlapresionesenkilopascales(Kpa)yenelotroeltiempoenmilisegundos28.
La grafica de fuerza es til, puesto que se puede apreciar en una sola imagen, la
cargamximaregistradaencadaciclodemarchadeambospiessimultneamente.
La zona de mximas presiones de la grafica de fuerza aparece en forma de pico
elevadoenfuncindeelmximodepresinregistrada,seapreciasiempreundecalajeenla
grficaquesecorrespondeconelperiododemedioapoyoycargademediopiequesuele
durar unos milisegundos y se corresponde con el instante de transmisin de la carga del
retropialantepi.

Figura5.Anlisisdelperiododeapoyoenlagraficadefuerza
22


SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM

Figura6.Distribucindelaspresionesporzonas

23

Umbral lmite de presin y aparicin de la lcera plantar neuroptica

La ulceracin plantar puede ocurrir en localizaciones con valores de presin


simplemente superiores a 500 Kpa. En una investigacin ms reciente28 concluyeron que
umbrales de presin superiores a 750 Kpa se producen ms hiperqueratosis plantares y
antelafaltadesensibilidadseiniciaelprocesodelalcera

Prevencindelalceraplantarneuropticayortesisplantaresdeabsorcindepresin.
El estudio realizado por Garca Carrasco J. en 2012 concluye que los pacientes que
padecen neuropata perifrica distal, han de ser tratados con ortesis plantares
confeccionadasconmaterialesblandos28.Almedirlasvariablesreferentesalapresincon
losmaterialesutilizadosenortesisexperimentalesconfeccionadasconPoronyPlastazote.
Este estudio, determina que tras utilizar estos materiales resulta una disminucin
significativa en los valores de las variables analizadas, siendo alta la absorcin de energa
mecnica,reduciendolaspresionesmximaspicoaunosvaloresprximosalos750Kpa,al
utilizar Plastazote y Poron .Mantenindose activos los materiales tras doce meses de
utilizacindelaplantilla.
.

COMPLICACIONESVASCULARES.
Lasalteracionesdelacirculacinentrminosisqumicosdelosdiabticosseproducen
por la alteracin de la microcirculacin cutnea (microangiopata) y/o por la
arterioesclerosis, de las arterias de las extremidades inferiores (microangiopata). No hay
que olvidar que la diabetes, juntamente con la hipertensin arterial, la dislipemia y el
hbito tabquico, constituye uno de los factores deriesgoquefavoreceneldesarrollode
laarterioesclerosis. En los pacientes diabticos, se desarrolla una arterioesclerosis en las
extremidades inferiores un tanto diferente a la de los pacientes no diabticos. Esta se
caracteriza por afectar, sobre todo, a arterias de pequeo calibre (arterias tbiales) y por
mostrar una mayor presencia de calcificaciones arteriales, tanto de forma localizada como
24


SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM

de forma difusa (afectando por completo a una arteria en toda su extensin, sin que esto
condicione su permeabilidad)
Laarterioesclerosisenlasextremidadesinferiorespuedeocasionarunaisquemia
quepor simismacondicionelaaparicindeunalesin(isquemiacrnicagradoIV
de Fontaine). La isquemia, adems puede comportarse como un elemento que
dificulte la cicatrizacin de una lesin de otro origen (neuroptico, traumtico,
infeccioso,venoso,etctera.)
Efectuar una correcta evaluacin del estado de vascularizacin de un pie
diabtico permitirrealizar un mejor diagnstico y, por lo tanto, poder aplicar el
tratamientomseficazporcadacaso.
Seguidamente expongo de forma resumida la patologa vascular del pie diabtico y
tratamiento
MACROANGIOPATA

Afeccinarterioesclerticadearteriasdemedianoygrancalibre.

SimilaraladelosenfermossinDMcondepsitosdecalcio,colesterol,lpidosycon
igualimplicacindelasplaquetasydelasclulasmusculareslisas.

Msprecoz,rpidoyextenso.

EnDMocurreunaextensacalcificacindelacapamediaarterial.

SECUENCIADEFORMACINDELATEROMA
Retencindedepsitoslipdicosenelespacioentrelacapamediayelendoteliodando
lugaraladenominadaestragrasa
(Hastaaquelprocesoesreversible)
Continaeldepsitodelpidosmscalcioyrecubiertoporcapafibrosadecolgeno,
macrfagosylinfocitos.

Seconvierteenunaplacairreversible.

25

FACTORESPREDISPONENTES

Tabaco

Hipertensin

Edadysexo
-

Hombres+45

Mujeres+55

DuracindelaDM

Pocaactividadfsica

Dislipemias
-

Aumentodelostriglicridos

AumentodelLDL(malo)ydescensodelHDL(bueno)

Alteracindelahemostasia:
-

Aumentodefibringeno.

Aumentoagregacinplaquetariayfactoresdelacoagulacin.

Aumentodelfactorinhibidordelplasmingeno.

Resistenciaalainsulinaqueproducehiperinsulinismo:favoreceelaumentodela
tensinarterial.

Glucosilacindeproteianas:
-

Modificacin lipoproteinas, factores de la coagulacin, colgeno, genera


radicaleslibres,etc.

Elcolgenoaumentalarigidez.

Se activan factores de crecimiento tisular y la pared vascular se hace ms

gruesa.

Alteracindelarespuestainflamatoriaycicatrizacin:
-

Disminucindelaportesanguneo.

Alteracinquimiotxisotransportedemediadoresconprdidadeatraccina
losleucocitos.
26


SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM

Alteracindelamigracinleucocitaria.

Disminucindelafagocitosis.

Disminucindelcrecimientocapilar.

Alteracindeltejidodegranulacin.

Disminucindelosfactoresdecrecimiento.

FISIOPATOLOGIADELAMICROANGIOPATA

Hipertrofiayproliferacindelacapaendotelialymembranabasaldelasarterias
definocalibresinestrechamientodelaluzarterial.

RelacionadaconladuracinyelcontrolmetablicodelaDM.

La hiperglucemia mantenida es la responsable de la sntesis de protenas que


integranlamembranabasalengrosada.

Provoca:
-

Alteracindelintercambiodenutrientes.

Disminucindelahiperemiamicrovascularanteuntraumatismooinfeccin.

Aumentaladiapdesisleucocitaria.

MANIFESTACIONESCLNICAS
A.MACROANGIOPATA

A.1.CardiopataIsqumica.

A.2.Enfermedadcerebrovascular.

A.3.Aneurismasarteriales.

A.4.Arteriopataperifrica.

A.1.CARDIOPATAISQUMICA

Silente:afectaaun1020%.Asociadaaltiempodeevolucin.

Puedeprovocar:

Anginadepecho.
27

Sndromecoronarioagudo

Muertesbita.

A.2ENFERMEDADCEREBROVASCULAR

Provocada por tromboembolismos a nivel de las arterias que irrigan hemisferios


cerebralesobienporroturaarterialconhemorragia.

Clnicamuyvariadadependedelvasoafectado,delterritoriocerebral,deltamao
yconsistenciadeltrombo.

A.3ANEURISMAARTERIAL

Dilatacindelasarteriasalcanzandoeldobledeldimetrodelvaso.Seproducepor
unadegeneracinarteriosclertica.

Puedellegararomperseyprovocarictushemorrgicos.

Lamsfrecuentelaaortaabdominalinfrarenal.

A.4ARTERIOPATAPERIFRICA

Se caracteriza por la aparicin de arteriosclerosis oclusiva, que va a producir el


sndromedeisquemiacrnica.

Principalsntomaeslaclaudicacinintermitente.

CLAUDICACININTERMITENTE

Provocadaporoclusinarterial.

Molestia,dolor,adormecimiento,calambresosensacindefatigaenlosmsculos
cuandoelpacientecaminaohaceejercicio.

La distancia es constante pero cuesta arriba o caminando deprisa disminuye la


distanciaalaquedebepararse.

28


SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM

Con DM los sectores arteriales ms frecuentemente afectados son los


infrapoplteos:arteriastibialanterior,tibialposterioryperonea.

Bilateral.

Asintomtico(puedeserdebidoalaneuropata).

EstadosclnicosdeFontaineparalaclaudicacinintermitente

Estado

Sntomas

Asintomtico

II

ClaudicacinIntermitente

IIa

ClaudicacinIntermitente>150metros

IIb

ClaudicacinIntermitente<150metros

III

Dolordereposo

IV

lceraogangrena

OTROSSIGNOS

Sensacindefrialdadteniendodeverdadelpiefro.

Dolorenreposodeexacerbacinnocturnapordisminucindelatensinarterial.
Mejoraenbipedestacinoalcaminarunpoco.

Palidezyretrasodelretornovenoso.

Rubordependenciaporvasodilatacinrefleja.

Edemadedeclive.

Atrofiadelapielyuasengrosadas.

Pulsosausentes,

Necrosisdigital

lcerasarteriales

B.MICROANGIOPATA
29

B1.Retinopata.

B2.Nefropata.

B3.Alteracionesdermatolgicas.

B1.RETINOPATADIABTICA

Causadaporeldeterioroprogresivodelamicrocirculacin.

Al principio de los sntomas, el dolor y la prdida de la visin pueden estar


ausentes.

Posteriormente pueden producirse cuadros graves como edema macular,


desprendimientoderetina,etc.queconducenaunaprdidadevisinsignificativa
einclusoalaceguera.

B2.NEFROPATA.

Duranteuntiemposemantienelafuncinrenal.

Posteriormenteseproducemicroalbuminuriayproteinuria.

Nivelesaltosdecreatininaensangre.

Sellegaalainsuficienciarenalcrnicayelpacientetienequeiradilisis.

B3.ALTERACIONESDERMATOLGICAS

Dermatopatadiabtica.

Necrobiosislipodicadiabeticorum.

Bullosisdiabeticorum.

DERMATOPATADIABTICAS

SEOBSERVAENEL70%DEHOMBRESYENEL30%DEMUJERESCONDMMAYORES
DE60AOS.
Pequeappulase1cmdedimetrolocalizadaenlacrestatibial

30


SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM

Escamasuperficial

Cicatrizamarronadayatrfica

NECROBIOSISLIPODICADIABETICORUM

Placasovaladasdebordesprecisosdecoloracinviolceaconzonacentralatrfica.

Decoloracinmayoritariamentepretibial.

La superficie es policroma o amarillenta. Puede estar recubierto por costras,


pequeasulceraciones,zonasdeatrofiaytelangiectasias.

0,3%delospacientesconDMysuresolucinesespontneahastaenel20%delos
casos.

BULLOSISDIABETICORUM

Ampollas de contenido seroso que aparecen de forma espontnea normalmente


enlaextremidadinferiorysobretodoenlospies.

Seasocianconlaretinopatadiabticaysepresentanenel1%delaspersonascon
DiabetesMellitus.

TRATAMIENTODELAVASCULOPATA
GradoIyIIdeFontaine:eltratamientodebesermdico.

Plandealimentacinequilibrado.

ReducirfactoresderiesgocomohiperlipemiasoHTA.

Ejerciciofsico.

Farmacoterapiasiesnecesario.

Abandonodehbitostxicoscomoeltabacoyelalcohol.

31

GradoIIIyIVdeFontaine:lacirugaeseltratamientodeeleccinenestecaso.Encasode
personasconDMesdistal,conpeoresresultados.
TRATAMIENTOFARMACOLGICOS

Agentes hemorreolgicos: disminuyen la viscosidad de la sangre. Ejemplo:


Pentoxifilina.

Prostaglandinas:efectovasodilatador.Ejemplo:Alprostadil

Antiagregantes plaquetarios: previene la formacin de trombos. Ejemplo: cido


AcetilSaliclico.

Antiagregantes+vasodilatadores.Ejemplo:Cilostazol.

Anticoagulantes:Ejemplo:SIntrn.

TRATAMIENTOQUIRRGICO

Revascularizacin:byepass,extraccindeplacasodilatacin.
Amputaciones; cuando fracasan las tcnicas anteriores o con gran necrosis de
tejidos.
Transfalngicas.
Lisfranc.
Chopart.
Syme.
Mayores:intraysupracondleas.

.1.CARDIOPATAISQUMICA

Silente:afectaaun1020%.Asociadaaltiempodeevolucin.

Puedeprovocar:

Anginadepecho.

Sndromecoronarioagudo

Muertesbita.

32


SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM

A.2 ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

Provocada por tromboembolismos a nivel de las arterias que irrigan hemisferios cerebrales
o bien por rotura arterial con hemorragia.

Clnica muy variada depende del vaso afectado, del territorio cerebral, del tamao y
consistencia del trombo.

A.3ANEURISMAARTERIAL

Dilatacindelasarteriasalcanzandoeldobledeldimetrodelvaso.Seproducepor
unadegeneracinarteriosclertica.

Puedellegararomperseyprovocarictushemorrgicos.

Lamsfrecuentelaaortaabdominalinfrarenal.

A.4 ARTERIOPATA PERIFRICA

Se caracteriza por la aparicin de arteriosclerosis oclusiva, que va a producir el


sndromedeisquemiacrnica.

CLAUDICACIN INTERMITENTE

Provocadaporoclusinarterial.

Molestia, dolor, adormecimiento, calambres o sensacin de fatiga en los


msculoscuandoelpacientecaminaohaceejercicio.

Ladistanciaesconstanteperocuestaarribaocaminandodeprisadisminuyela
distanciaalaquedebepararse.

Con DM los sectores arteriales ms frecuentemente afectados son los


infrapoplteos:arteriastibialanterior,tibialposterioryperonea.

Bilateral.

Asintomtico(puedeserdebidoalaneuropata).

EstadosclnicosdeFontaineparalaclaudicacinintermitente

33

Estado

Sntomas

Asintomtico

II

Claudicacin Intermitente
IIa

Claudicacin Intermitente > 150 metros

IIb

Claudicacin Intermitente < 150 metros

III

Dolor de reposo

IV

lcera o gangrena

OTROSSIGNOS

Sensacindefrialdadteniendodeverdadelpiefro.

Dolorenreposodeexacerbacinnocturnapordisminucindelatensinarterial.
Mejoraenbipedestacinoalcaminarunpoco.

Palidezyretrasodelretornovenoso.

Rubordependenciaporvasodilatacinrefleja.

Edemadedeclive.

Atrofiadelapielyuasengrosadas.

Pulsosausentes,

Necrosisdigital

lceras arteriales

4.2. MANIFESTACIONES CLNICAS.

B.MICROANGIOPATA

B1.Retinopata.

B2.Nefropata.

B3.Alteracionesdermatolgicas.

34


SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM

B1. RETINOPATADIABTICA

Causadaporeldeterioroprogresivodelamicrocirculacin.

Al principio de los sntomas, el dolor y la prdida de la visin pueden estar


ausentes.

Posteriormente pueden producirse cuadros graves como edema macular,


desprendimientoderetina,etc.queconducenaunaprdidadevisinsignificativa
einclusoalaceguera.

B2. NEFROPATA.

Duranteuntiemposemantienelafuncinrenal.

Posteriormenteseproducemicroalbuminuriayproteinuria.

Nivelesaltosdecreatininaensangre.

Sellegaalainsuficienciarenalcrnicayelpacientetienequeiradilisis.

B3. ALTERACIONES DERMATOLGICAS

Dermatopata diabtica.

Necrobiosis lipodica diabeticorum.

Bullosis diabeticorum.

DERMATOPATA DIABTICAS

SE OBSERVA EN EL 70% DE HOMBRES Y EN EL 30% DE MUJERES CON dm


MAYORES DE 60 AOS.

Pequea ppula se 1cm de dimetro localizada en la cresta tibial

Escama superficial

Cicatriz amarronada y atrfica

35

NECROBIOSIS LIPODICA DIABETICORUM

Placas ovaladas de bordes precisos de coloracin violcea con zona central atrfica.

De coloracin mayoritariamente pretibial.

La superficie es policroma o amarillenta. Puede estar recubierto por costras, pequeas


ulceraciones, zonas de atrofia y telangiectasias.

0,3% de los pacientes con DM y su resolucin es espontnea hasta en el 20% de los


casos.

BULLOSIS DIABETICORUM

Ampollas de contenido seroso que aparecen de forma espontnea normalmente en la


extremidad inferior y sobre todo en los pies.

Se asocian con la retinopata diabtica y se presentan en el 1% de las personas con


Diabetes Mellitus.

TRATAMIENTO DE LA VASCULOPATA

Grado I y II de Fontaine: el tratamiento debe ser mdico.

Plan de alimentacin equilibrado.

Reducir factores de riesgo como hiperlipemias o HTA.

Ejercicio fsico.

Farmacoterapia si es necesario.

Abandono de hbitos txicos como el tabaco y el alcohol.

Grado III y IV de Fontaine: la ciruga es el tratamiento de eleccin en este caso. En caso de


personas con Diabetes Mellitus es distal, con peores resultados.

TRATAMIENTO FARMACOLGICOS

Agentes hemorreolgicos: disminuyen la viscosidad de la sangre. Ejemplo: Pentoxifilina.

Prostaglandinas: efecto vasodilatador. Ejemplo: Alprostadil

Antiagregantes plaquetarios: previene la formacin de trombos. Ejemplo: cido Acetil


Saliclico.

Antiagregantes + vasodilatadores. Ejemplo: Cilostazol.

Anticoagulantes: Ejemplo: SIntrn.

36


SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM

TRATAMIENTOQUIRRGICO

Revascularizacin:angioplastia,byepass,extraccindeplacasodilatacin.

Amputaciones; cuando fracasan las tcnicas anteriores o con gran necrosis de


tejidos.
-

Transfalngicas.

Lisfranc.

Chopart.

Syme.

Mayores:infraysupracondleas.

EXPLORACINDELPIEDELOSPACIENTESDIABTICOS.
Para realizar la exploracin, se pedir al paciente que se descubra desde las rodillas hasta
lospies y se tumbe en la camilla en posicin de decbito supino, con los pies apoyados
en unasuperficieacolchadaysinningunamolestia.
En primer lugar, se debe explicar al paciente de forma clara y concisa qu tipo de
sensacindejacadaunodelosestmulos(experimentar lasensacinenlacaradorsaldela
muecaolafrente),ascomorespuestaquedebercomunicarcuandonotelasensacin
diciendo s o En el siguiente cuadro (Tabla 3), se pueden observar las diferentes
exploraciones no invasivas para el diagnstico de la neuropata y vasculopata diabticas.
Con estas

simples, pero importantes, exploraciones, ser suficiente para conocer el grado

de neuropata y/o vasculopata que presenta el paciente. En caso de duda, se deber recurrir a
otros mtodos diagnsticos ms especficos.

37

Tabla3.

Sensibilidadtctil
Seevalalacapacidaddelpacienteparasentircundoalgoentraencontactoconsupiel
(corpsculosdeMerkel).
Conuna torundade algodn deshilada ounpincelmuyfino,seacariciaconsuavidadpor
ambossegmentoslateralesdelpie.
Seconsideraquelasensacintctilestalteradacuandoelpacientenoescapazde
detectaryubicarelpinceloelalgodn(Fig.7A).

Figura7.A)Exploracindelasensibilidadtctilmediantepincel.B)Exploracindelasensibilidaddolorosa
mediantepinprick.

38


SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM

Sensibilidaddolorosa
Discriminaelestmulodolorosoapartirdelasterminacioneslibreylosnociceptores.
Este estmulo se realiza ejerciendo presin con un objeto de punta roma: pinprick. Para
ello, se sostienen el pinprick con dos dedos y se ejerce una pequea presin sobre el
repliegueunguealdel primer dedo con un ngulo de aproximadamente 90 con relacin
al dedo durante uno odos segundo (punto nico) (Fig.7B). Si el paciente no es capaz
de percibir la sensacin dedolor, se repetirla exploracin a nivel plantar, en la base
del primer dedo y la cabeza del primero y quinto metatarsiano (fig.7). En zonas con
hiperqueratosis no tendr validez la exploracin. Por ser una exploracin que puede
resultarmolesta, seatenderno sloa la respuesta verbaldelospacientes,sinotambin
asugesticulacinalaplicarelestmulo.Seconsideraquelasensacindolorosaprotectora
sehaperdidocuandoelpacienteno puededistinguirentreunestmulodolorosoosuave.

Sensibilidad trmica
Suevaluacinserealizatocandolapieldelpacienteconunobjetodelmismotamao,pero
condiferentetemperatura(frocalor).Lasfibrasnerviosasinvolucradasparadiferenciarlas
temperaturas son las fibras mielticas A, las amielnicas del tipo C y los corpsculos de
Krause(fro)yRuffini(calor).Lastemperaturasdemasiadoaltasodemasiadobajasactivan
losmecanismosdeldolor.
PararealizarestapruebautilizaremosunabarratrmicaTIPTHERM(Novolab
Ibrica,COSLADA,Madrid).Elfalloenlapercepcindelasvariacionesdetemperaturaenel
pieesunodelosprimerossntomasdelapolineuroptiasimtricadistal.ElTipTherm,
(Figura),esidealparacomprobarlasensibilidadaloscambiosdetemperatura.Hasido
validadocomoherramientaporWiswanathanV.etalen2002.

39

Figura8.Exploracinsensibilidadtrmica.(A)BarratrmicaTipThermlasuperficie
metlicaestmsfraquelatemperaturaambiente.Lasuperficiecalienteestms
calientequelatemperaturaambiente.(B)Labarraseaplicaejerciendounalevepresin
enlapieldelpaciente

40


SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM

Figura 9. A) Diapasn de Rydel Seiffer 64/128 Hz. B) Punto de aplicacin del diapasn.

Exploracindelasensibilidadvibratoria
El instrumento utilizado para realizar esta prueba exploratoria es un diapasn
neurolgico de Rydel Seiffer, 64/128 Hz con pie y sordinas graduadas en octavos para la
valoracincualitativadelasensibilidadvibratoria.
Elprocedimientosellevaacabogolpeandoeldiapasnycolocndolosobreloslugares
elegidos,queson:caradorsaldeldedogordoenlazonaprximaalarazdelauaycara
lateraldela1articulacinmetarsofalangicadeambospies.Elpacientehadediscriminarsi
percibelavibracinno.
Cuando el diapasn vibra los tringulos de las sordinas aparecen dobles. El nmero
msprximodelainterseccindelosmismoscuandoelsujetodejadepercibirlavibracin
constituyelamedida.(Fig.9).Sedetermina3vecesencadapie,lospacientesvulnerablesa
lasulceracionesdarnunalecturade(cuatrooctavos)omenor.

41

Sensibilidadpresoraobarestsica

Evalalaintensidaddeunapresinejercidasobreunpuntocualquieradeuna superficie
cutnea y la sensibilidad tctil. Para esta exploracin, se utiliza el monofilamento de
SemmesWeinstein de507. Se trata de un filamento denailon de un determinado grosor,
adheridoa unmagoyqueejerceunapresinconstante(10g/cm2)alpresionarsobrelapiel.
Tiene una sensibilidad superior al 90% y una especificidad mayor del 68 % para
predecir elriesgodeulceracindelpiedeunpacientediabtico.
Al aplicar el monofilamento perpendicularmente a la piel del paciente, la presin se va
incrementando hasta que ste se incurva en un tiempo de entre 1 y 15 segundo. En
esteprecisomomentoescuandohayquevalorarsielpacientedetectaonolapresin.
La exploracin se realizarendeterminadospuntos(fig.10)de la superficie cutneade
laplantadelpieyunpuntoeneldorsoaniveldelmediopie.

ProcedimientoparaaplicarelMonofilamento(Fig.11).

1. Semostraraelfilamentoalsujetoytocarleconl,enelbrazoolamano
parademostrarlequenoduele.

2. Se realizar el test con el filamento en las reas indicadas en cada pie.


Nuncaseaplicarencallosehiperqueratosis.

3. Aplicar el filamento perpendicular a la piel, empleando siempre


movimientosuniformes.

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Figura10.Exploraciondelasensibilidadpresoraobarestsica.Monofilamentoypuntosde

aplicacinenlaplantadelpie.

Figura11.Esquemadelaaplicacincorrectadelmonofilamentosobrelapiel
Ejercerlapresinsuficienteparaqueelfilamentosedoble.

43

Reflejosmusculares
Laexploracindelosreflejossirveparacomprobarlasalteracionesdelamotilidad
ysensibilidad, y para conocer la altura o segmento de la lesin. La lesin de las
fibras nerviosas perifricas se traduce en ausencia de respuesta muscular a la
provocacindelreflejo.

ReflejoAquileo
Con el paciente en decbito supino, sentado o arrodillado en el extremo de la
camilla, se percute con el martillo de exploracin sobre el tendn de Aquiles. En
sujetos normales que estn relajados, se obtiene una contraccin de trceps
crural y, en consecuencia, una flexin plantar del pie. Si, antes de percutir el
tendn, el explorador fuerza en flexin dorsal el pie, la respuesta es ms
evidente. Este reflejo explora la integridad de las fibras nerviosas y centros
medularesdelprimersegmentoespinalsacro(nivelS1)(Fig.12).
ReflejoRotuliano
Con el paciente sentado y relajado, se percute con el martillo de exploracin
sobre el tendn rotuliano. Si el paciente est encamado en decbito supino, el
explorador levanta y flexiona larodilla del paciente pasando su mano por debajo
del hueco poplteo y, despus, percute. Con ello, se contrae el cudriceps y se
produce una extensin de la pierna. Este reflejo explora la integridad de las
fibras nerviosas y centros medulares de los segmentos espinales lumbares
segundoacuarto(nivelesL3L4).

Figura12.ExploracindelreflejoAquileo.
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EXPLORACINDELAVASCULOPATADIABTICA
Para efectuar una correcta exploracin vascular, se realizar la palpacin y
auscultacin de los pulsos femorales y la palpacin de los pulsos poplteos, tibiales
posteriores y pedios.
La ausencia de los pulsos, har sospechar la coexistencia de una isquemia,
aunque para evaluar la gravedad de dicha isquemia, se realizarn una serie de
exploraciones ya comentadas anteriormente.

Palpacindepulsos.
El pulso de la arteria pedia, se palpa en el dorso del pie, en la pared lateral al
tendn extensor del primer dedo, entre la segunda y tercera cuas (Fig. 12-A).

Figura12.(A);Palpacindelpulsodelaarteriapedia.(B);Palpacindelpulsodelaarteria
tibialposterior.

Elpulsodelaarteriatibialposteriorsepalpadetrsdelmalolointernoauntravs
dededoentreesteyendireccinaltendndeAquiles(Fig. 12-B).

45

EXPLORACIONESQUEUTILIZANELEFECTODOPPLER.
ndicetobillobrazo(ITB).
Consiste en tomar la presin arterial a nivel del tobillo (se utiliza un ecgrafo
Doppler y unesfigmomanmetro)yaniveldelamueca.Seconsideralapresin
del brazo como la sistmica y se compara con la del tobillo. Este cociente, si se
sita entre en 1 y 0,80,9 se considera normal. Una de las limitaciones ms
importantes es la calcificacin de las arterias, dado que pueden ofrecer cifras
falsamentealtas,comoconsecuenciadelaimposibilidaddecomprimirlasarterias
calcificadasconelesfigmomanmetro.
Lametodologaempleadaparalamedicindeestendiceeslasiguiente.
1. Pacienteendecbitosupino,enreposoyambienteclido.
2. Situarelmanquitodelesfigmomanmetroporencimadelosmalolos.
3. Localizarlaarteriaquesevaaexplorarmediantelapalpacindelpulso.
4. AplicarelgelacsticoylasondadeDoppler(10Mhz)conunainclinacinde
unos45endireccincontrariaalflujosanguneo.
5. Elevarlapresindelmanguitounos20mmHgporencimadelapresinde
interrupcin del flujo arterial, despus, descender lentamente hasta la
reaparicindelflujo.staserlapresinmximaosistlica.
6. Serepitelamismamaniobraenlasdiferentesarterias.(fig.12)

El ndice tobillo-brazo ser el cociente entre la presin sistlica del tobillo y


la sistlica del brazo.

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Figura12ExploracinconsondaDoppler.(B);tomadelapresinsistlicaentobilloy(A)brazoconlasonda
Doppler.(C)Localzacinarteriapedia

PPGDER

PPGIZQ

Figura13. (A); CurvaDopplersimple,laevaluacindelafisonomadelacurvapermiteobservarelgradodela


elasticidaddelaarteria,suamplitudyresistencia.FCD:Femoralcomnderecha,FCI:Femoralcomnizquierda,FSDFSI:
Femoralsuperficial(PPG)dedosgordos.derechaeizquierda,POPDPOPI:Popliteaderechaeizquierda,TPDTPI:Tibial
posteriorderechaeizquierda.PedDPedI:Pediaderechaeizquierda.(B);Fotopletismografia

47

ElECOdopplerarterial
Provee informacin importante enmanosexpertassobrelaanatomaylamorfologadelascurvas.La
sensibilidad es de 80% y la especificidad es de 9095% sin embargo, en arterias tibiales y peronea la
sensibilidadcaeamenosdel60%.Lautilidaddeesteexamenesenuncontextoenquenosetenga otra
posibilidaddeuntestdiagnsticoyenpresenciadecurvasconamplitudydemorfologaadecuadanormal
enlasarteriasdistaleslocualreducenlaposibilidaddetenerunalesinquedesencadeneuna gangrena
(Figura14).

PRUEBASINVASIVAS
Angiografa.
Esunmtodoinvasivoconsideradocomoelpatrndeoroeneldiagnsticodelapatologaarterialde
extremidadesinferiores.Permiteverlalocalizacinexactadelaslesionesincluyendovasos distales
hastaelpie,evalalamorfologadelaslesionespermitiendoclasificarlasestableciendolasopcionesde
revascularizacin.Su virtudademsdelasensibilidadeslaposibilidaddeserteraputicomediantelas
tcnicasdecirugaendovascular,pudiendoconvertirseenangioplastiamediantelacolocacindeun
Stenporelradilogointervencionista.Sudesventajaesquenoestexentodecomplicacionestanto
porlapuncinarterial(hematomasy pseudoaneurismas)comoporelmediodecontraste(alergiay
nefrotoxicidad).
AngioTACyangioResonancia(angioRNM)
Proveeinformacin relevanteencuantoaanatomaespecialmentealahoradeplanificar una estrategia de
revascularizacin especialmente cuando existen lesiones arterioesclerticas en el segmento aortoiliaco y arterias
supra geniculares, en el contexto de pacientes con contraindicacin de medio de contraste (por alergia o
insuficienciarenal)serecomiendaangioRNM

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Figura14.(A); ImagendeunaECODopplerarterial,seobservalamorfologadelacurva,elclculodelas
velocidadesdeflujoylaanatomaarterial.(B)AngioResonancia(angioRNM)delpiedondeseaprecia
unaesenosisdelaart.Tibialposterior.

49

VALORACIONDEENFERMERIADELRIESGODEPADECERLESIONESENLOSPIES

Lavaloracindelriesgodepadecerlesionesenlospiesenunpacientecondiabetesserealiza
mediantelahistoriaclnicaylainspeccindetalladadelpie,sinolvidarelcalzado,unadelas
principalescausasdeulceracin.
Sonfactoresderiesgo:presentarneuropataperifrica,insuficienciaarterial,deformidaddelpie,
presinplantarelevada,historiapreviadeulceraciny/oamputacin,callosidadplantar.
Valoracingeneraldelpaciente
Historiaclnica,conexamenfsicocompletoprestandoespecialatencinalosfactoresderiesgos
delpiediabtico:

Antecedentesdeinters:diabetes(duracinytipodediabetes,controlglucmico,dieta,
ejercicio,tratamiento);enfermedadesasociadas:comohipertensin,dislipemia,
obesidad;peso,talla;hbitostxicos:tabaquismo,alcoholismo,usodedrogas;
ocupacin/oficio;complicacionesasociadasproblemascardacos,devisin,renales,
seos,demovilidad;historiapreviadelceras.

Valoracindelosaspectospsicosociales,formasdeafrontamientoyadaptacinala
enfermedad.

Valoracindelentornodecuidados,identificandoalapersonacuidadoraprincipalsies
pertinenteyvalorandoactitudes,habilidades,conocimientos,mediosmaterialesyapoyo
social.

Traslarealizacindelavaloracinenfermera(primeraetapadelprocesoenfermero),laenfermera
losdiagnsticosenfermerossegnlasnecesidadesdecuidadosestablecidas,establecerindicadores
paramonitorizarlosresultadosesperados(NOC)eintervencionesarealizarconactividades(NIC).

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Podemos categorizar el pie de riesgo de una manera sencilla siguiendo la siguiente


clasificacin:

PiedealtoriesgoenlaspersonasconDM,cuandopresentaunoomsdelos
siguientesfactoresderiesgo:
lceraoamputacinprevia.
Vasculopataperifrica.
Neuropata.

Piedemoderadoriesgo,cuandopresentaalmenosunodelossiguientes
factores:

ComplicacionespropiasdelaDMcomolanefropataylaretinopata.

Alteracionesdelpiecomolasdeformidadesolaexistenciade
onicopatas,hiperqueratosisohelomas.

Alteracionesbiomecnicasyestructurales.

Hbitosyprcticasinadecuadas.

Malaagudezavisualoimposibilidadderealizarselosautocuidados.

Piedebajoriesgocuandonoexisteningunadelascondicionesanteriormente
citadas.
Una vez incluido el paciente en una u otra categora deberemos realizar un plan
preventivoqueseadecueasuestado.Siempretendremosencuentaquelafrecuencia
conlaqueserecomiendahacerlasrevisionesdelpiediabticovaaser:
Piedealtoriesgo:cadadosotresmeses.
Piedemoderadoriesgo:dosvecesalao.

Piedebajoriesgo:unavezalao.

Aunquelaclasificacinquehemosvistoanteriormentenosresultamuytilysencillaen
suaplicacinclnica,esciertoqueunadelasclasificacionesmsaceptadasactualmente
eslaestablecidaporelConsensoInternacionaldelPieDiabtico.Siguiendo las pautas
de esta clasificacin y segn los resultados obtenidos en la exploracin del pie
diabtico,podemosubicaranuestrospacientesenunauotracategoraderiesgo.

Categora

Sistema de clasificacin de riesgos Consenso Internacional Pie


Diabtico
Perfil de riesgo

Sin neuroptia sensorial

1
2

Neuropata sensorial
Neuropata sensorial y signos de
enfermedad vascular perifrica
Deformidades en el pie
Ambos

lcera previa

(Tomadode:GrupodeTrabajoInternacionalsobrePieDiabtico,2011)

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EDUCACINALPACIENTE,LAFAMILIAYLOSPROFESIONALESSANITARIOS.
La educacin estructurada desempea un papel importante en la prevencin
de los problemas del pie en el paciente con diabetes. Debe dirigirse tanto a los
pacientes como a los profesionales sanitarios, ya que la deteccin del pie de riesgo
y de las lesiones de forma precoz es responsabilidad del profesional sanitario y es
frecuente que esta actividad no est incorporada en su prctica clnica habitual.
El objetivo de la educacin del paciente es aumentar la motivacin y las
habilidades para el cuidado del pie. El paciente con diabetes debe ser capaz de
reconocer los problemas potenciales del pie y tomar las medidas necesarias para
evitarlos.

INSPECCINDELCALZADOYPROMOVERLAUTILIZACINDELCALZADOADECUADO.
El calzado protege el pie del paciente con diabetes de traumatismos, temperaturas
extremas y contaminacin.

Debe plantearse la pregunta:

Este calzado es adecuado para este pie?. El calzado inapropiado incluye el


excesivamente gasta do, el demasiado grande o el demasiado pequeo para el pie del
paciente.
Debe utilizarse un calzado adecuado, ni demasiado prieto ni demasiado ancho; es
preferible comprar los zapatos por la tarde y valorar si estn bien ajustados en
bipedestacin. La anchura del interior del zapado debe ser la que presenta el pie
del paciente a nivel de las articulaciones metatarsofalngicas. La longitud interna
del zapato debe ser entre 1 y 2 cm superior a la del pie, y la altura debe acoger
con comodidad los dedos. Los pacientes

con

prdida

de

sensibilidad

deformidades deben seleccionar de forma muy cuidadosa los zapatos; pueden ser
candidatos a zapatos especiales adaptados a sus necesidades si no los encuentran
en el mercado. Cabe recordar que el zapato inadecuado es la causa ms importante
de lcera en el pie.

CUIDADOSDEENFERMERIADELALCERAS.
Loprimeroquetenemosquehaceresunavaloracindelalceraydiferenciarsiesneuroptica
vascularomixta.
En realidad, casi no existen lceras neuropticaso vasculares puras, sino que uno y otro tipo
tienen caractersticas combinadas. El cribado neuroisqumico ayuda a clasificar las lceras en
trestipos.

Conunmarcadocarctervascularyconescasossignosysntomasdeneuropata.
Conunmarcadocarcterneuropticoyconescasossignosysntomasde
vasculopata.
Neuroisqumicosdondelossignosysntomasvascularesyneuropticosestnmuy
equiparados.

Conocerlasdiferenciasclnicasypropiasdecadatipodelceraserdesumaimportancia
paraefectuarundiagnsticoytratamientoapropiados

Diferenciasentrelalceraneupticaylceravascular.

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El p l a n d e c u i d a d o s de las lceras es multifactorial, siendo imprescindible


la descarga de lalesin,elmanejoadecuadodelaherida,elcontroldelainfeccin
yeltratamientode laenfermedadvascularperifricasiseprecisa.Comomedidas
generalesparafavorecer lacicatrizacin,sedebeoptimizarelcontrolglucmicoy
tratar la desnutricin y el edema, que suele ser multifactorial (enfermedad renal
crnica,insuficientecardaca,desnutricin,etctera).
Es necesario instruir siempre al paciente y/o cuidador en el autocuidado de las
lesionesyelreconocimientodelossignosysntomasdealarmaparacontactarcon
el equipo sanitario (fiebre, hiperglucemia no esperada, cambios locales en la
lesin que hagan sospechar infeccin). La exploracin peridica del pie por el
profesional de atencin primaria junto a la inspeccin realizada por el propio
paciente o su cuidador ofrecen la oportunidad de detectar de forma precoz las
lceras cuando son de pequeo tamao y la posibilidad de cicatrizar es ms
elevada tomando las medidas oportunas; se debe evitar que las lceras que son
indolorassigansucursonatural,quees irprogresando en tamao y profundidad,
aumentar el riesgo de infeccin y disminuir laposibilidaddecicatrizacin,loque
conduceaunamayorprobabilidadde amputacinenfuncintambindelgrado
dearteriopataperifricaquepresenteelpaciente.
Paragarantizarunadecuadomanejodelalcera,debeevaluarse:
Localizacinanatmicadelalesin.
Formadelalesin.
Estadiodelaherida.Tamaodelalcera.
Tejidosenlabasedelalesin.
Tunelizacin.
Bordesdelaherida.
Estadodelapielperiulceral.
Signosdeinfeccin.
Exudado.
Dolor.
Olor.
Antigedaddelalesin.
Evolucin.


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Tejidosenellechodelaherida
Laaparienciadellechoes importanteporquemarcarla actuacininmediataydir
muchosobresuevolucin.
Necrtico: tejido que se caracteriza por estar adherido al lecho y a los bordes,
aunqueen ocasionesestsolamenteadheridoalosbordes(senotaquefluctaen
el lecho de la lesin). Suele sersigno de infeccin. Es de color parduzco, negro o
marrn.
Esfacelos:tejidoquese caracterizaporserdecoloramarillentooblanquecinoyque
seadhiere allechodelaherida,enformadebandasobloquesyde aspectofibroso.
Eselmedioidealpara sercolonizadoporgrmenes,producindoseunainfeccin.
Granulacinyepitelizacin:secaracterizaporteneruna aparienciagranularyde
color rojobrillante,rojohmedoorojo sangrante.
Tunelizacin: Se puede producir en los estadios III y IV y consiste en la
destruccin del tejido situado bajo la piel sana, prxima a los bordes de la
lesin. Puede extenderse en todas direcciones y suele presentar necrosis de la
grasa subcutnea. Asimismo, es frecuente la presencia de una cantidad
significativadegrmenespatgenosquepuedencausarinfeccin.
Bordes de la herida: Los bordes de la herida pueden estar bien definidos,
endurecidos, hinchados, dentados, arrugados, h i p e r q u e r a t s i c o s o
macerados.

Estadodelapiel perilesional.

Elestadodelapielperilesionalorientarsobrelaeficaciadeltratamiento
aplicadoylasmedidas atomar en el proceso de evolucin de la lesin.
Puede presentarse:

ntegra.Lapielestensuestadonormaldecolore hidratacin.Macerada.La
pieltienecolorblanquecino,porexcesode humedad, a causa de la exposicin a
lquidosoalpropioexudadodelaherida.

Lacerada.Pielenmalestadoyquepresentadaos.
Ezcemtica.Pieldescamadaporelcontactodelosapsitos uotrascausas.
Celultica. Inflamacin aguda, difusa y extensa de la piel perilesional y tejidos
profundos, que se caracteriza por hiperemia y edema sin necrosis celular ni
supuracin.

Signosdeinfeccin
Calor.Eritema.Edema.Dolor. Purulencia. Fiebre.
Exudado
Primero se debe comprobar si existe o no y, en caso afirmativo, se valorar:

Por su cantidad. Escaso, moderado, intenso.


Por su aspecto. Purulento (pus), hemorrgico, seroso.
Por su color. Claro, turbio, rosado, verdoso, amarronado, grisceo.
Por su densidad. Lquido, espeso.
Olor
Es importante anotar si una herida huele o no. Si aumenta podra indicar infeccin.
Antigedaddela lesin
Seespecificareltiempoendasdesdelaaparicindelalesin.

Curaenambiente hmedo
Numerosos estudios han demostrado el efecto beneficioso de mantener un
ambiente hmedo sobre la cicatrizacin de las heridas. La creacin de un
ambiente hmedo y controlado en la herida se relacion con la mejora de la
sntesis del colgeno, la proliferacincelularylaangiognesisyesteefectoseha
observadoendistintasetapasdelprocesodecuracindelaslesiones,comoel
desbridamiento, la estimulacin de la angiognesis, la granulacin y la
epitelizacion.

Elmediohmedoprovocalassiguientesconsecuenciasenlasheridas:
Fase inflamatoria menos intensa y prolongada .Proliferacinymigracinde
losqueranocitos
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Diferenciacintempranadelosqueranocitospararestaurarlabarrera
cutnea.
Proliferacinmayordelosfibroblastos.
Mayorsntesisdecolgeno.
Mejordesarrollodelaangiognesisylacontraccindelespesortotaldela
herida.
La humedad adecuada en una herida favorece el proceso autoltico y acta
como medio de transporte para los factores de crecimiento, esenciales en la fase
de regeneracin y epitelizacin. El exudado de las heridas crnicas es una mezcla
de factores de crecimiento: PDGF (factor de crecimiento derivado de las
plaquetas), FGF (factor de crecimiento de los fibroblastos), EFG (factor de
crecimiento epidrmico),clulas muertas, detritus, matriz extracelular, plaquetas y
glbulos rojos;elprocesoaltamenteselectivodelaautolisisnecesita el exudado y la
humedad para romper el tejido necrtico y el tejido desvitalizado.

Preparacindellechodelaherida
Elconceptodepreparacindellechodelaherida(PLH)hasidodescrito,como la
gestin global de la herida para facilitarlacuracinendgena(tendencianatural
de las heridas), minimizar las barreras que la detienen o facilitarla con otras
medidas teraputicas. Falanga, al describir el trmino PLH, propuso utilizar el
acrnimo TIME:tissue(tejido),infection(cargabacteriana),moisture(humedad),
egde(borde);comoguaparadesarrollarlo,considerandoquestees siempre
unconceptodinmico.

La European Wound Management Association (EWMA), en el documento de


posicionamiento sobre preparacin del lecho de la herida enla prctica (2004),
propone que el acrnimo TIME no se utilice tal cualen todos los idiomas y
disciplinas, sino que se emplee como un esquema dinmico que conste de cuatro
componentesclave.Enespaolestoscuatrotrminoshacenreferenciaa:

(T) Control del tejido no viable.


(I) Control de la inflamacin y de la infeccin.
(M) Control del exudado y maceracin.
(E) Estimulacin de los bordes epiteliales.

Limpiezadelaherida
El primer paso para la preparacin del lecho de la herida es una
limpieza adecuada, con el fin de eliminar las bacterias y restos
orgnicos y de exudado que permitan la correcta visualizacin y
valoracin.Hay varios preparados comerciales para limpiar las heridas
enelmercado;serecomiendaelsuerosalinonormal.
En heridas contaminadas hay que valorar la necesidad de utilizarsoluciones
antispticas, siempre en periodos limitados de tiempo, pues son productos de
reconocida toxicidad y agresividad con los granulocitos, monocitos, fibroblastos y
eltejidodegranulacin.

Siemprehayqueprocuraremplearlamnimafuerzamecnica parala limpieza


de la lesin y ejercer una presin de lavado efectivo (entre 1 y 4 kg/cm2) para
facilitar el arrastre de los detritos, bacterias y res tos de curas anteriores,pero
sincapacidadparaproducir traumatismosen el tejido sano. La presin de lavado
ms eficaz es la proporcionadapor una jeringuilla de 2035 ml con una aguja o
catterde19mmdedimetro.

Controldeltejidonoviable(T)
La presencia de tejido desvitalizado o necrosado constituye un obstculo para
que el proceso de cicatrizacin se desarrolle de manera adecuada y ptima.
Se define el desbridamiento como el conjunto de acciones dirigidas a la retirada
de tejidos necrticos, exudados, colecciones serosas o purulentas y cuerpos extraos
asociados, es decir, todos los tejidos y materiales no viables presentes en el lecho de la
herida.
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Cortante.Retirandodeformaselectivaeltejidodesvitalizadoendiferentessesionesyhasta
llegar al tejido viable. Se realiza con instrumental estril y extremando las medidas de
asepsia.Bisturdeln15.
Enzimtico. Se utilizan enzimas (colagenasa, tripsina, estreptoquinasa) que actan
degradando la fibrina, el colgeno desnaturalizado y la elastina. Se puede combinar con
desbridamiento autoltico. No asociar con otros preparados enzimticos, hidrocoloides,
alcoholometalespesados(mercurio,cromo,yodo,jabones,salesde plata, etc.). Es lesivo
paralapielperilesional,porloqueesnecesario protegerla.
Terapia Maggot. Con larvas de mosca Lucilia Sericata. Muy efectivo, pero puede
implicar rechazo por parte del paciente. NoestautorizadoenEspaaactualmente

Controldelainflamacinylainfeccin(I)
Todaslaslesionesestncontaminadas,locualnoquieredecirqueestninfectadas
ni que supongan un retraso en el proceso de cicatriza cin. Es necesario
diferenciarlossiguientesconceptos

Heridacontaminada.Presenciadebacteriasquenoretrasanla
cicatrizacin.

Heridacolonizada.Presenciadebacteriasquesemultiplican.
Noretrasodelacicatrizacin.
Colonizacin crtica. Presencia de bacterias que se
multiplican.Retrasoenlacicatrizacin.
Herida infectada. Las bacterias producen dao tisular y
respuesta en el husped, retrasando la cicatrizacin. En
laboratorio se considera infeccin a partir de 100.000 UFC
(unidades formadoras decolonias),aunqueguardarelacincon
lavirulenciadelgermenylaresistenciadelindividuo.

Un retraso en el proceso de cicatrizacin, aumento del dolor, cambio en el color o exudado pueden ser signos de colonizacin crtica y se
debe tratar como una infeccin.

Intensificacin de la limpieza y el desbridamiento. Si transcurrido un


plazo entre dos y cuatro semanas la lcera no evoluciona favorablemente o contina con signos de infeccin local, habiendo
descartado la presencia de osteomielitis, celulitis o septicemia, deber
ponerse tratamiento durante un periodo mximo de dos semanas:
9 Plata inica, que reduce la carga bacteriana: amplio espectro
antimicrobiano.
9 S i en un plazo de dos o tres semanas no evoluciona favorablemente, debern realizarse cultivos bacterianos, cualitativos y
cuantitativos, de eleccin aspiracin percutnea con aguja o
biopsia tisular (la recogida de exudado mediante frotis detecta
nicamente contaminantes de superficie)
Ante un cultivo positivo (ms de 100.000 bacterias por gr. de tejido)
estara indicado antibitico especfico, la pauta de

antibiticos

sistmicos es una prescripcin mdica.


No usar apsitos oclusivos en heridas infectadas.
Desde hace un tiempo est cobrando gran inters la presencia de biofilms en
el lecho de la herida. Se definen como comunidades de microorganismos que
crecen rodeados de una matriz de exopolisacridos y adheridos a una superficie
inerte o un tejido vivo (Donlam, 2002). Presentan una gran resistencia bacteriana,
se estima que el 70% de las heridas crnicas pueden tener biofilms (Southwest
Regional Wound Care y Center for Biofilm Engineering).

Controldelexudadoymaceracin(M)

El objetivo del manejo del exudado es mantener un ambiente ptimo de


humedad que permita la migracin de las clulas, mantener elequilibrioentrela
sobresaturacin,queproducemaceracinenlapielperilesional,ylasequedadque
llevaalaformacindecostra.


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El exudado contiene agua, electrolitos, nutrientes, mediadores inflamatorios,


clulas de la serie blanca, enzimas proteolticas (p.ej.: matriz de las
metaloproteinasas, MMP), factores de crecimiento y productos dedesecho. Cuando
el proceso de cicatrizacin es el adecuado, en lasheridas agudas el exudado
estimula la proliferacin celular; las lceras de pie diabtico pueden contener un
alto nivel de metaloproteasas y mediadores inflamatorios que tienen un efecto
adverso sobre elprocesodecicatrizacin.
Los cambios en sus caractersticas (cantidad, olor, consistencia) indican cambios
en la herida o en el organismo del paciente: aumento de edema, infeccin,
inflamacin,alteracionesvasculares,etc.Esuncomponentedelaevaluacindelas
heridas.

Estimulacindelosbordesepiteliales

Para que la cicatrizacin sea completa es necesario restablecer el epitelio por


completo y restaurar la funcin de la piel.
La regeneracin de los bordes epiteliales puede verse afectada por diversos
factores: necrosis o infeccin de los bordes entre tejido sano y tejido necrtico,
respuesta anmala a un desbridamiento muy agresivo, isquemia, traumatismos
repetidos (retirada del apsito), dficit de factores de crecimiento, exceso de
humedad,
Esquema de puesta en prctica de la preparacin

Seguir
mismo
tratamiento

Reevaluacin

Tratamiento
local dela
herida
(ambiente
hmedo)

TIME

Evolution
favorable
Herida
curada

Abordaje de
causas
subyacentes

Reevaluar

Evolucin
Herida
desfavorable Evoluacin
que no
Herida
favorable
cicatriza
nocurada
Cambiar
terapia
Reevaluacin

Concepto TIME

Evaluacin
paciente/herida

Controltejidono viable
Manejode lacarga bacteriana

Herida
curada

RESUMENTRATAMIENTOTPICODELASLCERASDELPIEDIABETICO.

1.EVALUACIN
2.LIMPIEZA
3.DESBRIDAMIENTO
4.TRATAMIENTOFARMACOLGICO
5.REALIZACINDEDESCARGAS

1.EVALUACIN

Evaluacindelpaciente
Evaluacindelentorno
Evaluacindelalesin
Realizacindepruebascomplementarias:1.Analtica.2.RayosX

CONSIDERACIONESPREVIAS
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Evitarcorrientesdeaire.
Evitarfocosdecontaminacin.
Pelorecogido.
Sinjoyas.
Ropalimpia.
Lavadodemanos.
Bata,mascarillayguantes.
Tallasestriles.
Guantesestriles.
Preparacin del material (carro de curas): batea, instrumental, gasas
estriles,frmacos,descargas,vendas,etc.
Informaralpacientedelapatologayeltratamiento.
Informarlpacienteyalafamiliadelalentituddelproceso.
Colocarenlaposicinadecuada.

2.LIMPIEZADELALESIN
OBJETIVOSDELALIMPIEZA

Retirarlosrestosorgnicoseinorgnicos,exudadosydesechosmetablicos.
Rehidratarlasuperficiedelaherida.

Preservar la piel perilesional al retirar restos adhesivos irritantes, exceso de


humedadquecausemaceracinyexcoriaciones.
Facilitarlainspeccindelalesin.
Disminuirelriesgodeinfeccin.

METODOLOGA

Realizarlalimpiezaencadacambiodeapsito.
Limpiarconsuerosalinoisotnicoatemperaturaambiente.
Realizarmnimafuerzamecnicatantoallimpiarcomoalsecar.
Valesimplementeconlapresindelabotellaalapretarla.
Secarconunagasasinfriccionar.
Puededoleroescocer.

ANTISPTICOS

Seutilizansolamenteencasodequehayainfeccinresistenteoquesevaya
ahacerdesbridamientocortante.
Sontxicosparaeltejido(muchosdeellos).
Puedeninteraccionarconotrosproductosdecura.

Nodebenusarsedeformarutinaria.

LOCIONES/SOLUCIONES/GELESLIMPIADORES

Facilitanlaretiradadeapsitos.
Menosagresivos.
Reducenelolor.
Ejemplos:prontosan(solucin/gel)ytriplecarecleanser(locin).

PRONTOSAN
Lasolucinseaplica

Elgel:

Mediantegasas.
Directamente.
Jeringa.
Sedejaactuar1015min.
Se cubre el lecho de la lesin con una capa fina dejando actuar hasta el
siguientecambiodeapsito.Sobretodoconinfeccin.
AmbosSONcompatiblesconlosproductosdecurahmeda.

TRIPLECARECLEANSER

Nonecesitaaclarado.
Efectocalmante.
Conaloeyglicerina.

10.3.DESBRIDAMIENTO

Accinderetirarlostejidosdesvitalizadosdeunaherida.
Aceleraelprocesodecicatrizacin.
Esunprocesonaturalqueenheridascrnicasesmslentoyporellohayque
hacerlodemaneraexterna.
Eldesbridamientosehacedurantetodoelprocesodecuradelalcera.

OBJETIVOS

Eliminarunsustratoptimoparaelcrecimientobacteriano.
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SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM

Facilitar la curacin acelerando las fases proliferativas y de remodelacin


tisular.
Mejorarlarestauracinestructuralylafuncindelapiel.
Desenmascararposiblescmulosdeexudadosoabcesos.
Permitirevaluarlaprofundidaddelalcera.
Controlarelolordelaherida.

TIPOSDEDESBRIDAMIENTO

A.CORTANTE

Serealizamediantebistur,pinzasytijeras.
Nonecesitaquirfano,sehaceapiedecamaoenlasaladecuras.
Esunsistemamsrpidoperomsdoloroso.
Precaucinconlospacientesconproblemasdecoagulacin.
Sepuedeusaranestesialocal.
Extremarlasmedidasdeasepsiaydesinfeccin.
NO usar en escaras secas de taln (slo se desbridan si hay signos de
infeccin:supura,fultua,etc.).

B.QUIRRGICO

Serealizaenquirfano,conanestesiayanalgesia.
Msexhaustivo.

Seretiragrancantidaddetejidonecrticoytambinsano.
Indicadoenescarasgruesasmuyadherentes,tejidodesvitalizadoenlesiones
externasyenheridasconcelulitisosepsis.
Provocagransangrado.

C.ENZIMTICO

Aplicacindeenzimasexgenasqueactanconlasendgenasdegradandola
fibrina, el colgeno desnaturalizado y la elastinas, separando el tejido
necrticodelviable.
Noactaeneltejidosano.
Mtodoefectivo,rpido,noesdolorosoyesbarato.
Lacolagenasaeslamsutilizada.
IruxolMono.Colagenasa+protesasa

NOTA:elIruxolNeoNOestrecomendadoparalceras.

Colocarunafinacapaenlalcera.
Noextenderlafueradelalcerayaquemacera.
Enheridassecascombinarconhidrogel.
Enheridasexudativascombinarconapsitoabsorbente.
Cambiarcuracada2448horas.
En escaras secas realizar cortes en la superficie o inocular por debajo por
debajoa2mm.delaescara(paraquepenetremejor).
Encavidadesintroducirconapsitohidrogel.

Incompatiblecon:
Antispticos.
Metalespesados:plata,zinc.
Detergentes.
Antibiticos.

D.AUTOLTICO

Ocurredeformanaturalentodaslasheridas.
Producido por los fagotitos, macrfagos y enzimas proteolticas de la lesin
que licuan y separan los tejidos desvitalizados, estimulando el tejido de
granulacin.
Se puede promover con los apsitos de cura hmeda sobre todo los
hidrogeles.
Combinableconelcortanteyconelenzimtico.
Mtodoselectivo,indoloroperolento.
Aplicarunacapafinasobrelalceraparaquenorebosealponerelapsito
secundarioyproduzcamaceracin.
Sepuedeaplicarconunagasa,jeringaoponerloenelapsito.
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SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM

Enelcasodelasheridasprofundas,mejorponerloenformademalla.

E.OSMTICO

Seconsigueatravsdelintercambiodefluidosdedistintadensidad.
Seusansolucioneshiperosmolaressolasoconapsitosdepoliacrilato.
Mtodoselectivo.
Cambiosdeapsitoscada1224horas.

F.MECNICO
Existendiferentesmtodos:

Apsitosdehmedosasecos.
Irrigacincontinuaapresin.
Baoaremolino.
Frotamientodellechoungueal.
Sistemasdealtapresin.
Lser.

Inconvenientes:

Traumticasynoselectivas(quitantejidobuenoymalo).
Endesusolasqueutilizanlaabrasinmecnica.

G.LARVAL

SeusanlarvasestrilesdeunamoscallamadaLucillaSericata.
Producenenzimasquepermitenlalicuacindeltejidodesvitalizadoparasu
posterioringestinyeliminacin.
Respetaneltejidosano.
Seusanenlcerascavitadasydedifcilaccesoparaotrosprocedimientos.
NOTA:EnEspaanoestautorizado.

ELECCINDELDISBRIDAMIENTO

Eltipodedesbridamientoseeligeenfuncinde:
Tipodeltejidonecrtico
Calidaddeltejidonecrtico
Profundidaddeltejidonecrtico
Localizacindeltejidonecrtico

Dolor
Exudado
Signosdeinfeccin

Costodelprocedimiento
Estadodelpaciente
Lugardondelosvamosautilizar

TRATAMIENTOTPICO
Curasecaocurahmeda?
CURASECA

Esaquellaenlaqueseusanapsitossecosoquesesecan(ejemplo:apsito
conbetadine)yampliasexposicionesalaire.
Seusapocoenlceras.

Inconvenientes:

La costra propicia la evaporacin de la humedad, la muerte de las clulas


sanasyelenfriamientodelaheridaconretrasodelacicatrizacin.
Losapsitossepeganydaanalosnuevostejidos.

Ventajas:

Protegenyabsorben
Sonbaratos
Mantienenlaheridalimpiayseca
Sepuedencombinarconotrosproductos.

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SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM

Actualmente slo se utiliza para curas de heridas de poca gravedad o de


importanciaperoquepermitenlaaplicacindesuturasconconsolidacindela
pielrelativamenterpida.

CURAHMEDA

Consiste en mantener la herida en unas condiciones ptimas de humedad


parahacerqueellechonosesequeycreeunacostraquenosinterfiera.
Favorecenlamigracinyproliferacindequeratinocitoshacialasuperficiede
laherida.
Mayorproliferacindefibroblastos.
Incrementodelasntesisdecolgeno.
Angiognesismstemprana.
Producenaislamientoyestabilidadtrmica.
Disminuyeneldolor.
Reducenlostiemposdecicatrizacin.
Nodaaneltejidoalretirarlo.
Permitenespaciarlascuras.

Inconvenientes:

Precio
Problemasalcombinarlos

Alprincipioaumentaneltamaodelalcera.
Producenmaloloralretirarlos.

Productosdecurahmeda

Losmsutilizadosson:

Poliuretanos
Hidrogeles

Hidrocoloides
Alginatos

POLIURETANOS
Existenvariostipos:

Filmopelcula.

Hidrocelularesoespumas(Foam)

A.POLIURETANOFILM

Lminasopelculasplsticasfinasdepoliuretanoadhesivo.
Transparentes,semipermeables.
Flexibles,lavables.
Noabsorbenexudado.
Puedenrecortarse.
Indicaciones: protege la herida de traumatismos, infecciones y
contaminaciones. Cura en lceras superficiales con escaso o nulo exudado.
Apsitosecundario.
Contraindicaciones: hipersensibilidad al producto, lceras con signos de
infeccin.
Marcascomerciales:Hidrofil,Bioclusive,OpsiteFlexigrid.

B.POLIURETANOESPUMOSOOHIDROCELULAR

Formadosporespumasdepoliuretanoyenalgunoscasosconsilicona.
Puedenseradhesivos.
Secambiancuandoelexudadollegaa1cm.delborde.Mximo7das.
Indicaciones:lcerasconexudadomediooabundante.Lesionessangrantes.
reasdepielfrgil.Apsitosecundario.
Contraindicaciones:precaucinenlcerasconsignosdeinfeccin.
Marcascomerciales:UrgotulFoamBorder,Allevyn,Askina,Biatain.

HIDROGELES

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SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM

Apsitosconaltocontenidoenagua.
Sepresentanenformade:
Lquida
Enmaya
Enplaca
Sonsemioclusivos.
Necesitanapsitossecundariosoloincluyen:poliuretanos.
Cambiarloscada2o3das.
Indicaciones:lcerasconnecrosissecaoblandaencualquierestadoconpoco
exudado.Comosoportedeproductosquerequierenhumedad.Desbridante
autoltico.Sepuedeusarenpresenciadeinfeccin.
Contraindicaciones:lcerasconexudado.
Marcascomerciales:Intrasitegel,Purilngel,Askinagel

HIDROCOLOIDES

Apsitoscompuestosporgelatina,pectinaycarboximetilcelulosa.
Sepresentanenformade:
Placa
Polvosogrnulos
Hidrofibra
Nomantenerlosmsde7das.
Indicaciones: lesiones con exudado leve o moderado (placa), con alta
exudacin(hidrofibra),pararellenarcavidades(grnulosopolvos).
Contraindicaciones: NO SE USAN EN LCERAS INFECTADAS NI CON
EXPOSICINDEHUESOYTENDONES(TEJIDOSNOBLES).

Marcascomerciales:Varihesive,Comfeelplus,Urgotul.

ALGINATOS

Sonapsitosmuyabsorbentesformadosporfibrasdealginatoclcico.
Presentacin:
Almohadillaoplaca
Cinta
Mantenerhastagelificacinnomsde7das.

Coninfeccincambiarcada24horas.
Indicaciones: lesiones profundas (cintas) o heridas ms superficiales con
exudadomoderadooalo(compresaoplaca).Sepuedeusarconinfeccin.
Contraindicaciones:Noenheridassecas.
Marcascomerciales:Algesite,Urgosob,AskinaSorb
NOTA: es para lcera con mucho exudado, cuando ya se va el exudado se
ponenotrostratamientos.

MSPRODUCTOSDECURAHMEDA

Apsitosdesilicona
Apsitosnoadherentes
Apsitosdecolgeno
cidohialurnico
Apsitossalinos
Moduladoresdelasproteasas

APSITOSDESILICONA

Indicaciones:profilaxisdeheridashipertrficas(cicatrices).Reducirelriesgo
demaceracin.Heridasporcoprofundasenfasesavanzadasdegranulacin.
Marcascomerciales:Mepitel,Mepiform.

APSITOSNOADHERENTES

Conosinmedicamento.
Indicaciones: heridas poco profundas en fases avanzadas de granulacin.
Evitalaadherenciadelaherida.
Marcascomerciales:Linitul,Atrauman,Meloln.

APSITOSDECOLGENO

Presentacin:
Placa
Polvo
Elpolvopuedeponersedirectamenteomezcladoconglicerinaosuero.
Cambioscada24horas.
Indicaciones: lceras en estado de granulacin. Tiene efecto hemosttico
sobreheridashemorrgicas.
Contraindicaciones:heridasinfectadas.Alergiaalaprotenabovina.
Marcascomerciales:Catrix,Suprasorb.

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SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM

CIDOHIALURNICO

Indicaciones:lcerasenestadodegranulacin.
Contraindicaciones:heridasinfectadas.
Marcascomerciales:Cicativ.

APSITOSSALINOS

Compuestosdelclorurodesodio:
0,9%:heridasenfasedegranulacin.
20%:desbridarheridassecas.
Marcacomercial:Normlgel.

MODULADORESDELASPROTEASAS

Modulan los niveles de proteasas en la herida protegiendo los factores de


crecimiento.
Marcacomercial:Promogran.

CURAHMEDAENLAINFECCIN

Apsitosdecarbnvegetal.
Apsitosdeplata.
Cadexmeroyodado.

APSITOSDECARBN

Apsitosdecarbnactivado.
Precisanapsito2.
Indicaciones: lceras en las que se desprende un olor desagradable con
exudadodemoderadoaalto.
Marcascomerciales:AskinaCarbosorb,Carbonet.

APSITOSDEPLATA

Diferentesmodalidades:
Platananocristalina
Hidrofibraconplata
Hidrocoloidesconplata

Carbnactivadoconplata

Indicaciones:alternativaalosantibiticoslocales(porquelosantibiticosno
seusaneninfeccionescrnicas).
Contraindicaciones:noutilizarenalrgicos.
Marcascomerciales:BiatainAG,Actisorb,AquacelAg.

CADEXMEROYODADO

Facilitanlaabsorcindefluidosyeldesbridamiento.
tilesenlainfeccin.
Marcacomercial:Iodosorb.

OTROSPRODUCTOSDECURA

Pomadascicactrizantes.
cidosgrasoshiperoxigenados.
Productosbarrera.
Aceitederosademosqueta.
Azcarymiel.

POMADASCICATRIZANTES

Favorecenlaregeneracintisular.
Puedecontenerantibiticos.
Incicaciones:lceraspequeas(ejemplo:lcerasdigitales).
Marcas comerciales: Blastoestimulina (POMADA/ TUL), Cicatral,
Plastenan.

CIDOSGRASOS

Solucionesdecidosgrasoshiperoxigenadosyesenciales.
Indicaciones: restauracin del manto cido, renovacin celular, restauracin
de la circulacin capilary aumentode la resistencia de la piel a los agentes
externos. Prevencin y tratamiento de lceras por presin. (NOTA: en piel
periulceral)
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SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM

Marcascomerciales:Linovera,Mepentol(aceiteyleche),Corpitol.

PRODUCTOSBARRERA

Aslanlalesindelahumedadporsudoroexudado.
Encremaoenpelcula.
Marcascomerciales:Cavilon,Pastalassar.

ACEITEDEROSADEMOSQUETA

Indicaciones: regeneracin cutnea, prevencin de cicatrices hipertrficas.


lcerasenestadoIII.
Contraindicaciones:infeccin.
Aplicacincada12horas.
Marcacomercial:Repavar(aceieoaerosol).

AZCARYMIEL

Bactericidas,aceleranlaformacindeltejidodegranulacin.
Aplicacincada12horas.
Noserecomiendapornoserestril.

OTROSTRAMIENTOSDELCERAS

VAC
Cmarahiperbrica
Ozonoterapia
Factoresdecrecimiento
Autoinjertoeinjertosdepielcultivada

VAC

Es un sistema de cicatrizacin no invasivo y activo que utiliza la presin


negativalocalizadaycontroladaparaestimularlacuracindeheridasagudas
ycrnicas.

Reduceeledemalocal.
Estimulaelflujosanguneo.
Estimulalaformacindetejidodegranulacin.
Reducelacolonizacinbacteriana.
Creaunambientehmedo.
Mejoralamigracinepitelial.
Lasuccinestimulalasclulasylacuracin.
Indicaciones: Heridas abiertas crnicas. Heridas agudas y traumticas.
Incisionesdehiscentes.Sepuedeaplicarconinfeccin.
Contraindicaciones: Malignidad de la herida, fistulas a rganos o cavidades,
osteomielitissintratar,escaras.

CMARAHIPERBRICA

Consiste en el tratamiento mdico en el cual todo el cuerpo se encuentra


sometido a una presin superior a la atmosfrica y el paciente respira
oxgenoal100%enunrecipientehermticollamadocmarahiperbrica.
Propiedades:

Estimulalaformacindenuevosvasossanguneos.
Incrementalaefectividaddealgunosantibiticos.
Destruyebacteriasanaerbicas.
Estimulalasdefensasparadetenerlainfeccin.
Minimizalaprdidadetejido.

OZONOTERAPIA

Conpoderbactericida.
Incrementalamicrocirculacinyeloxgenolocal.
Disminuyeeltiempodecicatrizacin.

FACTORESDECRECIMIENTO

Derivadosdelasplaquetas.
Estimulan la cicatrizacin y a los fibroblastos produciendo tejido de
granulacin.
Indicadosenulcerasneuropatas<5cm.
Marcascomerciales:Regranex.

AUTOINGERTOSYPIELCULTIVADA

Procedimientosquirrgicos.
Dansolucinalcerasquenorespondenaotrostratamientos.
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SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM

ACTUACINANTELASOSPECHADEINFECCIN

La presencia de microorganismos en una lcera puede producirse de diferentes


maneras:

Contaminacin
Colonizacin
Infeccin

CONTAMINACIN

Existencia de microorganismos en la ulcera que no son capaces de


multiplicarse.Supresenciaestransitoriaynohayretrasoenlacicatrizacin.

COLONIZACIN

Los microorganismos logran crecery multiplicarse, pero no producen daos


alhuspednidesencadenanunainfeccin.
Lacolonizacincrticaeselpasoprevioalainfeccin.

INFECCIN

El crecimiento, la multiplicacin y la invasin microbianos de los tejidos


provocan lesiones celulares y reacciones inmunitarias. La cicatrizacin se
interrumpe.

SIGNOSLOCALESDEINFECCIN

Abceso.
Celulitis.
Eritemaperilesional.
Edemalocal.
Induracin.
Exposicindelhueso.
Exudadoserosoconinflamacinseropurulento,pus.
Aumentodelatemperaturalocal.
Retrasoenlacicatrizacin.
Presenciadeesfacelosamarillosoverdosos.

Coloracinnegruzcaazuladadelhaloperilesional.
Tejido de granulacin friable (poco duro, que se rompe fcilmente) que
sangraconfacilidad.
Dolorespontneoalapalpacin.(exceptoenlcerasneuroptiacspuras)
Formacindeampollasenellechodelaherida.
Formacindepuentesdeepitelioodetejidoblando.
Malolor.
Dehiscenciadelaherida(heridasquenocierran).
Linfangitis.
Crepitacin.
Probe to bone (introducir un objeto estril a travs de la lesin a ver si
llegamosalhueso).

NOTA:huesoexpuesto,huesomuerto.

SIGNOSGENERALESDEINFECCIN

Malcontrolmetablico.
Malcontrolgeneral.
Fiebre.
Escalofros.
Taquicardia.
Leucocitosis.
ElevacindelaV.S.G.

NOTA:Consntomasgenerales,enviaralhospital.

DIAGNSTICODELABORATORIO

La mayor parte de las lceras infectadas se resulten con tratamiento


(antibiticodeamplioespectro)sinsernecesariorealizarcultivo.
Silasituacinprogresaeneltiempoypersistenlossignosbacteriolgicoses
urgentelocalizarelmicroorganismoproductor(cultivo,biopsiatisular,etc.).
Lostiposderecogidademuestrason:
Frotis
Aspiracinpercutnea
Biopsiatisular

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SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM

FROTIS

Consisteenlarecogidadelamuestramediantelaaplicacindirectamenteen
lalceradeunhisopo.
Inconvenientes:

Permitenrecogerunaescasacantidaddemuestra.
Puededetectarcontaminantesynoelverdaderopatgeno.
Dudosovalordiagnstico.

Sloutilizarestemtodocuandonosepuedenusarlosotros(AUNQUEESEL
QUEMSSEUSAPORSERMSBARATO)ysiempresiguiendoelprotocolo.

ASPIRACINPERCUTANEA

Consiste en la extraccin de la muestra realizando una puncin en la zona


periulceral.
Es el mejor mtodo para obtener muestras de lceras, abcesos y heridas
superficiales,especialmentedebacteriasanaerobias.

BIOPSIATISULAR

Consiste en la toma de muestras de tejido mediante escisin quirrgica de


zonasconsignosdeinfeccin.
Procedimientodeeleccinydealtaefectividaddiagnstica.
Restringidoalaatencinespecializada.
Noparamuestraslquidas.

MICROORGANISMOSMSCOMUNES

S.Aureus.
S.Coagulasa.
Streptococcus.
Enterococci.
Proteus.
E.Coli.
Pseudomonas.

TRATAMIENTODELAINFECCIN

ESTADOSCLNICOS
ESTADO1

Pocossignosdeinfeccin.Ciertooloroexudado.
Lacicatrizacinprogresanormalmente.

ESTADO2

Mssignosdeinfeccinsloenlalcera.Mayordolor,oloryexudado.
Lacicatrizacinyanoprogresanormalmente.

ESTADO3

Signosmanifiestospus,edema,dolor,eritemaycalorlocal.
La herida parece estar en mal estado o empeorado. Celulitis, linfangitis o
gangrena.

ESTADO4

Signosmanifiestosdeinfeccinlocalygeneral.Leucocitosisyfiebre.
Sepsis,fallomultiorgnicoymuerte.

TRATAMIENTOSEGNELESTADO

ESTADO1

Noesnecesarianingunaaccinantibacteriana.

ESTADO2

Desbridamientoexhaustivo.
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SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM

Apsitosdeplata.Antibiticostpicosconprecaucin.

ESTADO3

Desbridamientosexhaustivos.
Antibiticossistmicosdeamplioespectro.Cultivo.Rx.

ESTADO4

Antibiticossistmicosdeamplioespectro.Cultivo.Rx.
Reseccionesquirrgicas.

ANTIBITICOS PIE DIABTICO


Situacin Clnica
Infeccin

Antibitico eleccin tratamiento inicial

Gravedad

Oral

Leve

Cefalosporinas 1
generacin o
Cloxacilina

Celulitis

Intravenoso

Moderada
Grave

Cefazolina

Leve

Cefalosporinas 1
generacin o
Cloxacilina

Moderada

Amoxicilina clavulnico

lcera
superficial

Amoxicilina clavulnico
Si reinfeccin precoz:
Piperacilina-Tazobactam
Alergia a betalactmicos:

Grave

Levofloxacino+metronidazol

Infeccin

Gravedad

Tratamiento inicial
Oral

Intravenoso

Otras medidas

lcera
profunda

Leve

Amoxicilinaclavulnico

Amoxicilina clavulnico
Si reinfeccin precoz:

Desbridamiento
quirrgico

Piperacilina-Tazobactam
Alergia a betalactmicos:
Levofloxacino+metronidazol
Moderada
Grave

Amoxicilina clavulnico
Si reinfeccin precoz:
Piperacilina-Tazobactam
Alergia a betalactmicos:
Levofloxacino+metronidazol

Gangrena

Desbridamiento
quirrgico

Materialesutilizados

Fieltrosadhesivosdelanaprensada.
Grosor5mm
Descargamsefectiva15mm.

Ventajas

Seutilizanduranteelprocesodecuracindelalesin.

Descargaselectiva.laPresinenlazonalesionada(ensuspensin).

Aslanlalesin.
Buenaadaptabilidad.Descargasprovisionales

Paddings
Calzado
Frulasconfeccionadas
Frulasprefabricadas

PADDINGSPARAPIEDIABTICO

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SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM

Compatiblesconeltratamientolocal.

Desventajas

Vidamediacorta.
Sndromedetransferenciadepresiones.
Edemadeventana.
Irritacincutneaporadhesivo.
Contraindicadoenpielisqumica.

Metodologa

Diseopersonalizado.
Aplicarlodirectamentesobreelpie,dejandolibrelazonadelalesinconuna
aberturaensubordeanteriorolateral(preveniredemadeventana).
Tenerclaroeldiseobiomecnico.
Hacerlas lo ms amplias y gruesas posibles, para ampliar al mximo la
superficiedecontactoydisminuiraslapresin.
Renovarc/34dasysiemprequesenecesite.
Encasodetenerqueaplicarapsitosdecuraelpaddingsecolocarencima.
Sedebenutilizarconzapatospostquirrgicos.

Descargasinterdigitales

Materialesutilizados

Fieltros.
Foams.
Tubifoam.
Tubosdesilicona.

Ventajas

Altaelasticidadygrancapacidaddedeformacin.
Realizandescargasmenosagresivasquelasilicona.

Puedenusarseenpacientesisqumicosconpielfrgil.

Permiten combinarse con otros materiales de la cura local e incluirla en el


propiovendaje.

Desventajas

Vidamediacorta.
Irritacincutneaporadhesivo(fieltros).
Contraindicadoenpielisqumicasobretodolosfieltros.

Metodologa

Importantedejarlibrelalceraalrealizarladescarga.
Evitarelcontactodirectodelmaterialconlalcera.
Seponenencimadelmaterialdecura.
Serevisancada48horas.

Descargasprovisionales

Paddings
Calzado
Frulasconfeccionadas
Frulasprefabricadas

DESCARGASDELPIEDIABTICO.
Descargasprovisionales

Paddings
Siliconas
Calzado
Frulasconfeccionadas
Frulasprefabricadas

Descargasdefinitivas

Soportesplantares
Calzado
Silicona

CALZADOTERAPIA
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SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM

Provisional:duranteeltratamientodelalcera.
Definitiva.

CALZADOTERAPIAPROVISIONAL

Seutilizanloscalzadospostquirrgicos:
Planos.
Contacnposterior.
Contacnanterior.

Precisanayudastcnicasparafacilitarladeambulacin.
Complementoidealparapaddingsyfrulasconfeccionadas.
Existenplantillasdedescargasprefabricadas.

Posquirrgicoplano:

Seutilizaenulcerasdigitalesydeldorsodelpie.
tilparaalojarfrulas.

Tacnposterior:

Seutilizaenlcerasdeantepi.
Contraindicadoenpiesconretraccinaquilea.

Tacnanterior:

Seutilizaparalcerasderetropi.

CALZADOTERAPIADEFINITIVA

Recomendacionesgenerales

Comprarloalfinaldelda.
Probrselo con la media o calcetn que se vaya a usar, en los dos pies en
carga,andandoconellospuestos.
Debeajustarbiendesdeelprincipionoesperaradomarlos.
Pietotalmentecubiertoperosincosturas,evitarelementosinteriores.
Desecharcalzadoinestableoqueresbale.

Lasbotasnodebenlimitarlosmovimientosdeltobillo.
Sinotamosvibracionesenlaespaldaolacabezabuscarmsamortiguacin.
De material transpirable, pieles flexibles y suaves, ligeros con suela
antideslizante.
Tacn:
Mujeresmximo4cm.
Hombres2cm.
3Edadmximo2,5cm.
Estarporcasamximo2cm.

Entre el dedo ms largo y el final del zapato debe haber de 9,5mm a 12,7
mm.
La1articulacinmttfalngicadebeestarenlazonamsanchadelzapato.
Deben entrar sin esfuerzo y no ser demasiado holgados.( comprarlos antes
delcierreporlanochedadoqueescuandoelpieestamasdilatado)
Elpermetrodelpiedebeestarbienalojado.
Adaptacindelempeineconunapalaaltayunabrochadoconcordonesaser
posible.
Tomademedidaencabezasmetatarsales.

Mediasycalcetines

Dealgodnolana.
Fcilesdelavar.
Tamaojusto.
Sincosturasnidobleces.
Sinligas.
Cambiareinspeccionaradiario.
Calcetinesalmohadilladosdemediaoaltadensidad.

Frulasconfeccionadas
Ventajas

Inmovilizanelpieyeltobillo.
Disminuyenlapresin.
Seelaboranamedida.
Permitenlacuracinencasodelesin.
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SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM

Seadaptanagrandesdeformidades

Inconvenientes

Complicadasdehacer.
Duracinlimitada.
Puedenresultarcaras.
Requierenuncontrolcontinuo.
Suusoprolongadoproduceatrofiamuscularyosteopenia.
Puedenproducirheridasenpacientesconneuropata.
Contraindicadasenpacientesconisquemiaolcerainfectada.

Materiales

Vendadeyeso.
Fibradevidrio.

Tipos

Totalcontactcast.
Removiblewalkingcast.
Frulaposterior.

TOTALCONTACTCAST
Ventajas

Inmovilizaelpieylapiernapordebajodelarodilla.
Facilitaelreposo.
Tieneuncontactototalconlaextremidad.
Facilitaelcumplimientodeltratamientoyaquenoesremovible.
til en el tratamiento del pie de Charcot en su fase de inflamacin aguda
(desarrollo).

Inconvenientes

Puedeproducirheridasenpacientesneuropticos.
Impidelaactividadnormal.
Sehaderehacerconcadacura.
Peligrosointentarhacerlaoquedaddelalcera.

Metodologa

Curatpicadelalcera.
Descargaconpadding.
Proteccindeprominenciasseas.
Cubrirlaextremidadconvendajetubular.
Vendarconvendadeproteccin.
Piepierna90.
Aplicacindelyesoenvueltascircularesdesdelosdedoshastapordebajodel
huecopoplteo.
Alisado.
Colocareltacnencasodenollevarcalzadopostquirrgico.
Existen profesionales que hacen la oquedad para la descarga de la lcera
antesdequefragelafrula.Noesmuyaconsejable

REMOVIBLEWALKINGCAST

Esunamodalidaddeltotalcontactcast.
Permitereutilizarla.
SerealizaigualqueelTotalContactcastexceptopor:
Ponerunflejeenlaparteanterior.
Extenderseslodesdelosdedoshastaporencimadeltobillo.

FRULAPOSTERIOR

Seutilizaparadescargarlalceraeinmovilizarlaextremidad.
Esreutilzable.
Sencilladerealizar.

Metodologa

Curatpicadelalcera.
Descargaconpadding.
Cubrirlaextremidadconvendajetubularyvendarconvendaprotectora.
Medirdesdelosdedoshastadebajodelhuecopoplteopasandoporlaparte
posteriordelapierna.
Prepararlascapasdevendadeyeso(unas10)de15/20cmdeancho.
Prepararlosposiblestacones.
Aplicacin del yeso desde dedos a hueco poplteo por la parte posterior,
dejandolibresambos.
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SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM

Piepierna90.
Alisado.
Antesdefraguaraplicarlostaconesenlazonadeltalnyenlazonamedial
delpie.
Puedeprescindirsedetacnsiseutilizazapatopostquirrgico.
Unavezfrageseretiraysedejasecar.
Unavezsecaseaplicaenlapiernamediantevendajedecrep.

Frulasprefabricadas
Tipos

Neumticas.
Bivalvas.
ParaUPP.

Bivalvas

Frulasrealizadasendospartesanterior/posterior.
Interioracolchadoconespumas.
Conbalancnensuela.

Neumticas

Incorporanunsistemadecmarasdeairetantoenlaparteanteriorcomoen
loslateralesdelaextremidad.
Tienenunaplantillainteriorqueseadaptaalpie.
Lasuelaesenbalancn.

FrulasparaUPP

Sirvenparadescargar/protegerprominenciasseasenpacientesendecbito.
Principalmentetalonerasofrulasalmohadilladasodeaire.
Precaucinconlossistemasdecierre.

BIBLIOGRAFIA

1.

World Health Organization. Definition, Diagnosis and classification of


diabetes mellitusanditscomplications:ReportofaWHOConsultation.
Part1:Diagnosisand classificationofdiabetesmellitus.Genve:World
HeathOrganization;1999.

2.

American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes


mellitus.DiabetesCare2012;35(Suppl.1):S64S71.

3. Schriger,D.L.,Lorber,B.,Lowering.Thecutpointforimposeidfastingglucose.

Whereistheevidence?Whereisthelogin?DiabetesCare.2004;27:5925.
4.

Alberti KG,Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification ofdiabetes


mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of
diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med.
1998;15(7):53953.

5.

Estrategia en diabetes del Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio


deSanidadyConsumo.Centrodepublicaciones;2007.

6.

ArteagoitiaJM,LarraagaMI,RodrguezJL,FernndezI,PinisJA.Incidence,
prevalenceandcoronaryheartdiseaserisklevelinknownType2diabetes:a
sentinelpracticenetworkstudyintheBasqueCountry,Spain.Diabetologa.
2003;46(7):899909.

7.

Documento2005deConsensoentrevariassociedadescientficassobre
pautas de manejodelpacientediabticotipo2enEspaa.Avancesen
diabetologa.2005;21(Supl1):149.

8.

PrompersL,SchaperN,ApelqvistJ,EdmonsM,JudeE,Mauricio
D,etal.Predictionofoutcome in individuals with diabeticfoot ulcers: focus
on the differences betweenindividualswithandwithout peripheralarterial
disease.TheEURODIALEStudy.Diabetologa2008;51(5):74755.

9.

Hu G, Jousilahti P, Qiao Q, Peltonen M, Katoh S, Tuomilehto J. The gender


specificimpact of diabetes and myocardial infarction at baseline and during
followup on mortalityfromallcausesandcoronaryheartdisease.JAmColl
Cardiol.2005;45(9):14138.

36


SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM

10. Grupo de estudio para la diabetes en atencin primaria de salud

(GEDAPS). Gua paraeltratamientodelaDM2enlaAtencin.4ed.


2004.

11. JimenoMollet,J.,MolistBrunet,N.,FranchNadal,J.,MoratoGruera,J.,Otzet

Gramunt, I. , Pons Barro, P. Diagnostico de la diabetes mellitus tipo II: En


atencin primaria, con la glucemia basal y la hemoglobina glicosilada es
suficiente.AtenPrimaria.2004;34(5).22230.

12. The Expert Committe on the diagnosis and classification of Diabetes Mellitus.
Followup report on the diagnosis of diabetes mellitus. (2003). Diabetes Care;
26:316067.
13. OlivaJ,LoboF,MolinaB,MonereoS.Directhealthcarecostsofdiabetic

patientsinSpain.DiabetesCare.2004;27(11):261621.

14. MonteagudoPiqueras,O.,HernandoArizaleta,l.,PalomarRodrguez,J.A.Calidad

deVidaenlaRegindeMurcia:Diabetesmellitus2006.Murcia:Consejerade
Sanidad.2007.

15. Pecoraro,R.E.;Reiber,G.E.;Burgess,E.M.:Pathwaystodiabeticlimbamputation.
Basisforprevention.DiabetesCare.May.1990;13(5),pp.513521.

16. CabezasCerrato,J.TheprevalenceofneuropathyinSpain:astudyinprimary
careandhospitalclinicgroup.Diabetologia.1998,41,pp12631269.
17. Young,M.J.,Cavanagh,P.R.,Thomas,G.,Johnson,M.M.,Murray,H.,Boulton,

A.J.Theeffectofcallusremovalondynamicplantarfootpressuresindiabetic
patients.DiabetMed.1992;9,(1),pp.557
18. Cerezo,

J.,Tormo, M.J., Navarro,C.,RodriguezBarranco,M.,Marco, M.,


Egea,J.M.,Ortola, J.B.,Gonzalez,Sicilia,L.,Tebar,J.,Sanchez Pinilla, M., Flores,
M.J.).DiabetesyobesidadenlapoblacinadultadelaRegindeMurcia:Consegeria
deSanidad.DireccinGeneraldeSaludPblica.SerieInformes.2005;N40.

19. Kruse,I.,EdelmanS.Evaluationandtreatmentofdiabeticfootulcers.Clinical
diabetes.2006;24,pp.91.

20. Clayton, W., Tom, A. A review of the patophysiology, classification, and

treatment of foot ulcers in diabetic patients. Clinical Diabetes . 200; 27(2),


pp.5253.

21. LiR,etal.CostEffectivenessofInterventionstoPreventandControlDiabetes

Mellitus:ASystematicReview,DiabetesCare.2010;33(8),pp.18721894.

22. Boulton,A.J.M.Footproblemsinpatientswithdiabetesmellitus.Pickup,J.C.,
Williams,G.Textbookofdiabetes.Vol.2.Oxford,UK:BlackwellScience.1997.
pp.58
23. Young,M.J.,BoultonAJM,WilliamsDRR,McleodAF,SoukenPH.Amulticenter

studyoftheprevalenceofdiabeticneuropathyinpatientsattendingUK
diabeticclinic.Diabetologia.1993;36,pp.150154
24. LzaroMartnezJL,AragnSnchezFJ,BeneitMontesinosJV,GonzlezJurado

MA, Garca Morales E, Martnez Hernndez D. Foot biomechanics in patients


withdiabetesmellitus:doubtsregardingtherelationshipbetweenneuropathy,
footmotion,anddeformities.JAmPodiatrMedAssoc.2011;101,(3),pp.20814.
25. American Diabetes Association. Consensus.Development Conference on

DiabeticFootWourdCare.DiabetesCare.1999,22,pp1354.

26. Reiber GE, Vileikyte L, Boyko EJ, et al. Causal pathways for incident lower

extremityulcersinpatientswithdiabetesfromtwosetting.DiabetesCare.1999,
22,pp157162.
27. Edmonds, ME. The diabetic foot: pathophysiology and treatment. Clin

EndocrinolMetab.1986,Nov;15(4),pp889916.
28. Garca Carrasco, J. (2012). Prevencin de la lcera Plantar Neuroptica en

PacientesDiabticosdelaRegindeMurcia.UsodelasPlantillasdeAbsorcin
deEnerga.(TesisDoctoral).UniversidaddeMurcia.
38


SeminarioPieDiabticoGradoenEnfermeraUCAM

29. Zgonis,T.,Jolly,G.P.,Buren,B.J.,Blume,P.(2003).Diabeticfootinfectionsand

antibiotictherapy.ClinicPodiatrMedSurg20,6,pp.559.
30. MartnezGmez,D.(2005).Cuidadosdelpiediabtico.MartnezGmez,D.La

infeccin en el pie diabtico. Aspectos clnicos y tratamiento de las distintas


lesiones(pp.191211).2edicin.Madrid:Arm.