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Directorio
Dr. Julio Frenk Mora

Secretario de Salud
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Subsecretario de Innovacin y Calidad
Coordinacin de Asesores de la Subsecretaria de Innovacin y Calidad

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Dr. Francisco Bauelos Tllez

Dra. Odet Sarabia Gonzlez
Ing. Walter Tovar Vera
Dra. Patricia Prez Casso Lpez
Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Dr. Miguel Romero Tllez
Direccin General de Evaluacin del Desempeo

Dr. Octavio Gmez Dantes
Direccin General de Informacin en Salud

Dr. Rafael Lozano Ascencio
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Ing. Adriana Velsquez Berumen
Comisin Interinstitucional de Enfermera

Lic. Juana Jimnez Snchez
Secretara
de Salud
Indice
Pgina
1. Introduccin....................................................................................................2
2. Presentacin...................................................................................................4
3. Objetivos.........................................................................................................7
Contenido Temtico
4. La Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud y la
Seguridad del Paciente......................................................................................8
5. Conceptos bsicos en Seguridad del Paciente.........................................14
6. Seguridad en Aviacin y Seguridad del Paciente, ayer hoy y maana.
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.................................................................................................................20
7. La importancia de la comunicacin en la Seguridad del Paciente............38
8. Gestin de la Calidad.....................................................................................45
9. Herramientas tiles para analizar procesos..................................................52
10.Importancia del personal facultado para la accin.................................71
11.Diez causas ms frecuentes de inseguridad y diez acciones bsicas para
mejorar la Seguridad del Paciente................................................................76
12.Indicadores en Seguridad del Paciente.......................................................83
13.Manejo de Crisis en Seguridad del Paciente................................................89
Anexos
I. Acerca del Programa...................................................................................100

II. Codificacin para la construccin de indicadores de acuerdo a la CIE-10
................................................................................................................102
III. Gua para clasificar errores de medicacin.................................................129
IV. Gua para la Construccin de Indicadores en Seguridad del Paciente.
................................................................................................................131
V. Bibliografa recomendada.............................................................................145
Simuladores y ejercicios en seguridad

14.Ejercicios individuales.................................................................................147
15.Ejercicios en equipo...................................................................................151
Otros
Actualizaciones................................................................................................180
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ndice Temtico................................................................................................200
SEGURIDAD Y CONSENSO
Siendo la medicina una ciencia que incorpora una gran dosis de juicio personal
de quien la practica, es evidente que las deniciones de lo que es y no es posible
variarn mucho.
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Esta es una caracterstica con dos caras: si se mantiene dentro de ciertos lmites,
permite que el profesional de la salud ejerza sus conocimientos y su ingenio
con el objeto de buscar la atencin ms adecuada para determinado paciente
individual; pero, si se lleva a extremos, lleva a una situacin de heterogeneidad
tan grande que la seguridad del paciente queda en entredicho.
En la bsqueda de soluciones a esta contradiccin, las guas clnicas, la medicina
basada en la evidencia y otros recursos pueden orientar al equipo de salud a
tomar decisiones ms slidas.
ENTORNO HOSPITALARIO
El riesgo es inherente al ambiente hospitalario. El personal de atencin mdica
debe aprender a ver, resaltar y contener los riesgos para brindar una atencin
mdica segura y de calidad.
Citando un ejemplo sencillo, comn y muy peligroso podemos nombrar a las
infecciones nosocomiales: Los hospitales suelen ser lugares de alta concentracin
de agentes patgenos resistentes, y la posibilidad de una infeccin severa es
mayor que en el ambiente hogareo o de una clnica. Por lo tanto, es deber
primero del equipo de salud poner en prctica sus propias medidas para reducir
al mnimo factible este riesgo, lavarse las manos tantas o ms veces de lo
necesario representa el ejemplo ms simple y uno de los ms efectivos.
Resaltamos dentro de este ejemplo nicamente el lavado de manos para nes
didcticos, sin embargo es menester mencionar que dentro del terreno de la
seguridad del paciente el problema en la gran mayora de los casos ser de tipo
multifactorial.
SEGURIDAD Y TRABAJO EN EQUIPO

Dentro de los hospitales la atencin mdica se da en equipo. Los diferentes
servicios de alguna manera se encuentran entrelazados. Podramos ver a cada
uno de los prestadores de la atencin mdica como un eslabn dentro una gran
cadena, sta sera el sistema de salud. Para poder otorgar atencin mdica
segura y de calidad, cada eslabn debe ser slido, y aquellos eslabones que
sean vulnerables deben ser fortalecidos.
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Presentacin
La primera ley tica, y quizs la ms antigua, que gobierna un sistema de
salud es primero no hacer dao.
Es la mnima expectativa que alberga un paciente al ponerse en manos del
sistema.
Por su tradicin, por los conocimientos que maneja, por su vocacin por la salud,
lo ltimo que podra esperarse de un sistema de salud es que haga dao.
Y, sin embargo, algunos pacientes resultan daados por los sistemas de salud.
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El dao puede darse por el error de un individuo; recordemos: errare humanum

est. Pero con mucha frecuencia los errores pueden producirse por fallas en los
procesos de atencin aplicados por una institucin dada, o ms frecuente an,
por inadecuaciones de actuacin entre los diferentes equipos que conforman el
sistema de salud y los seres humanos que los integran.
Lo cierto es que los accidentes s ocurren, y en muchos de ellos los pacientes
son perjudicados, a veces de manera irreversible.
El problema no es nuevo, pero durante muchos aos recibi poca atencin.
Durante las dcadas de 1950 y 1960 se escribieron los primeros trabajos sobre
el tema, pero tuvieron poca repercusin.
Fue el auge de los juicios por mala prctica mdica (malpractice) suscitados a
partir de las dcadas de 1960 y 1970, de manera particular en los Estados Unidos
de Amrica, lo que sirvi para crear conciencia de la posibilidad de un riesgo
grave de padecer dao en manos de un sistema de salud o de sus integrantes.
En 1991 se publicaron los resultados del Estudio de Harvard sobre Prctica
Mdica (6), y poco despus se conocieron trabajos similares provenientes del
Reino Unido y de Australia (1). En 1999 apareci To err is human: building
a safer health system, patrocinado por el Instituto de Medicina de los Estados
Unidos de Amrica (6).
Los resultados no eran alentadores. El estudio de Harvard lleg a la conclusin
de que 4% de los pacientes que ingresan en un hospital sufren algn tipo de
dao atribuible a la atencin mdica. En 70% de los casos los inconvenientes
son temporales, pero en el 14% llegan a ser mortales (6).
El trabajo del Instituto de Medicina estim que entre 44,000 y 98,000
norteamericanos mueren anualmente, en los EUA, por errores prevenibles en
la atencin mdica, ms que por SIDA, el cncer de mama, o los accidentes de
automvil (6).
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El Departamento de Salud del Reino Unido, en su informe del ao 2000 titulado

An organization with memory estim que se producen eventos adversos en cerca
del 10% de las hospitalizaciones, o alrededor de 850,000 episodios al ao. De
estos el 2% muere (1).
Para las autoridades australianas correspondientes, el porcentaje era de 16.6%
(2).
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En lo que se reere a costos nancieros, que involucran hospitalizaciones

adicionales, indemnizaciones, costos legales, capacidad disminuida de
generar ingresos y otros rubros menores, en los Estados Unidos de Amrica
estn calculados entre 17,000 y 29,000 millones de dlares; en el Reino
Unido aproximadamente 8,700 millones de dlares, para una poblacin de
aproximadamente la quinta parte de la de EEUU (b).
La situacin en los pases en desarrollo y en los pases con economas en
transicin merece una atencin particular. An no contamos con estimaciones
globales del problema, pero parece razonable calcular que, con condiciones
generales ms estrechas que en los industrializados, los porcentajes de eventos
adversos deben ser ms altos (b).
Cules son los factores que pueden estar determinando esto?
1) Escasez y deciencias en la actuacin del personal, por falta de

motivacin o insuciencia de sus conocimientos tcnicos
2) Insuciente plantilla de personal en turnos vespertino y nocturno

3) Gestin deciente de la plantilla existente
4) Atencin de mdicos becarios sin supervisin
5) No hay procedimientos de vigilancia y control de infecciones
nosocomiales
6) Inestabilidad laboral en personal de enfermera

7) Mal estado de infraestructura y equipos
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8) Irregularidad en el suministro y la calidad de los medicamentos

9) La grave escasez de recursos para nanciar los costos de
funcionamiento esenciales de los servicios de salud
10) Poca capacidad gerencial de mandos altos y medios hospitalarios,

tanto clnicos como administrativos
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Esta enumeracin encierra a su vez oportunidades para iniciar acciones para

atacar el problema, enfocadas a reducir los riesgos de que puedan producirse
errores que daen a un paciente.
En virtud de lo anterior, la Secretara de Salud en el marco de la Cruzada Nacional

por la Calidad de los Servicios de Salud ha iniciado acciones a corto y mediano
plazo sobre Seguridad del Paciente. Este curso-taller denominado Seguridad
del Paciente en Unidades Hospitalarias ha venido siendo una de las acciones
concretas que ha implementado en pro de la Seguridad del Paciente.

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Objetivos
El presente curso, se propone cumplir con los siguientes objetivos:
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Primero Sensibilizar al personal directivo y operativo para que est

en condiciones de explorar eventos que pongan en riesgo la seguridad
del paciente.
Segundo Contar con un marco de referencia que le permita participar en

la identicacin de problemas que afectan la seguridad del paciente.
Tercero Identicar eventos adversos y resolverlos mediante el trabajo

en equipo y la aplicacin de herramientas de mejora continua.
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La Cruzada Nacional por la

Calidad de los Servicios de Salud
y la Seguridad del Paciente
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Pongamos por escenario un gran hospital: un edicio moderno, reluciente; un

equipamiento que rene lo ms avanzado que la tecnologa puede ofrecer, un
personal seleccionado entre lo mejor y ms prestigioso del pas; vinculaciones
con universidades y centros de investigacin nacionales e internacionales que
aseguran la actualizacin constante, la adopcin de los principios de la medicina
basada en la evidencia
En una reunin con los altos mandos directivos, el director dice en su
presentacin:
Hemos reunido todos los recursos necesarios para congurar una atencin de
la ms alta calidad. Slo nos queda por resolver un problema: nuestra tasa de
eventos adversos es anormalmente alta.
Puede hablarse de calidad en un entorno as?
Un enfermo recibir atencin de calidad si concurre a una unidad de salud
donde tiene la probabilidad de salir ms enfermo aun, o no salir vivo?
Estas situaciones contribuyen mucho a explicar la relacin intrnseca, primordial,
entre la calidad y la seguridad. Es imposible hablar de calidad sin considerar la
seguridad.
Contribuyen tambin a explicar por qu una de las consideraciones primordiales
de la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud es la Seguridad
del Paciente.
La Cruzada ha enfocado su atencin en nueve conceptos fundamentales que se
expresan a travs de la palabra SONRIE en la que cada letra de la palabra es la
inicial de cada concepto:
S seguridad para los pacientes
O oportunidad en la atencin
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N necesidades y expectativas de los pacientes satisfechas

Y luego en la dimensin tcnica:
R resultados clnicos que puedan ser constatados con
I indicadores que conduzcan hacia
E efectividad de la atencin.
A la combinacin de estos tres conceptos se les denomina medicina basada en
evidencias. Pero, simultaneamente, las mismas tres ltimas letras de la palabra
SONRIE signican tambin, ahora en la dimensin interpersonal de la calidad:
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R respeto a la dignidad del paciente

I informacin clara y precisa que pueda entender el paciente sobre su diagnstico,
pronstico y tratamiento y
E empata (Ruelas, 2004).
Como se ver, el primer concepto en el que se enfoca la Cruzada es precisamente
la seguridad, requisito indispensable para todo lo dems.
El descubrimiento de la calidad
Durante muchos aos los servicios de salud sentan que evolucionaban si
ofrecan ms servicios. En el sector pblico y en la seguridad social los progresos
se han medido generalmente en trminos de cantidad de poblacin cubierta, de
nmero de unidades, de indicadores de productividad (porcentajes de ocupacin,
cirugas por quirfano, etc.).
Esto fue bueno. Se estaba avanzando en el aseguramiento de un derecho
fundamental del ser humano: la salud.
Pero, como todos los conceptos, ste fue madurando; y al ir alcanzando por lo
menos una parte importante de sus objetivos, se fue planteando otros nuevos:
no bastaba con hacer ms, sino que tambin era necesario hacerlo mejor.
De esto se trata la calidad.
La calidad era polifactica, compleja, y los desafos se encontraban en todas
partes.
Para darle orden y forma a los desafos, la Cruzada cre indicadores,
prioridades, estrategias. Pero, en todos ellos encontr un denominador comn:
la seguridad.
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No puede haber calidad sin seguridad.

El examen crtico del progreso cuantitativo dio lugar al concepto de calidad.
El examen crtico del progreso cualitativo dio lugar a la priorizacin de la
Seguridad del Paciente.
Este examen crtico parti de un anlisis sencillo de una decisin que todos los
mdicos tienen que tomar varias veces por da: qu le indico a este paciente
que le pueda garantizar los mximos benecios con los mnimos riesgos?
Cualquiera que se encuentre familiarizado con este tipo de decisiones tiene que
saber que nunca son tan sencillas.
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Por una parte, hay factores condicionantes, como el costo del tratamiento, la
relativa lejana o cercana de la instalacin que puede administrarlo, la capacidad
del enfermo o de sus familiares para administrrselo, etc.
En todos estos elementos el factor riesgo surge dominante.
La calidad, por lo tanto, pasa a denirse a travs de tres elementos fundamentales:
benecios, riesgos y costos.
La retrica de la seguridad
Probablemente por constituir el elemento negativo del conjunto, el que obliga
a no hacer o a condicionar ciertos tratamientos de probada ecacia, durante
mucho tiempo el riesgo tendi a pesar menos que los benecios.
As, cuando ocurra un evento adverso, la atencin que se le prestaba se
manifestaba de manera primordial en la retrica:
Esto no debi suceder!
Se hizo todo lo humanamente posible.
Por qu a m, que siempre cuido todo?
Que no se vuelva a repetir!
Para luego rematar en la pregunta ms engaosa de todas:
Quin tuvo la culpa?
Esta retrica cumpli un n: poner de relieve que los eventos adversos s ocurren,
incluso en las circunstancias menos esperadas.
Pero no contribuy en nada a evitar que dichos eventos ocurrieran en el futuro.
Y con su bsqueda de culpable, simplicaba las cosas al extremo de ocultar una
realidad peligrossima: los sistemas de atencin a la salud no son infalibles.
Existen estudios segn los cuales apenas el 25% de los eventos adversos
tenan su causa fundamental en carencias de infraestructura y equipo, mientras
que el 75% restante se deba a fallas de proceso (12). Es importante sealar,
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sin embargo, que esas fallas de proceso no suelen ser individuales, sino de
sistemas.
Sin embargo, hay que hacer una aclaracin fundamental: decir que no hay un
culpable no quiere decir que no haya pasado nada.
La falta de seguridad de las unidades de salud es un hecho incontrovertible.
Y un anlisis desde el punto de vista de los sistemas conduce a una conclusin que
deja muy poco margen para las justicaciones: Todo sistema est perfectamente
diseado para producir lo que produce. (Institute for Healthcare Improvement)
Los elementos concretos de la seguridad

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Con el nuevo enfoque de la seguridad, por lo tanto, la atencin se desplaza de lo

individual a lo sistmico. El individuo puede fallar, pero falla por estar ubicado en
un entorno que permite, y a veces hasta da pie, a esa falla.
Este tipo de examen permite una serie de observaciones que pueden causar
polmica, porque van en contra de algunos de los principios bsicos de la
atencin mdica, como por ejemplo la libertad de criterio del mdico.
Pero la cultura de la observacin y el monitoreo, implcita en la seguridad,
muestra como, en ocasiones, los principios bsicos, ejercidos fuera de un marco
normativo acordado, pueden conducir a exageraciones peligrosas.
Son ilustrativos los resultados de otro estudio, realizado en departamentos de
ciruga de varios hospitales mexicanos, donde se examinan 396 cirugas de
distinto tipo (14).
En 260 de estas cirugas se administr antibioticoterapia prolctica. En las 136
restantes no. Se encontr que al 22% de los pacientes se les produjo un dao
como resultado de prescripcin equivocada, o en tipo de antibiotico, en dosis o
en ambos (14).
Aqu sera difcil invocar libertad de criterio mdico. La antibioticoterapia preventiva
est tan aceptada que su no aplicacin ya puede ser considerada como una falla
de procedimiento. Y las cifras del estudio as lo demuestran: de los pacientes
cerca de 20% tuvieron un evento adverso (14).
Pero en el anlisis siguiente el margen para la discusin es mucho ms amplio:
en los pacientes que s recibieron prolaxis se usaron 22 antibiticos distintos. Y
entre los que recibieron prolaxis combinada, se usaron 32 combinaciones (14).
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Todos estos antibiticos y combinaciones son iguales de ecaces?

La discusin es interesante y perfectamente sostenible. Todos los antibiticos
tienen accin teraputica, y muchos argumentos en su favor. La libertad de
criterio del mdico tiene bases.
Pero, no podra argumentarse que, entre tantos antibiticos y combinaciones
hay algunos que son mejores que otros? No hay trabajos que muestran esto?
La respuesta es s, los hay. Pero los mdicos no tienen la posibilidad fsica de
conocer todos los trabajos. Deben usar su criterio.
Desde el punto de vista de la seguridad del paciente, el dilema es claro: la
libertad de criterio del mdico es necesaria, pero la heterogeneidad excesiva
plantea riesgos.
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La respuesta son los lineamientos clnicos, documentos elaborados por expertos

sobre la base de muchos trabajos cientcos y metaanlisis de los mismos.
Se trata, en pocas palabras, de una acumulacin enorme de experiencias y
observaciones.
Estos lineamientos denen la mejor prctica. No eliminan la libertad de criterio,
pero s le ponen lmites racionales.
Y empiezan a congurar una serie de elementos concretos que sirven para dar
cauces a medidas para garantizar la seguridad de los pacientes. stas, a su vez,
tienden a modicar los sistemas para que el producto de estos se genere con
niveles cada vez menores de riesgo.
Otro elemento concreto que es preciso desterrar de dichos sistemas es la inercia.
En el captulo 6 de este libro (vase pgina 20) se dice que ninguna tecnologa,
ni siquiera la ms alta, puede eliminar el error.
A esto habra que agregar que la tecnologa, si se le otorga demasiado espacio,
contribuye a incrementar la inercia de los procesos repetitivos donde, por
monotona, se empiezan a tolerar acciones y situaciones que nunca debieran
tolerarse.
Este elemento debe estar incorporado a cualquier programa de seguridad: la
conciencia constante y renovada de que cada paciente es diferente, de que sus
reacciones pueden ser sorpresivas, y de que sus necesidades particulares deben
ser armonizadas con los sistemas involucrados en su tratamiento.
La Cruzada parte de la postura de que el elemento riesgo debe ser revalorado

para equilibrar as las bases sobre las que se asienta la atencin a la salud:
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benecio/riesgo/costo.
Como se mencion anteriormente, y para nalizar, cabe recordar el signicado
de las siglas SONRIE:
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S:
O:
N:
R:
I:
E:
Seguridad
Oportunidad
Necesidades satisfechas
Respeto
Informacin
Empata
R:
I:
E:
Resultados
Indicadores
Efectividad
En las cuales la seguridad juega un papel primordial.
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Conceptos bsicos en
Seguridad del Paciente
La concepcin general de seguridad del paciente puede parecer demasiado
grande y compleja como para ser abarcada de manera adecuada en un solo
texto.
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El factor humano, el equipamiento, la infraestructura, y la peculiaridad de

ciertos pacientes parecen integrar un conjunto tan complejo e impredecible que
concebir una prevencin adecuada se presenta como una tarea que excede
las posibilidades de un sistema de atencin a la salud en el cual enfrentar
situaciones inesperadas, atpicas y de extrema presin constituye la norma ms
que la excepcin.
Sin embargo, hay tres hechos que contribuyen a que la situacin sea
perfectamente manejable:
Primero, que la conciencia de seguridad permite identicar rpidamente las
conductas y situaciones en donde se generan riesgos, y por lo tanto abordarlas
con medidas preventivas y cuidados excepcionales que pueden agruparse bajo
el rubro de Contener riesgos.
Segundo, que la familiaridad con los riesgos y las maneras en que se producen
permite abarcar la verdadera dimensin del problema, reducindolo a trminos
realistas.
Tercero, que esta misma familiaridad permite conocer que la mayora de los
riesgos no son fortuitos, ni arbitrarios, ni debidos a la mala suerte. Surgen de
situaciones y conductas perfectamente observables, y por lo tanto evitables.
Adems, estas situaciones y conductas no son tantas. Con controlar unas pocas,
es posible evitar una importante mayora de los riesgos y contribuir en medida
masiva a la seguridad del paciente.
Conciencia
Es el punto de partida. Saber y reconocer que podemos cometer errores, que las
instrucciones pueden entenderse mal, que las repeticiones de los procedimientos
de rutina transforman en automticos algunos actos que simplemente no pueden
serlo, que las pequeas costumbres reiteradas (como lavarse las manos) son
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mucho ms que eso, que la presin y la urgencia obligan a ganar tiempo, pero
no en ciertos pasos fundamentales.
Estos reconocimientos no son difciles, ni dependen de adelantos cientcos
de punta, sino que se fundan en la aceptacin de que el riesgo existe y que es
posible reducirlo mediante actitudes.
Cules?
En un principio, comunicar.
Comunicarse al interior del equipo, reportarse las quasi fallas, comentar
tcnicas defensivas, dialogar la manera en que cada quien realiza algunos
procedimientos.
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Es igualmente til comunicarse con otros equipos, analizar las situaciones en

que se percibieron riesgos.
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Comunicarse con los pacientes y sus cuidadores, tomar nota de sus miedos y
sus malas experiencias. Pueden contener advertencias serias.
Una de las crticas que se hacen con ms frecuencia a las prcticas de seguridad
es que agregan tiempos a las labores de los equipos de salud, tiempos que son
incompatibles con la presin intrnseca de cualquier equipo mdico.
En trminos generales, este argumento ha sido refutado por la experiencia: un
evento adverso consume mucho ms tiempo que una precaucin sencilla.
Pero esta hiptesis ha mutado en otra: que las medidas de seguridad mnimas
aceptables han sido adicionadas con otras menos vitales (exageradas es el
trmino ms empleado), que s constituyen una autntica carga en materia de
tiempos y medidas adicionales de cuidado.
El tiempo invertido en medidas de seguridad del paciente nos ahorrar tiempo
empleado para corregir o mitigar errores.
Familiaridad
De la conciencia surge la observacin, y de sta el reconocimiento de que el
riesgo en el contexto de la atencin a la salud no es una masa sin forma sino una
serie de factores que, con el tiempo se vuelven fcilmente detectables, an en
los muchos casos en que no provocan eventos adversos.
Porque el riesgo, como su nombre lo indica, no signica necesariamente un
evento lamentable, sino simplemente el incremento (en ocasiones muy grande)
en la probabilidad de que ste se produzca.
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Para quien haya adquirido la conciencia del riesgo y haya observado atentamente
la prctica cotidiana en su unidad, resulta fcil reconocer las prcticas que
aumentan el riesgo. No resulta difcil, tampoco, discernir que dichas prcticas
tienen una relacin ntima con la calidad de la atencin.
Avedis Donabedian deni calidad en la atencin mdica como el grado en que

los medios ms deseables se utilizan para alcanzar las mayores mejoras en
salud.
Ruelas y Querol renaron otros conceptos de Donabedian sobre el mismo tema,

sealando que se trata del logro de los mayores benecios posibles de la
atencin mdica con los menores riesgos para el paciente.
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De dnde pueden provenir los riesgos?

De casi todas partes. Es preciso recordar que el enfermo (especialmente el
hospitalizado) es un ser especialmente vulnerable, tanto en lo fsico como en lo
anmico (que repercute en lo fsico). El hospital, a su vez, es un lugar donde se
acumulan muchos ms riesgos que en el medio ambiente comn, precisamente
porque concentra (a veces durante perodos largos) a grandes cantidades de
personas enfermas.
Estos riesgos, sin embargo, se conocen bien (salvo muy pocos casos de cepas
infecciosas nuevas o mutadas, o factores totalmente inditos, como podran
ser reacciones secundarias no descritas de un medicamento nuevo), y se han
diseado las formas de minimizarlos.
Es en este punto donde la conciencia y la observacin del miembro individual
resultan de valor incalculable, porque detecta prcticas en donde las precauciones
no estn siendo observadas, o disea medios nuevos para reforzarlas.
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Cules son los tipos de errores ms frecuentes?

Error por omisin, que es el que ocurre como resultado de una accin no
tomada. Ejemplo: retraso en realizar una cesrea que est indicada, con el
resultado de la muerte fetal. Los errores por omisin pueden o no terminar
en un resultado adverso (6).
Error por accin, que es el que ocurre como resultado de una accin
tomada. Por ejemplo: la administracin de un medicamento a la hora
equivocada, en la dosis equivocada, o usando una va equivocada (6).
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Error activo es aquel que ocurre en el nivel de la primera lnea del operador
(en contacto directo con el paciente), y sus efectos pueden sentirse
inmediatamente (6).
Error latente es aquel que suele estar removido del control directo del
operador, e incluye un diseo deciente, instalaciones incorrectas,
falta de mantenimiento, mala toma de decisiones, y organizaciones
insucientemente estructuradas (6).
La reexin sobre estas deniciones se enfoca hacia el aprendizaje y la contencin

de riesgos cuando el sistema ha sido expuesto a un error activo. El dejar este
error activo sin tomar las medidas necesarias en todos los niveles, dejar abierta
la posibilidad de que se cometan mltiples errores activos.
Cules son los factores que contribuyen a que se presenten estos
errores?
Tenemos los factores humanos, como son el cansancio, la prisa y el estrs. Esto
se suma a factores ambientales y estructurales, como barreras inadecuadas
contra propagacin de infecciones, imposicin de cargas excesivas de trabajo,
no existencia de vas de comunicacin, cuellos de botella por falta de capacidad
instalada en determinados servicios, esperas excesivas en servicios vitales como
urgencias, actitud cerrada de autoridades ante sugerencias de mejora, etc.
Lo anterior congura una realidad ineludible: la seguridad no es un problema tan
grande y amorfo que escapa a las posibilidades de intervencin.
Su conocimiento sirve para darle sus verdaderas dimensiones como problema y
mostrar los ngulos desde los cuales es posible atacarlo.
Para que este conocimiento sea mayor y ms accesible, se incluyen una serie de
deniciones fundamentales para la seguridad del paciente.
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Algunas de estas deniciones se reeren a eventos claves para el quehacer

cotidiano, como evento centinela, quasi falla, error latente, ya que se reeren
a instancias en que el riesgo se presenta de la manera ms insidiosa.
Esto puede inducir a muchos miembros del equipo de salud a pasarlos por alto,
sobre todo en momentos de gran presin. Son, sin embargo, avisos de enorme
importancia cuya no atencin implica un incremento signicativo del grado de
riesgo de una unidad de salud y, por consiguiente, una merma en el nivel de
calidad de su atencin.
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Denicin de:
Seguridad
del Paciente
Evento adverso
Evento Centinela
Falla
Quasi falla
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Conceptos y Deniciones Bsicos:

Conjunto de estructuras o procesos organizacionales que reducen la probabilidad
de eventos adversos resultantes de la exposicin al sistema de atencin mdica a
lo largo de enfermedades y procedimientos.
Agency for Healthcare Quality and Research de los EEUU
Accidente
Evento que involucra dao a un sistema denido, que rompe el seguimiento o futuro
resultado de dicho sistema.
Institute of Medicine de los EEUU
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Evento adverso
Incidente desfavorable, percance teraputico, lesin iatrognica u otro suceso
infortunado que ocurre en asociacin directa con la prestacin de atencin.
National Center for Patient Safety de EEUU
Evento centinela
Hallazgo que involucra la presencia de la muerte inesperada, herida fsica o
psicolgica grave, o el riesgo potencial de que esto ocurra.
Joint Commission on Accreditation of Health Care de EEUU.
Para evitar confusin, cabe mencionar que un evento adverso slo en ocasiones
es un evento centinela; en cambio, todo evento centinela es un evento adverso.
El evento centinela es un subconjunto del universo de eventos adversos. Su gran
importancia radica en la oportunidad que ofrece para detectar fallas en los sistemas
de atencin al paciente, y corregirlos de inmediato, aunque el dao provocado por
el evento centinela haya sido reversible en esa ocasin.
Quasi falla
El acontecimiento o la situacin que podra haber tenido como resultado un accidente
o herida o enfermedad, pero no lo tuvo por casualidad o por una intervencin
oportuna.
National Center for Patient Safety de EEUU
Cabe la reexin del concepto de quasi falla en donde en el momento de dar
la atencin mdica pudimos haber ocasionado dao al paciente. Sin embargo, se
detect oportunamente la falla o el error, evitando el dao. Percibir las quasi fallas es
por dems valioso, ya que aprendemos sin pagar el costo que en este caso puede
ser el dao a la salud o la muerte del paciente. De igual forma, esto nos ensea a
ver los riesgos que estn acechando constantemente nuestro quehacer diario.
Secretara
de Salud
19
Seguridad en aviacin y Seguridad

del Paciente, ayer, hoy y maana
Comparaciones, motivaciones y sugerencias de aplicacin rpida y econmica
para incrementar el nivel de seguridad del paciente hospitalizado en el entorno
mexicano.
Ing. Manuel Walter Tovar Vera
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Imagnese usted que est en un aeropuerto. El altavoz lo invita a abordar su

vuelo. Una bonita sobrecargo le sonre en la puerta del avin y le ofrece una
seleccin de los peridicos del da, otra le ofrece un dulce mientras una tercera
lo espera a mitad del pasillo para mostrarle su asiento.
Usted se arrellana, ajusta el cinturn de seguridad, echa un vistazo preliminar
a los titulares del peridico. En ese momento, el comisario de abordo toma el
micrfono del sistema de sonido y anuncia:
La lnea area Alfombra Voladora le da a usted la ms cordial bienvenida a
bordo de su vuelo 2652. Nos complace informarles que las probabilidades de
que este vuelo llegue a su destino son de 83%; las probabilidades de que alguno
de ustedes, amables pasajeros, sufra algn dao durante el vuelo son de apenas
12%; que dicho dao sea grave tiene probabilidades de slo 5%, y que usted
muera durante el viaje representa un riesgo de apenas 1.5%.
Alfombra Voladora se enorgullece en informarles que su desempeo en materia
de seguridad est en el nivel ms alto de la industria, con mejoras sobre las cifras
del ao pasado.
Viajara usted?
Probablemente no. Sin embargo, usted no dudara en internarse en un hospital
a recibir tratamiento, a pesar de que las cifras de riesgo mencionadas por el
comisario de abordo corresponden aproximadamente a una unidad de salud de
pas industrializado.
Hay muchas conclusiones que pueden extraerse de esta ancdota. Algunas de
ellas se analizan en las pginas que siguen.
El propsito de este trabajo es motivar a todas aquellas personas vinculadas
con el sistema de atencin a la salud, cualesquiera que sean sus funciones,
especialidades o jerarquas, para que inicien un cambio individual y en equipo en
la forma como se tratan los problemas de seguridad del paciente, tomando como
Secretara
de Salud
20
ejemplo algunas medidas que en la aviacin comercial han resultado en un gran

salto en materia de seguridad. Estas medidas se hallan dentro del espectro de lo
posible, de lo realizable, pues implican en primera instancia la participacin del
ser humano y no descansan sobre los avances tecnolgicos como base para su
implementacin.
La comparacin entre la seguridad en la aviacin comercial y la de los pacientes
hospitalizados no es nueva.
Se insiste en ella, sin embargo, para tratar de vencer algunas de las reticencias que
se han expresado respecto de ella, y que no se hallan del todo fundamentadas.
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Las dos industrias son diferentes, es cierto, y las razones y urgencias que motivan
un viaje en avin son distintas de las que urgen una internacin hospitalaria. Pero
los enfoques de seguridad en los dos mbitos tienen muchos criterios comunes
e intercambiables. El trabajo que sigue procura ponerlos en relieve y subrayar
su utilidad.
A travs de ejemplos, comparativos y anlisis de algunas cifras, incidentes,
entornos de los dos medios ambientes y, por ltimo, de lo que se espera de
ambas actividades en el futuro, esperamos conseguir que los individuos en
primera instancia y, por consecuencia las instituciones donde integran su trabajo,
se comprometan a poner en prctica medidas de seguridad para reducir el
nmero de incidentes que vulneran la seguridad de quienes acuden a nosotros
para recuperar la salud.
Similitudes entre atencin a la salud y aeronutica comercial
En ambas actividades se requiere una educacin y adiestramiento
intensivos y constantes, adems de actualizacin prctica que refuerce
los conocimientos tericos, con evaluaciones frecuentes que garanticen la
idoneidad de los profesionales responsables de cada tarea.
Los dos medios son dependientes del trabajo en equipo. No es concebible
en ninguno de ellos un proceso que pueda ser realizado en su totalidad por
una sola persona.
El tiempo es un factor presionado en ambos casos, sea por itinerarios rgidos,
por la urgencia de los procesos de la atencin mdica, por la necesidad de
no ocupar indenidamente las facilidades mdicas, o por costos. La realidad
compartida es que el tiempo no es un recurso del cual se disponga a voluntad,
sino que ejerce una presin permanente.
Tanto en una actividad como en la otra, se vigila celosamente la buena marcha
del trabajo, tanto por las autoridades institucionales como por los medios
de comunicacin. Las consecuencias de los errores pueden convertirse en
Secretara
de Salud
21
desastres de divulgacin masiva, con todo lo que esto conlleva.

Los dos entornos generan un nivel de tensin grande en comparacin con
otras actividades de responsabilidades importantes, tanto por el manejo de
vidas como por las interacciones que obligadamente se producen en los
trabajos en equipo. El estrs es alto.
La una como la otra son actividades altamente complejas y requieren el
concurso de muchas personas en los subsistemas que los integran.
etara
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Sub
de Innovacin y C
alid
a
Al establecer estas premisas iniciales, se puede inferir con bastante seguridad

que se pueden poner en prctica medidas similares en ambos casos, previa
reexin, claro est, sobre las caractersticas que los diferencian, y adaptando
de la mejor manera posible cada cambio.
d
Si se quiere establecer una equivalencia entre la aviacin y la atencin a la

salud, en la siguiente tabla se podrn observar algunas semejanzas. En este
comparativo cada rengln tiene el equivalente funcional en ambos entornos.
Tabla 1
AVIACIN
ATENCIN A LA SALUD
Expectativas
Llegar al lugar previsto
A la hora prevista
Sin percances
A un costo razonable
Con comodidad
Recuperar la salud
En el tiempo pronosticado
Sin percances
A un costo razonable
Con la mayor comodidad factible
Infraestructura
Secretara
Estructura rigurosamente diseada,

probada y fabricada segn estnda
res rgidos.
Estructura fsica e instalaciones con

diseo y pruebas de acuerdo con
estndares no siempre uniformes ni
con tolerancias especcas.
Instrumentos para la vigilancia y

control de la operacin.
Equipamiento mdico con monitores

de alta tecnologa para vigilancia y
control de procesos y signos vitales
de enfermos.
Mantenimiento preventivo rgido.
Mantenimiento segn estndares

no siempre apropiados para las
necesidades de seguridad de los
pacientes.
Revisiones escrupulosas.
Revisiones segn protocolos dispares.
de Salud
22
AVIACIN
ATENCIN A LA SALUD
Operaciones
Proceso de atencin: En Vuelo

Numerosas listas de vericacin
Tripulaciones
Coordinacin entre miembros de
tripulacin
Coordinacin con dependencias en
tierra
Documentacin variada
Personal de atencin
Coordinacin entre servicios
Coordinacin con otros niveles de
atencin
Operaciones
Proceso de atencin: En tierra

etara
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Sub
de Innovacin y C
alid
a
Seguimiento en tierra por aerolnea

Control de trco areo de principio
a fn
Trabajo en equipo
Relevos sin conicto
Entrega detallada y escrupulosa de
posiciones de trabajo
No existe como tal

Intermitente
Trabajo en equipo
Cambios de turno con grado variable
de anomalas
Entrega de turno o guardia segn pro
tocolo detallado, no siempre respeta
do en su totalidad
Recursos Humanos
Ingenieros
Mecnicos
Meteorlogos
Despachadores / Operaciones
Pilotos
Controladores de trco areo
Sobrecargos
Comisariato
Administracin de la Aerolnea
Otros
Ingenieros biomdicos
Tcnicos
Laboratorio y gabinete
Mdicos familiares y generales
Mdicos
Sin equivalente
Enfermeras
Cocina
Director del hospital
Otros
Este cuadro establece una serie de paralelismos entre funciones clave. Las
pginas que siguen ilustran con casos reales qu tan fuertes pueden ser estos
paralelismos, y qu tan valiosas pueden resultar las enseanzas extradas de un
sector para el otro.
Secretara
de Salud
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OBJETIVOS
Conocer lo que se ha hecho en la industria aeronutica comercial en
materia de seguridad, y reexionar sobre qu principios o medidas se
podran implementar en la atencin mdica.
Lograr un compromiso personal del lector a favor de la seguridad del
paciente.
Equivalencias entre atencin a la salud y aviacin comercial
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
La aviacin en la actualidad es un medio ambiente esencialmente seguro o,

mejor dicho, muy seguro. Sin embargo, no siempre fue as: en sus inicios fue
una actividad de alto riesgo, con visos de aventura, insensatez o, en el mejor
de los casos, de heroicidad por parte de aquellos que la desarrollaban. Ese era
el precio de ser pioneros, de abrir caminos y de no existir una organizacin que
marchara siempre en la misma direccin.
Los conictos militares revelaron el gran potencial que la aviacin tena para una
variedad de nes. Esto le dio gran impulso y, al descubrirse que poda tambin ser
rentable, se empezaron a orquestar esfuerzos hacia la economa, la comodidad,
la rapidez, la durabilidad y, por fortuna, hacia la seguridad, misma que trae por
consecuencia mayor rentabilidad, conanza y regularidad.
Se ejemplicar esto con datos y comparaciones ya de nuestra poca, para
poner un marco de referencia moderno y con ms caractersticas comunes entre
aviacin y atencin mdica, adems de la mayor precisin de las estadsticas y
datos de referencia.
Por otro lado, en el rea mdica a nivel mundial estamos haciendo una reexin
sobre qu tan seguro es nuestro medio, ya que las cifras iniciales resultan
alarmantes.
Me puede suceder a m?
Reexionemos sin apasionamiento; miremos alrededor y veamos cuntas
irregularidades le suceden a gente capaz, escrupulosa y atenta. Sabemos que
nosotros mismos estamos dentro de esas categoras, no es as? Pero, a pesar
de todo, ocurren problemas que no siempre entendemos en su justa dimensin
o con debida objetividad. As que revisemos algunas frases o concepciones
que pasan por nuestra mente previo a un procedimiento, una toma de decisin
que implique anlisis de variables mltiples o, para nalizar, nuestro talento y
preparacin.
Secretara
de Salud
24
Me he preparado toda la vida para esto.

Signica: tengo conanza en mi preparacin.
Lo he hecho mil veces
Signica: es algo ya pulido por la prctica.
Es algo rutinario.
Signica: ya lo puedo hacer casi a ciegas.
Tengo cubiertos todos los ngulos.
Signica: he analizado las variables que estn inuyendo en el caso.
Es lo que hago mejor.
Signica: mi experiencia y mi talento me calican entre los mejores.
etara
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de Innovacin y C
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a
Es pan comido.
Signica: con todo esto en mi favor, es un asunto de dicultad menor.
Sumando todo lo anterior, es muy fcil llegar a la conclusin de que: Nada podra
ir mal, cierto?
Sin embargo, no es gratuito que existan tantos dichos, aforismos y consejos
sobre el exceso de conanza:
Al mejor cazador se le va la liebre.
Del plato a la boca se cae la sopa
Aparte de la ley de Murphy: Si hay la posibilidad de que algo funcione
mal, as ser.
Y luego sus innumerables corolarios, que no hace falta enumerar.
Simplemente falta subrayar que la humildad, la duda recurrente y la obsesin por
la calidad constituyen para estos nes una actitud sumamente positiva.
LA SEGURIDAD EN EL TIEMPO
Estas actitudes constituyen algunos de los principios permanentes que se han
mantenido a lo largo de la historia relativamente breve de la seguridad. Porque,
hay que decirlo, mucho ha cambiado en las acciones que se toman para
garantizarla.
Antecedentes
Revisemos datos del pasado para luego establecer algunas comparaciones en
Secretara
de Salud
25
cuanto a seguridad entre la aeronutica y la atencin a la salud.

En 1960, a escala mundial, se efectuaban menos de 5,000,000 de operaciones
areas civiles al ao. Cuarenta aos despus, esa cifra se ha ms que triplicado;
hoy globalmente se superan las 17,000,000 de operaciones anuales. Podramos
pensar que, si en 1960 la aviacin era un medio ambiente seguro, en el presente
se mantendra una accidentalidad similar, y que las cifras de accidentes podran
ser estimadas en un poco ms del triple de las de aquel entonces.
Pero no es as.
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
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a
Veamos estadsticas conables provenientes del pas que genera el mayor

nmero de operaciones areas: los Estados Unidos de Amrica. Estas
cifras representan alrededor del 30% del total mundial, de modo que pueden
considerarse representativas. En 1960 ocurran casi 6 accidentes por cada milln
de operaciones, lo cual resultaba bueno, pero no suciente.
Rand Corporation, EUA.
d
Ahora toquemos el campo de la atencin a la salud, con datos provenientes de

tres orgenes distintos, todos ellos pases desarrollados que, podramos pensar,
tendran problemas menores de seguridad del paciente.
En Australia, en 1995, 17% de las admisiones hospitalarias estuvieron asociadas
con un evento adverso.
Medical Journal of Australia 1995; 163: 458-71.
En 1999, en los Estados Unidos de Amrica, el Instituto de Medicina hizo pblicos
los resultados de estudios que indican que, entre 44 y 98 mil pacientes mueren
anualmente como consecuencia de errores de atencin mdica prevenibles.
Institute of Medicine de los EEUU.
Y resaltamos que se producen en la atencin mdica porque son el resultado de
errores en todo el proceso de atencin, abarcando al sistema en su totalidad, y
no la consecuencia de la accin de un solo individuo.
Pasando al Reino Unido, en un estudio realizado en 2000, se observ que
alrededor del 10% de las admisiones hospitalarias, esto es un total de 850,000
personas, tendran un evento adverso al ao, y de stas 2% moriran.
La Asamblea Mundial de la Salud de la OMS.
Centrndonos en el caso de EEUU, para tener la misma referencia, esas 98,000
defunciones anuales equivaldran en el medio aeronutico a que un jumbo
jet a tres cuartas partes de su capacidad se estrellara cada da, es decir 268
fatalidades diarias. Si se opta por la cifra menor (44,000 muertes anuales),
moriran diariamente 120 personas en accidentes areos, algo as como si dos
aviones medianos se perdieran diariamente por causas evitables. Huelga decir
que ninguna autoridad ni sistema aeronutico lo tolerara, aun de acuerdo con
estndares de pases en desarrollo.
Secretara
de Salud
26
Situacin actual
En aviacin:
En 1997 la proporcin de accidentes baj hasta 0.3 por cada milln de operaciones.
Esto representa una reduccin de 95% en la frecuencia de accidentes, y
debe ponerse en relieve que los esfuerzos no acaban ah, sino que se siguen
implementando medidas para mejorar la seguridad.
Si la reduccin la trasladsemos al medio de la atencin a la salud, y tomando
las cifras bajas, estaramos hablando de reducir de 44,000 muertes al ao a
2,200; es decir, 6 defunciones diarias. No diremos que es lo ideal, an seran
demasiadas vidas perdidas, pero constituira sin duda una meta a perseguir en
trminos de la gran diferencia que implica en costos sociales, econmicos y
morales.
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
De qu manera se ha logrado una mejora tan importante en trminos de

seguridad?
Vale la pena tambin examinar de qu manera una industria como la de la
aviacin comercial, que en los ltimos aos ha vivido prcticamente en estado
de crisis econmica permanente (como lo atestiguan la cantidad de quiebras y
desapariciones de aerolneas, la absorcin de unas por otras, etc.) ha logrado
mejorar de manera tan signicativa sus ndices de seguridad.
Sin ser demasiado detallistas, para no hacer de esto una lectura abrumadora, se
puede decir que:
Se cuenta con una capacitacin escrupulosa para todo el personal que
labora en la industria, y los parmetros de calicacin son ms estrictos que
en otras actividades.
Comisiones tcnicas han creado procedimientos estandarizados para cada
una de las fases u operaciones en que se dividen los vuelos y los servicios
suministrados como parte de ellos.
Existen programas de mantenimiento preventivo frecuentes y rgidos,
que no se guan por apariencias sino por datos de vida til elaborados
cientcamente. Adems, el mantenimiento correctivo va seguido de reporte,
investigacin y actualizacin o ajuste de los parmetros de mantenimiento
preventivo.
Se cuenta con una especial atencin a los factores humanos, que estn
implicados en cuatro de cada cinco accidentes, no slo en la aviacin sino
en cualquier industria.
En los casos de accidentes e incidentes, se realizan una serie de
Secretara
de Salud
27
investigaciones exhaustivas y multidisciplinarias, se aportan datos

numerosos, y se hacen distintos anlisis con miras a lograr conclusiones
certeras y tiles, antes que rpidas e incriminatorias.
Una vez que se ha llegado a conclusiones certeras de las causas que dieron
lugar a un accidente, se emiten recomendaciones con carcter de normas a
todos los involucrados, para impedir que se vuelva a generar un problema
similar. Esto comprende fbricas, aerolneas, personal administrativo,
personal tcnico operativo y cualquiera involucrado en la cadena de causas
que originaron el incidente analizado.
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Dada la naturaleza falible de todo, se ha hecho una norma que cualquier

factor cuya falla afecte una operacin o proceso, debe ser respaldado por
un apoyo igual o equivalente, sea una mquina, un proceso de informacin
o vericacin, un instrumento o incluso una persona. El concepto de
sistema redundante se ha cultivado como en ninguna otra actividad y ha
redituado seguridad. Hay sistemas redundantes en prcticamente todo,
equipos, personal, procedimientos; se apoya una funcin con otra igual, o
de funcionamiento distinto pero con el mismo n, y los recursos humanos
tienen conocimientos que les permiten asumir funciones superiores bajo
ciertas circunstancias.
Algo que se desarroll a partir de un origen militar fue el facultar a los
subordinados en la cadena jerrquica para cuestionar u objetar rdenes
superiores ante la sospecha fundada o la evidencia de error. Paradjicamente,
esto no ha minado la disciplina, sino que ha fortalecido la cohesin de
grupo y genera orgullo profesional y satisfaccin de pertenecer al equipo
de trabajo. Al mismo tiempo, eleva la atencin de todos a su trabajo, y
consecuentemente la seguridad tambin se incrementa.
Hay una identicacin de puntos de mejora deseables. Se presta atencin
a lo que los usuarios desean, llmense estos compradores de aviones,
pasajeros, pilotos, mecnicos o sobrecargos. Estos deseos se convertirn
en mejores productos, sistemas y labores, entendindose por mejor, ms
seguro, ms cmodo, ms rentable, ms atractivo para todos.
Hoy da, especcamente en la Secretara de Salud, en el marco de la Cruzada
Nacional por la Calidad en los Servicios de Salud, hemos iniciado con la
sensibilizacin y capacitacin en el tema.
Como se puede percibir en este documento, tambin nos hemos dado a la
tarea de hacer lo que se conoce como benchmarking (importar las experiencias
aprendidas en otras industrias a nuestro mbito) con la industria de la aviacin
comercial.
Secretara
de Salud
28
Por otro lado, estamos iniciando dos posibilidades de registro de incidentes:
A travs de CALIDATEL, marcando el 01800 10 TU VOZ (es decir

018001088869), un operador registra bajo un formato eventos adversos
que el personal de atencin mdica quiera compartir como punto de partida
de un proceso de aprendizaje para la mejora del sistema de salud.
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Va Internet, a travs de la pgina www.salud.gob.mx dentro de programas

prioritarios se encuentra el programa de la Cruzada Nacional por la Calidad
de los Servicios de Salud, all se puede acceder al Sistema Nacional de
Registro y Aprendizaje de Eventos Centinela. En l los prestadores de
servicios pueden hacer un reporte de eventos adversos para el mismo
n. Tambin se puede continuar un reporte iniciado en CALIDATEL,
exponiendo el caso de manera ms amplia, agregando el nmero de
reporte y la contrasea que se otorga en CALIDATEL.
Ambos registros tienen carcter voluntario y pueden ser annimos. Su
Tu participacin es importante para mejorar nuestro sistema de salud
Secretara
de Salud
29
nalidad es el acopio de informacin que nos permita hacer un anlisis lo

ms objetivo posible de los riesgos, causas y factores que propiciaron dichos
incidentes, de tal forma que podamos emitir recomendaciones para prevenir en
todo el sistema que se produzcan nuevamente estos eventos.
Tambin se han dado recomendaciones puntuales sobre infecciones
nosocomiales, as como un prontuario de las diez principales acciones en materia
de seguridad del paciente (Ver Captulo que inicia en la pgina 76).
La experiencia muestra que, no obstante sus diferencias que no pueden pasarse
por alto, la comparacin entre la aviacin comercial y la medicina contiene
muchos puntos coincidentes.
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Esto se observa al margen de una convergencia fundamental: son dos de

las industrias en las que, de manera explcita, la vida del usuario queda casi
totalmente en manos del proveedor.
En un plano ms detallado, estas convergencias se exponen en el cuadro que
sigue.
Perspectivas: hacia dnde vamos?
Cuadro comparativo entre la aviacin comercial y la atencin a la salud en

materia de medidas de seguridad y reacciones ante eventos adversos.
Accin
1) Actualmente en aeronutica
Se cuenta con capacitacin escrupulosa para todo el personal que

labora en la industria, y los parmetros de calicacin son ms estrictos
que en otras actividades.
Actualmente en medicina
Los esfuerzos de capacitacin son relativamente recientes, con
parmetros heterogneos y aplicacin irregular de mtodos para medir
resultados.
Deseable en medicina
Programas de educacin mdica continua, con parmetros de
calicacin ms estrictos.
Secretara
de Salud
30

Accin
Se han creado procedimientos estandarizados por comisiones tcnicas

para cada fase u operacin de vuelos y servicios de apoyo.
Las guas y lineamientos se van imponiendo en cada vez ms unidades
de salud; sin embargo, an hay un amplio campo de oportunidad.
etara
sec r
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de Innovacin y C
alid
a
Revisin constante de guas diagnsticas y teraputicas por expertos en
activo, en cada procedimiento, con la nalidad de mantener la vigencia
y adecuacin de las mismas.
Existen programas de mantenimiento frecuentes y rgidos, que no

se guan por apariencias sino por datos de vida til elaborados
cientcamente. Adems, el mantenimiento correctivo va seguido de
reporte, investigacin y actualizacin o ajuste de los parmetros de
mantenimiento preventivo.
Las consideraciones econmicas hacen que, frecuentemente, a los
equipos se les da mantenimiento cuando dan seales de falla. Esto
hace que las revisiones preventivas se hagan con criterios ms laxos.
Colaboracin con proveedores y fabricantes para aportar datos de vida
til y perodos de mantenimiento a satisfacer durante la misma. Estricto
apego a programas de mantenimiento.
Se cuenta con una especial atencin a los factores humanos, que estn
implicados en cuatro de cada cinco accidentes, no slo en aviacin sino
en cualquier industria.
Muchos miembros del equipo de salud trabajan solos. Por otra parte,
la presin de la demanda de servicios genera estrs que no siempre
es tomado en cuenta a la hora de organizar y asignar personal a los
servicios.
Secretara
de Salud
31

Accin
Sensibilizacin en torno de los factores humanos para revisar las
condiciones laborales, como son jornadas, salarios, seleccin de
personal, etc.
En casos de accidentes e incidentes, hay una serie de investigaciones

exhaustivas multidisciplinarias, se aportan datos en abundancia, y se
hacen diferentes anlisis con miras a lograr conclusiones certeras y
tiles, antes que rpidas e incriminatorias.
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Hay discrepancia entre los procedimientos escritos y los aplicados. Con
excesiva frecuencia, slo hay investigaciones en casos de eventos muy
graves.
Fomentar y fortalecer a los comits de las diferentes reas para el anlisis
y mejora de los procesos cuando se ha presentado algn incidente.
Una vez logradas conclusiones certeras sobre las causas de un

incidente, se emiten recomendaciones con carcter de normas a todos
los involucrados, para impedir que se vuelva a generar un problema
similar. Esto comprende fbricas, aerolneas, personal administrativo y
tcnico operativo, y cualquier otro involucrado en la cadena de causas
que originaron el incidente analizado.
Como consecuencia del prrafo inmediato superior, las recomendaciones
y las acciones preventivas de futuros episodios se aplican slo en casos
graves, desperdiciando as muchas oportunidades de introducir medidas
preventivas.
Una vez analizados los incidentes, emitir recomendaciones basadas
en las conclusiones de cada caso, con carcter de norma para todo el
sistema.
Secretara
de Salud
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Accin
Dada la naturaleza falible de todo, se ha hecho una norma que todo

elemento cuya falla afecte una operacin o proceso debe ser respaldado
por un apoyo igual o equivalente (sea una mquina, un proceso de
informacin o vericacin, un instrumento o incluso una persona). El
concepto de sistema redundante se ha cultivado como en ninguna otra
actividad y ha redituado seguridad. A su vez, los recursos humanos
tienen conocimientos que les permiten asumir funciones superiores
bajo ciertas circunstancias.
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
La aplicacin de dispositivos redundantes se diculta por consideraciones
econmicas en primer lugar; adicionalmente, las presiones de la prctica
determinan que, en muchas ocasiones, cualquier recurso redundante
se transforme en candidato a ser usado para otra cosa.
Detectar puntos potenciales de falla para implementar sistemas
redundantes en todo, sean recursos materiales, humanos,
procedimientos, etc.
Se faculta a los subordinados en la cadena jerrquica para cuestionar

u objetar rdenes superiores ante la sospecha fundada o la evidencia
de error.
La evolucin lenta del concepto de trabajo en equipo est permitiendo
que los diferentes integrantes vayan adquiriendo peso propio. Sin
embargo, este proceso no est orientado especcamente a aspectos
de seguridad.
Facultar al personal para la accin en casos en que la seguridad del
paciente se vea amenazada.
Paradjicamente, esto no ha minado la disciplina, sino que ha fortalecido

la conciencia de grupo y genera orgullo profesional, satisfaccin de
pertenecer al equipo de trabajo, y mayor atencin de todos a su trabajo,
con el consecuente incremento de seguridad.
Secretara
de Salud
33

Accin
Ciertos programas recientes van enfocando este problema. Son notorias
las diferencias entre las prioridades de los sectores pblico y privado.
Escuchar las necesidades de los diferentes actores en el sistema de
salud (con especial atencin a los pacientes) para poder fortalecerlo y
satisfacer dichas necesidades.

de Innovacin y C
etara
alid
sec r
ad
b
u
S
Se faculta a los subordinados en la cadena jerrquica para cuestionar

u objetar rdenes superiores ante la sospecha fundada o la evidencia
de error.
Aplicacin selectiva e irregular de vericaciones, frecuentemente de
acuerdo con la experiencia personal de cada miembro del equipo de
salud.
Fomentar el concepto de duda recurrente y aplicarlo.
Tras el anlisis de los conceptos anteriores, resultan ineludibles varias preguntas

referidas al futuro: hacia dnde se dirigen los dos medios analizados? Cules
son las metas inmediatas, en uno y otro? Qu es posible hacer con los recursos
que se disponen?
En aeronutica comercial
Hacer de la aviacin un medio de transporte aun ms seguro.
Elevar el grado de compromiso con la seguridad por parte de los
involucrados.
Mantener respeto por las normas establecidas.
Uso sensato de las innovaciones tecnolgicas.
Monitoreo y aprendizaje continuo.
Secretara
de Salud
34
En atencin a la salud
Continuar con la estrategia de sensibilizacin de todo el personal de la salud
mediante medidas de amplio espectro, de las cuales el presente CursoTaller constituye un ejemplo.
Identicar los problemas y causas ms frecuentes para desplegar
acciones.
Poner en marcha un sistema de alerta de manera inmediata.
Poner en operacin a gran escala el Sistema Nacional de Registro de
Eventos Centinela.
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Abrir lneas de investigacin en torno de la seguridad del paciente, siguiendo

los lineamientos de la iniciativa de la OMS de una alianza global para la
seguridad del paciente.
CAMBIO CULTURAL: DEL SIGLO XX AL XXI

Lo anterior implica una serie de cambios de actitudes y enfoques que pueden
resultar difciles, a la luz de lo que era considerada prctica estndar en un
momento tan prximo y recordable como el siglo pasado.
En realidad, como ocurre en gran parte del conocimiento, los conceptos del siglo
XX han sido incorporados a una comprensin ms amplia, que podramos llamar
el pensamiento del siglo XXI.
Algunos de las evoluciones ms importantes pueden apreciarse en el cuadro
que sigue:
Rasgos del siglo XX
Rasgos del siglo XXI
Autonoma. Buen concepto, siempre

que no impida
Aprendizaje continuo.
Se estimul el proceso de adquisicin
de conocimientos y actualizacin
El trabajo en equipo.
Concepto ms amplio y acorde
con los sistemas actuales.
Mejora continua.
Se busca cristalizar el
conocimiento en mejoras
aplicables y concretas.
Continua pgina 36...

Secretara
de Salud
35
Rasgos del siglo XX
Rasgos del siglo XXI
Infalibilidad.
Se trabaj con la idea de eliminar la
posibilidad de falla del individuo (meta irreal).
Igualmente, se busc por este medio
infundir conanza a los enfermos.
Conocimiento.
Se buscaba hacer acopio de saber, pero a
menudo faltaba concretar lo aprendido.
etara
sec r
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de Innovacin y C
alid
a
Solucin de problemas en
forma multidisciplinaria. El
enfoque ser ahora buscar que
el equipo como sistema,
contenga los errores que los
individuos pueden cometer.
Cambio.
La meta es lograr la evolucin
de los sistemas, de la siembra
de conocimiento, cosechar
mejoras.
Modicado Shine K
Academy Med. January 2002 (5).
CONCLUSIONES.
El problema del dcit de Seguridad del Paciente es serio.
Los esfuerzos de mejora deben enfocarse en arreglar las fallas de los
sistemas, y no en culpar a los prestadores del servicio.
Dichos prestadores deben hablar cuando tengan alguna preocupacin
relacionada con Seguridad del Paciente, y tambin deben escuchar cuando
otros la tengan.
Todos tenemos una responsabilidad en el sistema en el cual trabajamos.
Se necesitan cambios. Ante la identicacin de problemas se deben tomar
medidas de solucin, y gran parte de stas representan esfuerzo individual,
interno, para ponerlas en marcha.
Los recursos materiales son limitados. Es un hecho que no se cuenta
con todos los apoyos para implementar los cambios que otros pases han
podido efectuar; lo bueno es saber, y el ejemplo de la industria aeronutica
lo demuestra, que no son los recursos econmicos la fuente ms importante
de mejora en seguridad.
Compromiso individual e institucional. El individuo debe estar convencido de
comprometerse, y el compromiso que no est arraigado en los individuos no
puede sustituirse con el compromiso institucional; este ltimo slo hace que
los cambios sean ms organizados y rpidos.
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Corresponsabilidad. Tanto las autoridades en materia de salud pblica

como instituciones de atencin a la salud, as como todo el personal que
labora en estos centros y los pacientes y sus familiares, compartimos la
responsabilidad de lograr mayor seguridad de los pacientes, ya que todos
nosotros formamos parte del sistema de atencin a la salud, todos formamos
parte de la misma cadena y recordemos que
UNA CADENA ES TAN FUERTE COMO SU ESLABN MS DBIL.
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La importancia de la comunicacin
en la Seguridad del Paciente.
Segn Kenneth Oliver, la comunicacin es la ocupacin ms importante del ser

humano. Todas nuestras estructuras polticas, econmicas, ticas, cientcas y
estticas se basan en ella.
Dentro del mbito de la atencin a la salud, la importancia de la comunicacin se
reeja en una estadstica proporcionada por la Joint Commission on Accreditation
of Health Care (Comisin Conjunta sobre Acreditacin en Atencin a la Salud de
los EUA): el 60% de las causas raz de los eventos centinela se encontraban en
fallas de comunicacin.
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Evento centinela se dene por la misma Comisin como hallazgo que involucra
la presencia de la muerte inesperada, herida fsica o psicolgica grave, o el riesgo
de que esto ocurra.
Existe la confusin muy difundida de que comunicacin e informacin tienen el
mismo signicado. Sin embargo, es necesario tener claro que informar es emitir
datos a travs de un medio, y que requiere por denicin de un emisor, un medio
y un receptor. La informacin uye en un solo sentido.
EMISOR
MEDIO
RECEPTOR
Comunicar, en cambio, es intercambiar informacin en ambos sentidos.
ACTOR
MEDIO
ACTOR
Informacin y comunicacin son trminos distintos: la informacin es parte de la

comunicacin.
Existen varios tipos de comunicacin que, a su vez se pueden clasicar de varias
maneras. La clasicacin ms sencilla sera de acuerdo con el medio empleado.
En este caso, tendramos informacin oral/auditiva (mensajes personales, radio,
discurso, sistema de altavoces); informacin escrita (peridicos, libros, carteles
con mensajes escritos), e informacin visual (carteles con mensajes grcos,
televisin, cine); y las formas mixtas (que, en la realidad, son muchas de las
anteriores).
Si se considera que los involucrados en la comunicacin son fundamentalmente
seres humanos (aunque los animales pueden comunicarse de manera restringida),
hay otras clasicaciones que se basan en las caractersticas del emisor:
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comunicacin verbal y no verbal (a travs de gestos, posiciones corporales,

mmica) es una de las ms importantes.
Diversos estudios muestran que la mayor parte de la comunicacin toma lugar
de manera no verbal.
El 55% corresponde a cara y cuerpo, el 38% a tono de voz, y slo el 7% por los
contenidos de las palabras.
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55%
Cara y
cuerpo
d
38%
Tono de
voz
7%
Contenidos
de las
palabras
Entre las formas fundamentales de la comunicacin se encuentra el dilogo que,
a su vez, es una de las herramientas primordiales de la relacin entre el equipo
de salud y los enfermos, y de los miembros del equipo de salud entre s.
Si dividimos etimolgicamente la palabra dilogo, observamos que proviene de
las races griegas dia (que quiere decir a travs) y logos (que signica palabra).
Con lo que obtenemos a travs de la palabra.
El dilogo comprende tres modalidades: con uno mismo, con otro, y con otros.
En el dilogo nadie trata de ganar, no se juega contra los dems sino con los
dems.
Hagamos algunas consideraciones sobre el dilogo:
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Las opiniones expresadas suelen ser resultados de vivencias

Las opiniones conguran asuntos de cultura
Frecuentemente defendemos nuestras opiniones
El pensamiento colectivo es ms poderoso que el individual
Compartir implica comunicar explcita y tcitamente
Deben suspenderse las suposiciones (o, por lo menos, deben aclararse y
hacerse explcitas en el curso del mismo dilogo).
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Un objetivo bsico del dilogo es darse cuenta de las opiniones y compartir sus
contenidos comunes, aunque no se est totalmente de acuerdo.
Slo si se logran unir signicados se puede trabajar hacia la coherencia.
La defensa a ultranza de opiniones puede llevar a una gran carga de violencia.
A travs del dilogo se suspenden los aspectos desagradables para iniciar la
fase de camaradera y amistad al participar y compartir.
El dilogo no se ocupa directamente de la verdad (o lo que se entiende
coyunturalmente por verdad), pero s de su signicado.
El dilogo est dirigido a las personas que aceptan que ese es un camino til
hacia la comprensin y los acuerdos.
En todo dilogo pueden encontrarse fracciones con opiniones encontradas
(polarizacin), situacin que puede canalizarse positivamente si una o todas las
partes ceden, aunque sea parcialmente, en sus posiciones en funcin del logro
de acuerdos.
El dilogo es la forma colectiva de apertura de juicios.
La percepcin es un elemento que juega un papel importante dentro de la
comunicacin, dado que forma y condiciona la apreciacin del mensaje que
intenta transmitir un emisor.
Es un ingrediente fundamental de lo que la cultura popular ha denido como
dilogo de sordos.
La percepcin est compuesta por informacin ms experiencias previas ms
expectativas en un lugar y momento dados.
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En ocasiones, ante los mismos hechos o informacin sobre estos, diferentes

personas tienen percepciones completamente distintas. Esto puede tener
consecuencias tambin dismiles: en un extremo, se puede enriquecer la
informacin y los hechos, obteniendo una visin ms completa; en el otro,
se puede perder la objetividad y llegar a una comprensin distorsionada o
fantasiosa.
Aterrizando todo esto en el rea de atencin a la salud, y dada la importancia
de los riesgos relacionados con una comunicacin subptima, es necesario
poder comunicarlos adecuadamente para poder tomar las medidas idneas, de
preferencia de manera preventiva.
Ejemplos:
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1) Placa con
advertencia de uso
anticoagulantes
2) Expediente con aviso de

alergia a medicamento
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3) Advertencia de no uso de
medicamento durante
el embarazo
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Todos estos mensajes han sido concebidos de tal manera que deben
necesariamente ser vistos y comprendidos por los distintos miembros del equipo
de salud.
Si no se tomaran estos cuidados, qu podra pasar?
Los diferentes miembros del equipo haran suposiciones, o simplemente
aplicaran los procedimientos de rutina, con lo que aoraran riesgos que, entre
otras consecuencias, podran ocasionar de acuerdo con los ejemplos anteriores,
lo siguiente:
1) Potenciacin de anticoagulante que desencadene un evento vascular
2) Choque analctico
3 ) Nacimiento de nios con malformaciones

Estos ejemplos estn basados en situaciones que ocurrieron efectivamente y
que dieron lugar a medidas ya tomadas. Sin embargo, el campo de la atencin
a la salud es tan vasto y complejo que todava hay mucho que trabajar en este
aspecto.
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La importancia de la comunicacin de riesgos reside en que constituye el paso

inicial de la identicacin de los mismos y, por lo tanto, la toma de decisiones
oportunas para evitarlos.
Es evidente que en muchas oportunidades el proceso de deteccin, identicacin
y comprobacin de riesgos puede llegar a parecer tedioso, abrumador o fastidioso
ante la aparente claridad de lo que se est comunicando.
Parece que roba tiempo al trabajo esencial del equipo de salud, que es tratar
pacientes.
Sin embargo, es un requisito hacer de esto una costumbre, ya que es una
garanta de seguridad en los mismos procesos de atencin a la salud, y por lo
tanto una parte medular e inseparable de dicho trabajo esencial.
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La apertura a observaciones precisas o dudas concretas en el ejercicio de la

comunicacin es fundamental.
Para que dicha comunicacin pueda desarrollarse de manera productiva, se
sugieren algunos puntos clave.
1) Es preciso identicar con claridad quin ser el receptor (o
receptores).
2) Hablar correctamente en funcin de dichos receptores.
3) Ser conciso.
4) No usar abreviaturas ni acrnimos.
5) Vericar que la comunicacin ha sido comprendida.
6) Si se tienen dudas, reforzar la propia opinin consultando al
especialista.
7) Si el tiempo es un factor crtico, especicar el momento en que se
requiere que se efecte la accin.
8) Ser objetivo.
La comunicacin con pacientes y familiares representa un captulo especial, y en
ocasiones muy diferente de la que se produce al interior del equipo de salud. De
ah la importancia del punto 1 de la enumeracin anterior.
Sin embargo, hay suciente base comn como para que la adaptacin de la
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comunicacin a este grupo no represente mayores dicultades.

Cuando ha ocurrido un evento adverso, por ejemplo, lo que los pacientes y
familiares desean recibir de su mdico y de la institucin que ste representa
es:
a) La verdad de lo sucedido.
b) Empata por parte de los prestadores del servicio.
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c) Seguridad de que la Institucin ha tomado medidas para evitar

que un episodio anlogo puede volver a suceder.
Estos conceptos apenas empiezan a bosquejar la importancia del papel que

juega la comunicacin en la seguridad del paciente. Por ello, todo miembro del
equipo de salud que se ufane de trabajar a favor de dicha seguridad deber estar
siempre atento a cuidar la comunicacin propia y la de las personas que trabajan
a su alrededor.
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Gestin de calidad
Direccin General de Calidad y Educacin en Salud.
En materia de seguridad, y de las acciones que es preciso tomar para aanzarla,
la misma riqueza y complejidad de los procesos obliga a apoyarse en sistemas
preestablecidos, que brinden una estructura externa que sirva como gua para
asegurar la disciplina de las iniciativas, la jeza de los objetivos y la permanencia
del seguimiento.
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Uno de los sistemas que se ha mostrado ms apropiado para estos nes en el

rea de seguridad es el ciclo de gestin de calidad.
d
El ciclo de gestin de calidad se aplica cuando se detecta una caracterstica

deseable no cumplida, o una caracterstica indeseable presente en algn requisito
de calidad observado, detectado o explicitado por los usuarios externos o internos
de los servicios de salud. El problema seala especcamente la discrepancia
entre lo que es y lo que debe ser.
Medicin
Asignar nmeros a
propiedades o eventos
segn ciertas reglas
Evaluacin
Consideracin de:
logros - metas.
Acciones realizadas - programadas.
Obstculos.
Factores factibles.
Anlisis
Descomponer un fenmeno
en partes para identicar
sus relaciones
(en especial causa-efecto).
Decisin
Implementacin
Ejecucin y seguimiento de
acciones.
Establecimiento de metas e
identicacin de acciones.
responsables y plazos para
alcanzarlas (plan de Accin).
(Romero M. 2004)
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Cuando se detecta un problema por omisin (porque un lineamiento, procedimiento

o actividad crtica no fue efectuada) o por comisin (porque la actividad s fue
realizada, pero con defectos en la oportunidad, suciencia o calidad), entonces
nos encontramos ante la necesidad de identicar las causas raz que ocasionaron
la falla en la prestacin del servicio.
Los instrumentos sugeridos (y descritos someramente en la grca anterior)
aportan metodologa y sustento a la denicin del problema; la fuerza y empuje
se logra mediante la seleccin del problema en el que la alta direccin decide
involucrarse.
En los siguientes prrafos se examinan ms en detalle los referidos
instrumentos.
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MEDICIN
La medicin consiste en asignar valores numricos bajo reglas y parmetros
conables a las caractersticas y atributos que posee el problema de calidad,
seguridad o tema de mejora. El resultado de dicha medicin se considera un
indicador, que tiene las cualidades de ser comparable y confrontable. Tales
cualidades permiten obtener una base que forma la sustentacin metodolgica
para la intervencin y comprobacin de resultados.
Es de gran importancia considerar que, para medir el problema, se deben
establecer previamente los criterios a tomar en cuenta, mismos que se denen
como las cualidades, rasgos, atributos, caractersticas a propiedades que
toman diferentes valores, magnitudes o intensidades en un grupo de elementos
que describen un objeto o un fenmeno, los cuales forzosamente deben ser
representados en forma numrica.
La secuencia lgica del desarrollo de la fase de medicin comienza con la
identicacin de los actores que intervienen en la ruta del paciente; posteriormente,
se deben denir los indicadores que permiten dimensionar el problema (y que
facilitarn, a la postre, la toma de decisiones); despus se debe disear y validar
el instrumento de medicin mediante grupos focales, pruebas piloto, etctera,
con la nalidad de evitar dicultades en la ejecucin de la medicin basal;
subsiguientemente se debe capacitar al grupo encargado de la medicin para
unicar criterios en la medicin basal y, nalmente, se debern gracar y tabular
los resultados, mismos que podrn ser descriptivos, histricos y/o comparativos
del problema de calidad o tema de mejora.
La secuencia mencionada se encuentra con los elementos mnimos que
metodolgicamente respaldan la fase de medicin. En tal sentido, no son
limitativos en el desarrollo de dicha fase.
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ANLISIS
El anlisis de un problema o tema de calidad deber enfocarse a encontrar la
causa que lo genera, as como a identicar los factores internos o externos que
lo promueven o limitan. Para cumplir el cometido de esta fase, se debe pasar de
la concentracin de los datos a la descomposicin de la informacin.
Las herramientas utilizadas con preferencia para que los datos adquieran
signicado son: el diagrama de Pareto, el diagrama de anidad, y el diagrama
causa-efecto. Lo ms importante en la utilizacin de estas herramientas es
lograr que los datos adquieran sentido de una manera en que sirvan para tomar
decisiones.
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a
El objetivo primordial en la utilizacin de estas herramientas radica en identicar

las causas de un problema, priorizarlas, y establecer las relaciones que pueden
guardar entre s. La importancia de las causas se evala utilizando informacin
objetiva (datos), as como la experiencia y opiniones de los involucrados en el
problema.
DECISIN
En esta fase se determina el plan de accin, de conformidad con el anlisis
del problema; la identicacin de cada rea de oportunidad genera acciones
especcas, armonizadas por el plan, en cada uno de los actores que integran y
participan en la mejora del servicio.
El plan de accin es un documento sinttico que seala explcitamente la
necesidad de mejorar el nivel de calidad con que se realiza el trabajo en las
unidades de salud. Es la expresin de las propuestas de mejora manifestadas y
denidas por los directivos; en ellas se describen las acciones y los cambios que
se pretenden llevar a cabo para lograr el nivel de calidad deseado, y se establece
el tipo de resultados con los cuales se pretende demostrar el efecto benco de
tales acciones y cambios mediante el establecimiento de metas cuanticables.
Igualmente, se establecen fechas compromiso para dar certidumbre al grado de
cumplimiento e implementacin del plan (4).
La decisin entre varias alternativas de accin posibles para construir el plan
ptimo o satisfactorio requiere experiencia, sentido comn e intuicin, por lo
que se recomienda que la decisin sea tomada por la alta direccin en una
sesin colegiada. En ella se evaluarn los mltiples criterios, valores, variables
y benecios, de modo que el plan de accin, construido bajo una sucesin de
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esquemas coherentes y lgicos, estar en condiciones de concitar el mayor

apoyo, compromiso y certidumbre por parte de los actores involucrados.
Una de las herramientas que se utiliza para construir el plan de accin es el
diagrama de rbol (que inicia en la pagina 67), conocido tambin como diagrama
sistemtico. Permite obtener una visin integral y detallada de los medios
necesarios para cumplir con una meta o resolver un problema. Descompone
la gran meta general en metas especcas, para asignarlas a individuos. Su
representacin grca permite que las personas involucradas en el cambio
propuesto identiquen su importancia y participacin en la consecucin del bien
mayor. Su utilidad es la de integrar los recursos necesarios para la atencin del
problema de calidad o tema de mejora.
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a
IMPLEMENTACIN
Despus de haber diseado el plan de accin con el equipo de trabajo y que
ste haya sido aprobado por el personal directivo, ser necesario que arranque
el nuevo esquema de trabajo. Como primer paso de esto ltimo, se sugiere
informar al personal de la unidad mdica y a los usuarios, para as fortalecer su
contribucin a la mejora.
La implementacin es, entonces, la etapa en que las acciones de mejora se
empiezan a ejecutar de acuerdo con el plan previamente establecido. Sin
embargo, es posible que durante la ejecucin sea necesario hacer ajustes a
los lineamientos y las directrices instituidas en la propuesta de mejora. En este
sentido, se recomienda llevar un registro de las modicaciones realizadas, de
los imprevistos y de los hallazgos, ya que esto puede ahorrar una importante
cantidad de recursos en el futuro, cuando se pretenda estandarizar la experiencia
exitosa.
Lo importante en esta fase es el despliegue de liderazgo y trabajo constructivo
en equipo (8).
Es comn que en esta etapa los participantes enfrenten reacciones diversas,
por lo que ser necesario tener presente que es posible encontrar un reducido
grupo de personas que acepte en forma inmediata las propuestas; otro, ms
numeroso, esperar a percibir los primeros benecios para decidirse a participar;
habr un tercer grupo, probablemente igual de numeroso que el anterior, que
manieste abiertamente su opinin contraria a los cambios que se pretende
realizar; y por ltimo, habr un grupo de personas, tambin reducido, que se
muestre completamente refractario a cualquier propuesta nueva.
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OBSEVADORES
CONTRARIOS
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REFRACTARIOS
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COLABORADORES
Una estrategia til es apoyarse en las personas que aceptan la propuesta, para
que stas se conviertan en aliadas que promuevan la mejora entre los restantes
miembros. Lo ms que se puede hacer con el grupo refractario es solicitarle que
no interera, aun cuando no participe.
Lo anterior se representa en la siguiente campana:
Participa en el Proyecto de Mejora

No Intervencin
Es preciso aclarar en este punto que, si entre los refractarios se encuentran los
directivos de la unidad, el riesgo de fracaso de la propuesta es muy elevado.
A favor de nuestros esfuerzos, sin embargo, podra decirse que el tema de la
seguridad tiene una fuerza y coherencia internas tales que resulta muy difcil de
rechazar per se, de modo que la oposicin no ser frontal, sino probablemente
enfocada en aspectos de procedimiento, que ofrecen ms ngulos para la
discusin y, por lo tanto, para la defensa.
Para reducir este riesgo a su mnima expresin posible, se considera que el
desarrollo de la implementacin puede realizarse de acuerdo con cuatro
componentes bsicos.
1. Sensibilizacin. Consiste en presentar la informacin necesaria al personal,
de tal manera que fomente un cambio de actitud ante el problema de calidad,
seguridad, o cualquiera que sea el tema de mejora abordado. Este componente
Secretara
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es crtico en la medida en que les da fuerza y convencimiento a los trabajadores

de la salud sobre las acciones a seguir. La sensibilizacin se caracteriza por
estar fuertemente marcada por el liderazgo.
2. Capacitacin. Se encuentra integrada por cursos, talleres y eventos dirigidos
especcamente a mejorar las habilidades mecnicas y cognitivas del personal
que tenga una participacin activa y directa en la resolucin y administracin del
problema de calidad o en la atencin del tema de mejora. Una de las nalidades
que debe tener la capacitacin que se imparta es no dejar ninguna duda sobre
las formas, mtodos, procesos y resultados que implica la adopcin de nuevas
tcnicas de trabajo, por lo que se sugiere que sea impartida con una visin
sistmica.
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3. Difusin. Esta tiene dos funciones primordiales. En primer lugar, se propone

alentar al personal de salud para que participe en un proyecto comn; en segundo
lugar, procura involucrar al usuario del servicio en el proceso de mejora para que
lo entienda en sus justas dimensiones y le genere una expectativa real.
4. Seguimiento del proceso. En esta fase se valora el cumplimiento de las
actividades, se da seguimiento a los compromisos adquiridos, se identican las
desviaciones de las metas trazadas, se facilita el diseo de medidas correctivas
durante la ejecucin, se emiten recomendaciones y se garantiza el cumplimiento
del objetivo del plan de accin (10).
EVALUACIN.
En el ciclo de gestin de calidad, la fase de evaluacin abarca tres aspectos
fundamentales: una medicin, una comparacin de eventos o fenmenos, y una
confrontacin o contrastacin anloga.
En cuanto a lo primero (medicin), se reere a utilizar las mismas categoras de
anlisis y variables empleadas en la primera medicin (la medicin basal), con el
objeto de cuanticar los efectos de la intervencin en pro de la mejora.
Lo segundo (la comparacin de eventos o fenmenos) se reere a resaltar las
diferencias entre el antes (medicin basal) y despus (medicin posterior a la
intervencin).
Y lo tercero (contrastacin anloga) asegura que la tcnica estadstica y el
tamao de la muestra sean anlogos.
Los tres puntos anteriores surgen de la necesidad de sustentar y argumentar
adecuadamente los resultados obtenidos.
Secretara
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El objetivo de evaluar es determinar qu actividades funcionaron y cules no,

con el n de continuarlas, corregirlas o terminarlas. En esta etapa se revisan los
cambios efectuados al plan original y se busca medir el efecto de dichos cambios
en el comportamiento del indicador considerado. Las herramientas grcas
revisadas en los prrafos correspondientes a Anlisis son tiles en esta etapa del
ciclo de gestin de calidad.
Concluida la evaluacin, se sugiere que los resultados, logros y dicultades
se difundan entre el equipo directivo y el comit de calidad (u otra instancia
correspondiente). Adems, si las acciones llevadas a cabo son exitosas, es
aconsejable difundirlas entre el personal de la unidad mdica y en otros foros, a
n de que se apliquen en situaciones similares que deben ser mejoradas en otras
unidades mdicas.
etara
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a
Asimismo, es conveniente buscar la participacin de la poblacin usuaria de los

servicios para conocer su percepcin y grado de satisfaccin, con el propsito de
retroalimentar procesos y continuar con la mejora de la calidad de los servicios
de salud.
Muchos temas de seguridad son bastante complejos, y en otros casos poco visibles
para el usuario. Por esta razn es conveniente que los instrumentos para aplicar a
la poblacin en general sean elaborados con cuidado para incluir exclusivamente
aspectos que sean estrictamente perceptibles por ella, excluyendo toda mencin
de procedimientos que pudieran calicarse como de cocina.
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Herramientas tiles para

analizar procesos
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a
En el captulo anterior, cuando se habl del proceso de anlisis, se hizo

alusin a varias herramientas que facilitan y aceleran el proceso, permitiendo
manejar grandes volmenes de datos de procedencia muy dismil y apreciar
razonamientos congruentes y fciles de comprender a partir de los mismos.
Entre las principales de estas herramientas (porque hay muchas, que se
adaptan ms o menos a las diferentes situaciones), se hablar a continuacin
de cinco, que han demostrado ser particularmente aprovechables en el tema de
la calidad en general, y de la seguridad en particular. Tambin mencionaremos
cmo organizar una reunin exitosa como coadyuvante para la utilizacin de las
herramientas.
Estas herramientas son: diagrama de ujo, la lluvia de ideas, el diagrama de
anidad, el diagrama causa-efecto, el diagrama de Pareto, y el diagrama de
rbol.
COMO ORGANIZAR UNA REUNIN

EXITOSA (15)
Recibir una convocatoria a una reunin suele motivar reacciones diversas. Uno
de los primeros actos, casi reejos, es echar una mirada a quin es el organizador.
Hay personas quienes muestran, a travs de las formas y los resultados de sus
reuniones, que valoran el tiempo de las personas, que saben guiar las discusiones
y, el premio mayor, saben obtener resoluciones.
Otras, en cambio, se limitan a presidir juntas largas, cargadas de opiniones,
frecuentemente encarnizadas, y con muy poco en materia de frutos.
En diversas fuentes se citan cifras en el sentido de que, en el marco de las
organizaciones de negocios o de servicios, nueve de cada diez reuniones no
arriban al resultado que se haban propuesto.
Se han formulado tambin diferentes recomendaciones para tratar de que las
reuniones caigan dentro del porcentaje menor de las exitosas.
Revisando estos declogos, es posible distinguir entre medidas y polticas a
adoptar para antes, durante y despus de la reunin:
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Antes
1) Reconocer que realizar una reunin no es tan fcil, y que la falta de organizacin
es la causa ms frecuente de su fracaso.
2) Recordar que se hace una reunin porque se espera que sus contribuciones
sean mayores que las que se lograran entrevistando a cada uno de sus
participantes por separado. Hay que fomentar la sinergia.
3) Denir claramente los objetivos y los resultados buscados.
4) Establecer con claridad la hora de inicio y n de la reunin.
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a
5) Circular previamente entre los participantes una agenda clara de los puntos
que se tocarn.
d
6) Identicar a los participantes ms adecuados, por sus conocimientos y

caractersticas personales, para lograr los resultados propuestos.
7) Prevenir conictos, evitando convocar a personas con antecedentes difciles
en esta clase de eventos o, si se considera que esto puede resultar ecaz,
formular advertencias en el momento de invitar a cada participante con potencial
para crear distracciones.
Durante
1) Iniciar la reunin a la hora indicada, y hacer esfuerzos por lograr que termine
cerca de la hora indicada para ello (segn el punto 4 de antes).
2) Apegarse de manera rigurosa a los puntos establecidos en la agenda descrita
en el punto 5 de antes.
3) Asegurar que los participantes slo hagan uso de la palabra una vez que la
hayan solicitado, y slo para referirse al tema de la reunin.
4) Cortar todo intento de conversaciones privadas entre miembros del grupo.
5) Llevar una minuta de los acuerdos alcanzados, indicando responsables y
fechas de cumplimiento.
Despus
nico) Dar seguimiento a los acuerdos tomados, e inclusive prever otra reunin
para revisar dicho seguimiento.
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53
DIAGRAMA DE FLUJO (10)

Para explicar el diagrama de ujo iniciaremos viendo lo que es un proceso:
Un proceso es una secuencia de actividades que se llevan a cabo para obtener
un resultado determinado a travs de la transformacin de insumos y del uso
de los recursos disponibles. Dicho de otra manera, son actividades ordenadas y
concatenadas que determinan la forma de hacer las cosas para lograr un n.
El anlisis de procesos, al cual tambin se le llama mapeo de procesos y carta de
anlisis de procesos, sirve para identicar deciencias de planeacin, ejecucin
y control por lo que se podrn encontrar:
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a
1. Actividades que se repiten o innecesarias.

2. Insumos y papelera que entorpece y burocratiza.
3. Gastos innecesarios.
4. Tiempos de espera desperdiciados.
De esta manera, al elaborar nuevas propuestas de procesos se deber:
1. Denir indicadores de gestin y calidad.
2. Hacer explcitos los estndares de calidad.
3. Corregir los sistemas de modo que desaparezcan las causas de los problemas
de calidad (no slo los sntomas).
4. Prevenir errores y defectos.
5. Mejorar controles internos.
La representacin grca de los procesos es mediante diagramas de ujo o
ujogramas, dicha presentacin, muestra las siguientes ventajas:
A) Proporciona una visin sistemtica del conjunto de actividades que integran
el proceso.
B) Permite proporcionar explicaciones ms claras sobre la secuencia de
actividades del proceso.
C) Descubre clientes ignorados previamente.
D) Hace ms fcil establecer lmites.
E) Aclara la asignacin de funciones.
Secretara
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F) Acta como herramienta para mejorar la calidad.

Para su elaboracin es necesario considerar:
1. Denir el proceso que se va a analizar utilizando la nomenclatura adecuada
2. Denir el resultado esperado para el cliente o beneciario del proceso
3. Denir quin es el propietario de ese proceso
4. Listar las actividades del proceso
5. Elaborar el diagrama de ujo empleando los smbolos establecidos.
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a
Inicio o n del proceso
Actividad. Debe aparecer un verbo
Decisin. Debe aparecer como resolucin

de una pregunta
Conector. Indica que el ujo contina en

otra parte
Direccin (ujo) de las actividades del

proceso
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55
LLUVIA DE IDEAS (10)

Qu es?
Se trata de una tcnica de grupo concebida para generar ideas originales y
signicativas en un ambiente exible y convivial que contribuye a integrar el
grupo y a comprometer a sus miembros con el acuerdo alcanzado.
Cundo se usa?
Cuando se presenta una situacin que exige:
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Liberar la creatividad de los expertos.

d
Generar muchas iniciativas.

Involucrar a todo el grupo en un proceso.
Identicar oportunidades para mejorar.
Permitir la interaccin libre entre miembros de un equipo, de tal manera que
uno complemente o modique la idea de otro.
Cmo se lleva a la prctica?
Hay diferentes tipos de lluvias de ideas, entre las cuales las ms usadas son
las no estructuradas (con ujo libre de ideas e iniciativas), las estructuradas,
donde las intervenciones siguen un orden establecido, y las silenciosas, donde
las ideas se presentan escritas y se circulan entre los miembros de la reunin.
Para el tipo de reunin no estructurada, se sigue la siguiente secuencia:
1) En un rotafolio, pizarrn o tablero se escribe de manera bien visible la denicin
del problema a solucionar o tema a debatir.
2) Se eligen un facilitador y un secretario encargado de anotar las ideas.
3) Se establece un tiempo lmite para la presentacin de ideas.
4) Se escribe cada idea de la manera ms breve posible, sin modicaciones, ni
comentarios.
5) Se solicita una segunda vuelta de ideas, ahora construyendo sobre las ideas ya
presentadas. Se estimula que unos construyan sobre las ideas de los dems.
Secretara
de Salud
56
6) Se revisa la lista para comprobar que todas las ideas hayan sido bien
entendidas.
7) Se analizan las ideas presentadas, eliminando las duplicaciones, logrando
consensos sobre problemas no centrales, aspectos no susceptibles de
negociacin, y detalles redundantes o triviales.
8) Se decantan conclusiones.
Para la reunin estructurada, se siguen aproximadamente los mismos pasos,
pero siguiendo un orden preestablecido. Por ejemplo, alrededor de la mesa de
izquierda a derecha. Si algn integrante del grupo que no tiene su aportacin
lista en el momento que le toca, se pasa al siguiente en el orden. Puede haber
varias vueltas.
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Para la reunin silenciosa, los participantes escriben sus ideas sobre hojas de
papel y las colocan en el centro de la mesa, donde se hace el cambio de hojas,
de modo que todos los miembros del grupo puedan leer las ideas de todos sus
compaeros, agregarles detalles, o enriquecerlas con comentarios.
La ventaja de esta modalidad reside en que evita que una personalidad dominante
inhiba a los otros miembros del grupo.
La extensin sugerida para este tipo de procedimiento es de media hora.
Situaciones que deben evitarse
El objetivo central del conductor de cualquier lluvia de ideas es mantener a los
miembros del grupo concentrados en el tema a tratar, con toda su atencin
puesta en la bsqueda de soluciones.
Dada la diversidad de personalidades de los expertos que participan en este tipo
de reuniones, el riesgo de distracciones, desviaciones del tema, o conictos de
personalidad es considerable.
Para mantener los debates dentro de cauces productivos, se han formulado
muchas recomendaciones. A continuacin se reproducen las que se encuentran
con mayor insistencia en la literatura. Hay que evitar:
Que se juzguen las ideas en el momento en que son propuestas.
Que se omitan consideraciones importantes.
Que algn o algunos participantes se sientan inhibidos.
Que algunos participantes rompan la secuencia establecida y empiecen a
comentar o evaluar ideas antes de que hayan sido expuestas todas.
Secretara
de Salud
57
Que se propongan ideas que desven la atencin del tema central anotado
en el pizarrn o rotafolio.
Que se extraigan conclusiones apresuradas, pensando que son la solucin,
antes de haber analizado todos los detalles del problema y las opciones
propuestas.
Que uno o ms participantes dominen el debate ante el silencio o la pasividad
de los dems.
Que el tamao excesivo de los grupos diculte el orden en la conduccin
del debate. En general, los grupos de tres o cuatro miembros son ideales en
este sentido.
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
DIAGRAMA DE AFINIDAD (16)

Se usa para estraticar informacin que se vincula con un problema de calidad
(hechos, opiniones e ideas) que se encuentra en estado de desorganizacin.
La estraticacin se hace mediante criterios generales segn los cuales se
aglomeran las causas detectadas. Se utiliza en las siguientes situaciones:
Cuando el problema es complejo o difcil de entender.
Cuando el problema parece estar desorganizado.
Cuando el problema requiere de la participacin y soporte de todo el equipo
o grupo.
Cuando se requiere determinar los temas claves entre un gran nmero de
ideas y problemas.
Para que este mtodo cumpla su cometido, se sugiere su divisin en siete pasos
secuenciales:
Paso 1: Establecimiento del problema
Decisin de la direccin
Resultado de evidencias (provenientes de INDICA, RHOVE u otros
sistemas).
Secretara
de Salud
58
Seleccin de trabajo en equipo para investigacin (matriz de seleccin,

lluvia de ideas por expertos, etc.).
Problema de la rutina diaria.
Paso 2: Seleccin del equipo de trabajo correcto
Es conveniente que participen todas las categoras de personajes que
intervienen en el proceso (4 a 8 integrantes).
Paso 3: Trabajo individual: Escribir cada idea asociada al problema en
papel adhesivo (accin, sujeto, lugar).
Se pueden utilizar etiquetas autoadheribles tipo Postit.
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Cada idea debe escribirse en un solo papel.

Identicar la accin con un verbo, el responsable (sujeto) y rea o
departamento.
Agotar el mayor nmero de ideas posible.
Paso 4: Trabajo grupal: Estraticar todas las ideas de los participantes
segn grupos anes.
Cada integrante del equipo expone sus ideas a la vista de todos.
Las ideas que sean similares se consideran de anidad mutua y se colocan
en un solo grupo.
Se aclaran ideas poco precisas y se mejora su redaccin.
Paso 5: Crear un ttulo jerrquico superior para cada agrupacin de ideas.
Identicar el grupo de ideas de acuerdo con el rea, departamento, actor o
estrategia que le d identidad al conjunto.
Superponer ideas que expresen exactamente lo mismo pero con otras
palabras, sin eliminar papeles.
Si en la estraticacin se repiten acciones en diferente agrupacin, hay
que revisar el ttulo jerrquico superior ya que puede haber un problema de
estraticacin de informacin.
Secretara
de Salud
59
Paso 6: Revisin y validacin de la agrupacin

Si durante el proceso surgen nuevas ideas (datos discretos), es importante
que se generen ms tarjetas de ideas.
Cualquier idea o iniciativa individual que no parezca pertenecer en algn

grupo puede incluirse en una clasicacin de varios de manera temporal,
o ser necesaria su reagrupacin.
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Eliminar aquellas ideas que no tienen relacin con el problema (slo al

nal).
Paso 7: Preparar el diagrama de anidad para su presentacin.
En una hoja de papel grande, pizarra o pared, mostrar el anlisis del problema
con identicacin de reas, subprocesos o actores participantes.
Las tarjetas con los ttulos se debern colocar en la parte superior de cada
grupo de ideas.
Incluir datos generales, como integrantes del equipo, fecha, lugar, hora, versin,
etc.
Cabe sealar que el alcance de esta herramienta es la identicacin de causas

generales del problema y los actores que intervienen en l.
Secretara
de Salud
60
Secretara
de Salud
61
Ausencia de
notificacin de
pacientes referidas
de clnicas privadas
Ausencia de
derivacin de
pacientes de alto
riesgo en
el 1er Nivel
Demora para la
referencia de
pacientes en el 1er
nivel de atencin
Demoras en
la admisin
por trmites
administrativos
Admisin
No se monitorea
el desempeo
de la calidad en
centros de salud
Centro de
Salud
Ausencia de
regulacin sanitaria
en clnicas privadas
Jurisdiccin
Sanitaria
de Innovacin y C
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a
Fallas en atencin
intrahospitalaria
(muerte por
hemorragia)
Demoras en la
transfusin
sangunea
Retraso en
pruebas cruzadas
de compatibilidad
sangunea
Banco de
sangre cerrado
Demoras de
traslados entre
servicios
Mal manejo de
antihipertensivos
Problemas en
manejo de
lquidos
(insuficiente
ministracin)
Toma irregular
de tensin
arterial
Omisin de
exmenes
de laboratorio
escenciales
Atencin
Auxiliares
de DX
Urgencias
Tcnica quirrgica
(histerectoma
parcial
vs completa)
Turnos con
personal de
quirfano
incompleto
Demoras en la
decisin de ciruga
post-sangrado
Manejo por
personal en
formacin por
ausencia de
mdicos adscritos
Tococirugia
y Expulsin
Unidad Hospitalaria
Falta de precisin
en la NOM sobre
el manejo de
medicamentos en
pacientes con
preeclampsia
Fallas por
omisin
en el expediente
clnico (signos y
sintomas de
alarma)
Falta de
seguimiento de
protocolos de
manejo para
pacientes
de alto riesgo
Comites
Hospitalarios
Identificacin de actores en la Muerte materna Hospitalaria
DIAGRAMA DE AFINIDAD (i)
etara
sec r
Sub
Falta de seguimiento de
egresos
Egresos precoces de
cesrea
(antes de 24 horas)
Examenes de laboratorio
sin interpretacin
Sepsis
puerperal
Hospitalizacin
DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (16)

La importancia de esta herramienta radica en la identicacin y sustentacin de
las causas raz de un problema, y de las relaciones que guardan entre s.
El diagrama resultante del anlisis de este tipo suele conocerse como espina
de pescado o de Ishikawa, por la forma que va tomando una vez que se van
contemplando las diversas etapas del anlisis (como puede verse en la ilustracin
que aparece ms abajo).
Para llegar a ello, es necesario seguir los siguientes pasos:
Paso 1: Denicin del problema a ser analizado
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
El problema debe ser especco y medible, y debe determinarse un

indicador de desempeo antes de iniciar la construccin del diagrama.
Paso 2: Enumeracin de todas las posibles causas.
Esto se efecta utilizando la lluvia de ideas o el diagrama de anidad
(KJ)Mtodo break down.
Paso 3: Examen de las relaciones entre los efectos y las causas.
Se efecta mediante la agrupacin por categoras. Es importante que se eliminen
las que no tienen relacin.
Paso 4: Identicacin de categoras mayores entre las causas posibles.
stas se deben anotar en espinas de segundo orden (espinas
gruesas),incluyendo reas, actores, departamentos o procesos.
Al usar esta herramienta es recomendable que el grupo de trabajo despliegue las
causas, hasta encontrar las causas raz, que debern ser comprobadas mediante
un muestreo rpido (20 mediciones).
En la ilustracin que sigue se ofrece un ejemplo del aspecto visual que tendr
este tipo de diagrama.
Secretara
de Salud
62
Secretara
de Salud
63
2o Nivel
Factor 3
1er Nivel
3er Nivel
4o Nivel o
Causa raz
2o Nivel
Factor 4
3er Nivel
Causa raz
3er Nivel
Causa raz
4. Nivel o
3er Nivel
2o Nivel
Factor 5
3er Nivel
Causa raz
4. Nivel
3er Nivel
Causa raz
4o Nivel
4 Nivel
Factor 1
2o Nivel
Factor 2
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a
2o Nivel
Diagrama causa efecto
etara
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Sub
Problema
La causa raz es aquella actividad crtica dentro del proceso de atencin al

paciente que se dej de hacer o se hiso mal (Ruelas E), y que es fuente de riesgo
para el diagnstico, el tratamiento, la vida del paciente o para alguno de sus
rganos. La causa raz explica la presencia del problema, tiene la caracterstica
de ser medible objetivamente (por ejemplo, en el expediente clnico). Una vez
que las causas raz han sido detectadas y comprobadas mediante muestreo
rpido, es conveniente sealarlas dentro de un crculo rojo, lo cual dar pie a
la focalizacin de las acciones emprendidas en el plan de accin (diagrama de
rbol que veremos ms adelante).
A continuacin mostramos un ejemplo sobre el anlisis de procesos crticos en
mortalidad materna, que incluye la ponderacin a travs de muestreo rpido
(20 mediciones) de estas actividades que ser necesaria, en su momento, para
focalizar la atencin.
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Diagrama causa efecto
(i)
Anlisis de procesos crticos en Mortalidad materna

Hemorragias
durante
el embarazo
Retraso en el
traslado de la
paciente al
hospital
Anemia en mujer
embarazada
No sesiona con los

casos de mortalidad
materna
Sin supervisin
sobre
programas
Preeclampsia
Eclampsia
Falta de interpretacin
del EGO
Secretara
Uso inadecuado de
vasodilatadores
Sin identificacin de
albmina
Falta disponibilidad
de sangre en el 95%
Uso de sulfato de
magnesio en el 20%
Falta valoracin
del medico en
Medicina Critica
Falta cirujano
para cesrea
Inoportuna
deteccin de
riesgos en el
embarazo
Interrupcin
tarda del
embarazo
Demora en el
monitoreo
del parto
Falta del
partograma
Falta de
investigacin de
factores de
riesgo
Sin supervisin
las referencias y
contrareferencias
Supervisi n de
la Jurisdicci n
En el 100% no se registra
la administraci n de
soluciones hipert nicas
Atencin por personal

becario
Supervisin del
mdico de base en el
60% de los partos
Personal
m dico
Urgencias
de Salud
64
Negar la atencin a
la paciente
embarazada
Vena perifrica
no canalizada
Retardo en la
valoracin de
ginecobtetricia
DIAGRAMA DE PARETO (16)

Conocido tambin como Principio 80-20, plantea que todo fenmeno resulta
como consecuencia de varias causas o factores ordenados segn la magnitud
de su contribucin, razn por la cual un pequeo nmero de causas contribuyen
a la mayor parte del efecto. Este diagrama se utiliza para realizar un anlisis
de la medicin, y muestra la importancia relativa de todas las condiciones que
generan el problema. Para llegar a ello, hay que desarrollar el mtodo en las
siguientes etapas:
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Paso 1: Disear tabla de resumen. Esto se hace en una hoja de vericacin

para registrar la frecuencia con que ocurre el cumplimiento en cada factor, y su
incumplimiento (oportunidad).
d
Paso 2: Dar prioridad segn magnitud de la oportunidad. Ordenar los datos

conforme a la frecuencia de incumplimientos, comenzando por el que se presenta
en mayor nmero.
Paso 3: Calcular porcentaje de incumplimientos por criterio. Se multiplica por 100
la frecuencia del incumplimiento en cada factor o criterio y se divide por el total
de incumplimientos.
Paso 4: Calcular el porcentaje relativo acumulado. Esto corresponde a la suma
del porcentaje de cada criterio o factor en forma consecutiva, iniciando con el de
mayor nmero de omisiones.
Paso 5: Construccin del diagrama (identicacin de ejes). El eje vertical izquierdo
se grada de tal manera que sirva para mostrar el nmero de datos observados
(frecuencia de cada factor). El eje vertical derecho mostrar el porcentaje relativo
acumulado. En el eje horizontal se anotan los factores de izquierda a derecha, en
orden decreciente, de acuerdo con su frecuencia.
Paso 6: Construccin del diagrama (Agregar barras y porcentajes). Esto se hace
agregando la informacin que contiene la tabla resumen.
Secretara
de Salud
65
Secretara
de Salud
66
Disponibilidad
de sangre
Solucines
hipertnicas
previo de
hipertensivos
Sulfato de
magnesio
90
48%
Valoracin
del
internista
85
63%
Realizacin
de tipo
sanguineo
85
77%
Interpretacin
de laboratorio
50
86%
45
93%
Oportunidad
del
Ginecoobstetra
Oportunidad de mejora en el indicador de mortalidad materna.

Muestreo rpido 20 expedientes de pacientes graves
en un hospital general X.
Abril 2005
(h)
95
33%
de Innovacin y C
alid
a
100
Oportunidades = 590
etara
sec r
Sub
Atencin
supervisada del
parto
40
100%
Una vez que se tienen los resultados, se deber relacionar con otras herramientas de anlisis para facilitar la decisin.
DIAGRAMA DE RBOL. (16)

Es un diagrama sistemtico que permite obtener una visin integral y detallada
de los medios necesarios para alcanzar una meta o resolver un problema; descompone la gran meta general en actividades especcas asignadas a individuos. Sus benecios son:
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Descomponer cualquier objetivo y meta general en objetivos concretos.

Claricar las estrategias para el logro de los objetivos.
Determinar actividades ms detalladas.
Expresar de manera grca el orden de las ideas.
El mecanismo y secuencia de su elaboracin comprende las siguientes fases:
Paso 1: Enunciar el objetivo en el extremo izquierdo (Qu queremos hacer?).
Paso 2: Subdividir el objetivo principal en reas o actores involucrados (Quines lo van a hacer?).
Paso 3: Dividir las estrategias de cada rea. Continuar subdividiendo las estrategias en actividades hasta agotar la meta (Cmo-cmo).
Paso 4: Conrmar que estn descritas todas las subactividades necesarias
para alcanzar el objetivo principal.
Secretara
de Salud
67
Diagrama de rbol
PLANIFICACIN DE ESTRATEGIAS (h)

(si-entonces)
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
A continuacin, se aplica el esquema anterior a una meta prctica; la

mejora de la atencin a la embarazada a quien se le han detectado
signos de riesgo obsttrico.
Secretara
de Salud
68
de Innovacin y C
alid
a
OBJETIVO
Diagrama de rbol
etara
sec r
Sub
Secretara
de Salud
69
Una recomendacin muy importante al elaborar el diagrama de rbol es que

las ideas deben ser mutuamente excluyentes y colectivamente exhaustivas
(MECE). Esto es, que la estraticacin de la informacin est bien denida por
mdico, enfermera, administrador, etc. Igualmente, evita que la estrategia desarrollada por cada uno de ellos no sea repetitiva y se identique con claridad el
nivel de responsabilidad de cada quien.
Por otro lado, la comprobacin de cada actividad debe realizarse con una lectura inversa (iniciando por la actividad, luego la estrategia, el actor y la meta), de
tal forma que se eviten saltos en la lgica de las ideas y en donde las actividades planteadas estn relacionadas de manera directa con el objetivo-meta que
se ha planteado.
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Secretara
de Salud
70
Importancia del
personal facultado para la accin
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Durante el trabajo cotidiano es muy probable encontrarse con barreras que

dicultan o condicionan el poder caminar hacia cierta visin de la organizacin,
sobre todo cuando dicha visin involucra cambios radicales. De ah la importancia
de facultar al personal para que pueda realizar acciones que derriben o permitan
actuar dentro de las condiciones planteadas por dichas barreras.
Lograr esto implica hallar maneras de desactivar o superar los obstculos
mediante la modicacin de sistemas o estructuras que socaven la visin del
cambio, de tal forma que ste pueda ser implantado de manera uida y con
bases rmes, provocando el mnimo de roces o dicultades.
Por otro lado, es preciso presentar las nuevas acciones de manera fundamentada
y persuasiva, demostrando que no se trata de cambios arbitrarios o arriesgados,
sino avances que, si bien pueden salirse de ciertos moldes tradicionales,
ofrecen benecios probados y aceptados en una amplia gama de escenarios y
situaciones.
Al modicar estructuras o aportar soluciones innovadoras, frecuentemente se
rompe con hbitos e inercias, lo cual ciertas personas viven como hecho negativo.
Sin embargo, hay que arriesgarse a la oposicin y la crtica cuando se tiene
la certeza y los argumentos concretos de que las modicaciones apuntan en
la direccin adecuada. Hay tradiciones que no necesariamente son dignas de
preservarse.
Secretara
de Salud
71
Las barreras que pueden encontrarse con mayor frecuencia son (13):
Las estructuras formales que, con frecuencia, dicultan que personal sin
poder de decisin pueda cambiar prcticas establecidas.
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
La creencia de que la falta de aptitudes del personal y la necesidad de

capacitacin previa socavan o deben demorar la accin.
d
Las reas de personal y los sistemas de informacin pueden en ocasiones

alegar que se requieren adaptaciones importantes para permitir ciertas
acciones por parte del personal.
Los jefes necesitan estar completamente persuadidos de las bondades
de las nuevas iniciativas para no desalentar las acciones necesarias para
instrumentarlas.
Estas barreras pueden resultar impedimentos serios para el personal que ya
ha comprendido la nueva visin y desean convertirla en realidad. Es importante
conocer este tipo de barreras para identicarlas oportunamente y ver la manera
de trabajar con ellas (o alrededor de ellas) para seguir adelante hacia la visin de
seguridad propia de una organizacin hospitalaria moderna.
Qu medidas se pueden tomar para soslayar o mitigar estas barreras?
Comunicar una visin sensata y factible al personal es fundamental para que

ste pueda contar con un sentido de propsito compartido; esto facilitar el inicio
de acciones que lleven al logro de dicho propsito (13).
Secretara
de Salud
72
Hacer que las estructuras sean compatibles con la visin es fundamental tambin,
y para ello es preciso contar con la anuencia y cooperacin (y, por lo tanto, el
convencimiento) de los niveles directivos de las organizaciones hospitalarias. Si
se logra esto, los altos directivos integrarn un equipo dedicado y comprometido
(13).
A su vez, los mandos medios necesitan estar conscientes de la premura de la
implantacin de acciones tendientes a una visin indiscutiblemente prioritaria.
Como se mencion anteriormente, la percepcin de que la visin en pro del
cambio es sensata ayudar a que se concrete, y de esta manera se lograr
tambin que otros se adhieran a dicha visin (13).
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Proporcionar la capacitacin que el personal requiera ser de gran utilidad, ya

que sin las habilidades y actitudes apropiadas, no se sentir facultado ni con la
conanza suciente para actuar. Esta capacitacin, por otra parte, servir para
superar una de las resistencias ms importantes a cualquier cambio que se
seal con anterioridad cuando se mencionaron las barreras principales. Para
que este proceso tenga un devenir uido, es estratgico identicar a las personas
a las que se va a capacitar primero, con el objeto de despertar entusiasmo dentro
del grupo.
Este manejo estratgico de la capacitacin es imprescindible, dado que la tarea de
lograr que la gente modique hbitos arraigados durante muchos aos constituye
una labor delicada, donde tienen capital importancia la precisin y la paciencia.
Para responder a las barreras enumeradas ms arriba, la presentacin adecuada
de los proyectos de cambio, con los argumentos indicados para las diferentes
personas implicadas, constituye un paso fundamental.
A continuacin se formulan algunas recomendaciones de actitudes que permiten
responder, en gran medida, a los obstculos enumerados:
Hay que otorgar plazos razonables para romper con ciertas costumbres,
largamente establecidas, vigilando cmo se van implementando los
cambios en el nivel operativo, y acompaando y apoyando a los individuos
ms renuentes a asimilarlos.
Es preciso tener en cuenta que las actitudes sociales deben acompaar a
las nuevas habilidades, ya que son un ingrediente fundamental del xito de
cualquier modicacin ambiciosa y de vasto alcance.
A su vez, y nuevamente respondiendo a los obstculos planteados en la
anterior lista de barreras, resulta prcticamente imprescindible alinear los
sistemas de informacin y recursos humanos con la visin. Esto no suele
resultar demasiado difcil si, previamente, se ha comprometido el apoyo de
los cuadros directivos de mayor jerarqua (13).
Secretara
de Salud
73
Hace falta que todos perciban el benecio de que el hospital en el cual

laboran sea ms seguro, as como propiciar el liderazgo para modicar los
sistemas de modo que se ajusten a la nueva visin. Con lo cual se congura
claramente la necesidad de adoptar una estrategia de dos vas: una de ellas
dirigida al personal jerrquico, la otra al personal operativo.
Tomando en cuenta estas dos vas, recordemos que no hay nada ms
contraproducente que un jefe no convencido, o represivo, para restarle
facultades a una persona.
De acuerdo con la otra va, tambin ser necesario establecer un dilogo
franco con el personal operativo, en el cual se le pueden adelantar algunos
de los obstculos con los que puede encontrarse.
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
El enfoque podra ser algo as:

Esta es la situacin del hospital en el que laboras. La colaboracin que esperamos
de ti es sta, aqulla y la de ms all. Los problemas con los que te puedes
enfrentar son A, B y C. Qu podemos hacer para ayudarte a ayudarnos?(13)
Esta actitud no slo da la oportunidad de expresar necesidades, sino que
tambin elimina pretextos que pudieran plantearse para no actuar en la direccin
requerida por los cambios. Es una forma de comunicar que todos, los impartidores
del curso-taller, el personal operativo y los niveles directivos estn en el mismo
equipo y tienen metas compartidas.
Finalmente, si queremos lograr que el hospital en el que trabajamos sea ms
seguro, debemos comprometernos con la seguridad del paciente en forma
activa.
Esto resulta tan fcil de enunciar que casi se ha transformado en un lugar comn,
pero exige actitudes y acciones reales y concretas.
Por una parte, requiere ser estricto con uno mismo.
Las acciones de seguridad tienen razn de ser. Su no observancia conduce a
eventos adversos, tarde o temprano.
Cuantas ms acciones se omiten, mayor es el riesgo de que el evento adverso le
suceda a usted, en la ltima lnea de accin.
Por otra parte, el hecho de que las medidas preventivas ya han sido explicadas,
impuestas y aplicadas, signica que es mucho ms fcil ubicar el incumplimiento
e identicar a los involucrados.
Secretara
de Salud
74
Nuestra responsabilidad no se diluye en el equipo.
Nuestra responsabilidad es con el paciente y con el sistema de salud. Hasta

hace un tiempo, dicha responsabilidad poda ser menos explcita, estaba menos
difundida.
Ahora est claramente descrita.
De eso se trata el compromiso activo.

etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Secretara
de Salud
75
Diez causas ms frecuentes de

inseguridad y diez acciones bsicas
para mejorar la Seguridad del
Paciente
Dra. Odet Sarabia Gonzlez.
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Ya familiarizados con la terminologa ms empleada en seguridad del paciente,

habiendo conocido la dimensin del problema planteado a partir de datos
internacionales, y conociendo diferentes herramientas de calidad, es posible
abordar ahora una fase concreta y aplicativa: diez causas ms frecuentes de
inseguridad y diez acciones bsicas que contribuirn a iniciar la mejora en la
Seguridad del Paciente en unidades de salud.
1) Identicacin del paciente.

En cuanto a la identicacin del paciente, diremos que una causa importante
de la generacin de incidentes es la tendencia a resumir ubicaciones, nombres
completos y caracteristicas de los pacientes vgr. El nio de la 21, la diabtica
que ingreso hace un rato, Olvidemos esas costumbres.
Es preciso realizar este proceso (s, esto tambin es un proceso) a partir de por
lo menos dos datos diferentes.
Al iniciar la atencin mdica, el primer punto debe ser la identicacin correcta
del paciente. Debemos eliminar cualquier punto que vulnere dicha identicacin,
es decir, que d pie a confusin. Una forma sencilla es elegir como poltica del
hospital dos datos diferentes relacionados con el paciente. Por ejemplo, nombre
completo y fecha de nacimiento, o CURP o RFC. Lo que nunca deber utilizarse
es el nmero de cama ni el horario de atencin al paciente.
2) Manejo de medicamentos.
El manejo de medicamentos conlleva riesgos que pueden dar lugar a graves
fallas en la atencin mdica, Quin no ha sabido de algn caso de equivocacin
en la administracin de insulina por ejemplo?
La mejor manera de resumir este punto es mediante el muy conocido mtodo
mnemotcnico de las 5 C. Esto quiere decir:
Secretara
de Salud
76
Paciente Correcto;
Medicamento Correcto;
Va Correcta;
Dosis Correcta;
Rapidez Correcta.
Uno de los principales retos que enfrentamos se encuentra en el manejo de
medicamentos, ya que un error en la administracin de los mismos puede
traducirse en dao grave. Sin embargo, algo tan sencillo como repasar a manera
de lista de cotejo o letana los siguientes cinco puntos resumidos en las 5 C
podr limitar riesgos y evitar dao.
Para cerciorarnos de que se trata del paciente correcto, debemos hacer una
identicacin del enfermo, como se describi en el prrafo anterior.
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
En cuanto a los otros cuatro puntos, debemos hacer uso de la duda recurrente a
manera de sistema redundante.
Por otro lado, tambin es importante considerar el remover de las unidades de
atencin de pacientes electrolitos concentrados como el cloruro de potasio o el
cloruro de sodio, ya que hay casos reportados en los que el dao ha sido letal al
administrarlos en altas concentraciones.
3) Comunicacin clara.
Las fallas de comunicacin son un factor muy frecuente en la gestacin de
eventos adversos. En toda actividad humana, la gama de posibilidades de error
es vasta, por lo que nos enfocaremos a los casos ms vinculados a los procesos
de atencin a la salud.
Esto depende de identicar claramente a la persona a quien se dirige la
comunicacin. Si es un mdico, se podr hablar de cierta manera y con ciertos
trminos; si es enfermera, con otros; y si es paciente, an con otros.
En primer trmino, hable correctamente.
En lo posible, use terminologa estandarizada.
Sea conciso, claro, especco y oportuno.
No utilice abreviaturas, acrnimos o smbolos, al menos que su organizacin
cuente con estandarizacin de los mismos.
Cercirese de que se ha dado a entender (que quien recibe la orden la repita).
Si el tiempo es un factor importante, especique el momento en que requiere
que se efecte la accin.
En caso de rdenes verbales o resultados crticos de exmenes, es recomendable
Secretara
de Salud
77
implementar un proceso de vericacin, es decir un sistema redundante para

evitar malas interpretaciones, errores y posible dao.
Dada la importancia de la comunicacin en el tema de seguridad del paciente,
hemos dedicado un captulo para l (vase pgina 38). Sin embargo, a manera
de resumen, resaltamos los puntos mencionados.
4) Uso de protocolos y/o guas diagnsticas y teraputicas.

El no apegarse a protocolos y guas diagnsticas y teraputicas es fcilmente
origen de un incidente. De la misma manera, la ausencia de un protocolo o
lineamiento aprobado puede dar lugar a efectuar un procedimiento no idneo; es
preciso en tal caso que se desarrolle un protocolo especco adecuado.
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etara
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ad
b
u
S
Siempre ser ms seguro seguir protocolos y/o guas diagnsticas y teraputicas

de acuerdo con los signos y sntomas.
Afortunadamente, se cuenta con protocolos de atencin, guas diagnsticas y
teraputicas, mismos que nos ayudan a homogeneizar la atencin mdica. Sin
embargo, cabe resaltar que la constante revisin y actualizacin por expertos en
el ramo deber fomentarse para poder brindar la atencin ms actualizada.
5) En cirugas y procedimientos, las C son slo 4.

El llegar a un procedimiento quirrgico sin contar con toda la informacin
necesaria puede causar un incidente; por ello deberemos vericar una serie de
datos.
Aqu ser suciente cerciorarse de que se trata de:
El paciente Correcto;
Ciruga o procedimiento Correcto;
Sitio quirrgico Correcto;
Momento Correcto (oportuno).
Antes de iniciar una ciruga o un procedimiento, el equipo debe tomar un breve
tiempo fuera para poder repasar, a manera de lista de cotejo, los cuatro puntos
enumerados. El tiempo fuera invertido es un tipo de sistema redundante
empleado para contener riesgos y evitar causar dao, el cual puede ser grave e
incluso irreversible.
Para evitar errores en sitio quirrgico, es til marcar el rea que se va a operar en
presencia del enfermo mientras ste se encuentra todava consciente.
Secretara
de Salud
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6) Cadas de pacientes.
El descuido, el no utilizar las medidas de proteccin, ya sea por olvido o por no
contar con ellas, pueden dar lugar a una cada del paciente, Del mismo modo,
un estado alterado del paciente puede hacer necesaria la toma de medidas
adicionales para contener esta posibilidad.
Como primera medida, ser preciso que los miembros del equipo identiquen
pacientes con alto riesgo de caerse, y luego discutan brevemente las situaciones
en que hay mayor probabilidad de que esto suceda.
Si el paciente est en cama, habr que dejar los barandales de la cama
levantados.
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Tambin conviene informarles al enfermo y a los familiares sobre las medidas

de seguridad tomadas y la razn de las mismas, para evitar que alguno de ellos
pueda interferirlas o cancelarlas.
La cada de pacientes es un acontecimiento que podemos evitar con algunas
medidas sencillas. Los pacientes geritricos, los que tengan algn tipo de
encefalopata u otros problemas neurolgicos, los nios o enfermos con
problemas psiquitricos merecen especial atencin y cuidado. En muchas
ocasiones los barandales de la cama se encuentran abajo, y por inercia as los
dejamos. Es importante evitar esto, y comunicar a los familiares y al paciente qu
medidas deben tomar para evitar que el enfermo sufra una cada. Por ejemplo, si
ste quiere pararse, que pida siempre ayuda de enfermera, que se mantengan
siempre los barandales arriba, que determinados pacientes no queden nunca
solos.
7) Infecciones nosocomiales.
Tenemos conocimiento de lo frecuentes que son las infecciones nosocomiales,
Si bien son un riesgo implcito en un medio en que se concentran enfermedades
y tratamientos para su cura, no tienen por que ser inevitables muchas de ellas;
es decir, bien podemos reducir su incidencia.
Todo miembro del equipo de salud debe lavarse las manos antes y despus de
revisar a cada paciente.
Igualmente, es preciso identicar a los pacientes quienes, por sus condiciones,
tienen mayor riesgo de contraer este tipo de infecciones. Ejemplos de estos
ltimos seran los enfermos geritricos y los que han padecido algn tipo de
terapia invasiva.
Sin duda, lavarse las manos salva vidas. Un adecuado aseo de manos, as
Secretara
de Salud
79
como otras medidas sencillas especcas para evitar transmisin de infecciones

nosocomiales constituyen rutinas fundamentales cuya omisin puede acarrear
una pesada carga de responsabilidad.
8) Factores humanos.
El factor humano es un componente que, por lo general, esta presente en los
incidentes y eventos adversos, Debemos conocer y admitir nuestros lmites
y carencias para no afectar el funcionamiento de los sistemas de los cuales
formamos parte.
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El cansancio, la prisa y otros factores humanos no son por si mismos causa

obligada de accidentes, pero el no tomarlos en cuenta s lo es. Debemos contener
riesgos y para ello es preciso identicar los factores humanos y tomar medidas
preventivas consecuentes.
Si un miembro del equipo no se encuentra en el ciento por ciento de sus facultades
y capacidades (por cansancio, prisa o algn otro problema) debe externarlo y
pedir ayuda. Si se tiene duda al respecto, antes que intentar procedimientos de
riesgo, conviene consultar al especialista indicado.
En el caso de recibir una consulta de este tipo por parte de un compaero, hay
que mostrarse solidario y fraterno. Es til recordar que, si un da lo necesita el
compaero, maana puede necesitarlo usted.
Uno de los factores ms importantes en materia de seguridad es el humano.
Esto no se aplica solamente en el terreno de atencin a la salud, sino en
prcticamente cualquier industria medianamente compleja. Debemos reconocer
nuestra falibilidad y que, al ser humanos, podemos equivocarnos. Entender esto
nos facilita apoyar a nuestros compaeros de trabajo en circunstancias en las
que no pueden dar el rendimiento que estn acostumbrados a dar. Esto, a su
vez, abre la posibilidad de que tambin nosotros podamos tener la conanza
de solicitar este apoyo cuando lo necesitemos. Esta conducta fortalece muchas
cosas deseables: el espritu de equipo, la solidaridad, la calidad de la atencin y,
en ltima instancia, todo el sistema de salud.
9) Co-responsabilidad al paciente respecto de su enfermedad

y tratamiento.
El paciente, as como es el objetivo de nuestra atencin, tambin juega un papel
activo muchas veces en esta, El puede determinar el xito o el fracaso de un
tratamiento en principio adecuado; por tanto debemos considerarlo a l y/o a su
familia partes del sistema de atencin a la salud.
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La participacin del paciente y sus familiares en el proceso de atencin a la salud

es fundamental. Invitarlos a tener la conanza de expresar sus dudas ante su
enfermedad y tratamiento y resolvrselas, ahorrar tiempo, fortalecer el rapport,
es decir el vnculo con el paciente, y favorecer la imagen tanto del personal de
la atencin mdica como de la institucin misma.
Sea paciente con su paciente.
Comunquese con su paciente de acuerdo con su nivel sociocultural.
Pregunte si tiene alguna duda sobre su padecimiento y su tratamiento.
Verique que fue comprendido.
Invite al paciente a que sea acompaado de un familiar.
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Sugiera que anote todas sus dudas, con la nalidad de que en el momento de
tener contacto con usted resuelva la mayor cantidad de stas.
d
Siempre pregunte y rectique todos los medicamentos y tratamientos que su

paciente est utilizando, inclusive los que no requieren receta mdica u otro tipo
de tratamientos alternativos.
Cercirese de actualizar este listado.
Siempre incluya esta informacin en el enlace con los dems servicios
involucrados con su paciente.
10) Clima de seguridad para el paciente.

La causa principal de que las medidas para la mejora de la Seguridad del Paciente
no se implementen con suciente celeridad o no den el resultado esperado, es la
renuencia a efectuar cambios por algunos elementos del personal involucrado.
Esto produce falta de camaradera y de la adecuada integracin de un equipo de
trabajo; a su vez, esta situacin y la carencia de empata impiden la existencia
de un clma de seguridad para el paciente.
Todas las medidas anteriores implican algn grado de esfuerzo personal. Habr
quien invierta ese esfuerzo sin ninguna reserva, en funcin de que es por una
buena causa.
Otros sern ms reservados, apuntando que no todos jalan parejo, o por alguna
de las mltiples justicaciones que se suelen esgrimir para no cambiar.
Sin embargo, lo ms importante a subrayar en este punto es el valor del ejemplo;
un miembro del equipo que d ejemplo de conciencia y cuidado frente a las
acciones de seguridad tendr por lo menos un seguidor. Estos dos empezarn a
constituir un clima de seguridad que, con el tiempo, ser muy difcil de negar.
Este clima, a su vez, constituye una condicin fundamental que propicia
Secretara
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la tranquilidad, y por lo tanto una mejor condicin para la recuperacin del

paciente.
Y en este punto es preciso repetir lo que ya se ha sealado en muchos otros
trabajos sobre calidad: En el largo plazo, la calidad es su propia recompensa.
El practicar estas acciones nos facilitar el realizar nuestro trabajo cotidiano,
conteniendo riesgos, alineando esfuerzos y potenciando el brindar una atencin
con calidad.
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Indicadores en
Dra. Sonia Quezada
Ing. M. Walter Tovar Vera
Qu son los indicadores de Seguridad del Paciente?
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Los indicadores de seguridad del paciente son un grupo de mediciones que

se aplican a los registros de los pacientes hospitalizados, para tener una
perspectiva del grado de seguridad imperante en el hospital y para prevenir
daos al paciente. Principalmente se dirigen a la bsqueda de los problemas que
los pacientes experimentaron como resultado de su exposicin a la atencin en
el sistema de salud, y que pueden prevenirse si se realizan cambios al interior de
la organizacin de los servicios.
En el mbito internacional se han propuesto una serie de indicadores para denir
la informacin y las medidas a tomar para lograr este n, pero destaca la propuesta
que recientemente seleccion un grupo de expertos de la Organizacin para
la Cooperacin y el Desarrollo Econmico (OCDE) a partir de un examen muy
amplio de la literatura existente, y de los cuales se han escogido los siguientes
indicadores para iniciar una primera etapa de reforzamiento de la seguridad en el
mbito hospitalario mexicano (f):
1. INFECCIONES NOSOCOMIALES
Herida infectada
Neumona por uso de respirador
Infeccin por tratamiento mdico
2. COMPLICACIONES QUIRRGICAS Y POSTQUIRRGICAS
Embolia pulmonar
Dicultad tcnica con el procedimiento
Complicaciones de la anestesia
3. EVENTOS CENTINELA
Reaccin a transfusin
Tipo de sangre errneo
Errores de medicacin
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4. OBSTETRICIA
Problemas en la atencin del parto
Traumatismos del nacimiento en el neonato
5. OTROS EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA ATENCIN
MDICA
Fractura y/o cadas de pacientes en el hospital (f)
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Cul es la utilidad de los indicadores de seguridad del paciente?

Existe un consenso internacional de que las mejoras de los servicios de salud
tendientes a lograr ambientes ms seguros para el paciente disminuyen de
manera importante el dao que el contacto con los servicios puede provocar
en el paciente. El monitoreo de estos indicadores brinda una estimacin de la
magnitud del problema.
El primer paso para mejorar la seguridad del paciente es reconocer que es de
humanos errar y que los errores ocurren.
La estimacin de la magnitud y tipo de eventos adversos que se presentan durante
la atencin es un proceso que se inicia con la medicin de estos indicadores de
resultados de la atencin, pero que desencadena una serie de estrategias de
anlisis dentro de la organizacin, para determinar el tiempo, el lugar, el espacio
y los procesos que han sido factores condicionantes de estos eventos, y de tal
forma poder plantear cambios que fortalezcan las barreras de seguridad.
Cmo se construyen los indicadores de seguridad del paciente?
Como no todos los indicadores pueden obtenerse de una sola fuente y el ujo
de informacin no es homogneo, en Mxico se cuenta con informacin del
expediente clnico, del Sistema Nacional de Registro y Aprendizaje de Eventos
Centinela, y del Sistema Automatizado de Egresos Hospitalarios (SAEH), que
es la fuente ocial de informacin de la Secretara de Salud. As se concentra
en una base de datos toda la informacin contenida en las hojas de egresos
hospitalarios y que es codicada y capturada, la mayora de las veces en
las propias unidades hospitalarias. De estas hojas se extrae la informacin
que contienen los expedientes clnicos, los reportes de incidentes y egresos
hospitalarios.
Cmo se hace la recoleccin de informacin?
Para la bsqueda activa de eventos adversos, se recomienda analizar los
registros y expedientes clnicos de los siguientes casos:
Reingresos de pacientes durante los 30 das posteriores al egreso,
principalmente si se trata de pacientes que egresaron de los servicios de
Secretara
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ciruga y ginecoobstetricia.
Reintervenciones quirrgicas durante la estancia del paciente.
Traslado de pacientes de las reas de hospitalizacin a las reas de terapia
intensiva, o a otro hospital.
En el rea de ginecoobstetricia, pacientes a las que se les practic
histerectoma despus de la atencin de un evento obsttrico.
Pacientes que, durante su estancia, desarrollaron:
Infarto agudo del miocardio
Accidente vascular cerebral
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Trombosis-embolismo
Insuciencia renal
Deterioro neurolgico no presente durante la admisin
Muerte inesperada
A travs del Sistema Nacional de Registro y Aprendizaje de Eventos Centinela,
se capta de manera condencial la informacin completa sobre la secuencia de
eventos del incidente reportado. Este reporte se puede hacer por dos vas: a
travs de CALIDATEL en un formato concreto, y a travs de internet en la pag
web de la Secretara de salud: www.salud.gob.mx.
Secretara
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En el caso de la base de datos de SAEH, ya existe un sistema de informacin

especca, desde la integracin, codicacin y consolidacin de los mismos.
Cules son los primeros pasos para asegurar la validez y conabilidad de
estos indicadores de seguridad del paciente?
1. Elaboracin del expediente segn la Norma Ocial.
2. Llenado adecuado y en oportunidad de la hoja de egreso del paciente
con nfasis en los siguientes aspectos:
a) Registrar adecuadamente los datos generales del paciente.
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a
b) Incluir los diagnsticos secundarios que dan cuenta de la comorbilidad

del padecimiento principal, as como de las complicaciones que se
presentaron.
c) Incluir la totalidad de los procedimientos mdicos y quirrgicos que se le
realizaron al paciente durante su estancia.
3. Llevar a cabo una adecuada codicacin de los padecimientos y
procedimientos mdicos de las hojas de egreso, de acuerdo con los
lineamientos establecidos.
4. Vigilar que la generacin de informacin sea oportuna.
5. Establecer sistemas de vericacin de la informacin.
Con qu periodicidad deben monitorearse los indicadores?
Se recomienda que, para esta fase inicial, el seguimiento se realice mensualmente
para los indicadores que tienen como fuente de informacin principal el SAEH.
En cuanto a los indicadores que requieren revisin de expedientes o revisin
del sistema de reporte de eventos adversos, se recomienda que se revisen de
acuerdo con la periodicidad de las sesiones de los comits.
Quines son los responsables del monitoreo, anlisis y difusin de la
informacin?
Dada la envergadura de la tarea, se requiere de la conformacin de equipos de
trabajo en cada uno de los servicios en los que se monitorean los indicadores.
Cada equipo deber ser conformado por:
Un lder del equipo:
Con la autoridad suciente para designar los tiempos y recursos necesarios
para lograr las metas.
Idealmente, podra ser el jefe del servicio.
Secretara
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Un lder del sistema encargado de:

Conformar la agenda de las reuniones de trabajo.
Integrar la informacin necesaria para dichas reuniones.
Dar seguimiento a los acuerdos.
Grupo de expertos clnicos:
Mdicos encargados de la provisin directa de los servicios
participan de manera activa en el anlisis de los eventos adversos que se
presentan.
Deciden en grupo colegiado si los eventos adversos eran prevenibles o no
prevenibles.
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Grupo operativo:
Es el personal encargado de la identicacin de eventos adversos en el
trabajo cotidiano.
d
Se encarga de vigilar que los sistemas de informacin no sufran retrasos y

que, adems, se encuentren requisitados de acuerdo con los lineamientos
establecidos.
Colabora con el lder del sistema para la integracin de la informacin que se
incluir en las reuniones de trabajo del equipo.
En dnde se analizan los principales resultados de los indicadores de
seguridad del paciente?
Se recomiendan los siguientes espacios de anlisis de la informacin que d
lugar a las estrategias o proyectos de seguridad que sean pertinentes:
1. Equipo de seguridad conformado por servicio.
2. Comits tcnicos del hospital, principalmente:
a) Comit de infecciones nosocomiales.
b) Comit de mortalidad materna.
c) Comit de calidad (expediente clnico).
3. Juntas de estaf del hospital.
4. Juntas de gobierno del hospital.
Secretara
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Debemos enfatizar la necesidad de contar con informacin de primera mano acerca

de las fallas en los sistemas de atencin a la salud. Para esto, es fundamental
alimentar datos a los indicadores, as como reportar cualquier evento adverso;
slo de este modo podrn ser corregidas dichas fallas de manera precisa.
Como individuos, cabe que hagamos la siguiente reexin:
De qu manera puedo hacer una contribucin para que este enfermo en
particular corra menos riesgos, reciba mejor atencin, y as salga fortalecido
el sistema de salud?
etara
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a
Secretara
Para mayor informacin sobre indicadores de Seguridad del Paciente consultar

anexos II y IV.
de Salud
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Manejo de Crisis en
Crisis suele denirse como momento de mxima dicultad en un proceso o
situacin.
etara
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a
En atencin a la salud, podra agregarse que constituye una crisis cualquier

situacin que el personal y los sistemas existentes no pueden controlar
oportunamente y que pone en peligro la seguridad o la vida de uno o varios
pacientes. Este tipo de crisis puede tener orgenes diversos y provocar tensiones
muy dismiles (15).
Por ejemplo, que una situacin inesperada (un accidente carretero) provoque el
ingreso simultneo de veinte heridos graves en un servicio de urgencias diseado
para manejar tres.
Que dos casos de infeccin nosocomial se presenten en escasas horas y resulten
resistentes a los antibiticos de eleccin.
Podran agregarse muchos ejemplos ms.
Todas las crisis exigen de manera imperiosa reacciones rpidas y extraordinarias
por parte de todo el equipo de salud. Este equipo debe brindar lo mejor de s,
incluso a sabiendas de que los resultados pueden no ser ptimos. En las crisis,
con frecuencia el mejor resultado es, simplemente, minimizar los daos.
Este mejor resultado se logra cuando ya se ha diseado y practicado un dispositivo
de atencin inmediata a crisis.
Hay diversos modelos para esta atencin. Se ha elegido el siguiente, por ser
completo, adaptable a la mayora de hospitales, y lo sucientemente sencillo
como para poder ser implementado con rapidez.
Consta de diez pasos.
Secretara
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Secretara
Convoca a equipo de
atencin inmediata de crisis
10 Pasos para el manejo de crisis en seguridad del paciente (15)
de Salud
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PASO 1 Integrar un equipo de atencin inmediata de crisis (15).

En previsin de que se presenten en el hospital situaciones fuera de control
que pongan en riesgo la seguridad de uno o varios pacientes, y que requieran
la instrumentacin de acciones inmediatas y especcas, el director del hospital
tendr integrado y listo para ser activado un equipo de atencin inmediata para
el manejo de crisis.
Este equipo estar conformado por:
Miembros permanentes
Director del hospital (presidente)
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Director o subdirector mdico (secretario tcnico)

Epidemilogo
Jefa de enfermeras
Coordinador administrativo
Jefe de mantenimiento
Vocero nico
Miembros temporales
Supervisora de enfermera
Jefe de servicio involucrado
Jefe de piso correspondiente
Personal de salud directamente involucrado: farmacia, laboratorio, gabinete,
trabajo social, administrativo, seguridad, jurdico.
Miembros invitados
En caso necesario, se invitar a aquellas personas que se considere puedan
aportar conocimientos y experiencia para la atencin de la crisis. Estas personas
pueden ser internas o externas.
Secretara
de Salud
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Las principales funciones del equipo de atencin inmediata son:

Integrar toda la informacin posible (ver Paso 2).
Analizar la informacin recabada, utilizando las herramientas que se plantean
en esta gua. (ver paso 3).
Determinar en qu consiste la crisis y delimitarla.
Proponer alternativas viables de solucin (ver paso 4).
Proponer mensajes claves de comunicacin de la crisis (ver paso 5).
Instrumentar y evaluar el plan de manejo de la crisis (ver pasos 8 y 10).
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a
Con el n de asegurar que las reuniones de este equipo sean productivas, es

importante seguir las recomendaciones que se encuentran en el Captulo 9 que
inicia en la pagina 52.
PASO 2 Concentrar la mayor informacin posible (15).
Para caracterizar la problemtica presentada, se necesita la mayor informacin
posible, que puede obtenerse de fuentes primarias y secundarias.
Las fuentes primarias pueden ser entrevistas a:
Pacientes
Familiares
Personal del hospital
Personas vinculadas con la problemtica
Las preguntas ms importantes en estas entrevistas son:
Qu sucedi?
Cundo?
Dnde?
Quin o quines participaron o estuvieron presentes?
Cul es el problema principal?
Secretara
de Salud
92
Las fuentes secundarias son:

Expedientes clnicos
Reportes de enfermera
Bitcoras de mantenimiento de equipo
Bitcora de seguridad
Hoja diaria del mdico
Estadsticas disponibles
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a
Informes del servicio de mantenimiento

Comunicaciones internas
Es importante que toda esta informacin sea lo ms certera y veraz posible, y
que sea resguardada y quede documentada.
Hay que recordar que, en cualquier crisis, el tiempo es un factor fundamental. En
un principio se deber trabajar con la informacin disponible y, cuando la reaccin
ya est en curso, se seguir completando y enriqueciendo la informacin.
PASO 3 Analizar la informacin (15).
El objetivo primordial de este anlisis ser:
a) Identicar el problema que origin la crisis y denirlo de manera precisa.
b) Establecer posibles causas.
En la mayora de las crisis es posible identicar las causas de la misma, es decir,
aquellas situaciones que motivaron que un problema se transformara en crisis.
Entre estas causas, algunas de las ms frecuentes son:
1. Desabasto o problemas en la dotacin de medicamentos, material de curacin
u otros recursos materiales.
2. Falta de equipo, o que ste se encuentre en mal estado.
3. Problemas en la administracin de frmacos.
Secretara
de Salud
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4. Comunicacin inadecuada, insuciente, imprecisa o confusa con el paciente,

sus familiares, o al interior del equipo de salud.
5. Negligencia o falta de tica en el manejo o atencin de pacientes.
6. Problemas organizacionales, tales como carencia de protocolos de manejo
para los diferentes problemas de salud.
7. Factores externos, como por ejemplo eventos que rebasen la capacidad de la
unidad hospitalaria.
8. Carencias, deciente planeacin o fallas en la realizacin de procedimientos
por parte de recursos humanos.
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a
9. Errores en los procesos.

d
Con frecuencia la causa de la crisis se atribuye a la falta de algn recurso o a una

persona. Sin embargo, lo ms probable es que esto, a su vez, est determinado
por la verdadera causa, y tambin probablemente se trate de una combinacin
de factores. Es indispensable encontrar la causa raz.
Para identicar todas las causas posibles se recomienda (15):
Pedir a los miembros permanentes y temporales que, de manera libre, planteen
las causas que pudieron dar origen a la crisis.
Anotar en pizarrn, rotafolios, tarjetas u otro medio todas las causas, evitando
as repetir las ya mencionadas.
Cuestionar, en varias ocasiones, a todos los miembros sobre el porqu de
cada una de las causas identicadas, hasta identicar la causa-raz.
Organizar las causas identicadas vaciando la informacin en la espina de
pescado.
Para mayor informacin sobre herramientas que pueden apoyar en la
identicacin de las causas, se puede consultar el captulo 9 que inicia en
la pgina 52.
Una vez que se cuenta con un volumen de informacin adecuado, se puede
proceder a la denicin de la crisis, en tres partes:
a) Denir la gravedad y magnitud del problema, considerando la importancia
de los daos, el nmero de personas afectadas y la capacidad de respuesta
del hospital. Una herramienta que se puede usar para conocer la gravedad y
magnitud de la crisis es la matriz de evaluacin de riesgo del incidente, as como
Secretara
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94
una escala de gravedad.
b) Priorizar las causas de la crisis e identicar las situaciones vulnerables

generadas por la propia crisis y que puedan aumentar la dicultad en su abordaje
y control.
c) Integrar la informacin priorizada en una grca de Pareto (ver captulo 9)
para poder plantear alternativas viables de solucin.
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a
DESCRIPCIN DEL TIPO DE EVENTO (d)

CATASTRFICO
Escala FMEA de 10 o ms puntos.

La falla puede ocasionar muerte o prdida
permanente mayor de funciones
EVENTO MAYOR
Escala FMEA de 7 a 9 puntos

La falla causa un alto grado de insatisfaccin.
Disminucin permente de las funciones corporales
EVENTO MODERADO
Escala FMEA de 4 a 6 puntos.

La falla puede superarse con modicaciones en los
procesos o en los productos, pero hay una prdida
mnima en la funcin
EVENTO MENOR
Secretara

La falla no es percibida por el paciente o familiar, y no
afectar el resultado del servicio o producto.
de Salud
95
PASO 4 Identicar las posibles alternativas de solucin que puedan

instrumentarse de manera inmediata (15).
En primer lugar, se propondrn las alternativas viables de solucin, as como

la persona responsable de su instrumentacin. Se deber denir claramente el
propsito que se quiere alcanzar al instrumentar estas alternativas y las tareas a
desarrollar para su instrumentacin.
Como lista de vericacin, contestar estas preguntas:
Qu?
Quin?
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a
Cmo?
Cundo?
Con qu?
Dnde?
A partir de lo cual se podr integrar el plan de accin inmediata, de acuerdo con
el siguiente formato.
PASO 5 Proponer los principales mensajes que se quieren transmitir al
personal de la unidad.
La comunicacin debe formularse de acuerdo con los siguientes principios:
1. Derecho a la informacin
2. Rigor cientco
3. Veracidad
4. Transparencia
5. Claridad
6. Participacin informada
De acuerdo con lo anterior, es de particular importancia que se designe a un solo
vocero, que rena las siguientes caractersticas:
Secretara
de Salud
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Amplio conocimiento del tema.

Credibilidad ante el personal, los familiares y, si llegara a ello, los medios de
comunicacin.
Capacidad para mantenerse centrado en mensajes denidos.
Capacidad para trabajar bajo presin.
Disponibilidad continua durante la crisis.
Experiencia en el manejo de medios y capacidad para mantener la objetividad
ante los mismos.
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a
La funcin principal del vocero ser transmitir con claridad y credibilidad los
mensajes denidos a diferentes grupos blanco (personal hospitalario, enfermos,
familiares y, en su caso, medios de comunicacin), y ser receptor de algunas de
las inquietudes de los diferentes grupos involucrados.
En relacin con el vocero, una segunda prioridad ser identicar a todos los
grupos blanco y las estrategias e instrumentos de comunicacin que se desea
emplear.
Un aspecto importante que siempre deber tenerse en cuenta en la comunicacin
de crisis es que existen diferentes grupos de poblacin que pueden ser afectados
y estar involucrados, por lo que las necesidades de informacin y comunicacin
son diferentes para cada grupo. Por lo tanto, es necesario diferenciar la
informacin de acuerdo con los intereses y atribuciones de cada grupo.
Entre los principales grupos a considerar estn:
1. Personas afectadas o involucradas y sus familiares.
2. Autoridades del Sector Salud.
3. Otras autoridades en los tres niveles de gobierno.
4. Instituciones acadmicas.
5. Medios de comunicacin.
6. Asociaciones y agrupaciones profesionales.
7. Organizaciones no gubernamentales.
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8. Partidos polticos.
9. Personal de seguridad pblica (policas).
10. Poblacin en general.
El formato que sigue es una gua til para elaborar este tipo de informacin
diferenciada.
PASO 6 Elaborar un informe ejecutivo.
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Con la informacin disponible y usando el formato que sigue, se procede a

elaborar un informe. ste deber ser concreto, objetivo y claro, adems de tener
la extensin mnima para contener y transmitir adecuadamente la informacin
relativa al problema, sus causas, las propuestas de solucin, acciones
instrumentadas hasta el momento de su redaccin, recursos y apoyos adicionales
que se requieran.
PASO 7 Informar al superior jerrquico inmediato superior y, en caso
necesario, solicitar apoyo para solucionar la crisis (15).
Siempre conviene informar la existencia de la crisis, inclusive en aquellos casos
en que se considere que existe en el hospital la capacidad para resolverla.
Si la capacidad de respuesta del hospital ha sido rebasada, hay que solicitar
los apoyos necesarios. En caso de que las autoridades estatales consideren
necesario apelar al apoyo del nivel federal, el secretario de Salud del estado
deber noticar el problema a la Unidad de Inteligencia Epidemiolgica y
Sanitaria.
De manera conjunta, dicha Unidad y el secretario estatal de Salud denirn las
caractersticas del apoyo requerido y, de ser pertinente, se enviar al Grupo de
Respuesta Federal.
Para transmitir esta informacin, conviene usar el informe ejecutivo descrito en
el paso anterior.
PASO 8 Evaluar las acciones instrumentadas para el manejo y contencin
de la crisis (15).
Es necesario evaluar diariamente el grado de avance en la instrumentacin de
las alternativas de solucin. Si el problema lo amerita, este seguimiento se har
con mayor frecuencia.
Es importante ser exible para cambiar sobre la marcha las acciones, de acuerdo
con la respuesta que se vaya teniendo.
Secretara
de Salud
98
Conjuntamente con el resto del equipo de manejo de crisis, hay que identicar
los puntos en los que hubo alguna falla y proponer alternativas inmediatas de
solucin.
PASO 9 Determinar las acciones a mediano y largo plazo que permitan
pasar de la crisis a la fase constructiva que evite la presentacin de nuevos
episodios similares.
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
Las acciones a mediano plazo son aqullas que pueden realizarse con los recursos
propios correspondientes al ao presupuestal y requieren de un tiempo mximo
de seis meses. Las acciones a largo plazo son aqullas que requieren de un
monto presupuestal mayor y que debern ser claramente denidas y justicadas,
considerndolas en el programa presupuestal de administracin para el siguiente
ao, a n de asegurar los recursos que permitan llevarlo a cabo y garantizar su
cumplimiento.
Cumplir con estas acciones reducir de manera importante la probabilidad de
crisis futuras.
PASO 10 Instrumentar las acciones a mediano y largo plazo y evaluar su
impacto.
Es importante instrumentar todas las acciones a mediano y largo plazo que se
hayan identicado, y luego evaluar su impacto en la atencin a la salud. De esta
forma se evitarn futuras crisis y se habr pasado a la fase constructiva que
fortalecer a la unidad hospitalaria. Con el n de compartir la experiencia y las
lecciones aprendidas, es necesario elaborar un informe nal y remitirlo tanto al
superior jerrquico inmediato como a la Unidad de Inteligencia Epidemiolgica y
Sanitaria, en donde se crear un banco de informacin.
Requerimiento mnimos para la atencin de una crisis.
Equipo capacitado y organizado para administrar la crisis.
Capacidad de intercomunicacin interna y externa.
Denicin del plan de manejo de crisis a corto, mediano y largo plazos.
Vocero nico.
Plan de evaluacin.
Actualizacin continua del plan de manejo de crisis.
Modicado de la gua de manejo de crisis que afectan la seguridad del

paciente en hospitales.
Secretara
de Salud
99
Acerca del Programa

EL CURSO
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
El Curso - taller cuyos contenidos esenciales se han desarrollado en las pginas

que anteceden est dirigido a todo el personal operativo y autoridades de
hospitales de segundo y tercer nivel.
A lo largo de las doce horas efectivas que dura el Curso taller, se muestran
las diferentes formas de vulnerabilidad de los sistemas de salud, y se discute la
gama de medios de ecacia probada para manejar riesgos.
Tras la ilustracin con casos verdicos ocurridos en Mxico y referidos a las
mltiples formas en que es posible comprometer la seguridad de los pacientes,
se pasa a identicar los diferentes roles de cada miembro del equipo de salud,
sus interacciones y su potencial para disminuir riesgos.
Se hace un comparativo entre la seguridad en la industria de la aviacin y
la seguridad del paciente, observando diferencias y semejanzas, as como
aplicaciones de la primera en la atencin mdica.
Se enfoca de manera particular el proceso de comunicacin y sus elementos
como fuentes potenciales de riesgo. Se resaltan las formas ms idneas de
comunicacin en el marco de la prevencin de riesgos, y se ilustran algunos de
los errores de comunicacin ms frecuentes que pueden resultar en detrimento
de los enfermos.
Dentro del rea de la comunicacin, se incluye una sesin especial sobre el
acercamiento a los pacientes y sus familiares cuando ha ocurrido un evento
adverso.
En el terreno del manejo de instrumentos concretos para reducir los riesgos
de eventos adversos para los pacientes, se parte de la familiarizacin con
conceptos bsicos: qu es una visin, un sistema, un microsistema, un proceso,
un microproceso; quines forman parte del sistema y la ubicacin de cada quin
dentro del mismo, con quines se interrelaciona cada integrante del sistema, y
los errores potenciales dentro del proceso de atencin mdica.
A partir de los principios anteriores, es posible desarrollar herramientas tiles
para el anlisis de problemas y procesos, ofrecer soluciones y proponer planes
de accin cuando ha ocurrido un evento adverso.
Secretara
de Salud
100
A partir de un enfoque eminentemente prctico, mediante el trabajo en equipo

de los integrantes de los servicios ms sensibles al tema de la Seguridad de
Pacientes, se construye una visin de hospital en la que se incorpora la seguridad
como elemento fundamental. Acto seguido, los participantes identican un
problema preocupante de seguridad en su rea de trabajo, mismo que es
analizado y clasicado de acuerdo con la probabilidad de que se presente y la
severidad del dao que puede causar.
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Secretara
Estos conceptos son puestos luego a prueba por medio del trabajo analtico
sobre un caso, siguiendo una metodologa estricta segn la cual se esquematiza
el proceso a travs de un diagrama de ujo, se identican los puntos crticos del
proceso en trminos de seguridad, se practica el anlisis causa/efecto de los
principales problemas identicados, el anlisis de la causa raz, la priorizacin de
las causas, la propuesta de tres o cuatro acciones por cada causa y la seleccin
de una o dos de acuerdo con su impacto y factibilidad.
Todas estas acciones, y otras tambin incluidas en el Curso-taller, conducen a la
elaboracin de una nueva visin de la atencin hospitalaria, misma que se da a
conocer a todo el personal, as como planes de accin en materia de seguridad
del paciente para cada organizacin hospitalaria participante.
de Salud
101
Codicacin para la construccin de

algunos indicadores de seguridad
hospitalaria de acuerdo con la CIE-9
y CIE-10
Para la construccin de indicadores de seguridad hospitalaria se han identicado
los riesgos ms frecuentes, que luego se han clasicado de la siguiente
manera:
A. Infecciones nosocomiales:
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
1) En herida quirrgica,
2) Neumona por uso de respirador
3) Infeccin por tratamiento mdico
B. Complicaciones quirrgicas y post-quirrgicas
4) Embolia pulmonar
5) Sepsis postoperatoria
6) Dicultad tcnica en el procedimiento
7) Complicaciones de la anestesia
C. Eventos adversos en obstetricia
8) Problemas con la atencin del parto
9) Traumatismos del neonato al nacimiento
D. Otros eventos adversos relacionados con la atencin
10) Cadas de pacientes en el hospital.
E. Eventos centinela
11) Reaccin a transfusin
12) Tipo de sangre errneo
13) Errores de medicacin
Secretara
de Salud
102
A continuacin se enumeran los cuadros clnicos y procedimientos en el marco

de los cuales es posible que se produzca alguno de los eventos enumerados ms
arriba, junto con la clave que le corresponde segn la Clasicacin Internacional
de Enfermedades, dcima revisin, compilada por la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS)(7).
Asignando un color a cada uno de los trece eventos adversos seleccionados,
es posible asociarlos fcilmente, con lo que se agiliza la confeccin de
indicadores.
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Secretara
de Salud
103
de Salud
104
742x
C. extraperitoneal
C. de tipo no especicado
el embarazo
7491
749
C. de otro tipo especicado
Histerectoma para terminar
743x
744x
intraperitoneal
Extraccin de embrin
741x
C. clsica baja
Otra A.I.
74
4719
A. I. laparoscpica
740x
4711
Apendicectoma incidental
C. clsica
471
Otra A.
Cesrea
4701
4709
A. laparoscpica
470
Apendicectoma
Codicacin para la construccin

de algunos indicadores de
seguridad hospitalaria
de acuerdo con la CIE-10
adversos
en obstetricia
9) Traumatismos del
neonato al nacimiento
quirrgicas
y postquirrgicas
4) Embolia pulmonar
6) Dicultad tcnica en el
procedimiento
7) Complicaciones de la
anestesia
8) Problemas con la
atencin del parto
3) Infeccin por
tratamiento mdico
2) Neumona
por uso de respirador
1) En herida
quirrgica,
adversos
relacionados con la
atencin
10) Cadas de
D. Otros eventos
pacientes en el
B. Complicaciones C. Eventos
hospital.
nosocomiales:
centinela
E. Eventos
11) Reaccin a
transfusin
A. Infecciones
12) Tipo de sangre
Tabla 1
errneo
Secretara
13) Errores de
medicacin
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
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b
u
S
de Salud
105
5123
5124
5121
C. laparoscpica
C. parcial laparoscpica
Otra C. Parcial
437x
4389
al yeyuno
Otra gastrectoma parcial
G. parcial con anastomosis
al duodeno
G parcial con anastomosis

436x
512
Colecistectoma
Gastrectoma
7499
especicado
Otra C de tipo no

adversos
en obstetricia
9) Traumatismos del
quirrgicas
y postquirrgicas
4) Embolia pulmonar
procedimiento
anestesia
8) Problemas con la
atencin del parto
3) Infeccin por
tratamiento mdico
2) Neumona
1) En herida
quirrgica,
adversos
relacionados con la
atencin
10) Cadas de
D. Otros eventos
pacientes en el
hospital.
nosocomiales:
centinela
E. Eventos
11) Reaccin a
transfusin
A. Infecciones
12) Tipo de sangre
Tabla 2
errneo
Secretara
13) Errores de
medicacin
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
de Salud
106
684x
686x
687x
H. abdominal radical
H. vaginal radical
especicadas
689x
6859
Otra H. Vaginal
Otras Hs. y las no
6851
por laparoscopa
H vaginal asistida
683x
H. subtotal abdominal
H. total abdominal
Histerectoma
estmago
4469
4399
Otra G. total
Otra reparacin de
4391
intestinal
G total con interposicin

adversos
en obstetricia
9) Traumatismos del
quirrgicas
y postquirrgicas
4) Embolia pulmonar
procedimiento
anestesia
8) Problemas con la
atencin del parto
3) Infeccin por
tratamiento mdico
2) Neumona
1) En herida
quirrgica,
adversos
relacionados con la
atencin
10) Cadas de
D. Otros eventos
pacientes en el
hospital.
nosocomiales:
centinela
E. Eventos
11) Reaccin a
transfusin
A. Infecciones
12) Tipo de sangre
Tabla 3
errneo
Secretara
13) Errores de
medicacin
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
de Salud
107
Otra L.
Desgarro perineal de cuarto
durante el parto
de tercer grado
Desgarro perineal
obsttrico actual
desgarro
Reparacin de otro
esfnter anal
actual de recto y
obsttrico
Reparacin de desgarro
O70.2
7569
7562
5419
L exploradora
Obstetricia
541
5411
Laparotoma

4) Embolia pulmonar
procedimiento
anestesia
8) Problemas con la
atencin del parto
3) Infeccin por
tratamiento mdico
2) Neumona
1) En herida
quirrgica,
adversos
relacionados con la
atencin
10) Cadas de
D. Otros eventos
pacientes en el
Tabla 4
adversos
en obstetricia
9) Traumatismos del
quirrgicas
y postquirrgicas
hospital.
centinela
E. Eventos
11) Reaccin a
transfusin
nosocomiales:
12) Tipo de sangre
A. Infecciones
errneo
Secretara
13) Errores de
medicacin
e Innovacin y
etara d
Cali
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da d
b
u
S
de Salud
108
Traumatismo obsttrico de
plvicos
obsttricos de los rganos
Otros traumatismos
obsttrico alto
Desgarro vaginal
del cuello uterino
Desgarro obsttrico
postparto
Inversin del tero
el trabajo de parto
Ruptura del tero durante
inicio del trabajo de parto
Ruptura del tero antes del
Otro trauma obsttrico
especicado
el parto de grado no
Desgarro perineal durante
grado durante el parto
O715
O714
O713
O712
O711
O710
O710 O719
O70.9
O70.3

4) Embolia pulmonar
procedimiento
anestesia
8) Problemas con la
atencin del parto
3) Infeccin por
tratamiento mdico
2) Neumona
1) En herida
quirrgica,
adversos
relacionados con la
atencin
10) Cadas de
D. Otros eventos
pacientes en el
Tabla 5
adversos
en obstetricia
9) Traumatismos del
quirrgicas
y postquirrgicas
hospital.
centinela
E. Eventos
11) Reaccin a
transfusin
nosocomiales:
12) Tipo de sangre
A. Infecciones
errneo
Secretara
13) Errores de
medicacin
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
de Salud
109
trabajo de parto
Eclampsia durante
Preeclampsia grave
Hemorragia postparto
no especicado
O151
O141
O720-O723
O719
O718
especicados
Trauma obsttrico
O717
O716
de la pelvis
Otros traumas obsttricos
Hematoma obsttrico
articulaciones de la pelvis
los ligamentos y

adversos
en obstetricia
9) Traumatismos del
quirrgicas
y postquirrgicas
4) Embolia pulmonar
procedimiento
anestesia
8) Problemas con la
atencin del parto
3) Infeccin por
tratamiento mdico
2) Neumona
1) En herida
quirrgica,
adversos
relacionados con la
atencin
10) Cadas de
D. Otros eventos
pacientes en el
hospital.
nosocomiales:
centinela
E. Eventos
11) Reaccin a
transfusin
A. Infecciones
12) Tipo de sangre
Tabla 6
errneo
Secretara
13) Errores de
medicacin
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
de Salud
110
R de H inguinal indirecta
con injerto o prtesis
R. de H. inguinal indirecta

5304
5303
5301
5302
R de H inguinal directa
R. de H inguinal directa
5300
manera
no especicada de otra
R. unilateral de H. inguinal
530
Otra P
R. unilateral de H. inguinal
6069
P perineal
53
6062
P radical
Reparacin de hernia
6029
605x
Otra P transuretral
Prostatectoma

adversos
en obstetricia
9) Traumatismos del
quirrgicas
y postquirrgicas
4) Embolia pulmonar
procedimiento
anestesia
8) Problemas con la
atencin del parto
3) Infeccin por
tratamiento mdico
2) Neumona
1) En herida
quirrgica,
adversos
relacionados con la
atencin
10) Cadas de
D. Otros eventos
pacientes en el
hospital.
nosocomiales:
centinela
E. Eventos
11) Reaccin a
transfusin
A. Infecciones
12) Tipo de sangre
Tabla 7
errneo
Secretara
13) Errores de
medicacin
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
de Salud
111
injerto o prtesis
R.B de H I directa con
y otra indirecta
R B de H I, una directa
R B de H I indirecta
R B de H I directa
de otra manera
R B de H I no especicada
de H inguinal
Reparacin bilateral
de otra manera
o prtesis no especicada
R de H inguinal con injerto
5314
5313
5312
5311
5310
531
5305

adversos
en obstetricia
9) Traumatismos del
quirrgicas
y postquirrgicas
4) Embolia pulmonar
procedimiento
anestesia
8) Problemas con la
atencin del parto
3) Infeccin por
tratamiento mdico
2) Neumona
1) En herida
quirrgica,
adversos
relacionados con la
atencin
10) Cadas de
D. Otros eventos
pacientes en el
hospital.
nosocomiales:
centinela
E. Eventos
11) Reaccin a
transfusin
A. Infecciones
12) Tipo de sangre
Tabla 8
errneo
Secretara
13) Errores de
medicacin
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
de Salud
112
5341
5349
Otra herniorraa umbilical
5317
5316
5315
con prtesis
R de H umbilical
hernia umbilical
Reparacin bilateral de
de otra manera
prtesis, no especicada
R B de H I con injerto a
injerto o prtesis
y una indirecta con
R B de H I, una directa
R B de H I indirecta

adversos
en obstetricia
9) Traumatismos del
quirrgicas
y postquirrgicas
4) Embolia pulmonar
procedimiento
anestesia
8) Problemas con la
atencin del parto
3) Infeccin por
tratamiento mdico
2) Neumona
1) En herida
quirrgica,
adversos
relacionados con la
atencin
10) Cadas de
D. Otros eventos
pacientes en el
hospital.
nosocomiales:
centinela
E. Eventos
11) Reaccin a
transfusin
A. Infecciones
12) Tipo de sangre
Tabla 9
errneo
Secretara
13) Errores de
medicacin
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
de Salud
113
7051
7052
R de R
4562
4573
de intestino delgado
Hemicolectoma derecha
Otra reseccin parcial
7050
R de C
5351
R de C y R
y rectocele
Reparacin de cistocele
anterior
R de H de pared abdominal
R de H incisional
de hernia
Reparacin bilateral

adversos
en obstetricia
9) Traumatismos del
quirrgicas
y postquirrgicas
4) Embolia pulmonar
procedimiento
anestesia
8) Problemas con la
atencin del parto
3) Infeccin por
tratamiento mdico
2) Neumona
1) En herida
quirrgica,
adversos
relacionados con la
atencin
10) Cadas de
D. Otros eventos
pacientes en el
hospital.
nosocomiales:
centinela
E. Eventos
11) Reaccin a
transfusin
A. Infecciones
12) Tipo de sangre
Tabla 10
errneo
Secretara
13) Errores de
medicacin
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
de Salud
114
4652
4679
intestino grueso
Otra reparacin de intestino
Cierre de estoma de
4620
4639
Otra enterostoma
4610
4590
4579
de otra manera
Ileostoma, no especicada
de otra manera
Colostoma, no especicada
especicada de otra manera
Anastomosis intestinal no
de intestino grueso
Otra excisin parcial

adversos
en obstetricia
9) Traumatismos del
quirrgicas
y postquirrgicas
4) Embolia pulmonar
procedimiento
anestesia
8) Problemas con la
atencin del parto
3) Infeccin por
tratamiento mdico
2) Neumona
1) En herida
quirrgica,
adversos
relacionados con la
atencin
10) Cadas de
D. Otros eventos
pacientes en el
hospital.
nosocomiales:
centinela
E. Eventos
11) Reaccin a
transfusin
A. Infecciones
12) Tipo de sangre
Tabla 11
errneo
Secretara
13) Errores de
medicacin
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
de Salud
115
streptococcus pneumoniae
Neumonia debida a
clasicada en otra parte
Neumonia viral no
J130
J120-J129
086.0
quirrgica obsttrica
infeccin de herida
T81.4
P100 P159
clasicado en otra parte
a procedimiento no
Infeccin consecutiva
nacimiento del neonato
Traumatismos al

de acuerdo con el ICD-9
adversos
en obstetricia
9) Traumatismos del
quirrgicas
y postquirrgicas
4) Embolia pulmonar
procedimiento
anestesia
8) Problemas con la
atencin del parto
3) Infeccin por
tratamiento mdico
2) Neumona
1) En herida
quirrgica,
adversos
relacionados con la
atencin
10) Cadas de
D. Otros eventos
pacientes en el
hospital.
nosocomiales:
centinela
E. Eventos
11) Reaccin a
transfusin
A. Infecciones
12) Tipo de sangre
Tabla 1
errneo
Secretara
13) Errores de
medicacin
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
de Salud
116
inyeccin teraputica
infusin, transfusin e
Infeccin consecutiva a
no especicado
Neumonia por organismo
en otra parte
enfermedades clasicadas
Neumonia en
microorganismos
Neumonia debida a otros
otra parte
Neumonia no clasicada en
Hemophilus inuenza
Neumonia debida a
T80.2
J180-J189
J170-J178
J160-J168
J150-J159
J140

de acuerdo con la ICD-9
adversos
en obstetricia
9) Traumatismos del
quirrgicas
y postquirrgicas
4) Embolia pulmonar
procedimiento
anestesia
8) Problemas con la
atencin del parto
3) Infeccin por
tratamiento mdico
2) Neumona
1) En herida
quirrgica,
adversos
relacionados con la
atencin
10) Cadas de
D. Otros eventos
pacientes en el
hospital.
nosocomiales
centinela
E. Eventos
11) Reaccin a
transfusin
A. Infecciones
12) Tipo de sangre
Tabla 2
errneo
Secretara
13) Errores de
medicacin
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
de Salud
117
sistema urinario
implante o injerto en el
dispositivo protsico,
inamatoria debidas a
Infeccin y reaccin
cardiovasculares
implantes o injertos
dispositivos protsicos,
inamatoria debida o otros
Infeccin y reaccin
prtesis de vlvula cardiaca
inamatoria debida a
Infeccin y reaccin
T83.5
T82.7
T82.6

adversos
en obstetricia
9) Traumatismos del
quirrgicas
y postquirrgicas
4) Embolia pulmonar
procedimiento
anestesia
8) Problemas con la
atencin del parto
3) Infeccin por
tratamiento mdico
2) Neumona
1) En herida
quirrgica,
adversos
relacionados con la
atencin
10) Cadas de
D. Otros eventos
pacientes en el
hospital.
nosocomiales
centinela
E. Eventos
11) Reaccin a
transfusin
A. Infecciones
12) Tipo de sangre
Tabla 3
errneo
Secretara
13) Errores de
medicacin
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
de Salud
118
interna (cualquier sitio)
dispositivo de jacin
Infeccin y reaccin
prtesis articular interrna
Infeccin y reaccin
tracto genital
implante o injerto en el
dispositivo protsico,
Infeccin y reaccin
T84.6
T84.5
T83.6

adversos
en obstetricia
9) Traumatismos del
quirrgicas
y postquirrgicas
4) Embolia pulmonar
procedimiento
anestesia
8) Problemas con la
atencin del parto
3) Infeccin por
tratamiento mdico
2) Neumona
1) En herida
quirrgica,
adversos
relacionados con la
atencin
10) Cadas de
D. Otros eventos
pacientes en el
hospital.
nosocomiales
centinela
E. Eventos
11) Reaccin a
transfusin
A. Infecciones
12) Tipo de sangre
Tabla 4
errneo
Secretara
13) Errores de
medicacin
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
de Salud
119
clasicados en otra parte
procedimientos no
Complicaciones de
especicada
Infeccin bacteriana no
Septicemia
implantes o injertos internos
inamatoria debidas a otros
Infeccin y reaccin
ortopdicos internos
implantes o injertos
inamatoria debidas a otros
Infeccin y reaccin
T81X-T819
A49.9
A410.0-A41.9
T85.7
T84.7

adversos
en obstetricia
9) Traumatismos del
quirrgicas
y postquirrgicas
4) Embolia pulmonar
procedimiento
anestesia
8) Problemas con la
atencin del parto
3) Infeccin por
tratamiento mdico
2) Neumona
1) En herida
quirrgica,
adversos
relacionados con la
atencin
10) Cadas de
D. Otros eventos
pacientes en el
hospital.
nosocomiales
centinela
E. Eventos
11) Reaccin a
transfusin
A. Infecciones
12) Tipo de sangre
Tabla 5
errneo
Secretara
13) Errores de
medicacin
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
de Salud
120
a la anestesia
Hipertermia maligna debida
anestesia
Choque debido a la
clasicado en otra parte
procedimiento, no
o resultante de un
Choque durante
en otra parte
quirrgica no clasicadas
de la atencin mdica y
Otras complicaciones
T88.3
T88.2
T81.1
T888-T889

4) Embolia pulmonar
procedimiento
anestesia
8) Problemas con la
atencin del parto
3) Infeccin por
tratamiento mdico
2) Neumona
1) En herida
quirrgica,
adversos
relacionados con la
atencin
10) Cadas de
D. Otros eventos
pacientes en el
Tabla 6
adversos
en obstetricia
9) Traumatismos del
quirrgicas
y postquirrgicas
hospital.
centinela
E. Eventos
11) Reaccin a
transfusin
nosocomiales
12) Tipo de sangre
A. Infecciones
errneo
Secretara
13) Errores de
medicacin
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
de Salud
121
incompatibilidad a Rh
Reaccin de
ABO
incompatibilidad al grupo
Reaccin de
y el parto
durante el trabajo de parto
anestesia administrada
Complicaciones de la
anestesia
Otras complicaciones de la
intubacin
Falla o dicultad de
T804
T803
074.0-074.9
T88.5
T88.4

adversos
en obstetricia
9) Traumatismos del
quirrgicas
y postquirrgicas
4) Embolia pulmonar
procedimiento
anestesia
8) Problemas con la
atencin del parto
3) Infeccin por
tratamiento mdico
2) Neumona
1) En herida
quirrgica,
adversos
relacionados con la
atencin
10) Cadas de
D. Otros eventos
pacientes en el
hospital.
nosocomiales
centinela
E. Eventos
11) Reaccin a
transfusin
A. Infecciones
12) Tipo de sangre
Tabla 7
errneo
Secretara
13) Errores de
medicacin
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
de Salud
122
plvicos
obsttricos de los rganos
Otros traumatismos
alto
Desgarre vaginal obsttrico
cuello uterino
Desgarre obsttrico del
postparto
Inversin del tero,
el trabajo de parto
Ruptura del tero durante
inicio del trabajo de parto
Ruptura del tero antes del
0715
0714
0713
0712
0711
0710

adversos
en obstetricia
9) Traumatismos del
quirrgicas
y postquirrgicas
4) Embolia pulmonar
procedimiento
anestesia
8) Problemas con la
atencin del parto
3) Infeccin por
tratamiento mdico
2) Neumona
1) En herida
quirrgica,
adversos
relacionados con la
atencin
10) Cadas de
D. Otros eventos
pacientes en el
hospital.
nosocomiales
centinela
E. Eventos
11) Reaccin a
transfusin
A. Infecciones
12) Tipo de sangre
Tabla 8
errneo
Secretara
13) Errores de
medicacin
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
de Salud
123
trabajo de parto
0151
0141
Eclampsia durante el
0720-0723
Preeclampsia severa
0719
0718
0717
0716
Hemorragia postparto
especicado
Trauma obsttrico no
especicados
Otros traumas obsttricos
pelvis
Hematoma obsttrico de la
articulaciones de la pelvis
de los ligamentos y
Traumatismo obsttrico

adversos
en obstetricia
9) Traumatismos del
quirrgicas
y postquirrgicas
4) Embolia pulmonar
procedimiento
anestesia
8) Problemas con la
atencin del parto
3) Infeccin por
tratamiento mdico
2) Neumona
1) En herida
quirrgica,
adversos
relacionados con la
atencin
10) Cadas de
D. Otros eventos
pacientes en el
hospital.
nosocomiales
centinela
E. Eventos
11) Reaccin a
transfusin
A. Infecciones
12) Tipo de sangre
Tabla 9
errneo
Secretara
13) Errores de
medicacin
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
124
de Salud
arteriales
174.0-174.9
126.0-126.9
Embolia pulmonar
Embolia y trombosis
P100-P159
Traumatismo al nacimiento

Tabla 10
nosocomiales
A. Infecciones
1) En herida
quirrgica,
2) Neumona
3) Infeccin por
tratamiento mdico
adversos
en obstetricia
quirrgicas
y postquirrgicas
9) Traumatismos del
4) Embolia pulmonar
procedimiento
anestesia
8) Problemas con la
atencin del parto
adversos
relacionados con la
atencin
D. Otros eventos
10) Cadas de
pacientes en el
hospital.
centinela
E. Eventos
11) Reaccin a
transfusin
12) Tipo de sangre
errneo
13) Errores de
medicacin
Secretara
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
de Salud
125
horas consecutivas o ms
contnua menor durante 96
Ventilacin mecnica
consecutivas
menos de 96 horas
contnua menor durante
Ventilacin mecnica
especicada
contnua de duracin no
Ventilacin mecnica
9672
9671
9670
Cdigos de otros procedimientos

para la construccin de algunos
indicadores de seguridad
hospitalaria de acuerdo con la
ICD-9
adversos
en obstetricia
9) Traumatismos del
quirrgicas
y postquirrgicas
4) Embolia pulmonar
procedimiento
anestesia
8) Problemas con la
atencin del parto
3) Infeccin por
tratamiento mdico
2) Neumona
1) En herida
quirrgica,
adversos
relacionados con la
atencin
10) Cadas de
D. Otros eventos
pacientes en el
hospital.
nosocomiales
centinela
E. Eventos
11) Reaccin a
transfusin
A. Infecciones
12) Tipo de sangre
Tabla 1
errneo
Secretara
13) Errores de
medicacin
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
de Salud
126
Z21X
C00X-D489
Tumores y neoplasias
R75X
B20X-B24X
asintomtica por VIH
Estado de infeccin
de VIH
Evidencia de laboratorio
Enfermedad debida a VIH
Cdigos de exclusin para

la construccin de algunos
indicadores de
adversos
en obstetricia
9) Traumatismos del
quirrgicas
y postquirrgicas
4) Embolia pulmonar
procedimiento
anestesia
8) Problemas con la
atencin del parto
3) Infeccin por
tratamiento mdico
2) Neumona
1) En herida
quirrgica,
adversos
relacionados con la
atencin
10) Cadas de
D. Otros eventos
pacientes en el
hospital.
nosocomiales
centinela
E. Eventos
11) Reaccin a
transfusin
A. Infecciones
12) Tipo de sangre
Tabla 1
errneo
Secretara
13) Errores de
medicacin
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Para la elaboracin de cada indicador, por supuesto, se debern integrar un numerador y

un denominador.
Un caso especial: cadas de pacientes en el hospital

Las cadas suelen ser eventos adversos relativamente frecuentes en el mbito hospitalario.
A diferencia de los casos descritos anteriormente, no se relacionan con un cuadro clnico
o procedimiento determinados.
Por esta razn, es preciso analizarlos desde una perspectiva algo distinta.
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Normalmente, se clasican segn sus consecuencias:

1) Fracturas
2) Traumatismo craneal
3) Lesin de tejidos blandos
4) Muerte
5) Ansiedad
6) Depresin
7) Prdida de conanza del paciente para movilizarse por s mismo
Para nes de esta medicin, slo se considerarn los pacientes que hayan sufrido daos
clasicados del 1 al 4 de la lista anterior.
Con el objeto de tomar medidas que minimicen el riesgo de cadas, es preciso conocer
los factores que pueden incrementar el riesgo de que un enfermo determinado sufra una
cada.
La experiencia nacional e internacional permite confeccionar la lista que sigue:
A) Antecedentes de cadas
B) Enfermedades y problemas de salud subyacentes
C) Medicamentos
Secretara
de Salud
127
i. Antihipertensivos
ii. Vasodilatadores
iii. Diurticos
iv. Antiparkinsonianos
v. Antidepresivos
vi. Depresivos vestibulares
D) Estado funcional (grado de movilidad)

i. Si requiere ayuda para trasladarse
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
E) Estado sensorial
i Grado de visin
ii Sensibilidad en miembros inferiores
F) Estado psicolgico
i. Ansiedad
ii. Delirio
iii. Depresin
G) Factores del medio ambiente
i. Ubicacin y caractersticas del mobiliario
ii. Daos en la estructura de las habitaciones (tipo de piso, reparaciones, etc.)
Secretara
de Salud
128
Gua para clasicar

errores de medicacin
Los errores en la medicacin pueden clasicarse de acuerdo con el tipo de
error(14). Estos tipos son, a grandes rasgos, dos: errores de prescripcin y
errores de aplicacin.
Cada tipo, sin embargo, tiene diferentes aspectos:
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Error en la prescripcin:
No se indag sobre alergias a medicamentos.
No se registr la dosis del medicamento.
Se us una nomenclatura poco clara (ml, l, mg, etc.)
Las indicaciones no quedaron claras (problema de mala letra)
Error en la aplicacin:
Sobredosis.
Dosis menor a la requerida.
No aplicacin de la dosis.
Aplicacin de otro medicamento (Medicamento equivocado).
Aplicacin de medicamento no incluido (Paciente equivocado)
Va de administracin equivocada.
Velocidad de aplicacin del medicamento incorrecta.
UN ENFOQUE DIFERENTE
Otra clasicacin que tambin es muy utilizada para el anlisis de situaciones
que involucran errores en el manejo de medicamentos es la siguiente:
Ausencia de error
A) Circunstancias o eventos que tienen la capacidad para inducir errores pero
que no los indujeron.
Error sin causar dao al paciente
B) Un error que ocurri pero no alcanz a afectar al paciente (error por
omisin).
Secretara
de Salud
129
C) Un error que ocurri, que alcanz al enfermo, pero no le caus dao ni

lesin.
D) Un error que ocurri, que alcanz al enfermo y que requiri de monitoreo
para conrmar que el medicamento no le caus dao, y/o que requiri de alguna
intervencin para prevenir el dao.
Error que caus dao al paciente
E) Un error que ocurri, que pudo haber contribuido a un dao temporal del
paciente y que requiri de alguna intervencin.
F) Un error que ocurri, que pudo haber contribuido o resultado en un dao
temporal al paciente y que requiri de una hospitalizacin inicial o prolongada.
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
G) Un error que ocurri, que pudo haber contribuido o resultado en un dao

permanente al enfermo.
H) Un error que ocurri y que requiri de una intervencin para mantener la vida
del paciente.
Error que caus la muerte
I) Un error que ocurri y que pudo haber contribuido o resultado en la muerte del
enfermo.
Para nes de esta medicin se tomarn en cuenta a aquellos pacientes que se
hayan clasicado en las categoras de errores que causaron dao al paciente, y
errores que causaron la muerte del paciente.
Fuentes: National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention
USP Medication Errors Reporting Programs
NCC MERP Taxonomy of Medication Errors
Modicado por: Dra. Odet Sarabia G.

Dra. Sonia Quezada.
Secretara
de Salud
130
Gua para la construccin de

indicadores en Seguridad del Paciente
CONSTRUCCIN DE INDICADORES (f)
1. Infecciones nosocomiales
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Secretara
Herida quirrgica Infectada

Numerador
Total de pacientes que se sometieron a

una intervencin quirrgica y que, como
diagnsticos secundarios, presentaron
infeccin de herida quirrgica.
(CIE-10T81.4 y O86.0)
Excluir pacientes inmunocomprometidos
y con neoplasias.
Denominador
Total de pacientes que fueron sometidos

a un evento quirrgico.
Servicios en el que aplica
Ciruga general
Pediatra
Ginecoobstetricia
Fuente
Expediente Clnico
Sistema Nacional de Registro y
Aprendizaje de Eventos Centinela
SAEH
de Salud
131
Neumona por uso de respirador

Numerador
Total de pacientes que

requirieron
ventilador y que, como diagnsticos
secundarios, presentaron neumona.
Procedimiento ventilacin: CIE-9 96709672.
Neumona :CIE-10 J 120- J 129, J 130,
J140, J 150 J159, J 160 J168, J 170
J 178 y J 180- J 189.
Excluir pacientes inmunocomprometidos y
con neoplasias.
Denominador
Total de pacientes que requirieron uso de

ventilador.
UCIN
UCIA
Fuente
Expediente Clnico
SAEH
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Secretara
de Salud
132
Infeccin por tratamiento mdico

Numerador
Total de pacientes que

presentaron
infeccin
consecutiva
a
infusin,
transfusin e inyeccin teraputica, o
debida a dispositivos protsicos, implantes
e injertos.
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Infeccin: CIE-10 T180.2, T82.6-T82.7,

T83.5-T83.6, T84.5-T84.7 y T85.7
con neoplasias.
Secretara
Denominador
Total de egresos hospitalarios
Ciruga general
Ginecoobstetricia
Medicina Interna
UCIN
UCIA
Pediatra
Fuente
Expediente Clnico
SAEH
de Salud
133
2. Complicaciones
Quirrgicas y post quirrgicas
Embolia pulmonar
Numerador

embolia pulmonar o trombosis venosa
profunda.
Excluye a pacientes con diagnstico
principal de trombosis venosa profunda.
Embolia y trombosis: CIE-10 I26.0-I26.9
e I74.0-I74.9.
Denominador
Total de pacientes que fueron sometidos a

un evento quirrgico.
Ciruga general
Ginecoobstetricia
Fuente
Expediente Clnico
SAEH
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Secretara
de Salud
134
Sepsis postoperatoria
Numerador

diagnstico
secundario,
presentaron
sepsis.
Sepsis: CIE-10 A410.0-A41.9 y A49.9
con neoplasias.
Denominador

Ciruga general
Gineco-obstetricia
Fuente
UCIA
Expediente Clnico
SAEH
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Secretara
de Salud
135
Dicultad tcnica en el procedimiento

Numerador

consecuencias de dicultades tcnicas
producidas durante el procedimiento.
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Dicultades tcnicas: CIE-10 T81X-T819

y T888-T889.
Denominador
Secretara
Ciruga general
Gineco-obstetricia
Fuente
Expediente Clnico
SAEH
de Salud
136
Complicaciones de la anestesia
complicaciones debidas a la anestesia.
Numerador
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Secretara
Complicaciones: CIE-10 T81.1, T88.2T88.3 T88.4 T88.5 y O740-O749.

Denominador

Ciruga general
Ginecoobstetricia
Fuente
Expediente Clnico
SAEH
de Salud
137
3. Eventos centinela
Reaccin a transfusin
Numerador
Total de pacientes que, como diagnsticos

secundarios, presentaron reacciones por
transfusin.
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Secretara
Complicaciones: CIE-10 T800-T802 y T805T809.

Denominador
Total de pacientes que fueron trasfundidos.
Ciruga general
Ginecoobstetricia
Medicina interna
UCIN
UCIA
Pediatra
Fuente
Expediente Clnico
SAEH
de Salud
138
Tipo de sangre errneo

Numerador
Total de pacientes que, como diagnsticos

secundarios, presentaron reacciones de
incompatibilidad de grupo ABO y Rh.
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Secretara
Incompatibilidad : CIE-10 T803 y T804.

Denominador
Total de pacientes que fueron trasfundidos.
Ciruga general
Ginecoobstetricia
Medicina interna
UCIN
UCIA
Pediatra
Fuente
Expediente Clnico
SAEH
de Salud
139
Errores de medicacin
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Secretara
Numerador
Total de pacientes que presentaron algn

dao, temporal o permanente, o muerte
por errores en la medicacin.
Denominador
No aplica.
Ciruga general
Ginecoobstetricia
Medicina interna
UCIN
UCIA
Pediatra
Fuente
Expediente Clnico
SAEH
de Salud
140
4. Obstetricia
Problemas con la atencin del parto
Numerador
Total de pacientes que presentaron:

Desgarro de 3er y 4to grados en parto
vaginal CIE-10-070.2-070.3
Otro trauma obsttrico 0710-0719
Hemorragia uterina no identicada
oportunamente
Preeclampsia severa CIE-10-0141
Eclampsia CIE10-0151
Histerectoma de emergencia
Muerte materna
Denominador
Total de partos atendidos.
Ginecoobstetricia
UCIA
Fuente
Expediente Clnico
SAEH
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Secretara
de Salud
141
Traumatismos del nacimiento en el neonato

Numerador
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Secretara
Total de recin nacidos que presentaron

algn traumatismo al nacimiento.
Traumatismos: CIE 10 P100-P 159.
Denominador
Total de recin nacidos vivos.
Ginecoobstetricia
UCIN
Fuente
Expediente Clnico
SAEH
de Salud
142
5. Otros eventos adversos

relacionados con la atencin mdica
Cadas de pacientes en el hospital
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Numerador
Total de pacientes que sufrieron alguna

cada durante su estancia hospitalaria y
que les caus un dao o lesin, temporal o
permanente, incluida la muerte.
Denominador
Total de egresos.
Ciruga general
Ginecoobstetricia
Medicina Interna
UCIN
UCIA
Pediatra
Fuente
Expediente Clnico
SAEH
Estos indicadores pueden ser utilizados en los diferentes servicios.

Abajo ejemplicamos la aplicacin esperada de dichos indicadores por
servicios.
Secretara
de Salud
143
MAPA DE
SEGUIMIENTO DE INDICADORES
Medicina
interna
Gineco/
Obstetricia
Ciruga
general
Pediatra
Unidades
de cuidados
intensivos
Herida quirrgica
infectada
Neumona por uso de
respirador
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Infeccin por
tratamiento mdico
Embolia pulmonar
postquirrgica, o
trombosis venosa
profunda
Sepsis postoperatoria
Dicultad tcnica con
el procedimiento
Complicaciones de la
anestesia
Reaccin a
transfusin
Tipo de sangre
errneo
Errores de
medicacin
Problemas con la
atencin del parto
Traumatismos del
nacimiento
Cadas de pacientes
Indicadores en Seguridad del Paciente OCDE, traducido y modicado por Dra.
Odet Sarabia G., Dra. Sonia Quezada e Ing. Walter Tovar.
Secretara
de Salud
144
Bibliografa
1. BMJ 2002;324:1044 (27 April) How the US news media made patient safety a
priority
2. Quality and Safety Health Care 2002;11:246-251 Lessons from the Australian
Patient Safety Foundation: setting up a national patient safety surveillance
system. Is this the right model?
3. Quality and Safety Health Care 2002;11:352-354 Runciman WB. Lessons from
the Australian Patient Safetu Foundation.
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
4. Medical Errors and Patient Safety. Joseph L. Halbach, M.D. Department of

family medicine New York Medical college Valhalla NY August 2002 2nd edition
5. Shine K. Acad med January 2002.
6. To Err is Human, Building a Safer Health System. Institute of Medicine, 2001.
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7. Global Alliance for patient safety. WHO.
8. Management of organizational behavior. Hersey P, Blanchard K, Englewood
cliffs 1998.
9. Calidad y eciencia de las organizaciones de atencin a la salud. Ruelas E,
Querol J, Funsalud Mxico 1994.
10. Calidad total para directivos de organizaciones de salud. Qualimed 2001
11. La Seguridad del Paciente en organizaciones hospitalarias. Ruelas E, Sarabia
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12. Perinatal Mortality and Quality of Care at the National Institute of Perinatology.
Ana Mara Salinas. August 1993.
13. La Quinta Disciplina; Senge Peter M. 6 edicin. Ediciones Granica pp
15-25
14. Barid et al J. Chemotherapy, 2001; 13:73
15. Manual Manejo de Crisis en Seguridad del Paciente. Subsecretara de
Innovacin y Calidad, 2002
Secretara
de Salud
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16. Uehara, N. Hirata, R. Mejora de la Calidad de los Servicios de Salud (2003)

17. Lzaro, Vctor, Sistemas y Procedimientos administrativos, Mxico.
Reyes Ponce, Agustn, Administracin de Empresas, Teora y Prctica, Mxico
Grupo Limusa y Noriega Editores, 1992.
Pginas de Internet
a. http://www.patientsafety.gov/NCPShb.pdf The National Center for Patient
Safety
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
b. http://www.who.int/gb/EB_WHA/PDF/WHA55/ea5513.pdf World Health

Organization Fifty-fth Health assembly. Quality of care: patient safety. Report by
the secretariat. WHAA 55/13
c. http://www.who.int/gb/EB_WHA/PDF/WHA55/ewha5518.pdf Fifty-fth World
Health Assembly. Quality of care: patient safety WHA 55.18
d. http://www.patiensafety.gov
(V.A. National Center for Patient Safety)
e. http://www.ahrq.gov
(U.S. Department of Health and Human Services)
f. http://www.oecd.org/els/health/technicalpapers
g. http://www.comadrid.es/dgcalidad/herramientas_calidad
h. http://www.salud.gob.mx/dgces
(gua para gestin y mejora de la calidad en los servicios de salud)
i. http://www.salud.gob.mx/unidades/dgces/foro2005
(Gua para la deteccin de eslabones crticos en el proceso de atencin para
prevenir muerte materna)
j. http://www.dgces.salud.gob.mx/centinela
Secretara
de Salud
146
Ejercicio 1-A
Primera parte
Para elaborar en casa.

Gua para la descripcin de un caso en el cual la Seguridad
del Paciente se haya visto comprometida
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Descripcin
1. Fecha en que ocurri el evento
adverso.
2. Servicio en el que ocurri el
evento adverso.
3. Turno
Matutino
Otro
Vespertino
Cul?
Nocturno
Das festivos
Fines de semana
4. Edad del paciente.
5. Sexo del paciente.
Hombre
Mujer
6. Diagnstico de ingreso.
7. Diagnstico de egreso.
8. El paciente y sus familiares
estaban al pendiente de su
padecimiento y tratamiento.
Secretara
de Salud
147
SI
NO
Descripcin
9. Evento adverso que se present.
Nombre el evento adverso que
ocurri y describa cmo se present,
quines estaban presentes, todo el
entorno y bajo qu circunstancias se
present el caso.
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
10. Posibles causas, procedimientos

o instrucciones que propiciaron que
se presentara el evento adverso.
1)
2)
3)
4)
11a. De las causas anteriores,

cules pudieron haberse evitado o
controlado?
11b. Del listado de la pregunta 10,
cules instrumentos podran ser
implementados?
Secretara
de Salud
148
Descripcin
12a. Cmo se manej la
comunicacin con el paciente y su
familiar respecto al evento adverso
ocurrido?
12b. Se les dijo la verdad?
SI
NO
SI
NO
12c. Qu se les dijo?
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
12d. Cmo lo tomaron el paciente

y sus familiares?
13. Se tom alguna medida dentro

del servicio o del hospital para
evitar que se presentara un evento
adverso igual o similar? En caso
armativo, Cul?
14. Si hoy se presentara este caso

ante usted qu hara diferente?
Secretara
de Salud
149
Descripcin
15. Con qu frecuencia cree Ud.
que este caso pueda volverse a
presentar? :
a. Varias veces en un ao
b. Varias veces entre uno y dos aos
c. Existe la posibilidad de que ocurra
entre dos y 5 aos
d. Poco probable que ocurra en los
prximos 2 a 5 aos
16. Los daos ocasionados al

paciente por este evento adverso:
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
a. Ocasionaron o pudieron ocasionar

muerte o prdida permanente mayor
de funciones.
b. Causaron un alto grado de
insatisfaccin.
Hubo
disminucin
permanente
de
las
funciones
corporales.
c. Pero hay una prdida mnima en la
funcin (la falla puede superarse con
modicaciones en los procesos o en
los productos)
d. La falla no es percibida por el paciente
o familiar (no afectar el resultado del
servicio o producto.)
17. Desea agregar algo ms?
Secretara
de Salud
150
Ejercicio 1-A
segunda parte
Para elaborar en equipo.
Formato para medicin de riesgos en casos en que la
Seguridad del Paciente se haya visto comprometida.
Modicado del frame mode effect analysis (fmea) de Veteran`s
Affairs (VA de los EEUU) (d)
INSTRUCCIONES:
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
1- El grupo se dividir por equipos de acuerdo con el hospital al cual pertenezcan,

segn los ejemplos que traigan del ejercicio anterior y el rea en la que laboren.
(5min.)
2- Nombren un representante de su equipo. (2min)
3- El representante del equipo:
Pedir que cada miembro de su equipo lea el ejemplo 1 A que realiz el da
anterior en casa. (13min.)
Pedir que entre todos midan la severidad y la probabilidad de que este
evento se presente nuevamente de acuerdo con el formato que se muestra
en la parte inferior de esta hoja (tabla), apoyndose en las tablas de la
siguiente hoja. (10min.)
Guiar a su equipo a seleccionar el caso de mayor relevancia entre los
presentados por los diferentes integrantes del equipo(5min)
De acuerdo con el formato mostrado en la parte inferior de esta hoja,
anotar en el rotafolio la gravedad y probabilidad de que se presente el
evento adverso seleccionado por el equipo en el hospital en el que labora.
(5min.)
Compartir con el resto del grupo esta informacin cuando se le solicite.
(2 min.)
Har entrega de los ejercicios de cada uno de sus compaeros de equipo
(1A primera parte y 1A segunda parte) al responsable del taller. (5min.)
Secretara
de Salud
151
Ejercicio 1-A
tercera parte
Para elaborar en equipo.

Gua para medicin de riesgos en casos en que la Seguridad del
Paciente se haya visto comprometida
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Evento Adverso
GRAVEDAD
Presentado:
Probabilidad
Secretara
Catastrco
Mayor
Moderado
Menor
Frecuente
16
12
Ocasional
12
Poco comn
Remota
de Salud
152
DESCRIPCIN DEL TIPO DE EVENTO
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
CATASTRFICO
Escala FMEA de 10 o ms puntos.

La falla puede ocasionar muerte o prdida permanente
mayor de funciones
EVENTO MAYOR
Escala FMEA de 7 a 9 puntos

La falla causa un alto grado de insatisfaccin.
Disminucin permente de las funciones corporales
EVENTO MODERADO

La falla puede superarse con modicaciones en los
procesos o en los productos, pero hay una prdida
mnima en la funcin
EVENTO MENOR

La falla no es percibida por el paciente o familiar, y no
afectar el resultado del servicio o producto.
ESCALA DE PROBABILIDAD
FRECUENTE
Puede ocurrir inmediatemente o en un periodo corto

varias veces en un ao
OCASIONAL
Puede ocurrir varias veces en uno o dos aos
POCO COMN
Existe la posibilidad de que ocurra en 2 a 5 aos
REMOTA
Secretara
Poco probable que ocurra en 5 aos
de Salud
153
Ejercicio 1-B
Para elaborar en casa.
Gua para el desarrollo de una nueva visin en
que la Seguridad del Paciente sea un punto
fundamental.
La visin actual del hospital en donde usted labora es:
............................................................................................................................
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.....................................................................................
Qu agregara usted a esta visin para incorporar el tema de seguridad del
paciente como un elemento fundamental dentro de la visin?
............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.....................................................................................
A continuacin desarrolle una visin en la que incluya el tema de seguridad del

paciente como elemento fundamental.
............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.....................................................................................
Traiga consigo por escrito esta nueva visin desarrollada por usted, para
compartirla con su equipo de trabajo.
Secretara
de Salud
154
Para construir una visin, tome en cuenta los

siguientes elementos:
Caractersticas de una visin efectiva:
1- Imaginable: Transmite una imagen de lo que ser el futuro.
e Innovacin y
etara d
Cali
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b
u
S
2- Deseable: Apela a los intereses a largo plazo de prestadores del servicio,

pacientes, autoridades y otras personas con intereses de algn tipo en la
Institucin.
3- Factible: Se compone de objetivos realistas, susceptibles de ser alcanzados.
4- Centrada: tan clara que brinda orientacin en la toma de decisiones.
5- Flexible: Es lo sucientemente general como para dar cabida a la iniciativa

individual y permitir respuestas alternativas a la luz de condiciones cambiantes.
6- Comunicable: Es fcil de comunicar, puede explicarse con xito en 5 min.
Secretara
de Salud
155
Ejercicio 2
CASO PRCTICO
Trabajo en equipo
INSTRUCCIONES A
REPRESENTANTE DEL EQUIPO
1. Divida al grupo de asistentes al taller en cinco equipos.
e Innovacin y
etara d
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u
S
2. Cada equipo nombra un representante.

3. El representante se encargara de:
a.-Tomar tiempos para la dinmica de grupo:
Reparticin de roles y divisin de subgrupos ( 5 min.)
Discusin y consenso entre subgrupos (10 min.)
Acercamiento entre ambos subgrupos (10 min.)
Conclusin de cada equipo (5 min.)
Experiencia de los cinco equipos. (7 min.)
b.- Pedir al responsable del taller que le proporcione el caso prctico del
staff mdico y de los familiares.
c.- Dividir al equipo en dos subgrupos de acuerdo con los roles:
Staff mdico y familiares del paciente.
d.- Asignar los siguientes roles a cada integrante del equipo:
Subequipo 1
A) Staff mdico:
Cirujano (rol 1)
Enfermera circulante (rol 2)
Enfermera instrumentista (rol 3)
Jefa de enfermera de quirfano (rol 4)
Jefe de servicio de ciruga (rol 5)
Director del hospital (rol 6)
Representante jurdico del Hospital (rol 7)
Secretara
de Salud
156
Subequipo 2
B) Familiares de la paciente:
Esposo de la paciente (rol 8)
Hijo mayor de la paciente de 12 aos de edad (rol 9)
e.- Pedir a cada participante que anote un nombre cticio y su rol asignado
en la etiqueta del reverso de su gafete y lo ponga a la vista.
f.- Indicar a cada subgrupo que lea el caso prctico que le corresponda.
g.- Indicar a cada subgrupo que, de acuerdo con el caso prctico, debern
elaborar un consenso de la manera en la cual abordarn el tema del evento
adverso ocurrido al tener un acercamiento con el otro subgrupo (staff
mdico con paciente y familiares, o bien familiares con staff mdico).
e Innovacin y
etara d
Cali
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S
h.- Coordinar a su equipo:

Los puntos que debern discutir son:
Staff mdico:
1- Cul deber ser la prioridad del Hospital?
2- Partiendo de que se ha tomado la desicin de hablar con la familia:
Quin debe estar presente en el momento de hablar con la familia?
Cundo se debe hablar con la familia?
Qu se debe decir?
Existe informacin que no se deba decir a los familiares? En caso armativo
Cul?
3- Los errores deben comunicarse o no?
4- Este caso rene los criterios de mala prctica mdica?
5- Se debe tomar o no una accin disciplinaria contra la enfermera?
6- Qu espera cada miembro del staff mdico de los otros miembros del staff?
7- Qu espera cada miembro del staff mdico de la Institucin?
Secretara
de Salud
157
Familiares del paciente:

1- Considerando que sospechan que ha ocurrido algo fuera de lo esperado en la
sala de operacin:
Qu esperan escuchar, como familiares del paciente, por parte del mdico
tratante?
Qu esperan de la Institucin en un momento de tanta angustia?
2- Existen varios posibles escenarios:
Cmo reaccionaran en el supuesto de que sospecharan que el personal de la
Institucin no les est diciendo toda la verdad?
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Cmo reaccionaran en el supuesto de que el personal y la Institucin asuman su

responsabilidad en el desvo del resultado esperado de la ciruga, explicndoles
lo que sucedi en la sala de ciruga, dicindoles la verdad de los acontecimientos,
expresando pesar solidario por lo ocurrido y comunicndoles las medidas que la
Institucin est tomando para que este evento no vuelva a ocurrir?
3- Suponiendo que ha pasado ms de una hora de lo estipulado para que su
familiar llegara de recuperacin:
En qu momento quisieran que se les diera informacin de su paciente?
Qu podra tolerar y qu no podra tolerar como respuesta por parte de la
Institucin y su personal?
4- Despus de tener el acercamiento con el personal de la Institucin,
demandaran al Hospital por lo que sucedi? Avisaran a los medios de
comunicacin de lo que les sucedi? Bajo qu circunstancias estaran de
acuerdo en participar con la Institucin para ayudar a evitar que esto le suceda
a otra persona?
Despus del consenso de ambos subgrupos, el representante reunir a ambos
subgrupos para que tengan un acercamiento en el que dialoguen y discutan sus
posturas.
i.- Anotar en el rotafolio las conclusiones de su equipo de la experiencia
de esta dinmica de grupo.
j.- Compartir con los otros equipos la experiencia y las conclusiones de
su equipo en el ejercicio.
Secretara
de Salud
158
Ejercicio 2
CASO PRCTICO
INSTRUCCIONES A
STAFF MDICO
Paciente femenino de 47 aos de edad quien acude al hospital por sangrado
transvaginal de tres meses de evolucin que no cedi al tratamiento mdico; se
le hizo diagnstico de miomatosis uterina de medianos elementos por ultrasonido,
se program para histerectoma total abdominal en una semana.
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Durante el procedimiento quirrgico, posterior a la extirpacin del tero y ambos

anexos, as como cierre de peritoneo visceral, se solicit a la circulante agua
estril para lavado de cavidad y al mismo tiempo frasco con formol para guardar
la pieza quirrgica. Se vaci un frasco de solucin en rin quirrgico metlico
para lavado peritoneal y se guard la pieza quirrgica en el frasco; al percibir el
intenso olor a formol en rea quirrgica y la hiperemia intestinal se percat el
ginecoobstetra que verti formol en cavidad abdominal de manera equivocada
ya que la enfermera circulante confundi frascos, motivo por el cual se lav
exhaustivamente toda la cavidad, se dej penrose y se dio por terminado el acto
quirrgico. La duracin de la ciruga fue mayor a lo programado: aproximadamente
una hora ms de lo que haban comentado que durara con los familiares de la
paciente.
Bajo este contexto:
1- Cul deber ser la prioridad del Hospital?

2- Partiendo de que se ha tomado la desicin de hablar con la familia:
Quin debe estar presente en el momento de hablar con la familia?
Cundo se debe hablar con la familia?
Secretara
de Salud
159
Qu se debe decir?
Existe informacin que no se deba decir a los familiares? En caso
armativo,
Cul?
3- Los errores deben comunicarse o no?
4- Este caso rene los criterios de mala prctica mdica? 5- Se debe o no
tomar una accin disciplinaria contra la enfermera?
6- Qu espera cada miembro del staff mdico de los otros miembros del staff?
ara de Innovacin y Ca
ecret espera cada miembro
lida del
sQu
b
7u
d
S
Secretara
staff mdico de la institucin?
de Salud
160
Ejercicio 2
CASO PRCTICO
INSTRUCCIONES A
FAMILIARES DEL PACIENTE
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
Su familiar tiene 47 aos de edad, acudi al Hospital por presentar sangrado

por la vagina desde hace tres meses, le dieron tratamiento mdico, y no hubo
mejora; se le hizo el diagnstico de bolas o tumores en la matriz (miomatosis
uterina de medianos elementos) por ultrasonido, y se program para quitarle el
tero una semana posterior a la ltima consulta. El da de hoy su familiar ingres
al hospital para realizarle la ciruga, el mdico tratante (gineclogo) les dijo que
su familiar regresara a su habitacin a las 12:00 del da. Es ya la una de la tarde y
an no han tenido noticias de su familiar; segn lo que el mdico les comunic, el
procedimiento es algo que se realiza a diario y no tiene mayores complicaciones;
sin embargo, ustedes estn preocupados y en espera de noticias de su familiar.
Bajo este contexto ustedes:
1- Considerando que sospechan que ha ocurrido algo fuera de lo esperado en la
sala de operacin:
Qu esperan, como familiares del paciente, escuchar por parte del
mdico tratante?
Qu esperan de la Institucin en un momento de tanta angustia?
2- Existen varios escenarios posibles:
Cmo reaccionaran en el supuesto de que sospecharan que el personal
de la Institucin no les est diciendo toda la verdad?
Cmo reaccionaran en el supuesto de que el personal y la Institucin
asuman su responsabilidad en el desvo del resultado esperado de la
ciruga, explicndoles lo que sucedi en la sala de ciruga, dicindoles la
verdad de los acontecimientos, expresando pesar solidario por lo ocurrido
y comunicndoles las medidas que la institucin est tomando para que
este evento no vuelva a ocurrir?
Secretara
de Salud
161
3- Suponiendo que ha pasado ms de una hora de lo estipulado para que su

familiar llegara de recuperacin:
En qu momento quisieran que se les diera informacin de su
paciente?
Qu podran tolerar y qu no podran tolerar como respuesta por parte
de la
Institucin y su personal?
4- Despus de tener el acercamiento con el personal de la Institucin,
demandaran al Hospital por lo que sucedi? Avisaran a los medios de
comunicacin de lo que les sucedi? Bajo qu circunstancias estaran de
acuerdo en participar con la Institucin para ayudar a evitar que esto le suceda
a otra epersona?
tara de Innovacin y
Cali
da
sec r
Sub
Secretara
de Salud
162
Ejercicio 2
CONTINUACIN DE LA HISTORIA
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
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b
u
S
Durante el primer da postoperada, la paciente evolucion con dolor intenso

y ebre. Inicialmente fue tratada con analgsicos IV y uso de narctico;
posteriormente se acord intervenirla nuevamente encontrando rea intestinal
con quemaduras de segundo grado, hipertermia e hiperemia (+++), mltiples
adherencias y natas, al parecer de brina; se le realiz nuevamente lavado
exhaustivo de cavidad y se le coloc drenaje.
La paciente continu con dolor intenso; ebre y malestar general; se decidi
sesionar el caso acordando nueva intervencin quirrgica y colocacin de catter
de dilisis. Se dializ a la paciente por 7 das cada 6 horas, obteniendo una
respuesta favorable; se dio de alta a los 15 das en buen estado general.
A los seis meses del incidente, la paciente present dolor moderado tipo clico
ocasional sin ms sintomatologa. Se dio de alta del servicio.
El staff del hospital decidi, desde que se present este incidente, que todo
frasco que no cuente con rotulacin de su contenido, por poltica del hospital,
debe ser desechado.
ANLISIS DEL CASO PRCTICO

El dao que se le ocasion a la paciente, as como los riesgos a los que tuvo que
someterse secundarios al error inicial, eran evitables. Estos fueron ocasionados
por falta de comunicacin en el proceso de atencin mdica; segn el relato
del caso durante el curso taller bsico en seguridad del paciente, hubo una
sustitucin por parte de la enfermera circulante durante el acto quirrgico; en
este eslabn del proceso de la atencin es donde se produjo la confusin de
cul frasco era de formol y cul de solucin. Muchas veces, al dar por sentado
las cosas y pensar que las personas con quienes interactuamos en el trabajo
estn en nuestra misma frecuencia y pueden continuar nuestro trabajo sin que
hagamos un cambio de estafeta con una breve explicacin, o bien al conarnos
en que el resultado esperado en el proceso es el que se va a obtener, hace que
no veamos los riesgos a los que est sometido el paciente.
Secretara
de Salud
163
Si no vemos los riesgos, no ponemos atencin a nuestro proceder para cuidar

que estos no sucedan. Si bien la medida que el hospital implant como poltica
hospitalaria de tirar todo frasco que no est rotulado, es incuestionable, as
como tomar decisiones en equipo (al sesionar el caso sin ocultar la verdad de lo
que haba sucedido), tambin es cierto que es sustantivo que la comunicacin
entre los equipos de profesionales de salud se d de manera uida y constante.
Debe haber una reexin por parte de todos los involucrados en los procesos de
atencin sobre la importancia que este tema tiene, los riesgos que implica la falta
de comunicacin y enlace en los procesos.
CONCLUSIONES
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
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b
u
S
Secretara
An hay mucho que hacer, que decir, reexionar y aprender, pero la actitud abierta
del Hospital ante el riesgo de que ocurran errores en el proceso de la atencin
que pueden ocasionar dao a los pacientes es admirable, pues lo ms difcil se
logr reconocer que estos errores ocurrieron en donde yo trabajo. Esto habla
de humildad ante la realidad de la falibilidad de los profesionales de la salud, as
como de todo el Sistema de Atencin Mdica.
de Salud
164
Ejercicio 3
Trabajo en equipo
Desarrollo de nueva visin del Hospital que

incluya a la Seguridad del Paciente como
elemento fundamental
INSTRUCCIONES:
e Innovacin y
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Cali
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da d
b
u
S
1. Agrpense en equipos por hospital.

2. Dirjanse al aula designada para cada equipo.
3. Cada equipo nombre un representante.
4. Que el representante:
Tome tiempos para que su equipo lleve un orden en el desarrollo del
ejercicio.
Solicite que cada miembro de su equipo lea la visin del ejercicio que se
solicit el da anterior (5 min.).
Gue a su equipo a que llegue a un consenso y una visin del equipo
(10 min.).
Participe con el director del hospital para llegar a una visin nueva del
Hospital, tomando en cuenta la propuesta de todos los integrantes del
equipo (30 min.).
Anote en el rotafolio la nueva visin del hospital propuesta por su equipo (1
min.).
En el momento en que se le solicite comparta con el resto del grupo la visin
de su equipo. (2 min.)
5. Que el director del Hospital:
Secretara
de Salud
Anotar la nueva visin del Hospital con las ideas de todos los participantes en
un rotafolio. Esta nueva visin la dar a conocer ms tarde en la clausura.
165
Ejercicio 4
Trabajo en equipo
Comunicacin de la nueva visin del Hospital que

incluye la Seguridad de Paciente como elemento
fundamental
INSTRUCCIONES:
e Innovacin y
etara d
Cali
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b
u
S
1. Agrpense en equipos por hospital.

2. Cada equipo nombre un representante.
3. Que el representante:
Tome tiempos para que su equipo lleve un orden en el desarrollo del
ejercicio.
Gue a su equipo para que llegue a un consenso en los lugares estratgicos
en dnde debern poner la nueva visin dentro del servicio que les
corresponde, de tal manera que sea fcilmente visible para los que laboren
en dicho servicio (5 min.).
Gue a su equipo a que llegue a un consenso sobre quienes sern los
responsables del equipo para poner o vigilar que los carteles se pongan y
permanezcan en el lugar seleccionado (10 min.).
Gue a su equipo a que establezcan tiempos para poner los carteles
(5 min.).
Anote en el rotafolio los lugares estratgicos en donde sern colocados
los carteles, el nmero de carteles que necesitarn y los responsables de
ponerlos y vigilar que permanezcan en el lugar; utilice el formato al reverso
de esta hoja para llenarlo con la misma informacin del rotafolio y entregarlo
al responsable del taller (2 min.).
En el momento en que se le solicite, comparta con el resto del grupo su
informacin (2 min.).
Entregue al responsable del taller esta hoja con la informacin antes
mencionada.
Secretara
de Salud
166
4. Que el responsable del taller:

Reciba la hoja de cada equipo, la cual deber contener: los responsables
de poner los carteles por servicio, el lugar en que sern puestos, el nmero
de carteles solicitado por cada servicio, as como el tiempo necesario para
colocarlos.
Al da siguiente, entregar una copia al director mdico y administrativo.
5. Que el director administrativo:
Anuncie en cunto tiempo podra proporcionar los carteles a los servicios.
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
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b
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S
6. Todos los participantes, con su ejemplo y actitud, mostrarn hacia dnde va el

Hospital con esta nueva visin.
Llenar el siguiente formato para la elaboracin estratgica de comunicacin no
verbal de la nueva visin.
SERVICIO
DESCRIPCIN
Lugares estratgicos
en dnde sern
colocados los carteles
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
Nmero de carteles
necesarios para el
servicio
Responsables de
1)
colocar los carteles
2)
3)
Secretara
de Salud
167
e Innovacin y
etara d
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S
SERVICIO
DESCRIPCIN
Responsables de
vigilar que los carteles
permanezcan en su
lugar
1)
2)
3)
Tiempo necesario para

colocar los carteles
Secretara
de Salud
168
Secretara
de Salud
169
Fecha del Informe
Reguimiento
Responsable
Forma
Acciones
Causas
Problema
Fecha del Evento:
NOMBRE DE PROCESO:
NOMBRE DE LA UNIDAD:
PLAN DE ACCIN
Taller en Seguridad del Paciente
PLAN DE ACCIN
e Innovacin y
etara d
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S
Cuestionario para evaluacin del

clima de Seguridad para Pacientes
en hospitales
N Estudio:
FECHA:
e Innovacin y
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u
S
El propsito de este cuestionario es investigar el clima hospitalario en relacin

con lo que es seguridad del paciente.
Esta informacin es condencial. Por favor no ponga su nombre.
Para contestar estas preguntas le sugerimos tener presentes las siguientes
deniciones:
SEGURIDAD DEL PACIENTE:

Conjunto de estructuras o procesos organizacionales que reducen la probabilidad
de eventos adversos resultantes de la exposicin al sistema de atencin mdica
a lo largo de enfermedades y procedimientos.
Agency for Healthcare Quality and Research, EEUU
EVENTOS ADVERSOS
Incidentes desfavorables, percances teraputicos, lesiones iatrognicas u otros
sucesos adversos que ocurren directamente asociados con la prestacin de
atencin.
National Center for Patient Safety, EEUU
Secretara
de Salud
170
1.- Si alguien se equivoca en

este hospital, es fcil aprender
de ese error.
e Innovacin y
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b
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S
2.- En el momento en que

alguien identica un error en el
Hospital se analizan las causas
para prevenir un error futuro.
3.- Los directivos en mi hospital
me escuchan y se preocupan por
mis inquietudes relacionadas a
4.- Los jefes mdicos y de
enfermera en mi servicio me
escuchan y se preocupan por
mis inquietudes.
5.- El liderazgo en nuestro
hospital nos est llevando a ser
una institucin centrada en la
6.- Mis sugerencias acerca
de la Seguridad del Paciente
sern tomadas en cuenta si las
expreso a la administracin.
7.- Para la administracin y
direccin del hospital est primero
la Seguridad del Paciente, antes
que la productividad (sacar la
chamba).
8.- Si cometo un error en
mi servicio mis colegas me
estimulan a que lo reporte.
9.- S a quien dirigirme en caso
de un problema de Seguridad
del Paciente.
Secretara
de Salud
171
No Aplica
Totalmente
de acuerdo
Parcialmente
de acuerdo
Neutral
la siguiente escala:
Parcialmente
desacuerdo
Escoja su opinin usando
Totalmente
desacuerdo
Por favor conteste los siguientes puntos con respecto a su servicio

especco o rea clnica en la que trabaje.
10.-Recibo
retroalimentacin
adecuada
acerca
de
mi
desempeo.
11.- Me sentira seguro al ser
tratado como paciente en este
hospital.
e Innovacin y
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S
12.- Si se modica un
procedimiento (en quirfano,
banco de sangre, laboratorio,
Rx etc) se instruye al personal
antes de hacer el cambio.
13.- El personal en esta rea
clnica est dispuesto a:
13.1 Reconocer errores
13.2 Reportar errores
13.3 Corregir errores
14.1 .- Los Mdicos...
14.2 .-Las enfermeras...
14.3 .- Los directivos...
...estn abiertos a tomar el
liderazgo en Seguridad del
Paciente
15.- Esta institucin est
haciendo ms por Seguridad
del Paciente (prevenir y no
ocasionar dao a los pacientes)
ahora que hace un ao.
16.- Creo que la mayora de los
eventos adversos (incidentes
desfavorables ocasionados a
los pacientes) ocurren como
resultado de mltiples fallas en
el sistema, no son atribuibles a
la accin de un individuo.
Secretara
de Salud
172
No Aplica
Totalmente
de acuerdo
Parcialmente
de acuerdo
Neutral
Parcialmente
desacuerdo
Totalmente
desacuerdo
e Innovacin y
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S
No Aplica
Totalmente
de acuerdo
Parcialmente
de acuerdo
Neutral
Parcialmente
desacuerdo
Totalmente
desacuerdo
17.- Hay lineamientos, reglas

o guas especcos para cada
procedimiento
18.- El personal frecuentemente
rompe las reglas o guas que
son establecidas para esta rea
clnica.
19.- La Seguridad del Paciente
es constantemente reforzada
como prioridad en esta rea
clnica.
20- Posicin en el trabajo (solo marque uno)

Mdico con funciones administrativas y en contacto directo con pacientes
Mdico con funciones administrativas sin contacto directo con pacientes
Mdico clnico en contacto directo con pacientes
Enfermera
Jefa de Enfermera
Administrativo en contacto directo con pacientes
Administrativo sin contacto directo con pacientes
Otro Cul?
21- Experiencia en el trabajo actual (solo marque uno)
Secretara
Menos de 6 meses
6-12 meses
3-7 aos
8-12 aos
21-30
31 aos o ms
de Salud
173
1-2 aos
13-20 aos
22- Experiencia en la especialidad (solo marque uno)

Menos de 6 meses
6-12 meses
3-7 aos
8-12 aos
21-30
31 aos o ms
1-2 aos
13-20 aos
23- Experiencia en la organizacin (solo marque uno)
e Innovacin y
etara d
Cali
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b
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S
Menos de 6 meses
6-12 meses
3-7 aos
8-12 aos
21-30
31 aos o ms
24- Edad
aos:
1-2 aos
13-20 aos
25-Sexo:
Masculino
27- Trabaja en otra Institucin
si
no
28- Tiene prctica privada
si
no
Femenino
26- Facultad de origen:
29- Cul es su horario de trabajo en esta institucin?

L
Ma
Mi
De
Hrs.
32- Por favor marque el servicio y localizacin de su unidad.
33- Cuntos pacientes atiende aproximadamente por semana en su unidad de

trabajo?
34- Identic situaciones de riesgo potencial en el rea en donde trabaja.
Si
No
35- Cules?
Gracias por llenar el cuestionario.

Secretara
de Salud
174
Apreciamos su participacin y su tiempo.
NOTAS
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179
Actualizacin A1
INDICADORES DE ENFERMERA
PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Comisin Interinstitucional de Enfermera.
La Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud tiene como objetivo
elevar la calidad de los servicios de salud y llevarla a niveles de aceptacin
claramente percibidos por la poblacin. Por ello resulta de primordial importancia
que las acciones que se emprendan para alcanzar el nivel de calidad deseado,
deben estar vinculadas necesariamente con la Seguridad del Paciente.
etara
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Sub
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a
Conciente de la complejidad de los servicios de salud y del trabajo que realiza

cada uno de los integrantes del equipo de salud dentro de las unidades de
atencin mdica, esta Cruzada se apoya en el marco aportado por el Dr. Avedis
Donabedian, uno de los principales expertos en la materia, quien propuso dos
vertientes conceptuales que permiten categorizar la calidad de la atencin mdica
y en general a la calidad de los servicios de salud.
Una de estas vertientes es la dimensin tcnica, referida sta a la aplicacin
del conocimiento de cada una de las disciplinas que coadyuvan a la resolucin
de los problemas de salud. La otra, la dimensin interpersonal, se refiere a la
interaccin que se da entre el profesional de la salud y el paciente al momento
de proporcionar la atencin. Ambas dimensiones son inseparables y ocurren de
manera simultnea cada vez que una persona entra en contacto con los servicios
de salud.
Con base en los enfoques de la calidad antes mencionados e incorporados
en la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud, la Comisin
Interinstitucional de Enfermera (CIE) en su carcter rector a nivel nacional
conformada por representantes de instituciones educativas y de salud, defini
como prioridad para mejorar la calidad tcnica e interpersonal de los servicios
de enfermera el desarrollo de un proyecto de Evaluacin de la calidad de los
servicios de enfermera, cuyos antecedentes se remontan al ao 2002.
En este intento por sistematizar la evaluacin de la calidad de las intervenciones
de enfermera, principalmente en el mbito hospitalario, por ser ste el ambiente
en el que el personal de enfermera tiene un papel mucho ms protagnico que
en el de la atencin ambulatoria, se determin iniciar con la identificacin de
aquellos procedimientos que representarn motivos de quejas o inconformidades
ante instancias como la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico y aquellos que
la literatura y la opinin de los expertos, estaban especialmente vinculados
directamente con la seguridad del paciente durante su estancia hospitalaria.
Uno de los aspectos relevantes en la toma de decisin sobre cules deberan
ser los procedimientos o acciones con las que se debera iniciar este proceso
Secretara
de Salud
180
de medicin del nivel de calidad en los servicios de enfermera fue la gran

heterogeneidad que exista en cuanto a la cultura de la evaluacin, no slo en
este grupo profesional, sino en todos los trabajadores de la salud, en su conjunto
Esto definitivamente oblig a iniciar con el monitoreo de tres procedimientos que
permitieran lograr dos propsitos:
1.
Sentar las bases para que el personal de enfermera aceptara la
evaluacin de la calidad de sus intervenciones, no con propsitos punitivos, sino
como una forma de identificar reas de oportunidad para mejorar la atencin
que brinda a los usuarios de los servicios de salud.
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2.
Identificar vacos en cuanto a normatividad respecto a prcticas de
carcter preventivo para que con base en esta identificacin se trabajaran las
guas o protocolos que aseguren prcticas seguras que eviten la ocurrencia de
dao a los pacientes.
Otros criterios aplicados para iniciar con el proceso de medicin fueron seleccionar
aquellos procedimientos:
Cuyo cumplimiento es responsabilidad directa de enfermera

Que son motivo de riesgos y daos innecesarios para el
paciente
Que se realizan de manera cotidiana y prcticamente en todas las
unidades operativas del sistema de salud.
Que afectan negativamente la opinin de los usuarios.
Cuya mejora pueda darse en el corto plazo.
No requieren de inversiones importantes de recursos: econmicos,
tecnolgicos o humanos
Secretara
de Salud
181
Para ello se elabor un documento conceptual en donde se establece el proceso

de medicin de cada uno de los indicadores ya que incluye metodologa e
instrumentos que aplicarn en el proceso de medicin ( Fig 1) y (Anexo I). As
mismo, se elabor un documento para guiar las implementacin de proyectos
de mejora continua denominado: Lineamientos para la mejora continua de los
servicios de enfermera.(Fig. 2)
etara
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a
Fig.1
Fig. 2
Los indicadores al momento definidos establecen los criterios necesarios para

garantizar las condiciones indispensables para que los cuidados que proporciona
el personal de enfermera se brinden con oportunidad, en un ambiente seguro,
eficiente y humano en todo el Sistema Nacional de Salud (Anexos II, III, IV, V,
VI, VII) Estos indicadores han sido incorporados al Sistema de Informacin de
Indicadores de Calidad (INDICA) para que las unidades operativas del Sector
Salud a nivel nacional incluyan los resultados de las mediciones realizadas (Fig.
3y4)
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Fig. 3
Fig. 4
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184
ANEXO II.CRITERIOS QUE SE EVALAN PARA IDENTIFICAR NIVEL DE CUMPLIMIENTO

DEL INDICADOR:
MINISTRACIN DE MEDICAMENTOS VA ORAL POR ENFERMERA
Y
MEDIDAS DE SEGURIDAD QUE APLICAN
Criterios
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Medida de seguridad
Identificacin del paciente
Trascripcin de la indicacin en forma clara y verificada
Identificacin de posibles errores de prescripcin
Uso de terminologa estandarizada (nombres genricos)
1. Verifica que los datos del

registro de medicamentos
y el nombre del paciente
correspondan con la orden
mdica.
2. Verifica el nombre
y presentacin del
medicamento.
Medicamento correcto
Va de administracin correcta
Uso de terminologa estandarizada (nombres genricos)
3. Verifica la caducidad del Identificacin oportuna de factores de riesgo relacionadas

a las condiciones del medicamento (caducado, precipitado,
medicamento.
contaminado)
4. Verifica la dosis y hora
de ministracin del
medicamento.
Dosis correcta
Hora correcta
5. Le habla al paciente por su Identificacin verbal del paciente

nombre y le explica sobre Identificacin visual ( pulsera, brazalete, etc)
el procedimiento que le va Comunicacin efectiva al paciente o familiar.
a realizar.
6. Se cerciora que el paciente Va correcta
Comunicacin efectiva enfermera-paciente
ingiera el medicamento.
7. Registra el medicamento al Documentar en los formatos institucionales las acciones
trmino del procedimiento
realizadas.
en el formato establecido.
Secretara
de Salud
185
ANEXO III.CRITERIOS QUE SE EVALAN PARA IDENTIFICAR NIVEL DE

CUMPLIMIENTO DEL INDICADOR:
TRATO DIGNO POR ENFERMERA
Y
MEDIDAS DE SEGURIDAD QUE SE APLICAN
Criterios
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Medida de seguridad
La enfermera saluda al paciente

en forma amable.
Identificacin verbal del paciente

Identificacin visual (Tarjeta de
identificacin)
Comunicacin efectiva enfermerapaciente
La enfermera se presenta con

el paciente.
Se dirige al paciente por su

nombre.
Identificacin verbal del paciente

Identificacin visual (pulsera,
brazalete, etc)
Le explica sobre los cuidados

o actividades que le van a
realizar.
Comunicacin efectiva enfermerapaciente (relacin emptica)
Se interesa porque su estancia

sea agradable.
Clima de seguridad
Ofrece un ambiente de respeto,

confort, intimidad y seguridad.
Ambiente libre de riesgos

Informacin sobre ubicacin de las
reas
Uso de aditamentos de seguridad
Le ensea sobre los cuidados

que debe tener respecto a su
padecimiento.
Comunicacin efectiva enfermerapaciente (relacin emptica).

Corresponsabilidad del paciente y
familiar
Hay
continuidad
en
los
cuidados de enfermera las 24
horas del da.
Comunicacin efectiva inter e

intraprofesional
Clima de seguridad
de Salud
186
ANEXO IV. CRITERIOS QUE SE EVALAN PARA IDENTIFICAR NIVEL DE

VIGILANCIA Y CONTROL DE VENOCLISIS INSTALADA
Medida de seguridad
Criterios
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1. La solucin
instalada tiene
menos de 24
horas.
Proteccin contra factores externos de contaminacin

originada por:
desarrollo bacteriano y
manipulacin de varios miembros del equipo de
salud
2. La solucin
cuenta con
el membrete
elaborado
conforme a la
normatividad.
Paciente correcto
Prescripcin correcta
Rapidez correcta
Evidencias concretas
3. La venoclisis
y el equipo
tienen menos
de 72 horas
de instalado.

originada por :
desarrollo bacteriano
manipulacin de varios miembros del equipo de
salud
4. El equipo de
la venoclisis
se encuentra
libre de
residuos.
Proteccin contra
originada por:
detritus
precipitados
sedimentos
5. El sitio de la
puncin y rea
perifrica de
la venoclisis
se encuentran
sin signos de
infeccin.
Identificacin de datos reales o potenciales de infeccin o

reaccin al material utilizado
Proteccin contra factores externos de contaminacin por
manipulacin de varios miembros del equipo de salud.
Comunicacin efectiva inter e intraprofesional
factores externos de contaminacin
6. El catter se
encuentra
instalado
firmemente
y la fijacin
est limpia.

debida a:
fugas
manipulacin de varios miembros del equipo de salud
7. La solucin
parenteral
se mantiene
cerrada
hermticamente.

debida a:
entrada de aire no filtrado hacia el interior de la bolsa o
frasco de solucin.
de Salud
187
ANEXO V. CRITERIOS QUE SE EVALAN PARA IDENTIFICAR NIVEL DE

PREVENCIN DE CADAS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS
Y
Criterios
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Secretara
Medida de seguridad
1. Valora y registra los

factores de riesgos de
cada en el paciente
durante su estancia
hospitalaria.
Identificacin de factores reales o potenciales de

riesgo de cada.
2. Establece, en el plan
de cuidados, las
intervenciones de
enfermera de acuerdo al
riesgo de cada.
Visitas frecuentes a la unidad del paciente.

Ambiente libre de riesgos.
3. Utiliza los recursos

disponibles y necesarios
para la seguridad del
paciente.
Ambiente libre de riesgos.

Uso de aditamentos destinados a ofrecer
Reporte en caso de desperfecto o
descompostura.
4. Informa al paciente,
familiar sobre el riesgo de
cada.
Comunicacin enfermera-paciente, familiar.

Correponsabilidad paciente y/o familiares.
5. Orienta sobre el uso

y manejo del equipo
y elementos para la
Comunicacin efectiva enfermera-paciente.

Correponsabilidad paciente y/o familiares.
6. Revalora y ajusta de
acuerdo el estado
del paciente, las
intervenciones de
enfermera establecidas
en el plan de cuidados.
Continuidad de las medidas de seguridad.

Identificacin de riesgos reales o potenciales
nuevos o adicionales.
7. Registra presencia o
ausencia de incidente o
accidente que presente
el paciente.
Evidencias de cuasi falla, accidente, eventos

adversos o eventos centinelas.
Identificacin de posibles causas.
de Salud
188
ANEXO VI. CRITERIOS QUE SE EVALAN PARA IDENTIFICAR NIVEL DE

CUMPLIMIENTO DEL INDICADOR
PREVENCIN DE INFECCIONES DE VAS URINARIAS EN PACIENTES CON
SONDA VESICAL INSTALADA Y
Criterios
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Medida de seguridad
1. La bolsa colectora se
mantiene por debajo del
nivel de la vejiga.
Proteccin contra factores externos de contaminacin:

flujo retrgrado de la orina por gravedad o por
rebosamiento.
2. La sonda vesical est fija

de acuerdo al sexo del
paciente.

Obstruccin de la sonda.
Traccin de la sonda.
3. La sonda se encuentra
con
membrete
de
identificacin.
Identificacin del paciente.

Identificacin del responsable del procedimiento.
sistema
de
4. El
drenaje
se
mantiene
permanentemente
conectado.

Desconexiones de la sonda y el sistema.
Manipulacin por varios miembros del equipo de salud.
5. Registra datos referentes

al funcionamiento de la
sonda y tubo de drenaje.
Proteccin contra factores externos que impidan el libre flujo

de la orina: obstruccin, acodadura, colapso, torcedura,
presin .
Proteger contra factores externos de contaminacin por
fisuras.
6. Registra das de instalacin

de la sonda.
Paciente correcto.
Prescripcin correcta.
7. Reporta
presencia
o
ausencia de signos y
sntomas que evidencien
infeccin de vas urinarias.
Identificacin oportuna de datos reales o potenciales de

infeccin.
8. Realiza y registra medidas

higinicas al paciente.
Proteccin contra riesgo reales o potenciales de infeccin.

Evidencias documentales de las acciones realizadas.
9. Anota las medidas de

orientacin proporcionadas
al paciente y familiar.
Comunicacin efectiva enfermera-paciente.

Evidencias documentales de las acciones realizadas.
de Salud
189
ANEXO VII. CRITERIOS QUE SE EVALAN PARA IDENTIFICAR NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL
INDICADOR:
PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN EN PACIENTES HOSPITALIZADOS
Criterios
Medidas de seguridad
1. Valora y registra factores de

riesgo que predisponen al Identificacin de riesgos reales o potenciales para desarrollar
lceras por presin.
paciente para la aparicin
de lceras por presin.
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2. Establece el plan de
cuidados
y
ejecuta
las
intervenciones
de
enfermera de acuerdo al
riesgo.
Proteccin contra riesgos reales o potenciales.
los
elementos Uso de aditamentos de tipo preventivo.
3. Utiliza
disponibles y necesarios Proteccin contra factores externos que propicien la extensin
y/o infeccin.
para prevenir la aparicin
de lceras por presin.
4. Orienta al paciente y/o Comunicacin efectiva enfermera-paciente-familiar.
familiar sobre las formas
de prevenir las lceras por
presin.
5. Revalora y ajusta de Identifica problemas reales o potenciales nuevos o agregados.
acuerdo al estado del Continuidad en la atencin del paciente.
paciente las intervenciones Comunicacin efectiva inter e intraprofesional.
de enfermera establecidas
en el plan de cuidados.
Secretara
de Salud
190
Actualizacin A2
Tecnologa Mdica y la Seguridad del Paciente

Centro de Excelencia Tecnolgica en Salud.
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a
Qu se puede hacer para mejorar la Seguridad del Paciente?

Esta es una pregunta que con seguridad se hace todo profesionista
relacionado con el sector salud.
Primero, podemos aprender de nuestros errores. La investigacin
apropiada de incidentes y el compartir responsablemente la
informacin nos ayudar a identificar las causas raz de los
errores.
Segundo, podemos mejorar la habilidad de anticipar errores. La
cooperacin entre los profesionistas de todas las disciplinas
que intervienen en el sector salud aumentar la capacidad para
detectar debilidades en el sistema. Finalmente, podemos mejorar
el sistema de salud. Todos los que participamos en el sistema de
salud podemos trabajar para reconfigurar su estructura y conseguir
los recursos necesarios para proporcionar un cuidado al paciente
de alta calidad.
Una segunda pregunta, mas especfica seria Qu aspectos de
la Seguridad del Paciente estn relacionados con la tecnologa
mdica?
El sistema de salud moderno se caracteriza por el uso de la
tecnologa mdica. En forma general la tecnologia mdica no
solo est conformada por dispositivos y drogas sino por los
procedimientos mdicos y quirrgicos que ellos permiten llevar a
cabo y los sistemas de apoyo dentro de los que son utilizados.
As podemos considerar como tecnologia mdica desde un equipo
mdico sencillo hasta las instalaciones hospitalarias en las que se
proporciona el cuidado de los pacientes. El diagnstico, tratamiento
y rehabilitacin de los pacientes depende de tecnologia mdica
compleja y sofisticada.
El paciente se encuentra en el centro de una red compleja de
mdicos, personal paramdico, equipos y otro sistemas. Cada
interfase entre una persona y una mquina o instalacin ofrece
oportunidades para que ocurran errores.
El sistema de salud a sido caracterizado por una cultura de culpa
en la que las fallas son atribuidas al elemento humano del sistema.
Incidentes desafortunados se han clasificado simplistamente en
fallas de dispositivos o en errores del usuario.
Desde otro punto de vista, y tomando como prioridad mejorar la
Seguridad del Paciente, se prefiere utilizar el trmino error de
uso en lugar de error del usuario. El punto importante es que
Secretara
de Salud
191
los errores asociados con la utilizacin de la tecnologa mdica no

son automticamente achacados al usuario y, ms importante, el
esfuerzo para eliminar dichos errores no se deben enfocar en el
usuario aislado del sistema en el que trabaja.
Recientemente se ha desarrollado un modelo de sistemas aplicado
a la Seguridad del Paciente en relacin a la tecnologia mdica.
(Shepperd 2000) y se denomina Modelo de Riesgo de Sistemas
(Systems Risk Model SMR) y se ilustra en la Figura 1.
Pre-utilizacin de la Instalacin
Factor Humano
Partes
Mantenimiento
etara
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de Innovacin y C
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a
INSTALACION
Pre-compra del Dispositivo
DISPOSITIVO
Factor Humano
Partes / Circuitos
Mantenimiento
PACIENTE
Activo / Pasivo
AMBIENTE
Interno
Uso inadecuado
Atencin Redirigida
OPERADOR
Precontratacin del Operador
Externo
Figura 1
El cuadro grande representa el proveedor de servicios de salud
(hospital, clnica, etc.). En el centro se encuentra un cuadro
sombreado con los trminos operador, instalacin, dispositivo,
ambiente y paciente, esto representa un minisistema relacionado
con un dispositivo. Cada uno de estos componentes llega a
otros cuadros que contienen los subcomponentes de los cinco
componentes principales. Estos componentes se encuentran en el
extremo donde el paciente recibe el cuidado. Las deficiencias en los
subcomponentes pueden ocasionar fallas en los componentes, es
decir, que el minisistema funcione fuera de sus lmites aceptables o
que causen dao al paciente.
Secretara
de Salud
192
Las deficiencias en los subcomponentes frecuentemente pueden

ser identificadas en sus orgenes antes de entrar al ambiente clnico
por ejemplo, una deficiencia en un dispositivo puede originarse en
su diseo o fabricacin; una deficiencia en instalaciones puede
originarse durante la etapa de planeacin; y una deficiencia en el
operador puede originarse durante el entrenamiento y capacitacin
bsica. Estos factores se encuentran fuera del cuadro.
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a
Las definiciones de los subcomponentes se dan en la Tabla 1 en

las columnas 1 y 2. La columna 4 contiene preguntas generales
que pueden ayudar al investigador a encontrar las deficiencias del
sistema y que comunmente se denominan causas raz. La columna
3 contiene a la persona o grupo responsable del subcomponente en
el momente en que ocurri el incidente adverso. La designacin de
un grupo responsable es til ya que puede ayudar en la identificacin
de la causa raz y proveer soluciones.
Determinar la causa directa de un incidente adverso nos lleva a la
identificacin de la causa raz.
La causa directa de una falla es una desviacin del funcionamento
esperado del componente y que resulta en la falla del minisistema
o en dao al paciente.
Las deficiencias en un minisistema son las causas races de los
incidentes adversos. Estas deficiencias pueden ser obvias , pero
administradas o ignoradas, o pueden permanecer irreconocidas
hasta que ocurra un incidente adverso. Previo al incidente adverso,
la identificacin de la deficiencia es parte del programa de mejoras
de la calidad. Posterior al evento, la identificacin de fallas es el
objetivo del investigador de accidentes.
Caso de un Monitor que fall en emitir una alarma.
Una paciente con cncer terminal fue admitida en Urgencias. Fue
subsecuentemente trasladada a un cuarto privado donde se le
tomaron sus signos vitales y se le conect un monitor cardiaco.
El monitor tenia 10 aos de antigedad y la alarma de frecuencia
cardiaca en este monitor tena que ser activada oprimiendo un
botn. La enfermera no activ la alarma ya que pensaba que la
alarma se activaba automticamente al encender el monitor. La
paciente era revisada cada 10 a 15 minutos. Aproximadamente 90
minutos despues de la admisin del paciente y 10 minutos despus
de que se le revis por ltima vez, fue encontrada muerta. Ninguna
alarma alert a la enfermera.
Secretara
de Salud
193
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Sub
de Innovacin y C
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a
Investigacin del Evento.

Se adquiri la siguiente informacin durante la investigacin de
varias fuentes, incluyendo el expediente del paciente, entrevistas,
revisin y prueba del dispositivo y los manuales.
Dispositivo.- El monitor de frecuencia cardiaca y el sistema de 4
camas fueron examinados y se encontr que funcionaban dentro
de las especificaciones del fabricante. En este sistema no se
activaban las alarmas al encender el equipo. Slo se activan al
oprimir un botn de activacin.
Instalacin.- A pesar de que una lnea de alimentacin ruidosa fue
considerada como una posible fuente de ruido que pudiera apagar
las alarmas, se descart sin pruebas subsecuentes de la lnea.
Paciente.- El paciente se encontraba en una fase terminal de
cncer y apenas alerta. No se identificaron caractersticas activas
o pasivas que contribuyeran con el incidente. El expediente no
indica que no ocurri un cdigo azul.
Ambiente.- Otros sistemas en operacin cuando ocurri el incidente
fueron rechazados como la fuente de la falla en las alarmas.
Operador.- El operador del monitor era una enfermera registrada.
Su educacin, entrenamiento y credenciales eran excelentes para
trabajar en urgencias. Sin embargo, estaba entrenada para utilizar
los nuevos monitores que activan las alarmas automticamente
al encender el equipo. Nunca haba trabajado con monitores tan
antiguos como en el de este caso.
Determinando la causa directa.
En este caso, el riesgo consiste en la falla de que la alarma funcione
oportunamente. A pesar de que el paciente hubiese muerto de
cualquier forma, no se hizo la anotacin en el expediente de la
ocurrencia del cdigo azul. De haber ocurrido la alarma el equipo
de paro hubiera respondido. Al evaluar cada componente del
sistema, todos funcionaron adecuadamente excepto el operador.
El operador simplemente fall en oprimir el botn de activacin de
las alarmas. Utilizando este anlisis, se considera al operador la
causa directa como tambin la causa administrativa del incidente
adverso.
Determinando la causa raiz.
Las causas races de este incidente son muy interesantes. Una
se relaciona con el uso de una mezcla de modelos de monitores
con diseos diferentes. En algunos sistemas las alarmas se activan
automticamente, en otros, se activan por medio de un botn.
Ninguna de las enfermeras tena conocimiento de esto. Si alguna
hubiese sabido, el incidente no hubiese ocurrido. Si el departamento
Secretara
de Salud
194
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a
de Urgencias hubiese conocido la naturaleza de la alarma y fallado

en proporcionar entrenamiento a las enfermeras, el departamento
hubiese sido considerado negligente.
Por las entrevistas se encontr que una enfermera saba que
las alarmas de frecuencia se activan automticamente y trat de
demostrarlo conectando el monitor a si misma. Al aparecer la seal
solt uno de los cables y son la alarma de derivacin suelta. Esto
indic que la enfermera no conoca la diferencia entre una alarma
de derivacin suelta y la alarma de frecuencia cardiaca.
En este hospital, las enfermeras de cuidados intensivos trabajan
ocasionalmente en el departamento de Urgencias. En cuidados
intensivos solo tenan los nuevos monitores que activan las alarmas
automticamente. Dos enfermeras de este servicio reportaron que
los monitores de urgencias activan las alarmas automticamente
al encender el equipo. Esto sugiere que el error pudo haber sido
cometido por cualquier otra enfermera. Una bsqueda de eventos
similares en la literatura result en dos publicaciones que advirtieron
el error potencial cuando dos sistemas con distintas formas de
activacin de alarmas son utilizados, sin embargo estas advertencias
nunca llegaron a las enfermeras del servicio de urgencias.
Para prevenir un futuro incidente, el servicio aadi etiquetas debajo
de los botones de cada alarma de los monitores, indicando a las
enfermeras la necesidad de oprimir el botn para activar las alarmas.
El hospital tambin actualiz los materiales de entrenamiento de
las enfermeras y desarroll un plan a largo plazo para el reemplazo
de los monitores viejos.
Otro aspecto interesante es que si se hubiese hecho la anotacin
de que no ocurri cdigo azul en el expediente del paciente, su
muerte no se hubiera considerado como un incidente y la falla con
las alarmas hubiese pasado inadvertido.
Finalmente podemos preguntar Qu profesionistas estn
capacitados para asesorar en este aspecto?
La profesin de Ingeniera Biomdica aplica los principios de
la Ingeniera a la solucin de problemas en Medicina y Biologia.
Particularmente los Ingenieros Biomdicos que trabajan en
ambientes hospitalarios son conocidos como Ingenieros Clnicos.
El Colegio Americano de Ingeniera Clinica (ACCE) lo define como
un profesionista que apoya el cuidado del paciente aplicando sus
habilidades ingenieriles y administrativas a la tecnologa de los
cuidados de salud. Esta es una profesin que surgi alrededor de
los aos 60 en respuesta al aumento del uso de tecnologa en los
hospitales. Histricamente se ha enfocado en dispositivos mdicos,
adquisicin del equipo adecuado, su mantenimiento y reparacin,
Secretara
de Salud
195
cumplimiento con las normatividad correspondiente. Con el tiempo,

la Ingeniera Clnica ha asumido un papel de liderazgo en la gestin
de los equipos mdicos abarcando todo su ciclo de vida. Como
resultado, los Ingenieros Clnicos se han involucrado profundamente
en actividades de mejora de calidad y administracin de riesgos.
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Secretara
Los Ingenieros Clnicos son miembros esenciales de los equipos

multidisciplinarios del hospital que investigan incidentes en los que
un dispositivo mdico a causado dao o muerte a un paciente.
La perspectiva del Ingeniero Clnico puede ser instrumental
en la identificacin de las causas raz y de las soluciones. La
comprensin del diseo de un equipo puede revelar aspectos que
van mas all del comportamiento normal del equipo en cuestin.
Una comprensin de la operacin del equipo y su mantenimiento
puede llamar la atencin a posibles modos de falla y el efecto en
su funcionamiento. Una comprensin de la teora de sistemas y
de ingeniera de factor humano puede dar indicaciones sobre la
interaccin entre mquinas y humanos.
Los Ingenieros Clnicos tambin han hecho contribuciones en
diversas reas como lo son problemas con anestesia, interferencia
de radiofrecuencia con sistemas de telemetra, remercadeo de
dispositivos mdicos. Tienen un papel importante y nico en los
esfuerzos por mejorar la Seguridad del Paciente.
de Salud
196
Tabla 1. Definiciones de Componente / Subcomponente y Responsable Administrativo

Componente/Subcomponente
Definicin
Responsabilidad
Administrativa
durante el incidente
Preguntas Genricas
relacionadas con la causa raiz
Caractersticas de
Operador
Era la caracterstica inusual?
Dispositivo
Diseo de Factor Humano
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diseo definidas por
Era una caracterstica nueva?
factores humanos
Era una caracterstica comn en otros
aceptables, estandares,
dispositivos?
guias o por el fabricante
Fue mencionada en el entramiento?

Se mencion en el manual del
usuario?
Se tenia conocimiento de
la caracterstica antes de la
contratacin?
Est relacionada con una modificacin
del dispositivo?
Diseo electrnico/partes
Falla impredecible y
repentina del equipo,
parte o circuito.
Fabricante
Era la falla conocida antes de la

compra?
Despues de la compra?
Se pueden comprar mas dispositivos
confiables?
Se investigaron reportes existentes
antes de la compra?
Hay indicacin de que la falla
est relacionada con falta de
mantenimiento?
Deterioro
Cambios lentos y
predecibles en la
exactitud, precisin y
confiabilidad del
dispositivo
Mantenedor
El equipo estaba inventariado para

mantenimiento preventivo?
Estaba programado para MP?
Se realiz el mantenimiento?
Olvid el mantenedor algn detalle?
Haba suficientes mantenedores para
realizar MP?
No se realiz MP debido a corte en el
presupuesto?
Mantenimiento
Accin o inaccin del

mantenedor
Mantenedor
Se pudo reparar el dispositivo?

Se repar varias veces?
El mantenedor fue entrenado para
mantenimieto preventivo y correctivo?
Se recibi informacin equivada para
su reparacin?
Hubo suficiente tiempo para
reparacin?
Se le distrajo durante la reparacin?
Secretara
de Salud
197

Definicin
Responsabilidad
Administrativa
Preguntas Genricas
Caractersticas de
Operador
Era la caracterstica inusual?
Instalacin
Diseo de Factor Humano
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
diseo definidas por
Era una caracterstica nueva?
factores humanos
Era una caracterstica comn en otras
aceptables, estandares,
instalaciones?
guias o por arquitectos/
Fue mencionada en la orientacin?

Se tenia conocimiento de
la caracterstica antes de la
contratacin?
Diseo electrnico/partes
Falla impredecible
y repentina de la
instalacin o sus
sistemas
Fabricante
Era la falla conocidad antes o

despues de la construccin?
Se pueden comprar mas dispositivos
confiables?
Se investigaron reportes existentes
antes de la compra?
Hay indicacin de que la falla
est relacionada con falta de
mantenimiento?
Deterioro
Cambios lentos y
predecibles en las
instalaciones
Mantenedor
El equipo estaba inventariado para

mantenimiento preventivo?
Estaba programado para MP?
Se realiz el mantenimiento?
Olvid el mantenedor algn detalle?
Haba suficientes mantenedores para
realizar MP?
No se realiz MP debido a corte en el
presupuesto?
Mantenimiento
Accin o inaccin del

mantenedor
Mantenedor
Se pudo reparar el dispositivo?

Se repar varias veces?
El mantenedor fue entrenado para
mantenimieto preventivo y correctivo?
Se recibi informacin equivada para
su reparacin?
Hubo suficiente tiempo para
reparacin?
Se le distrajo durante la reparacin?
Secretara
de Salud
198

Definicin
Responsabilidad
Administrativa
Preguntas Genricas
Paciente que conoce
Paciente
Es el paciente normal para esta area?
Paciente
Activo
Educado
etara
sec r
Sub
de Innovacin y C
alid
a
el riesgo realiza una
El paciente conocia el riesgo?
accin daina
Lo conocia el proveedor del servicio?

Se pudo haber colocado el dispositivo
fuera del alcanze del paciente?
d
No-educado
Paciente ignorante del

riesgo o que sin control
realiza una accin
daina
Operador
Se debi de haber restringido al

paciente?
Sedado?
Colocado donde pudiera ser vigilado
con mas cuidado?
Pasivo
Condicin o
sensibilidad del
paciente
Operador
Se le hicieron pruebas al paciente?

Era la sensitividad rara?
Debia el proveedor del servicio
haberlo sabido?
Debi el paciente ser tratado en estas
instalaciones?
Operador
Uso inadecuado
Atencin redirigida
Accin o inaccin
debida a la falta de
capacitacin que
resulta en resultados no
deseados
Operador
Accin o inaccin de
un operador capacitado
bajo circunstancias que
resultan en resultados
no deseados
Proveedor del servicio
Es conocedor del minisistema?

Fue entrenado?
Existe el manual de usario?
Horarios largos?
Muchos pacientes?
Personal inadecuado?
Problemas con el personal?
Recortes en presupuesto?
Muchas juntas?
Ambiente
Externo
Interno
Secretara
Dispositivo Inseguro
o ineficaz fuera del
control del proveedor
de cuidado de salud
Naturaleza o
comunidad
Dispositvo inseguro
o ineficaz debido
a la interaccin
con otros sistemas
o minisistemas
controlados por el
proveedor de cuidado
de salud
Operador
de Salud
199
La falla se debi a un desastre

natural?
Ambiente normal?
Desastre local?
La falla fue causada por otros
minisistemas?
Causado por instalaciones?
Telecomunicaciones?
Desastres internos?
ndice temtico
A
Accidente: .....................................................................................................4 - 19
Aeronutica comercial: ...............................................................................20 a 37
Anidad, diagrama de: ........................................................52 58 a 60 73 - 74
Anlisis: .......................................................................................................47 - 51
Antibioticoterapia: .......................................................................................11 12
rbol, diagrama de: ....................................................................................59 67
B
Benchmarking: ...................................................................................................28
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
C
Calidad, deniciones de: ....................................................................................16
CALIDATEL:................................................................................................29 85
Capacitacin:......................................................................................................50
Causa-efecto, diagrama de: ................................................................62 63 - 94
Causa raz: .........................................................................................62 64 94
Ciclo de gestin de calidad: .......................................................................45 a 51
Comunicacin: ............................................................38 a 44 - 92 93 94 97
Comunicacin de riesgos: ..................................................................41 42 - 43
E
Error activo: .......................................................................................................17
Error latente: ..............................................................................................17 - 18
Error por accin: ................................................................................................17
Error por omisin: ..............................................................................................17
Espina de pescado, diagrama de: .....................................................Ver Ishikawa
Eventos adversos: ..........................................................5 - 8 9 10 19 170
Evento centinela:..................................................18 19 38 102 104 a 126
Expediente clnico: .............................................................................................86
F
Flujo, diagrama de: ....................................................................................54 55
G
Grupo de Respuesta Federal: ...........................................................................99
I
INDICA, sistema: 58
Infeccin nosocomial: ............................................................................3 5 87
Informacin: ...............................................................................38 86 88 98
Ishikawa, diagrama de: ......................................................................................62
L
Lavado de manos: .......................................................................................3 14
Lineamientos clnicos: .......................................................................................12
Lluvia de ideas: ..........................................................................................56 a 58
Secretara
de Salud
200
M
Mala prctica mdica: .....................................................................4 157 159
Manejo de crisis: .......................................................................................89 a 99
Medicina basada en evidencias: ..................................................................3 9
Medicin: ...................................................................................................46 - 50
Medicin basal: .................................................................................................50
Mortalidad materna:...........................................................................................87
O
OMS, Alianza Global para Seguridad del Paciente: .........................................35
e Innovacin y
etara d
Cali
sec r
da d
b
u
S
P
Pareto, diagrama de:........................................................................ 65 66 96
Participacin:............................................................................................. 48 - 49
Principio:.............................................................................. 80 20: (Ver Pareto)
Q
Quasi falla: ................................................................................................18 19
R
RHOVE: ............................................................................................................62
Riesgo: ................................................................................................3 16 - 17
S
Seguimiento: ............................................................................................53 98
Seguridad del Paciente, denicin de: .......................................................2 - 19
Sensibilizacin: .........................................................................................49 - 50
Sistema Automatizado de Egresos Hospitalarios (SAEH):........................84 - 86
Sistema Nacional de Registro y Aprendizaje de Eventos Centinela: 29 35 85
SONRIE:..............................................................................................9 10 - 13
U
Unidad de Inteligencia Epidemiolgica y Sanitaria:...........................................99
Secretara
de Salud
201

Asd

Caricato da

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Directorio

Dr. Julio Frenk Mora

Coordinacin de Asesores de la Subsecretaria de Innovacin y Calidad

Dr. Francisco Bauelos Tllez

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Direccin General de Evaluacin del Desempeo

Direccin General de Informacin en Salud

Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Comisin Interinstitucional de Enfermera

I. Acerca del Programa...................................................................................100

Simuladores y ejercicios en seguridad

SEGURIDAD Y TRABAJO EN EQUIPO

El dao puede darse por el error de un individuo; recordemos: errare humanum

El Departamento de Salud del Reino Unido, en su informe del ao 2000 titulado

En lo que se reere a costos nancieros, que involucran hospitalizaciones

1) Escasez y deciencias en la actuacin del personal, por falta de

2) Insuciente plantilla de personal en turnos vespertino y nocturno

6) Inestabilidad laboral en personal de enfermera

8) Irregularidad en el suministro y la calidad de los medicamentos

10) Poca capacidad gerencial de mandos altos y medios hospitalarios,

Esta enumeracin encierra a su vez oportunidades para iniciar acciones para

En virtud de lo anterior, la Secretara de Salud en el marco de la Cruzada Nacional

Dr. Enrique Ruelas Barajas

Primero Sensibilizar al personal directivo y operativo para que est

Segundo Contar con un marco de referencia que le permita participar en

Tercero Identicar eventos adversos y resolverlos mediante el trabajo

La Cruzada Nacional por la

Pongamos por escenario un gran hospital: un edicio moderno, reluciente; un

N necesidades y expectativas de los pacientes satisfechas

R respeto a la dignidad del paciente

No puede haber calidad sin seguridad.

Los elementos concretos de la seguridad

Con el nuevo enfoque de la seguridad, por lo tanto, la atencin se desplaza de lo

Todos estos antibiticos y combinaciones son iguales de ecaces?

La respuesta son los lineamientos clnicos, documentos elaborados por expertos

La Cruzada parte de la postura de que el elemento riesgo debe ser revalorado

En las cuales la seguridad juega un papel primordial.

El factor humano, el equipamiento, la infraestructura, y la peculiaridad de

Es igualmente til comunicarse con otros equipos, analizar las situaciones en

Avedis Donabedian deni calidad en la atencin mdica como el grado en que

Ruelas y Querol renaron otros conceptos de Donabedian sobre el mismo tema,

De dnde pueden provenir los riesgos?

Cules son los tipos de errores ms frecuentes?

La reexin sobre estas deniciones se enfoca hacia el aprendizaje y la contencin

Algunas de estas deniciones se reeren a eventos claves para el quehacer

Conceptos y Deniciones Bsicos:

Seguridad en aviacin y Seguridad

Imagnese usted que est en un aeropuerto. El altavoz lo invita a abordar su

ejemplo algunas medidas que en la aviacin comercial han resultado en un gran

desastres de divulgacin masiva, con todo lo que esto conlleva.

Al establecer estas premisas iniciales, se puede inferir con bastante seguridad

Si se quiere establecer una equivalencia entre la aviacin y la atencin a la

Estructura rigurosamente diseada,

Estructura fsica e instalaciones con

Instrumentos para la vigilancia y

Equipamiento mdico con monitores

Mantenimiento preventivo rgido.

Mantenimiento segn estndares

Revisiones segn protocolos dispares.

Proceso de atencin: En Vuelo

Proceso de atencin: En tierra

Seguimiento en tierra por aerolnea

No existe como tal