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E 40-668

Tratamiento quirrgico
de la rectocolitis
ulcerohemorrgica
F. Bretagnol, Y. Panis
La rectocolitis ulcerohemorrgica (RCU) forma junto con la enfermedad de Crohn (EC) y
las colitis indeterminadas el cuadro de las enfermedades inamatorias criptogenticas
del intestino (EICI). El tratamiento quirrgico est indicado, de manera electiva, en las
formas que no responden al tratamiento mdico, en los pacientes con riesgo de cncer
colorrectal y, en urgencia, en las formas de colitis aguda grave complicada o refractaria
al tratamiento mdico. La intervencin de referencia es la anastomosis ileoanal (AIA) con
reservorio en J, ya que permite lograr un doble objetivo: la curacin gracias a la ablacin
de toda la mucosa y la conservacin, al mismo tiempo, de la funcin del esfnter. La
anastomosis ileorrectal (AIR) puede proponerse cuando es posible conservar el recto en
los pacientes de edad avanzada con malfuncionamiento esnteriano, si existen dudas
diagnsticas con una enfermedad de Crohn y en las mujeres jvenes que desean tener
hijos. El acceso laparoscpico que se est desarrollando en esta indicacin proporciona
los benecios de la ciruga mnimamente invasiva y probablemente, pero est an por
demostrarse, reduce el riesgo de oclusin a largo plazo por bridas e incluso el de
esterilidad.
2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Rectocolitis ulcerohemorrgica; Anastomosis ileoanal; Colitis aguda grave;


Laparoscopia

Plan
Introduccin

Principios y modalidades del tratamiento quirrgico


Coloproctectoma total y anastomosis ileoanal
Ileostoma denitiva
Colectoma total con anastomosis ileorrectal

1
2
2
2

Indicaciones teraputicas
Ciruga de urgencia o semiurgencia
Ciruga programada
Eleccin entre anastomosis ileoanal y anastomosis
ileorrectal
Anastomosis ileoanal

3
3
3

Conclusin

4
4

Introduccin
La rectocolitis ulcerohemorrgica (RCU) forma con la
enfermedad de Crohn (EC) y con las colitis indeterminadas el cuadro de las enfermedades inflamatorias
criptogenticas intestinales (EICI). Es una enfermedad
crnica que evoluciona a lo largo de toda la vida.
Alrededor de un 33% de los pacientes con una pancolitis, un 20% de los pacientes con una colitis que sobrepasa el ngulo izquierdo del colon y aproximadamente
el 10% de los pacientes con rectitis acaban siendo
operados en los 5 aos siguientes al diagnstico [1]. En
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

este sentido, aunque los tratamientos mdicos pueden


tratar los episodios agudos de la enfermedad y mantener
una remisin prolongada, el objetivo fundamental del
tratamiento quirrgico, tanto si se efecta de urgencia
como si se realiza de forma programada, consiste en
eliminar toda la mucosa intestinal enferma o susceptible
de enfermar [2, 3]. Por tanto, la ciruga se propone en los
casos de: resistencia a un tratamiento mdico bien
realizado, episodios de recidivas frecuentes, colitis
agudas graves o en los casos de displasia o cncer en la
mucosa colorrectal.

Principios y modalidades
del tratamiento quirrgico
Pueden proponerse tres intervenciones para el tratamiento ideal de la RCU: la coloproctectoma total con
anastomosis ileoanal, la coloproctectoma total con
ileostoma definitiva y la colectoma total con anastomosis ileorrectal.
Las dos primeras intervenciones responden a ese
objetivo ideal, ya que la coloproctectoma total permite
la curacin del paciente y la conservacin de la funcin
esfinteriana con una anastomosis ileoanal y la confeccin de un reservorio en J (AIA), o con el sacrificio del
esfnter y una ileostoma definitiva (ID). La tercera
intervencin consiste simplemente en la realizacin de
una colectoma total, dejando el recto en su sitio y
efectuando una anastomosis ileorrectal (AIR).

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Figura 1. Montaje quirrgico de una


anastomosis ileorrectal (A, B).

Coloproctectoma total y anastomosis


ileoanal
Es el tratamiento quirrgico de eleccin (en muchos
casos con una ileostoma temporal de proteccin)
porque permite el doble objetivo de la curacin de la
enfermedad mediante la ablacin de la mucosa colorrectal, que de otra forma podra volver a desarrollar la
enfermedad, pero conservando la funcin del esfnter [4].
La contraindicacin ms importante de la AIA es la
existencia de un esfnter en mal estado. Estudios recientes han demostrado que si la funcin del esfnter no era
muy buena en los pacientes de edad avanzada, los
resultados funcionales tras la AIA no variaban mucho en
funcin de la edad [5-7], razn por la cual, en la prctica,
no se han establecido lmites de la AIA en funcin de
este factor. Sin embargo, en los pacientes mayores de
70 aos, hay que asegurarse de que la funcin del
esfnter es normal mediante el tacto rectal o la manometra anorrectal [8]. La otra contraindicacin, relativa,
es la duda diagnstica con una EC [9]; en estos casos, si
se puede conservar el recto, es preferible realizar una
anastomosis ileorrectal, y la AIA se reserva slo para
pacientes muy seleccionados en los que no es posible
conservar el recto y, sobre todo, en los que el intestino
delgado y el ano estn respetados [10]. En toda mujer
joven que quiera quedarse embarazada debe cuestionarse la prctica de una AIA. En una encuesta reciente
se ha demostrado una disminucin muy importante de
la fertilidad en las mujeres a las que se haba practicado
una AIA (variacin del 35-80%) respecto a las mujeres
no operadas, o en las que se haba hecho una AIR [11,
12]. Es probable que la causa se explique por las adherencias secundarias a la diseccin plvica. Por eso, en
una mujer joven que desea tener descendencia, merece
la pena plantear la realizacin de una AIR, incluso
temporal durante algunos aos, siempre que pueda
conservarse el recto. Por ltimo, un cncer de recto
asociado a la RCU no es por s mismo una contraindicacin si se respetan las normas oncolgicas. En estos
casos, hay que realizar un exresis total de mesorrecto,
que no altere de forma importante los resultados
funcionales.

Ileostoma denitiva
La coloproctectoma total con ileostoma definitiva
permite conseguir la curacin de la enfermedad, pero a
costa del importante sacrificio definitivo de la funcin
de esfnter. Incluso si la intervencin cura definitivamente al paciente, se ha demostrado que, a largo plazo,

alrededor del 25% de los pacientes soporta mal la


ileostoma desde un punto de vista social [4, 13]. Adems,
los problemas especficos (prolapso, eventracin alrededor de la ileostoma), que afectan a alrededor del 30%
de los pacientes, alteran an ms la calidad de vida.
Con el fin de mejorar el resultado de la ileostoma, es
posible realizar una ileostoma continente (bolsa de
Kock) o una vlvula antirreflujo que permite que ms
del 80% de los pacientes no tenga que llevar una bolsa
colectora, y en la que la evacuacin de las heces se hace
mediante sondeos peridicos [14].Se trata, sin embargo,
de una tcnica de difcil realizacin, cuyo montaje est
sujeto a distintas complicaciones especficas (desinvaginacin). El desarrollo de la AIA ha sustituido casi por
completo a esta intervencin, cuyas nicas indicaciones
actuales son los fracasos de la AIA y los casos de cncer
de recto muy bajos.

Colectoma total con anastomosis


ileorrectal (Fig. 1)
En teora, se trata de una intervencin absurda en
la RCU; si por definicin el recto est afectado, realizar
una intervencin que lo conserva expone al paciente al
riesgo de que la enfermedad siga evolucionando, con la
posibilidad de que se desarrolle un posible microrrecto
y con el peligro de degeneracin neoplsica. En realidad, es probable que la AIR conserve un papel en el
tratamiento quirrgico de la RCU. En ningn estudio
prospectivo se han comparado los resultados de la AIA
y la AIR en los pacientes en los que ambas opciones
eran posibles. Sin embargo, la AIR es una intervencin
ms sencilla desde el punto de vista tcnico, con menor
morbilidad postoperatoria y que no necesita de una
ileostoma temporal de proteccin. Se ahorra as una o
incluso dos intervenciones quirrgicas, lo que le permite
formar parte de las opciones que pueden plantearse en
las personas de edad avanzada o de alto riesgo quirrgico. Adems, la conservacin del recto, es decir, si el
recto es endoscpicamente adecuado (cicatrizal y sin
microrrecto) y si el aparato esfinteriano es satisfactorio,
permite obtener un mejor resultado funcional que con
la AIA [15]. Tras la AIR, los resultados funcionales son
satisfactorios en un 50% de los pacientes (<4 deposiciones/da), un 25% requiere tratamiento local permanente
y otro 25% tiene episodios agudos recidivantes [16]. Sin
embargo, el riesgo de progresin evolutiva de la enfermedad y, sobre todo, de una degeneracin neoplsica, es
doble con la AIR, lo que justifica una vigilancia endoscpica con biopsias de por vida. Este riesgo, que
aumenta con el tiempo, se ha evaluado en un 13% a los
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25 aos de la realizacin de una AIR [17] .En estos


mismos estudios ha sealado el mal pronstico de los
cnceres despus de la AIR, debido a la importante
proporcin de tumores que se descubren en estadios
avanzados [17] . Adems, la posible degradacin del
estado funcional debido al desarrollo de un microrrecto,
la repeticin de episodios invalidantes o el riesgo de
degeneracin son la causa de una exresis rectal o de
una exclusin en el 20-50% de los pacientes que han
sido sometidos a una AIR en los 10 aos siguientes a la
intervencin [18]. En la prctica, segn las recomendaciones para la prctica clnica sobre la RCU [19], los
criterios actuales que deben respetarse para la realizacin
de una AIR son: ausencia de displasia en el colon, con
ms razn de cncer colorrectal, enfermedad evolutiva
con menos de 10 aos de evolucin en el momento de
la AIR y, por supuesto, un recto conservable, es decir,
poco afectado y sin microrrecto.

Indicaciones teraputicas
En la evolucin de la RCU las indicaciones del tratamiento quirrgico son el desarrollo de una colitis aguda
grave (CAG), la resistencia al tratamiento mdico, una
afectacin crnica activa corticodependiente o la aparicin de una displasia grave o un cncer [20] . En la
prctica, se considera que alrededor del 20-30% de los
pacientes con RCU con afectacin colorrectal extensa
acabarn siendo operados. Las recomendaciones francesas de 2004 para la prctica clnica en el tratamiento de
la RCU [19] o, ms recientemente, las estadounidenses de
2005 [21], distinguen dos situaciones clnicas distintas
que conducen a una ciruga de urgencia o programada
denominada en fro.

Ciruga de urgencia o semiurgencia


En la CAG existe un riesgo para el pronstico vital
que impone un tratamiento medicoquirrgico urgente.
Esta situacin se plantea en el 15% de los pacientes
durante la evolucin de la RCU [22]. El diagnstico de la
CAG descansa en criterios de gravedad clinicobiolgicos
y/o morfolgicos (criterios de Truelove y Witts y criterios de Oxford) [23, 24].
Pueden presentarse dos situaciones distintas: por una
parte, la CAG definida como complicada debido a una
perforacin clica (4%), una colectasia (megacolon
txico), un sndrome txico (10%) (fiebre, deshidratacin importante y alteracin del estado general) o una
hemorragia (10%), complicaciones que necesitan un
tratamiento quirrgico inicial previo a cualquier tratamiento mdico [25] y, por otra parte, la CAG no complicada cuyo tratamiento se inicia con una teraputica
mdica intensiva en la que se asocia la interrupcin de
la alimentacin oral con administracin de corticoides
en dosis altas y, si no se obtiene respuesta, ciclosporina
o ms recientemente un tratamiento con infliximab [26,
27]. En estas situaciones, si no se consigue una mejora
clnica o los signos endoscpicos se agravan con el
tratamiento mdico, deber optarse por un tratamiento
quirrgico [28]. En estos casos el momento de la ciruga
es ms difcil de valorar. En realidad, no hay que
proponer una ciruga demasiado precoz en un paciente
que podra haber respondido al tratamiento mdico y a
la inversa: un tratamiento mdico demasiado prolongado tiene el peligro de diferir excesivamente la ciruga
con el consiguiente riesgo de aumento de la mortalidad
y morbilidad postoperatorias. En realidad, la ciruga
debe proponerse racionalmente cuando la situacin
clnica se agrava (escala de Lichtiger, fiebre, aumento de
los dolores abdominales) y/o se produce un incremento
de los signos de CAG (colectasia y lesiones endoscpicas), en un estudio realizado habitualmente 5-7 das
despus del inicio del tratamiento mdico intensivo. El
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tratamiento quirrgico propuesto es una colectoma


subtotal (CST) con doble ileostoma y sigmoidostoma [23]. El fundamento es la exresis de casi todo el
colon enfermo sin practicar una anastomosis, con el fin
de minimizar el riesgo de complicaciones postoperatorias. Esta intervencin se realiza clsicamente mediante
laparotoma. En la actualidad, los autores de este
artculo proponen el acceso laparoscpico para esta
intervencin, porque no slo reduce la mortalidad
postoperatoria y la duracin de la hospitalizacin, sino
que tambin permite realizar la segunda intervencin
quirrgica bien con una nueva laparoscopia (AIA) o bien
de manera programada (AIR) [25, 29]. En varios estudios
retrospectivos en los que participaron ms de
20 pacientes, se compararon la CST por laparoscopia y
por laparotoma en el tratamiento de la CAG [29-33]. A
pesar de una duracin de la operacin ms larga, la
laparoscopia produjo una menor morbilidad global (con
disminucin de los abscesos de la pared) y una hospitalizacin ms corta. La proporcin de conversiones oscil
entre el 0-8%. La reanudacin del trnsito fue significativamente ms rpida tras la CST por laparoscopia, y la
morbilidad global fue menor (16-35% frente al 24-56%,
no significativo [NS]). Estos estudios indican la factibilidad de la CST laparoscpica. Los autores han demostrado recientemente en un estudio de casos y controles
en el que participaron 88 pacientes, que la mortalidad
fue nula en los dos grupos (laparoscopia frente a laparotoma) con unos resultados operatorios similares en
cuanto a la morbilidad global (35% tras la laparoscopia
frente al 56% tras la laparotoma), al porcentaje de
reintervenciones (6% frente al 10%) y a la duracin de
la hospitalizacin (9 frente a 12 das) [29]. Sin embargo,
la CAG complicada (megacolon txico, shock hemorrgico, perforacin clica) supone an una contraindicacin para la laparoscopia. La eleccin para el restablecimiento de la continuidad digestiva se plantea sobre
todo entre la AIA y la AIR, en funcin del paciente y del
estado del mun rectosigmoideo restante.

Ciruga programada
El tratamiento quirrgico programado se propone en
los casos de RCU considerados refractarios o rebeldes
al tratamiento mdico. El carcter refractario se define
para una estrategia teraputica que debe seguirse de
manera correcta y con una posologa y una duracin
aceptables [19]. As, se distinguen la forma refractaria a
los tratamientos de primera lnea, es decir, a los aminosalicilatos y/o los esteroides locales tomados correctamente durante 2 meses, la forma corticorresistente (que
no responde a la administracin oral de corticoides con
una posologa igual al menos a 0,75 mg/kg durante
1 mes) y la forma que no responde a los inmunosupresores. Puede tratarse tambin de pacientes que hayan
tenido episodios agudos frecuentes a pesar de un tratamiento mdico bien conducido, que presentan un
deterioro de la calidad de vida que ha obligado a
hospitalizaciones repetidas.
En los casos de displasia grave (o de alto grado)
encontrada en varias colonoscopias o en casos de cncer
colorrectal evidente, no existe ninguna duda sobre la
indicacin quirrgica. En un metaanlisis reciente se
demostr que el riesgo de cncer colorrectal para un
paciente con RCU era del 2% a los 10 aos, del 8% a
los 20 aos y del 18% despus de los 30 aos de evolucin [34]. La falta de consenso se refiere a los casos de
displasia de bajo grado. Varios autores han demostrado
que, en estos casos, el riesgo de lesiones carcinomatosas
infiltrantes asociadas en otro lugar del colon era superior al 50% [35]. En este sentido, la necesidad de una
vigilancia endoscpica peridica en los pacientes de alto
riesgo (RCU antigua, pancolitis, colangitis esclerosante
primaria) es a veces difcil, y no es raro diagnosticar un
cncer colorrectal evolucionado aunque se haya hecho

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Figura 2.
A. Montaje quirrgico de una anastomosis ileoanal con reservorio en J y una ileostoma lateral temporal sobre vstago.
B. Anastomosis ileoanal mecnica.
C. Anastomosis ileoanal manual.

un seguimiento adecuado. Algunos autores han propuesto que, en los casos de displasia de bajo grado
confirmados por dos anatomopatlogos, se proceda a la
intervencin quirrgica sin esperar a que la displasia
pase a ser de alto grado. sta es la actitud que se
recomienda en el equipo de los autores de este artculo.
La ciruga debe proponerse en casos de estenosis
clica, cuya incidencia es del 5-10%. Aunque la mayora
de los casos son benignos, el riesgo de degeneracin
vara entre el 25-30%, y todas las estenosis deben
considerarse sospechas en el marco de la RCU.

Eleccin entre anastomosis ileoanal


y anastomosis ileorrectal
En conjunto, la AIA es el mtodo que se utiliza para
restablecer la continuidad digestiva en el 80% de los
pacientes. Sin embargo, esta opcin no slo es posible,
sino que tambin puede proponerse en lugar de la AIR
en los casos de recto conservable (sin microrrecto en la
rectografa con hidrosolubles de perfil, ni rectitis activa
grave en el estudio endoscpico, y sin displasia o cncer
en colon y recto):
en los pacientes con alteracin de la funcin del
esfnter, sobre todo en los mayores de 70 aos;
en los casos de duda diagnstica con una EC;
en las mujeres jvenes que desean quedarse
embarazadas.
Esta intervencin se hace habitualmente en una fase
(sin ostoma temporal) salvo tras una colitis aguda
grave, y puede beneficiarse de un acceso laparoscpico.

Anastomosis ileoanal

(Fig. 2)

La AIA es el tratamiento quirrgico de eleccin en la


RCU (y tambin en la poliposis adenomatosa familiar).
En realidad, a pesar de su morbilidad quirrgica y
secuelas digestivas no despreciables, es la nica intervencin que permite obtener el doble objetivo de curar
la enfermedad y conservar la funcin del esfnter [20].

Diferentes fases quirrgicas


La intervencin se hace habitualmente en varias
fases [36]. Sobre todo en situaciones de urgencia o en los
pacientes tratados durante mucho tiempo con corticoides, en los que la fragilidad de los tejidos predispone a

complicaciones spticas postoperatorias, la intervencin


se practica en tres fases como mximo: colectoma
subtotal con ileostoma y sigmoidostoma (en el equipo
de los autores se realiza en el mismo orificio cutneo, a
la altura de la fosa ilaca derecha), seguida 2 meses ms
tarde de una proctectoma complementaria con AIA y
mantenimiento de la ileostoma de proteccin, con
cierre de la ileostoma 6 semanas ms tarde. En los casos
ms favorables, fuera de las situaciones de urgencia, es
decir, en las RCU crnicas sin colitis grave, lo ms
frecuente es que pueda hacerse una intervencin en dos
fases (coloproctectoma total con AIA y ostoma temporal seguido de cierre de la ostoma). Algunos autores
proponen una intervencin en una fase sin ostoma de
proteccin cuando las condiciones quirrgicas son muy
favorables (ausencia de corticoterapia de larga duracin,
anastomosis sin tensin y ausencia sangrado plvico).
Esta situacin se encuentra sobre todo en las poliposis
familiares, aunque tambin es posible observarla en
determinados pacientes seleccionados con RCU.
Sin embargo, hay que mantener la idea de que la
justificacin de la ostoma de proteccin es la limitacin
de las consecuencias de una posible sepsis plvica,
consecuencias que pueden ser dramticas para la funcin ulterior del reservorio, por la esclerosis cicatrizal
plvica que impide su expansin y la posibilidad de una
estenosis anastomtica cicatrizal [37, 38]. Es por ello que
muchos autores consideran que la AIA en dos fases
quirrgicas sigue siendo la solucin ms segura para la
mayora de los pacientes.

Montaje quirrgico
Tras la realizacin de la coloproctectoma total, se
hace una anastomosis entre el ano y el intestino delgado, tras la confeccin de un reservorio ileal en J, una
especie de neorrecto cuyo objeto es limitar las consecuencias funcionales de la intervencin. Los reservorios
en S y en W se han abandonado, bien por la complejidad de su realizacin (reservorio en W), bien por su
peor vaciamiento que el del reservorio en J (reservorio
en S). Se ha producido un largo debate, ya algo olvidado, sobre cul sera el mejor modo, manual o mecnico, de confeccin de la AIA [39]. Si la anastomosis
manual sobre la lnea pectnea permite en teora (despus de la mucosectoma) retirar toda la mucosa potencialmente enferma, el reproche que se hace a la
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anastomosis mecnica es que deja esta mucosa transicional; la mucosectoma puede a veces ser incompleta
(hasta en un 20% de los casos) y, a la inversa, el seguimiento a muy largo plazo de las anastomosis mecnicas
demuestra que los porcentajes de displasia sobre esta
mucosa residual son muy raros (4% despus de 11 aos
de seguimiento en 178 pacientes) y, sobre todo, que la
degeneracin es excepcional [40, 41]. sta es la razn por
la que, adems de por su simplicidad y su rapidez de
realizacin, la mayora de los equipos, principalmente
los anglosajones, realizan anastomosis mecnicas. Sin
embargo, no hay que olvidar que estas anastomosis
mecnicas deben efectuarse lo ms cerca posible de la
lnea pectnea para no dejar mucosa rectal potencialmente enferma.

Eleccin de la va de acceso: laparotoma


o laparoscopia
En este momento, la AIA se efecta en la gran mayora de los casos por laparotoma, mediante amplia
incisin xifopbica media. La complejidad de la intervencin explica por qu, a pesar del desarrollo de la
ciruga colorrectal laparoscpica, son muy pocos los
centros en los que la AIA se efecta por va laparoscpica. Sin embargo, en varios estudios de casos y controles y, por el momento, en un solo estudio aleatorizado,
se ha demostrado con certeza la complejidad de la
intervencin (con fases quirrgicas ms prolongados
que en la laparotoma en este momento), pero sobre
todo la ausencia de una mayor morbilidad de la
laparoscopia [41].
En un estudio reciente de la Clnica Mayo [42] se
compararon los resultados a corto plazo de 100 AIA
laparoscpicas con 200 AIA operadas por laparotoma
entre 1998-2004, y se observ que la AIA laparoscpica
era equivalente a la va clsica en cuanto a seguridad y
viabilidad, con una mejora significativa de los perodos
postoperatorios inmediatos. La proporcin de conversin fue del 6%. La mediana de la duracin de la
intervencin fue significativamente mayor en el grupo
de laparoscopia (333 frente a 230 minutos). El intervalo
hasta el retorno al actividad normal fue menor en los
pacientes operados por laparoscopia (3 frente a 5 das)
y lo mismo sucedi con la reanudacin del trnsito por
la ileostoma (2 frente a 3 das) y con la duracin de la
hospitalizacin (4 frente a 7 das); tambin el consumo
de analgsicos intravenosos fue menor en el grupo de la
laparoscopia. La morbilidad postoperatoria fue la idntica (33% tras laparoscopia frente al 37% tras laparotoma), la mortalidad fue nula y el porcentaje de
rehospitalizacin fue similar (21%). En el 3% de los
casos intervenidos por laparoscopia fue necesaria una
reintervencin quirrgica en los 3 meses siguientes,
frente al 6,5% de los casos intervenidos por
laparotoma.
El beneficio parietal evidente (con una cicatriz menor
de 6 cm en la parte baja del abdomen) no slo permite
esperar una mejor tolerancia postoperatoria de la intervencin (dolores, reanudacin de la actividad), como ya
se ha observado tras la colectoma segmentaria laparoscpica, sino tambin una mejor aceptacin por el
paciente, con frecuencia joven (y con importante
preocupacin esttica), y tambin quiz una disminucin de las adherencias postoperatorias, que pueden ser
fuente de complicaciones con oclusin, casi especfica
de la AIA por laparotoma. Por todas estas razones, la
laparoscopia debera convertirse en la opcin cada vez
ms propuesta por los equipos quirrgicos [43]. En la
experiencia de los autores la laparoscopia no ha producido una mayor morbilidad respecto a la laparotoma y,
con la prctica, la duracin de la intervencin es en la
actualidad idntica o incluso menor que con la laparotoma. Recientemente se ha demostrado que, en los
pacientes operados en tres fases por una colitis grave
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(colectoma subtotal, seguida de ileoanal y de cierre de


la ostoma), la realizacin de las dos primeras intervenciones por laparoscopia permite una reduccin de la
hospitalizacin respecto a la laparotoma (9 frente a
12 das, p < 0,10) y una reduccin de la morbilidad
acumulativa de las tres intervenciones (35 frente al 56%,
NS). En este estudio de casos y controles, el resultado
funcional al ao de seguimiento fue equivalente con
ambas tcnicas [29].

Resultados operatorios
En los centros especializados, los resultados de las
intervenciones muestran una mortalidad casi nula
y una morbilidad postoperatoria que sigue siendo
importante y afecta a alrededor del 25% de los pacientes, sobre todo en forma de sepsis plvica y fstulas
anastomticas [4, 44-46].
Sepsis plvica y fstula anastomtica
Son dos complicaciones postoperatorias temibles, no
tanto por el riesgo vital, que es escaso, sino por su
repercusin sobre el resultado funcional a largo plazo.
Su tratamiento es sobre todo preventivo mediante la
realizacin de una ileostoma de proteccin temporal.
La proporcin de sepsis plvica vara segn los distintos
estudios (y la experiencia de los equipos). Esta tasa fue
del 23% en una serie reciente [46] en la que un anlisis
multifactorial encontr como nico factor predictivo de
sepsis un tratamiento con corticoides superior a 40 mg/
da (RR = 3,8). Si se produce una sepsis plvica la
reintervencin precoz no suele ser necesaria (gracias a la
ileostoma) y lo ms frecuente es que un drenaje controlado con tomografa computarizada o por va transanal, junto con antibioticoterapia, sean suficientes para
tratar la sepsis. En la mayora de los casos, esta sepsis se
debe a una fstula anastomtica que retrasa el cierre de
la ileostoma hasta la cicatrizacin completa de la AIA,
lo que supone que la ileostoma dura al menos
3-4 meses.
Funcin digestiva
En lo que se refiere al resultado funcional, el nmero
medio de deposiciones es de 5 al da y de 0-1 por la
noche, con continencia de gases y heces en el 80% de
los pacientes durante el da y en el 70% durante la
noche [18]. Hahnloser et al demostraron, en una serie de
ms de 1.000 pacientes, un nmero de deposiciones de
6,5 al da de las cuales una era nocturna y una continencia considerada perfecta en el 54% de los pacientes,
algunas fugas en el 39% de los casos e incontinencia en
el 7% de los pacientes [46].
En el postoperatorio inmediato tras el restablecimiento de la continuidad digestiva, no es raro observar
un nmero de deposiciones de 8-10 en 24 horas, con
algunos episodios de prdidas nocturnas, urgencia y
mala discriminacin entre gases y heces. Tras la eliminacin de una estenosis anastomtica, hay que aconsejar a los pacientes una dieta alimentaria sin residuos y,
si es necesario, prescribir un reductor del trnsito, un
muclago, sin olvidar una aplicacin local de pomada
protectora en caso de irritacin anal.
Oclusin del intestino delgado
Se trata de una complicacin frecuente despus de la
AIA, cuyo riesgo de aparicin aumenta con el tiempo.
En un estudio, el riesgo acumulado de oclusin del
intestino delgado fue del 14% en los 5 aos siguientes
al cierre de la ileostoma [44]. A los 10 aos de la AIA, el
30% de los pacientes haba presentado al menos un
episodio de oclusin a causa de bridas, que en la
mayora de los casos se resolvieron con aspiracin
gstrica, aunque un 25% de los casos necesit una
laparotoma. Debido a la frecuencia de esta complicacin (probablemente relacionada con la amplitud de la

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diseccin durante la AIA), la ausencia de tratamiento


preventivo y su gravedad potencial (necrosis del intestino y sus consecuencias), el paciente debe estar prevenido sobre los sntomas de alarma (principalmente
dolores abdominales, vmitos y detencin o retraso del
trnsito intestinal).
Estenosis anastomtica y sepsis plvica crnica
En el 5-10% de los pacientes aparece una estenosis
anastomtica en los primeros meses del postoperatorio,
lo que implica un deterioro del resultado funcional, con
aumento del nmero de deposiciones e incontinencia [47]. Una simple dilatacin digital en la consulta
puede ser suficiente si la estenosis es relativa (o si se
trata de un diafragma postoperatorio). En caso contrario, a veces son necesarias las dilataciones con sondas
bajo anestesia general. Estas estenosis suelen estar
relacionadas con un problema sptico postoperatorio, en
primer lugar con una esclerosis tras una fstula anastomtica. Si la estenosis no es dilatable o si recidiva
rpidamente tras la dilatacin, es posible realizar esfinteroplastias de la AIA, eficaces en alrededor del 66% de
los pacientes [48]. En los casos ms complejos, que se
observan tras una sepsis postoperatoria con fstula
ileoperineal o ileovaginal, es posible reintervenir, bien
por va transanal, para volver a bajar el reservorio en
J haciendo una nueva AIA, o bien por va abdominal,
sobre todo cuando el reservorio en J ha quedado atrapado en una vaina esclerosa plvica, que hace que el
resultado funcional sea catastrfico [49] . En manos
expertas, estas reintervenciones permiten evitar la
perdida definitiva del reservorio y obtener un resultado
funcional aceptable en aproximadamente el 66% de los
pacientes.
Trastornos sexuales
Son raros tras la AIA (2-3%), y su tratamiento es
preventivo mediante una diseccin cuidadosa del recto
durante la AIA evitando lesionar los plexos nerviosos
perirrectales. Aunque escaso, el riesgo de impotencia o
de eyaculacin retrograda en el varn subraya la necesidad de prevenir al paciente de las posibles complicaciones sexuales (con la posibilidad en los varones
jvenes de la congelacin de semen antes de la AIA).
En lo que se refiere al embarazo y el parto en una
paciente con una AIA funcional, en un estudio se
demostr que tanto la gestacin (a partir del 5. mes)
como el parto (tanto por va vaginal como por cesrea)
producan una alteracin transitoria del resultado
funcional (sobre todo un aumento del nmero de
deposiciones en 24 horas). Sin embargo, la gran mayora
de las pacientes referan que en slo algunas semanas
recuperaban una funcin idntica a la previa al embarazo. Por tanto, no es lcito imponer una cesrea a una
paciente portadora de una intervencin ileoanal. Sin
embargo, a fin de proteger mejor la funcin del esfnter,
se recomienda evitar el parto vaginal siempre que riesgo
de episiotoma o de frceps sea elevado [12].

recidiva, y el 15-20% se hacen crnicas. Una vez descartada una EC inadvertida, estas lesiones podran ser la
expresin de la extensin de la RCU a un intestino
colonizado.
Calidad de vida tras la anastomosis ileoanal
En varios estudios se ha evaluado la calidad de vida
tras la anastomosis ileoanal [6, 7, 46, 50]. La mayor serie
publicada hasta el momento [7], en la que se reunieron
ms de 1.800 pacientes, se demostr que la calidad de
vida era buena en ms del 85% de ellos; el 12-14% tena
limitaciones de tipo social, sexual o profesional, pero el
96% de los pacientes operados se encontraba satisfecho
de la intervencin. Sin embargo, en este mismo estudio,
se observ que, tras 10 aos de seguimiento, el porcentaje de pacientes con continencia perfecta disminua,
con una alteracin de la funcin digestiva (64% de
continencia perfecta a los 5 aos frente al 53% a los
10 aos).
Prdida del reservorio
A largo plazo, el riesgo de fracaso de la intervencin
con prdida del reservorio y necesidad de una ileostoma definitiva vara entre el 5-9% a los 10 aos, segn
las series. Las principales razones de la prdida del
reservorio son, en primer lugar una sepsis plvica
crnica (con o sin fstula), seguida de un mal resultado
funcional con incontinencia importante y, por ltimo,
con mucha menos frecuencia, una bursitis rebelde o una
EC inadvertida.

Conclusin
En la RCU, la ciruga se indica, de manera programada, en las formas resistentes al tratamiento mdico y
en los pacientes con riesgo de cncer colorrectal y, de
manera urgente, en las formas de colitis aguda grave
complicada o rebelde al tratamiento mdico.
La AIA con reservorio en J es la intervencin de
referencia, porque permite conseguir el doble objetivo
de la curacin por ablacin de toda la mucosa enferma,
al mismo tiempo que se conserva la funcin del esfnter.
La AIR puede proponerse en los casos de recto conservable en pacientes ancianos con una mala funcin del
esfnter, en casos de duda diagnstica con una EC y en
las mujeres jvenes que desean quedarse embarazadas.
La AIA permite la curacin de la enfermedad con un
resultado funcional satisfactorio en el 80% de los
pacientes, pero el desarrollo de una sepsis plvica
postoperatoria puede alterar el resultado funcional, lo
que justifica la realizacin de una ostoma temporal de
derivacin en la mayor parte de los pacientes.
El acceso laparoscpico que se practica en esta indicacin permite lograr todos los beneficios de la ciruga
mnimamente invasiva, y probablemente disminuye el
riesgo de oclusin a largo plazo por bridas e, incluso, el
de esterilidad, aunque esto esta an por demostrar.

Bursitis
La bursitis se caracteriza por una inflamacin inespecfica del reservorio que se observa en alrededor del 20%
de los pacientes al ao de la intervencin y en el 48%
a los 10 aos [18]. Antes del proceder al tratamiento, el
diagnstico de bursitis, sospechado por los datos clnicos (dolor hipogstrico, diarrea, fiebre) debe confirmarse
con una endoscopia del reservorio y biopsias, porque
esta bursitis puede corresponder a una EC inadvertida.
El tratamiento mdico consiste en metronidazol, cuya
eficacia es notable en menos de 48 horas. Puede optarse
tambin por otros antibiticos como el ciprofloxacino y,
en caso de bursitis rebelde, con derivados saliclicos,
corticoides, enemas de cidos grasos de cadena corta o
inmunosupresores. Alrededor del 50% de las bursitis

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92110 Clichy cedex, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Bretagnol F., Panis Y. Traitement chirurgical de la
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Disponible en www.em-consulte.com/es
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Animaciones

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al paciente

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