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Tratamiento quirrgico
de la rectocolitis
ulcerohemorrgica
F. Bretagnol, Y. Panis
La rectocolitis ulcerohemorrgica (RCU) forma junto con la enfermedad de Crohn (EC) y
las colitis indeterminadas el cuadro de las enfermedades inamatorias criptogenticas
del intestino (EICI). El tratamiento quirrgico est indicado, de manera electiva, en las
formas que no responden al tratamiento mdico, en los pacientes con riesgo de cncer
colorrectal y, en urgencia, en las formas de colitis aguda grave complicada o refractaria
al tratamiento mdico. La intervencin de referencia es la anastomosis ileoanal (AIA) con
reservorio en J, ya que permite lograr un doble objetivo: la curacin gracias a la ablacin
de toda la mucosa y la conservacin, al mismo tiempo, de la funcin del esfnter. La
anastomosis ileorrectal (AIR) puede proponerse cuando es posible conservar el recto en
los pacientes de edad avanzada con malfuncionamiento esnteriano, si existen dudas
diagnsticas con una enfermedad de Crohn y en las mujeres jvenes que desean tener
hijos. El acceso laparoscpico que se est desarrollando en esta indicacin proporciona
los benecios de la ciruga mnimamente invasiva y probablemente, pero est an por
demostrarse, reduce el riesgo de oclusin a largo plazo por bridas e incluso el de
esterilidad.
2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Plan
Introduccin
1
2
2
2
Indicaciones teraputicas
Ciruga de urgencia o semiurgencia
Ciruga programada
Eleccin entre anastomosis ileoanal y anastomosis
ileorrectal
Anastomosis ileoanal
3
3
3
Conclusin
4
4
Introduccin
La rectocolitis ulcerohemorrgica (RCU) forma con la
enfermedad de Crohn (EC) y con las colitis indeterminadas el cuadro de las enfermedades inflamatorias
criptogenticas intestinales (EICI). Es una enfermedad
crnica que evoluciona a lo largo de toda la vida.
Alrededor de un 33% de los pacientes con una pancolitis, un 20% de los pacientes con una colitis que sobrepasa el ngulo izquierdo del colon y aproximadamente
el 10% de los pacientes con rectitis acaban siendo
operados en los 5 aos siguientes al diagnstico [1]. En
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo
Principios y modalidades
del tratamiento quirrgico
Pueden proponerse tres intervenciones para el tratamiento ideal de la RCU: la coloproctectoma total con
anastomosis ileoanal, la coloproctectoma total con
ileostoma definitiva y la colectoma total con anastomosis ileorrectal.
Las dos primeras intervenciones responden a ese
objetivo ideal, ya que la coloproctectoma total permite
la curacin del paciente y la conservacin de la funcin
esfinteriana con una anastomosis ileoanal y la confeccin de un reservorio en J (AIA), o con el sacrificio del
esfnter y una ileostoma definitiva (ID). La tercera
intervencin consiste simplemente en la realizacin de
una colectoma total, dejando el recto en su sitio y
efectuando una anastomosis ileorrectal (AIR).
Ileostoma denitiva
La coloproctectoma total con ileostoma definitiva
permite conseguir la curacin de la enfermedad, pero a
costa del importante sacrificio definitivo de la funcin
de esfnter. Incluso si la intervencin cura definitivamente al paciente, se ha demostrado que, a largo plazo,
Indicaciones teraputicas
En la evolucin de la RCU las indicaciones del tratamiento quirrgico son el desarrollo de una colitis aguda
grave (CAG), la resistencia al tratamiento mdico, una
afectacin crnica activa corticodependiente o la aparicin de una displasia grave o un cncer [20] . En la
prctica, se considera que alrededor del 20-30% de los
pacientes con RCU con afectacin colorrectal extensa
acabarn siendo operados. Las recomendaciones francesas de 2004 para la prctica clnica en el tratamiento de
la RCU [19] o, ms recientemente, las estadounidenses de
2005 [21], distinguen dos situaciones clnicas distintas
que conducen a una ciruga de urgencia o programada
denominada en fro.
Ciruga programada
El tratamiento quirrgico programado se propone en
los casos de RCU considerados refractarios o rebeldes
al tratamiento mdico. El carcter refractario se define
para una estrategia teraputica que debe seguirse de
manera correcta y con una posologa y una duracin
aceptables [19]. As, se distinguen la forma refractaria a
los tratamientos de primera lnea, es decir, a los aminosalicilatos y/o los esteroides locales tomados correctamente durante 2 meses, la forma corticorresistente (que
no responde a la administracin oral de corticoides con
una posologa igual al menos a 0,75 mg/kg durante
1 mes) y la forma que no responde a los inmunosupresores. Puede tratarse tambin de pacientes que hayan
tenido episodios agudos frecuentes a pesar de un tratamiento mdico bien conducido, que presentan un
deterioro de la calidad de vida que ha obligado a
hospitalizaciones repetidas.
En los casos de displasia grave (o de alto grado)
encontrada en varias colonoscopias o en casos de cncer
colorrectal evidente, no existe ninguna duda sobre la
indicacin quirrgica. En un metaanlisis reciente se
demostr que el riesgo de cncer colorrectal para un
paciente con RCU era del 2% a los 10 aos, del 8% a
los 20 aos y del 18% despus de los 30 aos de evolucin [34]. La falta de consenso se refiere a los casos de
displasia de bajo grado. Varios autores han demostrado
que, en estos casos, el riesgo de lesiones carcinomatosas
infiltrantes asociadas en otro lugar del colon era superior al 50% [35]. En este sentido, la necesidad de una
vigilancia endoscpica peridica en los pacientes de alto
riesgo (RCU antigua, pancolitis, colangitis esclerosante
primaria) es a veces difcil, y no es raro diagnosticar un
cncer colorrectal evolucionado aunque se haya hecho
Figura 2.
A. Montaje quirrgico de una anastomosis ileoanal con reservorio en J y una ileostoma lateral temporal sobre vstago.
B. Anastomosis ileoanal mecnica.
C. Anastomosis ileoanal manual.
un seguimiento adecuado. Algunos autores han propuesto que, en los casos de displasia de bajo grado
confirmados por dos anatomopatlogos, se proceda a la
intervencin quirrgica sin esperar a que la displasia
pase a ser de alto grado. sta es la actitud que se
recomienda en el equipo de los autores de este artculo.
La ciruga debe proponerse en casos de estenosis
clica, cuya incidencia es del 5-10%. Aunque la mayora
de los casos son benignos, el riesgo de degeneracin
vara entre el 25-30%, y todas las estenosis deben
considerarse sospechas en el marco de la RCU.
Anastomosis ileoanal
(Fig. 2)
Montaje quirrgico
Tras la realizacin de la coloproctectoma total, se
hace una anastomosis entre el ano y el intestino delgado, tras la confeccin de un reservorio ileal en J, una
especie de neorrecto cuyo objeto es limitar las consecuencias funcionales de la intervencin. Los reservorios
en S y en W se han abandonado, bien por la complejidad de su realizacin (reservorio en W), bien por su
peor vaciamiento que el del reservorio en J (reservorio
en S). Se ha producido un largo debate, ya algo olvidado, sobre cul sera el mejor modo, manual o mecnico, de confeccin de la AIA [39]. Si la anastomosis
manual sobre la lnea pectnea permite en teora (despus de la mucosectoma) retirar toda la mucosa potencialmente enferma, el reproche que se hace a la
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo
anastomosis mecnica es que deja esta mucosa transicional; la mucosectoma puede a veces ser incompleta
(hasta en un 20% de los casos) y, a la inversa, el seguimiento a muy largo plazo de las anastomosis mecnicas
demuestra que los porcentajes de displasia sobre esta
mucosa residual son muy raros (4% despus de 11 aos
de seguimiento en 178 pacientes) y, sobre todo, que la
degeneracin es excepcional [40, 41]. sta es la razn por
la que, adems de por su simplicidad y su rapidez de
realizacin, la mayora de los equipos, principalmente
los anglosajones, realizan anastomosis mecnicas. Sin
embargo, no hay que olvidar que estas anastomosis
mecnicas deben efectuarse lo ms cerca posible de la
lnea pectnea para no dejar mucosa rectal potencialmente enferma.
Resultados operatorios
En los centros especializados, los resultados de las
intervenciones muestran una mortalidad casi nula
y una morbilidad postoperatoria que sigue siendo
importante y afecta a alrededor del 25% de los pacientes, sobre todo en forma de sepsis plvica y fstulas
anastomticas [4, 44-46].
Sepsis plvica y fstula anastomtica
Son dos complicaciones postoperatorias temibles, no
tanto por el riesgo vital, que es escaso, sino por su
repercusin sobre el resultado funcional a largo plazo.
Su tratamiento es sobre todo preventivo mediante la
realizacin de una ileostoma de proteccin temporal.
La proporcin de sepsis plvica vara segn los distintos
estudios (y la experiencia de los equipos). Esta tasa fue
del 23% en una serie reciente [46] en la que un anlisis
multifactorial encontr como nico factor predictivo de
sepsis un tratamiento con corticoides superior a 40 mg/
da (RR = 3,8). Si se produce una sepsis plvica la
reintervencin precoz no suele ser necesaria (gracias a la
ileostoma) y lo ms frecuente es que un drenaje controlado con tomografa computarizada o por va transanal, junto con antibioticoterapia, sean suficientes para
tratar la sepsis. En la mayora de los casos, esta sepsis se
debe a una fstula anastomtica que retrasa el cierre de
la ileostoma hasta la cicatrizacin completa de la AIA,
lo que supone que la ileostoma dura al menos
3-4 meses.
Funcin digestiva
En lo que se refiere al resultado funcional, el nmero
medio de deposiciones es de 5 al da y de 0-1 por la
noche, con continencia de gases y heces en el 80% de
los pacientes durante el da y en el 70% durante la
noche [18]. Hahnloser et al demostraron, en una serie de
ms de 1.000 pacientes, un nmero de deposiciones de
6,5 al da de las cuales una era nocturna y una continencia considerada perfecta en el 54% de los pacientes,
algunas fugas en el 39% de los casos e incontinencia en
el 7% de los pacientes [46].
En el postoperatorio inmediato tras el restablecimiento de la continuidad digestiva, no es raro observar
un nmero de deposiciones de 8-10 en 24 horas, con
algunos episodios de prdidas nocturnas, urgencia y
mala discriminacin entre gases y heces. Tras la eliminacin de una estenosis anastomtica, hay que aconsejar a los pacientes una dieta alimentaria sin residuos y,
si es necesario, prescribir un reductor del trnsito, un
muclago, sin olvidar una aplicacin local de pomada
protectora en caso de irritacin anal.
Oclusin del intestino delgado
Se trata de una complicacin frecuente despus de la
AIA, cuyo riesgo de aparicin aumenta con el tiempo.
En un estudio, el riesgo acumulado de oclusin del
intestino delgado fue del 14% en los 5 aos siguientes
al cierre de la ileostoma [44]. A los 10 aos de la AIA, el
30% de los pacientes haba presentado al menos un
episodio de oclusin a causa de bridas, que en la
mayora de los casos se resolvieron con aspiracin
gstrica, aunque un 25% de los casos necesit una
laparotoma. Debido a la frecuencia de esta complicacin (probablemente relacionada con la amplitud de la
recidiva, y el 15-20% se hacen crnicas. Una vez descartada una EC inadvertida, estas lesiones podran ser la
expresin de la extensin de la RCU a un intestino
colonizado.
Calidad de vida tras la anastomosis ileoanal
En varios estudios se ha evaluado la calidad de vida
tras la anastomosis ileoanal [6, 7, 46, 50]. La mayor serie
publicada hasta el momento [7], en la que se reunieron
ms de 1.800 pacientes, se demostr que la calidad de
vida era buena en ms del 85% de ellos; el 12-14% tena
limitaciones de tipo social, sexual o profesional, pero el
96% de los pacientes operados se encontraba satisfecho
de la intervencin. Sin embargo, en este mismo estudio,
se observ que, tras 10 aos de seguimiento, el porcentaje de pacientes con continencia perfecta disminua,
con una alteracin de la funcin digestiva (64% de
continencia perfecta a los 5 aos frente al 53% a los
10 aos).
Prdida del reservorio
A largo plazo, el riesgo de fracaso de la intervencin
con prdida del reservorio y necesidad de una ileostoma definitiva vara entre el 5-9% a los 10 aos, segn
las series. Las principales razones de la prdida del
reservorio son, en primer lugar una sepsis plvica
crnica (con o sin fstula), seguida de un mal resultado
funcional con incontinencia importante y, por ltimo,
con mucha menos frecuencia, una bursitis rebelde o una
EC inadvertida.
Conclusin
En la RCU, la ciruga se indica, de manera programada, en las formas resistentes al tratamiento mdico y
en los pacientes con riesgo de cncer colorrectal y, de
manera urgente, en las formas de colitis aguda grave
complicada o rebelde al tratamiento mdico.
La AIA con reservorio en J es la intervencin de
referencia, porque permite conseguir el doble objetivo
de la curacin por ablacin de toda la mucosa enferma,
al mismo tiempo que se conserva la funcin del esfnter.
La AIR puede proponerse en los casos de recto conservable en pacientes ancianos con una mala funcin del
esfnter, en casos de duda diagnstica con una EC y en
las mujeres jvenes que desean quedarse embarazadas.
La AIA permite la curacin de la enfermedad con un
resultado funcional satisfactorio en el 80% de los
pacientes, pero el desarrollo de una sepsis plvica
postoperatoria puede alterar el resultado funcional, lo
que justifica la realizacin de una ostoma temporal de
derivacin en la mayor parte de los pacientes.
El acceso laparoscpico que se practica en esta indicacin permite lograr todos los beneficios de la ciruga
mnimamente invasiva, y probablemente disminuye el
riesgo de oclusin a largo plazo por bridas e, incluso, el
de esterilidad, aunque esto esta an por demostrar.
Bursitis
La bursitis se caracteriza por una inflamacin inespecfica del reservorio que se observa en alrededor del 20%
de los pacientes al ao de la intervencin y en el 48%
a los 10 aos [18]. Antes del proceder al tratamiento, el
diagnstico de bursitis, sospechado por los datos clnicos (dolor hipogstrico, diarrea, fiebre) debe confirmarse
con una endoscopia del reservorio y biopsias, porque
esta bursitis puede corresponder a una EC inadvertida.
El tratamiento mdico consiste en metronidazol, cuya
eficacia es notable en menos de 48 horas. Puede optarse
tambin por otros antibiticos como el ciprofloxacino y,
en caso de bursitis rebelde, con derivados saliclicos,
corticoides, enemas de cidos grasos de cadena corta o
inmunosupresores. Alrededor del 50% de las bursitis
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F. Bretagnol.
Y. Panis (yves.panis@bjn.aphp.fr).
Ple des maladies de lappareil digestif (PMAD), Service de chirurgie colorectale, Hpital Beaujon, 100, boulevard du Gnral-Leclerc,
92110 Clichy cedex, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Bretagnol F., Panis Y. Traitement chirurgical de la
rectocolite ulcrohmorragique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-668, 2009.
Disponible en www.em-consulte.com/es
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