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Sndrome metablico: concepto, epidemiologa,

etiopatogenia y complicaciones
ARTICLE in MEDICINE - PROGRAMA DE FORMACIN MDICA CONTINUADA ACREDITADO OCTOBER 2013
DOI: 10.1016/S0304-5412(13)70637-1

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3 AUTHORS, INCLUDING:
Luca Baila-Rueda
Aragon Health Sciences Institute
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ACTUALIZACIN

Sndrome metablico: concepto,

epidemiologa, etiopatogenia
y complicaciones
F. Civeira Murillo, M.R. Prez-Ruiz y L. Baila-Rueda
Unidad de Lpidos. Servicio de Medicina Interna. Laboratorio de Investigacin Molecular. bInstituto de Investigacin Sanitaria
de Aragn. cHospital Universitario Miguel Servet. Universidad de Zaragoza. Zaragoza. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Resistencia a la insulina

El sndrome metablico (SM) es la asociacin de diferentes factores de riesgo cardio-metablicos

que predisponen al desarrollo de enfermedad cardiovascular y diabetes mellitus tipo 2. Su frecuencia ha aumentado mucho en los ltimos aos debido al incremento de la obesidad y sedentarismo
entre la poblacin. El SM se produce por un aumento de los depsitos de grasa en el organismo,
especialmente de grasa ectpica en vsceras abdominales como el hgado. La sobrecarga de tejido adiposo produce su disfuncin con incapacidad para incorporar ms triglicridos. Mediadores
de la disfuncin del tejido adiposo son diferentes adipoquinas con actividad proinflamatoria, protrombtica y generadoras de resistencia a la insulina, principales responsables de las manifestaciones clnicas.

- Obesidad abdominal
- Dislipemia
- Esteatosis heptica
- Diabetes

Keywords:

Abstract

- Insulin resistance

Metabolic syndrome: concept, epidemiology, pathogenesis and complications

- Abdominal obesity
- Dyslipemia
- Liver steatosis
- Diabetes

The metabolic syndrome (MS) is the association of different cardiovascular risk factors
predisposing to the development metabolic cardiovascular disease and type 2 diabetes mellitus. Its
frequency has increased a lot in recent years due to increasing obesity and sedentary lifestyle
among the population. MS is caused by an increase in fat deposits in the body, especially of
ectopic fat in abdominal organs such as the liver. Adipose tissue overload with dysfunction
produces its inability to incorporate more triglycerides. Mediators of adipose tissue dysfunction are
different adipokines with proinflammatory activity, prothrombotic and generating insulin resistance,
primarily responsible for the clinical manifestations.

Introduccin
El sndrome metablico (SM) es un trastorno complejo muy
relacionado con la disfuncin del tejido adiposo asociada en
la mayor parte de los casos a su excesiva acumulacin en el
organismo, y que tiene como consecuencia una resistencia
perifrica a la accin de la insulina. Reaven fue el primero en
proponer este concepto que denomin sndrome X, pero
el trmino SM ha sustituido la denominacin de Reaven y en
2402

Medicine. 2013;11(40):2402-9

la actualidad es el ms utilizado. La prevalencia del SM ha

aumentado de forma preocupante en los ltimos aos en la
mayor parte de los pases del mundo, y constituye una de las
principales amenazas para la salud de la poblacin a nivel
mundial1.
El SM es una entidad que, aunque debatida desde el punto fisiopatolgico, tiene la ventaja de que permite identificar
de forma sencilla a sujetos con elevado riesgo de desarrollar
diabetes mellitus tipo 2 y/o enfermedad vascular arterioscle-

SNDROME METABLICO: CONCEPTO, EPIDEMIOLOGA, ETIOPATOGENIA Y COMPLICACIONES

TABLA 1

rtica en el corto-medio plazo. Adems de facilitar la prediccin de estas dos enfermedades de gran importancia clnica,
identifica a un grupo de sujetos en quienes la intervencin
mdica, fundamentalmente a travs de los cambios en el estilo
de vida y la prdida de peso, va a tener un enorme impacto en
fases preclnicas. El SM es una entidad compleja en sus mecanismos, pero sencilla en su diagnstico clnico, y que obliga a
una intervencin multifactorial en los pacientes que la padecen, pero con un enorme potencial preventivo.
Desde el punto de vista clnico el SM es la presencia simultnea de diferentes anormalidades en el metabolismo de
los lpidos, los hidratos de carbono, tensin arterial, y aumento de la adiposidad abdominal, muy especialmente a nivel visceral abdominal2.
La dislipidemia en el SM viene definida por cinco caractersticas fundamentales: el aumento de triglicridos, que suelen encontrarse habitualmente en el rango de los 200-500
mg/dl; el descenso del colesterol HDL muy relacionado con
la presencia de hipertrigliceridemia; el aumento de la concentracin de la apolipoprotena (Apo) B, que refleja un aumento en el nmero de partculas aterognicas circulantes; la
presencia de partculas LDL pequeas y densas, es decir,
pobres en colesterol en relacin con su contenido proteico;
y un aumento en la concentracin del colesterol transportado en las partculas remanentes que, en ayunas y en ausencia
de hipertrigliceridemia grave, refleja el colesterol transportando en remanentes de VLDL e IDL (lipoprotenas de densidad intermedia). Sin embargo, la concentracin plasmtica de
colesterol LDL suele ser normal, a pesar de lo cual y como hemos visto anteriormente, el riesgo cardiovascular asociado a
este perfil lipdico es muy elevado3.
El trastorno central del metabolismo hidrocarbonato en
el SM es la resistencia perifrica a la accin de la insulina,
que se caracteriza por glucemia alterada en ayunas, intolerancia a la glucosa tras sobrecarga oral; hiperinsulismo, al
menos en la fases iniciales previas al desarrollo de diabetes
tipo 2; hiperglucemia postprandial; y aumento en la concentracin de HbA1c4.
La elevacin de la tensin arterial, sistlica y, especialmente,
diastlica es otra caracterstica de SM. En muchas ocasiones
la monitorizacin ambulatoria de la tensin arterial pone en
evidencia un patrn no-dipper por la presencia concomitante
de alteraciones en la ventilacin pulmonar durante el sueo
e incluso sndrome apnea-sueo.
La adiposidad excesiva acompaa de forma casi invariable al SM, y con una distribucin preferente en tronco por lo
que se acompaa de aumento de peso, del ndice de masa
corporal, del cociente cintura/cadera, del permetro de cintura abdominal, y de aumento del tejido adiposo en vsceras
como hgado o corazn. La esteatosis heptica es para algunos
autores una de las manifestaciones caractersticas del SM.

pacientes con dos hechos diferenciales principales: aquellos

centrados en la obesidad abdominal; y aquellos que no la
requieren. Los criterios para el diagnstico del SM propuestos por diferentes instituciones se detallan en la tabla 15-8. La
Federacin Internacional de Diabetes (IDF), la American
Heart Association y el NHLBI americano han consensuado
unos criterios para definir el SM, y es la definicin ms utilizada actualmente (tabla 1). Sin embargo, todava existen
diferentes umbrales para definir el permetro de cintura (tabla 2) aumentado en caucsicos, siendo 102 cms en hombres y 88 cms en mujeres para AHA/NHLBI, y 94 cms
en hombres y 80 cms en mujeres para el IDF.

Definicin del sndrome metablico

Epidemiologa del sndrome metablico

No existe una prueba diagnstica patognomnica de SM,

por lo que diferentes sociedades y grupos han desarrollado
un conjunto de criterios para su diagnstico en la prctica
clnica. Dichos criterios no siempre identifican a los mismos

La prevalencia del SM es diferente de acuerdo a los criterios

diagnsticos utilizados, as como en la raza y poblacin donde se analiza. Con independencia de los criterios utilizados,
la prevalencia del SM es muy alta y creciente en todas las

Criterios para el diagnstico del sndrome metablico

Organizacin Mundial de la Salud (1998)
Resistencia a la insulina definida por cualquiera de
Presencia de diabetes mellitus tipo 2 (DM)
Glucosa alterada en ayunas (> 100 mg/dl)
Intolerancia a la glucosa tras sobrecarga oral
Dos de los siguientes
Obesidad abdominal (cintura-cadera > 0,9 en hombres y > 0,85 en mujeres), y/o
ndice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m2
Triglicridos 150 mg/dl y/o colesterol HDL < 40 mg/dl (hombres) o < 50 mg/dl
(mujeres)
Tensin arterial 140/90 mm Hg.
Microalbuminuria ( 20 g/min, o cociente albmina-creatinina 30 mg/g)
Programa de Educacin Nacional de Colesterol- Panel III (NCEP ATPIII) (2001/2004)
Cualquiera de los tres o ms de los siguientes
Permetro de cintura 102 cm en hombres, 88 cm en mujeres
Triglicridos 150 mg/dl
Colesterol HDL < 40 mg/dl (hombres) o < 50 mg/dl (mujeres)
Tensin arterial 130/85 mm Hg
Glucosa en ayunas 100 mg/dl
Federacin Internacional de Diabetes (IDF) (2005)
Obesidad central definida como aumento del permetro de la cintura (se puede
suponer si IMC > 30 kg/m2) con los valores de origen tnico-especficos*, ms dos
de los siguientes
Triglicridos 150 mgdl
Colesterol HDL < 40 mg/dl (hombres) o < 50 mg/dl (mujeres)
Tensin arterial 130/85 mm Hg
Glucosa en ayunas 100 mg/dl
Definicin de consenso (que incorpora las IDF y las definiciones AHA/ NHLBI)
Tres o ms de los siguientes
Permetro de cintura elevada (segn la poblacin y las definiciones especficas
de cada pas)
Triglicridos 150 mg/dl
Colesterol HDL < 40 mg/dl (hombres) o < 50 mg/dl (mujeres)
Tensin arterial 130/85 mm Hg
Glucosa en ayunas 100 mg/dl
* Permetro de la cintura debe ser: para los europeos, hispanoamericanos y africanos
> 94 cm en hombres y > 80 cm en mujeres. Para los asiticos > 90 cm en hombres y > 80 cm
en mujeres.

Medicine. 2013;11(40):2402-9

2403

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VI)

TABLA 2

TABLA 3

Permetros de cintura recomendados para el diagnstico de sndrome

metablico

Distribucin por sexos de los criterios de sndrome metablico

en Espaa. Estudio DARIOS

Permetro de cintura
Poblacin

Organizacin
Hombres

Mujeres

Europeos

IDF

94 cm

80 cm

Caucsicos

OMS

94 cm

80 cm

Varones %

Mujeres %

Circunferencia abdominal 102 cm

(varones) o 88 cm (mujeres)

77

95

< 0,001

Colesterol HDL < 40 mg/dl (varones)

o < 50 mg/dl (mujeres)

41

58

< 0,001

Glucemia en ayunas 100 mg/dl o

tratamiento farmacolgico

80

71

0,019

62

44

< 0,001

89

87

0,162

Estadounidenses

AHA/NHLBI

102 cm

88 cm

Europeos

EAS/ESC

102 cm

88 cm

Triglicridos 150 mg/dl

Asiticos

IDF

90 cm

80 cm

Japoneses

Sociedad Japonesa de Obesidad

85 cm

90 cm

PAS 130 mm Hg o PAD 85 mm Hg

o tratamiento farmacolgico

Oriente medio

IDF

94 cm

80 cm

Subsaharianos

IDF

94 cm

80 cm

10

Modificada de Fernndez-Bergs D, et al .

dividuos de peso normal, estas cifras se dispararon a 32 y 17

veces, para hombres y mujeres respectivamente11.
sociedades occidentales, como consecuencia del aumento de
sobrepeso y obesidad en nuestras poblaciones. Segn la ltima Encuesta Nacional de Examen de Salud de EE.UU. correspondiente al periodo 2003-2006, aproximadamente el
34% de las personas estudiadas presentaron un SM segn los
criterios NCEP: ATPIII revisados en 2004, y hasta un 39,1%
de acuerdo a los criterios IDF9. En Espaa el estudio
DARIOS ha realizado un anlisis agrupado con datos individuales de 24.670 participantes en 11 estudios poblacionales
realizados en 10 Comunidades Autnomas espaolas. Se incluy fundamentalmente a individuos con edades entre 35 y
74 aos. La prevalencia de SM fue del 32% en varones, y del
29% en mujeres, sin grandes diferencias entre estudios aplicando los criterios de la definicin de consenso (IDF/AHA)
con permetros de cintura igual o mayor a 102 cm en varones
e igual o mayor a 88 cm en mujeres. Cuando se excluyeron
del diagnstico de SM a aquellos sujetos con diabetes mellitus y/o enfermedad cardiovascular (ECV) sintomtica, la
prevalencia del SM premrbido fue del 26% para los varones
y del 24% para las mujeres10. Por tanto, la prevalencia del SM
es muy elevada, y como vemos afecta a casi un tercio de la poblacin
adulta espaola.
Con respecto a la prevalencia de los diferentes criterios
del SM, una tensin arterial igual o superior a 130/85 mm Hg
fue el factor de riesgo ms prevalente en los varones con SM,
y estuvo presente en el 89% de ellos. En las mujeres el permetro de cintura igual o mayor a 88 cm estuvo presente hasta en el 95% de las mujeres con SM, seguido de una tensin
arterial igual o superior a 130/85 mm Hg en el 87% de las
mujeres con SM. Sin embargo, los criterios lipdicos fueron
los menos prevalentes tanto en hombres como en mujeres
(tabla 3).
La prevalencia de SM aumenta con la edad: el 20% de los
varones y el 16% de las mujeres menores de 40 aos de edad,
el 41% de los varones y el 37% de las mujeres entre 40 y 59
aos, y el 52% de los varones y el 54% de las mujeres a partir de los 60 aos.
La prevalencia del sndrome metablico aumenta muy
especialmente a medida que aumenta el ndice de masa corporal. Los hombres y mujeres con sobrepeso tienen un riesgo
de 6 y 5,5 veces mayor de cumplir los criterios de SM en
comparacin con los individuos con peso normal. En los
hombres y mujeres con obesidad en comparacin con los in2404

Medicine. 2013;11(40):2402-9

Morbilidades relacionadas
con el sndrome metablico
La identificacin precoz del SM tiene como fundamental
objetivo identificar precozmente a aquellos sujetos con riesgo de desarrollar ECV y diabetes mellitus tipo 2 (DM2), por
ese motivo los componentes diagnsticos del SM confieren
riesgo a ambas enfermedades.

Alteraciones lipdicas en sndrome metablico

El patrn lipdico caracterstico consiste en un aumento moderado en la concentracin de triglicridos (TG), descenso
en la concentracin de colesterol HDL y aumento de partculas LDL pequeas y densas, siendo los dos primeros parte
de los criterios diagnsticos. La concentracin de colesterol
total y colesterol LDL no suele estar aumentado con respecto a la poblacin general. Este patrn suele preceder al diagnstico de la DM2 en muchos casos, especialmente en los
sujetos con obesidad central y resistencia perifrica a la insulina. Otros hallazgos comunes son: aumento en la concentracin de Apo B, habitualmente por encima de 120 mg/dl,
aumento en el colesterol transportado en las partculas remanentes y aumento en la actividad de las enzimas CETP (protena transferidora de steres de colesterol) y lipoproteinlipasa. El predominio de partculas LDL pequeas y densas,
tambin denominado patrn de LDL tipo B guarda relacin
con la concentracin de TG basales. De este modo en la mayor parte de los sujetos con SM y TG superiores a 150 mg/dl,
las LDL predominantes corresponden al fenotipo B12.
La obesidad central como factor de predisposicin
para la dislipidemia
Los individuos con obesidad central concentran el exceso de
grasa muy especialmente a nivel visceral y en mayor cantidad
que la subcutnea. La relacin entre grasa abdominal, visceral y subcutnea se ha correlacionado bien con la resistencia
perifrica a la insulina (RPI) y con la dislipidemia en el SM.
La grasa abdominal se asocia con RPI, hiperinsulinemia y
dislipidemia aterognica. El papel que la obesidad visceral

SNDROME METABLICO: CONCEPTO, EPIDEMIOLOGA, ETIOPATOGENIA Y COMPLICACIONES

abdominal desempea en la dislipidemia se ha demostrado al

mejorar espectacularmente cuando los sujetos llevan una restriccin calrica que les lleva a perder peso. El mecanismo de
la resistencia a la insulina inducida por la grasa visceral es
solo parcialmente conocido y est mediado por la liberacin
de adipocinas proinflamatorias (factor de necrosis tumoral
TNF alfa e IL6) por parte del tejido adiposo1.
Patogenia de la dislipidemia en el sndrome metablico
El exceso de grasa abdominal produce un aumento de la liberacin de cidos grasos libres (AGL) procedentes de los
adipocitos resistentes a la insulina. El exceso de AGL hacia el
hgado, en presencia de dietas hipercalricas y aumento de
los depsitos de glucgeno heptico, induce la sntesis heptica de TG y, a su vez, estimula la produccin de Apo B por
parte del hgado. De este modo, la RPI a travs de una sobrecarga heptica de AGL induce una sobreproduccin de partculas VLDL ricas en TG, lo que explica la hipertrigliceridemia de estos sujetos. El aumento de partculas VLDL ricas
en TG aumenta la expresin de la protena transferidora de
steres de colesterol (CETP). La CETP es una protena ligada
a las HDL con una conformacin tridimensional tubular que
permite la transferencia de lpidos entre lipoprotenas. Las
partculas HDL ceden steres de colesterol a las lipoprotenas conteniendo Apo B y, a su vez, estas partculas conteniendo Apo B transfieren TG a las partculas HDL. En el SM, y
muy especialmente en presencia de hipertrigliceridemia, la
transferencia de lpidos inducida por la CETP se realiza entre las partculas VLDL grandes y las HDL. De este modo,
se produce un enriquecimiento en el contenido de TG de la
partcula HDL que va a sufrir una modificacin en su catabolismo. Las partculas HDL ricas en TG son sustrato tanto
para la lipoproteinlipasa perifrica como para la lipasa heptica que hidroliza sus TG. La partcula resultante es una partcula HDL pequea y con escaso contenido en colesterol
que justifica las concentraciones bajas de colesterol HDL de
estos sujetos. La hidrlisis de los TG de las partculas HDL
induce la disociacin de molculas de Apo A-1 desde el
HDL, favorecindose su filtrado y catabolismo renal. Esta
eliminacin aumentada de Apo A-1 a nivel renal ayuda a explicar tambin la concentracin baja de HDL de sujetos con
SM e hipertrigliceridemia. Otro de los mecanismos propuestos para explicar las concentraciones bajas de HDL es la disminucin de la sntesis heptica de Apo A-1. En pacientes
sanos, la insulina induce un aumento de la expresin del gen
de Apo A-1 que est disminuida en sujetos con resistencia a
la misma. Esto explica que los sujetos con SM mantengan
concentraciones bajas de colesterol HDL con respecto a poblacin control incluso en presencia de normotrigliceridemia. Se ha descrito que la expresin heptica de Apo A-1 est
inhibida en presencia de citocinas proinflamatorias, especialmente TNF alfa que est aumentada en sujetos con DM2 y
aumento de la grasa visceral, ya que es una de las adipocinas
liberadas por el tejido adiposo visceral e inductoras de RPI.
Por ltimo, en personas con SM la concentracin de HDL
guarda una fuerte correlacin inversa con la concentracin
plasmtica de adiponectina. Esta asociacin negativa es independiente de la concentracin de TG, lo que sugiere un papel directo de la adiponectina en el control de la concentra-

cin de colesterol HDL. El mecanismo por el que la

adiponectina modifica la concentracin de colesterol HDL
no es conocido.
La sobreproduccin heptica de partculas VLDL y el
enriquecimiento en TG de las mismas explica, no slo la hipertrigliceridemia sino dos fenmenos asociados de extraordinaria importancia clnica: el aumento en la concentracin
de Apo B y el aumento de partculas LDL pequeas y densas.
El aumento de Apo B se debe al aumento de su sntesis heptica y su elevacin en plasma indica aumento en el nmero
total de partculas que contienen Apo B ya que las partculas
VLDL, IDL y LDL contienen slo una molcula de Apo B
por lipoprotena. Por otro lado, el enriquecimiento en TG se
asocia con una mayor actividad de la lipoproteinlipasa y de la
lipasa heptica sobre las partculas ricas en triglicridos, lo
que induce al aumento en sangre de remanentes de VLDL y
de partculas LDL ricas en TG, que son sustrato de las lipasas, lo que favorece la presencia de partculas LDL pequeas
y densas12.
Aterogenicidad de la dislipidemia del sndrome metablico
El elevado riesgo de aterosclerosis que presentan los sujetos
con SM solo puede explicarse por una agregacin de mltiples factores. La dislipidemia es uno de esos factores, aunque
no explica de forma completa el riesgo de estos sujetos. La
dislipidemia en el SM es un trastorno especialmente cualitativo donde la composicin de las partculas lipoproteicas desempea un papel decisivo. Las partculas LDL pequeas y
densas son intrnsecamente ms aterognicas debido a que
son ms proclives a la agregacin, a diferentes modificaciones como la glicacin o la oxidacin que la hacen ms susceptible a la fagocitosis por parte de los macrfagos subendoteliales, y tienen un catabolismo disminuido por menor
afinidad al receptor heptico de las LDL, lo que permite un
tiempo de residencia vascular mayor y mayor paso a nivel
subendotelial. Los principales mecanismos proaterognicos
de las LDL pequeas y densas se resumen en la tabla 4. Algo
semejante ocurre con las partculas HDL que no solamente
se encuentran disminuidas de nmero, sino que son partculas ms pequeas y densas, pobres en Apo A-1 y con menor
capacidad de captacin perifrica de colesterol. Adems el
colesterol LDL es especialmente aterognico debido a otras
anomalas asociadas. La disfuncin endotelial con alteracin
de la vasodilatacin dependiente de cido ntrico favorece la
permeabilidad endotelial a las partculas LDL. La resistencia
a la insulina activa la sealizacin inducida por la proteincinasa C y aumenta la produccin de especies reactivas de oxgeno, lo que favorece la produccin de LDL oxidada. El SM

TABLA 4

Mecanismos aterognicos propuestos asociados a las partculas LDL

pequeas y densas
Favorecen la disfuncin endotelial y aumentan su permeabilidad
Mayor captacin arterial
Mayor susceptibilidad a la agregacin
Mayor susceptibilidad a oxidacin
Mayor captacin por macrfagos y a la formacin de clulas espumosas
Menor afinidad por afinidad por el receptor de las LDL

Medicine. 2013;11(40):2402-9

2405

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VI)

tambin estimula la aterognesis inducida por LDL por disfuncin de las clulas musculares lisas que favorece su migracin y participacin en la progresin de las placas de ateroma
en parte mediado por la activacin del factor nuclear Kb13.

TABLA 5

Enfermedades asociadas con el sndrome metablico

Enfermedad cardiovascular
Diabetes mellitus tipo 2
Esteatosis heptica
Sndrome apnea-sueo

Aumento de la tensin arterial en el sndrome

metablico

Enfermedad renal crnica

Ovario poliqustico
Infertilidad

Aproximadamente el 50% de los pacientes con SM tienen

hipertensin arterial y el 35% de los pacientes hipertensos
tiene SM. Pero como hemos visto anteriormente, la mayor
parte de los hombres y mujeres con la definicin actual de
SM tienen aumento de la tensin arterial con o sin hipertensin. Los principales factores asociados al incremento de la
tensin arterial en el SM incluyen los siguientes14.
Aumento de la rigidez artica
Despus de la contraccin ventricular, la presin generada
por el corazn se desplaza a lo largo de la aorta como una ola.
La velocidad de propagacin de esta onda, la velocidad de la
onda del pulso, puede calcularse a partir de la medicin del
inicio de la misma en dos arterias con diferentes distancia al
corazn como cartidas y femorales. La velocidad de la onda
de pulso es ms rpida en arterias rgidas, por lo que nos
mide de forma eficaz la rigidez de la aorta, y ha demostrado
ser un buen predictor cardiovascular y de desarrollo de hipertensin arterial. Su valor normal es de 5 metros/segundo
en reposo en personas jvenes. La velocidad de la onda del
pulso aumenta en el SM conforme aumenta el nmero de
criterios del SM.
Aumento de la presin de pulso
Los pacientes con SM tienen una presin del pulso braquial
significativamente ms alta que los pacientes sin SM. El aumento de la presin del pulso aparece de forma caracterstica
con la edad, pero se produce de forma ms rpida en el SM,
especialmente en mujeres. El aumento de la presin del pulso en el SM aparece tanto a nivel perifrico, como y muy
especialmente, a nivel central debido al aumento de la rigidez artica.
Aumento de la frecuencia cardiaca
La frecuencia cardiaca est aumentada de forma significativa
en el SM. Los mecanismos asociados a este aumento incluyen
una mayor actividad simptica asociada con la obesidad, una
mayor rigidez arterial, un aumento de la presin del pulso y
una disminucin de la reflexin de la onda del pulso, al contrario de lo que ocurre en la hipertensin arterial esencial.
Aumento de las resistencias perifricas
A este aumento contribuye principalmente el aumento de la
produccin de especies reactivas de oxgeno (ROS) en numerosos tejidos, incluyendo el msculo esqueltico y tejidos
cardiovasculares, y se asocia a la activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona que tambin est implicada en
el desarrollo de resistencia a la insulina. La elevacin de la
angiotensina II puede inducir resistencia a la insulina a travs
de ROS de produccin en diversos tejidos. El estrs crnico
2406

Medicine. 2013;11(40):2402-9

Hipogonadismo masculino
Hipercorticismo

asociado al SM provoca hipersecrecin crnica de mediadores del estrs, como el cortisol, que es favorecida por la acumulacin de grasa visceral. Debido al hipercortisonismo crnico, se favorece la resistencia a la insulina perifrica y la
hipertensin15.

Enfermedades asociadas con el sndrome

metablico
El SM aunque diseado especialmente para la prediccin de
ECV y la DM2, tambin confiere riesgo importante para
otras enfermedades que se resumen en la tabla 5.

Enfermedad cardiovascular
Todos los estudios epidemiolgicos refieren aumento del
riesgo cardiovascular en el SM que aproximadamente es entre 1,5 y 3 veces superior al de la poblacin general, en muchos casos incluso ajustando por los principales factores de
riesgo cardiovascular. En el estudio DARIOS, el riesgo cardiovascular calculado a 10 aos fue significativamente mayor
en varones, tanto en las personas con SM (el 8% de los varones frente al 5% de las mujeres; p < 0,001), con SM premrbido (el 6% de los varones frente al 4% de las mujeres; p <
0,001). El riesgo en la poblacin sin SM fue del 4% de los
varones y del 2% de las mujeres. Sin embargo, el incremento
de riesgo asociado al SM fue mayor en las mujeres con SM
que se multiplic por 2,5 en mujeres y por 2 en varones; p <
0,001)10.
El tema clave es saber si el riesgo cardiovascular de sndrome metablico es mayor que el riesgo conferido por la
suma individual de cada uno de los factores de riesgo. Sin
duda, el riesgo en el SM aumenta conforme aumentan el nmero de factores, al igual que ocurre en la poblacin sin SM.
En el reciente estudio INTERHEART, el riesgo de infarto de miocardio en sujetos con tres componentes de SM
no fue mayor que el riesgo de los componentes individuales,
cuando entre los componentes se encontraba la diabetes y la
hipertensin arterial16. La Asociacin Americana de Diabetes
(ADA) y la IDF a la luz de varios estudios prospectivos, han
planteado dudas sobre la utilizacin del SM como un marcador de riesgo de ECV, y han recomendado que se deben evaluar y tratar todos los factores de riesgo de ECV sin tener en
cuenta si el paciente cumple con los criterios para el diagns-

SNDROME METABLICO: CONCEPTO, EPIDEMIOLOGA, ETIOPATOGENIA Y COMPLICACIONES

tico del SM17. Sin embargo, un metaanlisis reciente que incluy a la mayor parte de los estudios epidemiolgicos prospectivos donde se pudo realizar el diagnstico de SM puso
de relieve que el SM multiplicaba por dos el riesgo de padecer ECV y aumentaba hasta un 50% la mortalidad por todas
causas, incluso excluyendo a los casos de diabetes o a los sujetos con ECV previa18.

Diabetes mellitus tipo 2

El SM se asocia con un riesgo aproximadamente cinco veces
superior para el desarrollo de diabetes. La prediccin de la
incidencia de diabetes vara en funcin de cmo se define el
SM. Cuando se requiere como requisito la presencia de glucosa elevada en ayunas o intolerancia a la glucosa, el riesgo
es ms alto que cuando no se hace como en las definiciones
del NCEP/ATPIII e IDF. Sin embargo, incluso utilizando
los criterios del NECP/ATPIII el riesgo de diabetes es muy
elevado, especialmente en presencia de obesidad2,5.

Esteatosis heptica
El SM se asocia de forma muy frecuente con la acumulacin
de grasa en el hgado con o sin estoatohepatitis. La prevalencia
de esteatosis heptica en el SM se sita en torno al 55-70% de
los casos y algunos autores lo consideran una de sus manifestaciones ms caractersticas. La esteatosis heptica guarda relacin con el riesgo cardiovascular, incluso ajustando por otros
factores de riesgo, y suele acompaarse de elevaciones en las
enzimas gamma glutamil transferasa y alanina aminotransferasa. La transformacin a esteatohepatitis y cirrosis heptica
desde una esteatosis no alcohlica es una posibilidad poco frecuente, pero potencialmente muy importante.

Sndrome de apnea del sueo

Est bien demostrado que la disnea obstructiva del sueo se
asocia con el sobrepeso, la resistencia a la insulina, la dislipidemia aterognica, la hipertensin arterial y un mayor riesgo
cardiovascular. La asociacin es mayor de lo esperado tras
ajustar por ndice de masa corporal (IMC), por lo que posiblemente el sndrome de apnea del sueo (SAS) tenga una
relacin causal con el SM, posiblemente por la elevacin en
AGL, la disfuncin ventricular izquierda y la hipertensin
que asocia. Una prueba de la asociacin independiente es que
el tratamiento con presin positiva continua en la va area
(CPAP) mejora los componentes metablicos y hemodinmicos del SM19.

jetos con SM tienen con mayor frecuencia enfermedad renal

crnica subclnica, y el SM empeora el pronstico de los sujetos con enfermedad renal crnica.

Sndrome del ovario poliqustico

La mayor parte de las mujeres con ovario poliqustico tienen
obesidad o sobrepeso, y una elevada prevalencia de hipertensin arterial, resistencia a la insulina, hipertrigliceridemia y
colesterol HDL bajo. Por tanto, una gran parte de estas mujeres cumplen los criterios diagnsticos del SM que llega
hasta el 50% en algunas series. La prdida de peso en estas
mujeres mejora sus ciclos menstruales y su fertilidad, y tambin mejoran todos los componentes del SM. La asociacin
entre SM y ovario poliqustico es compleja, ya que las mujeres con ovario poliqustico en la juventud y sin criterios de
SM, desarrollan con el tiempo un SM, lo que indica que existe una asociacin patognica de ambos entidades20.

Infertilidad masculina
El SM se acompaa de una reduccin en la concentracin de
testosterona en los varones y mayor tendencia al hipogonadismo. Estas alteraciones se acompaan de mayor prevalencia de infertilidad y disminucin de la libido.

Patogenia del sndrome metablico

A pesar de los avances en la fisiopatologa y la delimitacin de
los factores de riesgo que predisponen al SM, hay muchos aspectos importantes que no estn claros. La gran variacin en la
susceptibilidad y la edad de inicio en los individuos con un perfil de riesgo muy similar sugiere una importante contribucin
de los factores genticos. El fenmeno patolgico fundamental
que se encuentra detrs de la mayor parte de las anormalidades
metablicas encontradas en el SM es la acumulacin de grasa
visceral que induce una resistencia a la accin de la insulina.
El tejido adiposo visceral segrega una variedad de adipocinas, como la leptina, resistina, visfatina, TNF alfa, interleucina-6 (IL-6), y la angiotensina II, que inducen resistencia a
la insulina y promueven un estado proinflamatorio crnico.
Otros factores liberados por el tejido adiposo visceral como
el inhibidor del activador del plasmingeno 1 (PAI-1) favorece el desarrollo de trombosis. Otras sustancias producidas
por el tejido adiposo se encuentran disminuidas, especialmente la adiponectina, una adipocina que protege contra el
desarrollo de diabetes e hipertensin arterial.
Este defecto en la accin de la insulina es especialmente
relevante en tres rganos diferentes: hgado, tejido adiposo y
msculo esqueltico3.

Enfermedad renal crnica

El SM asocia un aumento de la grasa visceral que tambin
incluye la grasa renal. Este aumento del tejido adiposo renal
se acompaa de proliferacin microvascular, aumento de la
filtracin glomerular, proliferacin celular y fibrosis. Los su-

Resistencia heptica a la insulina

La insulina en el hgado reduce la gluconeognesis al disminuir la expresin fundamentalmente de la glucosa-6-fosfataMedicine. 2013;11(40):2402-9

2407

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VI)

Dieta inadecuada

Inactividad fsica

Factores genticos

Programacin fetal

Aumento tejido adiposo

Adipoquinas inflamatorias

Obesidad visceral

Alteracin hipotlamohipofisaria-suprarrenal

cada vez mayor resistencia a la insulina heptica y mayor produccin de glucosa.

Resistencia a la insulina del

tejido adiposo

En presencia de una sensibilidad

normal, la insulina ejerce un efecto
Estrs oxidativo
lipognico en el tejido adiposo favoreciendo su acumulacin por dos
Activacin simptica
SNDROME
mecanismos: inhibiendo la lipasa
METABLICO
sensible a hormonas, que es una
enzima lipoltica de TG inducida
por catecolaminas; y facilitando la
Esteatosis
Hipertensin
Apnea
Dislipidemia
Diabetes
entrada de glucosa y formacin de
heptica
arterial
sueo
cidos grasos. Los adipocitos viscerales y los macrfagos que infiltran
el tejido adiposo visceral son espeENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
cialmente sensibles a la accin lipoltica de las catecolaminas, por lo
Fig. 1. Fisiopatologa del sndrome metablico.
que en presencia de resistencia a la
insulina el efecto lipoltico es mayor y la liberacin de cidos grasos
TABLA 6
desde el tejido adiposo visceral favorece su llegada directa al
Factores etiopatognicos en el sndrome metablico
hgado en mayor cantidad por va porta.
Resistencia
insulina

Cortisol

Ingesta calrica aumentada especialmente rica en grasa saturada e hidratos

de carbono simples
Factores genticos asociados a obesidad

Resistencia a la insulina del msculo esqueltico

Acumulacin grasa visceral

Inflamacin tejido adiposo
Aumento produccin adipoquinas inflamatorias
Disminucin produccin de adiponectina y leptina
Resistencia a la insulina
Resistencia a la leptina
Alteracin del eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal
Disfuncin del sistema nervioso autnomo
Estrs oxidativo
Disfuncin endotelial
Inflamacin sistmica e hipercoagulabilidad

sa y de la fosfoenolpiruvato carboxiquinasa, de este modo

disminuye la liberacin de glucosa a la sangre. Adems, la
insulina activa la expresin de SREBP-1c (sterol response element binding protein), que estimula la expresin de genes inductores de la sntesis de cidos grasos y TG, y por tanto
aumenta toda la lipognesis heptica especialmente de partculas VLDL. En el SM los sujetos tienen una resistencia disociada, con afectacin de la homeostasis de la glucosa y por
tanto aumentada la liberacin de glucosa, y sin embargo,
aumento de la expresin de SREBP-1c. El aumento de la
sntesis de novo de cidos grasos, as como su aumento procedente del tejido adiposo favorece la sntesis de VLDL, la oxidacin de cidos grasos, su acumulacin heptica, la neoglucognesis y el aumento de citocinas proinflamatorias
favoreciendo un estado proinflamatorio sistmico. A su vez,
la acumulacin de cidos grasos a nivel heptico favorece una
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El incremento en sangre de EGL impide la normal captacin de glucosa por el msculo esqueltico favoreciendo el
desarrollo de hiperglucemia. Los depsitos de grasa musculares tambin favorecen el desarrollo de una mayor resistencia a la insulina a travs de la activacin de varios factores de
transcripcin incluido PKC.
Aunque la obesidad y la insulinorresistencia siguen siendo el ncleo de la fisiopatologa del SM, otros factores como
el estrs crnico y la desregulacin del eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal y el sistema nervioso autnomo (SNA), el
aumento de estrs oxidativo celular, el aumento de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona, y las acciones de glucocorticoides parecen estar implicados en su patognesis (tabla 6 y fig. 1)21.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

r Importante rr Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

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