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Dor Cirrgica

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Programa de

Educao Mdica
Continuada
do Colgio Brasileirode Cirurgies.
Patrocnio Linha de Produtos Cristlia para DOR.

Linhador

CI

~OOD~1r[R)(LD[R)
COLGIOBRASILEIRO
DECIRURGiES

Sem dor. Com dignidade.

Uma parceria unida por um mesmo objetivo:

melhorar a qualidade de vida das pessoas!

crlstalia.com.br

FISIOPATOLOGIA DA DOR
PS-OPERATRIA
Jos Leonardo Machado Vaz
Titular Emrito do Colgio Brasileiro de Cirurgies
Professor Emrito da Escola de Medicina e Cirurgia da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro
Professor Titular de Anestesiologia da Universidade Severino Sombra

Mrcia Charneca Vaz

TCBC
Diretora e Professora Adjunta da Escola de Medicina e Cirurgia - UNI RIO - Disciplina de Anestesiologia

Alguns fatores contriburam para a

Recentes publicaes tm indicado
evoluo no controle da dor. O fator mais claramente que um nmero substancial de
importante , talvez, a revoluo da atitude das pacientes apresenta dor crnica aps cirurgia(4).
pessoas que no desejam mais sofrer em silncio. Este problema pode ser resolvido com um
Para compreenso
da dor, foram melhor entendimento da fisiopatologia da dor
descobertas algumas molculas transdutoras e, tambm, dando-se ateno, urgentemente, a
capazes de converter os sinais qumicos da leso outras pesquisas.
tecidual em mensagens eletroqumicas
A dor ps-operatria envia o aviso da necodificadas nas clulas nervosas centrais e cessidade da reparao de ferida e da convalescncia.
perifricas que conferem a sensibilidade
dolorosa.
esperada e previsvel a dor aguda, e esta
O pblico, em geral, j entende que deve ser tratada de maneira consistente no
substncias opiides endgenas (endorfinas) perodo aps a cirurgia.
conseguem promover bem-estar e analgesia.
Contudo, a dor ps-operatria ocorre em
A dor deve ser aceita como um sinal de um contexto biopsicossocial, com composies
doena, como febre ou sangramento.O sinal de diferentes para cada paciente(5,6).
doenadevesermotivodeinvestigaodo mdico.
Sua intensidade, durao e seqelas poTalvez, o espao entre a experimentao dem desviar de uma maneira previsvel em deneurobiolgica e a prtica clnica est ainda corrncia das diferenas na composio indivisendo ampliado com modelos experimentais, dual, e a mesma cirurgia nunca pode produzir
tcnicas e experimentao de drogas melhores exatamente os mesmos resultados em um grupo
inexoravelmente, enquanto o avano na prtica de pacientes.
clnica caminha de maneira gradual(l).
Embora o alvio do sofrimento seja
Descries dos resultados do tratamento da considerado um objetivo importante pelos
dor ps-operatria continuam ainda indicando mdicos, muitos deles ainda pressupem o
que muitos pacientes ainda experimentam nveis tratamento da dor como uma tarefa simples que
inaceitveis de dor(2,3).
no exige treinamento especial.

NEUROBIOLOGIA NA
NOCICEPO E VIAS DA DOR

o ato cirrgico determina leso tecidual

com liberao de histamina e de mediadores
inflamatrios, tais como: peptdeos (bradicinina), lipdeos (prostaglandinas), neurotransmissores (serotonina) e neurotrofinas (fator de
crescimento do nervo)(7).
A liberao de mediadores inflamatrios
ativos, os nocirreceptores, inicia a transduo e
transmisso da informao nociceptiva ao
Sistema Nervoso Central (SNC) e o processo de
inflamao neurognica, com liberao de
neurotransmissores (isto , substncia P e
peptdeo geneticamente ligado ca1citonina),
determinando vasodilataes e extravasamentos
de plasma na periferia(7).Os estmulos nocivos
so transmitidos pelas fibras A (delta) e C ao
corno dorsal da medula, onde existe integrao
da via nociceptiva perifrica e o sistema
descendente contra a dor, liberando serotonina,
noradrenalina e encefalina.
Do corno posterior, os estmulos cruzam ao
lado oposto por meio do feixe neoespinotalmico, e paleorretculo talmico, produzindo respostas supra-segmentares com percepo da dor. A liberao contnua de mediadores inflamatriosdetermina sensibilizaodos
nocirreceptores perifricos e ativa os receptores
adormecidos(S).O aporte de estmulos nocivos
de periferia pode resultar em sensibilizao central, resultando em hipersensibilidade(9).
Tais aportesde estmulospodem determinar
alteraes funcionais no corno dorsal da medula
e outras conseqncias que podero mais tarde
causar uma dor ps-operatria muito mais
dolorosa (alodnia).
Os receptores
N-metil-D-aspartato
(NMDA) podem ser muito importantes no
desenvolvimento da dor crnica depois da leso
aguda(IO).
A substncia P,proteno-cinase C, tambm
representaum papel importantena sensibilizao
da medula espinhal e na dor crnica(lO).
4

O entendimento da neurobiologia da
nocicepo importante para apreciar a
transio da dor aguda para dor crnica.
A dicotomia tradicional entre a dor aguda
e a crnica arbitrria, porque os estudos
clnicos em animais tm demonstrado que a dor
aguda pode se tornar rapidamente crnica(S).
Estudos experimentais tm demonstrado
que estmulosnocivos podem produzirexpresso
de genes que so base da sensibilizao
neurona(S).Estudos clnicos tambm sugerem
que a intensidade da dor aguda ps-operatria
um predictor significante da dor crnica aps
cirurgias(11. 12).

EFEITOS AGUDOS
A dor ps-operatria mal conduzida pode
potencializar os efeitos fisiolgicos properatrios, aumentando a morbidade e a
mortalidade ps-operatria dos pacientes.
Atenuao da dor ps-operatria,
especialmente com um regime analgsico
adequado, pode diminuir a morbidade e a
mortalidade(12) .

A transmisso do estmulo nociceptivo da

periferia ao sistema nervoso central resulta na
combinao de liberao de substncias
inflamatrias locais (isto , citocinas,
prostaglandinas, leucotrienos e mediadores
sistmicos, devido resposta neuroendcrina).
A resposta dominante dor envolve uma
interao hipotalmica-pituitriaadreno-cortical
e simptico-adrenal.Uma resposta reflexa suprasegmentar dor resulta em: um tnus simptico
aumentado, catecolaminas aumentadas e
secreo de hormnio catablico (isto , cortisol,
hormnio adreno-corticotrfico, hormnio
antidiurtico, glucagon, aldosterona, renina,
angiotensina 11e diminuio da secreo de
hormnios anablicos)(l3).
Os efeitos incluem: reteno de sdio e
gua, e nveis aumentados de: glicose, cidos
graxos livres de corpos cetnicos e lactato.

Ocorre um estado inflamatrio, catablico, como

tambm aumento do metabolismo, do consumo
de oxignio; e os substratos metablicos so
mobilizados dos depsitos(13).
A extenso da resposta ao estresse
influenciada por muitos fatores, como: o tipo de
anestesia, a intensidade do estmulo cirrgico; e
a extenso da resposta ao estresse proporcional
ao trauma cirrgicO<14).
O balano negativo do nitrognio e o
catabolismo
protico
podem impedir a
convalescncia do paciente, e atenuao da
resposta ao estresse e a dor ps-operatria podem
facilitar e acelerar a recuperao ps-operatria
do paciente.
A resposta ao estresse pode ser um fator
importante no desenvolvimento da hipercoagulabilidade(l2), coagulao aumentada, isto ,
nvel de anticoagulantes naturais diminudos,
nveis de pr-coagulantes aumentados, inibio
de fibrinlise
e aumento da viscosidade
plasmtica(IS) podem contribuir para elevada
incidncia de trombose venosa profunda e de
isquemia do miocrdiO<ls,16).
A imunossupresso pode ser potencializada
pela resposta ao estresse cirrgico, relacionada
extenso do ato cirrgicO<I4).
A hiperglicemia em resposta ao estresse
pode contribuir para dificultar a cicatrizao e
depresso da funo imunolgica(l7).
A dor ps-operatria pode ativar o sistema
nervoso simptico, com aumento da freqncia
cardaca, que aumenta o consumo de oxignio
pelo miocrdio, diminuindo a oferta, pela
diminuio do fluxo coronrio, quanto maior a
freqncia, menor o fluxo coronrio no perodo
da distole e vasoconstrio e atenuao da
vasodilatao metablica coronria.
Ativao
simptica
tambm
pode
determinar leo-paraltico. Assim, a dor diminui
a funo gastrintestinal. A funo respiratria
acentuadamente deprimida, especialmente aps
a cirurgia torcica e de abdome superior.
Deve-se controlar a dor operatria, porque
o paciente com um controle inadequado da dor

no poder respirar profundamente, poder

apresentar diminuio do reflexo de tosse, o que
propiciar as complicaes pulmonares psoperatrias,
como: atelectasia
e infeco
pulmonar.
A dor aguda ps-operatria malcontrolada
pode ser um fator preceptivo importante no
desenvolvimento
de dor crnica depois da
cirurgia(l8).
A dor crnica relativamente comum
depois de procedimentos, como: amputao de
membros (30% a 80%), toracotomia (22% a
67%), esternotomia (27%), cirurgia de trax
(11 % a 57%) e colecistectomia
(acima de
56%)(18,19).

Preveno da sensibilizao central e o

controle da dor ps-operatria diminuem a
incidncia de dor crnica(SS)- Miller(3S).
Assim, o controle da dor ps-operatria
interfere na qualidade de vida do paciente, nas
atividades
dirias e diminui os custos
individuais.

FISIOPATOLOGIA DA DOR
PS-OPERATRIA
Uma das mais importantes funes do
sistema nervoso central fornecer informaes
sobre leses corporais em potencial.
A dor definida pela /nternational
Associationfor Study of Pain (IASP) como uma
experincia emocional e sensorial desagradvel
associada leso tecidual verdadeira ou
potencial.
A fisiopatologia da dor ps-operatria
pode ser estudada sobre vrios pontos de vista
(neuroqumicos, eletrofisiolgicos, estatsticos,
etc.) ou por modelos funcionais baseados na
nocicepo perifrica, na transmisso central
ascendente, na modulao descendente, ou em
locais de interveno farmacolgica. Este
modelo possui mltiplas facetas, como: eventos
anatmicos, fisiolgicos e bioqumicos, alm de
interaes farmacolgicas e psicolgicas.

..

EVENTOS ANATMICOS

N ocirreceptores
Considervel esforo tem sido feito para
identificar molculas que so fundamentais para
sinalizar a nocicepo e que so seletivamente
ou preferencialmente expressadas por neurnios
sensitivos, que podem ser novos alvos para as
drogas analgsicas.
O termo nocirreceptor empregado para
descrever as terminaes nervosas livres de
fibras aferentes primrias que respondem a
estmulos dolorosos, alm de incluir as
terminaes livres capazes de transduo e de
transmisso de informaes sobre estmulos

dentria; nos msculos; nas articulaes; nos

sistemas respiratrio, cardiovascular, digestivo,
urogenital; nas meninges e na pele.
Os nocirreptoresrelacionados velocidade
de conduo podem ser divididos em duas
classes: fibras A (delta), que tm finas camadas
de mielina e conduzem as informaes a uma
velocidade de 2 a 30m/s, e fibras C, que no so
mielinizadas e conduzem os impulsos numa
velocidade inferior a 2m/s.
Os nocirreptores A (delta) e C podem ser
divididos segundo os estmulos que detectam.
Eles podem responder a estmulos mecnicos,
qumicos ou trmicos (calor e frio) ou a uma
combinao deles (polimodal).

Fibras Aferentes Primrias

nOCIVOS.

As terminaes nervosascontm receptores

capazes de transduo de sinais qumicos,
mecnicos e trmicos.
Foram descobertos, recentemente, os
receptores vanilides (VR,) e o canal de sdio
especfico nervo-sensitivo (SNS).
O receptor VR, tambm conhecido como
receptor da capsaicina, a molcula responsvel
pela sensao quente associada ao consumo de
pimentas vermelhas.
VR, responde a estmulos noci vos,
incluindo capsaicina, calor e acidificaO<2').
Estudos em ratos, em que o cdigo gentico
para VR1 foi destrudo, a sensitividade a
estmulos trmicos e mecnicos normal ou
ligeiramente reduzida, mas uma profunda perda
de hiperalgesia inflamatria se desenvolve aps
aplicao de leo de mostarda na pata(22,23).
Esses trabalhos indicam que as fibras C
sinalizam a dor ao estmulo qumico, mas
tambm a sensitividade a todos os tipos de
entrada durante o processo de injria e de
reparao. As terminaes nociceptivas inervam
uma ampla variedade de tecidos e so
encontradas tanto em estruturas somticas como
em vsceras, inclusive na crnea e na poupa
6

Os impulsos
neurais oriundos
das
terminaes livres de nocirreceptores
so
transmitidos
atravs de nervos aferentes
primrios para a medula espinhal ou atravs
dos nervos cranianos para o tronco enceflico,
se forem provenientes da cabea e do pescoo.
O gnglio da raiz dorsal dos nervos
espinhais tem corpos celulares que recebem
fibras aferentes primrias que inervam tecidos
abaixo do nvel da cabea.
A maioria dos nocireceptores de fibras
C, e 80% a 90% das fibras C respondem ao
aporte nocirreceptivO<24).
As diferenas
das velocidades
de
conduo e caractersticas de respostas das
fibras A (delta) C explicariam
a tpica
experincia subjetiva de dor associada ao
estmulo
nociceptivo:
a dor inicial
(denominada
dor epicrtica)
rpida, bem
localizada e em carter de picada A (delta)
seguida por dor denominada protoptica em
carter de queimao e de fusa (C).
As fibras aferentes viscerais A (delta) e C
correm juntas com as fibras simpticas e
parassimpticas.
Seus corpos celulares so
encontrados tambm no gnglio do corno

posterior. A musculatura inervada por fibras A

(delta) e C, e a dor muscular, em termos de
carter, inervada a de uma cimbra.
Durante a cirurgia, o cirurgio cria, no
tecido local, trauma e destruio durante a
disseco, extirpao e reconstruo.
Tal leso tecidual envolve tanto o sistema
nervoso perifrico quanto o central, tem
dimenses tanto de tamanho (magnitude) e de
grau (intensidade)
e tem implicaes que
resultam em dor no ps-operatrio.
Dependendo da operao, a dor psoperatria pode originar-se da superfcie do
corpo ou de qualquer das estruturas abaixo.
Na verdade, tem sido tradicional para cirurgies e anestesistas ordenarem empiricamente
a durao e a severidade esperadas da dor psoperatria, e, assim, a provvel necessidade de
drogas anatomicamente, de acordo com o procedimento cirrgico(25).
Contudo, dano colateral pode ser causado
por eventos simultneos ou anteriores, tais
como: trauma ou outra razo para a cirurgia,
perda sangnea,
hipoxia, etc., que tm
interao bioqumica, funcional e dimenses
fisiolgicas adicionalmente envolvendo tanto
os sistemas nervosos somticos e quanto os
autnomos.
Leso
das estruturas
neurais
e,
conseqentemente,
eventos bioqumicos
podem sustentar alteraes de longa durao
que predispem o paciente dor crnica
depois de uma leso tecidual cicatrizada.
Outras
alteraes
fisiopatolgicas
ocorrem no restabelecimento do crescimento
aps leso de estruturas perifricas neurais:
neurites nociceptiva e no-nociceptiva podem
reconectar e, desse modo, contribuindo com
impulsos
aferentes
que
podem
ser
interpretados
com
um aumento
da
sensibilidade dolorosa.
Aspectos anatmicos assim sustentam
correlao bioqumica e fisiolgica, e estas se
tornam os objetivos para as intervenes
farmacolgicas.

EVENTOS BIOQUMICOS E
FISIOLGICOS
Os neurorreceptores aferentes primrios
penetram na medula espinhal atravs do trato
de Lissauer (trato pstero-Iateral)
e fazem
sinapse com o neurnio do corno dorsal.
O trato de Lissauer um feixe de fibras
predominantemente
aferentes primrias que
consistem principalmente de fibras A delta eC
que penetram na medula espinhal a caminho do
corno dorsal.
Aps penetrarem na medula espinhal, as
fibras A (delta) e C avanam para cima ou para
baixo por um ou por dois segmentos antes de
fazerem sinapses com neurnios de segunda
ordem do corno dorsal.
A sinapse do corno dorsal um local
importante para processamento adicional e para
integrao do aporte de informaes
nociceptivas.
O corno dorsal o ponto no qual as
informaes nociceptivas so inibidas por
sistemas descendentes contra a dor.
A reatividade dos neurnios do corno dorsal
pode ser modificada em decorrncia do aporte
aferente nocivo, sobretudo de impulsos aferentes
receptivos (sensibilizao central).
Quando um estmulo intenso, como aqueles
eventos ligados ao trauma cirrgico, resulta na
produo de fatores de crescimento
para
reparao tecidual, algumas das molculas
podem impedir a cicatrizao(26).
As clulas lesadas liberam enzimas no seu
interior que, no ambiente extracelular, c1ivam
cidos gtaxos e agem sobre os cininognios,
formando as cininas e bradicinina,
uma
substncia algena e vasoativa.
O cido araquidnico formado pela ao
da fosfolipase A, pela ao das cic1oxigenases,
e lipoxigenases, originando, respectivamente,
prostacic1inas, prostaglandinas, tromboxano,
leucotrienos e lipoxinas.
A liberao
de prostaglandinas,
principalmente Pg E2, promove diminuio do

..

limiar de excitabilidade dos receptores, fazendo

com que os estmulos menos intensos sejam
capazes de os ativar.
As citocinas (interleucina I, 6 e fator alfa de necrose tumoral)
so liberadas pelos
macrfagos e leuccitos polimorfonucleares que
liberam os fatores solveis da regulao de fase
aguda. A migrao dos leuccitos para a rea
lesada tambm contribui para a resposta
inflamatria, liberando selectinas, integrinas e
fatores qumicos (cido ntrico).
Sob condies
normais,
quaisquer
estmulos (mecnico, trmico ou qumico)
ativam neuroceptores de alto limiar somatosensorial.
Estruturas neurais somticas A (delta) (com
mielina) e C (sem mielina) detectam estmulos
nocivos e transformam as informaes em
atividades eltricas e as conduzem ao corno
posterior da medula espinhal.
Ento, h processamento
sinptico e
conduo deste estmulo por via ascendente
medular ao tronco cerebral conectando com
centros superiores para interpretaO<27,28,29).
A dor origina-se quando tais nocirreceptores
tornam-se estimulados e lesados (isto , por
extenso e durao da exposio), ou quando
receptores
viscerais so suficientemente
deformados e lesados para gerar respostas
celulares ou humorais. A via ascendente paralela
detecta o componente afetivo (desagradvel) e
sensorial (discriminativo) para conduzir ao SNC
a informao da leso tecidual. Ativao
resultante
da via descendente
conduz a
modulao/inibio do aporte nociceptivo.
Em presena de leso tecidual e de
inflamao, os receptores com alto limiar de
sensibilidade respondem a baixos nveis de
estmulos, causando hipersensibilidade regional,
dor espontnea e hiperalgia primria.
Populaes de fibras C sem mielina atuam
como receptores polimodais e respondem a
estmulos
nocivos,
liberando
peptdeos
algognicos (substncia P, etc.) perifericamente
e uma sopa de mediadores inflamatrios, como:
potssio, serotonina, bradicinina, histamina,
8

xido ntrico, e produtos da cicloxigenases e

lipoxigenases sensibilizando os receptores de
alto limiar de sensibilidade.
Outras substncias, o peptdeo geneticamente ligado calcitonina (CGRP), fator de crescimento de nervo (NGF) e fator neurotrfico
derivado do tecido glial (GDNF) so liberados
centralmente.
O resultante a transmisso
concorrentemente aumentada na sinapse espinhal (que
conduz a uma longa e/ou demorada sensibilizao central pela fosforilao dos canais
inicos ou receptores, pela ativao dos fatores
de transcrio o COX2 produzindo prostanides
como sensibilizadores neurais).
Estimulao
nociva tambm produz
expresso gentica alterando a medula espinhal
e crebro, deixando uma memria fsica da
nocicepo e da dor.
Na periferia, clulas imunolgicas ativadas
por eventos neurais e humorais respondem com
liberao de citocinas, como tambm opiides
endgenos.
Aps a sensibilizao, estmulos trmicos
ou mecnicos, que normalmente no causariam
dor, so agora percebidos como dolorosos,
criando a zona de "hiperalgesia primria" em
torno do local da injria.
Reajustes circulatrio e neural ulterior
reforam
ou enfraquecem
os efeitos
bioqumicos, e os mecanismos endgenos do
controle da dor entram em atividade.
Outros fatores, gerados pelo estresse ou pela
injria, tais como opiides, endgenos, tm
efeitos modulatrios sobre a dor.
Os aspectos bioqumicos e fisiolgicos so
ligados intrinsecamente.
Do ponto de vista
fisiolgico, a inflamao neurognica liga a
vasodilatao e alteraes teciduais produzidas
pela liberao de compostos de ramos perifricos
dos receptores ativados.
Isto um reflexo axnico pelo qual um
impulso iniciado em um ramo perifrico do
nocirreceptor no somente caminha em direo
medula espinhal, mas tambm se propaga a
outros ramos do mesmo receptor e libera

neuropepitdeos, especialmente substncia P e

CGRP.
Liberao
destes peptdeos
resulta
excitabilidade
sensitiva alterada das fibras

estmulos
distantes.

sensoriais

ulteriores

ou maIS

H evidncia de que os receptores NMDA

so envolvidos em um nmero de fenmenos que
podem contribuir para alteraes mdias ou de
longo prazo observadas nos estados de dor
crnica.
Estes
fenmenos
incluem
o

simpticas, vasodilatao extravasamento de

protenas plasmticas como tambm ao
inflamatria celular, liberando mediadores
qumicos
excitatrios
e determinando
desenvolvimento
do Wind up, facilitao,
hiperalgesia
secundria
via ativao dos
sensibilizao central, alteraes no campo
sensitivo perifrico, induo de oncogenes e
receptores NMDA e no NMDA.
Os aminocidos excitatrios glutamato e potenciao de longa durad32. 33.34).
aspartato
tm um papel importante
na
A capacidade do encfalo em transformar
transmisso no corno dorsal da medula(28J, experincias
transitrias
em memria foi
atuando nos receptores NMDA e no NMDA(28-30). atribuda modificao na atividade-dependente
Vrios peptdeos liberados pelos aferentes
na fora sinptica (LTP). Embora o mecanismo
primrios
tm um papel importante
na de induo e de manuteno de (LTP) possa
nocicepo. Estes incluem a substncia P, variar entre diferentes tipos de sinapses, ele
neurocinina A, que atuam nos receptores da apresenta pontos em comum, na maioria das
sinapses glutaminrgicas, no sistema nervoso
neurocinina,
e o peptdeo geneticamente
central.
relacionado calcitonina (CGRP).
Existe um nmero de outros receptores que
O fenmeno Wind up uma forma de
so envolvidos na transmisso nociceptiva ou na plasticidade de curta durao que ocorre no
modulao; como os receptores opiides (mi, corno dorsal da medula espinhal.
Nessa situao, o potencial de ao de
kapa delta) alfa adrenrgico, cido gama-amino
butrico (GABA), serotonina (5HT) e receptores
alguns neurnios de largo aspecto aumenta
de adenosina.
progressivamente.
O controle da dor tem sido focalizado no
O Wind up no necessrio, nem suficiente
central ou
bloqueio do ligante receptor como um meio de para induo de sensibilizao
hiperalgesia,
entretanto
pode
facilitar
a induo
reduzir o aporte nociceptivo e neuroptico.
de LTP (long term potentiation) em sinapses de
O rpido progresso do nosso entendimento
dos mecanismos
gentico
e molecular
fibras C, por uma despolarizao ps-sinptica
envolvidos na nocicepo fornece um novo e til progressiva, aumentando o influxo de clcio,
acesso na conduta da dor.
tanto atravs dos receptores NMDA, como dos
Usando este caminho, ser possvel
receptores dos canais de clcid3S).
Potenciao de longo termo (LTP), em
desenvolver drogas que regulem a expresso
gentica e seletivamente
modifiquem
a particular, refere-se s alteraes na eficcia
expresso dos receptores especficos que so sinptica que ocorrem como parte do processo
envolvidos
na transmisso
da mensagem
de memria e fazem parte no desenvolvimento
nociceptiva e neuroptica(3I).
da memria celular para dor ou responsividade
Parece que os receptores no NMDA como aumentada aos aportes nocivos.
Parece que os antagonistas NMDA atenuam
os AMPA podem mediar a resposta no processo
estas respostas(36), indicando um papel para os
fisiolgico da informao sensorial, contudo,
com liberao prolongada de glutamato ou antagonistas NMDA na preveno dos estados
ativao dos receptores de neurocinina, ocorre de dor crnica. Enquanto houver drogas
acessveis, tais como: cetamina, MK 801, os seus
um processo secundrio que parece ser crucial
no desenvolvimento de respostas anormais a efeitos colaterais limitaro um pouco o seu uso.
9

.......

Ativao dos receptores NMDA parece

desencadear uma cascata de eventos secundrios
nas clulas ativadas. Esses eventos determinam
alteraes nas clulas que aumentam a
responsividade do sistema nociceptivo e so
responsveis pelos fenmenos descritos(36).
O canal do receptor NMDA em estado de
repouso bloqueado pelo magnsio, glutamato
e peptdeos atuam nos receptores de neurocinina
induzindo a remoo da rolha de magnsio e
subseqente influxo de clcio, precipitando
eventos secundrios, como induo oncognica,
produo de xido ntrico e ativao ou produo
de um nmero de segundos mensageiros,
incluindo fosfolipase ecosanides e Proteno-

A dor ps-operatria e sua resposta

cirurgia no so sinnimas,mas so intimamente
ligadas. Tanto podem ser modificadas pelo
bloqueio neural e at removidas por:
combinaes multimodais de bloqueio neural,
drogas antiinflamatrias no-esterides, etc..
Mas, o objetivo real mais do que controlar
a dor ps-operatria, atenuao ou parada do
catabolismo e promoo da reabilitao do
paciente.
Drogas convencionaisusadas no tratamento
da dor ps-operatriapertencem a quatro grupos,
cada qual com seus riscos e benefcios:

a) Preveno da sinalizao em que a leso

tecidual est ocorrendo ou ocorreu por
Esses segundos
mensageiros
atuam
deaferentao do local lesado por meio de
diretamente por alterar a excitabilidade das
um bloqueio neural com anestsico local:
clulas ou induzindo a produo de oncogenes,
pode ser um sucesso no completo alvio da
que podem resultar em alteraes de longo termo
dor, obtido com o tratamento. Contudo, as
na responsividade da clula.
drogas usadas como anestsicos locais podem
Estimulao
prolongada,
atravs de
ser txicas para o corao e para o crebro, e,
liberao de glutamato, pode resultar em morte
em particular, dependem tambm da habilicelular.
dade do anestesista para aplic-Ias.
A produo de xido ntrico (NO) est b)Preveno
da sensibilizao
neural
relacionada induo e manuteno da dor
determinada pela resposta inflamatria
crnica(37).
local por meio dos inibidores
das
Bloqueio do NO em modelo de dor em
cicloxigenases usando os antiinflamatrios
animal resulta em diminuio no comportamento
no-esterides: pode ser til na preveno e
relacionado dor(38,39).
no tratamento da dor de mdia moderada e
reservando outros meios para tratar a dor
severa. Contudo, as drogas podem causar
EVENTOS FARMACOLGICOS
srios efeitos colaterais, como alteraes na
coagulao (hemorragias), nos rins e,
Os eventos farmacolgicos so resultantes
cronicamente, no sistema gastrintestinal.
da ao dos frmacos nos seus receptores, c) Modulao da percepo da dor no sistema
produzindo aes teraputicas e para efeitos(40,41). nervoso central e neurnios perifricos
pelos opiides analgsicos: por via sistmica,
No obstante, combatendo as conseqncias do processo inflamatrio, devido leso de
constitui a primeira linha de tratamento da dor
severa.
tecidos, compreende o esteio da farmacologia,
prevenindo ou melhorando estes efeitos, locais
Tendo mltiplas aes que so benficas no
ou sistmicos(42.43).
perodo ps-operatrio, contudo os opiides
podem determinar uma variedade de efeitos
Tal tratamento tem sido indicado para
alterar, em vrios graus, os componentes das
colaterais, ou seja, podem causar depresso
respostas metablicas e neuroendocrinas da
ventilatria, que um efeito colateral muito
cirurgia(44.45).
temido, principalmente quando usados em
cinase C(28).

10

doses inadequadas. Podem tambm causar

vmitos, sonolncias, pruridos, etc..
d) Tratamento preventivo ou paliativo com
uma coleo de drogas que no esto em
grupos precedentes, mas so mantidas em
pesquisas no laboratrio e clnica: estas incluem corticides,
agonistas alfa 2

de aes causada pela interao com outros

receptores de acetilcolina, de opiide e de
monoammas.

adrenrgico,
antagonistas
NMDA,
anticonvulsivantes
agonistas
GABA,
benzodiazepnicos,
neurolpticos,
canabinides, etc..
Recentemente, a relao entre os receptores
NMDA e a percepo da dor tem sido discutida
por causa do mecanismo de facilitao e
nocicepo na medula espinhal e no crebro,
incluindo a sensibilizao central Wind up e
Potenciao de Longo Termo (LTP), que tm sido
relacionadas com a ativao do receptor NMDA.
Assim, o bloqueio de NMDA considerado
como um efeito que alivia a dor por supresso
do mecanismo de facilitao e de nocicepo.
Baseado neste conceito, o tratamento da dor
com antagonistas NMDA, tais como: cetamina,
ifenprodil, MK 801, dextrometorfan e magnsio,
tem sido defendido.
Os efeitos da cetamina no so somente

Muitas anormalidades bioqumicas podem

causar condies psiquitricas ou esto
associadas a elas. Muitas vezes, difcil
determinar se a dor causou a alterao
psiquitrica, se a condio psiquitrica causou
a dor, ou se ocorrem de forma simultnea.
A percepo da dor pode ser realada pela
depresso e pela ansiedade e pode ser um
componente predominante em algumas
sndromes lgicas.
Anormalidades bioqumicas podem causar
alteraes psiquitricas ou estar associadas a
elas. Estas anormalidades bioqumicas podem
afetar as medicaes contra a dor, assim, a
serotonina considerada um fator importante na
fisiopatologia da dor, bem como em transtornos
do humor.
Devido possibilidade de superposio de
drogas usadas no tratamento psiquitrico e da
dor, sugerimos que mecanismos comuns possam
atuar nas mesmas condies.
Por isso, o tratamento da dor exige um
conhecimento dos princpios dos diagnsticos
psiquitricos e como eles podem afetar ou serem
afetados pela dor.
importante assinalar o melhor
conhecimento da farmacocintica
e da
farmacodinmica das drogas usadas na dor e na
condio psiquitrica bem como as interaes
medicamentos as; como, por exemplo, os
estabilizadores de membrana so prescritos para
a dor neuroptica, e, tambm, so muitas vezes
estabilizadores do humor.
Assim, pacientes com transtorno bipolar
associado com dor crnica necessitam de um
tratamento adequado no transtorno bipolar e na
dor crnica.
A interpretao do significado, o valor, e o
resultado consciente e inconsciente da cirurgia,

como um antagonista de NMDA, mas tambm

como um antagonista da acetilcolina. Alm de
atuar como um agonista opiide, contudo, a
cetamina inibe os receptores das monoaminas,
incluindo a noradrenalina, dopamina e 5HT, por
meio da inibio do transporte nestes receptores.
Em concluso, na medula espinhal, os
antagonistas NMDA no agem como analgsico,
mas sim como inibi dores do mecanismo de
facilitao.
Assim, o alvio da dor pelos antagonistas
NMDA insuficiente. Contudo, os antagonistas
de NMDA parecem bloquear com pouca
intensidade a nocicepo aferente primria, mas
reduz a dor de origem supra-espinhal, tal como:
a dor central e dor talmica.
A combinao de antagonista NMDA e
opiide determina uma melhor analgesia.
Entre os antagonistas
de NMDA, a
cetamina o melhor, sugerindo uma combinao

EVENTOS PSICOLGICOS

11

..

as atitudes do mdico influenciam na confiana

do paciente(46e 47).
Nas ltimas quatro dcadas, tem dado-se
nfase ao aspecto mental da dor, a reao da
situao como um todo mais do que a mera
anatomia e fisiologia da percepd48). Diferenas

individuais da dor so certas(49e 50).

Experimentaes
recentes indicam um
forte papel da gentica nestas diferenas,
mantidas atravs de evento fisiolgico
e
bioqumico, no somente a filosofia do paciente
apresenta uma varivel, mas tambm a filosofia
do mdico pode se constituir uma varivel tanto
no tratamento farmacolgico como no nofarmacolgico.
A hipnose pode contribuir para o tratamento
da dor.
Quando falamos farmacologia, a administrao dos opiides pela analgesia controlada
pelo paciente usualmente preferida pelos
pacientes pelo conhecimento que apresentam
sobre sua dose(47).
A dor ps-operatria gerada, na maioria
das vezes, no perodo pr-operatrio, aparece no
ps-operatrio e persiste, diminuindo durante a
convalescncia,
enquanto a cicatrizao se
realiza.
A fisiopatologia um vasto tpico com
muitos aspectos e implicaes em diferentes
grupos de pacientes.
Vrios modelos em animais de laboratrio
e em voluntrios humanos tm sido explorados

para investigar os resultados de anatomia,

fisiologia, bioqumica, etc., e os graus de
traduo nos pacientes idosos, peditricos,
pacientes de cirurgia ambulatorial, pacientes
oncolgicos, tolerantes a opiides, etc..
Alm das razes humanitrias,
h
excelentes razes para que a dor ps-operatria
deva ser tratada.
Como j foi dito, h um quarto de sculo, o
tratamento
reduz
significativamente
a
mobilidade e mortalidade ps-operatria.
No mnimo, devemos acentuar que uma dor
aguda no tratada pode se tornar uma dor
crnica, com um custo adicional econmico
pessoal(51, 52).

A fisiopatologia
associada
com a
nocicepo tem sido estudada em vrios modelos
experimentais, como em: clulas, animais e
humanos, e sendo explicada em termos
neurobiolgicos, no entanto est claro que a
gneses e manuteno da dor ps-operatria
envolve mais do que nocicepo. Isso no quer
dizer que tais modelos no so importantes na
gerao de princpios e hipteses.
Quando o tratamento de dor aplicado
individualmente ao paciente, a variedade de
eventos anatmicos, fisiolgicos, bioqumicos,
farmacolgicos e psicolgicos influenciam a
fisiopatologia da dor ps-operatria e a resposta
integral no resultado final.
Em concluso: o que interessa ao paciente
o resultado final.

12

REFERNCIA BIBLIOGRFICA
Riedel W, Neeck G. Nociception,
pain, and
antinociception: current concepts. Z Rheumatol 200 I;
60(6): 404-15. PubMed

Neural blockade in clinical anesthesia and management

of pain. 3rdEdition. Philadelphia. Linppincott-Ravers
Publishers, 1998.

Willis WD. Role of neurotransmitters in sensitization of

pain responses. Ann N Y Acad Sci 2001; 933:142-56.
PubMed

14. Desborough, I.P. The stress response to trauma and

surgery. Br 1 Anaesth. 2000; 85: 109-17

Szekely 11, Torok K, Mate G The role of ionotropic

glutamate receptors in nociception with special regard
to the AMPAbinding sites. Curr Pharm Des 2002; 8(10):
887-912. PubMed
Fujinaga M, Maze M. Neurobiology of nitrous oxideinduced antinociceptive effects. MoI Neurobiol 2002;
25(2): 167-89. PubMed
1. Besson, 1.M. The neurobiology of pain. Lancet. 1999;
353: 1610-5.

15. Rosenfel, B.A. Benefits of regional anesthesia on

thromboembolic complication following surgery. Reg
Anesth. 1996; 21(6 Suppl): 9-12.
16.Wu, c.L.; Fleisher, L.A. Outcome research in regional
anesthesia and analgesia. Anesth Analg. 2000; 91: 123242.
17. Pomposelli, 1.1.; Baxter, I.K.; Babineau, T.l. et aI.
Early postoperative glucose control predicts nosocomial
infectionrate in diabeticpatients.lPEN 1ParenterEnteral
Nutr. 1998; 22: 77-81.

2. Rochi, A.; Chung, E; Forte, L. Canadian survey of post

surgical pain and pain medication experiences. Can 1
Anaesth. 2002; 49: 1053-6.

18. Perkins, EM.; Kehlet, H. Chronic pain as an outcome

of surgery.Areview of predictivefactors.Anesthesiology.
2000; 93: 1123-33.

3. Strassels, S.A.; Chen, C.; Carr, D.B. Postoperative

analgesia: economics, resource use and patient
satisfaction in an urban teaching hospital. AnesthAnalg.
2002; 94: 130-7.

19 Kalso, E.; Mennander, S.; Tasmuth, T. et aI. Chronic

post sternotomy pain. Acta Anaesthesiol Scand. 200I;
45: 935-9.

4. Macrae, W.A.Chronic pain after surgery. Br 1Anaesth.

2001; 87: 88-98.

20. Obata, A.; Saito, S.; Fujita, N. et aI. Epidural block

with mepivacainebefore surgery reduces long-termpostthoracotomy pain. Can 1 Anesth. 1999; 46: 1127-32.

5. Carr, D.B.; Goudas, L.c. Acute pain. Lancet. 1999;

353: 2051-8.
6. CoghilI,R.c.; Eisenach,1. Individualdifferences inpain
sensitivity: implications for treatment decisions.
Anesthesiology. 2003; 98: 1312-4.
7. lulius, D.; Basbaum, A.L. Molecular mechanisms of
nociception. Nature. 200 I; 413: 203-10.
8. Carr, D.B.; Goudas, L.c. Acute pain. Lancet. 1999;
353: 1610.
9. Kissin, I. Preemptive analgesia. Anesthesiology. 2000;
93: 1138-43.
10.Wu,c.L.; Garry, M.G; Zollo, R.A. et aI. Gene therapy
for the management of pain. Anesthesiology. 200 I; 95:
216-40.
11. Katz, 1.; lackson, M.; Kavanagh, B.P. et aI. Acute
pain after thoracic surgery predicts long-term postthoracotomy pain. 1 Clin Pain. 1996; 12: 50-5.
12.Liu, S.; Carpenter,R.L.; Neal, I.M. Epidural anesthesia
and analgesia. Their role in postoperative outcome.
Anesthesiology. 1995; 82: 1474-506.
13. Kehlet, H. Modification of responses to surgery by
neural blockade. In Cousin Ml, Bridembaugh Po (eds)-

21. Tominaga, M.; Caterina, M.1.; Malmberg, A.B. et aI.

The cloned capsaicin receptor integrates multiple pain
producing stimuli. Neuron. 1998; 21: 531-43.
22.Caterina, M.l.; Leffler, A.; Malmberg, A.B. et aI.
Impaired nociception and pain sensation in mice lacking
the capsaicin receptor. Science. 2000; 288: 306-13.
23. Davis, I.B.; Gray, 1.; Gunthorpe, M.1. et aI. Vanilloid
receptor-I is essential for inflammatory thermal
hyperalgesia. Nature. 2000; 405: 183-7.
24. Brener, 1.1. Base neural da dor. In Massachusetts
General Hospital. 2"Edio. Manual de Controle da Dor.
p.5-19.
25. Parkhouse, 1.; Lambrechts, w.; Simpson, B.R. The
incidence of postoperative pain. Br 1Anaesth. 1961; 33:
345-53.
26. Ruamalla, Y.K.; Borah, GL. Cytokines, growth factors,
and plastic surgery. Plast Reconstr Surg. 200 I; 108: 71933.

27. Hunt, S.P.; Mantyh, P.w. The molecular dynamics of

pain control. Nature Neurosci. 200 I; 2: 83-91.
28. Coderre, T.l. The role of excitatory amino acid
receptors and intracellular messengers in persistent
13

II

II
II
II

nociception after tissue injury in rats. Moi Neurobiol.

1993; 7: 229-46.
29. Price, D.D.; Mao, J.R.; Mayer, D.J. Central neural
mechanismsof normaland abnormalpain states. In Fields
HL, Liebeskind Jc. Pharmacological approaches to the
treatment of chronic pain: new concepts and critical
issues. Progress in Pain Research and Management. Vol.
I, pp. 61-84, Seattle, IAS?, 1994.
30. Wilcox, GL. Excitatory neurotransmitters and pain.
In Bond MR, Charlton JE, WoolfCJ. Proceedings ofthe
6thWorld Congress in Pain. Pain Research and Clinical
Management Series. Vol. 4, pp. 97-117. Amsterdam,
Elsevier, 1991.
31. Akopian, A.N.; Abson, N.C.; Wood, J.M. Molecular
genetic approaches to nociceptor development and
function. Trend Neurosci, 1996; 19: 240-6.
32. Davies, S.N.; Lodge, D. Evidence for involvement of
N-methylaspartate receptors in 'wind up' of c1ass 2
neurones in the dorsal horn of the ratoBrain Res. 1987;
424: 402-6.
33.Woolf, C.J.; Thompson, S.W. The induction and
maintenance of central sensitization is dependent on Nmethyl-D-aspartic acid receptor activation; implications
for the treatment of post-injury pain hypersensitivity
states. Pain. 1991; 44: 293-9.
34. Collingridge, GL.; Singer, W Excitatory amino acid
receptors and synaptic plasticity. Trends Pharmacol Sci.
1990; 11: 290-6.
35. Gozzabi, J.L. Fisiopatologia da dor. In Dor. SAERJ,
pp. 13-35.
36. Dickenson, A.H. NMDA receptors antagonists as
analgesics. In Fields HL LiebeskindJc. Pharmacological
approaches to the treatment of chronic pain: new
concepts and critical issue. Progress in Pain Research
and Management. Vol. I, pp. 173-187, Seattle, IASP
Press, 1996.

39. Wiesenfeld-HalIin,Z.; Hao, J.X.; Xu, X.J, et ai. Nitric

oxide mediates ongoing discharges in dorsal root
ganglion celIs after peripheral nerve injury. J
Neurophisiol. 1993; 70: 2350-3.
40. WalIace, P.G.; Noris, W. The management of
postoperative pain. Br J Anaesth. 1961; 33: 336-44
41. Woodhouse, A.; Mathers, L.E. Patient controlIed
analgesia (PCA) for postoperative pain relief: what have
we learned and where do we go from here? Analgesia.
1997; 3: 1-14.
42. Carr, D.B.; Goudas, L.c. Acute pain. Lancet. 1999;
353: 1610-5.
43. Kehlet, H.; Wilmore, D.W Multimodal strategies to
improvesurgicaloutcome.Am J Surg.2002; 183:1630-41.
44. Holt, K.; Kehlet, H. Epidural anaesthesia and analgesia
effects on surgical stress responses and implications for
postoperative nutrition. Clin Nutr. 2002; 2: 199-206.
45. Moiniche, S.; Kehlet, H.; Dahl, J.B. A qualitative and
quantitative systematic review of preemptive analgesia
for postoperative pain relief: the role of timing of
analgesia. Anesthesiology. 2002; 96: 725-41.
46. Chapman, C.R. Psychological aspects of postoperative
pain control. Acta Anaesthesiol Belg. 1992; 43: 41-52.
47. Munafo, M.R.; Stevenson, J. Anxiety and surgical
recovery.Reinterpreting the literature. J Psychosom Res.
2001; 51: 589-96.
48. Parkhouse, J.; Lambrechts, W; Simpson, B.R. The
incidence of postoperative pain. Br J Anaesth. 1961; 33:
345-53.
49. Amanzio, M.; PolIo, A.; Maggi, G et ai. Response
variability to analgesics:a role for non specific activation
of endogenous opioids. Pain. 200I; 90: 205-15.
50. Ruamalla,Y.K.;Borah,GL. Cytokines, growthfactors,
and plastic surgery.Plast Reconstr Surg. 2001; 108:71933.

37.Meller, S.T.; Gebhart, GF. Nitric oxide (NO) and

nociceptive processing in the spinal cord. Pain. 1993;
52: 127-36.

51. Macrae, W.A. Chronic pain after surgery. Br J Anaesth.

2001; 87: 88-98.

38. Meller, S.T.; Pechman, P.S.; Gebhart, GF. et ai. Nitric

oxide mediates the thermal hyperalgesia produced in a
model of neutopathic pain in the ratoNeuroscience. 1992;
50: 7-10.

52. Strassels, S.A.; Chen, c.; Carr, D.B. Postoperative

analgesia: economics, resource use and patient
satisfaction in a urban teaching hospital. Anesth Analg.
2002; 94: 130-7.

14

Nubain

cIoridrato de nalbufina

INDICAES: Nubain@ indicado no alvio de dores desde as moderadas at as severas. Pode tambm ser utilizado
como complemento da anestesia cirrgica, na analgesia pr S ps-operatria, na analgesia obsttrica e para alvio da
dor aps infarto agudo do miocrdio. CONTRA-INDICAOES: hipersensibilidade ao cIoridrato de nalbufina ou aos
excipientes; abdmen agudo: a nalbufina pode modificar os sintomas. Tratamento com IMAO. CUIDADOS E ADVERTNCIAS: deve ser usado apenas por profissionais experientes com o seu manuseio. Nos locais de utilizao
deve estar disponvel equipamento completo para ressuscitao. Este medicamento pode causar dependncia fsica e
seu uso em indivduos instveis emocionalmente, pode favorecer a dependncia. A despeito disso, o potencial de abuso
baixo em relao s drogas que no so agonistas-antagonistas. Aps uso prolongado, a interrupo abrupta do
medicamento pode determinar sintomas de abstinncia de opiides. O uso ambulatorial diminui a ateno e habilidade
s para dirigir veculos ou operar mquinas. Em situaes com aumento da presso intracraniana, o uso de nalbufina
pode piorar o quadro, alm de poder mascarar os sintomas do quadro de base. A capacidade de Nubain@de causar
depresso respiratria menor do que os agonistas puros. A depresso respiratria pode ser revertida com naloxona.
A metabolizao heptica de Nubain@exige cautela na sua administrao a pacientes com insuficincia renal ou heptica. Gravidez: no h relatos de teratogenicidade, mas no existem trabalhos adequados mostrando a segurana da
droga, que deve ser administrada levando-se em considerao a relao custo-benefcio. Trabalho de parto: h passagem rpida para o feto, podendo-se observar, no feto, bradicardia fetal, depresso respiratria ao nascimento, apnia,
cianose e hipotonia. Deve-se ter cautela na administrao de Nubain@a mulheres que amamentam. No foi estabelecida
a segurana de Nubain@ em menores de 18 anos. REAES ADVERSAS: a reao adversa mais freqente
sedao. Sistema nervoso central: nervosismo, depresso, agitao, euforia, instabilidade emocional, hostilidade, sonhos no-habituais,confuso,alucinao,disforia, sensaode peso, dormncia.Cardiovascular:hipertenso,hipotenso,
bradicardia, taquicardia. Gastrintestinal:clicas, dispepsia, gosto amargo. Respiratrio:depresso respiratria,dispnia,
asma. Dermatolgico: prurido, queimao, urticria. Reaes alrgicas: foram relatadas reaes de hipersensibilidade
com o uso de nalbufina, podendo ser necessrio suporte mdico imediato. Alteraes de exames laboratoriais: pode
interferir com mtodos enzimticos, na especificidade/sensibilidade do teste de deteco de dependncia de opiides.
INTERAES MEDICAMENTOSAS: analgsicos narcticos e outros depressores do SNC, administrados
concomitantemente com Nubain@ ,podem ter seus efeitos depressores acentuados. POSOLOGIA: adultos: a dose
recomendada para um adulto de 70 kg de 10 mg, por via subcutnea, intramuscular ou intravenosa. Se necessrio
repetir a cada 3 a 6 horas. Em pacientes no tolerantes, a dose nica mxima de 20 mg, com uma dose total diria
mxima de 160 mg. Como complemento de anestesia: a dose de induo deve ser de 0,3 mglkg a 3,0 mglkg, administrada por via intravenosa durante 10 a 15 minutos, com dose de manuteno de 0,25 a 0,50 mglkg, em administraes
intravenosas nicas. CRIST LIA - Produtos Qumicos Farmacuticos Ltda - Farm. Resp.: Dr. Joaquim A. dos Reis CRF-SP n 5061- Rod. Itapira-Lindia, km 14 - Itapira-SP - CNPJ N 44.734.671/0001-51 - SAC 0800-7011918 - N
do Lote, Data de Fabricao e Prazo de Validade: Vide Rtulo e Caixa. Classificao: Venda sob Prescrio Mdica
- Venda sob reteno de receita "A" - Reg. MS n 1.0298.0284 - A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO
DEVER SER CONSULTADO.

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Afonso

Mariano

Fagundes,

1.328

- Cj.

3 - Planalto

Paulista

- So

Paulo

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PABX: I I 5587 3363 - E-mail: pmark@pmark.com.br

As opinies aqui expressas refletem o ponto do vista dos autores e no so de responsabilidade da PlanMark ou dos laboratrios Cristlia.

Analgesia adequada da
dor no ps-operatrio.(6)

Nubain@
cloridrato

de nalbufina

Rpido incio de ao
e versatilidade de
administrao(5):
-

,\

r!. t=

r.

1(1""

I. .~,s

Efeito prolongado(5):
3 a 6 horas
I

Menor risco de depresso

respiratria e cardiovascular(1,2,3,4) J
I

Injetvel: 10 mg/ml

caixas contendo 10 ampolas com 1 ml

(1) RomagnoliAet
ai- Ceiling effect forrespiratory depression by nalbuphine. Clin Pharmac Ther, 1980: 27 (4): 478.485
(2)Julien RM - NaJbuphioe anlagonism o, opiate-induced
respratory depression. Aneslhesiology
Review, 1985; 1 (6): 29031
(3) Lake Cl, Duckworth EN, DiFazio CA. Durbin CG, Magruder MR. Cardiovascular
effectsof nalbuphine in patients with coronary
(4) Lee G el ai(5)William
KS:
(6)

Dados

Hemodynamic
Nalbuphine.

de bula

conforme

effects
Drug
and
registro

of morphine
dependence.
no Ministrioda

and nalbuphne
1985:14:339-362

in arole

myocardial

infarction.

Clin Pharmac

Ther,

1981:

29 (5):

.
Of valvularheartdisease.
576-581.

Sade.

crlstalla.com.br

AneslhesioJogy,

1982; 57: 498-503.

..