Epidemiologa sin nmeros Almeida Filho

INTRODUCCION La pretensin de este libro es elaborar una crtica a la

epidemiologia que puede servir a los que no estn familiarizados con los
vicios discursivos del estilo rebico predominante en el rea de la salud
colectiva, especialmente en America latina. Al mismo tiempo, en la tentativa
de establecer un dilogo y una confrontacin con los entusiastas de la
llamada "epidemiologa clnican, aquellos que no buscan ms que una
metodologa auxiliar a la prctica medica, ste pretende ser un ensayo
sobre la cientificidad de la disciplina, algo as como los principios
epistemolgicos de un campo propio. De una forma o de otra, tratase
siempre (por lo menos a nivel de proyecto) de un texto que acenta las
bases conceptualesde la epidemiologa en tanto ciencia tpica de la
modernidad en el campo de la salud humana. La epidemiologa, como todas
las ciencias, es producto de la prctica de instituciones sociales especficas,
y por eso tiene un desarrollo vinculado a las determinaciones de las
formaciones sociales, tiene una historia, en sintesis. Desnudar esa historia
es parte esencial del mdtodo de este trabajo, que insistentemente se refiere
a los antecedentes y determinantes de cada fundamento, paradigma,
estrategia y tcnica discutidos. Pero. asimismo, se puede observar
claramente en este ensayo una preocupacin metodolgica casi obsesiva,
en el sentido estricto del trmino. El problema del objeto de la disciplina es,
en esa perspectiva, fundamental porque cabe al objeto de conocimiento
didar el mtodo de la investigacin. Especficamente en relacin con la
epidemiologa, se trata de una cuestin fatal, en la medida en que se
encuentra justamente all la brecha por donde pasa pot lo menos la
posibilidad de una "epidemiologia clnica", este (irnico) oxmoron fnito del
posmodernismo de la medicina tecnolgica y poco humana, caracterstica
de las sociedades capitalistas avanzadas. Y esa brecha precisa ser cerrada,
demostrndose, haciendo un uso riguroso pero no rgido de la filosofia, que
el objeto de la clnica es distinto del objeto de la epidemiologa. 2
Epidemiologla sin nmeros En este trabajo, inicialmente, busco identificar
cul es el carcter concreto de cada uno de los objetos en cuestin. Esa
exploracin tiene como punto de partida la desmistificacin de la ideologa
"humanista" del objeto de la prctica clnica. Los profesores de clnica
repiten tanto y con tanta insistencia que "no existen enfermedades sino
enfermos" que terminan reafirmando justamente lo opuesto. Una evidencia
de esto es la estructura fragmentaria, alienante y deshumanizada de la
enseanza y de la prctica social de la clnica resultante de aquel modelo
conceptual. El objeto de la clnica es sin duda la nocin de enfermedad,
ontolgicamente definida, pero tambin histricamente determinada y
culturalmente derivada. Sin embargo, el objeto de la epidemiologa, que es
lo que ms nos interesa en este momento, se constituy subordinado al
saber clnico. Se trata de relaciones posibles entre subconjuntos de
enfermos contenidos en conjuntos de poblaciones humanas. Por eso la
epidemiologa, en tanto campo cientfico, tampoco se construy de un modo
neutro y ahistrico. Es por lo menos tan poco inocente como la cl- nica que
le dio origen. Histricamente la epidemiologa se ha estructurado sobre un
tr- pode: la clnica, la estadstica y la medicina social. De hecho, ya lo
sabemos, sin la clnica no puede existir epidemiologa, pero lo mismo
acontece con la estadstica y con la perspectiva de lo colectivo en la salud,

que puede ser sintetizada en el movimiento de la medicina social. En esta

medida, sin una concepcin de lo colectivo, de lo social y, en fin, de lo
poltico, es imposible pensar la epidemiologa. Se puede omitir esa
referencia, negar la importancia de esa dimensin, como han hecho los
epidemilogos tradicionales. Sin embargo, esconder algo no significa que
ese algo no exista. Adems, frecuentemente, el esfuerzo de la censura
indica justamente la fuerza de ese algo, que por ser tan fuerte necesita ser
reprimido. En sntesis, este libro, dentro de los lmites de mi competencia
tcnica, intenta rescatar la importancia de lo colectivo de los hombres en la
construccin histrica y epistemolgica de la disciplina, reafirmando sus
posibilidades instrumentales para la transformacin de la sociedad en el
campo especfico de la salud. Captulo 2 BASES HISTORICAS DE LA
EPIDEMIOLOGIA Races en la medicina social La primera medicina de lo
colectivo es la medicina veterinaria. FOUCA~LT (1979) nos refiere que la
Sociedad de Medicina de Pars, fundadora de la clnica moderna en el siglo
XVIII, se organiza a partir de la Orden Real para que los mdicos estudien la
epidemia que peridicamente vena diezmando el rebao ovino, con graves
prdidas para la naciente industria textil francesa. Por primera vez se
cuentan enfermedades en un esfuerzo para su eliminacin. Foucault no nos
dice si los insignes doctores obtuvieron algn resultado. El hecho es que,
tratndose de humanos, la ciencia cllnica comienza reforzando an ms el
estudio de lo unitario, el caso. En el mbito poltico, el siglo XVII testimonia
la aparicin del Estado moderno. Se especifican los conceptos de Estado,
gobierno, nacin y pueblo. La idea de que la riqueza principal de una nacin
es su pueblo, aliada al acto objetivo de que el poder poltico es el poder de
los ejrcitos, hace que sea necesario contar al pueblo y al ejrcito, o sea, al
Estado. La medida del Estado, la estadstica. El pueblo como elemento
productivo, el ejrcito como elemento beligerante, precisan no slo del
nmero sino tambin de la disciplina y de la salud. Estas son las bases de la
Aritmtica poltica de WILIJAM P~Y (1623-1697) y de los relevamientos
pioneros de la Estadistica mdica de JOHX GRA~XT (1620-1674), (LAST,
1983). Durante el siglo XVIII, el poder poltico de la burguesa emergente se
consolida por la restauracin, como en Inglaterra, o por la revolucin, como
en Francia y en los Estados Unidos. Se suceden en el perodo diferentes
tipos de intervencin estatal sobre la cuestin de la salud de las
poblaciones. En Inglaterra, el movimiento hospitalista y el asistencialismo
preceden a una medicina de la fuerza de trabajo ya parcialmente
sustentada por el Estado en reas urbanas. En Francia, con la Revolucin de
1789, se implanta una medicina urbana, a fin de sanear los espacios de las
ciudades, ventilando las calles y las construcciones pblicas y aislando
reas miasmticas (FouCAULT, 1979). En Alemania, Joww PETER FWCK
(1745-1821) siste- 4 Epidemiologa sin nmeros matiza las propuestas de
una Poltica mdica basada en la compulsividad de las medidas de control y
vigilancia de las enfermedades, bajo la responsabilidad del Estado, junto con
la imposicin de reglas de higiene individual para el pueblo (ROSES, 1975).
En 1825, P. C. AI,EXA,\TDRE LOCIS (1787-1872) publica en Pars un estudio
estadstico de 1.960 casos de tuberculosis. Mdico y matemtico, Louis
tambin es el precursor de la evaluacin de la eficacia de los tratamientos
clnicos, utilizando los mtodos de la estadstica (STARORISSKI, 1967). El
abordaje de enfermedades por el mtodo numrico influye en el desarrollo
de los primeros estudios de morbilidad en Inglaterra y en los Estados Unidos

(LII~IEWELD, 1979). Algunos de los discpulos de Louis inician el movimiento

de la medicina social en Francia. La Revolucin Industrial y su economa
poltica traen la idea de la fuerza de trabajo. La formacin de un
proletariado urbano, sometido a intensos niveles de explotacin, se expresa
como lucha poltica bajo la forma de diferentes socialismos, llamados
utpicos porque son iniciales. El desgaste de la clase trabajadora deteriora
profundamente sus condiciones de salud, segn demuestra FRIEDRICH
ENGEIS en Las condiciones de la clase trabajadora en Inglaterra en 1844, tal
vez el primer texto analtico de la epidemiologa crtica. Uno de los
socialismos pasa a interpretar a la poltica como medicina de la sociedad, y
a la medicina como prctica poltica. Desde entonces, el trmino "Medicina
Social", propuesto por Gurin en 1838, sirve para designar, de una forma
genrica, modos de tomar colectivamente la cuestin de la salud. El
proyecto original de la medicina social muere, sin embargo, en las
barricadas de Pars y Berln hacia 1850. Igualmente Engels no pretenda ser
mdico, y mucho menos inaugurar la epidemiologa. La anciana ciencia de
las epidemias El descubrimiento de microorganismos causantes de
enfermedad representa un innegable fortalecimiento de la medicina
organicista. Las enfermedades de mayor prevalencia en la Bpoca, de
naturaleza infectocontagiosa, favorecieron la hegemona de ese modo
interpretativo. entonces otra vez lo individual, ahora cientifizado, suplanta a
lo colectivo en el abordaje de la enfermedad y sus determinantes. No deja
de ser irnico que los estudios pioneros de JOHX Bases histricas de la
epidemiologa 5 SNOW (1813-1858), considerado el padre de la
epidemiologa, tengan su inicio en el contexto de la medicina social, para
terminar anticipando una demostracin de la teora microbiana, en el caso
de la transmisin del clera morbo (CAVERON & Jo~:s, 1983). El trmino
"Epidemiologan, segn N~ERA (1983), haba sido acufado por Juan de
Villalba en 1802, pero en el sentido de una cr- nica histrica de las
epidemias espaolas. En 1850, se organiza en Inglaterra la London
Epidemiological Society, fundada por jvenes mdicos simpatizantes de las
ideas mdico-sociales. Sin embargo, e1 notable trabajo de William Farr, que
en 1839 creara un registro anual de mortalidad y morbilidad para Inglaterra
y el Pas de Gales, marca la institucionalizacin de la estadstica mdica
(LAST, 1983). As, la versin britnica de la medicina social evolucion hacia
una vertiente apenas supuestamente tcnica, constituyendo la llamada
salud pblica. El conocimiento bsico sobre las enfermedades transmisibles
crece muy rpidamente, monopolizando el avance del conocimiento
epidemiolgico, dirigindolo hacia los procesos de transmisin o control de
las epidemias entonces prevalentes. Data de esa poca la enseanza de los
primeros conocimientos sobre la distribucin de las enfermedades en las
poblaciones en los programas de salud pblica, y su incipiente
epidemiologa, como una medicina social del colonialismo. Caracteriza a ese
perodo el control de la viruela, malaria, fiebre amarilla, y otras
enfermedades llamadas tropicales, en los puertos de los pases colonizados,
que tiene como caractersticas principales un intenso pragmatismo y una
ligazn de la salud pblica a las ciencias bsicas del rea mdica. Tal vez
por esas razones, hay un retardo en el proceso de constitucin de la
epidemiologa como ciencia autnoma. La epidemiologa busca, entonces,
retomar la tradicin mdico-social de privilegiar lo colectivo, visto como algo
ms que un conjunto de individuos1. La salida para tal impasse

metodolgica tambin es inicialmente tcnica. Finalmente, se produce el

avance independiente de.la estadstica, que presenta la "vieja novedad" de
la teora de las probabilidades. MAJOR GEENWOOD (1888-1949), primer
profesor de Epidemiologa en la London School of Hygiene and Tropical
Medicine, es el principal responsable por la introduccin del raciocinio
estadstico en la investigacin epidemiolgica, rechazando el carcter
fundamentalmente descriptivo de la epidemiologa de las epidemias. Los
trabajos de WADE HAMPTON FROST (1880-1938) utilizan por primera vez
tcnicas estadsticas para el estudio de las variaciones en la in- 6
Epidemiologla sin nmeros cidencia y prevalencia de las enfermedades, con
la intencin de evaluar sus determinantes genticos y sociales. Las
investigaciones de GOLDBERGER (1874-1927) sobre la pelagra que, hacia
fines de 1915, establecen su naturaleza carencia1 a partir del uso del
raciocinio epidemiolgico, registran la expansin de la disciplina hacia un
objeto ms ampliado, ms all de las enfermedades infectocontagiosas.
Entre tanto, el primer aporte sistemtico al conocimiento epidemiolgico,
The Principies of Epidemiology (STALLEYRIIASS, 1931), escrito hacia el final
de los aos 20, an se refiere exclusivamente a las enfermedades
infecciosas. Adems de la expansin del objeto epidemiolgico en
formacin, bscase una salida conceptual para la impasse de la ideologa
dominante en la medicina. Es justamente un epidemilogo, JOHN RYIX
(1889-19501, quien sistematiza el paradigma de la Historia Natural de las
Enfermedades en 1936. Ms que una "patologa social" La crisis de la
medicina cientfica eclosiona en la dcada del '30. El avance tecnolgico de
la prctica mdica determina una reduccin de su alcance social. La
fragmentacin del cuidado mdico conduce a la especializacin, al nfasis
de los procedimientos complementarios, a una elevacin de costos y
finalmente a la capitalizacin de la asistencia a la salud. Esto ocurre
justamente cuando el sistema poltico del capitalismo en crisis ms necesita
de la salud en cuanto mecanismo de control social. La crisis de las
sociedades capitalistas occidentales revela, entonces, una incapacidad del
sistema econmico monoplico en proveer condiciones mnimas de vida y
de salud para la totalidad de sus poblaciones. En este escenario,
redescubren el carcter social y cultural de la enfermedad y de la medicina,
as como sus articulaciones con la estructura y la superestructura de la
sociedad. Buscase la consolidacin de un discurso sobre lo social capaz de
dar cuenta de los procesos culturales, econmicos y polticos que parecan
levantar resistencias a la competencia tcnica de la medicina (AR~ 1975).
El retorno triunfal de lo social se hace a travs del recurso a la
epidemiologa, supuestamente despojada de la politizacin asumida por el
movimiento de la medicina social. Ms alla de eso, el desarrollo de la
disciplina es atrado por el patrn positivista de las cien- Bases histricos de
la epiclerniologa 7 cias del hombre, reflejndola en el modelo de la biologa.
La fisiologa humana, que se aplica a los procesos normales del organismo,
se contrapone a la demografa, encarrilada a los procesos normales de la
sociedad, cual verdadera fisiologta social. A la fisiopatologa, que se ocupa
de los procesos patolgicos del organismo, se corresponde la epidemiologa.
Destinada al estudio de los procesos patolgicos en la sociedad, tomada
como una patologa social -en un sentido diferente de aquel propuesto por
la teora de los problemas sociales, segn indica DAVIS (1980)-, la
epidemiologa sera esencialmente positivista. Partiendo asimismo de esta

perspectiva inicial, queda claro que sera siempre redundante cualquier

referencia a una epidemiologta social. La organizacin de los ejrcitos para
la Segunda Guerra Mundial pone de manifiesto la cuestin de la salud fsica
y mental de los combatientes y representa una demanda concreta para el
desarrollo de mtodos ms eficientes para medirla. El perfeccionamiento de
tales mtodos resulta en la posibilidad de su aplicacin a poblaciones
civiles. Esta fase, que coincide con una pos guerra asociada a una intensa
expansin del sistema econmico capitalista, se caracteriza por la
realizacin de grandes encuestas epidemiolgicas, principalmente respecto
de enfermedades no infecciosas, que se haban revelado como problemas
de salud pblica durante el proceso de seleccin de reclutas para el ejrcito.
Especialmente en los Estados Unidos, la medicina preventiva se consolida
como movimiento ideolgico, lo que lleva a la instalacin de departamentos
especficos en las escuelas mdicas. En Europa occidental, donde la
posguerra propicia el establecimiento de los llamados welfare states, la
asistencia a la salud se integra ms claramente a las polticas sociales,
prescindiendo de formulaciones mhs visiblemente ideolgicas para la
consolidacin del discurso de lo social en la medicina. En esos pases, se
habla, se ensea y se practica una versin de la medicina social actualizada
por la socialdemocracia. En ambos casos, la epidemiologa se impone a los
programas de enseanza mdica y de salud pblica como uno de los
sectores de la investigacin mdico-social ms dinmicos y fructferos.
Aparece una clara hegemona del conocimiento epidemiolgico en relacin
con otras disciplinas de la medicina preventiva. El proceso de
institucionalizacin de la disciplina culmina con la fundacin de la
International Epidemiological Association, en 1954 (IEA, 1984). Las ciencias
sociales aplicadas a la salud experimentan un agotamien- 8 Epidemiologta
sin ndmeros to despus de la contribucin de la sociologa mdica
parsoniana, y la administracin de la salud pasa por una crisis de identidad,
cuestionada por el avance del estudio de las instituciones y por el desarrollo
del naciente planeamiento social. La epidemiologa moderna Nuevos
modelos tericos son propuestos para dar cuenta de las impasses sufridas
por la teora unicausalista de la enfermedad, perfeccionando el paradigma
de la Historia Natural de las Enfermedades. Emerge una fuerte tendencia
ecolgica en la epidemiologa, con una versin occidental (OPAS, 1976)
contrapuesta a una sovitica (PAVWVSKY, 1963). En esa poca, dcada del
'50, programas de investigacin y departamentos de Epidemiologa
experimentan febrilmente nuevos o perfeccionados diseos de
investigacin. Apartir de all, se establecen reglas bsicas de anlisis
epidemiolgico, sobre todo por la fijacin de los indicadores tpicos del rea
(incidencia y prevalencia) y por la delimitacin del concepto de riesgo,
fundamental para la adopcin de la bioestadstica como instrumental
analtico de eleccin. Tambin sucede en este perodo el desarrollo de
tcnicas de identificacin de casos (en prcticamente todos los sectores de
la medicina), adecuados a su aplicacin en grandes muestras, y a la
descripcin de los principales tipos de sesgo en la investigacin
epidemiolgica (SACKETT, 1979). En el inicio de los aos 60, la investigacin
epidemiolgica experimenta la ms profunda transformacin de su corta
historia, con la introduccin de la computacin electrnica, que resulta en
una cada vez ms fuerte matematizacin del rea. La ampliacin real de los
bancos de datos, sumada a la potencialidad obviamente an no agotada de

creacin de tcnicas analticas, son especificaciones inimaginables a la hora

del anlisis mecnico de datos. Los anlisis multivariados traen una
perspectiva de solucin al problema de las variables de confusin, intrnseco
a los diseos observacionales que prcticamente determinan la
especificidad de la epidemiologa en relacin con las dems ciencias bsicas
del rea mdica (MACMAHON & PUGH, 1970). Asimismo, la computacin
torna posible la realizacin de apareamientos mltiples, estratificacin de
variables de confusin, surnarizacin del efecto-modificacin y control del
sesgo, entre otros procedimientos ms complejos, adems de propiciar el
Bases histbricas de la epiderniologa 9 perfeccionamiento y la disponibilidad
de tests de significancia estadstica cada vez ms precisos y poderosos. En
esta fase se debe destacar la contribucin de JEROME CORWIELD (19121979) al desarrollo de estimadores del riesgo relativo, adems de introducir
gcnicas de regresin logstica en el anlisis epidemiolgico (LAST, 1983). Sin
embargo, la epidemiologa de los aos 60 no constituye solamente un
perfeccionamiento de la tecnologa para el anlisis de datos. Hay tambin
un fuerte movimiento de sistematizacin de) conocimiento epidemiolgico
producido, tal vez mejor ejemplificado por la obra de JOHN C~EL (19151977) en el sentido de la integracin de los modelos biolgicos y
sociolgicos en una teora comprensiva de la enfermedad, unificada por el
toque de la epidemiologa (CASSEL, 1975). La tendencia a la
matematizacin de la epidemiologa recibe un considerable refuerzo en la
dcada siguiente. Son propuestos entonces modelos matemticos de
distribucin de innumerables enferme dades (FRAUENTHAL, 1980). El campo
de la epidemiologa encuentra as identidad provisoria justificando la
consolidacin de su autonoma en cuanto disciplina. Se impone la
investigacin sobre la salud1 enfermedad, con el recurso de la matemtica.
Parala epidemiologa, la matemtica sirve ideolgicamente como poderoso
mito de razones, indispensable para la confrontacin con la experiencia
clnica o la demostracin experimental, en tanto supuestos fundamentales
de la investigacin mdica. Resulta que, al final, los epidemilogos tambin
se afirman como metodlogos de la investigacin en el rea mdica,
abriendo la posibilidad de una epidemiologa cltnica, compelida a la
regresin que significa la negacin del carcter social de la disciplina.
Adems, ya en 1938, John Paul anticipaba tal propuesta, ignorada por la
investigacin mdica de la poca, posiblemente debido al estado del
conocimiento epidemiolgico en el per- odo, todava carente de un mito
racional suficientemente prestigiado (WHITE, 1983). En los pases del Tercer
Mundo, la incorporacin del conocimiento epidemiolgico se viene
produciendo de un modo cada vez ms acelerado. En los incipientes centros
de produccin cientfica de esos pases, es evidente el predominio de una
postura marcadamente ms politizada, conquistando espacios al
tradicionalismo heredado del sanitarismo colonialista. Los programas de la
UAM en Mxico, del CEAS en el Ecuador y en algunos centros de posgrado
en el Brasil son ejemplos, en la Amrica latina, de esa bsqueda de una
epidemiologa acorde con los principios tericos de la medicina social y 10
Epidemiologia sin nmeros ms adecuada a la realidad de esos pases. Esa
lnea de abordaje de la cuestin podra ser provisoriamente designada como
epidemiologa critica. En el momento actual, la epidemiologa
innegablemente rehace su conocimiento en cuanto a campo cientfico.
Simultneamente, busca el establecimiento del objeto epidemiolgico, a

medida que ampla su mbito de accin y se institucionaliza como prctica

de investigacin. Tal proyecto ha sido relativamente exitoso a costa de una
cooperacin entre los principios de determinacin de la disciplina. Mientras,
se trata de un proceso en curso desigual en su desarrollo en formaciones
sociales distintas. Al igual que en los pases centrales, donde la
epidemiologa alcanza tal fase de consolidacin, no se puede hablar
realmente de un desligamiento de los principios m- dico-sociales. A medida
que las contradicciones de las respectivas formaciones sociales
inevitablemente se reflejan sobre la estructura acadmica y de
financiamiento a la investigacin de esos pases, se impone una apertura
para la discusin crtica de los temas de la epidemiologa. NOTA 1. En cierto
sentido, es posible decir que la epidemiologa naci con Hipcrates. Los
artculos sobre la epilepsia y sobre la morbilidad, entre otros, sin duda
anticipan - - el llamado raciocinio epidemiolgico (MACMAHON & PUGH,
1970). Sin embargo, la tradicin escula~iana trata de sofocar el esutritu de
~rimacfa de lo colectivo. base de la democracia en lapolis ateniense,
tambin influyente en la Isla de COS. Los herederos deHip6crates se
pasaron al individualismo, a fin de fundamentar la supremacta de su
prctica frente adecenas de sectas que, en el mundo antiguo, prometan la
salud para el hombre (CLAVREUL, 1983). En ese sentido, la epidemiologia
tambin muri con Hipcrates. Las diferentes formaciones ideolgicas que
se sucedieron (helenismo, cristianismo, feudalismo) no propiciaron las
condiciones para una medicina de lo colectivo. Los mdicos ecldicos de
Roma, modelados en la figura de Galcno ( 130-201 a. C.), eran, ante todo,
recetadores de muchos medicamentos para pocos enfermos. En el inicio dc
la Edad Media, las invasiones de los brbaros trajeron un predominio de
prcticas mdicas de carcter mgico-religioso. Amuletos, oraciones y
cultos a santos protectores de la salud materializaban la ideologa religiosa,
caractersticamente medieval, de salvacin del alma y perdicin del cuerpo
individual; la Iglesia tiene horror a la sangre (STAROBINSKI, 1967). Asimismo
la medicina rabe, que prese~6 los textos de Hipcrates durante la poca
medieval, ejerci una prctica volcada al individuo. Captulo 3 EL OBJETO DE
LA EPIDEMIOLOGIA Una definicin sumaria de la epidemiologa: estudio de la
distribucin de las enfermedades y de sus determinantes en las
poblaciones. Esta definicin, pragmtica y provisoria, permite entre tanto
sealar puntos esenciales para discutir la cuestin del objeto
epidemiolgico. Inicialmente, es preciso reducirla a su formulacin ms
sinttica, a su frmula por lo tanto, despojndola de los trminos accesorios.
Apesar de hablar de distribucin de enfermedades y determinantes en
poblaciones, en verdad el trmino distribucin est contenido en el trmino
poblacin, y el proceso determinacin se refiere a la nocin de conjuncin,
relativa al asunto enfermedad. Apenas slo de paso, se debe sealar que la
bsqueda de las determina- , ciones de un fenmeno dado, convertido en
objeto cientfico por el foco de la investigacin, significa el establecimiento
de su delimitacin, terminacin=limitacin. El tema (an no podemos hablar
en objeto) de la investigacin epidemiolgicaparece ser la causa de
enfermedad en la poblacin. La frmula tendr, por consiguiente, dos
elementos: enfermedad y poblacin. Concepciones de enfermedad El
concepto de enfermedad tiene su origen identificado con la cl- nica. La
observacin criteriosa, minuciosamente emprica, de los pacientes acogidos
en los hospitales generales del siglo XVII posibilita a los primeros doctores el

ejercicio y el desarrollo de un saber diagnstico fundado en principios

naturalistas. Las numerosas y constantes informaciones sobre los
padecimientos de los enfermos son organizadas enseguida en taxonomas
mrbidas, las nosograf- as. Fo jndose como una medicina de las especies,
la clnica refleja el furor clasificatorio que funda la ciencia moderna. Signos y
sntomas son consolidados en sndromes. Sndromes constituyen manil 1
festaciones clnicas de entidades situadas en nivel de abstraccin 1 ms all
de lo emprico, las enfermedades. l 12 Epidemiologla sin nmeros Todo el
desarrollo histrico del conocimiento mdico es definido por esa fase
ancestral. No importa el nivel de precisin y sofisticacin tecnolgica de un
cierto procedimiento diagnstico, sus referencias a la prehistoria de la
clnica son inevitables. Tal precisin y sofisticacin operan en relacin con lo
observado, clasificado, reconocido y construido como objeto del saber
clnico en la poca de su constitucin (FOUCALT~T, 1978). Hasta aqu, se
habl apenas del reconocimiento de los efectos materiales de un fenmeno
que, en aquel per- odo, se denomin convencionalmente enfermedad, sin
referencias a lo que se pensaba sobre su naturaleza. Histricamente, tres
concepciones aparecen como alternativas de especificacin del objeto
propuesto saludlenfermedad: la concepcin ontolgica, la concepcin
dinmica y la teona del rol del enfermo. La concepcin ontolgica de la
enfermedad sugiere una entidad con existencia independiente, un poder
externo al organismo sano, capaz de, al penetrarlo, provocar reacciones y
lesiones que amenazan su supervivencia. Hay una relacin clara entre tal
concepcin y creencias antiguas sobre el carcter sobrenatural de las
enfermedades. Esa interpretacin de la naturaleza de la enfermedad es ms
influyente entre los pioneros de la medicina moderna, an ideolgicamente
referidos a la Edad Media. Significa, sin duda, el mayor alejamiento posible
de las primeras enseanzas de Hipcrates. Por otro lado, el monopolio del
conocimiento sobre las caractersticas de un ciedrto poder mrbido externo
propiciar un significativo aumento del poder poltico de aquel grupo
profesional diferenciado. Las versiones ms radicales de la teora
microbiana, en el apogeo de la medicina cientfica del siglo pasado, se
aproximan bastante a esa interpretacin ontolgica de la enfermedad. Las
ideas de enfermedad como lesin o como reaccin a la agresin del agente
externo, que especifican el conocimiento de la fisiopatologa, en su fase
presistmica, representan asimismo variantes de ese ontologismo
nosolgico (CAVGUILHER', 1966). La concepcin dinmica de la enfermedad
propone la existencia de un equilibrio entre el organismo y el ambiente que,
roto por algn motivo, tendr como consecuencia alteraciones en procesos
fisi~lgicos, convirtindolos en patolgicos o disfuncionales (QUADRA,
1983). En la Antigua Grecia, el culto de la diosa Higia considera a la
enfermedad como la prdida de la armona entre el cuerpo y los elementos
de la Naturaleza, dentro de una visin pantesta del mundo. Otra visin
dinmica de la enfermedad adoptada por Galeno, y pos- El objeto de la
epidemidogi 13 teriormente muy influyente en la medicina islmica, habla
del desequilibrio intracorpreo entre los elementos aire/tierra/fuego/agua
representados por los respectivos humores flema/bilis/sangrdmelancola. A
semejanza de lo ocurrido con la oposicin individual vs. colectivo, la
concepcin dinmica de la enfermedad es sofocada durante casi toda la
poca medieval. Resurge, a remolque de una serie de valores griegos
recuperados por el Renacimiento, como alternativa profana de organizacin

del cuidado mdico, a partir de la consolidacin de las mltiples prcticas

populares de asistencia de la salud (ortopedistas, quiroprcticos, cirujanos,
boticarios, curanderos, etc.) existentes en la Europa occidental, en el siglo
XV. Pero la opcin de la burguesa naciente, en el contexto de sus alianzas
con la aristocracia, principalmente a nivel ideolgico, privilegia el saber y la
prctica de los fisicos y los mdicos de la nobleza. Solamente en el final del
siglo XVIII se constituye la propuesta de la higiene, inicialmente oriunda de
las clases subordinadas y por lo tanto fuera del mbito del saber mdico.
Recuperada por el Estado y por la medicina oficial, comprendiendo
asimismo a la Poltica mdica de FRXXK (ROSEN, 1958), la higiene no es
nada ms que un conjunto de normas disciplinarias supuestas eficaces para
el mantenimiento del equilibrio cuerpohaturaleza, por el fortalecimiento y
purificacin del primero. Resulta, es claro, en una propuesta de unificacin
de la concepcin dinmica de la enfermedad con la visin individualista de
la cuestin de la salud. El movimiento de la medicina social, envuelto en la
lucha poltica a mediados del siglo XIX, presta poca atencin al problema
(te- rico) de la naturaleza de la enfermedad. Es solamente despus de la
crisis del saber mdico cientfico, ya en el inicio de este siglo, cuando se
recurre nuevamente a la explicacin de la enfermedad a partir de una
perspectiva ms amplia. Asimismo, con el descubrimiento de soluciones
tcnicas para la mayor parte de las enfermedades transmisibles, adquiere
creciente importancia el conjunto de patologas denominadas crnicodegenerativas. El modelo de la teona microbiana, de orientacin
ontologista, se muestra insuficiente para dar cuenta de esos nuevos
problemas de salud pblica. En suma, la concepcin dinmica responde
simultneamente a una impasse metodolgica y a una dificultad conceptual
del saber mdico contemporneo (QUADRA, 1983). La tercera concepcin
de la enfermedad podra ser denominada 14 E~idemio1oa.h sin nmeros
sociolgica. La sociologa mdica parsoniana, en el medio de la crisis social
de los aios 30, segn se ha analizado anteriormente, trae consigo una
propuesta de comprensin de la enfermedad va la teora de los roles
(PARSONS, 1951). Al considerar la enfermedad antes que nada un hecho
social, propone una nueva especificacin de ella, y del papel del enfermo
(sick role). La teora de la sociologa mdica abre una distincin entre
enfermedad (disease), conjunto de eventos fsicos, biolgicos y psquicos
con existencia objetiva, y mal o dolencia (illness), estado subjetivo
experimentado por el individuo encuadrado en el papel de enfermo
(SUSSER, 1973). A pesar de la importancia alcanzada por esta concepcin
en algunos sectores de la medicina, como la psiquiatra y la medicina
psicosomtica, la teora parsoniana de la enfermedad es prcticamente
desconocida en general por el discurso mdico. Un proyecto pragmtico
Cmo se sita la epidemiologa ante el proceso de construccin de la
nocin de enfermedad? Hacia la poca en que se separa de la salud pblica,
la epidemiologa refleja lo esencial del discurso mdico sobre las
enfermedades epidmicas, fuertemente impregnado del ontologismo
nosolgico. El motivo de la disciplina es, mientras, la identificacin de focos
de transmisin, medios de contagio, reservorios, etctera, de agentes
causales de enfermedad. No es por casualidad que en los textos
epidemiolgicos ms antiguos el agente se confunde con la propia
enfermedad. Hablan, en tanto, de focos y de medios de transmisin de
enfermedades, y no de agentes patolgicos. Es una gran verdad que, por

sus caractersticas formales y por su desarrollo histrico, la epidemiologa se

constituye en el primer y ms entusiasta campo de la investigacin mdica
que busca unaformulacin dinmica de la enfermedad. El resultado de tal
esfuerzo, an en curso, se materializa en la idea de la enfermedad como
desequilibrio ecolgico. La epidemiologa propone la existencia de un
proceso interactivo entre tres elementos: el agente, el sujeto (husped o
susceptible) y el ambiente, denominado trtada ecolbgica. La salud y la
enfermedad son representados como polos opuestos de un continuum, o
resultados alternativos de tal dinmica. Tambin el estado de salud puede El
objeto de la epiderniologta 15 ser entendido por medio de una definicin por
lo menos ms flexible, la que describe como un steady state por encima del
umbral de incapacidad social relativa 'de los sujetos. Esta ser tal vez la
nica (y t- mida) apropiacin de la concepcin sociolgica de enfermedad
por el discurso epidemiolgico convencional. Utilizando los elementos
anteriormente citados, la epidemiologa se incorpora al movimiento
preventivista para consolidar un paradigma fundamental: el de la Historia
Natural de las Enfermedades. A la investigacin epidemiolgica le cabria la
tarea principal de producir conocimientos sobre las fases preclnicas de las
enfermedades. Esto aumentara las posibilidades de las prevenciones
primaria y secundaria, identificando factores de riesgo y desarrollando
tcnicas de deteccin precoz de cuadros mrbidos, respectivamente. El
proyecto preventivista, sin embargo, no tiene xito en su bsqueda de
hegemona en el mbito de la ideologa mdica. Asolada por in- tiles
contradicciones, principalmente por preconizar soluciones ideolgicas a los
problemas estructurales de la crisis medicoasistencial moderna, la medicina
preventiva orquesta modificaciones slo en el orden del currculum y de los
organigramas de las escuelas mdicas (principalmente en los Estados
Unidos y las reas ms prximas de influencia). Para la realizacin de lo que
haba de pragmtico en su proyecto, la medicina preventiva va a depender
de sucesivas disciplinas-tapn, actuando marginalmente con relacin al
sistema medico principal (AROCCA, 1975). Mientras, en su camino de
construccin de un objeto propio, la epidemiologa aprovecha bastante de
tal asociacin. Inmediatamente pasa a disponer de un concepto de
enfermedad que podr responder las nuevas demandas de ampliacin del
objeto de la medicina, incoporando lo poblacional al espacio clnico. El
paradigma de la Historia Natural de las Enfermedades, aunque sujeto a
serias crticas, contribuy innegablemente a la integracin de la disciplina
en el selecto grupo de las ciencias mdicas. Asimismo la propuesta de
niveles de prevencin abre el escenario de la clnica, espacio de las
prevenciones secundaria y terciaria, a la investigacin epidemiol- gica, lo
que posteriormente se efectiviza con la epidemiologta cltniea. Con el
establecimiento, toda y cualquier cuestin mdica que se refiere a grupos
de pacientes (lo que engloba en la practica a toda la clnica) pasa
automticamente a ser tema de inters de la investigacin epidemiolgica.
Las mismas estrategias de anlisis de los fac- 16 Epidemiologa sin nmeros
tores de riesgo son all prescriptas para el estudio del pronstico y el
tratamiento de las enfermedades. Por otro lado, algunas escuelas de
epidemiologa intentan delimitar un paradigma alternativo: el de la Historia
Social de la Enfermedad. El proceso saludenfermedad pasa a ser
considerado un proceso social concreto. El esfuerzo de naturalizacin de los
eventos ligados ala salud es rechazado, acentundose la historicidad de

tales fenmenos y el carcter econmico y poltico de sus determinaciones.

Para esa interpretacin, por ms completo que sea el conocimiento sobre
las causas biolgicas de una determinada enfermedad, la nica posibilidad
de negar su carcter social sera admitir su ocurrencia y resolucin en
sujetos bajo un rgimen de absoluto aislamiento. El carcter histrico y
social de las enfermedades se expresa objetivamente por la imposibilidad
de distribucin homognea o perfectamente aleatoria de las patologas en
la poblacin. De esa forma, el tema principal de la investigacin
epidemiolgica deber ser la distribucin desigual de enfermedades entre
los diversos grupos de la sociedad. El sentido del colectivo El trmino
poblacin, segundo elemento de la frmula en cuestin, es el que define el
objeto epidemiolgico. Una distincin objetiva entre la epidemiologa y la
fisiopatologa, ambas destinadas al tema saludenfermedad, se encuentra
en el espacio de la definicin (determinacin -en el sentido hegeliano-) del
objeto cientfico propio de cada una. La dimensin colectiva de los hombres
y el ser humano, respectivamente. Puesto que, como vimos en el Captulo 2,
la oposicin colectivo vs. individual marca la evolucin del conocimiento y
de la prctica mdica desde sus orgenes. La definicin del tema de la
fisiopatologa permite un distanciamiento entre el sujeto y su
saludenfermedad. El aforismo "no existen enfermedades sino enfermos7'
cumple, por su insistencia junto a una prctica fragmentada e
instrumentalista, la funcin de sealar lo opuesto. El tema de la
fisiopatologa, directamente hegemnico en la formulacin del tema de la
clnica, es innegablemente la enfermedad, y no el enfermo. El objeto
fisiopatolgico, que tiene como delimitador el interior anatmico, bioqumico
y molecular del cuerpo humano, adquiere legitimidad como recorte de un
tema mayor de las El objeto de la epidemiologa 17 ciencias naturales. Sin
embargo, a la clinica generalmente no le es permitido tal privilegio, de cara
a su acci6n sobre un definidor, el cuerpo social, doblemente establecido por
lo biolgico y por lo hist6- rico. Ya para la epidemiologa nunca ser posible
un recorte de ese tipo, sino al contrario. A ella le cabe siempre lidiar con los
enfermos, en lo plural, restaurando a cada paso el carcter social del
definidor de su objeto, el colectivo poblacional. La seleccin deenfermos
como objeto cientfico no obedece a principios ideolgicos, como el
humanismo burgus de la clnica al enunciar el aforismo citado, y s a
criterios metodolgicos claros. El primer criterio se refiere a la cuestin de la
finalidad de la disciplina. La epidemiologa fue inicialmente subsidiaria de
prcticas (como la salud pblica y la medicina preventiva) que tenan
poblaciones como objetivo/blanco de intervencin. El segundo criterio, de
naturaleza ms heurstica, puede ser indicado por el modo de explicacin
dominante en la disciplina. El llamado raciocinio epidemiolgico no es nada
ms que una aplicacin de las reglas de la inferencia estadstica,
originariamente de base inductiva. Tal modo de explicacin se basa en la
teora de la probabilidad, sobre todo en sus formulaciones referentes a
grandes muestras. El resultado es la produccin y comprobacin de
hiptesis tipo determinacin estadstica (o probabilstica, segn BLYGE,
1969), sobre todo la distribucin de los enfermos, que permiten la
elaboracin de metforas causales, operando por sustitucin. La
dependencia de la produccin de la ciencia epidemiolgica a las leyes de los
grandes nmeros refuerza el carcter definido~ de lo colectivo poblacional
para el objeto de la disciplina. El colectivo es aqu tcnicamente

representado por medio de muestras (representativas), y no

conceptualmente como en las propuestas de dislocamiento del tCrmino
poblacin para representar comunidades, sociedades o clases sociales
donde se identifican grupos de enfermos. Resta acentuar que esos criterios
no operan autnomamente dentro de la disciplina, que tampoco evoluciona
aislada del proceso histrico de organizacin del conocimiento en el rea,
segn fue discutido en el captulo anterior. Objetos en el campo La relacin
entre el objeto de una ciencia y su determinacin, que implica la
construccin del objeto por la va de la identificacin de 18 Epidemiologta
sin nmeros sus determinantes, demarca el campo de esta disciplina.
Campo en cuanto a espacio de aplicacin, preservando el doble sentido de
aplicacin, como un recorte aplicado sobre un rea, y como persistencia,
utilizacin, empleo, prctica. La Fiyra 1 permite visualizar la problemtica
del espacio de aplicacin de la epidemiologa, en relacin con los diferentes
objetos sucesivamente englobados. Para la epidemiologa, el problema del
espacio de aplicacin es cmcial a medida que el objeto epidemiolgico
engloba al objeto fisiopatolgico y al objeto clnico. Respectivamente, el
cuerpo humano biolgico y el cuerpo humano social; sucesivamente, el
definidor de la enfermedad que es definidora del enfermo. El determinante
epidemiolgico, que se liga al objeto epidemiolgico a travs del elemento
poblacional, se constituye, en su carcter colectivo, en el campo de las
ciencias sociales. El cuadro se completa con la consideracin del
determinante social en el campo de la ciencia de la historia, cuyo objeto
totaliza a todos los objetos englobados, dotndolos de historicidad. La
formula que sirvi de partida a la presente discusin precisa, pues, ser
rectificada. Se debe especificar el objeto de la epidemiologa de la siguiente
manera: enfermos en poblaciones. Existe, por lo tanto, un objeto
epidemiolgico, condicin suficiente (para la mayora de los epistemlogos)
para el reconocimiento de una disciplina como ciencia. En compensacin, no
hay lo que se podra llamar una teora general de la epidemiologa, ni
sabemos si eso es preciso. Se halla en desarrollo una teora ecolgica de la
enfermedad. Este esfuerzo, sin embargo, parece ms representar un
proyecto de afirmacin de la disciplina ante los campos cientficos que le
dieron origen: la clnica y las ciencias sociales. La teora de la enfermedad
ser siempre propiedad del discurso de la clnica, por ms que la
epidemiologa colabore en su construccin. Las teoras relativas a los
procesos sociales pensados como determinantes y escenario de las
enfermedades tienen varios orgenes, sin embargo, sern siempre referidas
al campo de las ciencias sociales. La proposicin de teoras de produccin
(social, como por otra parte todas las producciones) de enfermos en
poblaciones concretamente definidas debe caracterizar la prxima etapa de
evolucin de la ciencia epidemiolgica. Teoras y no una teora general,
enfermos, y no enfermedad, poblaciones, y no la comunidad, son plurales
que marcan la originalidad de la epidemiologa. El colectivo demos se
inscribe en su propio nombre. OBJETO DE LA CIENCIA DE LA HISTORIA
---------------------------- DETERMINANTE SOCIAL ' - I Figura 1. El campo (espacio
d~ aplicacin) de la epidemiologa ESPACIO DE APLlCAClON (CAMPO) DE LA
EPlDEMlOLOGlA Capitulo 4 LA LOGICA DE LA INVESTIGACION EN
EPIDEMIOLOGIA Qu es el raciocinio epidemiolgico El mtodo de cualquier
disciplina cientfica incluye un modo de raciocinar, un conjunto de
estrategias de investigacin y un repertorio de tcnicas de anlisis

adecuadas al objeto propuesto. La metodologa epidemiolgica

convencional prescribe un modo particular de aplicacin del mtodo, al cual
denomina raciocinio epidemiologico. Este captulo muestra cmo tal gua de
construccin estandarizada del objeto de la epidemiologa se materializa en
una serie restricta de estrategias de investigacin, con sus respectivas
tcnicas de produccin de datos. En el siglo pasado, las ciencias naturales
tomab