Case formulation in depression, Cap 6

TEORIA BASE
A teoria de base cognitiva para compreender a depresso (Beck) explica que todos os
sintomas desta perturbao, incluindo os chamados indicadores biolgicos como
retardo(?), agitao, distrbios do sono, perda de libido e perturbaes do apetite,
podem ser entendidos como derivados a partir do contedo negativo do pensamento,
relativo ao self, ao mundo e ao futuro. Esta trade cognitiva negativa mantida por
distores cognitivas negativas que so enviesadas, tais como: abstraco selectiva,
inferncia arbitrria, hiper-generalizao (?), ampliao do negativo, minimizao do
positivo e personalizao dos resultados negativos. Estes eventos cognitivos observveis
ou seja o contedo negativo dos pensamentos traduzido nos pensamentos automticos
e imagens, com um estilo cognitivo tendencioso intrnseco so explicados pelo
constructo de esquemas tambm designado de atitudes bsicas, crenas ou premissas.
Este conceito compreende estruturas cognitivas estveis do individuo que representam
todas as suas experincias e conhecimentos passados. Os esquemas so compostos ento
de crenas e teorias sobre o prprio individuo, os outros e o mundo em geral. Eles vo,
portanto, afectar que aspectos de uma situao vo ser atendidos e codificados na
memria, nas interpretaes e expectativas. Vo determinar o processamento das
heursticas no pensamento, os preconceitos e o contedo dos pensamentos automticos.
Na depresso, os esquemas so negativos tanto relativamente ao prprio como aos
outros, em resultado das experincias iniciais negativas com adultos significativos ou
colegas, e muitas vezes reflectem um tema de perda. Os esquemas base levam a
pressupostos especficos, regras de comportamento e comportamentos compensatrios
ou disfuncionais. Na perturbao depressiva, os esquemas depressognicos podem estar
dormentes por longos perodos, mas podem tambm ser reactivados por determinados
eventos crticos, como a perda percebida ou real, que seria o gatilho para o ciclo do
episdio depressivo. Este quadro de vulnerabilidade conhecida como a perspectiva de
ditese-stress. O modelo representado na figura 6.1 :

O modelo terico de Beck foi melhorado ao longo dos anos:

- A importncia dos acontecimentos negativos reais em oposio aos
pensamentos distorcidos foi enfatizado por Coyne e Gotlig;
- Kahneman et al apontaram que as distores cognitivas descritas por Beck so
normais em indivduos no-deprimidos, a diferena entre o pensamento em deprimidos
e no deprimidos est na direco da distoro, que negativo no primeiro e positivo no
segundo;
-Efeito das cognies negativas no humor: o pensamento negativo faz parte da
sndrome depressiva;
- A um nvel descritivo, o contedo do pensamento negativo diferencia-se entre
grupos deprimidos de no-deprimidos, mas no est claro se os trs elementos da trade
desta cognio negativa so igualmente predominantes na sndrome depressiva. Parece
que os pensamentos negativos referentes ao prprio so os mais importantes mas os trs
elementos da trade sobrepem-se e no so facilmente discriminados;
- No estilo de processamento de informao, um vis de memria tem sido bem
estabelecido na depresso;
- Por outro lado, a estabilidade dos esquemas negativos no foi demonstrada e a
especificidade dos esquemas depressognicos ainda no foi investigada;

Se a activao de esquemas especficos visto como central na causa e manuteno da

depresso, assim intrigante como a terapia cognitiva pode ser eficaz, tanto no

tratamento e na preveno de recadas, sem a aplicao de mtodos para modificao

dos esquemas ou mtodos para modificar o impacto do esquema.
Beck et al propuseram dois traos estveis de personalidade importantes na
compreenso terica da depresso: sociotropia (preocupaes sobre desaprovao,
apego / separao e sobre agradar os outros) e autonomia (realizao individualista, a
liberdade do controle por outros e preferncia para a solido). Estes dois traos mostram
ento diferentes vulnerabilidades: a eventos interpessoais no caso de sociotropia e
vulnerabilidade perda de status ou de liberdade no caso de autonomia. Em geral, a
sociotropia tem sido mostrado para ser o constructo mais fiveis e vlido enquanto a
autonomia mostra-se apenas minimamente relacionada com o nvel de depresso.

BASE EMPRICA PARA A TERAPIA COGNITIVA (no relevante)

FORMULAO DE CASO NA DEPRESSO

'Formulao de Caso no um procedimento de tratamento, um mtodo para a
compreenso do paciente e dos seus problemas, que permite a seleco e concepo de
processos de tratamento, com base no conhecimento do caso".
Na depresso, a formulao de caso baseado no modelo de Beck ditese-stress das
perturbaes emocionais, j descrito anteriormente. Enfatiza a especificao e medio
de problemas manifestos; de hipteses funcionais em relao natureza dos
desencadeadores - por exemplo, a depresso pode ser devido perda de factores de
realizao (autonomia) ou de factores sociais (sociotropia); e hipteses relativas aos
mecanismos estruturais por exemplo, a activao de esquemas disfuncionais
adquiridos na infncia.
Indivduos baseando-se num modelo cognitivo da depresso podem seguir suas prprias
linhas sobre como construir uma formulao de caso. No entanto, numa pesquisa
recente com base em tcnicas factoriais, foi revelado um modelo de trs factores. O
primeiro factor foi rotulado no 'aqui-e-agora " dos aspectos da doena. Foi relacionado
com a formulao de nvel situacional descrito por Tomkins (1997). O segundo factor
enfatiza aspectos histricos e interpessoais. O ltimo factor est relacionado com

problemas do processo e a parte racional partilhada com o paciente. As cinco principais

caractersticas que definem cada factor esto descritos nos quadros em baixo e,
descrevem as caractersticas gerais essenciais para cada factor, e no os elementos
distintivos de cada factor.
Factor 1
Factor Situacional Aqui-eAgora
A formulao explica como os
problemas so mantidos; exibe
os mecanismos causais e de
manuteno
subjacentes
s
dificuldades actuais do paciente.

Demonstra uma correspondncia

de pensamentos, emoes, etc;
H
uma
sincronia
ou
interdependncia
entre
os
componentes dos problemas do
paciente (isto , uma mudana
em um produz uma mudana no
outro).
Explica a nvel individual uma
experincia
pessoal
de
depresso. preciso um
conjunto de sintomas ou
diagnstico e coloc-lo num
contexto personalizado.

Identifica
pensamentos
automticos negativos tpicos
relativos ao prprio que se
repetem no aqui e agora. Podem
tambm assumir a forma de
imagens e sonhos (por ex, "eu
nunca vou conseguir acabar este
trabalho").
Ajuda a fazer sentido do
aparente sem sentido para o
paciente.

Factor 2
Factor Histrica e Interpessoal
A formulao mostra uma
coerncia
lgica
das
experincias iniciais at
manuteno; o passado se
encaixa com o presente.

Identifica-se
as
crenas
fundamentais desde a infncia.
Crenas sobre si mesmo, o
mundo e futuro, consciente ou
pr-consciente,
que
se
desenvolvem mais tarde na vida.
Eles podem ser de base verbal
ou emocional verbalmente (por
ex, 'Outros no so confiveis').
Identifica-se
experincias
precoces. Eventos ou situaes
que
influenciaram
o
desenvolvimento das crenas
incondicionais e condicionais
sobre o prrpio, o mundo e o
futuro (por ex, negligenciado
pela me, sentindo-se "um
estranho no ninho" na escola).
Prev potenciais reaces em
intervenes e permite ao
terapeuta prever os possveis
resultados
de
qualquer
interveno.

Identifica estilo interpessoal. Ou

seja,
os
padres
de
comportamento que se repetem
ao longo da vida do paciente
(por ex, a necessidade de um
parceiro para se sentir seguro,
incapaz de confiar em ningum).

COMO SE DERIVAM FORMULAES DE CASOS

Factor 3
Factor sobre o Processo e
Funo
A formulao informa sobre as
possveis formas de intervir
(como, em vez de onde).
Fornece uma base racional para
o
uso
de
intervenes
comportamentais e cognitivas
especficas.
Aceitvel para o paciente e
outros.

Explica como os problemas so

mantidos; exibe-se os
mecanismos causais e de
manuteno subjacentes nas
dificuldades actuais do paciente.

Ajuda a fazer sentido do

aparente sem sentido para o
paciente.

Actua para facilitar a aliana

teraputica. um processo
comum e fortemente dependente
do feedback do paciente;
proporciona uma compreenso
partilhada das dificuldades do
paciente.

(acho que no relevante para o caso da depresso)

As seguintes etapas so propostas para a realizao de formulaes idiogrficas em clnica.