Clinica Medicala “Coltea”

Dr. D Isacoff

Bronsita cronica si emfizemul pulmonar

• Doua entitati clinice diferite:
• bronsita cronica este diagnosticata prin anamneza si evaluarea obstructiei flux aeric.
Definitie: productie excesiva de mucus traheobronsic care produce tuse si expectoratie
cel putin 3luni din an 2 ani consecutiv. Forme clinice:
• bronsita cronica simpla = productie de sputa mucoida
• bronsita cronica mucopurulenta in care purulenta sputei este permanenta sau
recurenta in absenta unei afectiuni localizate ca bronsiectazia. Poate exista scaderea
VEMS.
• bronsita cronica obstructiva sau astmatiforma in care simptomatologia este
asemanatoare astmului, cu atat mai mult cu cat exista hiperreactivitate bronsica, dar
raspunsul la bronhodilatator este incomplet = reversibilitate incompleta.
Anatomie patologica:
• hipertrofia glandelor secretoare de mucus din submucoasa bronhiilor mari cartilaginoase.
Cuantificarea cu index Reid = raportul grosimii glandelor submucoase/grosimea totala a
peretelui bronsic. La persoane normale I.Reid = 044+/-0,09, iar la pacientii cu bronsita
cronica IR = 0,52+/-0,08.
• sediul major al obstructiei fluxului aeric in bronsita cronica este la nivelul CA mici in care
exista:
• hiperplazia celulelor cupuforme (produc mucus)
• infiltrat inflamator in mucoasa si submucoasa cu predomineta neutrofilelor
• edem
• fibroza peribronsica
• dopuri de mucus intraluminale
• hiperplazia c.m.n.b.
Initiatorul si tinta inflamatiei este epiteliul bronsic care elibereaza la stimulii toxici, infectiosi sau
inflamatori IL-8 si alti factori chemotactici si proinflamatori, GM-CSF. Epiteliul bronsic lezat scade
productia de factori reglatori ca angiotensin-convertaza sau endopeptidaze neutre.
Intensitatea reactiei inflamatorii se coreleaza cu hiperreactivitatea bronsica.
Productia de sputa este stimulata de:
• exocitoza sporita din celulele secretorii
• mediatori lipidici
• produsi ai celulelor inflamatorii=secretagog de mucus din macrofage
• expresia crescuta a genei mucinei de catre TNF-α
• hiperplazia celuleor secretorii secundara elastazei si cathepsinei G eliberate de catre
neutrofile.

Emfizemul pulmonar
Clasificat in functie de afectarea acinilor (unitatile de schimb gazos) in:
• E. centroacinar=distensia si distructia predominent in jurul bronsiolei terminale cu
relativa prezervare a periferiei acinului. Trebuie sa fie distruse foarte multe unitati de
schimb gazos pentru a fi detectata disfunctia deoareceplamanul dispune de o mare
rezerva functionala. In acest tip de emfizem exista in zonele centrale raport mare V/Q
si la periferie un raport V/Q mic si apare astfel gradient alveolo-arterial mare
• E. panacinar incrimineaza atat portiunile centrale cat si cele periferice ale acinului si
daca este extensiv determina reducerea suprafetei de schimb alveolo-capilar si
pierderea reculului elastic.
Diferentierea dintre cele doua forme poate fi dificila daca leziunile sunt severe si de obicei
coexista la acelasi pacient.
Factorii care contribuie la patogenia BPOC
1. Fumatul se coreleaza cu bronsita cronica si cu emfizemul. Studiile experimentale au
demonstrat:
• alterarea miscarii ciliare

1
Clinica Medicala “Coltea”
Dr. D Isacoff

• inhibarea functiei macrofagelor alveolare

• determina hipertrofia si hiperplazia glandelor secretoare de mucus
• expunerea masiva determina emfizem
• inhiba antiproteazele si determina eliberarea de enzime proteolitice din PMN
• creste Raw in mod acut prin constrictia m.n.b. mediata vagal prin stimularea
receptorilor iritanti din submucoasa
• reactivitatea crescuta a bronhiilor se insoteste de evolutie mai rapida la pacientii cu
obstructie cronica a flux aeric. Obstructia CA mici este defectul mecanic precoce la
fumatori tineri si poate dispare dupa abandonarea fumatului
• expunerea pasiva la fumat se coreleaza cu: tusea, wheezingul, productia de sputa
• fumatul exacerbeaza efectele altor factori patogenici.
2. Poluarea atmosferica:
• ratele incidentei si mortalitatii bronsitei cronice si emfizemului sunt mai mari in zonele
urbane
• exacerbarile bronsitei sunt legate de expunerea la cantitati mari de SO2 si pulberi
• NO2 poate produce bronsiolita la concentratii mari
3. Profesia
• Bronsita cronica este mai prevalenta la muncitorii in mediu profesional
cu pulberi organice si anorganice sau cu gaze toxice. Muncitorii din industria plasticului sunt
expusi la diisocianat de toluen, tesatorii din industria bumbacului
4. Infectia. Bolnavii cu bronsita cronica au mortalitate, morbiditate si frecventa
infectiilor respiratorii mai prevalente. Exista probabil o legatura intre infectiile virale, cu
mycoplasma si bacterii si aparitia bronsitei cronice; episoadele infectioase acute ale bronsitei
cronice conduc la deteriorarea functiei respiratorii, fumatorii putand avea agravarea tranzitorie a
obstructiei bronsice in episoadele acute virale; pneumonia virala severa in prima perioada de
viata poate conduce la obstructie cronica in CA mici.
5. Factorii familiali si genetici = agregarea familiala a bronsitei cronice:
• copiii parinti fumatori fac mai frecvent infectii respiratorii si au mai prevalente simptome
respiratorii cronice
• fumatorii pasivi au nivele crescute ale CO
• poluarea gazelor de bucatarie
• predispozitia genetica la aparitia bronsitei cronice independenta de habitatul de fumator sau
de poluare a interirorului, chiar daca nu se cunoaste modul exact de transmisie
• Deficienta de α1-antitripsina (α1-AT). α1-AT=reactant al fazei acute
care creste brusc in ser in mod normal in multe dintre reactiile inflamatorii si cu administrarea de
estrogen. La unii pacienti care dezvolta precoce emfizem exista absenta sau scaderea nivelelor
α1-AT. Populatia normala are cele doua gene M desemnate ca tipul MM al inhibitorului proteazei
si au nivelele serice >25g/L. mai multe gene sunt asociate cu modificari ale ale α1-AT, cele mai
frecvente si asociate su E sunt genele S si Z. homozigotii MM sau ZZ au nivele serice ale α1-AT
de 0-0,5g/L si dezvolta E panacinar sever la 30-40 ani. Heterozigotii MZ si MS au nivele
intermediare ale α1-AT cuprinse intre 0,5-2,5 g/L.
α1-AT inhiba tripsina, dar si elastaza si alte enzime proteolitice si integritatea structurala a
plamanului depinde de aceasta antienzima care il protejeaza de proteazele eliberate de catre
leucocite. Reactiile inflamatorii induse de catre infectii sau poluanti au rol patogenic leucocitele
descarcand proteze care nu sunt inhibate si induc emfizem.
Rolul enzimelor proteolitice nu este restrans numai la persoanele cu deficienta de α1-AT,
enzimele proteolitice derivate din neutrofile si amcrofagele alveolare pot produce emfizem chiar la
persoane acare au nivele circulante normale de α1-AT, concentratia enzimelor proteolitice
depasind capacitatea inhibitorie a anti-proteazelor sau enzimele proteolitice sunt inaccesibile fizic
activitatii antiprotezice.

Cascada proteolitica din emfizem

a) expunerea la fum de tigara determina recrutarea de macrofage in plamani, ele secreta citokine
si augmenteaza raspunsul inflamator si induc si elibereaza enzime proteolitice de catre

2
Clinica Medicala “Coltea”
Dr. D Isacoff

macrofage si neutrofile, inclusiv MMP-1,-2,-8,-9,-12 si MMP de tip membranar (MT1-MMP),

inhibitori (inhibitor tisular al MMP [TIMP-1] si elastaza neutrofilelor, care conduc la remodelarea
arhitecturii plamanului. Aceasta cascada proteolitica conduce la degradarea colagen si elastinei.
Expunerea la fum de tigara si celulele inflamatorii stimuleaza celulele epiteliale ale parenchim
pulmonar pentru a secreta enzime proteolitice care contribuie la procesul distructiv din emfizem.
Macrofagele si fumul de tigara stimuleaza celulele parenchimatoase pulmonare la persoanele
susceptibile la emfizem pentru a produce enzime proteolitice care conduc la dezechilibru
semnificativ al colagenazei care determina aranjarea alterata a fibrilelor de colagen. Lezarea
initiala este urmata de un proces reparator la care participa fibroblasti in remodelarea matricei de
colagen a plamanului. Aceste modificari structurale modifica balanta fortelor opozante din plaman
si determina modificari ale structurii alveolare.

Clinica

Pacientul cu BPOC are modalitati multiple de prezentare: de la bronsita cr simpla la acea stare
severa cu insuficienta respiratorie severa. Sunt 2 tipuri de BPOC, chiar daca majoritatea
pacientilor imbraca caracterele ambelor tipuri.
Predominenta emfizemului:
• tip constitutional astenic, cu argumente ale pierderii in greutate, bolnavul aparand cu distress
respirator cu folosirea muschilor respiratori accesorii;
• tahipnee, cu expir relativ prelungit cu buzele tuguiate, are tendinta de a sta aplecat inainte;
• dispnee de lunga durata, tuse minima cu cantittati mici de sputa; exacerbari acute rare;
venele gatului sunt destinse in expiratie si se colabeaza brusc in inspir; tiraj intercostal
inferior;
• percutie: hipersonoritate si la auscultatie expir prelungit cu raluri sibilante si ronflante;
matitatea cardiaca disparuta, semn Harzer prezent, galop presistolic accentuat in inspir in
regiunea subxifoidiana.
• PaO2 scazuta la ~70mmHg, PCO2 N sau mica = pink puffers
• CPT si VR sunt crescute, CV mica si fluxurile expiratorii (VEMS) diminuate
CT: localizeaza si cuantifica emfizemul dar are mica utilitate si evaluarea cantitativa din reculul
elastic si transferul CO sunt mai bune
Pacientul cu BPOC cu predominenrta emfizemului este mai putin predispus la recaderi
mucopurulente decat tipul B, dar acutizarile frecvente determina insuf respiratorie si deces,
insuficienta cardiaca dreapta si insuf respiratorie hipercapnica fiind evenimentele terminale la
acesti pacienti. Evolutia clinica este punctata de agravarea progresiva si severa a dispneei pentru
care se poate face foarte putin.

Predominenta bronsitei. Pacientii au istoric impresionant de tuse cu expectoratie productiva

pentru multi ani; tusea la inceput este numai in anotimpul rece si solicita medicul numai in astfel
de perioade si devine perena cu frecvente episoade de purulenta cu durata si severitate crescute.
Dupa ce apare dispneea de effort este decelata obstructie bronsica severa si incep sa apara
edeme ale membrelor inferioare.
Bolnavul cu BPOC tip B = blue bloater este supraponderal si cianotic.
• Percutia toracelui este normala sau numai usor crescuta sonoritatea si la auscultatie exista
ronflante si sibilante; semn Harzer prezent (HVD) galop protodiastolic, suflu de insuficienta
tricuspidiana functionala care se insoteste frecvent de distensia venelor gatului.
Acest tip de BPOC are minut-ventilatie numai usor crescuta avand diminuarea ventilatiei cu
PaCO2 de 40-50 mmHg, PaO2 scazuta cu desaturatia sangelui arterial, eritrocitoza si
vasoconstrictie pulmonara hipoxica. Desaturatia si eritrocitoza se combina producand cianoza si
vasoconstrictia hipoxica accentueaza IVD. La acesti bolnavi apar episoade frecvente de
desaturatie arteriala in O2 in timpul noptii cu episoade apnee de somn sau perioade de agravare
a hipoventilatiei, care accentueaza hipertensiunea pulmonara si eritrocitoza secundara.
• CPT este N cu crestere moderata a VR, CV este modest scazuta si VEMS modest scazut,
proprietatile elastice pulmonare sunt N sau usor alterate cu DLco N sau putin scazut.

3
Clinica Medicala “Coltea”
Dr. D Isacoff

• Radiografic: nu sunt semne care sa definitiveze BPOC tip B: ingrosarea peretilor bronhiilor
care apar ca opacitati tubulare sau “tramline” si cresterea generalizata a markings
bronhovasculare.

Tratamentul necesita cunoasterea completa a gradului obstructiei, disconfortului si a

reversibilitatii relative a bolii.
• Abandonarea fumatului si scoaterea din mediul poluant
• Vaccinarea anuala antigripala si antipneumococica
• Infectiile respiratorii nu pot fi complet prevenite. Patogenii cel mai
frecvent intalniti: H influenzae, pneumococ si Moraxella catarrhalis. Tratamentul episoadelor
acute cu un antibiotic activ pe germenii care produc beta-lactamaza pentru 7-10 zile de la debutul
infectiei
• Antrenament fizic si alimentatie: antrenamentul pe bicicleta
ergonomica; daca exista subnutritie, suplimentarile orale cresc forta musculara si combat
fatigabilitatea si diminua dispneea.
• Bronhodilatatoare
• Glucocorticoizii
• Hipoxia si eritrocitoza: O2 terapia daca exista: hipoxie persistenta si
severa (PaO2 de 55-60 mmHg) asociata cu cord pulmonar, eritrocitoza si semne de
decompensare a VD. Suplimetarea cu O2 amelioreaza toleranta la effort si functia neurofizica si
scade hipertensiunea pulmonara si IVD, scade frecventa internarilor, creste durata de viata.
Bolnavii cu predominenta bronsitei beneficiaza de adm de O2 in cursul noptii si pare sa fie mai
buna decat administrarea continua.
Daca Ht depaseste 50% administrarea de O2 este recomandata, dar eritrocitoza determina
cresterea vascozitatii si sher stress si astfel este agravata hipertensiunea pulmonara.
Flebotomiile sunt recomandata daca Ht>55%.
• Alte masuri:
• drenajul bronhopulmonar,
• respiratie mecanica intermitent pozitiva,
• chirurgia emfizemului,
• transplantul de plamani

Traheobronsitele acute
Inflamatia acuta a traheei si bronsiilor mari caracterizata clinic prin tuse asociata cu expectoratie
purulenta.
Eveniment izolat.
Pot exista: febra si simptome constitutionale
Tractul respirator dispune de un numar limitat de raspunsuri patologice si fiziopatologice. Fata de
infectiile virale, tractul respirator raspunde stereotip si sunt recunoscute urmatoarele sindroame:
• raceala comuna
• faringita,
• laringita
• bronsita si
• pneumonia.
La copii se cunosc in plus croup (laringotraheobronsita) si bronsiolita.
Infectia cu un virus cu tropism respirator poate conduce la mai multe sindroame clinice, un
sindrom putand rezulta din infectia cu o paleta larga de virusuri. Diagnosticul clinic este predictiv
in conditii de epidemie cu influenza sau bronsiolita indusa de v.sincitial respirator; proasta
corelare dintre agentul infectios si sindrom face imposibil diagnosticul etiologic specific numai pe
baze clinice.
In infectiile acute respiratorii boala la nivele multiple ale tractului respirator este frecvent intalnita
in timpul infectiei cu un anumit virus.

4
Clinica Medicala “Coltea”
Dr. D Isacoff

Etiologie:
1. Infectii virale: influenza A si B, parainfluenza, rhinovirusuri, coronavirusuri v.sincitial
respirator
La pacientii cu depresia sistemului imun: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae,
Bordetella pertusis
2. Infectii bacteriene: pneumococ H influenzae, Stafilococcus aureus Moraxella catarrhalis.
Traheobronsita acuta poate fi manifestarea primara a unei boli infectioase ca rujeola sau a
unei infectii bacteriene ca febra tifoida, difteria, tusea convulsiva, tularemia.
Anatomopatologic: congestie intensa a mucoasei traheale si bronsiilor mari care apare de
culoare rosie si este edematiata cu disparitia reliefului inelelor cartilaginoase. Mucoasa poate fi
acoperita de exudat de culoare cenusie la inceput, care devine apoi de culoare galben-verzui,
mucopurulent, vascos, uneori striat cu sange.

BRONSITA ACUTA
BRONSITA ACUTA LA PERSOANE SANATOASE, FARA BOALA PULMONARA:
‰ Majoritatea cazurilor sunt induse de virusuri:
• influenza, adenovirus, v.sincitial respirator, rhinovirus;
• v.herpes simplex si v.pojarului pot produce forme severe de boala
‰ O minoritate de cazuri sunt produse de bacterii:
• Bordetella pertusis,
• B.parapertusis,
• Chlamydia pneumoniae,
• Mycoplasma pneumoniae.
Etiologia bacteriana pare sa fie mai frecventa decat s-a considerat: 26% din studentii cu tuse de
peste 6 zile erau infectati cu Bordetella sp. iar diagnosticul etiologic a fost ignorat. Chlamydia
pneumoniae a fost gasita la 26% din cazuri prin PCR din secretii nazale. Bronsita acuta cu
Ch.pneumoniae incepe adesea cu mialgii, rinita, faringita si tuse uscata, persistenta; aceste
semne sunt imposibil de diferentiat de cele virale si deseori se rezolva fara tratament.

EXACERBARILE ACUTE ALE BPOC

Pacientii cu BPOC avansata sunt vulnerabili la exacerbarile bronsitice. Aproximativ jumatate din
aceste exacerbari sunt produse de infectie, 26% de insuf.cardiaca stanga, restul de alte cauze.
Aprox 90% din pacientii cu exacerbari acute ale BPOC supravietuiesc, dar peste 50% se
reinterneaza in urmatoarele 6 luni, 30% au decedat dupa 18 sapatamani.
Microbiologia sputei: coloratia Gram si culturile sputei se folosesc uneori pentru identificarea
agentilor patogeni cauzali la pacientii cu exacerbari ale bronsitei cronice. Cei mai frecventi agenti
patogeni gasiti:
‰ Bacterii Gram negative:
♦ H.influenzae 34%,
♦ Moraxella catarrhalis 31%
‰ Streptococcus pneumoniae
♦ ca unic patogen 7%
♦ impreuna cu H.influenzae si M,catarrhalis 17%
‰ Bacterii enterice Gram negative la 11%: E.coli, K.pneumoniae, Ps.aeruginosa

In comparatie cu BPOC obisnuit, BPOC complicata

ƒ varsta >65 ani,
ƒ VEMS<50% din valoarea prezisa,
ƒ au peste 4 exacerbari/an sau
ƒ au bronsiectazii
are exacerbari mai frecvent cu :
‰ Streptococcus pneumonie,

5
Clinica Medicala “Coltea”
Dr. D Isacoff

‰ Bacterii Gram(-) ca Psudomonas aeruginosa

Mai rar cu H.influenzae si M.catarrhalis
Tipuri de exacerbari ale BPOC (Anthonisen):
‰ Tipul I: agravarea dispneei, cresterea volumului si a purulentei sputei
‰ Tipul II: sunt prezente 2 din cele 3 de mai sus
‰ Tipul III: este prezent unul din simptomele tipului I

Pacientii cu exacerbari tipurile I si II necesita tratament antibiotic

BRONSITA ACUTA LA FUMATORI FARA BPOC

Fumatorii fara BPOC sunt predispusi la episoade frecvente si severe de bronsita acuta din cauza:

‰ clearance-ului mucociliar anormal in ciuda bunei prezervari a functiei pulmonare

‰ diminuarii nivelelor
‰ circulante ale Ig A si IgG
‰ IgG din tesuturile pulmonare
Majoritatea episoadelor bronsitice la fumatori sunt induse de virusuri, dar comparativ cu
nefumatorii au colonizarea cailor aeriene inferioare cu patogeni potentiali ca pneumococul si
H.influenzae. Rolul acestor germeni in producerea episoadelor acute bronsitice nu este clar,
rezultatele tratamentului antibiotic fiind conflictuale

BRONSITA ACUTA LA VARSTNICI DEBILITATI: majoritatea episoadelor sunt induse de virusuri:

v. sincitial respirator,influenza tip A, coronavirus. Cauzele bacteriene sunt la ~ 19%:
ƒ H.influenzae si M.catarrhalis mai frecvent;
ƒ germenii Gram(-) si pneumococ mai rar

Bronsitele

Bolnavii sanatosi anterior care fac bronsita acuta se prezinta pentru tuse si sputa, adesea
dispnee si wheezing. Bronsita acuta este cauza frecventa de hemoptizie cu cantitati
mici/moderate de sange. Alte manifestari ale bronsitei acute sunt arsura toracica si wheezing.
In cazul bronsitei cronice, o exacerbare bronsitica acuta se asociaza cu:
1. modificarea volumului sputei
2. secretii purulente
3. agravarea dispneei
Severitatea exacerbarii acute a bronsitei cronice poate fi gradata prin numarul celor 3simptome
cardinale. Prezenta tuturor celor 3 impune tratamentul antibiotic.

Tipuri de exacerbari ale BPOC (Anthonisen):

‰ Tipul I: agravarea dispneei, cresterea volumului si a purulentei sputei
‰ Tipul II: sunt prezente 2 din cele 3 de mai sus
‰ Tipul III: este prezent unul din simptomele tipului I
Pacientii cu tipurile I si II necesita tratament antibiotic

Multe dintre episoadele de bronsita urmeaza unei infectii a cailor aeriene superioare si pacientul
poate descrie indispozitie, fatigabilitate, anorexie, frisoane si mialgii. Examenul fizic este
nespecific, putand evidentia ronflante, sibilante sau subcrepitante. Diferentierea bronsitei de
pneumonie se face prin examen radiografic, in bronsita neexistand opacitati.
Diagnosticul diferential la pacientii cu bronsita cronica este larg:

6
Clinica Medicala “Coltea”
Dr. D Isacoff

a) bronsita bacteriana: H influenzae pneumococ, M catarrhalis, bronsita cu patogeni atipici:

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae
b) bronsita virala
c) pneumonia
d) bronsita chimica
e) traheobronsita alergica
f) embolismul pulmonar
g) insuficienta cardiaca congestiva
h) pneumotoraxul
Diagnosticul pozitiv
Testarea de laborator nu este specifica pentru bronsita, dar poate fi folosita pentru a o diferentia
de alte patologii.
• Coloratie Gram a sputei poate diferentia infectia bacteriana de cea virala si
identifica patogenul cel mai probabil daca exacerbarea este bacteriana. In caz de exacerbare
bacteriana coloratia Gram va releva numeroase neutrofile si peste 8-18 microorganisme pe
campul microscopic.
• Culturile de sputa sunt mai putin valoroase decat coloratia Gram pentru ca nu
pot identifica patogenul predominant si nu diferentiaza colonizarea de infectia bronsica.
Nefumatorii sanatosi au secretii din caile aeriene inferioare sterile, fumatorii si pacientii cu
bronsita cronica adesea nu au secretii pulmonare inferioare sterile. Colonizarea bronsica la
bolnavii cu bronsita cronica este cu H influenzae, M catarrhalis sau pneumococ. Acesti 3
patogeni sunt cauza exacerbarilor alaturi de virusuri, H parainfluenzae si ocazional bacili enterici
Gram negativi. Bolnavii cu BPOC severa (VEMS<35% din valoarea prezisa) si cei care sunt
tratati cu corticosteroizi si cu cure frecvente de antibioterapie au mai frecvent exacerbari cu bacili
enterici Gram negativi.
Subseturi de pacienti cu bronsita cronica pot fi definite si fiecare are consideratii bacteriologice
unice.
• Bronsita cronica simpla la pacient cu varsta < 65 ani si cu mai putin de 4 episoade acute
intr-un an si care au afectare pulmonara minima sunt mai frecvent infectati cu H influenzae M
catarrhalis si pneumococ
• Bronsita cronica complicata la pacient cu varsta > 65 ani, VEMS <50% din valoarea
prezisa si cu cel putin 4 exacerbari/an ca si cei cu comorbiditati sunt mai frecvent infectati cu
specii rezistente ca pacientii cu bronsita cronica precum si cu bacterii enterice Gram
negative. Cu cat pacientul cu bronsita cronica este mai complicat cu atat este mai putin
capabil sa sustina o exacerbare prelungita sau un esec al tratamentului si poate fi necesara o
terapie antibiotica initiala mai intensiva.