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Modulo 5

Lesioni da decubito:
indicazioni per la prevenzione e il trattamento
Angela Peghetti
Infermiera, Presidente Associazione Italiana
per lo Studio delle Lesioni Cutanee (AISLeC), Pavia

Lesioni da decubito: una definizione operativa

Lesione tessutale con evoluzione necrotica che interessa la cute, il derma e gli
strati sottocutanei fino a raggiungere, nei casi pi gravi, la muscolatura e le
ossa
conseguenza diretta di unelevata e/o prolungata compressione o di forze di
taglio/stiramento causanti uno stress meccanico ai tessuti e la strozzatura dei
vasi

Update della Consensus Conference A.I.S.Le.C. sulle superfici antidecubito


Angela Peghetti, Andrea Bellingeri, Paola Traspedini, Paolo Chiari, Tiziana De Prospo, Elisabetta Paoletto.

Lo scenario internazionale
Studio di incidenza nazionale USA: su 51.842 pazienti, il 4,5% ha sviluppato una LDD
durante lospedalizzazione. Il rischio di mortalit stato maggiore (RR 2,81 - IC 2,443,23) nei pazienti ospedalizzati e a 30 giorni dalla dimissione (RR 1,69 IC 1,61-1,77)
Lospedalizzazione media stata di 4,8 giorni (IC 4,7-5,0) per gli individui che non
hanno sviluppato LDD e di 11,2 giorni (IC 10,19-11,4) per coloro che hanno sviluppato
una LDD (p <0,001)

Lyder et al. J Am Geriatr Soc 2012;60(9):1603-8

Aumento significativo della mortalit (p=0,047) nei pazienti ventilati che hanno
sviluppato una LDD

Manzano et al. J Eval Clin Pract 2014 May 22.

I 10 errori medici pi frequenti e costosi

Sono stati identificati le 10 tipologie di errore pi costose, il numero di errori e


il costo totale; i primi 5 rappresentano il 55% del costo totale degli errori. La
lista la seguente
1. LDD: 374.964 errori, 10.288$ per errore e 3858 milioni di $
2. Infezioni postoperatorie: 252.695 errori, 14.548$ per errore, 3676 milioni di $
3. Complicanze meccaniche correlate a device, procedure o trapianti: 60.380 errori,
18.771$ per errore, 1133 milioni di $

Da 30.000$ a 43.180$ per degenza ospedaliera

Alderen et al. Crit Care Nurs 2011;31(4):31-40

Indagine nazionale di prevalenza AISLeC 2010


1
8

Sono stati raccolti i dati di 3420


pazienti ricoverati presso 50
ospedali per una somma
complessiva di 112 reparti di
medicina e 55 reparti di area
intensiva

1
6
7
6

4
2
1

1
1

Prevalenza complessiva
78,52% et >70 anni

80,49%

Rianimazione 28,94%

19,52%

Medicina lungodegenza 17,98%


lesioni
non lesioni

AISLeC 2010

Linfermieristica basata sulle evidenze

Il processo per mezzo del quale gli infermieri assumono le decisioni cliniche
utilizzando le migliori ricerche disponibili, la loro esperienza clinica e le
preferenze del paziente, in un contesto di risorse disponibili

DiCenso et al. Evidence Based Nursing 1998;1:38-40

Modello per le decisioni cliniche basate sulle evidenze

Capacit
clinica
individuale

Parametri e
aspettative
dei pazienti
Outcome
dei pazienti
migliorati

Migliore evidenza clinica disponibile

Haynes et al. ACP J Club 2002;136:A11-4

Le fonti delle evidenze


Piramide dell'evidenza
Rassegne sistematiche
e metanalisi

Studi randomizzati
controllati in doppio cieco
Studi di coorte
Studi caso-controllo
Serie di casi

Evidenza
Non evidenza

Case report
Punti di vista, editoriali, opinioni
Studi in vitro

Gerarchia delle evidenze pre-processate: il sistema delle 6 S


Sistemi

Point of care
Linee guida cliniche

Sommari

Testi Evidence Based

Sinossi di sintesi

Abstract di riviste EB
Revisioni sistematiche

Sintesi
Sinossi di studi singoli
Studi singoli

Cochrane Library
Abstract di riviste EB
Articoli originali
Clinical queries Medline

DiCenso et al. Evidence Based Nursing 2009;12(4)

Esempi

Linee guida NICE per la prevenzione e il management


delle LDD

Linee guida NICE 2014: prevenzione (1)


Algorithm A Identifying who is at high risk (neonates, infants, children, young people and adults)

NICE Clinical Guidance 179 http://www.nice.org.uk/guidance/cg179 Last Download on Jan 19th, 2015

Linee guida NICE: prevenzione (2)


Algorithm B Prevention of pressure ulcers in adults at risk and at high risk

NICE Clinical Guidance 179 http://www.nice.org.uk/guidance/cg179 Last Download on Jan 19th, 2015

Capisaldi della prevenzione:


paziente a rischio basso e moderato

Riposizionamento

Dispositivi per la distribuzione


della pressione

Al massimo ogni 6 ore

Attenzione in sala operatoria


e per i pazienti in carrozzina

Capisaldi della prevenzione:


paziente a rischio alto e altissimo

Skin assessment

Riposizionamento

Dispositivi per la
distribuzione della
pressione

Formare tutti i prof.


a riconoscere leritema

Al massimo ogni 4 ore

Usare materassi ad alta


tecnologia in tutti i setting

Degenerazione cognitiva,
peggioramento della mobilit,
della perfusione e delle
condizioni neurologiche

Raccolta dati
Raccolta dati accurata

Medicare prima?
A randomised controlled trial of the effectiveness
of soft silicone multi-layered foam dressings in the prevention
of sacral and heel pressure ulcers in trauma and critical
ill patients: the border trial

University of Melbourne & Melbourne Health

Santamaria et al. Int Wound J 2013 May 27.

Una scelta nuova: DO NOT

Non effettuare massaggi o frizioni sulla cute di adulti,


neonati, bambini e ragazzi al fine di prevenire le lesioni
da pressione

Skin massage

Non integrare lapporto nutrizionale per la prevenzione delle lesioni


da pressione se questo adeguato

Supporto nutrizionale

Non somministrare fluidi per via sottocutanea o ev per prevenire le


lesioni da pressione nei pazienti di tutte le et che presentano un
adeguato stato di idratazione

Fluidi sc/ev

NICE Clinical Guidance 179 http://www.nice.org.uk/guidance/cg179 Last Download on Jan 19th, 2015

Attenzione

Pressure Ulcers: Avoidable or Unavoidable?


Results of the National Pressure Ulcer Advisory
Panel Consensus Conference

Black et al. Ostomy Wound Manag 2011;57(2):24-37

Il trattamento

Management delle LDD negli adulti


Management of pressure ulcers in adults

NICE Clinical Guidance 179 http://www.nice.org.uk/guidance/cg179 Last Download on Jan 19th, 2015

Device per la ridistribuzione della pressione

Primo passaggio: RIMUOVERE LA CAUSA (se possibile)


Utilizzare materassi e/o cuscini ad alta tecnologia (di tipo dinamico)

Duffin. Nurs Stand 2014;28(35):10

Valutazione delle LDD


Scala EPUAP-NPUAP

Eseguire una accurata


valutazione serve a:
definire gli obiettivi
registrare gli interventi

PSSTBATES JENSEN
Scala COLORE
Scala PUSH TOOL

Duffin. Nurs Stand 2014;28(35):10

Debridement

Scegliere il tipo di debridement pi


indicato dopo aver considerato:

Autolitico

presenza di tessuto devitalizzato


tolleranza del paziente

Chirurgico

comorbilit
grado ed estensione dellulcera

Duffin. Nurs Stand 2014;28(35):10

Biochirurgico

Rimane lindicazione!
A NON eseguire il debridement dellescara secca del tallone

Nutrizione e idratazione

Considerare e applicare un corretto


piano nutrizionale coinvolgendo le
specifiche professionalit

Duffin. Nurs Stand 2014;28(35):10

Dressing
La scelta del tipo di medicazione deve tener conto:
degli obiettivi di trattamento
della compliance del paziente
delle risorse disponibili
della valutazione della lesione

Detersione

Medicazione
secondo i principi del MWH

Il dolore

Il dolore deve sempre essere considerato,


con particolare riferimento a:
momento dellassessment del paziente
scelta della medicazione
cambio di medicazione
esecuzione del debridement

DO NOT (1)

Non utilizzare un materasso standard per i pazienti adulti


portatori di LDD

Materasso standard

Non utilizzare di routine la pressione topica negativa nei pazienti di


tutte le et al fine di trattare le lesioni se non al fine di ridurre i
cambi di medicazione (ad es., importante produzione di essudato)

Pressione topica negativa

Non utilizzare di routine la terapia con larve (maggot) nei pazienti


adulti portatori di LDD

Terapia con larve (maggot)

Non utilizzare di routine il debridement enzimatico nei pazienti


adulti portatori di LDD

Duffin. Nurs Stand 2014;28(35):10

Debridement enzimatico

DO NOT (2)

Non utilizzare di routine la terapia sistemica con


antibiotici al fine di curare le LDD
Non eseguire la terapia sistemica con antibiotici solo sulla base
di una coltura positiva della LDD in assenza di segni clinici
di infezione
Non utilizzare di routine antisettici o antimicrobici topici per curare
le LDD

Duffin. Nurs Stand 2014;28(35):10

Antibiotici

Antibiotici

Antisettici o
antimicrobici topici