PREVENCIN Y ANLISIS DE LAS SECUELAS EN LA

SALUD MENTAL
Dra. Vania Martnez Nahuel
Profesor Asistente
CEMERA, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Psiquiatra Infantil y de la Adolescencia
Terapeuta Familiar
Doctora en Psicoterapia
Magster en Psicologa Clnica

1.- Resumen
La violencia sexual es una de las experiencias traumticas que produce
consecuencias ms dainas en la salud mental de las vctimas. Las caractersticas
del abuso sexual, de la persona abusada y del contexto familiar y social influyen en
la aparicin y presentacin de estas consecuencias. Uno de los trastornos ms
frecuentes y que ms se ha estudiado es el Trastorno de Estrs Post-Traumtico
(TEPT). Otras trastornos que se han asociado son: Trastornos Afectivos, Trastorno
por Abuso de Sustancias y/o alcohol, Trastornos de Ansiedad, Trastornos de la
Conducta Alimentaria. Tambin son frecuentes las disfunciones sexuales y las
conductas sexuales de riesgo. En general, las intervenciones cognitivo-conductuales
son las que han demostrado ms apoyo emprico para tratar y prevenir las
consecuencias en salud mental de las vctimas de violencia sexual. Para ampliar el
conocimiento en el rea se requieren ms estudios que involucren investigacin con
hombres abusados, con vctimas con diagnsticos comrbidos y en factores
protectores.
Conceptos claves: violencia sexual, abuso sexual, TEPT, tratamiento, prevencin.
2.- Contenidos
2.1. Factores que influyen en la aparicin y mantencin de consecuencias en salud
mental de la violencia sexual.
2.2. Principales consecuencias a corto y largo plazo en la salud mental de la
violencia sexual.
-Trastorno de Estrs Post-Traumtico
-Otras consecuencias en salud mental
-Sexualidad
2.3. Intervenciones para tratar y prevenir las consecuencias en la salud mental de
la violencia sexual
Bibliografa
Anexo 1. Criterios Diagnsticos DSM-IV-TR del Trastorno de Estrs Post-Traumtico

2.1. Factores que influyen en la aparicin y mantencin de consecuencias

en salud mental de la violencia sexual

La violencia sexual representa una de las experiencias traumticas ms dainas que

puede sufrir una persona y que se traduce en consecuencias fsicas, psicolgicas y
sociales.
En mujeres adultas con antecedentes de violencia sexual, 30% presentan sntomas
sugerentes de un trastorno psiquitrico versus un 6% en las mujeres sin ese
antecedente.
El tipo de consecuencias depende de las caractersticas del abuso sexual, de la
vctima y del contexto familiar y social.
El abuso sexual crnico desde la infancia ocasionara efectos psicolgicos ms
graves con secuelas a largo plazo. Las violaciones tambin se asociaran a ms
consecuencias negativas. Hay que considerar tambin otras experiencias
traumticas que pueden estar presentes en el caso de violaciones como: violencia
fsica, amenazas con armas, robo, secuestro, etc. Adems las consecuencias fsicas
como desgarros, infecciones de transmisin sexual o un embarazo pueden ser otros
factores estresantes que complican an ms el panorama.
No existe evidencia de peores consecuencias en relacin a si el abusador es un
desconocido o un conocido de la vctima.
La forma y el momento en que se realiza la revelacin, como tambin la reaccin
del entorno pueden constituirse en otros factores traumticos. Un ambiente poco
contenedor, que niega la situacin o que culpa a la vctima condiciona peores
consecuencias.
Otras situaciones relacionadas con el peritaje y procedimientos legales pudieran
transformarse en nuevas experiencias traumticas para la vctima, lo que se
denomina revictimizacin.
Las emociones de vergenza y culpa aparecen con bastante frecuencia en las
vctimas y contribuyen a desarrollar y mantener los sntomas psicolgicos.
2.2. Principales consecuencias a corto y largo plazo en la salud mental de
la violencia sexual
Trastorno por Estrs Post-Traumtico (TEPT)
Es el trastorno que ms se ha estudiado como consecuencia de la violencia sexual,
ya que se presenta con gran frecuencia.
El TEPT est clasificado dentro de los Trastornos de Ansiedad, en el Anexo 1 se
presentan los criterios diagnsticos segn el DSM-IV-TR, una de las principales
clasificaciones diagnsticas utilizada en psiquiatra.
Es importante considerar que el TEPT produce gran disfuncin y que se presenta
con gran frecuencia acompaado de otros trastornos, empeorando su pronstico.
Los niveles de sintomatologa son ms altos y la recuperacin es ms lenta que en
los TEPT secundarios a otro tipo de experiencias traumticas. An con un adecuado
tratamiento, casi un tercio de las vctimas siguen presentando sntomas
importantes a los 6 meses. Por otro lado, en estudios de seguimiento se ha
encontrado que a los 3 meses casi la mitad de las vctimas se ha recuperado de
este trastorno espontneamente. Lo que no significa que no aparezcan o
permanezcan otros problemas que requieran apoyo o tratamiento en salud mental.

Otras consecuencias en salud mental

Las consecuencias en salud mental de la violencia sexual van mucho ms all del
TEPT, que no pueden ser desestimadas. Puede haber presencia de otros trastornos
aislados o en forma conjunta (comorbilidad) y adems los sntomas pueden ir
variando a travs de el tiempo.
El distrs agudo inicial es casi una reaccin universal y muchas veces puede ser un
fenmeno transitorio que remite espontneamente.
Se presentan tambin con gran frecuencia: Trastornos del nimo, otros Trastornos
de Ansiedad como el Trastorno de Pnico, Abuso de Sustancias y Alcohol,
Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA). Tambin con gran frecuencia se ven
sntomas como baja autoestima, conductas de auto-agresin, ideacin e intentos de
suicidio, problemas de salud fsica como dolor plvico crnico, dismenorrea (dolor
durante la menstruacin) u otras problemas psicosomticos (por ej. cefalea,
trastornos gastrointestinales).
En relacin a los TCA, el rol del abuso sexual es controversial. Existe una relacin
con los TCA en general, especialmente con la bulimia. Se ha postulado que la
victimizacin sexual podra desencadenar sentimientos de insatisfaccin corporal
que actuara como mediador en el desarrollo de TCA.
Sexualidad
Con gran frecuencia el abuso sexual produce como consecuencias problemas en el
rea de la sexualidad, ya sea en relacin a la aparicin de disfunciones sexuales o
la presentacin de conductas sexuales de riesgo.
Dentro de las disfunciones sexuales puede haber: disminucin de la lbido,
anorgasmia, dispareunia (dolor en las relaciones sexuales).
En algunas vctimas se van a desarrollar conductas sexuales de riesgo pueden ser:
inicio precoz de relaciones sexuales, actividad sexual no protegida, mltiples
parejas sexuales, participar en actividades de comercio sexual o ser vctimas de
explotacin sexual. Los factores que influyen en la aparicin de estas conductas son
variados. Por una parte hay una erotizacin precoz en el caso del abuso sexual
infantil, por otro lado hay una baja autoestima, menos habilidades de
afrontamiento de situaciones difciles y negociacin con la pareja, puede haber
asociacin con abuso de sustancias y alcohol. Algunas vctimas pueden creer que
nuevas relaciones sexuales pueden servir como experiencias correctivas. Incluso
algunas mujeres incluso pudieran buscar un embarazo como una manera
disfuncional de reparar la experiencia traumtica.
En la comunidad general, como tambin en profesionales muchas veces hay mitos y
creencias errneas en relacin al abuso que es necesario erradicar. Una de esas
creencias es en relacin a la relacin entre abuso sexual y homosexualidad. No hay
evidencia cientfica de que el abuso sexual predisponga a una orientacin
homosexual. En el caso de hombres homosexuales que han sido abusados
sexualmente cuando nios por otros hombres, pareciera corresponder mas bien a
nios vulnerables que son detectados por los abusadores. Es importante en el caso
de quienes han sido abusados sexualmente el diferenciar la homosexualidad de una
confusin en la orientacin sexual. Esto puede ocurrir, por ejemplo cuando las
vctimas han experimentado placer sexual en un abuso homosexual. Otro ejemplo
es la evitacin de relaciones heterosexuales producto de un Trastorno por Estrs
Postraumtico, secundario a un abuso heterosexual.

2.3. Intervenciones para tratar y prevenir las consecuencias en la salud

mental de la violencia sexual
Indudablemente las estrategias destinadas a prevenir primariamente la violencia
sexual son fundamentales y deben ser fortalecidas. Una vez que se produce una
situacin de violencia sexual, las intervenciones van dirigidas a prevenir y tratar las
consecuencias a corto y a largo plazo. La deteccin e intervencin precoz de estas
consecuencias mejora el pronstico.
No todas las vctimas van a requerir un tratamiento especfico en salud mental. Sin
embargo, hay que considerar que la mayora va a desarrollar algn tipo de
problema o trastorno psicolgico o psiquitrico, derivadas no slo de la experiencia
misma de abuso sexual, sino tambin de potenciales experiencias traumticas
posteriores a la develacin del abuso.
Entrenar al personal de salud y a los profesionales del poder judicial, que se
relacionan con vctimas de delitos sexuales, en la comprensin del fenmeno de
revictimizacin secundaria y de estrategias para evitarlo, se constituye en una
medida de prevencin extraordinariamente necesaria. Las principales estrategias de
prevencin se relacionan con una acogida inicial, explicar adecuadamente cada
procedimiento que se vaya a realizar, permitir la presencia de un adulto significativo
al efectuar los procedimientos y evitar la realizacin de procedimientos reiterados
destinados a un mismo fin, como por ejemplo: realizar varios exmenes fsicos o
tomar la declaracin varias veces.
Resnick et al. (2007) desarrollaron un video que dura 17 minutos que se presenta a
las vctimas de violencia sexual en la sala de espera previo a realizar el examen
forense, que incluye aspectos educativos en relacin a en qu consiste el examen, a
las posibles reacciones psicolgicas de los das y semanas posteriores al abuso y
estrategias de enfrentamiento para posibles reacciones emocionales, evitando el
abuso de sustancias. Esta intervencin en el perodo agudo demostr disminucin
de sntomas de TEPT y abuso de sustancias en el seguimiento posterior. Esta
estrategia usada para el perodo agudo, que demostr beneficios en la prevencin
de secuelas en salud mental, podra ser fcilmente replicada y diseminada.
Muchas vctimas tienen sntomas psicolgicos o quejas somticas o problemas
interpersonales o sociales y permanecen sin buscar ayuda por mucho tiempo o
cuando lo hacen no develan la experiencia de abuso.
El personal de salud debe estar atento a pesquisar situaciones de abuso sexual
actual o como antecedente para evitar la repeticin de estas experiencias, tratar
adecuadamente las consecuencias y prevenir daos mayores. Muchas veces el
antecedente de experiencias traumticas sexuales no es reportado por la vctima a
menos que se pregunte dirigidamente.
Una vez conocido el antecedente de abuso sexual se debe investigar dirigidamente
las posibles consecuencias a nivel de salud mental que requerirn un manejo
oportuno y adecuado.
Los estudios de eficacia de intervenciones para tratar y/o prevenir secuelas en
salud mental en vctimas de violencia sexual son escasos y muchos tienen
problemas metodolgicos como que no hay comparacin con un grupo control, hay
falta de seguimiento a largo plazo o las muestras son pequeas. Las intervenciones
se dividen de acuerdo a si se realizan en el perodo agudo (antes de los 3 meses
despus del abuso) o con sntomas crnicos (despus de 3 meses). Las
intervenciones en crisis han sido criticadas porque se estima que seran necesarias
intervenciones a ms largo plazo, o al menos que involucren un seguimiento.

Vickerman y Margolin (2009) realizan una reciente revisin de las intervenciones en

vctimas de violacin (ver lectura complementaria), encuentran estudios para 20
muestras distintas. Las intervenciones que tienen ms soporte emprico son la
Terapia de Procesamiento Cognitivo y la Exposicin Prolongada. En general, las
terapias de orientacin cognitivo-conductual son las que demuestran mejores
resultados, especialmente para el TEPT.
En trminos generales, la mayora de las intervenciones se basan en:
-psicoeducacin para explicar y normalizar las reacciones de miedo y evitacin
-corregir las evaluaciones distorsionadas de la situacin, como por ejemplo, el autoculparse
-exposicin paulatina a citaciones temidas, como por ejemplo, la oscuridad,
personas extraas
-entrenamiento en estrategias de enfrentamiento como tcnicas de detencin de
pensamientos negativo, auto-dilogo guiado con pensamientos positivos, tcnicas
de respiracin y relajacin, asertividad, etc.
Sin embargo, a pesar de la evidencia cientfica, los clnicos son reacios a utilizar
tcnicas que involucran el rememorar la experiencia de abuso y el exponerse a
estmulos temidos debido a la creencia que esto podra empeorar los sntomas de la
vctima. El superar la diferencia entre lo que se investiga, lo que se demuestra
como potencialmente eficaz y lo que en la prctica se realiza es un desafo
pendiente.
Llanos y Sinclair (2001) que trabajan en terapia de reparacin en vctimas de
violencia sexual en la infancia proponen cuatro focos teraputicos que estaran
relacionados entre s y que se articulan de manera flexible de acuerdo a cada
paciente:
(1) creacin de un marco comunicacional que permita integrar el abuso,
(2) clarificacin de los efectos del abuso,
(3) reconstruccin de una imagen positiva de s mismo y
(4) desarrollo de un estilo de vida constructivo. Esta modalidad estara
contraindicada en personas en que el abuso sexual o maltrato es una experiencia
actual. Las etapas dentro del proceso que las autoras adoptan de acuerdo al modelo
de Dolan (1997) son:
(1) reconocerse como vctima: registrar la situacin de desigualdad jerrquica
vivida como nio(a) frente a un abusador
(2) reconocerse como sobreviviente: identificar recursos personales, las
fortalezas
(3) celebrar la vida: recuperar la posibilidad de imaginar un futuro libre de la
influencia del abuso como un factor determinante de la propia vida.
En muchas ocasiones es necesaria la farmacoterapia con medicamentos
antidepresivos, especialmente los inhibidores de la recaptura de serotonina (ej.,
fluoxetina, sertralina, citalopram, escitalopram, paroxetina) y ansioltcos
(benzodiacepinas). Sin embargo, faltan estudios en esta rea.

Existen menos estudios en hombres con experiencias de abuso, en sus posibles

consecuencias psicolgicas y la manera de prevenirlas y/o tratarlas, por lo que
muchos de las investigaciones no pueden ser generalizadas a este grupo.
Con frecuencia en la historia de los abusadores sexuales aparecen experiencias
personales de abuso sexual, es por eso que es fundamental que las estrategias
vayan tambin orientadas a la prevencin de esta situacin.
Faltan estudios destinados a mejorar el bienestar y la calidad de vida de las
vctimas, y no slo orientados a la reduccin de sntomas.
Las vctimas de violencia sexual tienen con mayor frecuencia la posibilidad de volver
a vivir otras experiencias de maltrato o abuso. Son importantes las estrategias
orientadas a la prevencin secundaria de nuevas experiencias de abuso, mediante
el desarrollo de tcnicas de afrontamiento, de asertividad y de deteccin de
situaciones de peligro.
Fundamental es la creacin y mantencin de centros de atencin a las vctimas que
trabajen en forma multidisciplinaria y coordinada, estableciendo una red de
atencin eficaz con otros estamentos involucrados. En general, los equipos y/o
terapeutas encargados del peritaje psicolgico son distintos a los que tienen como
rol el hacer una terapia de reparacin y orientada a la prevencin y tratamiento de
las secuelas. Los terapeutas que trabajan con pacientes con experiencias de
violencia sexual estn sometidos a un enorme estrs. El tener un equipo de trabajo
y/o la supervisin de los casos clnicos que consideren los aspectos transferenciales,
las propias vivencias en relacin al tema, favorecen el adecuado enfrentamiento.

5.- BIBLIOGRAFA:
1. American Psychiatry Association (2002). DSM-IV-TR. Criterios diagnsticos.
Barcelona: Masson, S.A.
2. Foa, E.B. & Rothbaum, B.O. (1998). Treating the trauma of rape. Cognitive-behavioral
therapy for PTSD. New York: The Guilford Press.
3. Llanos, M.T. & Sinclair, A.C. (2001). Terapia de reparacin de vctimas de abuso sexual.
Aspectos fundamentales. Psykhe, 10(2), 53-70.
4. *Leserman, J. (2005). Sexual abuse history: prevalence, health effects, mediators, and
psychological treatment. Psychosomatic Medicine, 67, 906-915.
5. Montero, A., Caba, F. & Gonzlez, E. (2004). Principales consecuencias a largo plazo
en la salud de mujeres vctimas de violacin. Revista SOGIA, 11(2), 48-57.
6. Petri, A., Incani, E., Camboni, M.V., Petretto, D.R. & Masala, C. (2006). Sexual abuse
and eating disorder symptoms: the mediator role of bodily dissatisfaction. Comprehensive Psychiatry, 47(6),
475-481.
7. Resnick, H.S., Acierno, R., Amstadter, A.B. & Self-Brown, S. (2007). An acute postsexual assault intervention to prevent drug abuse: updated findings. Addictive Behaviors, 32(10), 2032-2045.
8. Resnick, H., Acierno, R., Waldrop, A.E., King, L., King, D., Danielson, C., Ruggiero,
K.J. & Kilpatrick, D. (2007). Randomized controlled evaluation of an early intervention to prevent post-rape
psychopathology. Behaviour research and therapy, 45(10), 2432-2447.
9. Senn, T.E., Carey, M.P. & Vanable, P.A. (2008). Childhood and adolescent sexual
abuse and subsequent sexual risk behavior: evidence from controlled studies, methodological critique, and
suggestions for research. Clinical Psychological Review, 28, 711-735.
10. *Vickerman, K.A. & Margolin, G. (2009). Rape treatment outcome research: empirical findings and state of
the literature. Clinical Psychology Review, 29, 431-448.

*Lecturas complementarias

Anexo 1
Criterios diagnsticos DSM-IV-TR del Trastorno de Estrs Post-Traumtico
A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el
que ha existido (1) y (2):
(1) la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o ms)
acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad fsica o
la de los dems
(2) la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos.
Nota: En los nios los comportamientos pueden expresarse en comportamientos
desestructurados o agitados.
B. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente a
travs de una (o ms) de las siguientes formas:
(1) recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y
en los que se incluyen imgenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los nios
pequeos esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o
aspectos caractersticos del trauma
(2) sueos de carcter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar.
Nota: En los nios puede haber sueos de contenido irreconocible
(3) el individuo acta o tiene la sensacin de que el acontecimiento traumtico est
ocurriendo (se incluye la sensacin de estar reviviendo la experiencia, ilusiones,
alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al
despertarse o al intoxicarse). Nota: Los nios pequeos pueden reescenificar el
acontecimiento traumtico especfico
(4) malestar psicolgico intenso al exponerse a estmulos internos o externos que
simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico
(5) respuestas fisiolgicas al exponerse a estmulos internos o externos que
simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico
C. Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma y embotamiento
de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y
como indican tres (o ms) de los siguientes sntomas:
(1) esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el
suceso traumtico
(2) esfuerzos para evitar las actividades, lugares o personas que motivan
recuerdos del trauma
(3) incapacidad para recordar un aspecto importante del traumatismo
(4) reduccin acusada del inters o la participacin en actividades significativas
(5) sensacin de desapego o enajenacin frente a los dems
(6) restriccin de la vida afectiva (por ej., incapacidad para tener sentimientos de
amor)
(7) sensacin de un futuro limitado (por ej., no espera obtener un empleo, casarse,
formar una familia o, en definitiva, tener la esperanza de una vida normal)
D. Sntomas persistentes de aumento de la activacin (arousal) (ausente
antes del trauma), tal y como indican dos (o ms) de los siguientes
sntomas:
(1) dificultades para conciliar o mantener el sueo
(2) irritabilidad o ataques de ira
(3) dificultades para concentrarse

(4) hipervigilancia
(5) respuestas exageradas de sobresalto
E. Estas alteraciones (sntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan por
ms de 1 mes.
F. Estas alteraciones provocan malestar clnico significativo o deterioro
social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
Especificar si:
Agudo: si los sntomas duran menos de 3 meses
Crnico: si los sntomas duran 3 meses o ms
Especificar si:
De inicio demorado: entre el acontecimiento traumtico y el inicio de los sntomas
han pasado como mnimo 6 meses.