Transtorno Obsessivo-Compulsivo - TOC

Includo em 31/01/2005

As caractersticas essenciais do Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) so obsesses ou

compulses recorrentes e suficientemente graves para consumirem tempo ou causar sofrimento
acentuado pessoa. Leigamente diz-se que a pessoa tem vrias "manias" e que esquizito ou
estranho mas, normalmente, o portador de TOC sabe que suas "manias", obsesses ou
compulses so excessivas ou irracionais.
Obsesses so pensamentos ou idias (p. ex. dvidas), impulsos, imagens, cenas, que invadem
a conscincia de forma repetitiva, persistente e estereotipada seguidos ou no de rituais
destinados a neutraliz-los. So experimentados como intrusivos, inapropriados ou estranhos
pelo paciente em algum momento, ao locngo do transtorno, causando ansiedade ou desconforto
acentuados. A pessoa tenta resistir a eles, ignor-los ou suprimi-los com aes ou com outros
pensamentos, reconhecendo-os, no entanto, como produtos de sua mente e no como
originados de fora. No so simplesmente medos exagerados relacionados com problemas reais.
Compulses so comportamentos repetitivos (p.ex.lavar as mos, fazer verificaes), ou atos
mentais (rezar,contar, repetir palavras ou frases) que a pessoa levada a executar em resposta
a uma obsesso ou em virtude de regras que devem ser seguidas rigidamente. Os
comportamentos ou atos mentais so destinados a prevenir ou reduzir o desconforto gerado
pela obsesso, prevenir algum evento ou situao temidos e em geral no possuem uma
conexo realstica ou direta com o que pretendem evitar, ou so claramente excessivos .
Uma variedade de anormalidades biolgicas tm sido associadas ao Transtorno ObsessivoCompulsivo na tentativa de estudar-se as causas desse transtorno. Nascimentos traumticos
sugerindo papel importante de um sofrimento cerebral precoce comumente fazem parte da
histria de tais pacientes. H tambm, por outro lado, uma concordncia significativa entre a
ocorrncia de sintomas obsessivo-compulsivos e a epilepsia do lobo temporal, bem como o
aumento de atividade metablica no giro orbital esquerdo, constatado pela tomografia por
emisso de psitrons nos pacientes diagnosticados como Obsessivo-Compulsivo.
Recentemente as pesquisas genticas tm apontado tambm para uma alterao cromossmica
envolvida nessa questo.A observao de que em algumas alteraes neurolgicas, como por
exemplo a epilepsia do lobo temporal, coria de Sydenhan, Parkinson ps-encefalites, Sndrome
de Giles de la Tourette, com muita freqncia ocorrem obsesses e compulses, bem como os
avanos na neurofarmacologia, atravs da boa resposta do TOC a antidepressivos inibidores da
recaptao da serotonina, tem levado a se pesquisar cada vez mais as bases biolgicas deste
transtorno.
Numerosas pesquisas sugerem fortemente um envolvimento da serotonina, um
neurotransmissor, na fisiologia do TOC. Esses estudos se baseiam nas respostas teraputicas de
40 a 60% dos pacientes tratados com antidepressivos que proporcionam a recaptao de
serotonina (5HT), tais como a Comipramina, a Fluoxetina, a Fluvoxamina, a Sertralina (veja em
tratamentos e em farmacologia). Por outro lado, tricclicos menos serotonrgicos, como a
desipramina, so ineficazes.
A intromisso indesejvel de um pensamento no campo da conscincia de maneira insistente e
repetitiva, reconhecido pelo indivduo como um fenmeno incmodo e absurdo, denominado
de Pensamento Obsessivo. Portanto, para que seja Obsesso necessrio o aspecto involuntrio
das idias, bem como, o reconhecimento de sua conotao ilgica pelo prprio paciente, ou
seja, ele deve ter crtica sobre o aspecto irreal e absurdo desta idia indesejvel.
As Obsesses esto to enraizadas na conscincia que no podem ser removidas simplesmente
por um aconselhamento razovel, nem por livre deciso do paciente. Elas parecem ter
existncia emancipada da vontade e, por no comprometerem o juzo crtico, os pacientes tm a
exata noo do absurdo de seu contedo mental. Em maior ou menor grau, as Idias
Obsessivas ocorrem em todas as pessoas, notadamente quando crianas.
As idias obsessivas podem aparecer, por exemplo, como uma musiqueta conhecida que "no
sai da cabea", ou a idia de que pode haver um bicho debaixo da cama, ou que o gs pode
estar aberto apesar da lgica sugerir estar fechado. Em crianas aparecem como um certo

impedimento em pisar nos riscos da calada, uma obrigatoriedade em contar as rvores da rua
ou os carros que passam, etc. Estas idias obrigatrias, quando exageradas e promovedoras de
significativa ansiedade ou sofrimento, constituem quadro patolgico.
A temtica das Idias Obsessivas pode ser extremamente varivel, entretanto, em grande
nmero de vezes diz respeito higiene, contaminao, transmisso de doenas, bactrias,
vrus, organizao ou coisas assim. muito freqente tambm a existncia de Idias Obsessivas
sobre um eventual impulso suicida, como por exemplo saltar da janela de edifcios, ou em ser
acometido subitamente por impulsos de agresso e ferir pessoas, principalmente os filhos.
Neste ltimo caso a obsesso est justamente em acreditar que, diante de um mal estar sbito,
a pessoa venha a perder o controle e executar, impulsivamente, aquilo que sugere tais idias.
So muitos os exemplos de pessoas que adotam uma conduta excntrica motivadas pela
obsesso da contaminao ou pelo medo continuado de contgio diante de qualquer coisa que
lhes parea suspeita. H ainda, casos de pessoas que se sentem extremamente desconfortveis
quando prximas de objetos pontiagudos, facas, foices, etc, devido a idia indesejvel de que
podem, repentinamente e misteriosamente, perder o controle e matar uma pessoa querida.
Desta feita, a Obsesso um processo mental que tem carter forado, uma idia associada a
um sentimento penoso que se apresenta ao esprito de modo repetido e incoercvel. So idias
impostas ao psiquismo, incmodas e sentidas como involuntrias, as quais entram na mente
contra uma resistncia consciente.
A similaridade entre Obsesses e Fobias foi observada j em 1878 por Westphal, criador do
termo Fobias Obsessivas. Seriam medos que dominam a conscincia, apesar da vontade do
paciente que no consegue suprimi-los, embora reconhea-os como anormais. Alis , v-se
muito bem, nos exemplos prticos, o componente de medo que normalmente acompanha as
idias Obsessivas. A Obsesso de doena e contaminao pode ser entendida como uma Fobia
de doena, uma ruminao mental sem fim em torno da possibilidade de sofrer qualquer tipo de
doena.
Ainda que o fenmeno obsessivo seja distinto do fenmeno fbico, sempre bom ter em mente
que ambos podem ser faces distintas de uma mesma moeda ou, o que mais provavelmente
poderia ser, a fobia originando obsesso e vice-versa.
Transtorno Obsessivo-Compulsivo
Os Pensamentos Obsessivos, como sintomas, so estudados nas alteraes do Contedo do
Pensamento. So determinadas idias de carter obrigatrio e impostas ao indivduo,
independente de sua vontade, mesmo sendo contrrias aos argumentos de sua lgica e de seu
juzo. No Transtorno Obsessivo-Compulsivo essas impulsos obsessivos, e conseqentes
compulses delas decorrentes, so suficientemente intensas para causar sofrimento acentuado,
consumir tempo, interferir significativamente na rotina normal da pessoa, no funcionamento
ocupacional ou nas atividades e relacionamentos sociais.
As compulses so comportamentos repetitivos e intencionais (apesar de quase involuntrios)
desempenhados em resposta Idia Obsessiva e com a finalidade de prevenir o desconforto de
um suposto acontecimento terrvel. Os atos compulsivos so ritualsticos, estereotipados e
absurdos e, caso no sejam realizados contento, a ansiedade acoplada idia obsessiva
acerca de algum provvel acontecimento desagradvel passa a incomodar muito o paciente.
Normalmente tais atos compulsivos envolvem atitudes de higiene, como por exemplo, lavar as
mos, limpar coisas metodicamente, ou atitudes de contar, conferir, arrumar. Outras vezes,
implicam em tocar ou olhar objetos de maneira ritualstica.
Incidncia
O Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) era considerado, at pouco tempo, uma doena rara,
pois se levava em conta no estabelecimento de estimativas de sua incidncia ou prevalncia o
pequeno nmero de pacientes que procuravam atendimento especializado. Hoje em dia, a
procura ao tratamento especializado mudou esses ndices significativamente.
Jenicke (1990) calculou que ao redor de 10% de todos os pacientes que ingressam numa clnica
privada de psiquiatria apresentavam sintomas obsessivo-compulsivos importantes.
O Epidemiologic Catchment Study, norte-americano, encontrou inicialmente uma prevalncia
para toda a vida de 2,5%. Karno mais recentemente (1988) estabeleceram cifras de 3,0% para
a prevalncia do TOC para toda a vida e de 1,6% em 6 meses (Bland ,1988). Estas cifras podem
ser supervalorizadas pois foram obtidas por entrevistadores leigos do ECA. Clculos mais
recentes estimam ao redor de 0,3% a prevalncia para a populao (Flament 1988). No
entanto, esta cifra pode estar subestimada pois os indivduos com TOC tem vergonha dos seus

sintomas, no esto incapacitados pelos mesmos e muitas vezes no se do conta de que so

manifestaes patolgicas.Levando estes fatos em conta, Jenicke (1990) calcula que seja de 1 a
2% o risco que as pessoas tem de desenvolver TOC significativo.
O DSM-IV, por sua vez, estima a prevalncia para toda a vida, ao redor de 2,5% e de entre 1,5
a 2,1% a prevalncia para o perodo de um ano.
A incidncia do TOC maior em pessoas com conflitos conjugais, divorciados, separados e
desempregados. maior tambm nos familiares de 1 grau (3 a 7%) de portadores de TOC,
igual entre homens e mulheres e um pouco maior em adolescentes masculinos (75%). O incio
da doena se d em torno dos 20 anos, mas no incomum em crianas.
TOC - Fisiopatologia
Outros estudos mais recentes tm demonstrado uma diminuio da liberao de cortisol e de
prolactina com o uso do m-cloro-fenilpiperazina (m-CPP), um agonista do receptor 5-HT, em
pacientes com TOC, indicando tambm um envolvimento do sistema serotonrgico neste
transtorno
Tem-se observado tambm atravs da Ressonncia Magntica, um menor volume do ncleo
caudato nos pacientes com TOC em comparao com pessoas normais.
O PET, um exame de imagem funcional do crebro, tem mostrado que o metabolismo de glicose
est aumentado no crtex rbito-frontal e no giro cngulo, caracterizando assim uma
hiperatividade dessa rea nos portadores de TOC. Essa hiperatividade tende a diminuir durante
o tratamento, tanto atravs do tratamento por terapia comportamental como por o uso de
medicamentos. Tambm parece haver uma reduo no metabolismo da glicose na regio
olebtofrontal bilateral (hipofuno).
Progressivamente outras alteraes neurobiolgicas tm sido associadas ao TOC, como por
exemplo, o aumento do fluxo sangneo cerebral no crtex orbitofrontal, neostriatum, globo
plido e tlamo, bem como no hipocampo e crtex posterior do giro cngulo, todos detectados
com PET e SPECT cerebrais.
Chama-se Capsulotomia uma tcnica cirrgica neurolgica atualmente empregada para o
tratamento de casos de TOC incapacitantes e resistentes ao tratamento. No XX Congresso
Brasileiro de Psiquiatria de 2002, Nasser JA, Falavigna A, Alaminos A, Fishmann H, Bezerra M,
do Instituto do Sono e Neurolgico da Universidade Estcio de S e do Departamento de
Neurocirurgia do Hospital Pr-Cardaco do Rio de Janeiro apresentaram um trabalho de
avaliao da eficcia dessa capsulotomia anterior em pacientes com TOC de difcil controle.
Foram avaliados 12 pacientes com TOC por neuropsiquiatras experientes em indicar a cirurgia e
selecionados para serem submetidos capsulotomia anterior bilateral estereotxica guiada por
imagem.
Houve uma melhora de 70% na mdia dos casos. A melhora mais significativa, acima deste
valor se observa nos casos onde a obsesso o maior sintoma, com pouca depresso associada
e isto est de acordo com a literatura. No houve complicaes permanentes com o
procedimento.
No infreqente o pacientes alternarem depresso e at algumas psicoses fugazes no primeiro
ms de ps-operatrio que com o passar dos dias vo sendo dissipadas.
A capsulotomia anterior para TOC um procedimento seguro e eficaz, desde que bem indicado
por equipe experiente preenchendo todos os critrios seletivos adequados.
Quadro do TOC
O TOC uma doena crnica e de evoluo muito varivel. Ela tanto pode surgir de forma
abrupta, aps algum evento desencadeante, ou surge insidiosamente sem que esteja associada
algum evento estressor importante. A evoluo pode ser com piora, estabilizao dos
sintomas ou apresentao sob forma de crises episdicas. As caractersticas fundamentais dos
pacientes portadores do TOC, como dissemos, so as Compulses e Obsesses.
Entretanto esses sintomas costumam estar presentes em vrios outros quadros psiquitricos,
notadamente nos quadros afetivos depressivos e ansiosos. Algumas caractersticas podem ser
apontadas como sugestivas desses sintomas serem, de fato, de natureza primria, ou seja, de

refletirem realmente um Transtorno Obsessivo-Compulsivo.

A chamada dvida patolgica um sintoma marcante da obsesso. Normalmente o paciente
extremamente inseguro em relao seu arbtrio, tortura-se diante da possibilidade de fazer ou
no fazer, se est certo ou errado. Torna-se, assim, extremamente indeciso e incapaz para
decidir-se.
O paciente com TOC, por exemplo, costuma ter tambm uma preocupao exagerada com
eventos pouco provveis de causar-lhe algum dano, tais como a contaminao, roubo, perdas,
etc., preocupaes estas que acabam obrigando-o a lavagens, recontagens, rechecagens, etc.
Tambm o constante sentimento de que algo est ainda faltando, incompleto ou imperfeito
acaba fazendo com que esse paciente tenha extrema dificuldade prtica para concluir tarefas.
Vem dessa incerteza patolgica a necessidade de repetio, de lavar novamente, de contar de
novo. Acredita sempre que o gs no est bem fechado, que as mo no esto to limpas, etc.
Portanto, a doena crnica e seu prognstico no bom. H trabalhos atestando que 20 a
40% dos pacientes no obtm melhora apesar do tratamento mdico, 40 a 50% tem melhora
moderada e apenas 20 a 30% melhoram significativamente. O bom ajustamento social e
profissional ajuda a melhorar o prognstico. H casos onde a hospitalizao necessria,
principalmente quando o paciente submete-se totalmente s compulses ao invs de resistir
elas.
Acompanhando a manifestao central ou a idia obsessiva desse transtorno, deve haver
sempre um sentimento de medo eou ansiedade. Tal sentimento desagradvel freqentemente
leva a pessoa a tomar medidas contra a idia ou impulso inicial, gerando assim o ato compulsivo
ou compulso. No distrbio da Personalidade do mesmo nome isso no acontece e a pessoa
concordante com sua maneira metdica e organizada de ser. Observamos ainda, no Transtorno
Obsessivo-Compulsivo, o reconhecimento por parte do paciente, do absurdo e da irracionalidade
de suas idias e de seus atos compulsivos bem como da impossibilidade de combat-los. Estes
fatos, por si s, j so suficientes para proporcionar grande ansiedade.
Kaplan delimita quatro padres sintomticos principais no Transtorno Obsessivo-Compulsivo
pela ordem de freqncia e que, de fato, constatamos na prtica clnica quotidiana:
1- Obsesso de contaminao, seguida de banhos ou da higiene das mos. O objeto temido
difcil de evitar, como o pensamento sobre urina, fezes, contaminao microbiana, feridas,
doenas, sujeira em geral e a compulso envolve banhos e limpeza. Tais pacientes podem autoproduzir escoriaes pela forma exagerada com que se lavam e escravizam-se pelo ritual
absolutamente rgido do ato de limpeza. Este o padro sintomtico mais comum.
2- A obsesso da dvida seguida da compulso para verificao o segundo tipo mais
encontradio. A obsesso de ter negligenciado a preveno do perigo, como por exemplo, ter
deixado o gs aberto, o ferro de passar ligado, a porta da frente destrancada, a torneira aberta,
as gavetas e portas semi-abertas, etc., determina complicados mecanismos de verificao e
reverificao obrigando o paciente a voltar vrias vezes ao mesmo local. Vrias so as situaes
onde o indivduo obsessivo incomodado por sentimentos de culpa por ter negligenciado
alguma coisa, da a falsa impresso do perfeccionismo e meticulosidade.
3- Em terceiro lugar vem os pensamentos obsessivos meramente invasivos de temtica
extremamente varivel; pensamentos libidinosos e obscenos dirigidos objetos de venerao e
respeito (santos, me, crianas, filhos), agresses que o indivduo considera condenvel. Por ter
conscincia destes prfidos pensamentos habitando o seu psiquismo a ansiedade experimentada
chega a ser insuportvel.
4- A lentido obsessiva ou pensamento persistente de criteriosa meticulosidade na execuo das
atividades corriqueiras transformando cada atividade quotidiana numa verdadeira liturgia de
perfeio e ordem. As coisas tm que ser feitas assim ou assado e, na dvida de terem sado
imperfeitas so meticulosamente repetidas. As tarefas do dia-a-dia tornam-se demasiadamente
morosas e de realizao extremamente complexa e cansativa.
Comorbidade
Na realidade paira um dvida na psicopatologia; seria realmente um caso de comorbidade se

estivermos diante de um paciente com depresso mais sintomas obsessivo-compulsivos, ou

estes seriam uma sintomatologia atpica da prpria depresso?
De qualquer forma extremamente comum a associao de TOC com transtornos depressivos e
ansiosos. Tambm pode ocorrer essa concordncia clnica com a esquizofrenia em
aproximadamente 10% dos casos, com o estresse ps-traumtico, com a dismorfobia, com
transtornos da alimentao (anorexia e bulimia), com a hipocondria, e outros.
A depresso um achado muito significativo nos obsessivos e esta ocorrncia, juntamente com
a melhora do quadro atravs dos antidepressivos sugerem, no mnimo, alguma semelhana
bioqumica entre estes distrbios. Entretanto, at o momento nenhuma das teorias etiolgicas
pode ser definitivamente confirmada como verdadeira.
Temos ainda que diferenciar o TOC franco com o Transtorno Obsessivo da Personalidade visto
como uma maneira metdica, insegura e ritualstica de se relacionar com a realidade. Como
distrbio da personalidade, o tipo Obsessivo-Compulsivo (ou Anancstico) no caracteriza ainda
um estado mrbido, ou seja, no proporciona ainda sofrimento ou comprometimento
significativo na vida de relao ou na capacidade ocupacional. No Transtorno ObsessivoCompulsivo franco j deve haver alguma inibio da conduta social, conforme apregoa a
definio das neuroses.

para referir:
Ballone GJ - Transtorno Obsessivo-Compulsivo - in. PsiqWeb Internet, disponvel em
http://www.psiqweb.med.br/, revisto em 2005