Lena S. Sun y Johanna C.

Schwarzenberger

Fisiologa cardaca
I Puntos clave
1. El ciclo cardaco es la secuencia de fenm enos elctricos
y m ecnicos que se producen durante un nico latido
cardaco.

2. El gasto cardaco est d e term in a do p o r la frecuencia

cardaca, la co n tra ctilid a d m iocrdica, as com o p o r la
precarga y la poscarga.

3. La m ayor pa rte de los m io card io clto s est form ada por

m iofibrillas, que son haces sim ilares a bastones que
form an los elem entos con tr ctile s del m io card io cito .

4. La unidad de trab a jo bsica de la contraccin es el

sarcm ero.

5. Las uniones intercelulares (GAP) son responsables del

a co p la m ie n to e l ctrico y del tra n sp o rte de pequeas
m olculas entre las clulas.

El c o n ce p to m o d e rn o de la c irc u la c i n y de que el c o raz n es

el g e n e ra d o r de la m ism a fue p ro p u e sto in ic ialm en te p o r H a rv ey
en 1628. D esde aquella p o ca el cam p o de la fisiologa card ac a
h a av an zad o h a sta in c lu ir a c tu a lm e n te la fisiologa d el co raz n
co m o b o m b a , la b io lo g a c elu lar y m o le c u la r del m io c a rd io c ito ,
y la re g u la ci n de la fu n c i n c ard ac a p o r factores n e u ra le s y
h u m o rales. A dem s, h o y en d a sab em o s que la fisiologa del
c o raz n es n ic a m e n te u n c o m p o n e n te de la fisiologa c a rd io
v a sc u la r y c irc u la to ria in te rre la c io n a d a e in te g ra d a . Este c ap
tu lo analiza ta n slo la fisiologa del c o raz n . C o m ie n z a c o n la
fisiologa del c o raz n in ta c to . La se g u n d a p a rte del c ap tu lo se
c e n tra en la fisiologa c ard ac a celular. F in a lm e n te , se an alizan
b re v em en te los div erso s facto res que re g u la n la fu n c i n c a r
daca.
La an ato m a bsica del corazn est com puesta p o r dos
aurculas y dos ven trcu lo s que fo rm an dos circulaciones se p ara
das en serie. La circulacin p ulm onar, u n lecho v ascular de baja
resistencia y elevada capacitancia, recibe el gasto cardaco del lado
derecho del corazn, y su fu n ci n p rin cip al es el intercam bio
gaseoso bidireccional. El lado izquierdo del corazn enva su gasto
a la circulacin sistm ica. Su fu n ci n es tra n s p o rta r oxgeno y
nu trien tes, y elim in ar el C O 2 y los m etabolitos de los diversos
lechos hsticos.

5 2010. E lsevier E spaa, S.L. R eserv ad o s to d o s los d erech o s

6 . Los potenciales de accin tienen cuatro fases en el

corazn.

7. El principal responsable del a coplam iento excitacincon tra cci n en el corazn es el calcio ubicuo segundo
m ensajero.

8 . Los receptores (3-adrenrgicos estimulan el cronotropism o,

el inotropism o, el lusltropism o y el drom otropism o.

9. Las horm onas con accin cardaca se pueden sintetizar

y se cre ta r en los m lo card lo cito s, o pueden p ro ce d e r de
otro s te jidos y ser tran sp o rta d a s hasta el corazn.

10. Los reflejos cardacos son bucles reflejos de accin

rpida entre el corazn y el sistem a nervioso central que
co n trib u ye n a la regulacin de la funcin cardaca y al
m an te n im ie n to de la hom eostasis fisiolgica.

I Fisiologa del corazn intacto

Para conocer el ren d im ien to m ecnico del corazn intacto es
im p o rta n te conocer las fases del ciclo cardaco y los d eterm inantes
de la funcin ventricular.

Ciclo cardaco
El ciclo cardaco es la secuencia de fenm enos elctricos y m ecnicos
que se p roduce durante el transcurso de u n nico latido cardaco. La
figura 6-1 ustra: 1) los fenm enos elctricos de u n nico ciclo car
daco, representados p o r el electrocardiogram a (ECG), y 2) los fen
m enos m ecnicos de u n nico ciclo cardaco, representados p o r los
pulsos de presin auricular izquierda y ventricular izquierda corre
lacionados en el tiem po con el flujo artico y el flujo ventricular'.
El ciclo cardaco com ienza con el inicio del latido cardaco.
El autom atism o y la ritm icid ad son dos caractersticas intrnsecas
de los tejidos m arcapasos cardacos especializados. El nd u lo
sinoauricular (SA) es h abitualm ente el m arcapasos; es la estru ctu ra
que puede generar im pulsos con la m ayor frecuencia y es el m a r
capasos natural.

159

160

Fisiologa y anestesia

Fenmenos elctricos y electrocardiograma

Los fenm enos elctricos del m arcapasos y del sistem a de c o n d u c
cin especializado estn representados en el ECG en la superficie
corporal (v. tam bin caps. 32 y 33). Son la consecuencia de las
diferencias de potencial elctrico que genera el corazn en los
p u n to s de registro superficiales. El p otencial de accin que se inicia
en el n d u lo SA se propaga hacia am bas aurculas a travs de u n
tejido de co nduccin especializado, y da lugar a la sstole (co n trac
cin) auricular y a la o n d a P del ECG. E n la u n i n entre los tab i
ques in terau ricu lar e in terv en tricu lar el tejido de conduccin
auricular especializado converge en el nd u lo auriculoventricular
(AV), que est conectado distalm ente con el haz de His. El nd u lo
AV es u n a zona de conduccin relativam ente lenta, y en esta loca
lizacin se suele p ro d u c ir u n retraso entre la co ntraccin auricular
y la co ntraccin ventricular. Se puede u tilizar el intervalo PR para
m ed ir el retraso entre la co ntraccin auricular y la ventricular a
nivel del n d u lo AV. D esde el haz de H is distal el im pulso elctrico
se propaga a travs de las grandes ram as derecha e izquierda del
h az y finalm ente hacia las fibras del sistem a de P urkinje, que son
las ram as m s finas del sistem a de conduccin especializado. Por
ltim o, las seales elctricas se tran sm iten desde el sistem a de
P urkinje h asta los m iocardiocitos ventriculares individuales. La
p ropagacin de la despolarizacin hacia el m iocardio ventricular
se m anifiesta com o el com plejo QRS en el ECG. A la despolariza
cin le sigue la repolarizacin ventricular y la aparicin de la o n d a T
en el ECG^.

Fenmenos mecnicos

38 n

I
c

32 26 -

20 J

Tiempo (s)
F ig ura 6-1 Fenmenos elctricos y mecnicos durante un nico ciclo
cardiaco. Se muestran ias curvas de presin, ei flujo artico, ei volumen
ventricular, ei pulso venoso y ei electrocardiogram a. (Tomado de Berne RM,
Levy MN: The cardiac pump. En Cardiovascular Piiysioiogy S. ed. St. Louis,

CVMosby, 2001, pgs. 55-82.)

Los fenm enos m ecnicos de u n ciclo cardaco com ienzan con el

re to rn o de la sangre hacia las aurculas derecha e izquierda desde
las circulaciones sistm ica y pulm onar, respectivam ente. A m edida
que se acum ula sangre en las aurculas au m en ta la presin a u ricu
lar hasta que supera la presin en el in te rio r del ventrculo, y se
abre la vlvula AV. A l principio, la sangre fluye pasivam ente hacia
las cavidades ventriculares, y este flujo supone aproxim adam ente
el 75% del flenado ven tricu lar totaP. El resto del flujo sanguneo
est m ediado p o r la contraccin auricular activa o sstole, lo que
se conoce com o golpe auricular. El inicio de la sstole auricular
coincide con la despolarizacin del nd u lo sinusal y la o n d a P.
M ientras se llenan los ventrculos, las vlvulas AV se desplazan
hacia arrib a y com ienza la contraccin (sstole) ventricular con el
cierre de las vlvulas tricspide y m itral, que corresponde al final
de la o n d a R en el ECG. La p rim e ra p a rte de la sstole ventricular
se conoce com o contraccin isovolm ica o isom trica. El im pulso
elctrico atraviesa la regin AV y pasa p o r las ram as derecha e
izquierda hacia las fibras de P urkinje. Esto d a lugar a la contraccin
del m iocardio ven tricu lar y a u n aum ento progresivo de la presin
intraventricular. C uando la presin in trav en tricu lar supera a la
presin en las arterias p u lm o n a r y aorta, se abren las vlvulas
p u lm o n a r y artica y se pro d u ce la eyeccin ventricular, que es la
segunda pa rte de la sstole ventricular.
La eyeccin ventricular se puede subdividir en la fase de
eyeccin rpida y la fase de eyeccin reducida. D urante la fase
de eyeccin rpida el flujo antergrado es m xim o, y se generan las
presiones m xim as en las arterias p u lm o n a r y artica. En la fase de
eyeccin reducida el flujo y la presin en las grandes arterias dism i
nuyen al avanzar la sstole. La presin en am bas cavidades ven tri
culares dism inuye a m edida que se expulsa la sangre desde el
corazn, y la distole ventricular com ienza con el cierre de las vl
vulas p u lm o n ar y artica. El p e rodo inicial de la distole ventricular
es la fase de relajacin isovolm ica/isom trica. Esta fase es sim ult
nea a la repolarizacin del m iocardio ventricular y corresponde al
final de la o n d a T en el ECG. La porcin final de la distole ven tri
cular supone u n a dism inucin rpida de la presin intraventricular
h asta que dism inuye p o r debajo de la presin de las aurculas

Fisiologa cardaca

derecha e izquierda, m om ento en el cual se vuelven a abrir las vl

vulas AV, se produce el llenado ventricular y se repite el ciclo.

Estructura y funcin ventriculares

Estructura ventricular
El o rden arquitectnico especfico de los m sculos cardacos cons
tituye la base del funcionam iento del corazn com o bom ba. La
form a elipsoidea del ventrculo izquierdo (VI) se debe a la disposi
cin en capas lam inares de fascculos espirales de m sculos carda
cos (fig. 6-2). La orientacin del haz m uscular es longitudinal en el
m iocardio subepicrdico y circunferencial en el segm ento m edio, y
de nuevo longitudinal en el m iocardio subendocrdico. D ebido a la
form a elipsoidea del VI hay diferencias regionales del grosor pa rie
tal que d a n lugar a las correspondientes variaciones del radio tra n s
versal de la cavidad del VI. Estas diferencias regionales pueden
servir para adaptarse a las condiciones de carga variables del VI"*.
A dem s, esta anatom a perm ite que el V I expulse sangre con u n
m ovim iento en sacacorchos que com ienza en la base y finaliza en
la punta. La estru ctu ra arquitectnicam ente com pleja del VI perm ite
as u n acortam iento m xim o de los m iocitos, que d a lugar a u n
aum ento del espesor parietal y a la generacin de fuerza du ran te la
sstole. A dem s, la liberacin del V I torsionado puede constituir u n
m ecanism o de aspiracin para el llenado del V I d urante la distole.
La p ared libre del V I y el tabique tienen u n a arquitectura sim ilar de
los haces m usculares. En consecuencia, el tabique se m ueve hacia
adentro d urante la sstole en u n corazn norm al. El espesor parietal
regional es u n ndice de rendim iento m iocrdico de uso habitual
que se puede evaluar clnicam ente, p o r ejem plo m ediante ecocardiografa perioperatoria o resonancia m agntica.
A diferencia del V I, que debe b o m b ea r c o n tra la circulacin
sistm ica de m ayor presin, el ventrculo derecho (VD ) bom bea
c o n tra u n circuito de m u ch a m e n o r presin en la circulacin p u l
m onar. E n consecuencia, el espesor p arietal es m ucho m en o r en el
VD. En contraste con la form a elipsoidea del VI, el V D tiene form a
sem ilunar, com o consecuencia de lo cual la m ecnica de la c o n
traccin del V D es m s com pleja. La co ntraccin de los tractos de
e n tra d a y salida n o es sim ultnea, y b u e n a p arte de la fuerza c o n
trctil parece p ro c ed e r de fuerzas in terventriculares del tabique
que se generan en el VI.

161

U na in trin c ad a m atriz de fibras de colgeno form a u n a n d a

m iaje de apoyo p a ra el corazn y los vasos adyacentes. Esta m atriz
ofrece suficiente fuerza p a ra resistir a la distensin p o r traccin.
Las fibras de colgeno estn form adas principalm ente p o r la gruesa
fibra de colgeno de tipo I, que establece enlaces cruzados con la
fina fibra de colgeno de tip o III, el otro tipo p rincipal de colgeno^
M uy cerca de las fibras de colgeno hay fibras elsticas que contie
n e n elastina y son responsables de la elasticidad del miocardio**.

Funcin sistlica
El corazn genera la fuerza im pulsora para la d istribucin de la
sangre p o r todo el sistem a cardiovascular p a ra tra n s p o rta r n u trie n
tes y elim inar los desechos m etablicos. D ada la com plejidad de la
anatom a del VD, la descripcin tradicional de la funcin sistlica
se lim ita no rm alm en te al VI. El ren d im ien to sistlico del corazn
d epende de las condiciones de carga y de la contractilidad. La
precarga y la poscarga son dos factores in terdependientes ex trn
secos al corazn que gobiernan el ren d im ien to cardaco.
P reca rga y p o sca rg a

La precarga se define com o la carga ventricular al final de la dis

tole, antes del inicio de la contraccin. Existe u n a relacin hneal,
descrita p o r p rim e ra vez p o r Starling, entre la lon g itu d de los sarcm eros y la fuerza m iocrdica (fig. 6-3). En la prctica clnica se
utilizan m arcadores indirectos del volum en del V I, com o la presin
p u lm o n a r enclavada y la presin venosa central, p a ra estim ar la
precarga^. C o n la intro d u cci n de la ecocardiografa transesofgica
se dispone de u n a m edicin m s d irecta del volum en ventricular.
La poscarga se define com o la carga sistlica que se im pone
al V I despus del inicio de la contraccin. La d istensibilidad artica
es u n d eterm in an te adicional de la poscarga'. La distensibilidad
a rtica es la capacidad de la ao rta de ceder paso a las fuerzas sistlicas que p roceden del ventrculo. Las m odificaciones de la p ared
a rtica (dilatacin o rigidez) p u e d en alterar la distensibihdad
a rtica y, de esta form a, la poscarga. C om o ejem plos de situaciones
patolgicas que alteran la poscarga se p u e d en citar la estenosis
a rtica y la hip erten si n crnica. A m bas dificultan la eyeccin
ventricular, lo que au m en ta la poscarga. La im p edancia artica, o
presin artica dividida p o r el flujo artico en ese instante, es u n
m todo exacto p a ra d e te rm in a r la poscarga. Sin em bargo, la m ed i
cin clnica de la im pedancia a rtica es invasiva. La ecocardiogra
fa puede estim ar la im pedancia artica de form a n o invasiva
m ediante la determ in aci n del flujo sanguneo artico en el
m o m en to de su m xim o aum ento. En la prctica clnica m s
general, la m edicin de la presin arterial sistlica es adecuada para
ten e r u n a aproxim acin de la poscarga, siem pre que no haya este
nosis artica.
Se puede p en sar en la precarga y en la poscarga com o la
tensin parietal que est presente al final de la distole y du ran te
la eyeccin del V I, respectivam ente. La tensin p arietal es u n c o n
cepto tfl po rq u e incluye la precarga, la poscarga y la energa
necesaria p a ra generar la contraccin. La tensin parietal y la fre
cuencia cardaca probablem ente sean los dos ndices m s im p o r
tantes que explican las m odificaciones de las necesidades m iocrdicas de oxgeno. La ley de Laplace afirm a que la tensin p a
rietal ( ct) es el p ro d u c to de la presin (P) y el radio (R) dividido p o r
el espesor parietal (h)^:
CT = P X R /2h

Figura 6-2 Fascculos musculares. (Tomado de Mareb EN: Human Anatom y &
Physiology, S. ed., San Francisco, Peason Benjamn Cummings, 2001, pg. 684.)

La form a elipsoidea del V I p erm ite que haya la m en o r c an

tid a d de tensin parietal, de m o d o que cuando el v entrculo m o d i
fique su form a de elipsoidea a esfrica aum ente la ten si n parietal.
U tilizando el cociente del eje largo respecto al eje corto com o
m ed id a de la form a elipsoidea, u n a dism inucin de este cociente
ind icara u n a tran sici n desde elipsoidea a esfrica.

162

Fisiologa y anestesia

200 n

I-+ +
h+4-

Actina

Longitud ptima del

sarcmero

- H

Actina
F ig ura 6-3 Relacin de Frank-Starling. Se muestra
la relacin que hay entre la longitud del sarcm ero
y la tensin desarrollada en el msculo cardiaco.
En el corazn, un aum ento del volumen
telediastlico es el equivalente al aum ento de la
fuerza m iocrdica; p o r tanto, segn la ley de
Starling, se genera un aum ento del volumen
sistlico.

Longitud normal en reposo

I 100 H
c

o
E
3

Curva de Franl<-Starling

--------

HH+

- H

+4-

- H

l<-Longitud del sarcmero-

150

300

Volumen telediastlico ventricular (ml) (VTD)

El espesor del m sculo del V I es u n m odificador im p o rtan te

de la tensin parietal. Por ejem plo, en la estenosis artica est
au m en tad a la poscarga. El v entrculo tiene que generar u n a presin
m u ch o m ayor p a ra superar el aum ento de la carga que se opone a
la eyeccin sistlica de la sangre. P ara g enerar este ren d im ien to tan
elevado, se pro d u ce u n aum ento del espesor p arietal del v entrculo
(hipertrofia del VI). A plicando la ley de Laplace, el aum en to del
espesor parietal del V I reducir la ten si n parietal a pesar
del aum ento necesario de la presin en el V I p a ra su p erar la este
nosis a rtica (fig. 6-4). En u n corazn insuficiente aum enta el
radio del VI, lo que au m en ta la tensin parietal.
R e la c i n d e F ra n k -S ta rlin g

La relacin de Frank-Starling es u n a p ropiedad in trnseca del m io

cardio m ediante la cual la distensin de los sarcm eros m iocrdicos
da lugar a u n aum ento del rendim iento m iocrdico p a ra las c o n
tracciones posteriores (v. fig. 6-3). O tto F ran k observ p o r prim era
vez en el m sculo esqueltico que la m odificacin de la tensin se
relacionaba directam ente con su longitud, y que en el corazn, a
m edida que cam biaba la presin, se p roduca el correspondiente
cam bio de volumen*. E. H . Starling, utilizando u n a p reparacin de
c o razn-pulm n aislados com o m odelo, observ en 1914 que la
energa m ecnica que se libera en el paso desde el estado de reposo
al estado contrado d epende de la longitud de la fibra m uscular.
Si se m o n ta u n a tira de m sculo cardaco en u n a cm ara m uscular
en condiciones isom tricas, el aum ento de la longitud del sarc
m ero da lugar a u n aum ento de la fuerza de la contraccin. Starhng
concluy que el aum ento de la fuerza de la contraccin se deba a
la m ayor interaccin de los haces m usculares.
La m icroscopa electrnica h a d em ostrado que la longitud
del sarcm ero (2,0 -2,2 |xm) se relaciona positivam ente con la m ag
n itu d de la form acin de enlaces cruzados entre la actina y la
m iosina, y que hay u n a longitud p tim a del sarcm ero a la cual la
interaccin es m xim a. Este concepto se basa en la suposicin de
que el aum ento de la form acin de enlaces cruzados es equivalente
a u n aum ento del rendim iento m uscular. A unque esta teo ra sigue
siendo cierta p a ra el m sculo esqueltico, la relacin fuerza-longi
tu d en el m sculo cardaco es m s com pleja. C uando se com paran
las relaciones fuerza-longitud del m sculo esqueltico y el m sculo
cardaco, se debe sealar que la reduccin de la fuerza es de tan
slo el 10% aunque el m sculo cardaco est al 80% de la longitud
del sarcmero*. Se sigue investigando la base celular del m ecanism o
de Frank-Starhng, que se analizar brevem ente m s adelante. U na
aplicacin clnica frecuente de la ley de Starling es la relacin

del volum en telediastlico ventricular izquierdo (V TD V I) con el

volum en sistlico. El m ecanism o de Frank-Starling puede p e rm a
necer intacto incluso en u n corazn insuficiente'". Sin em bargo, el
rem odelado ventricular despus de u n a lesin o en la insuficiencia
cardaca puede m odificar la relacin de Frank-Starling.
C on tra ctilid a d

C ada u n a de las curvas de F rank-Starling especifica u n nivel de

contractiU dad, o el estado inotrpico del corazn, que se define
com o el trabajo que realiza el m sculo cardaco a cualquier
volum en telediastlico dado. Los factores que m odifican la c o n
tractilid ad crearn u n a fam ilia de curvas de F rank-Starling con
diferente contractilidad (fig. 6-5). Se sabe que el ejercicio, la esti-

Presin VI
en la estenosis
artica

Presin
VI normal

Espesor
parietal

Ley de Laplace
presin x radio
Tensin parietal =
2 (grosor parietal)
F ig ura 6-4 En respuesta a la estenosis artica aum enta la presin ventricular
izquierda (VI). Para m antener la tensin parietal en niveles controlados se
produce hipertrofia com pensadora del VI. Segn la ley de Laplace, tensin
parietal = presin X radio -i- (2 xesp e so r parietal). Por tanto, el aum ento del
espesor parietal compensa el aum ento de la presin, y se m antiene la tensin
parietal en niveles controlados. (De Opie LH: Ventricular function. En The
Heart. Physiology from Cell to Circulation, 4. ed. Filadelfa, Lippincott-Raven,

2004, pgs. 355-401.1

Fisiologa cardaca

163

Trabajo sistlico = VS x P o (V T D V I-V T S V I) x P

El trabajo externo y el trabajo in te rn o del corazn consum en
O 2. El significado clnico del trabajo sistlico se ilustra en el caso
de u n VI poco d renado d u ran te la circulacin extracorprea.
A unque el trabajo externo lo realiza la bo m b a giratoria d u ran te la
circulacin extracorprea, sigue pudin d o se p ro d u c ir isquem ia
m iocrdica p o rq u e el escaso drenaje del V I crea tensin en la p ared
del VI y au m en ta el trabajo interno.
La eficiencia de la co ntraccin cardaca se estim a con la
frm ula siguiente'^:
Eficiencia cardaca = trabajo externo/equivalente
energtico del consum o de oxgeno

Volumen telediastlico ventricular

(distensin miocrdica)
F igura 6-5 Imagen que muestra una familia de curvas de Starling. Una
desviacin de la curva hacia la izquierda indica potenciacin del estado
inotrpico, mientras que una desviacin Inacia la derecina indica dism inucin
del inotropism o. (De Opie LH: Ventricular function. En Tine Heart. Physiology
from Cell to Circulation, 4 ed. Filadelfia, Lippincott-Raven, 2004, pgs.

355-401.)

m u lacin adrenrgica, los cam bios del pH , la te m p e ra tu ra y f rm a

cos com o la digital se e n cu e n tra n entre los factores que m odifican
la contractilidad. La capacidad del VI de d esarrollar y generar
presin y de m an te n er la presin p a ra la eyeccin de sangre es el
estado inotrpico in trnseco del corazn.
E n el m sculo aislado, la velocidad m xim a de contraccin,
o Vmx, se define com o la velocidad m xim a de eyeccin con carga
cero. La V m x se obtiene rep resen tan d o la velocidad del a co rta
m ien to m u scu lar en el m sculo papilar aislado con grados va ria
bles de fuerza. A unque esta relacin se puede replicar en m iocitos
aislados, la V m x n o se puede m ed ir en u n corazn intacto porque
es im posible la descarga com pleta. Para m ed ir la actividad c o n trc
til in trn seca de u n corazn in tacto se h a n in ten tad o diversas e stra
tegias, con xito variable. Los bucles de presin-volum en, aunque
precisan el cateterism o del lado izquierdo del corazn, son actu al
m ente el m ejor m to d o p a ra d e te rm in a r la con tractilid ad en u n
corazn intacto (fig. 6-6). El bucle de p resin-volum en es u n a
m edida indirecta de la relacin de Starling e ntre la fuerza (presin)
y la longitud m uscular (volum en). C lnicam ente, el ndice no inva
sivo de la funcin contrctil ventricular m s utilizado es la fraccin
de eyeccin, que se evala m ediante ecocardiografa, angiografa o
ventriculografa isotpica.

El m ovim iento en sacacorchos del corazn p a ra la eyeccin

de sangre es el m s favorable en trm in o s de eficiencia del trabajo
sobre la base de la arquitectura de u n V I n o rm al (con los haces de
m sculo cardaco dispuestos de m o d o que haya u n a capa m edia
de o rientacin circunferencial entre dos capas externas orientadas
longitudinalm ente). E n la insuficiencia cardaca la dilatacin v e n
tric u lar reduce la eficiencia cardaca po rq u e aum enta la tensin
parietal, lo que a su vez in crem en ta el consum o de oxgeno".
F recu en cia ca rd a ca y rela ci n fu erz a -frecu en cia

E n el m sculo cardaco aislado, u n aum en to de la frecuencia de

estim ulacin induce u n aum en to de la fuerza de contraccin. Esta
relacin se d e n o m in a fenm eno de treppe (Treppe significa esca
lera en alem n) o relacin fuerza-frecuencia'^ '^ La m xim a fuerza
contrctil se alcanza a 150-180 estm ulos p o r m in u to en u n m sculo
cardaco aislado con u n a longitud m uscular fija. As, el aum ento
de la frecuencia aum enta el ino tro p ism o de form a increm ental,
m ien tras que la estim ulacin a m e n o r frecuencia reduce la fuerza
contrctil. Sin em bargo, cuan d o la estim ulacin se hace m uy rpida
la fuerza de co ntraccin dism inuye. En el contexto clnico, los
efectos inotrpicos positivos inducidos p o r la estim ulacin pu ed en

Trabajo interno
Trabajo externo
Relacin PV
^'telesistlica (Es)
Telesistlico
Eyeccin

Contraccin
Relajacin

Telediastlico

Fraccin de eyeccin = (V T D V I-V T S V I)/V T D V L

d o n d e VTSV I es el volum en telesistlico ventricular izquierdo.

Apertura de la
^ v lv u la artica

'

tVd

Aperturadela
valvula mitral

L le n a d o '^ '

T ra b a jo c a r d i a c o

El trabajo del corazn se puede d ividir en trabajo in te rn o y exter

no. El trabajo externo se consum e en expulsar la sangre bajo presin,
m ien tras que el trabajo in te rn o se consum e en el ventrculo para
m odificar la form a del corazn y p repararlo p a ra la eyeccin. La
fuerza in te rn a contribuye a la ineficiencia del ren d im ien to del
corazn. La tensin p arietal es d irectam ente pro p o rcio n al al trabajo
in tern o del c o raz n ".
El trabajo externo, o trabajo sistlico, es el p ro d u c to del
volum en sistlico (VS) y de la presin (P) que se genera d u ran te la
eyeccin del volum en sistlico.

Volunnen ventricular
F ig ura 6 - 6 Bucle de presin-volum en. El punto a muestra el inicio de la
contraccin isovolmica. La vlvula artica se abre en el punto b, y despus
se produce la eyeccin de sangre (b->c). La vlvula m itral se abre en d, y se
produce llenado ve n tric u la r El trabajo externo est definido p o r a, b, c y d,
y el trabajo interno por e, d y c. El rea de la curva de presin-volum en es la
suma del trabajo externo e interno. (De Opie LH: Ventricular function. En The
Heart. Physiology from Cell to Circulation, 4 . ed. Filadelfia, Lippincott-Raven,

2004, pgs. 355-401.1

164

Fisiologa y anestesia

ser eficaces slo h asta u n a d e te rm in a d a frecuencia cardaca de

acuerdo con la relacin fuerza-frecuencia. En el corazn insufi
ciente, la relacin fuerza-frecuencia puede ser m ucho m enos eficaz
en la pro d u cci n de u n efecto inotrpico positivo'^.

Funcin diastlca
La distole es la relajacin ventricular, y se pro d u ce en cuatro fases
diferentes: 1) relajacin isovolm ica, 2) fase de llenado rpido (es
decir, el llenado de la cavidad del V I a u n a presin variable del VI),
3) llenado lento o distasis y 4) llenado final p o r la sstole auricular.
La fase de relajacin isovolm ica d epende de la energa. D urante
las fases de relajacin auxotnica (fases 2-4) el llenado ventricular
se realiza c o n tra presin. Incluye u n p e ro d o d urante el cual el
m iocardio es incapaz de generar fuerza, y tiene lugar el llenado de
la cavidad ventricular. La fase de relajacin isovolm ica n o c o n tri
buye al llenado ventricular. La m xim a can tid ad de llenado v e n tri
cular se pro d u ce en la segunda fase, m ien tras que la tercera fase
aade n icam ente el 5% del volum en diastlico total, y la fase final
a p o rta el 15% del volum en ven tricu lar desde la sstole auricular.
P ara evaluar la funcin diastlica se h a n elaborado diversos
ndices. El ndice que m s se utiliza p a ra exam inar la fase de rela
jacin isovolm ica de la sstole es calcular la velocidad in stantnea
m xim a de dism inucin de la presin del VI (-d P /d t) o la cons
tan te de tiem po de la d ism inucin isovolm ica de la presin del
V I (x). Se h a utilizado el intervalo entre el cierre de la vlvula
a rtica y la a p ertu ra de la vlvula m itral, el tiem po de relajacin
isovolm ica, y la frecuencia m xim a del adelgazam iento de la
p a red del VI, d e term in ad o m ediante ecocardiografa, para estim ar
la funcin diastlica d u ran te la relajacin auxotnica. Se puede
evaluar la distensibilidad ventricular de acuerdo con las relaciones
p resin-volum en p a ra d e te rm in a r la funcin d u ran te las fases
auxotnicas de la distole'^' .
E n la fu ncin diastlica influyen m uchos factores diferentes:
carga de volum en sistlica, rigidez pasiva de la cavidad, retroceso
elstico del ventrculo, interaccin diastlica entre las dos cavida
des ventriculares, propiedades auriculares y catecolam inas. M ien
tras que la disfuncin sistlica es la reduccin de la capacidad del
corazn de bom bear, la disfuncin diastlica es la dism inucin de
la capacidad del corazn de llenarse. A ctualm ente se reconoce
que la alteracin de la fu ncin diastlica es la causa pred o m in an te
de la fisiopatologa de la insuficiencia cardaca congestiva'^.
Las interacciones ventriculares d u ran te la sstole y la distole
son m ecanism os internos que actan com o retroalim entacin
in te rn a p a ra m o d u la r el volum en sistlico. La interaccin v e n tri
cular sistlica afecta al efecto del tabique interv en tricu lar sobre la
funcin de am bos ventrculos. D ado que el tabique interventricular
est vinculado anatm icam ente a los dos ventrculos, form a p arte
de la carga contra la que tiene que trabajar cada u n o de los v e n tr
culos. Por tanto, cualquier m odificacin en u n ventrculo tam bin
estar presente en el otro. En la interaccin ventricular diasthca,
la dilatacin del V I o del V D influir sobre el llenado eficaz del
ventrculo contralateral y, de esta form a, m odificar su funcin.

Gasto cardaco
El gasto cardaco es la cantidad de sangre que b o m b ea el corazn
p o r u n id a d de tiem po (Q ) y est d e term in ad o p o r cuatro factores:
dos factores intrnsecos al corazn (frecuencia cardaca y c o n trac
tilidad m iocrdica) y dos factores extrnsecos al corazn p ero que
acoplan fu ncionalm ente el corazn con la vasculatura (precarga y
poscarga).
La frecuencia cardaca se define com o el n m ero de latidos
p o r m in u to y d epende p rincipalm ente del sistem a nervioso au t
nom o. Los aum entos de la frecuencia cardaca in cre m e n tan el

250 mi de

Fig ura 6-7 Ilustracin que muestra el principio de la determ inacin del gasto
cardiaco m ediante la ecuacin de Ficl<. Si se conoce la concentracin de Oj de
la arteria pulm onar (CapOj), la concentracin de O2 de la vena pulm onar
(CvpOj) y el consum o de O2, se puede calcular el gasto cardiaco. (De Berne
RM, Levy MN: The cardiac pump. En Cardiovascular Physiology S. ed.

St. Louis, CV Mosby, 2001, pgs. 55-82.)

gasto cardaco siem pre que el llenado ventricular sea adecuado

d u ran te la distole. Se puede definir la con tractilid ad com o el nivel
intrnseco de ren d im ien to contrctil, que es indep en d ien te de las
condiciones de carga. Es difcil definir la contractiU dad en el
corazn intacto, po rq u e n o se puede separar de las condiciones de
carga'^ ' l Por ejem plo, se define la relacin de F rank-Starling com o
el cam bio del ren d im ien to co n trctil intrnseco basado en los
cam bios de la precarga. El gasto cardaco en u n organism o vivo se
p uede m ed ir m ediante el principio de Pick, del que se m u estra u n a
representacin esquem tica en la figura 6-7'.
El principio de Pick se basa en el concepto de conservacin
de la m asa, de m o d o que el O 2 que tra n sp o rta la sangre venosa
p u lm o n a r (q,) es igual al O 2 total que llega a los capilares p u lm o
nares desde la arteria p u lm o n a r (qi) y los alveolos (q2).
La cantidad de O 2 que llega a los capilares pu lm o n ares a
travs de las arterias p ulm onares (qi) es igual al flujo sanguneo
arterial p u lm o n a r total (Q) m ultiplicado p o r la concentracin de
O 2 en la sangre arterial p u lm o n a r (C ap02):
qi

= Q

X C ap02

La can tid ad de O 2 tran sp o rta d a p o r la sangre v enosa p u lm o

n a r (q,) es igual al flujo sanguneo venoso p u lm o n a r total (Q)
m ultiplicado p o r la concentracin de O 2 en la sangre venosa p u l
m o n a r (CVPO2):
q,

= Q

X C vp02

La c o ncentracin de O 2 en la sangre arterial p u lm o n a r es

la concentracin de O 2 en la sangre venosa sistm ica m ixta, y la
concentracin venosa p u lm o n a r de O 2 es la concentracin arterial

Fisiologa cardaca

IVIezcla

165

fibra (fig. 6-9). Las m iofibras adyacentes estn conectadas p o r

ban d as de colgeno. La m atriz extracelular es el p ro d u c to sinttico
de los fibroblastos y est form ad a p o r colgeno, que es el prin cip al
d e te rm in a n te de la rigidez del m iocardio, y otras im p o rtan tes
p ro ten as de la m atriz. U na de las p ro ten as de la m atriz, la elastina, es el p rin cip al co m p o n en te de las fibras elsticas. stas son
en pa rte responsables de las prop ied ad es elsticas del miocardio**.
O tras pro ten as de la m atriz incluyen las glucoprotenas o pro teo glucanos y las m etalo p ro ten as de la m atriz. Los proteoglucanos
son p ro ten as con cadenas de azcares cortos, e incluyen sulfato
de hep aran o , co n d ro itin a, fibronectina y lam inina. Las m eta lo p ro
tenas de la m atriz son enzim as que d eg rad an el colgeno y otras
protenas extracelulares. El equilibrio en tre la a cum ulacin d e p ro
tenas de la m atriz extracelular m ed ian te sntesis y su d egradacin
p o r las m etalo p ro ten as de la m atriz contribuye a las p ropiedades
m ecnicas y a la fu ncin del corazn**.

Estructura y funcin de los miocardiocitos

F igura 6 - 8 Ilustracin que muestra el principio de la determ inacin del gasto

cardiaco con la tcnica de dilucin de marcadores. Este m odelo asume que
no hay recirculacin. Se inyecta una cantidad conocida de un colorante (q) en
el punto A de una corriente que fluye con un flujo Q(ml/min). Se extrae una
muestra m ixta del lquido que fluye ms all del punto B a una velocidad
constante a travs de un densitm etro. En una curva se representa el cambio
de la concentracin del colorante a lo largo del tiem po. El flujo se puede
m edir dividiendo la cantidad de m arcador inyectado en direccin proximal
po r el rea bajo la curva de concentracin en direccin distal. (De Berne RM,
Levy MN: The cardiac pump. En Cardiovascular Physiology, S. ed. St. Louis,

CVMosby, 2001, pgs. 55-82.)

perifrica de O 2. El c onsum o de O 2 es la can tid ad de O 2 que llega

a los capilares p ulm onares desde los alveolos (q2). C om o
qi + q2 = q3,
Q (C a p 0 2 ) -I- q 2 = Q (C v p 0 2 )

q2 = Q(Cvp02) - Q(Cap02)
q2 = Q(Cvp02) - Cap02
Q = q2/(C v p 02 - C ap02)
As, si se conoce la concentracin de O 2 en la arte ria p u lm o
n a r (C ap02), la concentracin de O 2 en la vena p u lm o n a r (C vp02)
y el consum o de O 2 (q2), se puede d e te rm in a r el gasto cardaco.
La tcnica de dilucin de m arcadores es otro m todo que se
usa p a ra d e te rm in a r el gasto cardaco, y tam bin se basa en la ley
de conservacin de la m asa. Las dos tcnicas de dilucin de m a r
cadores que se utilizan con m s frecuencia son los m todos de
dilucin de colorantes y de term odilucin. La figura 6-8 ilustra los
principios del m to d o de dilucin de colorantes'.

Los m iocardiocitos contrctiles individuales son clulas grandes de

entre 20 |xm (m iocardiocitos auriculares) y 140 |Jim (m iocardiocitos
ventriculares) de longitud. A proxim adam ente el 50% del volum en
celular de u n m iocardiocito contrctil est form ado p o r m iofibrillas, y el resto son m itocondrias, ncleo, retculo sarcoplsm ico
(RS) y citosol. La m iofibrilla es u n haz sim ilar a u n bastn que
form a los elem entos contrctiles del in te rio r de los m iocardiocitos.
E n cada elem ento contrctil hay protenas contrctiles, protenas
reguladoras y protenas estructurales. Las protenas contrctiles
suponen en to rn o al 80% de las protenas m iofibrilares, y el resto
son protenas reguladoras y estructurales'''^. La u n id ad bsica de
contraccin es el sarcm ero, que se describir m s adelante.
El sarcolem a, o m em b ran a plasm tica externa, separa el
espacio in tracelular del extracelular. R odea al m iocardiocito y se
invagina hacia las m iofibrillas a travs de u n a re d tu b u la r extensa
conocida com o tbulos transversos o tbulos T, y tam bin form a
u niones intercelulares especializadas entre clulas'*'*.
Los tbulos transversos o tbulos T estn m uy prxim os a
u n sistem a in tra m em b ran a rio y al RS, que tiene u n a funcin
im p o rta n te en el m etabohsm o del calcio que es crtico p a ra el
acoplam iento excitacin-contraccin (AEC) del m iocardiocito. El
RS se puede subdividir en RS longitudinal (reticular) y el RS de las
uniones. El RS longitudinal p a rticip a en la captacin de calcio para
el inicio de la relajacin. El RS de las u niones contiene grandes
canales p a ra la liberacin de calcio (receptores de rian o d in a) que
liberan los depsitos de calcio del RS com o respuesta a la entrada de
calcio estim ulada p o r la despolarizacin a travs de los canales
de calcio sarcolmicos. Los receptores de rianodina n o slo son

I Fisiologa cardaca celular

Anatoma celular
A nivel celular, el corazn est fo rm ad o p o r tres co m ponentes
principales: tejido m u scu lar cardaco (m iocardiocitos c o n tr cti
les), tejido de cond u cci n (clulas de conduccin) y tejido c o n ju n
tivo extracelular. U n g rupo de m iocardiocitos con su re d de
soporte de tejido conjuntivo o m atriz extracelular form a u n a m io-

IVIiofibrillas
F ig ura 6-9 Organizacin de los m iocardiocitos. El 50% del volum en del
m iocardiocito est form ado por m iofibrillas; el resto son m itocondrias,
ncleo, retculo sarcoplsm ico y citosol.

166

Fisiologa y anestesia

F ig ura 6-10 El sarcolema que envuelve los m iocardiocitos se especializa m ucho para fo rm a r los discos intercalados, en los que los extrem os de clulas
vecinas estn en contacto. Los discos intercalados estn form ados p o r uniones intracelulares com unicantes y desmosomas puntuales y en banda.

canales de liberacin de calcio, sino que tam bin form an las p ro

tenas de andam iaje que p e rm iten el anclaje de m uchas de las
principales protenas reguladoras^".
Las m ito co n d rias se e n cu e n tra n inm ed iatam en te debajo del
sarcolem a, intro d u cid as entre las m iofibrillas en el in terio r de la
clula. C ontienen enzim as que favorecen la generacin de trifo s
fato de adenosina (ATP), y son la central energtica de los m io car
diocitos. A dem s, las m ito co n d rias tam bin p u e d en acum ular
calcio y de esta form a contribuyen a la regulacin de la c o n ce n tra
cin citoslica de calcio. Casi to d a la inform acin gentica se
e n cu e n tra en el ncleo, de localizacin central. El citosol es el
m ic ro en to rn o lleno de lquido que hay en el in terio r del sarcolem a,
excluyendo los orgnulos y el aparato contrctil y las protenas.
Las clulas m usculares cardacas contienen tres tipos de
u niones intercelulares: u niones intercelulares com unicantes (gap
junctions), desm osom as puntuales, y desm osom as en banda (o
fascia adherente) (fig. 6-10)''*'^'. Las u niones intracelulares co m u
nicantes son responsables del acoplam iento elctrico y de la tra n s
ferencia de m olculas pequeas entre clulas, m ien tras que los
desm osom as ofrecen u n i n m ecnica. Las zonas de adhesin for
m adas p o r los desm osom as puntuales anclan el citoesqueleto de
filam entos interm edios de la clula; las zonas form adas p o r la fascia
adherente anclan el aparato contrctil. Las u niones intercelulares
com unicantes estn form adas p o r grupos de canales de la m em
b ra n a plasm tica que u n e n directam ente los com p artim en to s citoplsm icos de clulas vecinas. Los canales de las u niones intercelulares
com unicantes estn form ados p o r conexinas, u n a fam ilia de p ro
tenas conservadas con m ltiples genes. La principal isoform a de
las conexinas del corazn de m am feros es la conexina 43; tam bin
se expresan otras conexinas, sobre to d o las conexinas 40, 45 y 37,
aunque en m enores cantidades^'^'.
Los m iocardiocitos de conduccin, o clulas de Purkinje,
son clulas especializadas p a ra la conduccin de los potenciales de
accin propagados. Estas clulas tienen u n contenido bajo de m io
fibrillas y u n ncleo p rom inente, y co ntienen m uchas uniones
intracelulares com unicantes. Los m iocardiocitos se p u e d en dividir
desde el p u n to de vista funcional en: 1) sistem a de excitacin,
2) sistem a del AEC y 3) sistem a contrctil.

Sistema de excitacin
El potencial de accin celular que se origina en el tejido de c o n
duccin especializado se propaga a las clulas individuales, en las

que inicia los fenm enos intracelulares que d a n lugar a la co n tra c

cin de la clula a travs del sistem a de excitacin sarcolm ico.
P o ten cia l d e a cci n

Los flujos inicos a travs de las m em branas plasm ticas dan lugar
a despolarizacin (consecucin de u n potencial de m em brana m enos
negativo) y repolarizacin (consecucin de u n potencial de m em
brana m s negativo). E stn m ediados p o r protenas de la m em brana
con poros selectivos para determ inados iones. C om o estas protenas
de los canales inicos abren y cierran los poros en respuesta a los
cam bios en el potencial de m em brana, los canales estn activados
p o r voltaje. Se h a observado que en el corazn canales de sodio,
potasio, calcio y cloruro contribuyen al potencial de accin.
Los tipos de potencial de accin del corazn se pueden
dividir en dos categoras: potenciales de accin de respuesta rpida,
que se e n cu e n tra n en el sistem a de H is-P urkinje y en los m io car
diocitos auriculares y ventriculares, y potenciales de accin de
respuesta lenta, que se e n cu e n tra n en las clulas m arcapasos de los
n d u lo s SA y AV. La figura 6-11 m u estra u n trazad o tpico de u n
p otencial de accin del sistem a de H is-P urkinje'^. El gradiente
electroqum ico del potasio a travs de la m em b ran a plasm tica es
el d eterm in an te del p otencial de m em b ran a en reposo. C om o c o n
secuencia sobre todo de la en tra d a de Na^, el potencial de m e m
b ra n a se despolariza, lo que da lugar a u n ascenso m uy rpido (fase
0). C uando el potencial de m em b ran a alcanza u n nivel crtico, o
u m bral, d urante la despolarizacin, el potencial de accin se
propaga. Al ascenso rpido le sigue u n a repolarizacin tran sito ria
(fase 1). La fase 1 es u n p ero d o de repolarizacin breve y lim itada
que se debe principalm ente a la activacin de u n a corriente tr a n
sitoria de salida de potasio, i,o. La fase de m eseta (fase 2) se p roduce
p o r la e n tra d a neta de Ca^* a travs de los canales de calcio de tipo L,
y p o r la salida de
a travs de diversos canales de potasio: la
corriente rectificadora de e n tra d a ik, el rectificador tardo iki, y
la i,o. Se produce la repolarizacin (fase 3) cuando la salida de
por
las tres corrientes de salida de potasio supera a la e n tra d a de Ca^*,
lo que devuelve la m em b ran a a su potencial de reposo. Se produce
m uy poco flujo inico d u ra n te la distole (fase 4) en u n potencial
de accin de respuesta rpida.
P or el contrario, d u ran te la distole (fase 4), las clulas m a r
capasos que tienen potenciales de accin de respuesta lenta tienen
capacidad de despolarizacin diastlica espontnea y generan el
ritm o cardaco autom tico. Las corrientes de m arcapasos du ran te

Fisiologa cardaca
+25 n

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E

o -

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-2 5 <D
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0)
i

-7 5 i

-100

til I I t I Ui
Entrada
de Na'"

Entrada
de Ca*

Salida
de K+

lU

Salida Entrada
d e N a ^ de K*

F igura 6-11 Fases de los potenciales de accin celulares, y principales

corrientes asociadas en los m iocitos ventriculares. La espiga de la fase O inicial
y el sobreimpulso (1 ) estn producidos por una corriente de entrada rpida de
Na*, la fase de meseta (2) por una corriente lenta de Ca^* a travs de los
canales de Ca de tip o L, y la repolarizacin (fase 3) por corrientes de salida de
K*. La fase 4, el potencial de reposo (salida de Na*, entrada de K*), es mantenida
por la Na*-K*-ATPasa. El intercam biador de Na*-Ca^* es el principal responsable
de la salida de Ca^*. En el tejido del sistema de conduccin especializado se
produce despolarizacin espontnea durante la fase 4, hasta que se alcanza el
voltaje que da lugar a la apertura del canal de Na. (De LeWinter MM, Osol G:
Normal physiology o f the cardiovascular system. En Fuster V ed.]: Hurst's The
Heart, 10. ed., Nueva York, McGraw-Hill, 2001, pgs. 63-94.)

la fase 4 se deben a u n aum ento de las tres corrientes de e n trad a y

a u n a dism inucin de las dos corrientes de salida. Las tres c o rrie n
tes de en tra d a que contribuyen a la actividad espontnea del m arcapasos incluyen dos m ediadas p o r el calcio, la icaL y la icaT> y u n a
tercera que es u n a corriente catinica m ixta, la If. Las dos corrientes
de salida son la corriente rectificadora tard a de potasio i^ y la
corriente rectificadora de en tra d a de potasio iki. En com paracin
con el potencial de accin de respuesta rpida, la fase O es m ucho
m enos rpida, n o hay fase 1, y la fase 2 es indistinguible de la fase 3
en el potencial de accin de respuesta lenta^^.
D u ran te el potencial de accin cardaco, el m ovim iento de
Ca^* hacia el in te rio r de la clula y el m ovim iento de Na^ fuera de
la clula crean u n desequilibrio inico. El in tercam biador de Na^Ca^* restaura el equilibrio inico celular m ediante el tran sp o rte
activo de Ca^^ fuera de la clula c o n tra u n gradiente de c o n ce n tra
cin, a la vez que in tro d u ce Na^ en la clula p o r u n m ecanism o
d ependiente de energa.

167

La e n tra d a de calcio a travs de los canales de calcio de tip o L

activados p o r voltaje (receptores d ihidropiridnicos) pro d u ce un
p eq u e o aum ento inicial del calcio intracelular. El aum ento local
de la concentracin de Ca^^ com o consecuencia de la e n tra d a de
Ca^* a travs de los canales de calcio de tip o L activados p o r voltaje
activa los canales de liberacin de calcio (receptores de rian o d in a),
induce u n a liberacin adicional de calcio desde las cisternas subsarcolm icas del RS y, de esta form a, da lugar a u n g ran aum ento
del calcio intracelular. Sin em bargo, el aum en to del calcio in tra ce
lular es transitorio en la m ed id a en que el calcio es retirad o por:
1) la captacin activa p o r la bo m b a de calcio-adenosina trifosfatasa
(ATPasa) del RS, 2) la salida de calcio desde el citosol p o r el in te r
cam biador de Na^-Ca^* y 3) la u n i n del calcio a protenas^^.
El RS constituye el arm azn anatm ico y es el p rincipal
orgnulo p a ra el reciclado del calcio. Es la localizacin de los d e p
sitos de calcio intracelulares. La liberacin y recaptacin cclicas de
calcio p o r el RS regulan la concentracin citoslica de calcio y
acoplan la excitacin con la contraccin. La p roxim idad fsica de
los canales de calcio de tip o L con los receptores de rian o d in a en
la m em b ran a del RS facilita la liberacin de calcio indu cid a p o r
calcio. La regin del pie del receptor de la rian o d in a es la pa rte
que se extiende desde la m em b ran a del RS h asta los tbulos T, en
los que estn localizados los canales de calcio de tipo
El RS tam bin participa en la recaptacin de calcio que inicia
la relajacin o finaliza la contraccin. La Ca^*-ATPasa sarcoplsm ica/
del retculo endoplsm ico (SERCA) es la bom ba dependiente de
ATP que bom bea activam ente la m ayor p arte del calcio de nuevo
hacia el RS despus de su liberacin. La SERCA constituye cerca del
90% de todas las protenas del RS, y en reposo es inhibida p o r la
fosfoprotena fosfolambano. El fosfolam bano es u n a protena de la
m em brana del RS que es activa en la form a desfosforilada. La fosfo
rilacin p o r diversas cinasas com o consecuencia de la estim ulacin
|3-adrenrgica o p o r otros estm ulos inactiva el fosfolam bano y libera
su accin inhibidora sobre la SERCA. Se produce retroalim entacin
positiva, que da lugar a u n a fosforilacin adicional del fosfolam bano
y a u n a m ayor actividad de la SERCA. Posteriorm ente, la recaptacin
activa de calcio p o r la SERCA favorece la relajacin'*^^^.
U na vez captado p o r el RS, el calcio se alm acena h asta que
se libera en el ciclo siguiente. La calsecuestrina y la calreticulina
son dos protenas de alm acenam iento del RS. La calsecuestrina es
u n a pro ten a de carga elevada que se localiza en el com ponente de
las cisternas del RS cerca de los tbulos T. C om o est cerca de los
canales de liberacin de calcio, el calcio alm acenado se puede
descargar rpidam ente para su liberacin u n a vez que se h a n esti
m u lad o los canales de liberacin de calcio.
El calcio citoshco tam bin se puede re tirar p o r extrusin a
travs de la bo m b a de calcio sarcolm ica y p o r la actividad del
intercam biador de sodio-calcio. La pro ten a calm odulina es u n
im p o rta n te sensor y regulador del calcio intracelular'.

Sistema contrctil
Acoplamiento excitacin-contraccin

E lem en tos co n tr ctiles

El sarcolem a, los tbulos transversos, el RS y los m iofilam entos

(fig. 6-12A)^ son estru ctu ras que p a rticip a n en el AEC cardaco. El
proceso del AEC com ienza con la despolarizacin de la m em b ran a
plasm tica y la propagacin de la excitacin elctrica p o r el sarcolem a de los m iocardiocitos. El calcio en tra a travs de canales de
la m em b ran a plasm tica que estn co ncentrados en los tbulos T,
y dicha e n trad a activa la liberacin de calcio desde el RS, lo que a
su vez estim ula la contraccin miofibrilar^"*.
El ubicuo segundo m ensajero calcio es el prin cip al actor del
AEC cardaco (v. fig. 6-12B)^^. El reciclado del calcio en las estru c
turas que particip an en el AEC inicia y finaliza la contraccin. La
activacin del sistem a contrctil d epende de u n aum en to del calcio
citoslico libre y de su p o ste rio r u n i n a las protenas contrctiles.

La u n id ad de trabajo bsica de la co ntraccin es el sarcm ero, que

se define com o la distancia entre dos lneas Z consecutivas (Z es la
abreviatura de la palabra alem ana Zuckung, o contraccin), que
u n e n en serie los sarcm eros. C ada sarcm ero est form ado p o r
u n a b a n d a A central que est separada p o r la m ita d de u n a b a n d a I
de las lneas Z a am bos lados, po rq u e la lnea Z divide en dos
p artes iguales la b a n d a L En la figura 6-13 se puede ver u n a re p re
sentacin esquem tica'^. E n cada sarcm ero hay dos protenas
contrctiles principales (v. la seccin siguiente) y u n a pro ten a no
contrctil, la titina^^. Las dos protenas contrctiles son la actina,
el filam ento fino, y la m iosina, el filam ento grueso. Los filam entos
de actina y de titin a estn anclados a la lnea Z, p ero los filam entos
de m iosina n o llegan realm ente a las lneas Z. La titina, la tercera

168

Fisiologa y anestesia

Espacio extracelular
intercambiador

F igura 6-12 A , Diagrama que muestra los com ponentes del acoplam iento excitacin-contraccin cardiaco. Los depsitos de calcio se sealan en n e g rita .
B, Se muestra el flujo de calcio extracelular (flechas A, S I, B2) e intracelular (flechas C, D, E, F, G). El grosor de las flechas indica la m agnitud del flujo de calcio, y la
orientacin vertical describe su consumo de energia: las fechas hacia abajo representan un flujo pasivo de calcio, mientras que las flechas hacia arriba
representan el transporte de calcio dependiente de energia. El calcio que entra en la clula desde el liquido extracelular a travs de los canales de calcio de tipo L
desencadena la liberacin de calcio desde el retculo sarcoplsmico (RS). Slo una pequea fraccin activa directam ente a las protenas contrcties (A l). La
flecha SJ muestra el transporte activo de calcio hacia el liquido extracelular por medio de la bomba ATPasa de la membrana plasmtica y del intercam biador de
Na*-Ca^*. El sodio que entra en la clula intercam biado con calcio (lnea de puntos) es sacado del citosol por la bomba de sodio. El RS regula la salida de calcio
desde las cisternas subsarcolmicas (flecha C) y la entrada de calcio fiada la red sarcotubular (flecha D). La flecha G representa el calcio que difunde hacia el
interior del RS. La unin del calcio (flecha Ej y su disociacin (flecha F) de los puntos de unin al calcio de elevada afinidad de la troponina C activa e inhibe,
respectivam ente, las interacciones de las protenas contrcties. La flecha H muestra el m ovim iento de calcio hacia el interior y el exterior de las m itocondrias para
am ortiguar la concentracin citoslica de calcio. (De KatzAM: Calcium fluxes. En Physiology o f the Heart, 3. ed. Flladela, Lippincott-Raven, 2001, pgs. 232-233.)

Sarcmero
relajado

Sarcmero
contrado

F ig ura 6-13 La unidad bsica de la contraccin es el sarcmero. La imagen

m uestra un sarcm ero contraido y otro relajado. Las lineas Z estn localizadas
en los extrem os del sarcmero. La banda A es la zona de superposicin entre
los filamentos de miosina y los de actina. La banda I est situada a ambos
lados de la banda A y contene nicam ente filam entos de actina. La zona H
est localizada en el centro de la banda A, y slo hay miosina.

pro ten a filam entosa, ancla el filam ento grueso de m iosina a la

lnea Z. Las lneas Z de los dos extrem os del sarcm ero se aproxi
m an d u ra n te la contraccin, a m edida que las cabezas de los fila
m en to s gruesos de m iosina interact an con los filam entos de
actina y se deslizan unos sobre otros^^'^*.
La m iocardiopata hipertrfica fam iliar es u n a en ferm edad
sarcolm ica con h erencia d om inante autosm ica^ que es la causa
m s frecuente de m u erte sbita en personas p o r lo dem s sanas.
Sus caractersticas clnicas son h ipertrofia del V I y desorganizacin
de los m iocitos/m iofibrillas. Se h a identificado que m utaciones de
al m enos ocho genes diferentes que codifican protenas del sarc
m ero son la base m o lecular de este trastorno. Estos genes son los
de la cadena p esada de la m iosina p-cardaca, la tro p o n in a T (TnT)
cardaca, la a -tro p o m io sin a , la pro ten a C de u n i n a la m io si
n a cardaca, la cadena ligera de la m iosina esencial o reguladora, la
tro p o n in a cardaca I (T nl), la actina ct-cardaca, y la titina^.
P roten a s co n tr ctiles

El aparato contrctil del m iocardiocito est form ado p o r protenas

contrctiles y reguladoras'*'^'. La actina, que es u n filam ento fino.

Fisiologa cardaca

y la m iosina, que es u n filam ento grueso, son las dos principales

protenas contrctiles. La actina contiene dos cadenas helicoidales.
La tropom iosina, u n a pro ten a reguladora ct-helicoidal de doble
hebra, se enrosca alrededor de la m atriz de la actina y form a el
esqueleto del filam ento fino de actina. El filam ento grueso de
m iosina est form ado p o r 300 m olculas de m iosina. C ada m ol
cula de m iosina tiene dos d om inios funcionales: el cu erp o o fila
m en to y la cabeza bilobular de la m iosina. La cabeza de la m iosina
est form ad a p o r u n a cadena p esada y dos cadenas ligeras. La
cadena p esada de la cabeza tiene dos dom inios: el m ayor in teracta
con la actina en la h e n d id u ra de la actina y tiene u n bolsillo de
u n i n al ATP en el que est localizada la m iosina ATPasa, y el
m e n o r es flexible y est u n id o a las dos cadenas ligeras. El com plejo
del h e te ro trm ero de la tro p o n in a reguladora se e n cu e n tra a in te r
valos regulares a lo largo de la tropom iosina. Las tro p o n in a s hetero trim ricas estn form adas p o r tro p o n in a C (TnC), el receptor de
Ca^*; T nl, u n in h ib id o r de la interaccin actina-m iosina, y TnT, que
u n e el com plejo de la tro p o n in a a la tropom iosina. La tro p o m o d u -

169

lina es o tra p ro ten a reguladora que se localiza en el extrem o del

filam ento fino de actina y recubre el extrem o p a ra evitar cualquier
elongacin excesiva del filam ento fino^^'^*.
C on tra ccin y rela ja ci n d e lo s m io cito s

E n reposo n o se pro d u ce ciclado de los puentes cruzados n i gene

racin de fuerza po rq u e las cabezas de m iosina estn bloqueadas
y se im pide su reaccin fsica con el filam ento fino, o estn unidas
ta n slo dbilm ente a la actina (fig. 6 - 1 4 ) El ciclado de los puentes
cruzados se inicia tras la u n i n del calcio a la TnC, lo que aum enta
la interaccin T nC -T nl y reduce la interaccin in h ib id o ra T nlactina. Estos fenm enos que se p ro d u c en p o r la u n i n del Ca^^ a
la TnC dan lugar a cam bios conform acionales de la tro p o m io sin a
y p e rm iten la u n i n de la cabeza de la m iosina a la actina. La for
m acin de puentes cruzados supone la separacin de la cabeza de
m iosina de la actina y la nueva u n i n de la m iosina a o tra actina
tras la h idrlisis del ATP p o r la m iosina ATPasa. La u n i n del ATP
al bolsillo nucleotdico de la cabeza de la m iosina d a lugar a la

Cabeza y cuello de la miosina

Hendidura para
)n

Bolsillo para
el ATP y
actividad
ATPsica

F ig ura 6-14 Molculas del sistema

contrctil. TnC, Tnl, TnT, troponina C, I, T.
/De Op/e LH: Myocardial contraction
and relaxation. En Tine Heart.
Physiology from Cell to Circulation,

3. ed. Filadeia, Lippincott-Raven,

1998, pgs. 209-231.)

Distole

TnT

Sstole

Filamento fino

Desinhibicin

Tropomiosina

Troponina I y T

170

Fisiologa y anestesia

activacin de la m iosina ATPasa^'^*, la hidrlisis del ATP, y cam bios

de la configuracin de la cabeza de la m iosina, fenm enos que
facilitan la u n i n de la cabeza de la m iosina a la actina y la gene
racin de u n golpe de p otencia de la cabeza de la m iosina. De
acuerdo con este m odelo, es evidente que la velocidad del ciclado
de los puentes cruzados d epende de la actividad de la m iosina
ATPasa^'. La inactivacin del ciclado de los puentes cruzados se
inicia en gran m edida p o r la dism inucin del calcio citoslico.
La relajacin de los m iocitos es u n proceso que requiere
energa, po rq u e la restauracin del calcio citoslico h asta las c o n
centraciones de reposo precisa el c onsum o de ATP. La d ism inucin
del calcio citoslico se p roduce m ediante la recaptacin activa de
calcio hacia el RS p o r la SERCA, y p o r la salida de calcio p o r el
intercam biador de Na^-Ca^^. E sta actividad da lugar a la liberacin
de la u n i n del
a la TnC y a la separacin del p uente cruzado
m iosina-actina. La relajacin de los m iocitos d epende de la cintica
del ciclado de los puentes cruzados, la afinidad del Ca^* p o r la TnC,
y la actividad de los m ecanism os de recaptacin del calcio. La
relajacin es potenciada p o r el aum ento de la cintica del ciclado
de los puentes cruzados, la dism inucin de la afinidad del Ca^* p o r
la TnC, y el aum ento de la actividad de los m ecanism os de recap
tacin del calcio^^.
La titina es u n a protena filiforme gigante que acta com o
tercer filam ento del sarcm ero. U na nica m olcula de titina abarca
la m itad del sarcm ero. E structuralm ente, la titina est form ada por
u n segm ento de anclaje no extensible y u n segm ento elstico exten
sible. Sus dos principales funciones son el ensam blado y la elasticidad
m usculares. La titina es el principal determ inante de las propiedades
pasivas del m iocardio a u n volum en ventricular bajo^^.
La relacin de F rank-Starling afirm a que el aum ento del
v olum en telediastlico da lugar a u n aum ento de la funcin sistlica^'^'. Al nivel celular, el principal com ponente de la relacin de
F rank-Starling es u n a m odificacin de la sensibilidad al Ca^^
d ependiente de la longitud^^'^^. Se h a n propuesto varios posibles
m ecanism os p a ra esta m odificacin de la sensibilidad al Ca^*,
com o: 1) sensibilidad al Ca^^ en funcin del espaciado en la rejilla
de los m iofilam entos, 2 ) sensibilidad al Ca^^ debido a la co o p era
cin positiva en la u n i n de los enlaces cruzados con la actina y
3) d ependencia de la sensibilidad del Ca^* de la tensin que se
ejerce sobre la p ro ten a elstica titina^'' .
P roten a s d e l c ito e s q u e le to

El citoesqueleto es el arm azn proteico del in te rio r del citoplasm a

que une, ancla o fija los co m ponentes estructurales en el interior
de la clula'^''*. Los m icrofilam entos (filam entos de actina), los
m icrotbulos y los filam entos interm edios son tres clases de p ro
tenas del citoesqueleto que se e n cu e n tra n en el citoplasm a. Las
protenas de los m icrofilam entos son filam entos de actina, sarcom ricos o corticales, depen d ien d o de su localizacin. Los filam en
tos de actina sarcom ricos son los filam entos finos de la m aq u in aria
contrctil que ya se h a n descrito en prrafos anteriores. Los fila
m en to s de actina corticales se e n cu e n tra n debajo de la m em b ran a
plasm tica en la superficie celular y estn u n id o s a otras diversas
protenas de los m icrofilam entos, com o la distrofina, la vinculina
y la anquirina. Los m icrotbulos se ensam blan m ediante la po li
m erizacin de los dm eros oi y p de la tubulina. T ienen u n a funcin
im p o rta n te en el tran sp o rte intracelular y la divisin celular^. La
u n i n de los extrem os de los m icrotbulos a las estructuras celu
lares hace que los m icrotbulos se expandan y se contraigan,
tira n d o y em pujando estas estructuras p o r to d a la clula. Los fila
m entos interm edios son relativam ente insolubles. Se h a dem os
trad o que son im p o rtan tes para la funcin y el com portam iento
norm ales de las m itocondrias. El filam ento interm edio de desm ina
de los m iocardiocitos conecta el ncleo con la m em b ran a plasm
tica y es im p o rta n te p a ra la tran sm isi n de la ten si n y la sobre

carga de la fuerza contrctil entre las clulas^. El citoesqueleto

constituye la organizacin de m icro en to rn o s d entro de la clula
p a ra la actividad y la interaccin enzim as/protenas.
M ientras que la m iocardiopata hipertrfica fam iliar es una
enferm edad sarcom rica gentica, la m iocardiopata dilatada fam i
liar (M CD F) es u n a enferm edad de las protenas del citoesqueleto.
La base gentica de la M CD F incluye dos genes para la M C D F ligada
al X (distrofina, G4.5) y cuatro genes para la form a dom inante
autosm ica (actina, desm ina, lam ina A /C, 8 -sarcoglucano)'^.

I Control de la funcin cardaca

Regulacin neural de la funcin cardiaca
Las dos ram as del sistem a nervioso autnom o envan aferencias
contrapuestas para regular la funcin cardaca*. El n eurotransm isor
del sistem a nervioso sim ptico es la noradrenalina, que tiene efectos
cronotrpico (frecuencia cardaca), inotrpico (contractiUdad) y
lusitrpico (relajacin) positivos. El sistem a nervioso parasim ptico
tiene u n efecto inhibidor m s directo en las aurculas y tiene u n
efecto m odulador negativo en los ventrculos. El neurotransm isor
del sistem a nervioso parasim ptico es la acetcolina. La no ra d re n a
lina y la acetcolina se u n en a receptores acoplados a protenas G
con siete dom inios transm em branarios para transducir sus seales
intracelulares y ejercer sus respuestas funcionales (fig. 6-15)" . En
reposo, el corazn tiene u n nivel tnico de descarga de los nervios
cardacos parasim pticos y u n a actividad sim ptica escasa o nula.
P or tanto, la principal influencia sobre el corazn en reposo es parasim ptica. Sin em bargo, durante el ejercicio o la sobrecarga la
influencia neural sim ptica adquiere gran im portancia.
La inervacin p arasim ptica del corazn est m ediada p o r
el n ervio vago. El tejido supraventricular recibe u n a inervacin
vagal m ucho m ayor que los ventrculos. Los principales neuroefectores parasim pticos son los receptores m uscarnicos del
corazn^''*\ La activacin de los receptores m uscarnicos reduce la
actividad del m arcapasos, ralentiza la conduccin AV, reduce
directam ente la fuerza contrctil au ricu lar y ejerce u n a m o dulacin
in h ib id o ra de la fuerza contrctil ventricular. Se h a clonado u n
total de cinco receptores muscarnicos'*'*. Los receptores M j son el
subtipo p re d o m in an te que se e n cu e n tra en el corazn de los m am
feros. En la circulacin coronaria se h a n identificado receptores
M 3. A dem s, se h a descrito que en el corazn tam bin hay recep
tores distintos a M j. E n general, p a ra la tran sd u cci n de seales
intracelulares los receptores M i, M , y M 5 se acoplan a la pro ten a
Gq/11 y activan al sistem a de la fosfolipasa C-diacilglicerol-fosfato
de inositol. P or otro lado, los receptores M 2 y M 4 se acoplan a la
p ro ten a G sensible a la toxina de B. pertussis G/ p a ra in h ib ir la
adenihl ciclasa. Los receptores M 2 se p u e d en acoplar a d e te rm in a
dos canales de
y m o d u la r la actividad de los canales de calcio,
la corriente t la fosfolipasa A 2, la fosfolipasa D y tirosincinasas.

Receptor

Protena G

Efector

Figura 6-15 Esquema general de un receptor acoplado a una proteina G

form ado por el receptor, la proteina G heterothm rica y la unidad efectora.

(Reproducida con autorizacin de Bers DM: Cardiac excitation-contraction

coupling. Nature 415:198-205, 2002. Copyright MacMillan Magazines Ltd.)

Fisiologa cardaca

171

Receptores
adrenrgicos

Receptores
adrenrgicos a .

r
1A

i
Gq/ i ,

i
PLC-P

Receptores
adrenrgicos p

Receptores
adrenrgicos U j

1
1B

ID

I
G q /

1
PLC-p

2A

2B

Gi

Gi

Gi

PLG-p

AC

AC

20

i
Gi

__ I
tDAG/IPs, PKG, MAPK

------Pi

P2

Gs

Gs/Gi

Gs/Gi

AC

AC/iCA

i
AC/iCA

i
AC

I
AlVIPc/PKA

P3

tAM Pc/P KA

tAiVIPc/PKA
AIVIP c/PKA/MAPK

F ig ura 6-16 Cadenas de transduccin de seales de los receptores adrenrgicos en las que estn implicadas protenas G y efectores (AC, adenilil ciclasa;
caL, corriente de calcio de tip o L; PLC-p, fosfollpasa p) en el corazn. Las seales intracelulares son DAG (diacilgllcerol), IP3 (1,4,5-trlfosfato de Inositol), PKC
(proteincinasa C), AMPc (m onofosfato cclico de adenosina), PKA (proteincinasa A) y MAPK (proteincinasa activada por m itgenos).

Al c o n trario de la inervacin vagal, la inervacin sim ptica

del corazn es m s p red o m in an te en el v entrculo que en la a u r
cula. La n o ra d re n a lin a liberada desde las term inaciones nerviosas
sim pticas estim ula los receptores adrenrgicos (RA) localizados
en el corazn. Las dos clases principales de RA son a y (3, que son
receptores acoplados a protenas G que tran sd u ce n sus seales
intracelulares p o r m edio de cadenas especficas de tran sd u cci n de
seales (fig. 6-16).
Los RA p se pueden subdividir en subpoblaciones de recep
tores Pi, P2 y
A unque el corazn de la m ayora de los m am
feros contiene RA Pi y RA P2, tam bin se h a n encontrado RA p , en
el tejido ventricular de m uchos m am feros. La contribucin relativa
de cada subtipo de RA p a la m odulacin de la funcin cardaca
vara segn las especies. En los seres h u m an o s los RA Pi son el
subtipo p redom inante en las aurculas y los ventrculos, aunque hay
u n a p roporcin im p o rtan te de RA P2 en las aurculas y aproxim a
dam ente el 20% de los RA P2 se encuentra en el VL Se sabe m ucho
m enos de los RA p ,, aunque se h a d ocum entado su existencia en el
ventrculo hum ano. A pesar de que la p oblacin de RA Pi es m ayor
que la poblacin de RA P2, el efecto cardioestim ulante no es p ro
porcional a las densidades relativas de estas dos subpoblaciones, lo
que en gran m edida se puede a tribuir al acoplam iento m s intenso
de los RA P2 que de los RA Pi a la va de transduccin de seales
del m onofosfato cclico de adenosina (AM Pc). Tanto los RA Pi
com o los RA P2 activan u n a va en la que p articipan la p rotena G
estim uladora (Gs), la activacin de la adenilil ciclasa, la acum ulacin
de AM Pc, la estim ulacin de la proteincinasa A dependiente de
AM Pc, y la fosforilacin de im portantes protenas dianas, com o los
canales de calcio de tipo L, el fosfolam bano y la TnL
A unque tradicionalm ente se h a pensado que tanto los RA Pi
com o los RA P2 estn acoplados a la va de la G^-AMPc, datos expe
rim entales m s recientes h a n indicado que los RA P2 tam bin se
acoplan a la protena G inhibidora G para activar vas de tran sd u c
cin de seales n o dependientes de AM Pc. A dem s, los RA P2 se
pued en acoplar a vas independientes de la protena G p ara m odular
la funcin cardaca. La estim ulacin de los RA p aum enta tanto la
contraccin com o la relajacin, com o se resum e en la figura 6-17.
Las dos subpoblaciones principales de RA a son cti y a 2. Los
RA cti y los RA a.2 se pued en subdividir en diferentes subtipos. Los

RA tti son receptores acoplados a p ro ten a G e incluyen los su b ti

pos aiA, ctiB y aiD. Los subtipos de los RA cti son pro d u cto s de
genes diferentes y difieren en cuanto a estructura, acoplam iento
con la pro ten a G, d istribucin en los tejidos, tran sd u cci n de
seales, regulacin y funcin. T anto los RA ctiA com o los RA ib
m ed ia n respuestas inotrpicas positivas. Sin em bargo, se cree que
el efecto inotrpico positivo m ed iad o p o r los RA cti tiene poca
im p o rta n cia en el corazn. Los RA a i estn acoplados a la fosfolip asa C, la fosfolipasa D y la fosfolipasa A 2; au m en tan el Ga^* intracelular y la sensibihdad de las m iofibrillas al Ga^^.
La h ipertrofia cardaca est m ed iad a principalm ente p o r RA
La respuesta hipertrfica cardaca a los agonistas de los
RA Ol supone la activacin de la proteincinasa G y la p roteincinasa
activada p o r m itgenos m ediante m ecanism os de transduccin
que son m ediados p o r la pro ten a G ,. Se h a n reconocido tres sub
tipos de RA 2: tt2A, a 2B y 012c. En el corazn de los m am feros, los
RA 0 . 2 de la aurcula p a rticip a n en la inhibicin presinptica de la
liberacin de n o radrenalina. Se piensa que estos RA 012 proxim ales
a la u n i n sinptica p erten ecen al subtipo ct2c.
La regulacin n eu ral de la fu ncin cardaca supone u n a
interaccin com pleja entre las diferentes clases y subpoblaciones
de receptores adrenrgicos y sus vas de tran sd u cci n de seales.
La teraputica dirigida en m edicina cardiovascular incluir la apli
cacin clnica y la m anipulacin de n uestro conocim iento bsico
de la farm acologa de los receptores adrenrgicos.

Hormonas que afectan a la funcin cardaca

M uchas h o rm o n as tienen acciones directas e indirectas sobre el
corazn (tabla 6-1). Las h o rm o n as con acciones directas pueden
ser sintetizadas y secretadas p o r los m iocardiocitos o pued en ser
p roducidas p o r otros tejidos y tran sp o rta d as h asta el corazn.
A ctan sobre receptores especficos que se expresan en los m io car
diocitos. La in m en sa m ayora de estos receptores ho rm o n ales son
receptores de la m em b ran a plasm tica que estn acoplados a p ro
tenas G (RAPG). Los receptores que n o perten ecen a la clase de
los RAPG incluyen los receptores de los p ptidos natriurticos, que
son receptores acoplados a la guanilil ciclasa, y los receptores de

172

Fisiologa y anestesia

Agonista p-adrenrgico

C a2+

Patrn de contraccin
Figura 6-17 Ei sistema

de transduccin de seales del receptor adrenrgico p

da iugar a un aum ento de la velocidad y la fuerza de la contraccin y a un
aumento de la relajacin. ADP, difosfato de adenoslna; AMPc, m onofosfato
cclico de adenoslna; ATP, trifosfato de adenoslna; GTP, trifosfato de guanosina;
PL, fosfolipasa; RS, retculo sarcoplsmico; SL, sarcolema; Tnl, troponina I.
(De Opie LH: Receptors and signal transduction. En The Heart. Physiology
from Cell to Circulation, 3. ed. Filadeliia, Lippincott-Raven, 1998, pg. 195.)

Tabla 6-1

glucocorticoides/m ineralcorticoides, que se unen a los andrgenos y

la aldosterona, y son los factores de transcripcin nucleares con
dedos de cinc. Las horm onas pueden tener actividad en la fisiologa
cardaca norm al o tener actividad nicam ente en condiciones fisiopatolgicas, o bien tener actividad en am bas situaciones. La m ayor
parte del conocim iento que se h a alcanzado en la ltim a dcada sobre
la accin de las horm onas en el corazn se ha obtenido de las m o d i
ficaciones endocrinas asociadas a la insuficiencia cardaca crnica.
Las ho rm o n as cardacas son polipptidos secretados p o r los
tejidos cardacos hacia la circulacin en el corazn norm al. Los
pptidos natriurticos^''^^, la aldosterona y la adrenomedulina^'*
son h o rm o n as secretadas p o r los m iocardiocitos. La angiotensina II,
que es la h o rm o n a efectora del sistem a de renina-angiotensina,
tam bin es p roducida p o r los m iocardiocitos . El sistem a de
renina-angiotensina es u n o de los reguladores m s im portantes de
la fisiologa cardiovascular. Es u n m od u lad o r fundam ental del cre
cim iento y la funcin cardacos. La angiotensina II estim ula dos
subtipos de receptores diferentes, ATi y ATj, que estn presentes en
el corazn. Los receptores ATi son el subtipo p redom inante que se
expresa en el corazn h u m an o adulto norm al. La estim ulacin de
los receptores ATi induce u n efecto cronotrpico e inotrpico p o si
tivo. La angiotensina II tam bin m edia el crecim iento y la prolifera
cin celulares de m iocardiocitos y fibroblastos, e induce la liberacin
de los factores de crecim iento aldosterona y catecolam inas m ediante
la estim ulacin de los receptores ATi. La activacin de los receptores
AT 1 participa directam ente en la aparicin de hipertrofia cardaca y
de insuficiencia cardaca, as com o en el rem odelado adverso del
m iocardio. Por el contrario, la activacin del receptor AT2 es contrarreguladora y generalm ente es antiproliferativa. Sin em bargo, la
expresin de los receptores AT2 es relativam ente escasa en el corazn
adulto porque son m s abundantes en el corazn fetal y dism inuyen
con el desarrollo. Los receptores AT2 se activan com o respuesta a la
lesin y a la isquem ia, aunque todava no se h a definido la funcin
exacta de estos receptores en el corazn.
Los efectos beneficiosos del bloqueo del sistem a de reninaangiotensina con inhibidores de la enzim a de conversin de la
angiotensina en el tratam iento de la insuficiencia cardaca se han
atribuido a la inhibicin de la actividad de los receptores ATi.
A dem s del sistem a de renina-angiotensina, la aldosterona , la

Acciones de las horm onas sobre la funcin cardiaca

Hormona

Receptor

Accin cardaca

A drenom edulina

RAPG

In o tr p ica + /cro n o tr pica ^

Aldosterona

RM

Angiotensina

RAPG

Inotrpica +/cronotrpica -

Endotelina

RAPG

Pptidos natriurticos

RAGC

Aumento con la ICC

ANP (ANF)
BNP
N europptido Y'"*'

RAPG

Inotrpica -

Vasopresina

RAPG

Inotrpica +/cronotrpica -

Pptido intestinal vasoactivo

RAPG

Inotrpica +

No

Hormonas esteroideas sexuales

Estrgenos

RRE-a/RRE-p

Indirecta

No

Testosterona

AR

Indirecta

No

Progesterona

RP

Indirecta

No

ANF, factor natriurtico auricular; ANP, pptido natriurtico auricular; AR, receptor andrognico; BNP, pptido natriurtico de tipo B; ICC, insuficiencia cardiaca congestiva;
RAGC, receptor acoplado a guanilil ciclasa; RAPG, receptor acoplado a proteina G; RiVI, receptor de mineralcorticoides citoslico nuclear; RP, receptores de progesterona;
RRE, receptor relacionado con los estrgenos.

Fisiologa cardaca

adrenomedulina^^', los pptidos n atriu rtico s^'^ , la angiotensina'*'^\ la endotelina'*^ y la vasopresina'*' son otras ho rm o n as
cardacas que tienen funciones patognicas en la activacin del
crecim iento de los m iocardiocitos y la fibrosis cardaca, la h ip e rtro
fia cardaca y la progresin de la insuficiencia cardaca congestiva.
El aum en to de la ten si n del m iocardio estim ula la lib era
cin de la pro ten a n a triu rtica a u ricular (AN P) y del pptido
n atriu rtico de tip o B (BNP) en las aurculas y los ventrculos,
respectivam ente. Tanto la A N P com o el BNP se u n en a los recep
tores de los p ptidos n atriurticos p a ra generar el segundo m en sa
jero m onofosfato cclico de guanosina, y representan pa rte de la
respuesta e n d o crin a cardaca a los cam bios hem o d in m ico s que
produce u n a sobrecarga de presin o de volum en. Tam bin p a rti
cipan en la organogenia del corazn y del sistem a cardiovascular
em brionarios^' ^ . En pacientes con insuficiencia cardaca crnica
se h a observado que la elevacin de la concentracin srica de A N P
y BNP es u n factor predictivo de la m ortalidad.
La adren o m ed u lin a es u n a h o rm o n a cardaca descubierta
recientem ente que en origen se aisl en tejido de feocrom ocitom as.
Esta h o rm o n a aum enta la acum ulacin de A M Pc y tiene efectos
cronotrpicos e inotrpicos positivos directos^'*' ^*. Se h a d em o s
trad o que la adrenom edulina, con variaciones entre especies y
regionales, in crem en ta la pro d u cci n de xido n trico y acta
com o u n potente vasodilatador.
La aldosterona es u n o de los esferoides generados p o r el
corazn, aunque an queda p o r definir su significado fisiolgico.
Se u n e a los receptores de m ineralcorticoides y puede au m en tar la
expresin o la actividad (o am bas) de protenas cardacas que p a r
ticipan en la hom eostasis inica o en la regulacin del pH , com o
la Na^/K^-ATPasa cardaca, el c o tra n sp o rtad o r de Na^-K^, ClHCOs^^y el a n tip o rtad o r de Na^-H^^^. La aldosterona m odifica la
e stru ctu ra cardaca m ediante la in duccin de fibrosis cardaca en
las dos cavidades ventriculares, p o r lo que d a lugar a u n deterioro
de la fu ncin contrctil del corazn.

173

In teract an con m uchos correguladores p a ra conferir especificidad

hstica y tem p o ral a sus acciones sobre la transcripcin. Estas p ro
tenas coactivadoras y correpresoras especficas de tipo celular son
conocidas com o receptores relacionados con los estrgenos'*'. Las
h o rm o n as esterodeas sexuales p u e d en activar vas de transm isin
de seales rpidas sin m odificar la expresin gnica (fig. 6-18). Un
ejem plo de las m ism as es la estim ulacin de la xido n trico sintasa
endotehal vascular p a ra m ed iar la dilatacin vascular. El efecto
v asodilatador de los estrgenos p o d ra explicar la m en o r presin
arterial sistlica de las m ujeres prem enopusicas en relacin con
los varones de la m ism a edad. En los varones, la conversin de la
testosterona en estrgenos m ediada p o r la arom atasa m antiene el
tono vascular norm al. A dem s de la estim ulacin p o r las h o rm o
nas esterodeas sexuales de receptores nucleares y n o nucleares, los
receptores de las h o rm o n as esterodeas sexuales tam bin p o d ran
in d u cir la tran sd u cci n rpida de seales de vas de factores de
crecim iento en ausencia de ligandos.
Existen diferencias de sexo en la funcin electrofisiolgica del
corazn. Las acciones m oduladoras de los estrgenos sobre los
canales del calcio p o d ran ser las responsables de las diferencias
entre sexos de la repolarizacin del corazn, com o la m ayor frecuen
cia cardaca en reposo de las m ujeres, adem s de la m ayor p ro p e n
sin de las m ujeres a tener sndrom e de intervalo Q T prolongado'^.
Los estrgenos, m ediante la activacin de los receptores RE (5, c o n
fieren proteccin despus de la isquem ia y la reperfusin en m odelos
m ridos de infarto de m iocardio. Por el contrario, en el m ism o
m odelo la testosterona tiene el efecto contrario. La arom atasa
tam bin tiene efectos protectores, probablem ente p o r su accin de
aum ento de los estrgenos y dism inucin de la testosterona.
Las diferencias de sexo en la fisiologa cardaca deben incluir
el anlisis de la fisiologa celular de las h o rm o n as esterodeas sexua
les en varones y m ujeres; las diferencias in trnsecas de la fisiologa
de los m iocardiocitos, las clulas m usculares lisas vasculares y las
clulas endoteliales entre varones y m ujeres, y las diferencias de
sexo en la m odu laci n aut n o m a de la isiologa cardaca.

Hormonas esterodeas sexuales y el corazn

La contractilidad cardaca es m ayor en m ujeres prem enopusicas
que en varones de la m ism a edad, y la retirad a del tratam ien to
h o rm o n al sustitutivo en m ujeres posm enopusicas d a lugar a u n a
reduccin de la fu ncin co n trctil cardaca. El dim orfism o sexual
de la funcin cardaca y de sus respuestas adaptativas a la lesin y
a los estados de e nferm edad est m ediado en p arte p o r las h o rm o
nas esterodeas sexuales.
Las h o rm o n as esterodeas sexuales que m s se h a n estudiado
son el 17P-estradiol (E2) y sus m etabolitos bioactivos. Se u n e n a
dos subtipos de receptores estrognicos del corazn y actan sobre
ellos: RE a y RE |3. La progesterona y la testosterona (otras dos
h o rm o n as esterodeas sexuales) y la enzim a arom atasa, que c o n
vierte la testosterona en estrgenos, se h a n estudiado m ucho
m enos. La progesterona y la testosterona se u n e n a sus respectivos
receptores progesternico y andrognico del corazn, y actan
sobre ellos. Las h o rm o n as esterodeas sexuales interact an con los
receptores p a ra generar respuestas postsinpticas en las clulas
diana e influir en la funcin sim ptica adrenrgica presinptica.
Los m iocardiocitos n o slo son dianas p a ra la accin de las h o r
m o n as esterodeas sexuales, sino que tam bin son el lugar de sn
tesis y de m etabolism o de dichas hormonas*^.
El E2 deriva de la testosterona y es m etabolizado p rin cip al
m ente en el h gado p a ra fo rm ar hidroxiestradioles, catecolestradiol
y m etoxiestradioles. El m etabolism o del estradiol tam bin tiene
lugar en las clulas m usculares lisas vasculares, los fibroblastos
cardacos, las clulas endoteliales y los m iocardiocitos. Los m io car
diocitos expresan receptores nucleares de h o rm o n as esterodeas
que m o d u la n la expresin gnica, y receptores n o nucleares para
los efectos no genm icos de las h o rm o n as esterodeas sexuales.

Reflejos cardacos
Los reflejos cardacos son bucles reflejos de accin rpida entre el
corazn y el sistem a nervioso central (SNC) que contribuyen a la
regulacin de la fu ncin cardaca y al m an ten im ien to de la h o m eo s
tasis fisiolgica. Receptores cardacos especficos p ro d u c en sus
respuestas fisiolgicas p o r diversas vas. Los receptores cardacos
estn u n id o s al SNC p o r fibras aferentes m ielinizadas y n o m ielinizadas que viajan a lo largo del n ervio vago. Los receptores car
dacos se p u e d en en co n trar en aurculas, ventrculos, p ericardio y
arterias coronarias. Los receptores extracardacos estn localizados
en los grandes vasos y la arteria cartida. Las aferencias nerviosas
sim pticas y parasim pticas son p rocesadas en el SNC. D espus del
p rocesam iento central, las fibras eferentes hacia el corazn p o r la
circulacin sistm ica p ro d u c ir n u n a reaccin determ inada. La
respuesta del sistem a cardiovascular a la estim ulacin eferente
v ara con la edad y la d uracin de la e nferm edad subyacente que
pro d u jo el reflejo en p rim e r lugar.

Reflejo barorreceptor (reflejo del seno carotdeo)

El reflejo b a ro rre c ep to r es responsable del m an ten im ien to de la
presin arterial. Este reflejo p erm ite regular la p resin arterial alre
ded o r de u n valor preestablecido m ediante u n bucle de retroahm entacin negativa (fig. 6-19)'*''. A dem s, el reflejo b aro rrecep to r
p erm ite establecer u n p u n to de ajuste general p a ra la presin a rte
rial cuando se h a reajustado el valor preestablecido p o r h ip e rte n
sin crnica. Los cam bios de la presin arterial son m onitorizados
p o r receptores de estiram iento circunferencial y longitudinal que

174

Fisiologa y anestesia

F ig ura 6-18 Mecanism o de transduccin de seaies dei receptor estrognico (RE) de localizacin nuclear y no nuclear, y del receptor de unin a estrgenos
GPR-30. El RE nuclear m odula la transcripcin de genes dianas m ediante la unin a un elem ento de respuesta al RE (ERE) en la regin prom otora de los genes
diana. E2, estrgeno; EGFR, receptor del fa cto r de crecim iento epidrm ico; NCX, intercam biador de Na*-Ca^*; NHE, intercam biador de Na*-H*; NO, xido ntrico;
NOS, xido ntrico sintasa. (De Du XJ, Fang L, Kiriazis H: Sex dimorphism in cardiac pathophysioiogy: Experimentai findings, hormonal mechanisms, and
molecular mechanisms. Pharmacol Ther J 11:434-475, 2006.)

Centro del control

cardiovascular

Receptores de
presin de la
pared del
seno carotdeo

240-1

Presin arterial
'o i 2 0 0 -

X
E
160B

120-

CO

c
'O
(0

80-

a.

40-

Barorreceptores
articos
Aorta

F ig ura 6-19 Configuracin anatmica del reflejo b aro rre ce p to r Los receptores de presin de la pared de los senos carotdeos y de la aorta detectan
m odificaciones de la presin arterial en la circulacin. Estas seales se transm iten a regiones receptoras aferentes del bulbo raqudeo a travs de los nervios
de Hering y vago. Las salidas de las porciones efectoras del bulbo modulan el to n o perifrico y la frecuencia cardaca. El aum ento de la presin arterial da lugar
a un aum ento de la activacin del reflejo (derecha), que produce dism inucin de la presin arterial. (De Campagna JA, Carter C: Clinical relevance o f the
Bezold-Jarisch reflex. Anesthesiology 98:1250-1260, 2003.)

Fisiologa cardaca

se localizan en el seno carotdeo y en el cayado artico. El ncleo

solitario, localizado en el centro cardiovascular del b ulbo raqudeo,
recibe im pulsos procedentes de estos receptores de estiram iento a
travs de aferentes de los nervios glosofarngeo y vago. El centro
cardiovascular del b ulbo raqudeo est form ado p o r dos reas dife
rentes desde el p u n to de vista funcional: el rea responsable de
au m en tar la presin arterial est localizada en la zona lateral y
rostral, m ien tras que el rea responsable de red u cir la p resin a rte
rial est localizada en la zona central y caudal. Esta ltim a zona
tam bin integra im pulsos procedentes del h ipotlam o y del sistem a
lm bico. N orm alm ente, los receptores de estiram iento se activan si
la presin arterial sistm ica es m ayor de 170 m m H g. La respuesta
del sistem a depresor incluye dism inucin de la actividad sim ptica,
que d a lugar a dism inucin de la contractilidad cardaca, la fre
cuencia cardaca y el to n o vascular. A dem s, la activacin del
sistem a parasim ptico reduce an m s la frecuencia cardaca y la
contractilidad m iocrdica. Se p ro d u c en los efectos contrarios tras
el inicio de la hipotensin.
El reflejo b a ro rre c ep to r tiene u n a funcin im p o rtan te
d u ra n te la h em o rrag ia aguda y el shock. Sin em bargo, el arco reflejo
pierde su capacidad funcional a valores de p resin arterial m enores
de 50 m m H g. Se h a im phcado al estado h orm onal, y p o r tan to a
diferencias de sexo, en la alteracin de las respuestas de los barorreceptores. A dem s, los anestsicos voltiles (en particular, el
h alotano) in h ib en el com ponente de la frecuencia cardaca de este
reflejo^'. El uso sim ultneo de calcioantagonistas, inhibidores de la
enzim a de conversin de la angiotensina o inhibidores de la fosfodiesterasa reduce la respuesta cardiovascular de elevacin de la
presin arterial a travs del reflejo barorreceptor. E sta m en o r res
p uesta se consigue p o r los efectos directos sobre la vasculatura
p erifrica o, lo que es m s im p o rtan te, p o r su interferencia con las
vas de tran sd u cci n de seales en el SNC (calcio y a ngiotensina)^.
Los pacientes con h ip erten si n crnica tien en con frecuencia ines
tabilidad circulatoria p erio p erato ria com o consecuencia de u n a
dism inucin de la respuesta del reflejo barorreceptor.

175

lo SA p o r la distensin de la aurcula. Los cam bios de la frecuencia

cardaca d e p en d e n de la frecuencia cardaca subyacente antes de la
estim ulacin.

Reflejo de Bezold-Jarisch
El reflejo de B ezold-Jarisch responde a los estm ulos ventriculares
perjudiciales detectados p o r q uim iorreceptores y m ecanorreceptores de la p a red del VI, al in d u cir la tra d a de hipotensin, bradicardia y dilatacin arterial coronaria**. Los receptores activados se
com unican p o r fibras eferentes vagales n o m iehnizadas de tipo C.
E stas clulas a u m e n tan de form a refleja el tono parasim ptico.
C om o se pro d u ce bradicardia, se piensa que el reflejo de BezoldJarisch es u n reflejo cardioprotector. Se h a im plicado a este reflejo
en la respuesta fisiolgica a diversas enferm edades cardiovascula
res, com o isquem ia o infarto de m iocardio, trom blisis o revascu
larizacin y sncope. Los receptores del p p tid o natriu rtico
estim ulados p o r el A N P o el BNP endgeno p u e d en m o d u la r el
reflejo de Bezold-Jarisch. As, el reflejo de B ezold-Jarisch puede ser
m enos p ro n u n ciad o en pacientes con hip ertro fia cardaca o flbrilacin a u ric u la r'^

Maniobra de Valsalva
La espiracin forzada c o n tra la glotis cerrada pro d u ce aum ento de
la presin intratorcica, aum en to de la presin venosa central y
dism inucin del re to rn o venoso. D espus de esta m an io b ra (de
Valsalva) se pro d u ce u n a dism inucin del gasto cardaco y de la
presin arterial. Esta d ism inucin es d etectada p o r los barorreceptores, y de form a refleja se p ro d u c ir u n aum ento de la frecuencia
cardaca y de la contractilidad m iocrdica p o r estim ulacin sim
ptica. C uando la glotis se abre, el re to rn o venoso aum enta y hace
que el corazn resp o n d a con u n a co ntraccin vigorosa y u n
aum ento de la presin arterial. Este aum ento de la presin arterial
ser detectado, a su vez, p o r los barorreceptores, lo que estim ular
las vas eferentes parasim pticas que se dirigen al corazn.

Reflejo de Cushing
Reflejo quimiorreceptor
Existen clulas quim iosensibles en los c uerpos carotdeos y en el
cu erp o artico. Estas clulas resp o n d en a cam bios del p H y de la
presin parcial sangunea de oxgeno. C o n u n a presin parcial de
oxgeno arterial (Pa02) m e n o r de 50 m m H g o en condiciones de
acidosis los quim iorreceptores envan sus im pulsos a lo largo del
nervio sinusal de H ering (u n a ra m a del nervio glosofarngeo) y a
travs del 10. p a r craneal hacia la zona quim iosensible del bulbo
raqudeo. Esta rea responde estim ulando a los centros respirato
rios y au m en tan d o de esta form a el im pulso respiratorio. A dem s,
se p ro d u ce activacin del sistem a parasim ptico, que d a lugar a u n a
reduccin de la frecuencia cardaca y de la c o n tra ctih d ad m io cr
dica. Si hay hipoxia persistente h a b r estim ulacin d irecta del SNC,
con el consiguiente aum ento de la actividad sim ptica.

Reflejo de Bainbridge
El reflejo de Bainbridge est provocado p o r receptores de estira
m iento que se locahzan en la p a red au ricu lar derecha y en la uni n
cavoauricular. El aum ento de la presin de llenado del hem icardio
derecho enva seales eferentes vagales al centro cardiovascular del
bulbo. Estas seales eferentes in h ib en la actividad parasim ptica,
lo que aum enta la frecuencia cardaca. La aceleracin de la frecuen
cia cardaca tam bin se debe a u n efecto directo sobre el n o d u

El reflejo de C ushing se debe a la isquem ia del encfalo p ro d u c id a

p o r u n aum ento de la presin intracraneal. La isquem ia del enc
falo en el centro vasom otor b u lb ar induce la activacin inicial del
sistem a nervioso sim ptico. E sta activacin da lugar a u n aum ento
de la frecuencia cardaca, la presin arterial y la contractilidad
m iocrdica en u n intento de m ejo rar la p erfu si n cerebral. C om o
consecuencia del elevado to n o vascular se p roduce bradicardia
refleja m ediada p o r los barorreceptores.

Reflejo oculocardaco
El reflejo oculocardaco est provocado p o r la aplicacin de presin
al globo ocular o p o r traccin sobre las estructuras circundantes.
H ay receptores de estiram iento que estn localizados en los m scu
los extraoculares. C uando son activados, los receptores de estira
m iento envan seales eferentes a travs de los nervios ciliares cortos
y largos. Los nervios cihares se fusionan con la divisin oftlm ica
del nervio trigm ino en el ganglio cUiar. El nervio trigm ino tra n s
p o rta estos im pulsos h asta el gangho de Gasser, lo que da lugar a
u n aum ento del tono parasim ptico con la consiguiente bradicardia.
La incidencia de este reflejo du ran te la ciruga oftlm ica vara desde
el 30 hasta el 90%. La adm inistracin de u n antim uscarnico, com o
el glucopirrolato o la atropina, reduce la incidencia de bradicardia
durante la ciruga ocular (v. tam bin cap. 65).

Bibliografa
1. B erne R M , Levy M N : H ie c a rd iac p u m p . In: C a rd io
va scu la r Physiology, 8 th ed. St L ouis, C V M osby,
2001, p p 55-8 2 .

2. B erne RM , L evy M N : E lectrical activ ity o f th e heart.

In: C ard io v a sc u la r Physiology,, 8 t h ed. St L ouis, C V
M osby, 2001, p p 7 -3 2 .

3. Katz AM : The h e a rt as a m u sc u la r p u m p . In: P hysio

lo g y o f th e H e a rt, 3 rd ed. P h ilad elp h ia, L ippincottRaven, 2001, p p 4 0 8 -4 1 7 .