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Temas endodntico 2002, 3, 52-66

Los antibiticos son eficaces para el dolor endodontico?


Una revisin basada en evidencia.
ASHRAF F. FOUAD
Esta revisin se centra en la eficacia de los antibiticos para el tratamiento del dolor postendodontico.
En los ltimos 25 aos estudios realizados con odontlogos generales en cuanto a la
prescripcin de antibiticos profilctica postoperatorio endodontico en los casos de pulpitis
irreversibles sin lesin periapical, no se han observado mejora despus de las prescripciones
de antibiticos.
Dolor endodntico es el resultado de un proceso inflamatorio, que es ms comnmente
relacionados con irritacin microbiana, pero tambin pueden estar relacionadas con
factores mecnicos o qumicos. Una gran variedad de mediadores qumicos tales como
metabolitos del cido araquidnico, citoquinas, quimioquinas, quininas, serotonina y
neuropptidos son producidos durante el proceso inflamatorio. Estos mediadores
inflamatorios activan o sensibilizan los nociceptores en la pulpa, el ligamento periodontal
o el hueso perirradicular, inducen el brote de nociceptores (provoca un aumento de la
receptividad a los estmulos), y evocan el edema y el aumento de la presin del tejido
mediante el aumento de la permeabilidad vascular en estos tejidos.
Sin embargo, el dolor es el resultado de la reaccin inflamatoria que acompaa el
proceso infeccioso. Las intervenciones que reduzcan este proceso inflamatorio (ej.
eliminacin directa de los irritantes microbianos por desbridamiento quimiomecnico
del sistema de conductos radiculares, la incisin y drenaje de una inflamacin purulenta, o
extraccin de un diente) son efectivas para reducir el dolor.
Para examinar este tema, se aborda siete cuestiones especficas de antibiticos que se
refieren a su capacidad para alterar dolor o infeccin despus de realizada la endodoncia.
1)
Los antibiticos sistmicos pueden alcanzar concentraciones teraputicas en
los tejidos pulpar y perirradicular?
Para que los antibiticos sean eficaces en el manejo de infecciones endodnticas y reducir
los sntomas, deben alcanzar los tejidos diana en concentraciones teraputicas.
En un estudio sobre la importancia vital de la pulpa dental de los pacientes con terceros
molares mandibulares impactados o parcialmente erupcionados, se demostr que los niveles
de ampicilina analgico (bacampicilina 250mg oral) alcanz su punto mximo en la pulpa en
unos 90min y alcanz una concentracin de 16,7 mg/g.
Otro estudio realizado en perros, para medir la biodisponibilidad de la ampicilina en la pulpa
de dientes en el que la pulpa se haban extirpado. Los animales se mantuvieron con
ampicilina 500 mg i.m. cada 12h, y un bioensayo se utilizo para medir las zonas de inhibicin
de un microorganismo sensible a la ampicilina. El antibitico fue detectado por primera vez
en la mitad de las muestras a 3h despus de la primera inyeccin. Alrededor del 80% de los
dientes tenan concentraciones inhibitorias en el primer da, y todos tenan el mismo
resultado por 3 das.
En este estudio, la relacin media del pico de lesin/suero concentracin antibitica fue
menor para bencilpenicilina (0,4 a 1h), seguida por la eritromicina (0.75 a 1h), clindamicina
(0,96 a 4h, y lincomicina (1,07 a 4h). Los dos ltimos antibiticos tuvieron una mejor
impregnacin de lesiones perirradicular pero tena una posterior concentracin mxima.
Tomados en conjunto, estos estudios muestran que los antibiticos pueden impregnar la
pulpa vital y los tejidos perirradicular en horas, en niveles que pueden llegar a MIC para

algunos patgenos, pero que la permeacin de vaco del espacio de la pulpa puede durar
das, y presumiblemente por difusin.

2) Los antibiticos sistmicos son eficaces para tratar el dolor pulpar?


Se realizaron estudios para determinar el efecto de la penicilina sobre el dolor en dientes no
tratados, diagnosticados con moderada a severa pulpitis irreversible dolorosa. Las variables
de resultado fueron las diferencias de dolor espontneo y dolor de percusin entre la
penicilina y los grupos de placebo despus de 7 das, as como la cantidad de analgsicos
utilizados por ambos grupos durante este perodo. Lo importante es que este estudio no
revel resultados estadsticamente significativos entre los dos grupos en ninguno de los
parmetros evaluados, no causa alivio dar antibitico debido a la pulpitis irreversible.
3) Los antibiticos son eficaces para resolver sntomas perirradiculares localizados?
SI
Hay una clara tendencia en estos estudios que los endodoncistas son ms propensos a
prescribir antibiticos en casos con necrosis pulpar si hay dolor perirradicular, inflamacin
perirradicular, tratamiento endodntico no asociado con un drenaje a travs del canal, si la
inflamacin es difusa, o si la hinchazn es visible extra-oralmente.
El nfasis principal en el tratamiento es la eliminacin de la causa, que en este caso sera el
desbridamiento de los tejidos de la pulpa necrtica y desinfeccin del espacio del conducto
radicular, una posibilidad de restauracin o extraccin de dientes.
Incisin para drenaje tambin est indicado para la eliminacin de la secrecin purulenta.
Tambin hay varios estudios en que los pacientes con dolor pretratamiento, particularmente
con dolor perirradicular, son ms propensos a experimentar exacerbaciones entre citas. Por
lo tanto, la eliminacin de los irritantes locales es el principal objetivo del tratamiento.
Tabla 1. Tendencias en la prescripcin de antibiticos para el dolor perirradicular
(PR) entre los endodoncistas
Dorn et al.

Cohorte
Tamao de la muestra (n)
Necrosis pulpar con dolor PR, sin
inflamacin
Necrosis pulpar con dolor PR, con
inflamacin localizada
Necrosis pulpar con dolor PR, con
inflamacin difusa

1976 (1)
ABE
diplomates
187
30,0%

Gatewood et
al.
1990 (3)
ABE
diplomates
314
33,1%

Yingling et
al.
2002 (4)
Endodonci
stas
1606
53.93%

51,8%*

60,5%*

44.83%

66,5%
El 71,2%*

73,2%
78.3%*

69.36%

El 87,6%

8,2%

89.91%

Para una necrosis pulpar con periodontitis apical aguda, con hinchazn y con dolor moderado
a severo, el 99,21% de los encuestados en este estudio prescribieron antibiticos. *Casos
con drenaje obtenido a travs del conducto. Sin inflamacin extraoral. Con edema
extraoral.

Tabla2. Efecto de los antibiticos utilizados para aumentar


procedimientos endodnticos en resolver los sntomas perirradicular
Torabinejad et al.
Torabinejad
Fouad et al. 1996
Henry et al.
1994 (33).
et al.
(30)
1994 (32)
2001 (31)
Cohorte
Multi-centro
Multi-centro
Emergencias en
Emergencias en
Escuela Dental
Escuela Dental
Tamao
128*
30
41
En
el
de la
estudio
muestra
(n)
Perodo
6h72h
6h72h
6h72h
1-7d
de
evaluaci
n
TratamientoLimpieza y perfilado conObturacinLimpieza y conformacin Limpieza
y
Prestados O SIN intracanal
Con Ca(OH)2
Perfilado con medicamentos
Medicamento
No intracanal
Medicamento
Estudio
Placebo
Placebo
Placebo
Grupos
cido saliclico
Penicilina
Penicilina
Paracetamol
Ni medicacin
Acetaminophencodein
e
Ibuprofenpenicillin
Ibuprofeno
El ketoprofeno
Penicilina
Eritromicina base
Methylprednisolonepe
nicillin
Medicamentos Ibuprofeno (6, 12, 18, 48)
Ninguno
Efectivo
El ketoprofeno (6, 12, 18, 24, 48)
La penicilina (18,
24, 30, 36, 42,
Eritromicina base
(6, 12, 18,
La metilprednisolona penicillin

Ninguno

Ninguno

*Los pacientes en la fase de instrumentacin del estudio con moderado a severo


dolor preoperatorio; no est claro cuntos pacientes en la fase de obturacin
fueron en el dolor antes de obturacin. Los nmeros son puntos de tiempo en
horas cuando los medicamentos se encontraron para ser eficaz. pacientes en
todos los tres grupos recibieron ibuprofeno para 24h.
realizado por Torabinejad et al, el mayor beneficio fue demostrado por el uso de un nmero

de medicaciones postoperatorias (Tabla2), incluyendo dos antibiticos: penicilina 500mg y


eritromicina 50mg.
De hecho, Eryc fue el ms efectivo de los medicamentos para los pacientes que se
encontraban en dolor moderado a severo en el preoperatorio, ya que fue significativamente
ms eficaz que el placebo en el mayor nmero de puntos de tiempo. Sin embargo, en este
estudio se incluyeron pacientes con diferentes diagnsticos pulpar y perirradicular, y el
porcentaje de pacientes con necrosis pulpar y radiolucencies perirradiculares fue mucho
menor en el grupo de placebo que en los grupos de la penicilina y eritromicina. Y la falta de
vitalidad pulpar una radiolucidez perirradicular eran, ms recientemente, demostraron ser
factores importantes en la experiencia del dolor postoperatorio, donde los pacientes en estos
grupos tenan ms probabilidades de beneficiarse de la reduccin oclusal de los pacientes
con necrosis de la pulpa o con radiolucidez perirradicular.
En el estudio realizado por Torabinejad et al. se puso de manifiesto que no slo la
presencia de dolor preoperatorio, pero tambin temor preoperatorio fue asociado con el
dolor postoperatorio. Esto ilustra la importancia de controlar tantas variables del
tratamiento como sea posible en la determinacin de los resultados post-tratamiento.
4.- Los antibiticos son eficaces en casos de infecciones odontognicas
significativas? SI
La propagacin de infecciones indican que las bacterias han viajado a lugares alejados de la
fuente original de la infeccin, y son suficientes para invadir los tejidos y ser causa de
importante morbilidad e incluso de mortalidad. Propagacin de infecciones se asocian con
hallazgos como inflamacin extraoral, participacin espacio fascial, fiebre, malestar general,
linfadenopata cervical submandibulares, trismo muscular, dolor durante la deglucin y otros
trastornos respiratorios o neurolgicos. La fiebre es generalmente superior a 100f (o 37.7C) y
pueden o no estar asociadas con leucocitosis y aumento de la tasa de sedimentacin.
Otro mtodo para la prueba de sensibilidad microbiana es el mtodo de dilucin, en donde
diluciones seriadas de antibiticos comunes son inoculados con el organismo de ensayo para
determinar la concentracin mnima inhibitoria (CMI) de cada antibitico.
Los resultados de varios estudios que compararon la eficacia de los distintos antibiticos
orales en el tratamiento de las infecciones odontognicas son mostrados en la Tabla 3. En
general, los diferentes antibiticos utilizados fueron aquellos que haban demostrado ser
eficaces contra la mayora de las bacterias odontognicos de la cultura y de las pruebas de
sensibilidad, es decir, penicilina, amoxicilina, clindamicina, cefalosporinas y augmentin, que
combina la amoxicilina con cido clavulnico, el ltimo siendo eficaz contra
microorganismos resistentes a la penicilina. Las opciones de la penicilina o la amoxicilina
como el principal antibitico prescrito, y clindamicina como droga de segunda eleccin
parece estar en consonancia con las opciones hechas por dentistas o endodoncistas en
encuestas recientes, aunque algunos dentistas parecen favorecer la eritromicina en
pacientes con alergia a la penicilina.

Tabla3. Estudios doble ciego comparando las diferencias en la efectividad de


los antibiticos orales disponibles actualmente, indicado para infecciones
odontognicas significativas. Estos estudios no tienen grupos con placebo o
no medicamentos
Schuen Gilmore
Mangundjaj Fazakerley et al. 1993 (62) Lewis et
et al.
et al.
a et al.
al. 1993 (61).
1974
1988
1990 (59).
(60)
(58) .
Tamao 68
56
106
100
78
de la
muestr
a
(n)
Evaluacin4d y 8d 3d y 7d
7d
2d y 5d
1D, 3d y 5d
Perodo
Los
Penicilin
Penicilin
Ampicilina La cefradina
Amoxicilina
antibitic a V
aV
os
Compara 250mg
250mg
250mg qid 500mg, puja
250mg clavula
cin
qid
qid
nic
Clindami Clindami Cindamyci Amoxicilina
Acid 125mg
cina
cina
n
150mg
150mg
150mg qid 250mg tid.
(Augmentin) tid.
qid
qid
Phenoxymethyl De
Phenoxymethyl
penicilina
Penicilina
250mg, qid
250mg, qid
Mejora la penicilinaPenicilina VAmpicilina En 2d, cepharidine Los pacientes en el
augmentin
97%
81%
98%
Los pacientes Grupo tena menos dolor en
ClindamicinaClindamicinaClindamicinaHaba estadsticamente Das 1-2 y 2-3.
100%
82%
100% Mejores puntuaciones de dolor,Por 5d no hubo
Temperatura y Diferencias significativas en
La hinchazn.
El dolor. No hubo
En 5d, no hubo
Diferencias
significativas en las diferencias entre el
Hinchazn en cualquier momento grupos
5.- Son los antibiticos aplicados localmente eficaces para tratar el dolor? Si, en
tx periodontal too
Numerosos agentes antimicrobianos han sido utilizados para eliminar bacterias o
productos bacterianos localmente desde el sistema de conductos radiculares. La aplicacin
local podra ofrecer la presencia concentrada y sostenida de la medicacin a permitir
potencialmente una eliminacin bacteriana mas efectiva. Hay tambin un creciente
inters en la entrega local de antibiticos para aumentar el tratamiento periodontal

convencional de pacientes con formas refractarias de la periodontitis marginal avanzada. En


el ltimo decenio, la Administracin de Alimentos y Medicamentos ha aprobado tres
formulaciones distintas localmente entregan antibiticos para uso periodontal. Estos son
tetraciclina-HCl en un copolmero de etileno y acetato de vinilo de liberacin controlada.
Por lo tanto, es prudente revisar el uso de antibiticos entregados localmente en
endodoncia, y si podan contribuir a la resolucin del dolor. En general los antibiticos son
efectivos durante el ciclo reproductivo de las clulas bacterianas y, por tanto, no sera
adecuado para el uso a corto plazo como solucin irrigante.
Sulfonamidas
Las sulfonamidas son agentes antimicrobianos bactericidas sintticos que afectan la sntesis
de cido flico por interferir con la actualizacin bacteriana de cido paraaminobenzoico
(PABA) porque son estructuralmente similares. Son especficos para las bacterias grampositivas, pero desarrolla resistencia a ellos con frecuencia.
Bacitracina-penicilina estreptomicina-sodio caprylate (PBSC)
Esta pasta poliantibiotica fue presentada y evaluada por el Dr. Grossman en 1951. La
penicilina (1000 000U) interfiere con la sntesis de la pared celular de bacterias grampositivas activas y unos pocos bacilos Gram negativo anaerobios. Bacitracina (10000U)
tambin es bactericida contra bacterias gram-positivas, y ataca bacterias resistentes a la
penicilina. La estreptomicina (1g) es bacteriosttica contra bacilos gram-negativos
anaerobios facultativos y sodio caprylate (1G) contra Candida. La nistatina sustituido
caprylate sodio en otra formulacin.
Ledermix es una pasta que combina 1% triamcinolona acitonide (un corticosteroide) y
demethylchlorotetracycline (demeclociclina, tetraciclina analgico). Se ha utilizado como
protector pulpar, y como agente medicamento intraconducto para ambos casos vitales y
necrticos a causa de sus propiedades anti-inflamatorias y antimicrobianas. Ambos
componentes de Ledermix pueden difundirse en dentina y a travs del foramen apical.
Puede ser combinado con hidrxido de calcio en una proporcin de 50:50 a mejorar
su eficacia antimicrobiana, pero esto tiende a reducir la difusin de sus ingredientes
principales.
Clindamicina: Ha habido algunas pruebas para evaluar la clindamicina como
medicamento intracanal. La clindamicina es un antibitico bactericida potente que se une a
la subunidad ribosmica 50S e interfiere con la sntesis de protenas.
6.-Ciertos antibiticos tienen propiedades antiinflamatorias? Quimicamente no
Claramente, la razn principal para el uso de la terapia de antibiticos en combinacin con
terapia endodntica es reducir o eliminar las bacterias, reduciendo as el proceso infeccioso.
Si una infeccin endodntica est asociada con dolor, y si el antibitico pasa a ser eficaces
contra los patgenos bacterianos implicados y llega al sitio de infeccin en concentraciones
teraputicas, se prev que los agentes irritantes sern eliminados y el proceso inflamatorio
se ver reducido, lo que resulta en la resolucin del dolor.
Los macrlidos son antibiticos bacteriostticos que ejercen su accin interfiriendo con la
sntesis de protena bacteriana al unirse a la subunidad ribosmica 50S. Entre los ms
comnmente recetados son la eritromicina, claritromicina, azitromicina y roxitromicina.
Las tetraciclinas tienen otro grupo de antibiticos bacteriostticos que se unen a la
subunidad ribosmica 30S de bacterias, y especficamente inhiben el carcter vinculante de
las aminoacil-t-RNA ribosomal acceptor sintetasas al sitio.

7.) Cules son los posibles efectos adversos del uso de antibiticos?
La hipersensibilidad de los efectos secundarios son ms comunes entre los antibiticos
betalactmicos, y mientras la erupcin de drogas, enfermedad del suero y reacciones
anafilcticas son bien conocidos por los clnicos, fiebres de drogas son el antibitico ms
comn de hipersensibilidad mediada por efecto secundario. Uno de los ms graves efectos
secundarios de los frecuentes, uso indiscriminado de antibiticos, no slo para el paciente
individual, sino tambin desde una perspectiva de la salud pblica mundial, es el desarrollo
de cepas bacterianas resistentes. Como se seal antes, el porcentaje debacterias blactamasa positiva tiende a aumentar en las infecciones en pacientes endodntico con el uso
previo de antibiticos betalactmicos.

Conclusiones y recomendaciones generales


La evidencia actual indica que la instrumentacin local del conducto radicular local, junto
con los analgsicos son suficientes para la gestin de la gran mayora de casos
endodnticos sintomticos. Cuando se diagnostica un caso con infeccin odontognica, es
importante que el mdico haga una distincin entre las infecciones localizadas, que podran
incluir casos con radiolucencias perirradicular, dolor e inflamaciones localizadas, y aquellos
con propagacin de infecciones sistmicas. Tratamiento de antibiticos generalmente no se
recomiendan para pacientes sanos con infecciones endodntico localizada. Mientras que un
estudio mostr las ventajas del uso de ciertos antibiticos en la mejora de resolucin dolor
endodntico, estudios ms recientes con diagnstico bien definido y los criterios de
inclusin no se pudo corroborar estos hallazgos.
La administracin de antibiticos sistmicos deberan considerarse si se difunde una
infeccin que seala el fracaso de las respuestas del host local en el abatimiento del avance
irritantes bacterianos, o si la historia clnica del paciente incluye condiciones o enfermedades
conocidas para reducir los mecanismos de defensa del husped o exponer al paciente a
mayores riesgos sistmicos. La eficacia de la administracin de antibiticos en estas
condiciones no es predecible, y tampoco lo es la eleccin del antibitico a utilizar
establecido, debido a la naturaleza de las infecciones polimicrobianas endodntico, y el
hecho de que la utilizacin de antibiticos sistmicos puede no llegar a la fuente de la
proliferacin bacteriana, como la pulpa necrtica, en concentraciones suficientes. Por lo
tanto, el nfasis debera estar siempre en instituir medidas locales de desbridamiento y
antimicrobiano.

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