Manual Sulamerica Qualicorp

Reinaldo Alves - Consultor Autorizado
http://www.sulamericasaudedf.com.br
(61 ) 4063-6422
pg. 01
Prezado(a) Beneficirio(a),
Este o manual do benefcio de sade do qual agora voc faz parte.

Este manual reproduz condies contratuais da aplice de seguro de
assistncia sade, coletiva por adeso, estipulada pela Qualicorp
Administradora de Benefcios com a Sul Amrica Seguro Sade, em
parceria com a sua Entidade.
Alm de esclarecer as condies e caractersticas do benefcio, bem como

os direitos e obrigaes dos beneficirios, este manual traz orientaes
sobre aspectos relativos utilizao e manuteno deste seguro-sade.
Para sua comodidade, as divises deste manual esto indicadas no

Sumrio da prxima pgina.
Seja bem-vindo(a)!
Qualicorp Administradora de Benefcios
pg. 02

(61 ) 4063-6422
Sumrio
01.
A Qualicorp Administradora de Benefcios ______________ pg. 03
02.
A contratao coletiva do seguro-sade _________________ pg. 06
03.
Formas de utilizao do seguro-sade __________________ pg. 10
04.
Coberturas e procedimentos garantidos ________________ pg. 13
05.
Limites de cobertura ________________________________ pg. 18
06.
Excluses de cobertura ______________________________ pg. 21
07.
Autorizao prvia _________________________________ pg. 24
08.
Carncias _________________________________________ pg. 26
09.
Cobertura parcial temporria _________________________ pg. 30
10.
Assistncia especial _________________________________ pg. 32
11.
Reembolso _______________________________________ pg. 41
12.
Alteraes cadastrais ________________________________ pg. 48
13.
Pagamento _______________________________________ pg. 54
14.
Reajustes _________________________________________ pg. 57
15.
Excluso, suspenso, cancelamento e nova adeso

ao seguro-sade ___________________________________ pg. 60
Anotaes _____________________________________________ pg. 64

Use bem, use sempre _________________________________ contracapa
As informaes constantes deste manual esto sujeitas s condies e s alteraes que se

dem por fora de Lei e de normas regulamentadoras expedidas pelos rgos competentes, bem
como s regras contratuais estabelecidas entre a Qualicorp e a SulAmrica.

(61 ) 4063-6422
pg. 03
01.
A Qualicorp Administradora de Benefcios
ALm do PAdRo dE QUALidAdE dA SUL AmRiCA, AgoRA voC ContA Com o APoio
dA QUALiCoRP, AdminiStRAdoRA dE BEnEFCioS ESPECiALizAdA nA PREStAo dE
SERvioS A PESSoAS jURdiCAS PARA A viABiLizAo dE PLAnoS dE ASSiStnCiA
SAdE, CoLEtivoS PoR AdESo, PoPULAo vinCULAdA A ELAS.
A Qualicorp idealizou, criou e implantou o projeto de plano de assistncia sade

coletivo por adeso, projeto que tem como principal objetivo oferecer a Entidades
(Pessoas Jurdicas de carter profissional, classista ou setorial), e populao elegvel
por essas mesmas Entidades, o benefcio de assistncia sade suplementar, por
meio de aplices e contratos com Operadoras de planos de sade renomadas e pelo
menor preo possvel.
Neste caso, a SulAmrica analisou o projeto, aceitou-o e concordou com a sua
implantao, conforme as condies ajustadas na aplice de seguro de assistncia
sade, coletiva por adeso, mantida com a Qualicorp, cujas condies contratuais
ora esto reproduzidas neste manual. A Entidade a que est vinculado o beneficirio
estudou o projeto, considerou-o plenamente conforme aos interesses da populao
que representa e autorizou a sua implantao.
Este projeto compreende, ainda, dentro de sua ampla concretizao, propiciar e
conferir aos beneficirios um resultado final, consistente numa assistncia eficaz
sade, com pronto e eficiente atendimento. Para tanto, inserem-se aqui diversos
servios que so inerentes atividade exercida pela Qualicorp como Administradora
de Benefcios e na qualidade de estipulante, conforme normas editadas pela Agncia
Nacional de Sade Suplementar (ANS). Entre esses servios, esto:
A. Apoio tcnico na discusso de aspectos operacionais, tais como negociao de
reajuste, aplicao de mecanismos de regulao pela Operadora de planos de
sade e alterao de rede assistencial;
B. Realizao de servios administrativos, de forma terceirizada, para a Operadora ou
para a Pessoa Jurdica contratante do plano de sade;
C. Movimentao cadastral;
pg. 04

(61 ) 4063-6422
01.
D. Conferncia de faturas;
E. Cobrana aos beneficirios;
F. Atendimento aos beneficirios para questes administrativas;
G. Distribuio do material da Operadora para os beneficirios.
Para conhecer os canais de atendimento da Qualicorp que esto sua disposio,
confira os dados a seguir.
CentrAl de Atendimento Por telefone

Consulte sempre o corretor
Expediente: de segunda a sexta-feira, das 8h30 s 17h30 (exceto feriados)
So Paulo (11) 4063 1468 (19) 4062 1214

Brasilia (61) 4063 6422 (62) 4053 7753
CentrAl de Atendimento Por
E-MAIL: contato@sulamericasaudedf.com.br
ATENDIMENTO PESSOAL AO SEGURADO
So Paulo
Avenida Paulista, 402 6 andar
Bela Vista So Paulo SP cep 01310-000

(61 ) 4063-6422
pg. 05
01.
Rio de Janeiro
Torre do Shopping Rio Sul
Rua Lauro Mller, 116 41 andar gp. 4.104
Botafogo Rio de Janeiro RJ cep 22290-160
Qualicorp.
ouvidoriA
ouvidoria@qualicorp.com.br
Correio
Caixa Postal 65155
So Paulo SP cep 01318-970
internet
E-mail: contato@sulamericasaudedf.com.br
Esses canais no substituem nem invalidam os canais de atendimento da SulAmrica.
Pelo contrrio, so estruturas que coexistem para voc ter mais convenincia e
conforto na utilizao do seu seguro-sade.
pg. 06

(61 ) 4063-6422
02.
A contratao coletiva do seguro-sade
AS CondiES gERAiS do SEgURo-SAdE CoLEtivo PoR AdESo EStiPULAdo Com A
SULAmRiCA FoRAm REdigidAS Com A oBSERvnCiA do Cdigo Civil Brasileiro (LEi
n 10.406/02), do Cdigo de Proteo e defesa do Consumidor (LEi n 8.078/90),
do estatuto do idoso (LEi n 10.741/03) E Com BASE nA LEi n 9.656/98 E nAS noRmAS
REgULAmEntARES EditAdAS PELA AgnCiA nACionAL dE SAdE SUPLEmEntAR (AnS),
QUE REgULAmEntAm oS PLAnoS E SEgURoS PRivAdoS dE ASSiStnCiA SAdE.
Trata-se de uma aplice de seguro de assistncia sade, coletiva por adeso,

estipulada pela Qualicorp Administradora de Benefcios com a SulAmrica e destinada
populao que mantenha, comprovadamente, vnculo com a sua Entidade, conforme
definido a seguir:
Operadora
Sul Amrica Seguro Sade S.A. (ANS n 000043)
Administradora de
Benefcios/Estipulante
Qualicorp Administradora de Benefcios S.A.

(ANS no 417173)
Entidade
Pessoa Jurdica de carter profissional, classista ou

setorial, referida no Contrato de Adeso (a Proposta),
que representa legitimamente a populao a ela
vinculada e que tenha contratado a Administradora de
Benefcios para a viabilizao do seguro de assistncia
sade, coletivo por adeso, destinado a essa mesma
populao.
Beneficirios
Populao vinculada Entidade, com a devida

comprovao dessa relao, e que tenha aderido
aplice coletiva de seguro de assistncia sade.
Ateno
A contratao do seguro-sade pelos beneficirios feita atravs do Contrato de
Adeso (a Proposta), observadas as regras e condies nele dispostas, que esto
reproduzidas e mais bem detalhadas neste manual.

(61 ) 4063-6422
pg. 07
02.
2.1. BenefiCirioS
2.1.1. Quem pode ser beneficirio titular
Podero ser beneficirios titulares todos os indivduos vinculados Entidade indicada
no Contrato de Adeso (a Proposta), com a devida comprovao dessa relao, e
que tenham aderido aplice coletiva de seguro-sade.
2.1.2. Quem pode ser beneficirio dependente

Podero ser beneficirios dependentes os seguintes indivduos, desde que mantenham
uma relao de dependncia com o beneficirio titular e desde que tenham sido
inscritos por ele no benefcio:
Cnjuge ou companheiro(a);*
Filho(a) solteiro(a) de qualquer idade;*
Enteado(a) solteiro(a) de qualquer idade, mediante comprovao de casamento ou
de unio estvel do cnjuge ou companheiro(a) com o beneficirio titular;*
Menor de idade solteiro(a) que, por determinao judicial, esteja sob a guarda ou
tutela do beneficirio titular.*
*Superadas as condies de adeso (exemplos: extino da guarda ou tutela, etc.), ser
analisada a possibilidade de permanncia do(a) dependente no benefcio.
2.2. vignCiA dA APliCe ColetivA

O prazo de vigncia define o perodo em que vigorar a aplice coletiva.
A aplice coletiva de seguro-sade estipulada pela Qualicorp com a SulAmrica
vigorar pelo prazo de 1 (um) ano, podendo ser renovada, automaticamente, no ms
de janeiro, por igual perodo, desde que no ocorra denncia, por escrito, por qualquer
das partes, seja pela SulAmrica ou pela Qualicorp.
pg. 08

(61 ) 4063-6422
02.
2.2.1. resciso da aplice coletiva
A aplice coletiva de seguro-sade estipulada pela Qualicorp com a SulAmrica poder
ser rescindida por qualquer uma das partes, seja pela SulAmrica ou pela Qualicorp.
Em caso de resciso da aplice coletiva, a Qualicorp ser responsvel por comunicar
esse fato aos beneficirios, com antecedncia mnima de 30 (trinta) dias.
2.3. ABrAngnCiA geogrfiCA

A abrangncia geogrfica a rea em que a Operadora se compromete a garantir
todas as coberturas de assistncia sade contratadas.
No caso deste benefcio, a abrangncia geogrfica de cobertura assistencia, com base
na Lei n 9.656/98 e em sua regulamentao, nacional.
2.3.1. rea de atuao

A rea de atuao a especificao nominal dos Estados e/ou Municpios que
compem a abrangncia geogrfica do benefcio.
No caso deste benefcio, a rea de atuao compreende todo o territrio brasileiro, em
todas as categorias de planos oferecidos.
2.4. SegmentAo ASSiStenCiAl

A segmentao assistencial define a amplitude da cobertura assistencial a que o
beneficirio tem direito, conforme o plano contratado.
No caso deste benefcio, a segmentao assistencial ambulatorial e hospitalar com
obstetrcia, em todas as categorias de planos oferecidos.
2.5. PAdro de AComodAo

O padro de acomodao define, nos planos que incluem a cobertura assistencial
hospitalar, a hotelaria do leito a que tem direito o beneficirio, em caso de internao.

(61 ) 4063-6422
pg. 09
02.
No caso deste benefcio, o padro de acomodao em caso de internao hospitalar
pode ser coletivo ou individual, dependendo do plano contratado (ver o item 2.6.,
Categorias de planos, a seguir).
2.6. CAtegoriAS de PlAnoS

O benefcio contratado oferecido em 4 (quatro) categorias de planos diferentes,
conforme indicado nas opes do Contrato de Adeso (a Proposta), a saber:
Categoria
de plano
Cdigo
da ANS
Abrangncia
geogrfica
Segmentao
assistencial
Padro de
acomodao
em internao
Bsico
700.473/99-7
Nacional
Ambulatorial +
hospitalar com
obstetrcia
Coletivo
Bsico
432.411/00-1
Nacional
Ambulatorial +
hospitalar com
obstetrcia
Individual
Especial
700.474/99-5
Nacional
Ambulatorial +
hospitalar com
obstetrcia
Individual
Executivo
700.476/99-1
Nacional
Ambulatorial +
hospitalar com
obstetrcia
Individual
Ateno
Os planos tambm se diferenciam pelos valores de reembolso (ver o captulo 11,
Reembolso, deste manual), pela disponibilidade dos servios de assistncia especial
(ver o captulo 10, Assistncia especial) e pela lista de prestadores referenciados
pela SulAmrica, que acompanha este manual.

(61 ) 4063-6422
pg. 10
03.
Formas de utilizao do seguro-sade
tAnto PARA PRoCEdimEntoS ELEtivoS AmBULAtoRiAiS (ConSULtAS, ExAmES E
tRAtAmEntoS), PRoCEdimEntoS hoSPitALARES (intERnAES CLniCAS, CiRRgiCAS
E oBSttRiCAS), QUAnto PARA PRoCEdimEntoS dE URgnCiA oU EmERgnCiA, o
BEnEFiCiRio ContA Com dUAS modALidAdES dE AtEndimEnto:
3.1. Atendimento nA rede mdiCA referenCiAdA

A SulAmrica coloca disposio do beneficirio uma rede referenciada de
prestadores de servios mdicos distribudos por todo o territrio brasileiro. Nesses
estabelecimentos, o atendimento no demanda, por parte do beneficirio, nenhum
tipo de pagamento ao prestador escolhido.
Veja como agilizar o atendimento:
Consulte a lista de referenciados e escolha o prestador de sua convenincia ou
necessidade;
Ligue para o prestador e agende a data do atendimento;
Dirija-se ao prestador escolhido, munido de seu documento de identidade (RG)
e de seu carto de identificao vlido da SulAmrica (veja a seguir). Caso no
esteja de posse de seu carto, solicite que o atendente entre em contato com a
SulAmrica e pea a autorizao.
A SulAmrica disponibiliza ao beneficirio um carto de identificao personalizado.

Para facilitar o atendimento, esse carto e o documento de identidade (RG) devem
ser apresentados aos prestadores
referenciados no ato da solicitao do
servio. O carto de identificao
exclusivo, pessoal e intransfervel. Em caso
de extravio, comunique-o imediatamente
Qualicorp, pelos telefones indicados
neste manual. A renovao do carto
semestral e automtica.
Imagens meramente ilustrativas.
Carto de identificao

(61 ) 4063-6422
pg. 11
03.
Lista de prestadores referenciados
A lista de prestadores referenciados est dividida
em prontos-socorros, maternidades, hospitaisgerais, consultrios, etc. Por estar sujeita a
alteraes, atualizada quando necessrio pela
SulAmrica, segundo as normas da Agncia
nacional de Sade Suplementar (ANS). A
solicitao de listas de prestadores referenciados
de outras regies, diferentes daquela em que
reside o beneficirio, pode ser feita Qualicorp,
por meio dos canais de atendimento indicados no
primeiro captulo (A Qualicorp Administradora de Benefcios) deste manual. A lista
de prestadores referenciados de responsabilidade da SulAmrica; para consultar
prestadores especficos, entre em contato com a Operadora, por meio dos telefones
4004-5900 (capitais e regies metropolitanas) e 0800-970-0500 (demais regies), ou
acesse o site www.sulamerica.com.br. Portadores de necessidades especiais auditivas
ou de fala devem ligar para 0800-702-2242, a partir de aparelho adaptado com o
dispositivo TDD.
Imagens meramente ilustrativas.
3.2. Atendimento Por livre eSColhA, Com reemBolSo

Alm da rede de prestadores referenciados, este seguro-sade oferece o sistema
de livre escolha, pelo qual o beneficirio escolhe profissionais no referenciados
pela SulAmrica para o plano contratado e, aps o atendimento ter sido realizado,
solicita o reembolso de despesas efetuadas, que sero ressarcidas exclusivamente
pela SulAmrica, de acordo com as condies e os limites do plano contratado. Veja
como proceder:
Aps verificar a efetiva cobertura do procedimento, escolha o servio de sua
preferncia e agende o atendimento;
Pague o profissional e solicite os recibos de todos os servios realizados,
discriminadamente;

(61 ) 4063-6422
pg. 12
03.
Rena os originais dos comprovantes de pagamentos e os documentos
necessrios para cada procedimento (veja a relao de documentos no captulo
11 deste manual);
Munido dos documentos especificados, dirija-se a qualquer posto da SulAmrica
ou Qualicorp, por meio dos canais de atendimento existentes em sua localidade,
e solicite o reembolso;
O valor do reembolso de despesas, de acordo com o plano contratado, ser
depositado pela SulAmrica na conta-corrente informada pelo beneficirio titular
no Contrato de Adeso (a Proposta) aplice coletiva.
Caso no haja tal informao, o valor do reembolso ficar disponvel, por 30 (trinta)
dias, em qualquer agncia do Banco do Brasil devendo ser retirado mediante
apresentao do documento de identidade do beneficirio titular e do carto de
identificao do seguro-sade.
Ateno
S sero reembolsados os servios cobertos pelo seguro-sade, conforme as
condies e os limites do plano contratado. Para mais informaes sobre reembolso,
veja o captulo 11 (Reembolso) deste manual.

(61 ) 4063-6422
pg. 13
04.
Coberturas e procedimentos garantidos
ESto CoBERtAS PoR EStE SEgURo-SAdE SomEntE AS dESPESAS EFEtUAdAS
Com SERvioS RELACionAdoS no RoL dE PRoCEdimEntoS E EvEntoS Em SAdE,
inStitUdo PELA AgnCiA nACionAL dE SAdE SUPLEmEntAR (AnS) E vigEntE nA
dAtA do EvEnto, no tRAtAmEnto dAS doEnAS CodiFiCAdAS nA vERSo 10 dA
ClassifiCao estatstiCa internaCional de doenas e ProBlemas relaCionados
sade (Cid-10), dA oRgAnizAo mUndiAL dA SAdE (omS), oBSERvAdA A
ABRAngnCiA dAS CondiES gERAiS dEStE SEgURo-SAdE.
4.1. exAmeS
Todos os exames estabelecidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da
ANS, vigente poca da realizao do evento, desde que solicitados pelo mdico
assistente do beneficirio.
4.2. AtendimentoS AmBulAtoriAiS

Consultas mdicas realizadas em consultrios, ambulatrios ou prontos-socorros.
4.3. internAeS AmBulAtoriAiS

Cobertura para day clinic (procedimentos ambulatoriais que exigem que o beneficirio
receba tratamento mdico por um dia, mas que no chegam a classificar-se como
internao hospitalar convencional).
4.4. outroS ServioS AmBulAtoriAiS

Cirurgia de pequeno porte que dispense internao hospitalar ou atendimento de
pronto-socorro.
Medicamentos e materiais cirrgicos, exclusivamente aqueles utilizados durante o
tratamento ambulatorial.
pg. 14

(61 ) 4063-6422
04.
4.5. ACidenteS PeSSoAiS
Tratamento mdico-hospitalar em decorrncia de acidente pessoal comprovado e
justificado por meio de relatrio do mdico assistente do beneficirio.
4.6. emergnCiAS e urgnCiAS

Atendimentos de emergncia ou urgncia, comprovadas por relatrio do mdico
assistente do beneficirio, que evolurem para internao hospitalar.
Ateno
Os casos de clnica mdica de urgncia, salvo quando em perodo de carncia
ou cobertura parcial temporria (CPT), sero cobertos se solicitados pelo mdico
assistente. Estaro cobertos os honorrios mdicos relativos aos procedimentos
clnicos ou cirrgicos referentes s especialidades mdicas reconhecidas pelo
Conselho Federal de Medicina e realizados durante a internao. Tais procedimentos
incluem os servios prestados pelo mdico assistente ou cirurgio, auxiliares,
anestesistas e instrumentadores previstos pela SulAmrica.
4.7. internAeS hoSPitAlAreS

Esto cobertos os procedimentos discriminados a seguir, pelo perodo determinado
pelo mdico assistente do beneficirio e desde que haja autorizao expressa da
SulAmrica:
A. Procedimentos clnicos, cirrgicos e obsttricos.
B. Tratamento por dependncia qumica em hospital-geral, pelo perodo de at 15
(quinze) dias, no cumulativos, por ano civil.
C. Tratamento dos transtornos psiquitricos em situaes de crise:
C.1. 30 (trinta) dias, no cumulativos, por ano civil, em unidade de terapia ou
enfermaria psiquitrica de hospital psiquitrico ou geral, para tratamento dos
transtornos psiquitricos, em situaes de crise.

(61 ) 4063-6422
pg. 15
04.
C.2. 8 (oito) semanas, no cumulativas, por ano civil, em regime de hospital-dia,
para tratamento dos transtornos psiquitricos, em situaes de crise.
D. Tratamento de transtornos mentais orgnicos, inclusive sintomticos (esquizofrenia,
transtornos esquizotpicos e delirantes, retardo mental, transtornos do comportamento
e emocionais da infncia e da adolescncia), em regime de hospital-dia, pelo perodo
de 180 (cento e oitenta) dias, no cumulativos, por ano civil.
Ateno
Compreende-se por ano civil o perodo de janeiro a dezembro.
Haver co-participao do beneficirio, correspondente a 50% (cinqenta por cento)
do valor das despesas cobertas, a partir do primeiro dia subseqente aos prazos
definidos nos itens B, C e D do tpico 4.7. (Internaes hospitalares).
A internao hospitalar poder incluir:
A. Dirias de internao em Unidade de Terapia Intensiva ou de isolamento, sem
limite.
B. Servios gerais de enfermagem e alimentao diettica do beneficirio.
C. Exames complementares indispensveis para o controle da doena, realizados
durante a internao hospitalar.
D. Medicamentos, anestsicos, oxignio, transfuso e recursos teraputicos
ministrados durante a internao hospitalar.
E. Uso de centro cirrgico e de material cirrgico, de acordo com o porte da cirurgia.
F. Remoo do paciente beneficirio, por via terrestre, conforme descrito no captulo
5 (Limites de cobertura).
G. Sesses de quimioterapia/radioterapia, mediante solicitao mdica.
pg. 16

(61 ) 4063-6422
04.
H. Despesas de acompanhante de paciente beneficirio menor de 18 (dezoito)
anos ou maior de 60 (sessenta) anos, bem como no caso de paciente
beneficirio portador de necessidades especiais, de acordo com indicao
do mdico assistente, desde que exista acomodao para acompanhante no
hospital escolhido pelo beneficirio e respeitando-se o regimento interno do
estabelecimento hospitalar.
Internaes domiciliares (home care)

No h cobertura contratual para nenhum tipo de atendimento mdico domiciliar, tais
como enfermagem particular e assistncia mdica domiciliar (home care), entre outros.
4.8. trAnSPlAnteS de rgoS

Transplantes de rgos, incluindo:
A. Despesas assistenciais com doadores vivos.
B. Medicamentos utilizados durante a internao.
C. Acompanhamento clnico ps-operatrio, imediato e tardio, exceto medicamentos
de manuteno.
D. Despesas com captao, transporte e preservao dos rgos, na forma de
ressarcimento ao Sistema nico de Sade (SUS).
O beneficirio candidato a transplante de rgo proveniente de doador morto
dever estar inscrito em um dos Centros de Notificao, Captao e Distribuio de
rgos (CNCDOs), sujeito ao critrio de fila nica de espera e de seleo, conforme
legislao vigente.

(61 ) 4063-6422
pg. 17
04.
Cobertura mxima permissvel
Ainda que o beneficirio tenha mais de um seguro-sade da SulAmrica, em seu
nome ou em nome de outra pessoa, no qual seja includo como dependente, ele ter
direito a uma nica cobertura por evento, a ttulo de atendimento na rede referenciada
ou de reembolso de despesas decorrentes da utilizao de prestadores mdicos no
referenciados. Em tais casos, sero aplicados os valores de reembolso do maior plano
de seguro contratado. Fica vetada, assim, a acumulao de coberturas da mesma
seguradora , independentemente das condies do seguro-sade contratado.
Ateno
Para todos os itens deste captulo, devero ser observadas as carncias descritas
no captulo 8 (Carncias) deste manual. Para procedimentos de alta complexidade
(PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirrgicos relacionados a doenas
ou leses preexistentes informadas na Declarao de Sade, dever ser observado o
captulo 9 (Cobertura parcial temporria) deste manual.
pg. 18

(61 ) 4063-6422
05.
Limites de cobertura
oS PRoCEdimEntoS RELACionAdoS A SEgUiR SERo REALizAdoS dE ACoRdo Com oS
LimitES dESCRitoS Em CAdA CASo.
5.1. PArto
O evento parto termina com a alta hospitalar conferida parturiente. Nos casos em
que o recm-nascido tiver necessidade de atendimento, com justificativa em relatrio
mdico, essa cobertura ser garantida por um perodo mximo de 30 (trinta) dias,
contados a partir da data do nascimento. Aps os 30 (trinta) dias, a cobertura cessar
e a sua continuidade depender da incluso do recm-nascido no seguro-sade.
Para efetiva incluso do recm-nascido no seguro-sade, o beneficirio deve proceder
conforme descrito no captulo 12 (Alteraes cadastrais) deste manual, respeitando
o prazo de 30 (trinta) dias a contar da data do nascimento.
5.2. trAtAmentoS eSPeCiAiS e terAPiAS ComPlementAreS

Os procedimentos listados a seguir possuem limites, conforme indicado.*
*Tais regras esto sujeitas s condies e s alteraes que se dem por fora de Lei e de
normas regulamentadoras da ANS.
Tratamento fonoaudiolgico: limitado a 30 (trinta) consultas/sesses por beneficirio,

por ano civil, no cumulativas.
Tratamento de psicomotricidade: limitado a 30 (trinta) sesses por beneficirio, por
ano civil, no cumulativas.
Tratamento psicoterpico: limitado a 12 (doze) sesses por beneficirio, por ano civil,
no cumulativas.
Tratamento nutricional: limitado a 6 (seis) consultas/sesses por beneficirio, por ano
civil, no cumulativas.
Terapia ocupacional: limitada a 6 (seis) consultas/sesses por beneficirio, por ano
civil, no cumulativas.

(61 ) 4063-6422
pg. 19
05.
Limites de cobertura
Escleroterapia ou tratamento esclerosante (tcnica destinada secagem de microvarizes
ou pequenas dilataes simples ou agrupadas, de tratamento no-cirrgico): limitada a
30 (trinta) sesses por beneficirio, por ano civil, no cumulativas.
Ateno
Compreende-se por ano civil o perodo de janeiro a dezembro.
Todos os procedimentos descritos no item Tratamentos especiais e terapias
complementares exigem indicao do mdico assistente do beneficirio e esto
sujeitos a liberao mediante critrios tcnicos, estabelecidos na legislao especfica.
5.3. remoo do BenefiCirio

Esto cobertas as remoes de beneficirio internado ou em pronto-socorro,
comprovadamente necessrias, mediante indicao do mdico assistente, para outro
estabelecimento hospitalar. A remoo ocorrer apenas por via terrestre, atravs de
ambulncia simples ou UTI, devendo ser solicitada e justificada por meio de relatrio
do mdico assistente.
No h cobertura para remoo residencial e/ou domiciliar ou deslocamentos que no
sejam vinculados ao estabelecimento hospitalar.
No sero reembolsadas despesas de remoo inter-hospitalar sem a prvia e
expressa autorizao da SulAmrica (ver o captulo 7, Autorizao prvia).
Para o beneficirio que estiver em carncia ou em cobertura parcial temporria
(CPT), fica garantida a remoo para uma unidade do SUS, conforme as disposies
da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) aplicveis e nas condies
descritas acima.
pg. 20

(61 ) 4063-6422
5.4. honorrioS mdiCoS nA internAo

No caso de internaes realizadas em estabelecimentos que no faam parte da lista
de prestadores mdicos referenciados pela SulAmrica, o limite de cobertura ser
de uma visita mdica por dia, exceto nos casos em que haja justificativa mdica,
condicionada apresentao de relatrio mdico, a ser analisado pela SulAmrica.
Cobertura mxima permissvel

Ainda que o beneficirio tenha mais de um seguro-sade da SulAmrica, em seu
nome ou em nome de outra pessoa, no qual seja includo como dependente, ele ter
direito a uma nica cobertura por evento, a ttulo de atendimento na rede referenciada
ou de reembolso de despesas decorrentes da utilizao de prestadores no
referenciados. Em tais casos, sero aplicados os valores de reembolso do maior plano
de seguro contratado. Fica vetada, assim, a acumulao de coberturas da mesma
seguradora, independentemente das condies do seguro-sade contratado.
pg. 21
06.
Excluses de cobertura
Esto expressamente excludas da cobertura deste seguro-sade as
despesas a seguir relacionadas:*
normas regulamentadoras da ANS.
6.1.
Doenas e acidentes provocados por casos de cataclismos, comoes

internas, atos ou operaes de guerra, quando declarados por autoridade
competente, bem como por quaisquer outras perturbaes da ordem
pblica e por atos da natureza, e tambm o envenenamento ou a
exposio, de carter coletivo, radioatividade e radiao de qualquer
natureza.
6.2.
Internaes hospitalares, tratamentos ambulatoriais (mesmo que

decorrentes de emergncia e urgncia), exames, terapias e consultas
mdicas realizadas ou prescritas por profissionais de especialidades no
reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina.
6.3.
Tratamentos ilcitos ou antiticos, assim definidos sob o aspecto mdico ou

no reconhecidos pelas autoridades competentes, e tratamentos cirrgicos
para alteraes do corpo.
6.4.
Fornecimento de prteses, rteses e seus acessrios, no ligados ao ato

cirrgico, ou com finalidade esttica.
6.5.
Enfermagem particular, seja em hospital ou residncia, medicamento para

uso domiciliar, assistncia mdica domiciliar, consulta domiciliar e home
care, mesmo que as condies do beneficirio exijam cuidados especiais
ou extraordinrios.
6.6.
Consultas, avaliaes, sesses, tratamentos e qualquer outro procedimento

de medicina ortomolecular.
6.7.
Aparelhos ortopdicos.
pg. 22
06.
6.8.
Cirurgias plsticas e tratamentos clnicos ou cirrgicos, com finalidade

esttica ou social, mesmo que justificados por uma causa mdica,
exceo de dermolipectomia para correo de abdmen em avental
decorrente de tratamento para obesidade mrbida, conforme diretrizes do
Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da Agncia Nacional de Sade
Suplementar (ANS).
6.9.
Tratamentos de emagrecimento, senilidade, rejuvenescimento, repouso,

convalescena e suas conseqncias e quaisquer outros realizados em
clnica de repouso, estncias hidrominerais, clnicas para acolhimento de
idosos, clnicas de emagrecimento, spas ou similares.
6.10. Curativos e medicamentos, de qualquer natureza, ministrados ou

utilizados fora do regime de internao hospitalar ou fora do atendimento
ambulatorial.
6.11. Vacinas e autovacinas.
6.12. Materiais e medicamentos importados no nacionalizados e os no
reconhecidos pelo rgo governamental competente.
6.13. Inseminao artificial e quaisquer outros mtodos de tratamento de
infertilidade, e provas de paternidade.
6.14. Cirurgias de vasectomia ou laqueadura com finalidade anticoncepcional,
bem como suas reverses, que no estejam em conformidade com as
diretrizes do Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS.
6.15. Internaes clnicas ou cirrgicas, exames e terapias no prescritas ou
solicitadas pelo mdico assistente.
6.16. Investigao diagnstica eletiva, check-up, exames admissionais, peridicos
ou demissionais, e doena de carter profissional.
6.17. Quaisquer despesas extraordinrias do beneficirio e de seu eventual
acompanhante, durante a internao hospitalar, no relacionadas com o
atendimento mdico-hospitalar, tais como: jornais, TV, telefone, frigobar,
estacionamento, etc.
pg. 23
06.
6.18. Quaisquer despesas relacionadas com acompanhante diferentes das
previstas neste manual.
6.19. Remoo decorrente de procedimentos no cobertos pelo seguro-sade,
ou no indicados pelo mdico assistente, e remoes por via area ou
martima.
6.20. Tratamento clnico ou cirrgico experimental.
6.21. Tratamentos ou procedimentos odontolgicos de qualquer natureza, ainda
que decorrentes de acidente pessoal, exceto cirurgias crnio-maxilo-faciais
que necessitem de ambiente hospitalar.
6.22. Procedimentos mdicos ou hospitalares para os quais o beneficirio ainda
esteja em perodo de carncia e/ou cobertura parcial temporria (CPT),
ressalvados os casos da cobertura de urgncia ou emergncia.
6.23. Despesas com possveis candidatos a doadores de rgos para transplante.
6.24. Despesas com internao ou permanncia da beneficiria parturiente aps
a sua alta hospitalar.
6.25. Cirurgia de miopia ou hipermetropia cuja indicao no esteja em
conformidade com as diretrizes do Rol de Procedimentos e Eventos em
Sade da ANS.
6.26. Procedimentos que no constem do Rol de Procedimentos e Eventos em
Sade para a segmentao ambulatorial e hospitalar com obstetrcia,
institudo pela ANS e vigente na data de realizao do evento.
pg. 24
07.
Autorizao prvia
A realizao dos procedimentos mdicos e dos servios relacionados a seguir
depender de prvia autorizao da SulAmrica, mediante avaliao do
relatrio mdico e de documentos complementares.
7.1. Servios auxiliares de diagnose

Eletrocardiografia dinmica (holter), eletrococleografia, eletromiografia,
eletroneuromiografia, ecocardiografia, tomografia computadorizada, angiografia,
arteriografia, bioimpedanciometria, tilt tests e seus derivados, polissonografia,
endoscopia, teste de funo pulmonar, ressonncia magntica, estudos
hemodinmicos e estudos de medicina nuclear (cintilogrficos ou no).
Ateno
Em caso de dvida quanto necessidade de autorizao prvia para outros exames,
tratamentos ou procedimentos, entre em contato com a Central de Atendimento 24h
SulAmrica.
7.2. Servios auxiliares de terapia

Fisioterapia, oxigenoterapia hiperbrica, litotripsia, quimioterapia antineoplsica,
radioterapia, braquiterapia, dilise, hemodilise, hemofiltraes, terapia ocupacional,
psicoterapia, psicomotricidade, fonoaudiologia, acupuntura, escleroterapia,
monitorizao de presso intracraniana.
7.3. Servios ambulatoriais

Cirurgias ambulatoriais, inclusive cirurgias de refrao em oftalmologia (miopia
e hipermetropia) cuja indicao esteja em conformidade com as condies
estabelecidas pela Lei e com as diretrizes do Rol de Procedimentos e Eventos em
Sade da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS).
pg. 25
07.
Autorizao prvia
7.4. Internaes
Internaes eletivas clnicas, cirrgicas, obsttricas ou psiquitricas.
Nos casos de internaes de urgncia ou emergncia, a autorizao dever ser
solicitada at, no mximo, o primeiro dia til subseqente ao da hospitalizao.
7.5. Remoes
No sero reembolsadas despesas de remoo sem a prvia e expressa autorizao
da SulAmrica.
Como solicitar autorizao prvia

Entre em contato com a Central de Atendimento 24h SulAmrica:
Capitais e regies metropolitanas: 4004-5900
Demais regies: 0800-970-0500
Portadores de necessidades especiais auditivas ou de fala devem ligar para
0800-702-2242, a partir de aparelho adaptado com o dispositivo TDD.
Caso necessite de apoio, entre em contato com a Qualicorp, por meio dos canais
de atendimento indicados no primeiro captulo (A Qualicorp Administradora de
Benefcios) deste manual.
pg. 26
08.
Carncias
Carncias so os perodos nos quais o beneficirio titular e seus
beneficirios dependentes, mesmo que em dia com o pagamento do benefcio,
no tero direito a determinadas coberturas.*
normas regulamentadoras expedidas pelos rgos competentes, bem como s regras contratuais
estabelecidas entre a SulAmrica e a Qualicorp.
8.1. Prazos de carncia

O beneficirio titular e seus beneficirios dependentes devero cumprir os prazos de
carncia indicados na tabela a seguir, e que so contados a partir do incio da vigncia
do benefcio.
O cumprimento dos prazos de carncia indicados na tabela a seguir s no ser
exigido para os beneficirios que se enquadrarem nos casos de reduo ou iseno de
carncias. A propsito desses casos, ver a seguir, neste mesmo captulo, os itens 8.1.1.
(Reduo dos prazos de carncia) e 8.1.2. (Iseno dos prazos de carncia).
Grupo de
carncias
Aquisio de
direito de uso
Coberturas, servios mdicos e hospitalares
A partir da 0
(zero) hora da
data de incio
de vigncia do
benefcio.
Casos de acidentes pessoais ocorridos a partir do

incio de vigncia do benefcio.
A partir de 24
(vinte e quatro)
horas da data de
incio de vigncia
do benefcio.
Casos de urgncia ou emergncia, inclusive

aqueles relacionados complicao do processo
gestacional, tero cobertura ambulatorial
assegurada de at 12 (doze) horas de
atendimento ou at que estejam expirados
os respectivos prazos de carncia dos grupos
seguintes.
pg. 27
08.
Carncias
Grupo de
carncias
Aquisio de
direito de uso
A partir de 15
(quinze) dias da
data de incio
de vigncia do
benefcio.
Alm das coberturas acima referidas, o

beneficirio poder realizar consultas mdicas,
cirurgias ambulatoriais (porte anestsico 0
zero), exames e terapias em regime externo,
constantes da Tabela SulAmrica, respeitando-se
os prazos descritos para os itens seguintes.
A partir de 120
(cento e vinte)
dias da data de
incio de vigncia
do benefcio.
Alm dos procedimentos descritos acima,

o beneficirio ter direito a internaes
hospitalares, ultra-sonografias com doppler,
ultra-sonografias coloridas, ultra-sonografias
morfolgicas, tomografias computadorizadas,
teste de funo pulmonar, bioimpedncia, tilt
tests e seus derivados, ressonncia magntica,
medicina nuclear (mapeamentos, cintilografias
e terapias), ecocardiografias, eletrocardiografia
dinmica, estudo hemodinmico, angiografias
e arteriografias, endoscopias e laparoscopias,
fisioterapia, oxigenoterapia hiperbrica,
quimioterapia, radioterapia, litotripsia e todos
os demais procedimentos cobertos pelo plano,
respeitando-se os prazos para os procedimentos
descritos nos itens seguintes.
A partir de 300
(trezentos) dias
da data de incio
de vigncia do
benefcio.
Alm dos servios descritos nos grupos de

carncia 0, 1, 2, 4, 5 e 6, a beneficiria ter
cobertura para parto a termo.
pg. 28
08.
Carncias
Grupo de
carncias
Aquisio de
direito de uso
A partir de 120
(cento e vinte)
dias da data de
incio de vigncia
do benefcio.

carncia 0, 1 e 2, o beneficirio ter direito a
coberturas para transplantes de rim, crnea,
corao, medula ssea, pncreas, pulmo e
fgado, implantes, prteses e rteses internas
relacionadas ao ato cirrgico.
A partir de 120
(cento e vinte)
dias da data de
incio de vigncia
do benefcio.

carncia 0, 1, 2 e 4, o beneficirio ter direito
a internaes psiquitricas, dilise peritonial,
hemodilise, acupuntura, psicoterapia,
tratamento cirrgico da obesidade mrbida,
cirurgia de refrao em oftalmologia conforme
estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos
em Sade institudo pela ANS.
A partir de 120
(cento e vinte)
dias da data de
incio de vigncia
do benefcio.

carncia 0, 1, 2, 4 e 5, o beneficirio ter direito
a tratamentos para sndrome de imunodeficincia
adquirida (aids) e para quaisquer outras doenas
dela decorrentes.
Os direitos adquiridos aps o cumprimento dos prazos de carncia tero sua

continuidade assegurada, desde que o pagamento do valor mensal do benefcio, at
ento devido, seja efetuado at a data do respectivo vencimento, conforme descrito
no captulo 13 (Pagamento) deste manual.
O cnjuge e os filhos recm-nascidos do beneficirio titular includos no segurosade no prazo de 30 (trinta) dias, contados a partir da data do casamento ou
do nascimento, respectivamente, tero aproveitamento dos prazos de carncia j
cumpridos pelo beneficirio titular. Os filhos adotados, desde que sejam includos
no seguro-sade nos primeiros 30 (trinta) dias a partir da data de adoo, tero
aproveitamento das carncias j cumpridas pelo beneficirio titular.
Os dependentes do beneficirio titular que venham a ser includos no seguro-sade
aps os prazos previstos no pargrafo anterior ficaro sujeitos s carncias descritas
na tabela presente neste captulo.
pg. 29
08.
Carncias
8.1.1. Reduo dos prazos de carncia
Em determinados casos, alguns dos prazos de carncia indicados na tabela
presente no item 8.1. deste manual podero ser reduzidos. Essa possibilidade
se dar exclusivamente nos casos de proponentes que, no momento da adeso
a este seguro-sade, atendam, comprovadamente, s condies definidas pela
SulAmrica no Aditivo de Reduo de Carncias, que faz parte do Contrato de
Adeso (a Proposta). Salienta-se que a possibilidade de reduo de carncias
analisada de forma individual, para cada proponente (titular ou dependente) elegvel
a essa reduo, e que essa possibilidade est subordinada anlise e aprovao de
documentos por parte da Operadora.
Os proponentes que, aps a anlise e aprovao da SulAmrica, forem contemplados
com prazos de carncia reduzidos devero respeitar os prazos indicados no referido
Aditivo de Reduo de Carncias, que so definidos pela Operadora de acordo com
a sua poltica comercial. Os proponentes que no se enquadrarem nas condies
descritas no referido aditivo e no forem elegveis reduo de carncias devero
cumprir integralmente as carncias descritas no item 8.1. deste manual.
8.1.2. Iseno dos prazos de carncia

Em determinados casos, poder ser concedida a iseno dos prazos de carncia
indicados na tabela presente no item 8.1. deste manual. Salienta-se que essa
possibilidade se dar exclusivamente para novos beneficirios que se enquadrem,
comprovadamente, nos seguintes casos:
A. Beneficirios que aderirem ao benefcio durante os 30 (trinta) primeiros dias
contados a partir do ingresso da sua Entidade, indicada no Contrato de Adeso (a
Proposta), na aplice coletiva de seguro-sade estipulada pela Qualicorp com a
SulAmrica.
B. Beneficirios que se vincularem sua Entidade aps ter decorrido o prazo referido
na letra A, acima, e que formalizarem sua proposta de adeso ao benefcio
durante os 30 (trinta) primeiros dias contados a partir do subseqente aniversrio
da data de ingresso da Entidade na referida aplice coletiva.
pg. 30
09.
Cobertura parcial temporria
Para as doenas e/ou leses preexistentes informadas na Declarao de
Sade, o beneficirio poder cumprir a cobertura parcial temporria (CPT),
de acordo com as condies estabelecidas nesta aplice coletiva de segurosade e em conformidade com as regras estabelecidas pela Agncia Nacional
de Sade Suplementar (ANS).
9.1. Doena ou leso preexistente

Doena ou leso preexistente aquela da qual o beneficirio saiba ser portador,
seja por diagnstico feito, conhecido ou em andamento, e que tenha sido declarada
na Declarao de Sade que acompanha o Contrato de Adeso (a Proposta)
aplice coletiva.
9.2. Cobertura parcial temporria

Considera-se cobertura parcial temporria (CPT) aquela que admite, por um perodo
ininterrupto de at 24 (vinte e quatro) meses, a partir da data da contratao ou
adeso ao plano privado de assistncia sade, a suspenso da cobertura de
procedimentos de alta complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos
cirrgicos, desde que relacionados exclusivamente s doenas ou leses preexistentes
declaradas pelo beneficirio ou seu representante legal (Artigo 2, inciso II, da
Resoluo Normativa n 162 da ANS, de 17/10/2007).
9.2.1. Condies e prazo para a cobertura parcial temporria

Sendo constatada a existncia de doena ou leso preexistente que possa gerar
a necessidade de eventos cirrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e de
procedimentos de alta complexidade (PAC), a SulAmrica aplicar a cobertura parcial
temporria (CPT).
pg. 31
09.
Cobertura parcial temporria
A CPT implicar a suspenso da cobertura de procedimentos de alta complexidade
(PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirrgicos relacionados (s) doena(s)
ou leso(es) preexistente(s) informada(s) na Declarao de Sade. A CPT ser
aplicada por um perodo ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir
da data de incio de vigncia do benefcio.
9.2.2. Procedimentos de alta complexidade

So considerados como procedimentos de alta complexidade (PAC) todos aqueles
classificados como tais no Anexo do Rol de Procedimentos e Eventos em Sade,
institudo pela ANS, entre eles os seguintes procedimentos: cateterismo cardaco,
cintilografia cerebral, cintilografia do miocrdio, dilise peritonial, hemodilise aguda,
mamografia digital, nefrolitotripsia, quimioterapia, radioterapia, terapias oncolgicas, etc.
Salienta-se que podero estar sujeitos suspenso de cobertura pelo prazo de 24
(vinte e quatro) meses todos os procedimentos de alta complexidade (PAC) que
estejam relacionados s doenas e/ou leses preexistentes informadas na Declarao
de Sade.
pg. 32
10.
Assistncia especial
Alm das coberturas previstas pela Lei n 9.656/98, este seguro-sade oferece os
seguintes benefcios especiais:
10.1. Remisso do seguro-sade

A remisso consiste na iseno total do pagamento do benefcio por prazo
predeterminado, em caso de morte ou invalidez total permanente do beneficirio
titular, conforme condies especficas, indicadas a seguir.
10.1.1. Direito e condies para a cobertura

Em caso de falecimento do beneficirio titular, na vigncia do benefcio, seus
beneficirios dependentes permanecero com as coberturas e a modalidade de plano
contratadas pelo prazo de 3 (trs) anos, desobrigados de qualquer pagamento do
benefcio, desde que:
A. O beneficirio titular, na data do falecimento, encontre-se isento das carncias de
seu seguro-sade, previstas no captulo 8 (Carncias) deste manual;
B. O falecimento tenha decorrido de evento passvel de cobertura pelo referido
seguro-sade.
Em caso de invalidez total permanente do beneficirio titular, decorrente de
acidente pessoal devidamente comprovado, ocorrido na vigncia do benefcio, o
beneficirio titular e seus dependentes includos na aplice coletiva de segurosade permanecero com as coberturas contratadas pelo prazo de 3 (trs) anos,
desobrigados do pagamento do benefcio.
A remisso somente ser disponibilizada se o pagamento do benefcio estiver
integralmente em dia na data do evento causador da invalidez total permanente ou do
falecimento do beneficirio titular.
Ateno
O beneficirio dependente que estiver cumprindo carncias e vier a tornar-se remido
dever continuar cumprindo normalmente suas carncias, mesmo aps o incio do
benefcio da remisso.
pg. 33
10.
Assistncia especial
10.1.2. Dependentes
Para fins dos benefcios decorrentes da remisso, consideram-se beneficirios
dependentes do beneficirio titular, exclusivamente, o cnjuge ou companheiro(a),
os filhos solteiros de qualquer idade, o enteado solteiro de qualquer idade (mediante
comprovao do casamento ou da unio estvel do cnjuge ou companheiro(a) com
o beneficirio titular), alm do menor de idade que esteja sob a guarda ou tutela do
beneficirio titular por determinao judicial, desde que inscrito(s) no seguro-sade
como dependente(s) at o momento que antecede o bito do beneficirio titular.
O trmino da relao jurdica entre a SulAmrica e os beneficirios dependentes
remidos, segundo regras das condies gerais referidas no item 10.1.4. (Cancelamento
da remisso do seguro), implicar a perda imediata do direito remisso.
No sero permitidas incluses de dependentes posteriormente ao evento causador
da invalidez total permanente ou do bito do beneficirio titular.
10.1.3. Documentao necessria e prazos

Devero ser apresentados, no prazo mximo de 30 (trinta) dias contados a partir da
data de bito do beneficirio titular, os seguintes documentos Qualicorp:
A. Carta do(s) beneficirio(s) dependente(s) devidamente assinada, solicitando o
cancelamento do plano atual e a incluso no benefcio de remisso;
B. Certido de bito do beneficirio titular;
C. Certido de Casamento ou Declarao de Unio Estvel autenticada;
D. Certido de Nascimento, CPF e RG dos filhos solteiros de qualquer idade;
E. Cpia da tutela ou do termo de guarda e Certido de Nascimento do tutelado.
No caso de evento causador de invalidez total permanente do beneficirio titular,
devero ser apresentados no prazo mximo de 30 (trinta) dias, contados da data do
evento causador, os seguintes documentos Qualicorp:
pg. 34
10.
Assistncia especial
A. Carta do(s) beneficirio(s) dependente(s) devidamente assinada, solicitando o
cancelamento do plano atual e a incluso no benefcio de remisso;
B. Certido de Invalidez do beneficirio titular, emitida pelo INSS;
C. Certido de Casamento ou Declarao de Unio Estvel autenticada;
D. Certido de Nascimento, CPF e RG dos filhos solteiros de qualquer idade;
E. Cpia da tutela ou do termo de guarda e Certido de Nascimento do tutelado.
Ateno
A no-observncia do prazo estabelecido para a apresentao dos documentos
necessrios implicar a perda do direito ao benefcio da remisso.
10.1.4. Cancelamento da remisso do seguro

A remisso ser cancelada automaticamente nas seguintes hipteses:
A. Decurso do prazo de 3 (trs) anos da utilizao do benefcio da remisso
pelos beneficirios remidos, contados a partir do ms subseqente data do
falecimento do beneficirio titular ou data da invalidez total e permanente do
beneficirio titular.
B. Constatao de infraes ou fraude nas informaes prestadas pelo beneficirio
titular e/ou por seus dependentes no seu seguro-sade.
C. Perda da condio de elegibilidade para permanncia como beneficirio remido.
D. Cancelamento do seguro-sade, conforme previsto no captulo 15 (Excluso,
suspenso, cancelamento e nova adeso ao seguro-sade), deste manual.
E. Cancelamento ou resciso desta aplice coletiva, a critrio da SulAmrica ou da
Qualicorp.
pg. 35
10.
Assistncia especial
Ateno
A permanncia das coberturas ao beneficirio remido aps o perodo de remisso
depende do preenchimento das condies de elegibilidade na Entidade para a adeso
aplice coletiva e da subscrio de novo Contrato de Adeso (nova Proposta) at
30 (trinta) dias antes do trmino do benefcio.
Como solicitar a remisso do seguro

Para requerer a remisso do seguro, necessria solicitao por escrito, que dever
ser recebida pela Qualicorp, acompanhada de todos os documentos indicados,
conforme as orientaes e os prazos apresentados neste captulo.
Para conhecer os canais de atendimento da Qualicorp disponveis em sua localidade,
veja o primeiro captulo (A Qualicorp Administradora de Benefcios) deste manual.
10.2. Assistncia 24 Horas

A SulAmrica disponibiliza os servios de Assistncia 24 Horas descritos a seguir para
beneficirios residentes e domiciliados no Brasil no caso de doenas ou acidentes
graves ocorridos fora do municpio de seu domiclio e que impeam sua locomoo.
10.2.1. Servios disponibilizados

No Brasil: todos os planos
No exterior*: Plano Executivo
*Exceto em pas em guerra ou com instabilidade poltica notria.
pg. 36
10.
Assistncia especial
10.2.1.1. Remoo do beneficirio de hospital para hospital**
**Servio sem vnculo de internao, salvo se o hospital for referenciado pela SulAmrica, desde
que cumpridas as carncias e a cobertura parcial temporria (CPT, se houver) e comprovada a
existncia de vagas.
Em caso de doena ou acidente, aps os primeiros socorros terem sido prestados,

se o beneficirio necessitar de remoo para um hospital que lhe oferea melhores
condies de atendimento ou para o domiclio, o servio de Assistncia 24 Horas
providenciar os contatos entre a equipe mdica e o estabelecimento hospitalar em
que o beneficirio estiver, para realizar a remoo. Nenhum outro motivo, a no ser
por estrita convenincia mdica, poder determinar a remoo do beneficirio, bem
como a escolha do tipo de transporte.
Se a deciso mdica for remover o beneficirio para hospital mais bem equipado,
a Assistncia 24 Horas contratar e assumir as despesas com o traslado at o
estabelecimento de sade mais prximo, com infra-estrutura adequada, cabendo ao
familiar, ou a quem solicitar o servio, a reserva e a confirmao da disponibilidade de
vaga no hospital de destino.
O incio da remoo do beneficirio ocorrer a partir do estabelecimento hospitalar
que prestou os primeiros socorros.
O trajeto at o hospital de destino no poder ser superior distncia entre o local do
acidente e o municpio de residncia do beneficirio titular.
O servio de Assistncia 24 Horas no abrange o atendimento de primeiros socorros.
As despesas mdicas de hospitalizao, diagnose, terapia e medicamentos, no
cobertas pelo seguro-sade, correro por conta do beneficirio.
10.2.1.2. Transporte de acompanhante em caso de internao por perodo

superior a 5 (cinco) dias
Caso o beneficirio fique hospitalizado por mais de 5 (cinco) dias e necessite de
acompanhante, o servio de assistncia fornecer uma passagem de ida e outra de
volta, em meio de transporte escolhido pela Assistncia 24 Horas, para que a pessoa
indicada pelo beneficirio, que resida e se encontre no Brasil, esteja presente durante
o perodo de hospitalizao. O percurso coberto pela passagem no poder ser superior
distncia entre o domiclio do beneficirio e o local em que estiver internado.
pg. 37
10.
Assistncia especial
10.2.1.3. Retorno de acompanhantes
Caso o acompanhante do beneficirio fique impossibilitado de retornar ao seu
domiclio pelo mesmo meio de transporte utilizado para o retorno do beneficirio ou
por meio daquele em que se encontravam, o servio de assistncia providenciar e
custear o transporte para tal retorno.
10.2.1.4. Remoo em caso de falecimento do beneficirio

O servio de assistncia promover, s suas expensas, o traslado do corpo at o
municpio de domiclio do beneficirio no Brasil, bem como o fornecimento de urna
simples, apropriada para o traslado.
10.2.1.5. Retorno antecipado do beneficirio ao seu domiclio

O servio de Assistncia 24 Horas fornecer passagem de avio de linha regular, em
classe econmica, ou de outro meio de transporte autorizado pela SulAmrica, caso o
beneficirio tenha de interromper sua viagem em razo de morte sbita comprovada
de seu cnjuge, filhos, pais ou irmos.
10.2.1.6. Bagagem
Se a bagagem do beneficirio extraviar-se durante o perodo em que estiver sob a
responsabilidade da empresa de aviao, o servio de Assistncia 24 Horas no
poupar esforos visando sua recuperao.
10.2.1.7. Motorista substituto no Brasil

Caso o beneficirio fique impossibilitado de dirigir, obedecendo a recomendao
mdica, e no haja acompanhante que possa faz-lo, o servio de Assistncia 24 Horas
providenciar motorista para conduzir o veculo do beneficirio at o seu domiclio. Esse
servio ser prestado exclusivamente no territrio nacional, se o veculo do beneficirio
se encontrar em condies de trafegar, conforme as exigncias das normas oficiais de
trnsito. Correro por conta do servio de Assistncia 24 Horas apenas a remunerao
do motorista e suas respectivas despesas de alimentao e hospedagem, se necessrio.
pg. 38
10.
Assistncia especial
10.2.2. Servios exclusivos do Plano Executivo
10.2.2.1. Retorno do exterior de filhos menores de 14 (catorze) anos
Em caso de falecimento ou hospitalizao do beneficirio, a Assistncia 24 Horas
providenciar um acompanhante para o retorno dos filhos do beneficirio, menores de
14 (catorze) anos, ao seu domiclio no Brasil, caso estes no estejam acompanhados
de um adulto.
10.2.2.2. Adiantamento para despesas mdicas e hospitalares no exterior

Se o beneficirio precisar quitar despesas mdicas ou hospitalares superiores a
US$ 100,00 (cem dlares norte-americanos) durante viagem no exterior, o servio de
Assistncia 24 Horas adiantar o respectivo valor at o limite de US$ 10.000,00 (dez
mil dlares norte-americanos).
O beneficirio dever assinar declarao comprometendo-se a pagar o adiantamento
que lhe tiver sido concedido, em at 30 (trinta) dias aps o seu regresso ao Brasil e,
em qualquer caso, o pagamento dever ser efetuado em at 60 (sessenta) dias da
data do adiantamento. O ressarcimento ser efetuado em reais, na quantia resultante
da converso pelo valor do dlar turismo do dia da efetiva devoluo.
10.2.2.3. Adiantamento para prestao de fiana ou cauo penal

Se o beneficirio, em caso de procedimento policial ou judicial iniciado no exterior,
decorrente de acidente de trnsito, for obrigado a prestar fiana ou cauo penal para
gozar de liberdade provisria, o servio de Assistncia 24 Horas adiantar o valor da
fiana ou cauo penal, se superior a US$ 100,00 (cem dlares norte-americanos),
at o limite de US$ 10.000,00 (dez mil dlares norte-americanos), mediante
declarao do beneficirio, com o compromisso de ele ressarcir a quantia em at 30
(trinta) dias aps o regresso ao Brasil e, em qualquer caso, em at 60 (sessenta) dias
da data do adiantamento.
pg. 39
10.
Assistncia especial
10.2.2.4. Orientao em caso de perda de documentos
Se o beneficirio titular, durante viagem pelo exterior, perder seus documentos, a
Assistncia 24 Horas o orientar sobre as providncias a serem tomadas, fornecendo
endereos, telefones e outras informaes necessrias.
Ateno
A SulAmrica no se responsabilizar por servios que no lhe forem solicitados ou
que no tenham sido por ela prvia e expressamente autorizados, no respondendo,
em nenhuma hiptese, por indenizaes ou prejuzos que o terceiro contratado
diretamente pelo beneficirio possa a ele causar, seja a que ttulo for.
10.2.3. Excluses do servio de Assistncia 24 Horas

Os servios de assistncia anteriormente descritos no sero prestados nos seguintes
casos:
A. Viagem com durao superior a 60 (sessenta) dias consecutivos.
B. Gravidez, salvo complicaes imprevisveis e, em qualquer caso, ocorridas aps o
6 (sexto) ms.
C. Servio de retorno ao domiclio aps 30 (trinta) dias da alta mdica comprovada
por expressa liberao do mdico assistente do beneficirio ou do servio
hospitalar responsvel pelo atendimento do beneficirio.
D. Em virtude de convalescena e/ou infeco em curso de tratamento no
terminado.
E. Recada de doena anteriormente contrada que comportava riscos de
agravamento ou, no caso de beneficirios em curso de doena ativa, manifestada
antes do incio da viagem.
F. Hospitalizao para tratamento esttico.
pg. 40
10.
Assistncia especial
G. Suicdio, tentativa de suicdio, duelo, rixa, alcoolismo, uso de txicos ou drogas no
prescritas por mdicos, bem como de ato doloso praticado pelo beneficirio.
H. Alpinismo com escalada, caa a animais perigosos, uso de armas de fogo, pesca
submarina, prtica de esportes perigosos, espeleologia (explorao de cavernas
e grutas), competio esportiva ou treino preparatrio com veculos areos,
terrestres e aquticos.
I. Guerra civil ou estrangeira, tumulto ou movimentos populares, greves, atos de
terrorismo ou sabotagem e manifestaes de radioatividade, bem como casos
fortuitos ou de fora maior.
J. Viagem contra-indicada em razo do estado de conservao das vias e/ou dos
meios de transporte, excesso de passageiros ou viagem para locais de difcil
acesso e sem infra-estrutura.
K. Transportes, remoes e viagens com distncia superior existente entre o
domiclio do beneficirio e o local de ocorrncia do evento que tenha motivado a
solicitao do servio.
Como solicitar os servios de Assistncia 24 Horas

Os servios de Assistncia 24 Horas devero ser solicitados Central de Atendimento
24h SulAmrica, pelos telefones: 4004-5900 (capitais e regies metropolitanas) e
0800-970-0500 (demais regies). Portadores de necessidades especiais auditivas
ou de fala devem ligar para 0800-702-2242, a partir de aparelho adaptado com o
dispositivo TDD.
pg. 41
11.
Reembolso
Reembolso o ressarcimento feito pela SulAmrica ao beneficirio titular, nas
condies e limites do plano contratado, de despesas com servios mdicos e/
ou hospitalares cobertos pelo seguro-sade, sejam eletivos ou emergenciais,
efetuados pelo beneficirio titular ou por seus beneficirios dependentes fora
da rede referenciada de prestadores para o plano contratado.
11.1. Tabela de mltiplos de reembolso

O valor do reembolso de despesas mdico-hospitalares ser obtido pela aplicao
do mltiplo do plano do beneficirio sobre o valor unitrio do procedimento previsto
na Tabela SulAmrica Sade e no ser, sob nenhuma hiptese, superior ao valor
efetivamente pago pelo beneficirio para as respectivas despesas.
Plano
Bsico
Plano
Bsico
Plano
Especial
Plano
Executivo
(padro de
acomodao
coletivo)
(padro de
acomodao
individual)
(padro de
acomodao
individual)
(padro de
acomodao
individual)
Consultas mdicas
1,0
1,0
1,0
3,0
Diagnose, terapia e
demais procedimentos
ambulatoriais
1,0
1,0
1,0
3,0
Honorrios mdicos
1,0
2,0
2,0
4,0
Dirias e despesas
hospitalares, servios
auxiliares de diagnose e
terapia
1,0
1,0
1,0
4,0
No internado
Internado
pg. 42
11.
Reembolso
11.2. Dirias hospitalares
O valor das dirias hospitalares previsto na Tabela SulAmrica Sade inclui: registros
hospitalares, alojamento, alimentao do paciente beneficirio, banho no leito,
administrao de medicamentos e todos os demais servios de enfermagem. As
dirias de UTI incluem, alm dos servios previstos na diria normal, a monitorizao
cardiorrespiratria e toda a assistncia respiratria.
Em caso de parto, esto includos tambm a permanncia da parturiente e
do(a) recm-nascido(a) em instalaes adequadas e os cuidados pertinentes ao
procedimento durante o trabalho de parto.
11.3. Taxas de sala

As taxas de sala cirrgica previstas na Tabela SulAmrica Sade somente sero
reembolsadas quando a cirurgia for comprovadamente realizada em centro cirrgico
devidamente instalado e equipado.
As taxas de sala cirrgica sero pagas de acordo com o porte da cirurgia, classificado
com base no porte anestsico apresentado na Tabela SulAmrica Sade. O porte
anestsico 0 (zero) significa no-participao do anestesista, circunstncia em que a
taxa no devida.
Quando dois ou mais atos cirrgicos forem realizados simultaneamente pela mesma
equipe cirrgica ou por equipes distintas, devida somente uma taxa de sala, aquela
correspondente cirurgia de maior porte.
As taxas de sala cirrgica incluem a utilizao das instalaes, dos equipamentos, do
instrumental cirrgico e de roupas, bem como a esterilizao do material e os servios
de enfermagem.
As demais taxas (observao, recuperao ps-anestsica, cirurgia ambulatorial,
gesso, exames/tratamentos especializados) sero pagas de acordo com a Tabela
SulAmrica Sade para o procedimento realizado.
pg. 43
11.
Reembolso
11.4. Medicamentos e materiais cirrgicos
O reembolso de medicamentos e materiais cirrgicos ser efetuado com base nos
preos do Guia Farmacutico (Brasndice) vigente na data de sua utilizao. Os
medicamentos e materiais no constantes do Guia sero reembolsados com base
na Tabela SIMPRO. Os materiais no constantes dos referidos guia e tabela sero
reembolsados de acordo com os preos mdios de venda do mercado.
11.5. Honorrios profissionais de consultas, servios auxiliares

de diagnose e terapia, atendimento ambulatorial e internaes
hospitalares
O reembolso de honorrios profissionais ser efetuado com base na Tabela
SulAmrica Sade, devidamente registrada em cartrio, observados a quantidade de
auxiliares e o porte anestsico previstos para cada procedimento.
11.6. Remoes
As despesas com remoes somente sero reembolsadas com a prvia e expressa
autorizao da SulAmrica.
11.7. Documentos originais necessrios para reembolso

Para obter o reembolso de despesas efetuadas fora da rede referenciada pela
SulAmrica para o plano contratado, necessrio apresentar documentos especficos
para cada procedimento, conforme indicado a seguir.
pg. 44
11.
Reembolso
11.7.1. Consultas
A. Recibo ou nota fiscal devidamente quitada, no original e em nome do paciente
beneficirio, devendo constar:

Dados de identificao do prestador do servio (nome, endereo, CPF ou CNPJ);
Nmero do registro do profissional, em seu respectivo Conselho, que realizou a

consulta;
Nome do beneficirio (paciente) e data de realizao da consulta;
Valor da consulta.
11.7.2. Exames de laboratrio


Dados de identificao do prestador do servio (nome, endereo, CPF ou CNPJ);
Nome do beneficirio (paciente) e data de realizao do(s) exame(s);
Descrio das partes radiografadas;
Descrio do nmero de incidncias;
Preo cobrado para cada incidncia;
Nome tcnico de cada exame realizado, com o respectivo valor unitrio.
11.7.3. Internaes
Dados de identificao do paciente beneficirio;
Dados de identificao dos prestadores do servio (mdico e hospital, nome,
endereo, CPF ou CNPJ).
B. Conta hospitalar, no original e em nome do paciente beneficirio, especificando:
pg. 45
11.
Reembolso

Perodo de internao;
Discriminao de despesas hospitalares e dos exames auxiliares de diagnsticos

e terapias realizados;
Discriminao de todo o material cirrgico e dos medicamentos consumidos;
Nome e valores individuais dos servios mdicos prestados.
C. Relatrio mdico, indicando:

Diagnstico, tipo de tratamento ou cirurgia realizada, assim como os recursos

que foram utilizados.
D. Recibo(s) dos honorrios mdicos, datado(s) e assinado(s) sob carimbo,

discriminando:

Honorrios do mdico principal (clnico, cirurgio ou obstetra);
Honorrios dos mdicos assistentes (auxiliares, anestesistas, etc.);
Identificao profissional dos mdicos (registro no CRM, CPF ou CNPJ).
Ateno
No sero cobertas despesas extras, como frigobar, telefonemas, aparelhos de TV,
etc., nem despesas com acompanhantes do paciente beneficirio diferentes das
previstas neste manual.
11.7.4. Pronto-socorro e demais casos


Dados de identificao dos prestadores de servio (nome do profissional e respectivo

registro em seu Conselho, nome do pronto-socorro, endereo, CPF ou CNPJ);
Dados de identificao do paciente beneficirio;
pg. 46
11.
Reembolso

Data do atendimento;
Discriminao dos servios prestados, com os respectivos valores unitrios.
B. Relatrio mdico, indicando:

Diagnstico, tipo de tratamento ou cirurgia realizado, assim como outros

recursos que foram utilizados.
Ateno
Os documentos devem ser apresentados no original e conter o(s) carimbo(s) do(s)
prestador(es) de servio, com o nome, a especialidade e o nmero de registro dos
profissionais em seus respectivos Conselhos.
Prazo para reembolso

A SulAmrica dispe de um prazo de 30 (trinta) dias, a partir da data em que
efetivamente receber do beneficirio ou da Qualicorp os documentos descritos no item
11.7. deste manual, para efetuar o reembolso das despesas incorridas, no limite do
plano contratado.
O valor do reembolso de despesas, de acordo com o plano contratado, ser
depositado na conta-corrente informada pelo beneficirio titular no Contrato de
Adeso (a Proposta) aplice coletiva.
Caso no haja tal informao, o valor do reembolso ficar disponvel, por 30 (trinta)
dias, em qualquer agncia do Banco do Brasil devendo ser retirado mediante
apresentao do documento de identidade do beneficirio titular e do carto de
identificao do beneficirio emitido pela SulAmrica.
Solicita-se a leitura atenta das informaes fornecidas, pois da preciso delas
depender a eficincia e a rapidez do reembolso de despesas. Ressalta-se que,
na falta de subsdios para a anlise da SulAmrica, sero solicitados documentos
complementares, caso em que os prazos podero ser dilatados.
pg. 47
11.
Reembolso
Como solicitar reembolso
Rena os documentos originais necessrios para o procedimento realizado, listados no
item 11.7., e entregue-os numa das opes a seguir.
Com a SulAmrica
A documentao dever ser recebida pela SulAmrica via correio ou atravs das
Unidades Descentralizadas de Atendimento ao Segurado UDAS. Os endereos
encontram-se disponveis no site www.sulamerica.com.br.
Com a Qualicorp Administradora de Benefcios
A documentao dever ser recebida pela Qualicorp, por meio dos canais de
atendimento prprios disponibilizados para esse fim. A Qualicorp far a conferncia
dos documentos necessrios para o pedido de reembolso e os enviar para a
SulAmrica.
Ateno
Para algumas Entidades, existem regras e locais especficos para a solicitao de
reembolso. Informe-se por meio dos canais de atendimento da Qualicorp. Salienta-se
que, em todos os casos, a SulAmrica a nica e exclusiva responsvel pela anlise,
aprovao e pagamento dos valores de reembolso.
pg. 48
12.
Alteraes cadastrais
Para realizar alteraes cadastrais, inclusive o cancelamento da adeso
aplice coletiva, necessria solicitao por escrito assinada pelo
beneficirio titular e encaminhada qualicorp, que dever receb-la
acompanhada de todos os documentos indicados, conforme as orientaes e
os prazos apresentados a seguir, neste captulo.
12.1. Incluso de cnjuge:

A. solicitao por escrito assinada pelo beneficirio titular;
B. cpia da Certido de Casamento;
C. cpia do CPF do cnjuge;
D. Carta de Orientao ao Beneficirio e Declarao de Sade (solicite Qualicorp),
devidamente preenchidas.
12.2. Incluso de companheiro(a):

B. Declarao de Unio Estvel de prprio punho, contendo o nmero do RG e
do CPF do(a) companheiro(a), endereo, tempo de convvio, nmero de RG
e assinatura de 2 (duas) testemunhas, firma reconhecida do titular e do(a)
companheiro(a);
C. cpia do RG do(a) companheiro(a);
pg. 49
12.
Alteraes cadastrais
12.3. Incluso de recm-nascido(a):
B. cpia da Certido de Nascimento.
Caso o(a) recm-nascido(a) seja includo(a) no seguro-sade aps 30 (trinta) dias
da data do nascimento, ser necessrio o preenchimento da Carta de Orientao ao
Beneficirio e da Declarao de Sade.
12.4. Incluso de filhos(as) solteiros(as):

B. cpia da Certido de Nascimento ou RG;
C. Carta de Orientao ao Beneficirio e Declarao de Sade (solicite Qualicorp),
No caso de filhos(as) maiores de 18 (dezoito) anos, somar cpia do CPF. No caso de
filhos(as) invlidos(as), somar Certido de Invalidez emitida pelo INSS.
12.5. Incluso de menor sob guarda ou tutela do beneficirio

titular:
B. cpia da Certido de Nascimento ou RG;
C. cpia da tutela ou termo de guarda expedido por rgo oficial;
Cessados os efeitos da guarda ou tutela, ser analisada a possibilidade de
permanncia do dependente no benefcio, desde que seja solteiro(a), podendo ser
solicitada documentao complementar (ver o captulo 2, item 2.1.2.).
pg. 50

(61 ) 4063-6422
12.
Alteraes cadastrais
12.6. inCluSo de enteAdo(A) Solteiro(A):
B. cpia da Certido de Casamento ou Declarao de Unio Estvel de prprio punho,
contendo o nmero do RG e do CPF do(a) companheiro(a), endereo, tempo de
convvio, nmero de RG e assinatura de 2 (duas) testemunhas, firma reconhecida
do titular e do(a) companheiro(a), constando tambm a dependncia econmica
do(a) enteado(a);
C. cpia da Certido de Nascimento ou RG do(a) enteado(a);
No caso de enteados(as) maiores de 18(dezoito) anos, somar cpia do CPF.
Ateno
A incluso de dependente(s) est subordinada ao pagamento de taxa de
cadastramento e implantao do(s) dependente(s) inscrito(s) no valor do benefcio.
Casos especficos podero ensejar a solicitao de documentos complementares ou
comprobatrios dos direitos outorgados.
12.7. exCluSo do BenefiCirio titulAr e do(S) BenefiCirio(S)

dePendente(S):
B. devoluo de todos os cartes de identificao dos benefcirios e/ou de quaisquer
documentos que possibilitem a assistncia contratada.
A excluso do beneficirio titular acarretar, obrigatoriamente, a excluso de seu(s)
beneficirio(s) dependente(s) inscrito(s) na aplice coletiva de seguro-sade.
pg. 51

(61 ) 4063-6422
12.
Alteraes cadastrais
12.8. AlterAo de dAdoS PeSSoAiS (nome, dAtA de nASCimento,
endereo, etC.):
B. cpia do documento que comprove a alterao.
de responsabilidade do beneficirio manter seu endereo e nmeros de telefone
sempre atualizados.
12.9. AlterAo de dAdoS BAnCrioS, PArA efeito de PAgAmento

do BenefCio viA dBito AutomtiCo ou PArA reCeBimento de
reemBolSo:
A. solicitao por escrito assinada pelo beneficirio titular, contendo o nome do
correntista (necessariamente o beneficirio titular), nmeros completos do banco,
agncia e conta-corrente, CPF, endereo e telefones do correntista.
12.10. trAnSfernCiA de PlAno:

A. solicitao por escrito assinada pelo beneficirio titular.
A transferncia poder ser solicitada para plano de categoria superior e ser realizada
sempre no ms de renovao anual da aplice coletiva (janeiro) estipulada pela
Qualicorp com a SulAmrica, respeitadas as demais regras vigentes neste benefcio.
A solicitao dever ser feita com antecedncia mnima de 20 (vinte) dias,
considerando-se sempre o dia correspondente ao incio de vigncia do benefcio do
titular. Por exemplo: beneficirios com incio de vigncia no dia 1 (um) devero fazer
a solicitao de transferncia at o dia 11 (onze) de dezembro, e assim por diante.
Desde que a solicitao seja realizada no prazo, a transferncia passar a vigorar no
ms de janeiro, no dia correspondente ao incio de vigncia do benefcio do titular.
pg. 52

(61 ) 4063-6422
12.
Alteraes cadastrais
A transferncia do beneficirio titular acarretar a transferncia dos seus beneficirios
dependentes inscritos no benefcio. Os beneficirios transferidos sero inscritos em
outro benefcio, devidamente registrado na Agncia Nacional de Sade Suplementar
(ANS) e com nmero de registro prprio e distinto do benefcio de origem.
Ressalta-se que o plano e o padro de acomodao dos beneficirios dependentes
sempre sero iguais aos do beneficirio titular. Em razo das condies contratuais
estabelecidas para esta aplice coletiva, no possvel a transferncia para plano de
categoria inferior.
Prazo para alteraes cadastrais

As solicitaes de alteraes cadastrais devero ser apresentadas com a
documentao completa e respeitando-se as condies expostas neste captulo.
A solicitao dever ser feita com antecedncia mnima de 20 (vinte) dias,
considerando-se sempre o dia correspondente ao incio da vigncia do benefcio do
titular. Por exemplo:
Incio da vigncia do
benefcio (exemplos)
data-limite da
solicitao da alterao*
Vigncia da alterao
solicitada
Dia 7
Dia 17 do ms anterior
A partir do dia 7 do primeiro

ms subseqente
solicitao
Dia 23
Dia 3 do ms corrente
A partir do dia 23 do ms
corrente
*A Qualicorp poder, a seu critrio, alterar regras e prazos para a realizao de alteraes
cadastrais.
Salienta-se que, caso a solicitao no seja realizada at a data-limite (vinte dias

antes do dia correspondente ao incio de vigncia do benefcio do titular), a alterao
no vigorar no prazo previsto na regra acima. Nesse caso, a alterao solicitada ter
de aguardar um ms a mais do que o prazo previsto na regra acima para passar a
vigorar, o que se far sempre no dia correspondente ao incio de vigncia do benefcio
do titular. Salienta-se tambm que, em todos os casos de alteraes cadastrais,
prevalecer a data do efetivo recebimento da solicitao pela Qualicorp.
pg. 53

(61 ) 4063-6422
12.
Alteraes cadastrais
Excetuam-se dos prazos indicados as solicitaes de incluso de novos beneficirios
recm-nascidos, recm-adotados ou recm-casados, se forem includos dentro
do prazo de 30 (trinta) dias, contados a partir do nascimento, da adoo ou do
casamento, respectivamente. Excetua-se tambm a solicitao de transferncia de
plano, cujo prazo prprio consta do item 12.10. deste captulo.
Como efetuar alteraes cadastrais

A alterao cadastral deve ser solicitada por escrito Qualicorp, por meio dos canais
de atendimento prprios disponibilizados para esse fim.
pg. 54

(61 ) 4063-6422
13.
Pagamento
o vALoR mEnSAL do BEnEFCio FixAdo SEgUndo oS vALoRES ESPECFiCoS dAS
FAixAS EtRiAS, dE ACoRdo Com o PLAno ContRAtAdo, E inCLUi o vALoR REFEREntE
mAnUtEno do SEgURo-SAdE nA SULAmRiCA E A ContRAPREStAo PECUniRiA
doS SERvioS ExECUtAdoS PELA QUALiCoRP, PodEndo SER ACRESCido dE tARiFAS
BAnCRiAS.
13.1. formAS e dAtAS de PAgAmento

O pagamento do valor mensal do benefcio ser efetuado de acordo com a opo
indicada e autorizada pelo beneficirio titular no Contrato de Adeso (a Proposta)
aplice coletiva. O prazo para o pagamento do valor mensal estabelecido em razo
da data de ingresso do beneficirio titular na aplice coletiva, como indicado nos
exemplos a seguir:
Incio da vigncia do benefcio
(exemplos)
Vencimento do valor mensal do

benefcio*
Dia 1
Dia 1 de cada ms
Dia 17
Dia 17 de cada ms
Dia 28
Dia 28 de cada ms
*A Qualicorp poder, a seu critrio, alterar regras e prazos para o pagamento do benefcio.
O beneficirio efetuar o pagamento do valor mensal do benefcio Qualicorp, ficando

esta ltima responsvel em liquidar a fatura do grupo beneficirio na SulAmrica.
A falta de pagamento por parte do beneficirio seguir as medidas previstas neste
captulo.
pg. 55

(61 ) 4063-6422
13.
Pagamento
13.2. Como funCionA o dBito AutomtiCo em ContA-Corrente
Em caso de dbito automtico, o valor do benefcio ser debitado mensalmente na
conta-corrente bancria indicada e autorizada pelo beneficirio titular no Contrato de
Adeso (a Proposta) aplice coletiva. Se, independentemente do motivo, o dbito
no for realizado, o beneficirio dever entrar em contato com a Qualicorp, por meio
dos canais de atendimento existentes em sua localidade, para efetuar a quitao. O
pagamento do benefcio em atraso seguir as condies estabelecidas no item 13.4.,
Atraso e inadimplncia (a seguir, neste mesmo captulo).
13.3. AlterAo nA formA de PAgAmento

Para alterar a forma de pagamento, o beneficirio titular dever solicitar a alterao,
por escrito, Qualicorp, fornecendo todas as informaes necessrias (ver o item
12.9.) e respeitando as condies e os prazos estabelecidos no captulo anterior,
Alteraes cadastrais, deste manual.
13.4. AtrASo e inAdimPlnCiA

Uma vez que a Qualicorp garante as obrigaes dos beneficirios constantes
da aplice coletiva mantida com a SulAmrica, nas condies estabelecidas,
notadamente as pecunirias, a eventual inadimplncia do(s) beneficirio(s) pode
inviabilizar o projeto idealizado, criado e implantado, com o seu respectivo objetivo e
resultado final, em detrimento da coletividade qual o(s) beneficirio(s) se vincula(m).
Para que isso no ocorra, a Qualicorp dever ser ressarcida pelo(s) beneficirio(s), a
ttulo de multa compensatria, em 10% (dez por cento) das obrigaes pecunirias
devidas, como indenizao pelos seus custos e prejuzos sofridos, suportados e
resultantes, seja da utilizao de recursos prprios, comprometendo o seu capital
de giro e os seus investimentos, seja da captao, junto ao mercado financeiro, dos
recursos necessrios garantia da inadimplncia do(s) beneficirio(s), a fim de, com
isso, impedir a inviabilizao deste projeto de seguro-sade coletivo por adeso, sem
prejuzo dos juros de 1% (um por cento) ao ms sobre o montante devido.
pg. 56

(61 ) 4063-6422
13.
Pagamento
Alm do exposto acima, o atraso no pagamento do valor mensal do benefcio poder
acarretar, durante o perodo de inadimplncia, a suspenso automtica do direito
do beneficirio titular e de seu(s) beneficirio(s) dependente(s) ao benefcio, direito
esse que somente ser restabelecido a partir do efetivo pagamento do(s) valor(es)
pendente(s).
A falta de pagamento de 1 (um) valor mensal do benefcio, por prazo
superior a 30 (trinta) dias, poder ocasionar o cancelamento automtico do
benefcio, isto , a excluso do beneficirio titular e de seu(s) beneficirio(s)
dependente(s) da aplice coletiva, sem prejuzo da cobrana do(s) valor(es)
pendente(s) de pagamento.
Ocorrendo a excluso do beneficirio por inadimplncia, o retorno aplice depender
da comprovao do seu vnculo com a Entidade indicada no Contrato de Adeso
(a Proposta) e da quitao dos dbitos que provocaram o cancelamento, alm
de haver a obrigatoriedade do cumprimento de todas as carncias contratuais,
independentemente do perodo anterior do beneficirio na aplice coletiva.
Ateno
Em caso de cancelamento do benefcio por inadimplncia ou por qualquer outro
motivo, o atendimento e o prprio pagamento do benefcio so devidos considerando-se
integralmente o ms do cancelamento, por se tratar de pagamento prvio.

(61 ) 4063-6422
pg. 57
14.
Reajustes
indEPEndEntEmEntE dA dAtA dE AdESo dE CAdA BEnEFiCiRio (titULAR oU
dEPEndEntE) REFERidA APLiCE CoLEtivA, o vALoR mEnSAL do BEnEFCio SER
REAjUStAdo Com BASE noS 3 (tRS) CASoS A SEgUiR, oU Em oUtRAS hiPtESES, dE
ACoRdo Com A LEgiSLAo vigEntE PoCA. tAiS REAjUStES PodERo oCoRRER dE
FoRmA CUmULAtivA (PARCiAL oU totAL) oU iSoLAdA.
Todos os casos de reajustes apresentados a seguir so precedidos de comunicao da

SulAmrica para a Qualicorp e, por conseguinte, da Qualicorp para os beneficirios. Os
reajustes obedecem s apuraes realizadas pela SulAmrica.
Ateno
Independentemente das situaes previstas neste captulo, a aplicao de reajustes
poder ocorrer apenas 1 (uma) vez por ano, ressalvado o reajuste por mudana de
faixa etria, cuja aplicao se far conforme indicado no item 14.3., Reajuste por
mudana de faixa etria, deste manual.
14.1. reAjuSte finAnCeiro

Reajuste conforme avaliao dos custos mdico-hospitalares, de administrao,
de comercializao e de outras despesas incidentes sobre a operao do segurosade, durante os 12 (doze) meses anteriores data da aplicao do reajuste,
independentemente da data de adeso do beneficirio (titular ou dependente)
aplice coletiva.
pg. 58

(61 ) 4063-6422
14.
Reajustes
14.2. reAjuSte Por ndiCe de SiniStrAlidAde
Entende-se por sinistralidade a relao percentual entre despesas e receitas do
benefcio. A totalidade das despesas calculada pela soma dos valores pagos por
todo e qualquer atendimento mdico-hospitalar prestado aos beneficirios e coberto
por esta aplice coletiva, tanto o realizado na rede de prestadores referenciados pela
SulAmrica quanto o realizado por prestadores no referenciados (de livre escolha, via
reembolso de despesas pagas pelos beneficirios, conforme condies contratuais).
Os valores do benefcio sero avaliados periodicamente e podero ser reajustados em
funo do ndice de sinistralidade calculado at o trmino do perodo da apurao,
independentemente da data de adeso do beneficirio (titular ou dependente)
aplice coletiva.
A aplicao desse reajuste visa manter o equilbrio tcnico-atuarial da aplice coletiva,
o que respeita o princpio do mutualismo que rege a contratao coletiva.
Ateno
O ndice de sinistralidade est diretamente relacionado utilizao regular e adequada
do seguro-sade (veja mais em Use bem, use sempre).
14.3. reAjuSte Por mudAnA de fAixA etriA

Os valores mensais do benefcio so estabelecidos com base na faixa etria do
beneficirio titular e de seu(s) beneficirio(s) dependente(s) e sero reajustados,
automaticamente, no ms de aniversrio de cada beneficirio, ao ocorrer mudana de
faixa etria e conforme os percentuais mximos indicados a seguir:

(61 ) 4063-6422
pg. 59
14.
Reajustes
faixa etria
Plano
Bsico
(padro de
acomodao
coletivo)
Plano
Bsico
(padro de
acomodao
individual)
Plano
Especial
(padro de
acomodao
individual)
Plano
Executivo
(padro de
acomodao
individual)
At 18 anos
0%
0%
0%
0%
De 19 a 23 anos
56,55%
56,55%
65,81%
68,38%
De 24 a 28 anos
2,72%
2,72%
1,00%
0,49%
De 29 a 33 anos
1,68%
1,68%
2,18%
3,92%
De 34 a 38 anos
3,03%
3,03%
2,03%
2,90%
De 39 a 43 anos
1,37%
1,37%
1,03%
1,45%
De 44 a 48 anos
43,42%
43,42%
38,85%
33,26%
De 49 a 53 anos
1,60%
1,60%
27,16%
17,37%
De 54 a 58 anos
4,06%
4,06%
1,89%
0,72%
59 anos ou mais
131,73%
131,73%
89,07%
107,51%
Ateno
A inexistncia de reajuste por mudana de faixa etria aps os 59 (cinqenta e
nove) anos de idade no inviabiliza nem prejudica a realizao dos outros reajustes
(financeiro e por ndice de sinistralidade) previstos nesta aplice coletiva.
pg. 60

(61 ) 4063-6422
15.
Excluso, suspenso, cancelamento

e nova adeso ao seguro-sade
AS REgRAS PARA A SUSPEnSo E CAnCELAmEnto do BEnEFCio, BEm Como PARA A
ExCLUSo dA AdESo dE BEnEFiCiRioS (titULAR E/oU dEPEndEntES) E PARA UmA
novA AdESo APLiCE CoLEtivA, ESto indiCAdAS A SEgUiR E oBSERvAm AS
CondiES gERAiS dEStE SEgURo-SAdE.
15.1. exCluSo voluntriA do BenefiCirio titulAr ou doS

dePendenteS
O beneficirio titular poder, voluntariamente, excluir seu(s) beneficirio(s)
dependente(s) ou pedir a excluso de sua prpria adeso aplice coletiva, desde
que faa uma solicitao, por escrito, que seja recebida pela Qualicorp.
A solicitao da excluso de beneficirio(s) dependente(s) ou do beneficirio titular deve
necessariamente ser feita pelo prprio beneficirio titular, respeitando-se os prazos e as
condies constantes do captulo 12 (Alteraes cadastrais) deste manual.
15.2. CAnCelAmento ComPulSrio dA AdeSo Por PerdA dA

elegiBilidAde
No caso da perda da elegibilidade do beneficirio titular durante a vigncia do benefcio,
a Qualicorp notificar o fato ao beneficirio titular, informando o prazo mximo que ele e
seu(s) beneficirio(s) dependente(s) tero para permanecer no benefcio.
Ateno
Enquanto o beneficirio titular mantiver vnculo com a Entidade indicada no
Contrato de Adeso (a Proposta), o(s) beneficirio(s) dependente(s) gozar(o) do
benefcio. A partir do momento em que no houver mais vnculo com a Entidade e o
beneficirio titular for desligado da aplice coletiva, o(s) beneficirio(s) dependente(s)
automaticamente tambm ser(o) desligado(s), exceo feita ao caso de remisso
do seguro (ver o captulo 10, item 10.1., Remisso do seguro-sade).

(61 ) 4063-6422
pg. 61
15.

15.3. SuSPenSo do direito Ao Seguro-SAde Por inAdimPlnCiA
O atraso no pagamento do valor mensal do benefcio poder acarretar, durante o
perodo de inadimplncia, a suspenso automtica do direito do beneficirio titular e
de seu(s) beneficirio(s) dependente(s) ao seguro-sade, direito esse que somente
ser restabelecido a partir do efetivo pagamento do(s) valor(es) pendente(s).
15.4. CAnCelAmento dA AdeSo Por inAdimPlnCiA

A falta de pagamento de 1 (um) valor mensal do benefcio, por perodo superior a
30 (trinta) dias, poder ocasionar o cancelamento automtico do benefcio, isto , a
excluso do beneficirio titular e de seu(s) beneficirio(s) dependente(s) da aplice
coletiva, sem prejuzo da cobrana do(s) valor(es) no pago(s).
Ateno
No caso da excluso de dependente(s) ou da excluso da adeso do prprio
beneficirio titular, por qualquer motivo, os cartes de identificao do(s)
beneficirio(s), seja ele beneficirio titular ou dependente, devero ser imediatamente
devolvidos Qualicorp, que os inutilizar. Reitera-se tambm que, no caso de excluso
ou cancelamento, o atendimento e o prprio pagamento do benefcio so devidos
considerando-se integralmente o ms de excluso ou cancelamento, por se tratar de
um benefcio contratado sob a modalidade de pagamento prvio.

(61 ) 4063-6422
pg. 62
15.

15.5. utilizAo indevidA do BenefCio
As despesas decorrentes de utilizao efetuada pelo beneficirio titular e/ou por seu(s)
dependente(s) aps a suspenso do atendimento ou aps o efetivo cancelamento do
benefcio, por qualquer motivo, sero de total responsabilidade do beneficirio titular,
sob pena de configurar-se a utilizao indevida, sujeita s penalidades contidas na
legislao pertinente.
Os custos dos atendimentos realizados indevidamente, apontados pela SulAmrica,
sero repassados de forma integral ao beneficirio titular, podendo ser efetuado
o dbito na mesma conta-corrente bancria indicada no Contrato de Adeso (a
Proposta).
15.6. novA AdeSo Ao BenefCio

Havendo o cancelamento do benefcio, os beneficirios excludos somente podero
postular nova adeso aps a eventual regularizao da situao que motivou o
cancelamento, aceitao da Qualicorp, quitao de eventuais dbitos anteriores e
cumprimento de novas carncias, independentemente do perodo de permanncia
anterior deles na aplice coletiva.
15.7. PerdA do direito A BenefCioS e/ou A todo o Seguro-SAde

A SulAmrica, independentemente da adoo de medidas judiciais aplicveis contra
o responsvel por eventuais danos que forem causados Operadora, no efetuar
nenhum reembolso ou pagamento com base no benefcio contratado e poder
cancelar o benefcio, a qualquer tempo, sem que caiba direito a nenhuma indenizao,
caso haja por parte do beneficirio titular ou do(s) beneficirio(s) dependente(s):
Inexatido, inclusive quanto data do nascimento, ou omisso nas declaraes
fornecidas no Contrato de Adeso (a Proposta) que tenham infludo na sua
aceitao pela Qualicorp ou de qualquer pagamento previsto na Proposta.
Declaraes incompletas, equivocadas, errneas ou imprecisas quanto ao estado
de sade e/ou doenas declarados Qualicorp.
Fraude ou dolo.

(61 ) 4063-6422
pg. 63
15.

Tentativa de impedir ou dificultar qualquer exame ou diligncia efetuada pela
Qualicorp, em nome da SulAmrica, na elucidao de um evento ou de suas
respectivas despesas.
Inobservncia das obrigaes contratuais.
Ateno
As informaes constantes deste manual esto sujeitas s condies e s alteraes
que se dem por fora de Lei e de normas regulamentadoras expedidas pelos rgos
competentes, bem como s regras contratuais estabelecidas entre a Qualicorp e a
SulAmrica.

(61 ) 4063-6422
Use bem, use sempre

Para usar da maneira mais adequada o seguro-sade e preservar a qualidade do benefcio,
muito importante que os beneficirios saibam o que o ndice de sinistralidade e tenham
sempre em mente algumas orientaes bsicas.
ndice de sinistralidade
Entende-se por ndice de sinistralidade a relao percentual entre despesas e receitas do
seu seguro-sade. A totalidade das despesas calculada pela soma dos valores pagos
por todo e qualquer atendimento mdico-hospitalar prestado aos beneficirios e coberto
por esta aplice coletiva, tanto o realizado na rede de prestadores referenciados pela
SulAmrica quanto o realizado por prestadores no referenciados (de livre escolha, via
reembolso de despesas, conforme condies e limites contratuais). Por isso, essencial que
todos os beneficirios saibam utilizar o seguro-sade de forma adequada, sem desperdcios.
Orientaes para utilizao

D preferncia rede mdica referenciada pela SulAmrica.
Aps a realizao de uma consulta, siga rigorosamente o tratamento e as prescries
do mdico.
seu direito e dever conferir sempre se todos os procedimentos realizados foram
devidamente discriminados.
Nunca empreste sua carteirinha, sob pena de configurao de fraude.
Em caso de necessidade de atendimento de urgncia ou emergncia, dirija-se ao
pronto-socorro mais prximo que faa parte da rede referenciada pela SulAmrica para
o seu plano.
Realize exames conforme solicitao mdica. Uma vez solicitados e realizados, sempre
retire o resultado de seus exames. Estudos indicam que grande parte dos pacientes no
retorna para retirar os resultados e no d continuidade ao tratamento, causando duplo
prejuzo: para si mesmos e para o seguro-sade.
Aps a utilizao dos exames, guarde-os com segurana. Tais diagnsticos podero ser
teis tambm no futuro.
Em caso de sugestes, crticas ou eventuais reclamaes, comunique a SulAmrica ou
a Qualicorp.

Manual Sulamerica Qualicorp

Caricato da

Informazioni sul documento

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Manual Sulamerica Qualicorp

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

Reinaldo Alves - Consultor Autorizado

Este o manual do benefcio de sade do qual agora voc faz parte.

Alm de esclarecer as condies e caractersticas do benefcio, bem como

Para sua comodidade, as divises deste manual esto indicadas no

Qualicorp Administradora de Benefcios

Reinaldo Alves - Consultor Autorizado

A Qualicorp Administradora de Benefcios ______________ pg. 03

A contratao coletiva do seguro-sade _________________ pg. 06

Formas de utilizao do seguro-sade __________________ pg. 10

Coberturas e procedimentos garantidos ________________ pg. 13

Limites de cobertura ________________________________ pg. 18

Excluses de cobertura ______________________________ pg. 21

Autorizao prvia _________________________________ pg. 24

Carncias _________________________________________ pg. 26

Cobertura parcial temporria _________________________ pg. 30

Assistncia especial _________________________________ pg. 32

Reembolso _______________________________________ pg. 41

Alteraes cadastrais ________________________________ pg. 48

Pagamento _______________________________________ pg. 54

Reajustes _________________________________________ pg. 57

Excluso, suspenso, cancelamento e nova adeso

Anotaes _____________________________________________ pg. 64

As informaes constantes deste manual esto sujeitas s condies e s alteraes que se

Reinaldo Alves - Consultor Autorizado

A Qualicorp idealizou, criou e implantou o projeto de plano de assistncia sade

Reinaldo Alves - Consultor Autorizado

CentrAl de Atendimento Por telefone

So Paulo (11) 4063 1468 (19) 4062 1214

ATENDIMENTO PESSOAL AO SEGURADO

Reinaldo Alves - Consultor Autorizado

Reinaldo Alves - Consultor Autorizado

Trata-se de uma aplice de seguro de assistncia sade, coletiva por adeso,

Sul Amrica Seguro Sade S.A. (ANS n 000043)

Qualicorp Administradora de Benefcios S.A.

Pessoa Jurdica de carter profissional, classista ou

Populao vinculada Entidade, com a devida

Reinaldo Alves - Consultor Autorizado

2.1.2. Quem pode ser beneficirio dependente

2.2. vignCiA dA APliCe ColetivA

Reinaldo Alves - Consultor Autorizado

2.3. ABrAngnCiA geogrfiCA

2.3.1. rea de atuao

2.4. SegmentAo ASSiStenCiAl

2.5. PAdro de AComodAo

Reinaldo Alves - Consultor Autorizado

2.6. CAtegoriAS de PlAnoS

Reinaldo Alves - Consultor Autorizado

3.1. Atendimento nA rede mdiCA referenCiAdA

A SulAmrica disponibiliza ao beneficirio um carto de identificao personalizado.

Imagens meramente ilustrativas.

Reinaldo Alves - Consultor Autorizado

Imagens meramente ilustrativas.

3.2. Atendimento Por livre eSColhA, Com reemBolSo

Reinaldo Alves - Consultor Autorizado

Reinaldo Alves - Consultor Autorizado

4.2. AtendimentoS AmBulAtoriAiS

4.3. internAeS AmBulAtoriAiS

4.4. outroS ServioS AmBulAtoriAiS

Reinaldo Alves - Consultor Autorizado

4.6. emergnCiAS e urgnCiAS

4.7. internAeS hoSPitAlAreS

Reinaldo Alves - Consultor Autorizado

Reinaldo Alves - Consultor Autorizado

Internaes domiciliares (home care)